Intendencia de Prestadores

Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud

Unidad de Asesora Tcnica

EN CONSULTA PBLICA
CIRCULAR IP N

SANTIAGO,

INSTRUYE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE

DEBEN DAR, EN LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN QUE EJECUTEN, A LAS
NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES DE
SALUD QUE SE INDICAN.VISTOS: Lo dispuesto en el numeral 1 del Artculo 121 del D.F.L. N1, de 2005, del Ministerio de Salud,
en relacin con lo previsto en el N2 de los Acpites II de los Manuales de los Estndares Generales de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y para Prestadores Institucionales de
Atencin Abierta, para Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, para Centros de
Dilisis, para prestadores institucionales de Servicios de Esterilizacin, de Imagenologa, de Laboratorios
Clnicos, de Servicios de Quimioterapia y de Radioterapia, aprobados, respectivamente, mediante los
Decretos Exentos N18, de 2009, Nos. 33, 34, 35, 36 y 37, de 2010, y Nos. 346 y 347, de 2011, todos
del Ministerio de Salud; en el Reglamento del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales
de Salud, aprobado por el D.S. N15, de 2007, del Ministerio de Salud; la Circular Interna IP N4, de 7
de octubre de 2010, relativa al procedimiento de interpretacin de las normas del Sistema de Acreditacin
antes referido; las actas de las sesiones del Comit Asesor para la Interpretacin de las Normas del
Sistema de Acreditacin celebradas con fecha 26 de julio, 9, 19 y 23 de agosto, 27 de septiembre, 21
de octubre, 6 y 20 de diciembre, todas de 2013, as como en las correspondientes a sus sesiones de
fecha 20 de febrero, 21 de marzo y 5 de mayo, estas ltimas de 2014; la Resolucin Exenta SS/N1972,
de 7 de diciembre de 2012 y en la Resolucin Afecta SS/N41 de 26 de marzo de 2014;
CONSIDERANDO:

1.- Que el debido cumplimiento de los objetivos sanitarios de las normas del Sistema de Acreditacin
para los Prestadores Institucionales de Salud exige una adecuada uniformidad de criterios en la ejecucin
de sus evaluaciones y en la adopcin de sus decisiones por parte de las Entidades Acreditadoras;
2.- Las solicitudes y consultas para la aclaracin del sentido y alcance de las normas del antedicho
Sistema de Acreditacin formuladas a la Intendencia de Prestadores, especialmente de parte de las
Entidades Acreditadoras;
3.- Que los numerales 2 de los Acpites II de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin
para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y para Prestadores Institucionales de Atencin
Abierta, as como los relativos a los Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servicios de Esterilizacin, Servicios
de Imagenologa, Laboratorios Clnicos, Servicios de Quimioterapia y de Radioterapia, aprobados por los
respectivos Decretos Exentos del Ministerio de Salud sealados en los Vistos precedentes, facultan a esta
Intendencia de Prestadores para que, mediante circulares de general aplicacin, determine el sentido y
alcance de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin, as como el de las
normas de los antedichos Manuales, con el fin de uniformar y facilitar los procedimientos de acreditacin
de los prestadores institucionales de salud y asegurar la claridad y uniformidad de los criterios evaluativos
de las Entidades Acreditadoras;
4.- Que, en virtud de tal normativa, las antedichas circulares son de obligatorio cumplimiento para las
Entidades Acreditadoras, desde que se les notifican, siendo de su responsabilidad hacer que sus
evaluadores las cumplan rigurosamente, todo lo cual ser fiscalizado por esta Intendencia de conformidad
a sus facultades legales y reglamentarias;
5.- Que, el Comit Asesor para la Interpretacin de Normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores
Institucionales, establecido por la Circular Interna IP N 3, de 27 de junio de 2012, ha recomendado a
esta Intendenta dictar las instrucciones a las Entidades Acreditadoras que a continuacin se sealan,
relativas al sentido y alcance que deben dar a las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud que a continuacin se indican, segn consta en las actas de sus sesiones
celebradas los das 26 de julio, 9, 19 y 23 de agosto, 27 de septiembre, 21 de octubre, 6 y 20 de
diciembre, todas de 2013, as como en las correspondientes a sus sesiones de fecha 20 de febrero, 21
de marzo y 5 de mayo, estas ltimas de 2014; y
6.- Que, atendido lo antes expuesto, se estima necesario dictar las instrucciones a las Entidades
Acreditadoras, que se disponen en la presente Circular, aclarando el sentido y alcance de las normas del
Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud que ella indica;
Y TENIENDO PRESENTE las facultades que me confieren las normas legales y reglamentarias antes
sealadas,

VENGO EN DICTAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:

1. ORDNASE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS, en los procedimientos de acreditacin que
ejecuten, sujetarse estrictamente, a las instrucciones que a continuacin se dictan respecto
del sentido y alcance que deben dar a las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores

Institucionales de Salud contenidas en los Manuales del Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y del Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, ambos aprobados por Decreto Exento
N18/2009, del Ministerio de Salud.
1.1. PREVINESE, en ese mismo sentido, a las Entidades Acreditadoras que, en la aplicacin de las
normas de los Manuales relativos a los restantes Estndares Generales de Acreditacin vigentes
(para Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servicios de
Esterilizacin, Servicios de Imagenologa, Laboratorios Clnicos, Servicios de Quimioterapia y Servicios
de Radioterapia) que posean idntico contenido que las normas interpretadas en esta o en
anteriores Circulares de esta Intendencia, las Entidades Acreditadoras debern aplicar el criterio
que en ellas se hayan establecido, siempre que las respectivas circulares y sus interpretaciones
mantuvieren su vigencia.
1.2. Asimismo, PREVINESE a las Entidades Acreditadoras que, cuando en la presente Circular, o en
Circulares anteriores o posteriores, se dictan instrucciones relativas al sentido de las normas que
componen exclusivamente las caractersticas del Manual del Estndar General para Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada, se agregarn, en la identificacin de dichas caractersticas,
las letras: AC. As tambin, en el caso que tales instrucciones se refieran a caractersticas que
pertenezcan exclusivamente al Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de
Atencin Abierta, se agregarn en dicha identificacin las letras: AA. Si la norma interpretada es
idntica en ambos manuales, no se agregar ninguna de las identificaciones antes sealadas.
Asimismo, debe tenerse presente que, si la norma interpretada pertenece exclusivamente a
Manuales relativos a otros Estndares Generales actualmente vigentes, en el numeral respectivo
de esta Circular que los interprete, se agregarn, en la identificacin de la caracterstica interpretada, las
letras que en cada caso se sealarn.
En todo caso, en la interpretacin de las normas de los diversos Manuales del Sistema de
Acreditacin, deber darse siempre aplicacin a lo prevenido en el numeral 1.1. anterior.
2. INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS respecto de la forma en que se deben
interpretar los siguientes contenidos normativos de los Manuales de los Estndares de
Acreditacin vigentes, afectando la interpretacin de varias caractersticas o normas de dichos
Manuales:
2.1. Sobre el lugar en el que debe constar la identificacin de los pacientes, para los efectos
de evaluar correctamente aquellas Caractersticas de los Estndares de Acreditacin vigentes
que exigen la constatacin de la identificacin de pacientes, como por ejemplo, en las
Caractersticas GCL 1.12 AC, GCL 1.9 AA y GCL 1.5 del Estndar General de Atencin
Psiquitrica Cerrada, se aclara:
La identificacin de los pacientes deber hacerse constar mediante instrumentos que figuren en el
paciente y no en su entorno (ejemplo: brazalete de identificacin en mueca), de modo que se
asegure que en cualquier circunstancia dicho paciente resulte identificable. Por tanto, las Entidades
Acreditadoras no podrn dar por cumplidas tales caractersticas cuando tal identificacin se efecte en
el entorno del paciente, como por ejemplo, utilizando las barandas o respaldos de las camas, de las
cunas o incubadoras, de los porta-sueros, etc. Asimismo, el instrumento de identificacin antedicho y su
localizacin en el cuerpo del paciente deben encontrarse descritos explcitamente en el documento de
carcter institucional respectivo, lo que debe ser constatado por la Entidad Acreditadora.
Observacin: La instruccin antes sealada entrar en vigencia respecto de los procesos de
acreditacin que se soliciten despus de un ao de la dictacin de la presente Circular.

2.2. Sobre si resulta admisible exhibir protocolos, indicadores, reportes de evaluacin

peridica, que pertenecen a un tercero, para dar por cumplidas las exigencias del Sistema de
Acreditacin en aquellos prestadores institucionales que compran servicios, por ejemplo de
Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico, entre otros, se aclara:
La responsabilidad del cumplimiento de las exigencias contenidas en los diversos Estndares recae en el
prestador que desea acreditarse y no sobre terceros a quienes compran servicios. En aquellos casos en
que los antecedentes (protocolos, indicadores, reportes de evaluacin peridica, entre otros) que deban
ser exhibidos a la Entidad, pertenezcan a un tercero a quien se compra la prestacin, estos documentos
debern haber sido aprobados (a travs de los medios administrativos que correspondan, por ej.,
mediante memorndum, resolucin, ordinario, etc.) por la ms alta autoridad del prestador en
evaluacin, si se tratase de documentos de carcter institucional, o por la Unidad Clnica evaluada, en el
caso de los restantes documentos. En cualquier caso, para validar los documentos del tercero, estos
debern referirse a la realidad del prestador que est siendo evaluado.
2.3. Sobre si para efectos de las actuales exigencias del Sistema de Acreditacin la Ciruga
Oftalmolgica Refractiva, constituye una Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA), se aclara:
Atendidos los riesgos asociados a dicha Ciruga, la necesidad de contar con personal altamente capacitado
en dicha tcnica, as como la definicin de Ciruga Mayor, contenida en el Glosario de Trminos de los
diversos Estndares de Acreditacin vigentes, y de lo aclarado en el numeral 2.2. de la Circular IP/N25,
de 14 de agosto de 2013, sobre qu debe entenderse por Ciruga Mayor Ambulatoria, se instruye a las
Entidades Acreditadoras en el sentido que la Ciruga Oftalmolgica Refractiva debe ser considerada
como CMA y, por ende, le resultarn aplicables las caractersticas en las cuales CMA constituye un punto
de verificacin de la Pauta de Cotejo respectiva.
Observacin: La instruccin antes sealada entrar en vigencia respecto de los procesos de
acreditacin que se soliciten despus de seis meses de la dictacin de la presente Circular.

2.4. Sobre la aplicabilidad de las Caractersticas del Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada que contemplan el punto verificador PQ
(Pabellones Quirrgicos), cuando el prestador solo posee un Pabelln de Ciruga Menor, por
ejemplo, en la Caracterstica GCL 1.11, se aclara:
El Glosario de Trminos y Abreviaturas del Estndar General de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada, define el punto verificador PQ de manera genrica como
Pabellones Quirrgicos. En consecuencia, en el caso de aquellos prestadores que slo cuentan con
Pabelln de Ciruga Menor, les resultan aplicables las Caractersticas del Estndar que contemplen el
punto verificador PQ.
Observacin: La instruccin antes sealada entrar en vigencia respecto de los procesos de
acreditacin que se soliciten despus de un ao de la dictacin de la presente Circular.

3. INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS respecto del sentido que deben dar a las
siguientes normas que conforman las Caractersticas de los Manuales de los Estndares
Generales para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y de Atencin Abierta:

Normas del Manual que se

interpretan

3.1.

mbito Dignidad del

Paciente (DP)

Caracterstica DP 2.1:
Se utilizan documentos destinados
a
obtener
el
consentimiento
informado del paciente en forma
previa a la ejecucin de los
procedimientos de mayor riesgo

3.1.1.

Primer Elemento Medible:

Se describe en documento(s) de
carcter institucional:
- Casos en que debe requerirse el
consentimiento, considerando al
menos los siguientes: cirugas
mayores, procedimientos endoscpicos,
procedimiento
de
hemodinamia
y otros procedimientos de
imagenologa intervencional.
Se describe en documento(s) de
carcter
institucional
las
caractersticas del consentimiento
escrito:
- Debe especificar el procedimiento
a realizar.
- Debe establecer que mediante su
firma el paciente o sus familiares
expresan que recibieron, de parte
de
quien
efectuar
el
procedimiento, informacin sobre
los objetivos de la intervencin, sus
caractersticas
y
potenciales
riesgos.
- Debe registrar nombre y firma
del paciente y del profesional

Interpretacin

Sobre si en el caso de personas

analfabetas,
resulta
admisible
establecer el cumplimiento de la
exigencia del Primer Elemento Medible
de esta Caracterstica, a saber: Debe
registrar nombre y firma del paciente y
del
profesional
responsable
del
procedimiento y la fecha de la obtencin
del consentimiento , a travs del uso
de la huella dactilar de dichos
pacientes, en remplazo de la firma en el
documento
que
da
cuenta
del
otorgamiento de su consentimiento
informado, se aclara:
Segn las actuales exigencias del Sistema de
Acreditacin, y en virtud de lo dispuesto en
la Ley N20.584, sobre derechos y deberes
que tienen las personas en relacin con
acciones vinculadas a su atencin en salud,
en el caso de las personas analfabetas,
resulta
admisible
establecer
el
cumplimiento
de
dicha
exigencia
mediante el uso de la huella dactilar del
paciente y/o su representante legal,
segn el caso, en reemplazo de sus firmas.
Tales situaciones excepcionales debern
encontrarse explcitamente descritas en el
documento de carcter institucional exigido
en el 1er Elemento Medible de la
caracterstica DP 2.1.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto

responsable del procedimiento y

la fecha de la obtencin del
consentimiento.
Se describen en documento (s) de
carcter institucional los siguientes
procedimientos:
- Procedimiento de obtencin del
consentimiento, con definicin del
responsable de la aplicacin.
- Procedimiento a realizar en los
casos de los menores de edad, y de
las personas con dificultades de
entendimiento o alteracin de
conciencia.

Caracterstica DP 3.1:
Las investigaciones en seres
humanos en las que participa la
institucin, han sido previamente
evaluadas y aprobada su ejecucin
por un comit de tica.

3.1.2.

de los procedimientos de acreditacin

que se soliciten despus de seis meses
de la dictacin de la presente Circular.

Sobre la definicin del concepto de

investigacin en seres humanos, para
efectos de las actuales exigencias del
Sistema de Acreditacin, se SUSTITUYE
el numeral 2.2.1.1. de la Circular
IP/N13, de 30 de junio de 2011, por el
siguiente
texto,
aclarndose
lo
siguiente:
Considerando la entrada en vigencia de la
Ley N 20.584, sobre Derechos y Deberes
que tienen las personas en relacin a las
acciones vinculadas a su atencin en salud,
as como las disposiciones del Reglamento
sobre Investigacin Cientfica en el ser
humano, su genoma y prohibicin de la
clonacin humana (aprobado por el D.S. N
114, de 2010, MINSAL), modificado por el
D.S. N30, de 2012, MINSAL, esta
Intendencia instruye a las Entidades
Acreditadoras que, para efectos de las
actuales
exigencias
del
Sistema
de
Acreditacin,
debe
entenderse
por
investigacin cientfica biomdica en
seres humanos, lo sealado al efecto en
este ltimo reglamento, el cual la define
como toda investigacin que implique
una intervencin fsica o psquica o
interaccin con seres humanos, con el
objetivo de mejorar la prevencin,
diagnstico, tratamiento, manejo y
rehabilitacin de la salud de las
personas
o
de
incrementar
el
conocimiento biolgico del ser humano.
La investigacin cientfica biomdica en
seres humanos incluye el uso de

material humano o de
disponible identificable".

informacin

Para los efectos de la constatacin durante

un proceso de acreditacin, no constituye
investigacin cientfica biomdica en seres
humanos, aquellos estudios propios de la
de la gestin hospitalaria (ejemplo:
vigilancia de infecciones intrahospitalarias,
estudios de satisfaccin usuaria)
o de
instituciones de salud y/o aqullos propios
de la gestin interna del establecimiento.
Caracterstica DP 5.1 AC:
El prestador institucional dispone
de, o tiene acceso a, un comit de
tica donde se resuelven las
materias de orden tico que se
suscitan como consecuencia de la
labor asistencial.
Segundo Elemento Medible:
Se describe en documento de
carcter
institucional
las
situaciones
que
deben
someterse a evaluacin tica y
el
procedimiento
para
la
presentacin de casos a dicho
Comit.

3.1.3.

Sobre cmo deben constatar las

Entidades
Acreditadoras
el
cumplimiento de la exigencia de haber
descrito en un documento de carcter
institucional las situaciones que deben
someterse a evaluacin tica, y
SUSTITUYNDOSE
la
instruccin
contenida en el Numeral 3.1.6. de la
Circular IP/N23, de 26 de octubre de
2012 (numeral 4.14 de la Versin 2
del Compendio de Circulares que
instruyen a las Entidades Acreditadoras
sobre la Interpretacin de las Normas
del Sistema de Acreditacin), se
aclara:
Atendido lo dispuesto en la Ley N 20.584,
sobre Derechos y Deberes que tienen las
personas en relacin a las acciones
vinculadas a su atencin en salud y en el
Reglamento para la constitucin y
funcionamiento de los Comits de tica
Asistencial, aprobado por el D.S. N62, de
2013, esta Intendencia instruye a las
Entidades Acreditadoras en el sentido que
las situaciones que deben someterse a
evaluacin
tica
descritas
en
el
documento de carcter institucional
respectivo, a que se refiere el Segundo
Elemento
Medible
de
esta
Caracterstica, deben ser, al menos, las
que seala el Artculo 13 del antedicho
reglamento, a saber:
1.- En caso de duda del profesional tratante
acerca de la competencia de la persona para
adoptar una decisin autnoma, siempre
que previamente se haya realizado una

evaluacin clnica integral que no hubiese

logrado aclarar dicha duda.
2.- En el caso que se estime que la decisin
autnoma manifestada por la persona o su
representante legal la expone a graves
daos a su salud o a riesgo de morir, que
seran evitables prudencialmente siguiendo
los tratamientos indicados y siempre que el
profesional tratante haya agotado todas las
instancias de informacin que hubiesen
permitido a la persona o a su representante
alcanzar una decisin autnoma.
3.- En el caso de una posible aplicacin de
alta forzosa por parte de la direccin del
establecimiento, a propuesta del profesional
tratante, cuando la persona expresare su
voluntad de no ser tratada, de interrumpir el
tratamiento, o se negare a cumplir las
prescripciones del profesional tratante.
4.- En el caso de personas con discapacidad
psquica o intelectual que no se encuentran
en condiciones de manifestar su voluntad,
respecto de las cuales se analice la posible
indicacin y aplicacin de tratamientos
invasivos de carcter irreversible, sin
perjuicio
de
la
aplicacin
de
la
reglamentacin particular que regula la
materia.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular,
respecto de la constatacin.

3.2.

3.2.1.

mbito Gestin de la Calidad

(CAL)

Caracterstica CAL 1.1

Existe una poltica explcita de
mejora continua de la calidad y un
programa de trabajo estructurado
que incluye evaluacin anual de los
aspectos
ms
relevantes
relacionados con la seguridad de los
pacientes.

Interpretacin

Sobre la condicin profesional que debe

constatar la Entidad Acreditadora en el
profesional a cargo del Programa de
Calidad a nivel institucional, se aclara:
En el 2do Elemento Medible de la
Caracterstica CAL 1.1 de los diferentes
Estndares de Acreditacin, las Entidades
Acreditadoras debern constatar que el
profesional a cargo del Programa de

Segundo Elemento Medible:

Existe un profesional a cargo del
Programa de Calidad a nivel
institucional. La descripcin del
cargo del responsable
especifica:
a) Funciones
b) Horas asignadas

Calidad a nivel institucional, posee un

ttulo profesional del rea de la Salud.
Lo cual deber constatarse a travs del ttulo
habilitante respectivo, mediante alguna de
las formas admisibles para constatar la
habilitacin del Recurso Humano en el
Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular.

3.3.

mbito Gestin Clnica (GCL)

Caracterstica GCL 1.1:

Se
aplica
un
programa
de
evaluacin y mejora de las
prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.

3.3.1.

Primer Elemento Medible:

Se describe en un documento de
carcter
institucional
el
procedimiento de evaluacin pre
anestsica que considera anestesia
general y regional y se ha definido
los responsables de su aplicacin.
Cuarto Elemento Medible:
Se
constata:
presencia
evaluacin
pre-anestsica
pacientes intervenidos.

de
en

Interpretacin

Sobre qu debe considerar la Entidad

como presencia de evaluacin preanestsica en pacientes intervenidos,
a fin de dar por cumplido
el 4to
Elemento
Medible
de
esta
Caracterstica, se aclara:
La Entidad constar como presencia de
evaluacin pre-anestsica el registro de
los atributos mnimos que hayan sido
definidos explcitamente
por el
prestador en el documento de carcter
institucional exigido por el 1er Elemento
Medible, y que deben constar en el
formulario de dicha evaluacin preanestsica.
En caso que el antedicho documento no
contenga una declaracin explcita de los
atributos que deben ser registrados en los
formularios de las evaluaciones preanestsicas,
la
Entidad
evaluar
el
cumplimiento del registro de todos los
atributos que se contengan en el formulario
de Evaluacin Pre-anestsica.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se

soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular.

Caractersticas GCL 1.11 AC y

1.8 AA:
Se
aplica
un
programa
de
evaluacin y mejora de las
prcticas
clnicas:
Registro,
rotulacin, traslado y recepcin de
biopsias.

3.3.2.

Sobre si para los efectos de las actuales

exigencias del Sistema de Acreditacin,
contenidas en las Caractersticas GCL
1.11 AC y 1.8 AA, relativas a la
trazabilidad
de las muestras de
biopsias, resulta admisible que la
Entidad valide la trazabilidad en
aquellas muestras que por una causal
administrativa de no pago no sean
analizadas y/o sean eliminadas, y por
ende su trazabilidad interrumpida, se
aclara:
La Entidad constatar la trazabilidad de las
muestras de biopsias tal como seala el
numeral 3.2.2. contenida en la Circular IP
N25, de 14 de Agosto de 2013. A los efectos
de un proceso de evaluacin en terreno, ser
admisible que la entidad valide la
trazabilidad de la muestra, aunque no conste
el informe del resultado de su anlisis en la
ficha clnica del paciente, o en un registro de
recepcin del informe por parte del paciente
o su representante, o que en la ficha clnica
del paciente no conste que fue informado del
examen, slo en los casos en que ello
ocurra por razones inherentes a los
procesos pre, post y analtico, como, por
ejemplo, en el caso de rechazo de la muestra
por el Servicio de Anatoma Patolgica por
no cumplir con los criterios tcnicos
establecidos para su procesamiento.
Por tanto, la Entidad no podr validar la
trazabilidad en aquellos casos en que las
muestras no son trazadas hasta el final del
proceso por causa de no pago de la
prestacin asociada a su anlisis.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular.

10

3.3.3.
Caracterstica GCL 2.1 AA:
Se aplican medidas de prevencin
de los eventos adversos (EA)
asociados a la atencin: Prevencin
de eventos adversos asociados a
ciruga mayor ambulatoria.

3.4.

mbito Competencias del

Recursos Humanos (RH)

Caracterstica RH 1.3:
Los mdicos y odontlogos que se
desempean
en
las
distintas
especialidades
tienen
las
competencias requeridas evaluadas
a travs de la normativa vigente.
3.4.1.

Sobre si en la Caracterstica GCL 2.1 del

Estndar General de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Atencin
Abierta, relativa a la prevencin de
eventos adversos asociados a Ciruga
Mayor Ambulatoria, resultan aplicables
el 2do y el 3er Elementos Medibles en el
Punto de Verificacin Direccin o
Gerencia del prestador, se aclara:
Por un error de transcripcin, en la Pauta de
Cotejo de la Caracterstica GCL 1.2 del
Estndar antedicho, en el punto verificador
Direccin o Gerencia del prestador los
Elementos Medibles Segundo y Tercero no se
encuentran achurados, en circunstancias
que es evidente que no resultan
aplicables las exigencias de dichos
Elementos Medibles en el antedicho
punto de verificacin.

Interpretacin

Sobre
si
resultan
aplicables
las
constataciones de la Caracterstica RH
1.3 a los profesionales que poseen ttulo
universitario de especialistas obtenidos
en el extranjero y cuya inscripcin en el
Registro
Nacional
de
Prestadores
Individuales de esta Superintendencia
resulta
imposible,
atendida
la
normativa actualmente vigente, se
aclara:
Tratndose de profesionales de la Medicina o
de la Odontologa que posean ttulos

11

universitarios de especialistas obtenido en el

extranjero, debidamente respaldados en
documentacin autntica y legalizada, cuya
inscripcin en el Registro Nacional de
Prestadores Individuales de Salud resulte
imposible, atendida la normativa vigente y el
nivel de desarrollo del Sistema de
Certificacin de Especialidades de los
Prestadores Individuales de Salud, regulado
por el D.S. N8, de 2013, de los Ministerios
de Salud y Educacin, no sern aplicables
las constataciones de la Caracterstica
RH 1.3 a tales especialidades.
En
consecuencia,
y
mientras
se
mantenga la situacin de imposibilidad
antedicha, el ejercicio de dichas
especialidades
en
un
prestador
institucional que desee acreditarse, no
afectar
en
modo
alguno,
las
evaluaciones que se realicen a dicho
prestador
en
el
marco
del
procedimiento
de
acreditacin
respectivo.
Los prestadores individuales que se
encuentren en tales situaciones podrn
solicitar un pronunciamiento formal a esta
Intendencia respecto de tales situaciones de
imposibilidad.

3.5.

3.5.1.

mbito Seguridad del

Equipamiento (EQ)

Interpretacin

Caracterstica EQ 2.1
Se ejecuta un programa de
mantenimiento
preventivo
que
incluye los equipos crticos para la
seguridad de los pacientes.

Sobre la designacin del profesional

responsable
del
mantenimiento
preventivo del equipamiento a nivel
institucional, se aclara:

Primer Elemento Medible:

Se ha designado el profesional
responsable del mantenimiento
preventivo del equipamiento a nivel
institucional.

Para efectos de la actual exigencia del

Sistema de Acreditacin contenida en el 1er
Elemento Medible de la Caracterstica EQ 2.1
de los diferentes Estndares de Acreditacin,
el
profesional
responsable
del
mantenimiento preventivo del equipamiento
a nivel institucional, deber ser un
profesional
o
tcnico
del
rea

12

correspondiente al tipo de equipamiento de

que se trate. Lo anterior deber demostrarse
a travs de la exhibicin a la Entidad del
ttulo habilitante respectivo.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular.

Caracterstica EQ 2.1:
Se ejecuta un programa de
mantenimiento
preventivo
que
incluye los equipos crticos para la
seguridad de los pacientes.

3.5.2.

Segundo Elemento Medible:

Se describe en un documento el
programa
de
mantenimiento
preventivo que incorpora al menos:
Equipos
de
monitorizacin
hemodinmica.
- Monitores desfibriladores.
- Ventiladores fijos y de transporte.
- Mquinas de anestesia.
- Ambulancias de urgencia.
- Incubadoras.

Sobre si en el 2do Elemento Medible de

la Caracterstica EQ 2.1 de los
diferentes Manuales de Acreditacin,
debe entenderse comprendido entre los
equipos crticos denominados como
Monitores-desfibriladores, el equipo
Desfibrilador
Externo
Automtico
(DEA), se aclara:
El
DEA debe entenderse comprendido
dentro de los equipos crticos denominados
por los Estndares de Acreditacin como
Monitores Desfibriladores, a fin de
asegurar su mantenimiento preventivo,
considerando su eventual utilizacin en
pacientes con riesgo vital.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de seis meses de la
dictacin de la presente Circular.

13

3.6.

mbito de Apoyo
Diagnstico o Teraputico

3.6.1.

Componente Laboratorio
Clnico (APL)

Caractersticas APL 1.4 y GP 1.4

LC:
El laboratorio participa en un
Programa de Control de Calidad
Externo acorde a la normativa
vigente.

3.6.1.1.

3.6.2.

3.6.2.1.

Segundo Elemento Medible:

Se documentan anlisis y acciones
de
mejora
en
caso
de
incumplimiento
de
requisitos
establecidos en el Programa de
Control de Calidad Externo.

Interpretacin

Sobre cules de los

Controles de
Calidad Externa del subprograma de
cada rea Tcnica de que dispone el
Laboratorio Clnico evaluado se pueden
exigir por la Entidad Acreditadora
durante la evaluacin en terreno, se
aclara:
Durante la evaluacin en terreno del 2do
Elemento Medible de las Caractersticas APL
1.4 y GP 1.4 LC, son los prestadores los
que deben determinar cules sern los
Controles de Calidad Externa del
Laboratorio que exhibirn a la Entidad.
Por su parte, la Entidad Acreditadora deber
constatar un control de calidad externo de
solo un subprograma en cada una de las
reas Tcnicas de que disponga el
Laboratorio.

Componente
Quimioterapia (APQ)

Interpretacin

Caracterstica APQ 1.3

El prestador institucional aplica
procedimientos
actualizados
y
ejecuta un programa de supervisin
peridica
de
las
prcticas
relacionadas con Quimioterapia y
realiza vigilancia de las infecciones
asociadas a catteres vasculares
centrales

Sobre
la
aplicabilidad
de
la
Caracterstica APQ 1.3, en aquellos
prestadores
que
administren
medicamentos antineoplsicos, por va
parenteral, intratecal o/e intravtrea,
para patologas que no constituyen
neoplasias malignas, por ejemplo en el
caso de la Artritis Reumatoide, se
aclara:

14

Primer Elemento Medible:

Se describe en documentos de
carcter
institucional
los
procedimientos relacionados con:
- Administracin de medicamentos
antineoplsicos.
- Disposicin y eliminacin de
desechos
de
medicamentos
antineoplsicos
y
residuos
contaminados.
- Instalacin
y
manejo
de
procedimientos
invasivos
relacionados con quimioterapia.
- Vigilancia de infecciones asociadas
a catteres vasculares centrales.
Segundo Elemento Medible:
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento.
Tercer Elemento Medible:
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluacin peridica.

Atendido que en estos casos el riesgo de

administracin es inherente a la accin
farmacolgica e independiente del objetivo
teraputico,
debe
concluirse
que
la
aplicabilidad de la Caracterstica APQ 1.3 no
se refiere exclusivamente a tratamientos
antineoplsicos que se otorgan en el
contexto de un protocolo de quimioterapia
para neoplasias malignas.
Por tanto, para efectos de las actuales
exigencias de los Estndares, la Entidad
constatar esta caracterstica en todos
aquellos prestadores institucionales que
administren tratamientos antineoplsicos
por va parenteral, intratecal e intravtrea en
el caso de patologas oftalmolgicas,
independiente del nmero de casos de
administracin.
En el caso de aquellos prestadores
institucionales que administren tratamientos
antineoplsicos
por
las
vas
de
administracin antes sealadas, les sern
aplicables las exigencias del Primer
Elemento Medible de la Caracterstica APQ
1.3. en el sentido que el documento de
carcter institucional deber contener los
dos primeros contenidos all referidos, a
saber:
- Administracin de medicamentos
antineoplsicos.
Disposicin
y
eliminacin
de
desechos
de
medicamentos
antineoplsicos
y
residuos
contaminados.
En tales casos, adems, resultan aplicables,
las
evaluaciones
correspondientes
al
Segundo y Tercer Elementos Medibles,
relativos
al
indicador,
umbral
de
cumplimiento y evaluacin peridica.
Asimismo, las Entidades Acreditadoras, en
estos
casos,
evaluarn
tambin
las
Caracterstica RH 4.1, sobre programa de
control de riesgos a exposiciones, la
Caracterstica RH 4.2, sobre accidentes
laborales con material contaminado o
sustancias peligrosas, y las Caractersticas
APF 1.6 AC y 1.5 AA, relativas a los
procedimiento
de
preparacin,

15

almacenamiento, distribucin y desecho de

medicamentos antineoplsicos.
Por ltimo, se instruye a las Entidades en el
sentido que deben excluir de la aplicabilidad
de esta caracterstica el tratamiento
antineoplsico por va oral.
Observacin: La instruccin antes
sealada entrar en vigencia respecto
de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la
dictacin de la presente Circular.

4.- VIGENCIA DE LAS NORMAS DE LA PRESENTE CIRCULAR:

4.1. La presente Circular entrar en vigencia desde su notificacin, por carta certificada, a las
Entidades Acreditadoras autorizadas; y
4.2. EXCEPTANSE de lo anterior, las instrucciones de la presente Circular para las cuales sta les ha
asignado, expresamente, un plazo especial diverso para su entrada en vigencia.
5.- INCORPRENSE los contenidos de la presente Circular al Compendio de Circulares Interpretativas
de las Normas del Sistema de Acreditacin y EMTASE por el Subdepartamento de Gestin de Calidad
en Salud de esta Intendencia la Versin N 3 del antedicho Compendio.
6.- NOTIFQUESE por carta certificada la presente circular a los representantes legales de las
Entidades Acreditadoras.
7.- Atendido lo previsto en el Artculo 41 de la Ley N19.880, la presente resolucin es susceptible de
los recursos administrativos de reposicin y jerrquico, dentro del plazo de 5 das siguientes a su
notificacin ante este Intendente; asimismo, en subsidio del recurso antedicho, podr interponerse el
recurso jerrquico. Si slo se interpusiere este ltimo recurso, deber interponerse para ante la
Superintendenta, dentro del plazo antedicho. Asimismo, cualquier interesado podr solicitar aclaracin
de la presente resolucin.
COMUNQUESE,
REGSTRESE
SUPERINTENDENCIA.

PUBLQUESE

EN

LA

PGINA

WEB

DE

ESTA

DR. ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (TP)
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CMB/JVP/HOG

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