PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH

No: / (UM) RSBA/ VI/ 2016
DENGAN
KOMUNITAS DIABETES MELITUS DI BREBES
No: . / .
Tentang
PROMOSI KESEHATAN

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Brebes pada hari senin
tanggal dua puluh delapan Juni tahun dua ribu enam belas (2016), antara:
1. Nama : dr. Khosiatun Azmi, MMR
NIK : 1984 0609 2011 098
Jabatan
: Direktur Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
Alamat: Jl. Pangeran Diponegoro No 125 Pesantunan Brebes
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Bhakti Asih Brebes.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA
2. Nama :
Jabatan
Alamat:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
Komunitas Diabetes Melitus Brebes.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan
perjanjian kerjasama tentang Promosi kesehatan dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL I
DEFINISI

1. Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes merupakan Badan Usaha yang bergerak
dalam bidang jasa pelayanan kesehatan yang membutuhkan Komunitas
Diabetes Melitus Brebes kepulihan kesehatan bagi pasien
2. Komunitas Senam Diabetes Melitus Brebes merupakan Komunitas yang
bergerak dalam bidang jasa senam bagi penderita penyakit DM dan bersedia
menjadi rujukan bagi pasien Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.
3. Pasien rujukan adalah pasien yang dirujuk pihak pertama kepada pihak kedua
guna mendapatkan penanganan lebih lanjut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan
bagi komunitas Diabetes Melitus di Brebes
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien
DM yang ada di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA
Pihak Pertama
1. Memberikan Promosi Kesehatan dan Pemeriksaan gratis (Pemeriksaan
tekanan Darah/ Tensi dan cek gula darah) kepada Pihak ke dua dan
dilaksanakan dua bulan sekali.
2. Merujuk Pasien Diabetes Melitus yang mandiri untuk mengikuti senam DM
sehat ke pihak ke dua.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung
sejak tanggal ditandatangani surat perjanjian ini dan akan berakhir otomatis
satu tahun berikutnya.
2. Pihak pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian ini dengan
memberitahukan tertulis kepada pihak kedua dalam waktu 1 (Satu) bulan
sebelum perjanjian ini berakhir

PASAL 5
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua
belah pihak atau yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat
perjanjian kerjasama ini akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum)
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian
kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjassama ini kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

dr. Khosiatun Azmi, MMR

NIK.1984 0609 2011 098