Professional Documents
Culture Documents
CLINIC
FACTORI
CARE
INFLUENEAZ
DECIZIA
Diagnosticul pozitiv al LES impune prezena succesiv a cel puin 4 din cele 11
criterii ACR (revizuite n 1997)
1. Rash malar eritem facial fix plan/elevat la nivelul proeminenelor malare cu
respectarea anului nazolabial
2. Lupus discoid plci eritematoase cu cruste keratozice aderente, obstrucie
folicular; posibil cicatrici atrofice
3. Fotosensibilitate rash cutanat dup expunere la radiaii ultraviolete
4.Ulceraii mucoase (orale, nazofaringiene) nedureroase observate de medic
5. Artrite simetrice neerozive , afectnd cel puin dou articulaii periferice
caracterizate prin durere, tumefacie, exudat
6. Serozita;
(a) pleurit - istoric de durere pleural, frectur pleural auscultat de medic
sau revrsat pleural
sau
(b) pericardit frecatur pericardic, semne EKG sau evideniere lichid
pericardic
7. Afectarea renal:
(a) proteinurie persistent >0,5g/zi sau >+++ dac nu se poate determina
cantitativ
sau
(b) clindrii hematici, granuloi, tubulari sau micti
8. Afectarea neurologic:
(a) convulsii
sau
(b) psihoz n absena unor medicamente sau a dezordinilor metabolice ca
uremia, cetoacidoza sau perturbri electrolitice
9. Afectarea hematologic:
(a)anemie hemolitic cu reticulocitoz
2
sau
(b) leucopenia<4000/mmc la 2 determinri
sau
(c) limfopenie<1500/mmc la 2 determinri
sau
(d)trombocitopenie<100000/mmc n absena unor medicamente care le-ar putea
induce
10. Anomalii imunologice
(a) Ac antiADNdc
(b) Ac antiSm
(c) teste pozitive pentru Ac antifosfolipide
1. Ac anticardiolipin de tip IgG, IgM
2. test pozitiv pentru anticoagulant lupic
3. teste serologice fals pozitive pentru sifilis >6luni confirmate prin teste
de imobilizare sau absorbie
11. Ac antinucleari : titru anormal de ANA detectai prin imunofluorescen sau
metode echivalente n absena medicamentelor cunoscute a induce lupus
medicamentos
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de activitatea i severitatea bolii.
Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe de aceea evaluarea clinic iniiala
trebuie fcut atent cuprinznd un istoric detaliat, examen fizic atent i explorri
paraclinice adecvate pentru a stabili numrul de organe afectate, severitatea
leziunilor i rata de deteriorare.
Evaluare clinic iniial :
- simptome constituionale (febr, astenie, scdere ponderal), examen clinic
intit pe aparate i sisteme,inclusiv neurologic
- HLG, test Coombs, funcie renal, hepatic
- Ac antiADNdc, antiSm, antiRo, antiLa, anticardiolipin, antibeta2glicoprotein
1, anticoagulant lupic, n masura posibilului antiRNp, antiproteina P
ribozomal, antineuronali i antiC1q
- VSH, CRP (CRP nu se coreleaz cu VSH avnd valori nomale sau doar uor
crescute chiar n forme active de boal; crete mai ales n infecii
supradaugate), nivel seric C3, C4
- Sumar urin, Addis, proteinurie/24ore,biopsie renal n masura n care e
necesar
- Radioscopie/radiografie pulmonar; echografie cardiac, EKG
- n funcie de manifestrile clinice neuropsihiatrice asociate: RMN, CT, SPECT,
EEG, puncie lombar
Evaluarea pacienilor trebuie s cuprind de asemenea i identificarea unor factori
triggeri ai puseelor de boal: infecii, medicamente, expunere la raze ultraviolete etc.
Exist mai multe instrumente/indicatori compozii de evaluare a activitii bolii
(SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLAM), n practic fiind recomanadat folosirea a cel
puin unuia, de regul cel mai folosit este SLEDAI.
Sunt considerai factori de prognostic negativ pentru LES:
- statutul socioeconomic precar
-afectarea de organ : renal (n special formele proliferative, dar i cele cu index
mare de cronicitate), neuropsihic, afectarea pulmonar
3
- trombocitopenia
-asocierea sindromului antifosfolipidic
- asociereea hipertensiunii arteriale
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Avnd n vedere riscul de afectare polivisceral scopul este diagnosticarea precoce
a pacienilor, monitorizarea regulat, detaliat, iniierea tratamentului adecvat cu
inducerea remisunii i meninerea acesteia pe o perioad ct mai ndelungat i
prevenirea efectelor secundare ale terapiilor.
4. RECOMANDRILE EULAR
Recomandrile de tratament ale EULAR pentru LES pe baza argumentelor medicinii
bazate pe dovezi lund n considerare cele 4 nivele de eviden respectiv:
terapeutic,
au fost
categorii:
A: studii consistente de nivel 1
B: studii consistente de nivel 2-3
C: studii consistente de nivel 4
D: studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel.
1. Prognostic: la pacienii cu LES manifestrile clinice noi (rash, artrite,
serozite, manifestrile neurologice i convulsiile/psihoza), teste de
laborator (HLG, proteinuria, sumarul de urin), teste imunologice (C3, Ac
antiADNdc, antiRo, antiLa, antiRNP, antifosfolipide) pot oferi informaii
importante despre prognosticul general i afectarea major de organ de
aceea se recomand evaluarea acestora la fiecare pacient. n cazuri
selecionate se recomand RMN cerebral i biopsie renal
2. Monitorizare: manifestri clinice noi ca numrul i tipul leziunilor
cutanate, artritele, serozita, manifestri neurologice (convulsii/psihoza) ,
teste de laborator (HLG), teste imunologice (C3, AcantiADNdc, antiC1q)
i indicatorii globali de activitate sunt corelai cu activitatea bolii, au
valoare predictiv pentru puseele bolii de aceea se recomand folosirea
de rutin a acestora.
Nivel de eviden
1. Pronostic
Rash
Artrita
Serozita
Convulsii/Psihoza
Anemie sever
Leucopenie/limfopenie
Trombocitopenie
Creatinina
Sumar urin/proteinuria
C3/C4
AcantiADNdc
AcantiRo
AcantiLa
AcantiRNP
Ac antifosfolipidici
Imagistica RMN
Biopsia renal
2. Monitorizare
Rash
Anemie
Limfopenie
Trombocitopenie
C3/C4
AcantiC1q
AcantiADNdc
3. Comorbiditi
Infecii
Ateroscleroza
Hipertensiune
Dislipidemie
Diabet zaharat
Osteoporoza
Necroza avascular
Neoplazii
4. Tratamentul formelor necompliate
Hidroxiclorochina
AINS
Corticosteroizi
Azatioprina
Mycophenolat
Metotrexat
5. Terapii adjuvante
Fotoprotecie
B
B
B
D
B
C
B
B
B
B
B
B
C
B
B
B
B
C
B
B
C
B
B
B
C
B
B
B
C
C
C
B
A
D
A
B
D
A
B
7
Renunare la fumat
Controlul greutii
Exerciiu fizic
Aspirina n doz mic
Calciu/vitamina D
Bisfosfonai
Statine
Antihipertensive
Contraceptive orale
Terapie de substituie hormonal
6.Diagnostic lupus neuropsihic
Cefalee
Anxietate
Depresie
Disfuncie cognitiv
EEG
Acantiprotein P ribozomal
Testare neuropsihic
CT
RMN
PET
SPECT
Alte explorri (MTI, DWI, MRS, T2
relaxing time)
D
D
D
D
A
A
D
D
A
A
A
C
C
B
B
B
B
B
B
B
C
C
C
B
B
B
C
B
D
D
A
D
A
A
B
B
B
B
8
AcantiADNdc
C3
11.Nefrita lupic tratament
Corticoterapia+ imunosupresie previn
apariia bolii renale terminale
Ciclofosfamida amelioreaz
prognosticul pe termen lung
Mycophenolatul amelioreaz
prognosticul pe termen scurt i mediu
12. Boala renal terminal
Dializa
Transplant
Transplant superior dializei
B
B
A
A
A
B
B
C
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. Recomandri generale:
1)evitarea expunerii la radiaiile ultraviolete; se recomand folosirea cremelor de
fotoprotecie>30 care vor fi aplicate indiferent de anotimp cu 30-60minute anterior
expunerii, apoi la fiecare 4-6ore
2) nici un tip de dieta nu modific semnificativ evoluia bolii; se recomand o diet
echilibrat adaptat greutii corporale, activitii bolii (ex: perioade de activitate
aport caloric uor crescut); pacienilor dislipidemici li se recomand regim hipolidic;
nu sunt recomandate suplimentele nutriionale , cu excepia vitaminei D la cei cu
deficit dovedit, respectiv vitamina D 800UI/zi i Calciu 1500mg/zi , eventual asociate
cu bisfosfonai la cei cu consum cronic de corticosteroizi i femeilor postmenopauz
3) sarcina este contraindicat n perioada de activitate a bolii
4) dei vaccinurile au fost implicate n reactivarea bolii, datorit imunosupresiei se
recomand vaccinare antigripal i antipneumococic a pacienilor; sunt
contraindicate vaccinurile cu virusuri vii atenuate (varicela, rubeola, rujeola)
5) evitarea medicamentelor care pot induce fotosensibilitate (ex: sulfamide,
peniciline) i a celor implicate n producerea lupusului medicamentos, precum i a
unor alimente ce cresc sensibilitatea pielii la RUV (ptrunjel, elin)
5.2. Tratament farmacologic
5.2.1. Antiinflamatoare nonsteroidiene
AINS sunt indicate n formele uoare de boal pentru afectarea articular (anterior
folosirii corticosteroizilor i asociat Hidrixiclorochinei), pentru controlul febrei i
tratamentul serozitei. De asemenea se pot folosi pe perioada retragerii
corticosteroizilor.
Folosirea lor la pacienii cu lupus are o serie de probleme particulare:
- inducerea meningitei aseptice (ibuprofen)
- determin frecvent hepatocitoliz (mimnd afectarea hepatic din cadrul bolii)
- efectele secundare renale (nefrita interstisial, necroza tubulara acut,
sindrom nefrotic ) pot mima activitatea bolii ; n aceste condiii se recomand
nteruperea lor i monitorizarea atent a pacienilor
- la cei cu factori de risc aterotrombotici, n special sindromul antifosfolipidic se
va evita folosirea celor COX 2 selective
5.2.2.Corticoterapia
9
5.2.5. Terapii biologice dei de-a lungul timpului au fost ncercate diverse
preparate (anticorpi antiCD40, antiC5a, , antiB7, LJP394, antiCD20 , anti BLYSS )
pn n prezent nici unul nu este validat .Cele mai promitoare rezultate le-au adus
studiile cu Belimumab(anti BLYSS)
5.2.6.Plasmafereza este folosit doar n cazuri excepionale: alveolite hemoragice,
purpura
trombotic
trombocitopenic,
sindroame
de
hipervscozitate,
crioglobulinemie. Trebuie obligatoriu asociat cu Ciclofosfamida.
5.2.7.Imunoglobuline iv folosite i ele n cazuri excepionale : trombocitopenie ,
anemie hemolitic refractar la corticosteroizi i imunosupresie, afectare neurologic
refractar la tratamente convenionale, afectare cutanat sever refractar la
tratamente convenionale.
5.2.8.Terapiile hormonale dei de-a lungul timpului au fost ncercate
Bromocriptina, Tamoxifen, Dehidroepiandosteron, singurul care a demonstrat ceva
beneficii este danazolul folosit n prezent n cazul trombocitopeniilor refractare la
celelalte metode terapeutice.
5.2.9. Tratamentul anticoagulant folosit pentrui tratamentul trombozelor din cadrul
sindromului antifosfolipidic.
6. TRATAMENTUL AFECTRILOR DE ORGAN
A) Simptomele constituionale de regul responsive la AINS i doze mici de
corticosteroizi
b) Afectarea cutanat
- fotoprotecie conform recomandrilor menionate mai sus
- corticosteroizi n doze mici (de regul nu se depete doza de 20mg/zi)
- n absena manifestrilor sistemice se pot folosi corticosteroizi topici (pentru leziuni
superficiale preparate cu poten mai mic hidrocortizon, pentru leziuni profunde
preparate cu poten medie sau mare, n special derivai fluorinai triamcinolon,
betametazon). Pentru scalp se vor folosi: loiuni, geluri, soluii. Preparatele cu
poten mare nu se vor folosi mai mult de cteva sptmni datorit apariiei rapide a
efectelor secundare: atrofie cutanat, teleangiectazii, hipertricoz
- antimalarice de sintez
- Dapsona n doza de 25-100mg/zi se folosete pentru tratamentul leziunilor buloase,
paniculitei, dar i n tratamentul ulceraiilor orale, leziunile cronice i subacute
neresponsive la corticoterapie i antimalarice de sinteza. Dintre efectele secundare
sunt de menionat anemia hemolitic si epidermoliza toxic buloas.
- alternative terapeutice pentru manifestrile cutanate refractare la cele menionate
mai sus : Mycophenolat, Ciclosporina, Imunoglobuline, retinoizi topici sau orali.
c) Afectarea articular
- AINS
- corticosteroizi n doze mici
- antimalarice de sintez
- n cazurile refractare Metotrexat sau Leflunomide
13
d) Afectarea cardiopulmonar
- pentru serozite: AINS, corticosteroizi doze medii, antimalarice de sintez
- pneumonita lupic : corticosteroizi n doze mari i imunosupresie cu Ciclofosfamid
pulsuri lunare minim 6 luni
- hemoragia alveolar: corticosteroizi n doze mari i imunosupresie cu
Ciclofosfamid pulsuri lunare asociate cu plasmaferez
- miocardita corticosteroizi doze mari (1mg/lg) i imunosupresie cu Ciclofosfamid
sau Azatioprin
-hipertensiunea pulmonar: vasodilatatoare, anticoagulante (conform protocolului
menionat la tratamentul sclerodermiei )
E) Afectarea hematologic
Anemiile beneficiaz de tratament adaptat cauzei .
- anemia de boal inflamatorie cronic nu necesit tratament specific, se
amelioareaz odat cu instituirea corticoterapiei
- anemie asociat insuficienei renale dac Hb,11g/dl este simptomatic pacientii
pot beneficia de tratament cu eritropoietin
- anemia feripriv ( hemoragii pulmonare, menstruaii abundente, ulceraii intestinale
secundare AINS sau corticoterapiei) beneficiaz de substituie cu fier
- anemia aplastic poate fi secundar tratamentelor cu Ciclofosfamid , Ciclosporin
- anemia hemolitic autoimun : corticosteroizi doze medii-mari (0,75-1mg/kg) .ntre
75 i 96% dintre pacienii rspund dup 2 sptmni de tratament, dozele vor fi
meninute timp de 4-6 sptmni dup care vor fi sczute progresiv. Absena
rspunsului impune ns iniierea tratamentului cu Azatioprin sau Ciclofosfamid .
Absena rspunsului la terapie asociat corticosteroizi i imunosupresoare impune
splenectomie.Exist studii izolate despre beneficii ale tratamentului cu Danazol 600800mg/zi, Imunoglobuline iv 0,4g/kg 5 zile consecutiv, Mycophenolat i Rituximab.
- anemia hemolitic microangiopatic din cadrul purpurei trombotice
trombocitopenice : formele medii corticosteroizi doz medie-mare, formele severe
plasmaferez
Leucopenia poate avea mecanism imun sau poate fi secundar medicamentelor,
hipersplenismului, infeciilor, disfunciilor leucocitare sau medulare . De regul
rspunde la doze medii de cortizon. Formele severe necesit administrare de G-CSF
pentru a preveni infeciile. Limfopenia n sine nu necesit tratament , dar dac
numrul de limfocite CD4<200.mmc se impune profilaxie pentru Pneumocystis
carinii.
Trombocitopenia poate avea mecanism autoimun sau poate fi secundar
medicamentelor sau n cadrul purpurei trombotice trombocitopenice. Scderea
numrului de plachete sub 50.000/mmc impune corticoterapie doze mari. n absena
rspunsului se pot asocia cu rezultate variabile n funcie de amploarea studiului :
Danazol, Azatioprin, Mycophenolat, Rituximab, splenectomie. Purpura trombotic
trombocitopenic se trateaz cu corticosteroizi n doze mari i plasmaferez.
F) Afectarea neurologic
Ghidurile actuale specific c manifestrile neuropsihice care rspund la
corticoterapie i imunosupresie sunt : sindromul cerebral organic, neuropatii craniene
i periferice, mielita transvers, psihoza i convulsiile. Tratamentul lupusului
neuropshiatric este ns mult mai nuanat.
14
B. Nefropatia membranoas
Terapia de inducie:
- forme uoare : corticosteroizi n doze mari eventual asociai cu AZT
- forme moderat-severe: corticosteroizi doze mari (inclusiv pulsterapie lunar )
asociai cu imunosupresie cu pulsuri de Ciclofosfamid la 2 luni 6 pulsuri sau
cu Ciclosporin 3-5mg/kg un an
Terapia de intreinere:
- forme uoare: corticosteroizi doze mici terapie altern +/- AZT
- forme medii- severe : corticosteroizi doze mici terapie altern +/- AZT sau AZT
n monoterapie
Scopul tratamentului este de atingere a remisiunii complete, ns nu exist criterii
universal definite.Cea mai acceptat definiie a remisiunii complete este:
- absena semnelor de activitate exttrarenal
- sediment urinar inactiv
- proteinurie<1g/zi
- nivel normal al complementului n condiiile absenei oricrui tratament
imunosupresor, exceptnd doze mici de cortizon (<10mg/zi)
Remisiunea parial este definit ca ameliorarea sedimentului urinar, funciei
renale, proteinurie dar perist nc modificri semnificative. Totui ~1/3 din
formele moderat severe recad chiar dup inducerea remisiunii complete.
n faa unei suspiciuni de recdere trebuie excluse alte cauze: deshidratare,
medicamente, toxicitatea substanelor de constrast, hipertensiune necontrolat.
Recderile pot fi
- cu sindrom nefritic sau nefrotic
- forme uoare/moderate (creatinin normal, sediment urinar activ,
proteinurie<2g/zi (forme uoare), >2g/zi (forme moderate ) sau forme severe
( sediment urinar activ, creterea creatininei >30% valoarea bazal)
se va lua n considerare oportunitatea repetrii biopsiei renale ( sindrom
nefrotic, sindrom nefritic dac anterior exist tipul II sau V de afectare renal) .
Tratamentul recderilor :
- sindrom nefritic forme uoare/moderate: corticosteroizi doze mari, n absena
rspunsului la 8sptmni se va trata ca recdere sever; alternativa:
corticosteroizi asociai cu AZT sau MMF
- sindrom nefritic forme severe Ciclofosfamid pulsuri lunare sau MMF:
alternativa: corticosteroizi + AZT sau MMF
- proteinurie rang nonnefrotic: corticosteroizi : alternativa: AZT sau Ciclosporin
proteinurie rang nefrotic: corticosteroizi + AZT sau puls la 2 luni cu
Ciclofosfamid sau MMF
Tratamentul condiiilor asociate care pot deteriora suplimentar funcia renal
hipertensiunea (factor de prognostic independent de progresie a leziunilor
renale)
mentinut<130/80mmHg,
chiar
110/75mmHg
la
cei
cu
19
Descriptor
Convulsii
Psihoza
Sindrom
cerebral
organic
Afectare
ocular
Neuropatii
Definiie
Recent instalate , excludere cauze infecioase, metabolice,
medicamentoase
Alterarea abilitii de a desfura activiti normale datorit unei
percepii distorsionate a realitii (halucinaii, incoeren,
gndire ilogic,lipsit de consisten comportament catatonic,
bizar sau dezorganizat (excludere cauze metabolice,
medicamentoase),
Alterarea statusului mental cu afectarea orientrii, intelectului,
memoriei cu debut rapid , evoluie fluctuent ; reducerea
capacitii de focalizare, de a menine atenia asupra mediului i
cel puin dou din urmtoarele alterarea percepiei, vorbire
incoerent, insomnie sau somnolen diurn, amplificarea sau
diminuarea activitii psihomotorii (excluderea cauzelor
metabolice, infecioase, medicamentoase)
Modificri ale FO: corpi citoizi , hemoragii retiniene, exudate
seroase sau hemoragii n coroid , nevrita optic (excludere
cauze infecioase, medicamentoase , HTA)
Neuropatii cranian senzitiv/motorie recent instalat
21
8
8
craniene
Cefalee
Accident
vascular
cerebral
Vasculita
4
4
Artrite
Miozita
4
4
4
4
2
2
2
2
Cilindrii
Hematurie
Proteinurie
Piurie
Rash
Alopecie
Ulceraii
mucoase
Pleurezie
Pericardita
Hipocomple
mentemie
Titru
AcantiADNd
c
Febr
Trombocitop
enie
Leucopenie
2
1
1
1
Vor fi evaluate modificrile aprute n ultimele 10zile. Scorul maxim este 105, rareori
evalurile depesc 40 puncte.
SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics ) este un chestionar de
evaluare a distructiilor tisulare datorit bolii. Sunt evaluate modificri aprute n
ultimele 6 luni la nivelul a 12 organe i sisteme, scorul maxim este 47, rareori ns
depete 12puncte. Creterea lui n timp se coreleaz cu prognosticul i
mortalitatea pacienilor.
Tip de afectare
Ocular
Antecedente de cataract
Modificri retiniene sau atrofie optic
Neuropsihiatric
Tulburri cognitive (deficit memorie, concentrare dificil, afectarea
capacitii de a efectua calcule, afectarea limbajului scris sau vorbit,
afectarea nivelului de performan) sau psihoz major
Convulsii ce au necesitat tratament min 6 luni
Antecedente de AVC
Neuropatii craniene sau periferice (excluznd nevrita optic)
Mielita transvers
Renal
RFG<50%
22
Scor
1
1
1
1
1 sau 2 dac sunt>2
1
1
1
Proteinurie>3,5g/24 ore
Boala renal terminal (incluznd dializai /transplantai)
Pulmonar
HTAP
Shrinking lung syndrome
Fibroza pulmonar
Infarct pulmonar
Fibroza pleural
Cardiovascular
Angin sau bypass coronarian
Antecedente de IMA
Cardiomiopatie (disfuncie ventricular)
Valvulopatii (suflu sistolic/diastolic>III/VI)
Pericardit>6luni sau pericardiotomie
Boala vascular periferic
Claudicaie>6luni
Pierdere minor de esut (ex: pulpa degetului)
Pierdere major de esut (ex: deget, membru)
Tromboza venoas
1
3
1
1
1
1
1
1
1 sau 2 daca sunt >2
1
1
1
1
1
1 sau 2 daca sunt a >2
1
1
Gastrointestinal
Infarct sau rezecie intestinal inferior de duoden , ficat, splin sau vezica
biliar
Insuficiena mezenteric
Peritonita cronic
Stricturi sau intervenii chirurgicale ale tractului intestinal superior
Insuficiena pancreatic necesitnd substituie enzimatic
Musculoscheletal
Atrofie sau slbiciune muscular
Artrita deformanat sau eroziv (inclusiv cele reductibile)
Osteoporoza cu fracturi inclusiv vertebrale (exclusiv osteonecoza aseptic)
Osteonecroza aseptic
Osteomielita
Cutanat i altele
Alopecie cicatricial
Cicatrici extensive cu excepia celor de pe scalp, pulpa degetelor
Ulceraii cutanate (exclusiv cele secundare trombozei)
Insuficiena gonadal precoce
Diabet zaharat
Neoplazii (exclusiv displazii)
Bibliografie
1. Ronald J Falk, MD ,Peter H Schur, MD ,Gerald B Appel, MD Section Editor , Richard J
Glassock, MD, MACP Deputy Editor , Alice M. Sheridan Clnical features and
treatment of systemic lupus erythematosus, www.uptodate.com/online
2. M.Hochberg Rheumatology, Mosby Elsevier, fourth edition , 2008,
3. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus .Report
of a task force of the EULAR standing comitee including therapeutics Ann Rheum Dis
2008 67: 195-205 , G Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis
4. R.Ionescu Esentialul in reumatologie, Ed.Amaltea 2008, 348-382
23
24