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Periodoncia y
Osteointegracin
Revista Oficial de
www.sepa.es
Volumen 19
Nmero 2
Ao 2009
Alargamiento coronario
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NDICE DE CONTENIDOS
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
139 Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relacin con la
periodontitis y periimplantitis: una revisin de la literatura
Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos
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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
Revista Oficial de
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Adrin Guerrero
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Adrin Guerrero
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Hctor Juan Rodrgez
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Rafael Martnez-Conde
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Vicente Ros
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Gabriel Villaverde
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(Responsable de relaciones
con Latinoamrica)
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(Consultor de estadstica
y metodologa)
Editor
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Gerente
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Editorial, Departamento
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EDITORIAL
se es, efectivamente, el encabezado del artculo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacional, cuya lectura parece ms que recomendable y que, en resumen, muestra como la dramtica evolucin de esta crisis global, que tan duramente est golpeando a nuestro pas, est convirtiendo en realidad lo que haca ya un tiempo se vena anunciando: la desaparicin paulatina,
pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal
proveedor pero tambin consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase social
bsicamente constituida por los ahora llamados mileuristas.
Si el porcentaje de jvenes con plena independencia econmica ha disminuido cuatro puntos en los
ltimos cuatro aos y se sita ahora en un mero 21%, trabajar para la administracin constituye el mximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospechar que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontolgicos privados puede estar en
franca regresin, quiz de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologas y lo sofisticado
de muchos tratamientos dentales, unido a los elevadsimos costos que actualmente supone mantener
una consulta, justifican lo que algunos expertos sealaron hace ya un tiempo: en el futuro que es ya el
presente coexistirn un limitado nmero de profesionales con consultas de lite para pacientes que
puedan econmicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayora de ellos que ofrezcan
tratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vez
ms limitados.
Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clnica dental, ahora o en el
futuro, todava el dentista es el dueo de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa por
una formacin clnica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sentido, la Sociedad Espaola de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este ao, juega un papel
muy significativo a travs de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficientemente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, de
acuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesin un ptimo nivel de competencia,
que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el que
ahora estamos viviendo.
JOS J. ECHEVERRA
Director de Periodoncia
y Osteointegracin
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SELECCIONADO
SELECCIONADO
Ingo Springer
Jrg Wiltfang
Claudia Springer
Doctora en Odontologa
Centro de Odontologa Restauradora
y Periodontologa de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania
Arnold-Heller-Strae16
24105 Kiel (Alemania)
Correspondencia a:
Tcnicas de sutura
en implantologa
Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer
Palabras clave: tcnicas de sutura, microciruga, materiales de sutura, tcnica de la puncin, microadaptacin
Objetivo: La misin de la sutura quirrgica es la adaptacin sin tensin de los mrgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrizacin permite soportar cargas
mecnicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artculo se describirn la preparacin ptima de un sitio
quirrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilizacin de colgajos), las tcnicas de la puncin atraumtica, la sutura vertical, los nudos microquirrgicos y la correcta
adaptacin. La tcnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento seo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa
queratinizada y el aumento seo primario (= preservacin del reborde alveolar y prevencin de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente
las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente proteccin de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamao
de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los nicos aspectos que definen la tcnica microquirrgica.
INTRODUCCIN
Los artculos y las recomendaciones sobre la tcnica de suturas en la ciruga
oral son numerosos y diversos. Bsicamente pueden subdividirse en dos grandes grupos: el primer grupo incluira los
conceptos bsicos, como la nomenclatura, las ventajas y los inconvenientes de las suturas interrumpidas y las suturas continuas con todas sus variantes,
y el segundo grupo abordara los beneficios potenciales de las tcnicas microquirrgicas y su rpida evolucin, que
tiende al uso de un material de sutura
cada vez ms fino de hasta 10/0. Los beneficios de las tcnicas de sutura microquirrgicas son evidentes en casos determinados, aunque apenas existen
datos validados cientficamente sobre
este tema.
La misin de una sutura slida es favorecer la cicatrizacin por primera intencin y evitar el riesgo de una infeccin postoperatoria.1 La cicatrizacin
tambin puede favorecerse permitiendo la secrecin de la herida mediante
la omisin intencionada de una sutura
en, por ejemplo, el extremo apical de
una incisin de descarga y fuera del lla-
PRCTICA
AUMENTO
CLNICA
SEO (SECUNDARIO)
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Fig. 1h
Entrada de la aguja en forma perpendicular
sujetada por el centro con un portaagujas.
Fig. 1f
El volumen de material regenerativo debe
adaptarse a lo previsto.
Fig. 1g
Tras el aumento: comprobacin destinada a
verificar que la movilizacin bucal inicial es suficiente para
cerrar la herida sin tensin.
Periodoncia y Osteointegracin
Fig. 1i
La aguja sale despus de haber atravesado en
forma perpendicular el mucoperiostio.
que slo el colgajo bucal debe permanecer mvil y el lingual/palatino inmvil. Cuando esto ocurre, las fuerzas de cizalla actan sobre la sutura al
masticar y hablar. El hecho puede minimizarse de forma efectiva mediante
una movilizacin lingual complementaria roma (Fig. 1e), aunque bastara
con una preparacin subperistica
para desprender el mucoperiostio lin-
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1n
1o
Fig. 1j
Paso en forma vertical de la aguja en dos fases
por el periostio lingual desde dentro hacia fuera.
Fig. 1k
Punto de colchonero vertical cerca del margen
lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la
cara lingual.
Fig. 1l
Paso de la aguja por la cara bucal del margen de
la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen
de la herida.
Fig. 1m
Fig. 1n
Primer nudo.
Fig. 1o
Nudo terminado. Obsrvese la elevacin de los
mrgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un
efecto elevador en lugar de la elevacin y adaptacin epitelial
simultnea lograda con la sutura.
los mrgenes de la herida estn invertidos en algunas zonas debido a suturas con puntos individuales o sutura
continua poco cuidada, nos encontraremos con un epitelio colocado sobre
epitelio, que promover una cicatrizacin secundaria de la herida debida
a la imposibilidad de unin directa de
la submucosa. En consecuencia, se
granular hacia arriba desde el fondo de la herida, donde se encuentra
el hueso transplantado. El proceso as
iniciado no habr concluido en el
momento de retirar la sutura al cabo
de 2 semanas y, en algunos casos, puede
llevar a una dehiscencia en heridas
en principio no dolorosas ni infectadas.
Es por ello que se recomienda la
utilizacin de puntos de colchonero
verticales de Donati alternados con suturas interrumpidas, ya que suelen permitir una adaptacin ms limpia del
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2f
Fig. 2a
Entrada de la aguja en forma perpendicular desde
fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de
alrededor de 3 mm.
Fig. 2b
Salida de la aguja en forma perpendicular desde
dentro hacia fuera.
Fig. 2e
Cierre de la herida estanco con elevacin. Las
eversiones puntuales de la submucosa no repercuten
negativamente, tampoco en caso de someterse a una
epitelizacin secundaria.
Fig. 2f
Herida 2 semanas despus de la intervencin;
buena curacin de la herida.
Fig. 2c
Primer nudo con anudado doble. Obsrvese que
la sutura se desliza, es decir los hilos estn retorcidos
entre ellos.
Fig. 2d
Tras el anudado de la sutura puede apreciarse una
buena adaptacin primaria del epitelio y unos mrgenes de la
herida elevados.
Periodoncia y Osteointegracin
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RETIRADA
DE LA SUTURA
Al cabo de una semana, las heridas intraorales no suelen presentar sensibilidad ni dolor y empiezan a ser un estorbo al hablar, comer y en caso de
determinados hbitos o bruxismo. En
consecuencia, la retirada de la sutura
en aumentos debera producirse antes
de cumplirse las 2 semanas.
3a
3b
Fig. 3a
Estado intraoral cinco
meses despus de la insercin de
tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 con elevacin
sinusal y aumento seo lateral
mediante bloque seo de la lnea
oblicua y cobertura plstica.
Obsrvese la mucosa de la mejilla
en el punto ms elevado de la
cresta alveolar.
3c
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este caso, el efecto elevador y de adaptacin epitelial de la sutura se sustituye por un efecto elevador (Fig. 1o), es
decir, la adaptacin del epitelio no
siempre es idnea. Lo habitual es que
la curacin de la herida se produzca en
un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; comprese al respecto la Fig. 1a).
Las suturas interrumpidas pueden
alternarse con las suturas de colchonero sin perder el efecto elevador (por
norma general bastar una sutura de
colchonero por cada dos suturas interrumpidas). De este modo, adems del
efecto elevador obtendremos tambin
una mejor adaptacin del epitelio. En
la sutura interrumpida deber procurarse una distancia suficiente con respecto al margen de la herida en la entrada y salida de la aguja (alrededor de
3 mm), debindose introducir la aguja
por la cara bucal en forma perpendicular desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) y
por la cara lingual en dos fases en forma perpendicular desde dentro hacia
fuera (Fig. 2b). El primer nudo deber
ser doble procurando siempre un deslizamiento de la sutura, es decir, los hilos debern volverse uno en torno a
otro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear.
Si la sutura bloquea, no podr dosificarse la adaptacin de los mrgenes de
la herida ni la tensin de la sutura. Tras
el anudado de la sutura podr apreciarse una buena adaptacin primaria del
epitelio con unos mrgenes generalmente elevados (Fig. 2d). El aspecto final tras el aumento debe ser el de una
herida estanca por encima del injerto
seo y elevada (Fig. 2e). Las eversiones
puntuales de la submucosa (ausencia de
adaptacin del epitelio) no repercuten
negativamente, tampoco de estar sujetas a la epitelizacin secundaria.
El proceso suele concluir al cabo de
2 semanas (Fig. 2f).
Fig. 3b
Desprendimiento de la
mucosa en el plano epiperistico; el
periostio sigue adherido al hueso
(colgajo multiperistico).
Fig. 3c
Estado tras colgajo
multiperistico. Tras el
desprendimiento, la mucosa
regresa automticamente a su
posicin. Anchura suficiente de la
cresta alveolar cubierta de
periostio.
Fig. 3d
Sujecin de la mucosa al
periostio con sutura interrumpida.
Utilizacin de material
polifilamento absorbible de tamao
3/0 con aguja cortante reversa.
3d
VESTIBULOPLASTIA
CON INJERTO
LIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA
En los aumentos, la vestibuloplastia local con injerto libre de mucosa queratinizada tomado del paladar duro es, sin
duda, una de las intervenciones ms
frecuentes de la ciruga mucogingival
periimplantaria. El objetivo de este
tipo de intervenciones es la obtencin
o la regeneracin de enca fija queratinizada tras el desplazamiento de la
mucosa interior de la mejilla sobre o
incluso ms all del proceso alveolar
tras una cobertura plstica. La intervencin est indicada en aquellos casos en los que la mucosa queratinizada
no puede devolverse a su posicin mediante los llamados colgajos multiperisticos o split flap. El objetivo de la
vestibuloplastia es devolver la mucosa
no queratinizada a su posicin para recuperar un vestbulo normal con mucosa fija queratinizada (mediante un
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3e
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desprendimiento dejando al descubierto una cresta alveolar cubierta de periostio suficientemente ancho, incluso
sin suturas (Fig. 3c).
El margen del colgajo mucosal debe
fijarse al periostio en el punto ms elevado posible (apical) del periostio del
proceso alveolar. En estos casos, la utilizacin de suturas finas no nos beneficia, ya que se trata de sujetar de modo
que resista las cargas mecnicas ejercidas al hablar, comer e incluso al toser o
estornudar hasta la cicatrizacin. En
consecuencia, la sujecin deber realizarse con materiales polifilamento
reabsorbibles de tamao 3/0 y aguja de
corte reverso (Fig. 3d). La obtencin
del injerto libre de mucosa queratinizada se realizar con bistur (no 15) de
modo que no quede ningn resto de tejido graso ni glandular en la cara inferior que pueda repercutir negativamente en las posibilidades de supervivencia
como consecuencia de tramos de difusin largos (Fig. 3e). El tamao del injerto a obtener debe basarse, principalmente, en la superficie de periostio
libre, y en el caso de superficies de gran
tamao y poco injerto disponible se
ajustar a las posiciones del implante.
Las reas alejadas del injerto no deben
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Periodoncia y Osteointegracin
3f
3g
Fig. 3e
Obtencin del injerto libre
de mucosa queratinizada con bistur
(n 15) sin tejido graso ni linftico
en el lado inferior.
Fig. 3g
Estado 2 semanas despus
de la intervencin: La posicin de la
mucosa no queratinizada est muy bien
corregida (comprese con Fig. 3a).
Fig. 3f
El tamao del injerto debe
adecuarse a la superficie peristica.
En el caso de superficies muy grandes
deber adecuarse a las posiciones
de los implantes. Las reas alejadas
del implante epitelizarn libremente.
Adaptacin precisa y fijacin del
implante sobre la base (nylon
monofilamento 6/0).
Fig. 3h
Estado al cabo de un ao
(comprese con Fig. 3a y Fig. 3g). El
rea bucal del implante en la regin 13,
en un principio poco cubierto por el
injerto libre de mucosa (Fig. 3f),
presenta un resultado clnico
satisfactorio y una anchura mnima de
mucosa adherida en comparacin con
las posiciones 15 y 16.
reverso (Nota: punto de rotura por incisin) y en su lugar optar por agujas de
punta pulida o redondas y de ensanche,
como las empleadas en la ciruga vascular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material ms
apropiado es el hilo de nylon monofilamento de tamao 5/0 o 6/0. La retirada de las suturas puede realizarse al
cabo de una semana. Las suturas que
sostienen la posicin de la mucosa de
la mejilla en la nueva altura del vestbulo en el periostio debern dejarse durante 2 semanas, siempre que no sean
absorbibles.
Merece la pena observar, que las
zonas de obtencin de injerto en el paladar suelen presentar dolor hasta 2 semanas despus de la intervencin. Tras
la obtencin de los injertos de epitelio
combinados con una capa conectiva
fuerte, como los utilizados para cubrir
los alvolos en los aumentos primarios
(vase ms abajo), puede producirse
sangrado fuerte hasta 2 semanas despus procedente de ramas de la arteria
palatina. Deber informarse de ello al
paciente para que controle el sangrado mediante compresin con un pauelo hmedo. El dolor y el sangrado
pueden evitarse utilizando una placa
palatina.
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Fig. 4a
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular, rebaba
hacia el lado convexo).
4c
Fig. 4c
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.
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4a
Fig. 4b
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular) en la
punta y forma redondeada ensanchada de la aguja.
DISCUSIN
Los procesos microquirrgicos en la ciruga plstica periodontal, especialmente aquellos realizados en zonas relevantes desde el punto de vista
esttico, se han convertido en una
prctica imprescindible.1,2,4 Lo mismo
ocurre con las tcnicas destinadas a la
optimizacin del tejido periimplantario. El trmino de ciruga mucogingivall5 introducido por Friedman recoge
los procedimientos de la ciruga periodontal y la ciruga de tejidos blandos
periimplantarios, e incluye las tcnicas
para la cobertura de la recesin,6-13 el
ensanchamiento de la enca queratinizada,14-16 la correccin de defectos de la
cresta alveolar17-21 y, desde los aos 80,
el aumento seo primario con, entre
otros, injerto seo combinado con tejido conectivo gingival y todas sus variaciones (preservacin del reborde alveolar, prevencin de la alveolitis).22,23
Algunos trabajos describen los materiales y fundamentos, las ayudas pticas necesarias y el tipo de instrumental
y material de sutura que deben utilizar
quienes realizan este tipo de tratamientos. La oferta de materiales comercializados en todo el mundo es inmensa.24
Bsicamente, hay que distinguir entre
hilos de sutura absorbibles y no absorbibles. A su vez, estos dos grupos pueden
subdividirse en sutura monofilamento y
polifilamento. La reaccin del tejido a
la sutura monofilamento no absorbible
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CONCLUSIN
La introduccin de las pticas y lmparas sper-ligeras acabar con los argumentos ms esgrimidos contra la
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BIBLIOGRAFA
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23.
24.
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SERIE DE CASOS
SERIE DE CASOS
Jon Gurrea
Odontlogo
Prctica privada
Bilbao
Correspondencia a:
Jon Gurrea
Rodrguez Arias, 32, 1
48011 Bilbao
Tel. 94 439 92 49
Fax 94 439 92 49
e-mail: jon@perio-endo.com
Alargamiento
coronario, modalidades
y su aplicacin actual
Jon Gurrea
Palabras clave: alargamiento coronario, ancho biolgico, odontologa restauradora
Resumen: Problemas habituales en odontologa restauradora y esttica como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muones poco retentivos debido a su
escasa altura, mrgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasin del ancho biolgico, sonrisa gingival, sndrome del diente corto y asimetra gingival resultan
relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios.
El alargamiento coronario o aumento de la corona clnica se realiza generalmente eliminando una pequea banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo una
ostectoma/osteoplastia para reposicionar la enca y establecer un adecuado ancho biolgico.
En este artculo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, as como un sencillo protocolo para la realizacin del tratamiento.
INTRODUCCIN
INDICACIONES
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Periodoncia y Osteointegracin
TCNICA
El alargamiento coronario supone la
elevacin de un colgajo de espesor total, la eliminacin de una banda de tejido queratinizado o la reposicin apical del colgajo posteriormente (cuando
la enca adherida tenga un espesor limitado) para adecuar el nivel gingival
a nuestros intereses y el recontorneado
seo (osteoplastia/ostectoma) alrededor del diente para establecer un ancho
biolgico adecuado.
La osteoplastia/ostectoma puede
variar segn los autores a los que citemos. Esta variabilidad hace que se deban eliminar 3 mm segn Kois (1994),
3 mm o ms segn Nevins y Skurow
(1984), entre 3,5 y 4 mm segn Rosenberg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm segn Wagenberg y cols. (1989) [aaden
a su medida el ferrule]. Estas cifras se
basan principalmente en la longitud
del ancho biolgico (2,04 mm segn
Gargiulo y cols.1 961), en la profundidad media del surco y el espacio restaurador mnimo (2 mm de altura mnima
de pilar para prtesis fija).
Si bien el ancho biolgico es un parmetro relativamente estable (especialmente en el caso del tejido conectivo), la profundidad del surco presenta
una gran variabilidad. As, el trabajo de
Gargiulo y cols. presenta una media
de 0,69 mm para el surco con un rango de 0 a 2,79 mm, siendo precisamente la primera cifra del rango la que presenta problemas, pues un surco de 0
mm es muy improbable, por no decir
imposible, en condiciones fisiolgicas,
lo que altera de manera anormal la media de profundidad para el surco. Quizs deberamos usar una media de profundidad del surco de entre 1 y 2 mm
como referencia ms cercana a la realidad. De este modo, debemos dejar en-
tre 3 y 4 mm de estructura dental supracrestal hasta el margen de nuestra restauracin como media. En el caso de
que el diente vaya a recibir una corona
de recubrimiento total, debemos aadir
1,5 mm de ferrule como mnimo a la corona expuesta para obtener suficiente
retencin (Libman y Nicholls 1995).
Debemos tener en cuenta que en
ocasiones existe cierto rebote coronal
del tejido, especialmente en biotipos
gruesos, as que en estos casos debemos
realizar la ostectoma ligeramente ms
apical (Pontoriero y Carnevale 2001).
A la hora de abordar un caso de
alargamiento coronario esttico, debemos realizar una buena planificacin,
preferentemente con un encerado diagnstico que se pruebe en boca (mockup). Otro modo de planificacin es usar
las guas de proporcin del Dr. Chu
(Chus Aesthetic Gauges) y la gua de
alargamiento coronario (Crown Lengthening Gauge) que usan la proporcin
del 78 % para facilitar la planificacin
y el procedimiento quirrgico (Chu
2007; Chu y Hochman 2008; Chu y
cols. 2009). Estas guas son una buena
referencia, aunque el encerado sigue
siendo necesario para realizar la prueba en boca del paciente y obtener su
aprobacin. Realizar el tratamiento de
modo directo puede conducirnos a resultados poco satisfactorios para el paciente y, por tanto, al fracaso de tratamientos tcnicamente bien realizados.
Una vez levantemos un colgajo y perdamos las referencias, es vital conocer el
tamao del diente que queremos dejar
para luego contar 3-4 mm ms y contornear el hueso. Si no tenemos conocimiento de la proporcin exacta que queremos obtener, la osteoplastia puede no
ser exacta y hacer que el resultado final
no sea el deseado. Es en este momento
cuando las guas del Dr. Chu pueden ser
tiles, especialmente la gua quirrgica.
Al comenzar el procedimiento quirrgico tendremos en cuenta las referencias del encerado o las guas, eliminaremos la banda de enca queratinizada
deseada para obtener el tamao de diente planificado con una incisin a bisel
interno; si dejamos algo de cemento radicular expuesto es interesante alisar la
raz; levantaremos un colgajo de espesor
total respetando el tejido en las papilas
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Figs. 1 y 2
Fresas especficas de alargamiento coronario y ciruga periodontal.
Se recomienda el uso de un contrangulo multiplicador que permite un mayor
control.
C A S O S
DENTOGINGIVAL
El alargamiento coronario en su modalidad esttica persigue obtener o mejorar la armona gingival. Para obtener
resultados aceptables, debemos entender la situacin previa del paciente
(sndrome del diente corto, desarmona gingival, atriccin excesiva, etc.) y
los requisitos para la obtencin de un
resultado armnico (proporcin, ejes
dentales, cenit gingival, etc.).
Es importante saber de modo previo si van a ser necesarios tratamientos
paralelos para obtener los resultados esperados, tanto por el clnico como por
el paciente, usando restauraciones de
resina compuesta o cermicas.
Dentro del anlisis esttico general,
debemos ocuparnos del anlisis dentogingival que comprende varios puntos
(Rufenacht 1990; Magne y Belser
2002; Sulikowski 2008):
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ANLISIS
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Fig. 3
Caries subgingival que impide la realizacin de una
restauracin adecuada.
Figs. 7 y 8
Tejido cicatrizado y restauracin de disilicato
de litio cementada.
Figs. 4, 5 y 6
Ostectoma para dejar 3-4 mm desde la
cresta sea al margen de la futura restauracin.
CASO
CASO
CLNICO
Paciente con un molar con caries subgingival interproximal acude para recibir tratamiento endodntico y restaurador (Fig. 3).
Se inicia el alargamiento eliminando parte del tejido de la papila y levantando un colgajo de espesor total, tanto por vestibular como por lingual, se
realiza la ostectoma con fresas de carburo de tungsteno hasta dejar una arquitectura sea adecuada y a 3-4 mm
del margen de la futura restauracin
(Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con sutura
reabsorbible que se retirar a las dos semanas.
A las seis semanas se realiza el tratamiento endodntico.
92
Periodoncia y Osteointegracin
CLNICO
CASO
CLNICO
Paciente con asimetra gingival que desea armonizar su sonrisa acude para recibir alargamiento coronario (Fig. 15).
Inicialmente no deseaba tratamiento
ortodntico para cerrar el diastema central pero tras el tratamiento periodontal decidi corregirlo con Invisalign.
Se realiz un encerado para obtener
un tamao adecuado para sus dientes y se
procedi a realizar la ciruga. Se recorta
la enca para dejar el tamao de diente
deseado y se levanta un colgajo de espesor total (Figs. 16 y 17). Es importante
observar que el hueso aparece justo en el
lmite amelo-cementario. Se realiza la osteoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido.
Como ya se ha comentado, el paciente recibi tratamiento ortodncico despus del alargamiento coronario,
lo que no es muy recomendable normalmente; pero debido a que el movimiento es mnimo en este caso, no se
produjo ninguna alteracin de los niveles gingivales (Fig. 19).
CASO
CLNICO
Mujer de 28 aos acude a nuestra consulta para sustituir sus antiguas restauraciones de resina compuesta en los incisivos centrales por restauraciones
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11
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13
14
Fig. 9
Fig. 10
Eliminacin de un rodete gingival alrededor de los
dientes del campo operatorio para armonizar el resultado
final.
C A S O S
Figs. 12 y 13
Utilizacin de fresas H207 y H390
respectivamente para la creacin de una nueva arquitectura
sea.
Fig. 14
Fig. 11
La cresta sea est a menos de 3 mm del margen
de la futura restauracin.
15
16
17
18
Fig. 15
Asimetra gingival con
erupcin activa alterada.
Fig. 16
Incisin eliminando la
banda de enca sobrante.
Figs. 17 y 18
Osteoplastia.
Fig. 19
Resultado final tras la
maduracin del tejido y el cierre de
diastemas.
19
Volumen 19, Nmero 2, 2009
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Figs. 20 y 21
Fig. 22
Fig. 23
Figs. 24, 25 y 26
Se observa que el hueso termina justo
en el lmite amelocementario. Se mide la longitud del diente
deseado y la cantidad de hueso a eliminar durante la
osteoplastia.
miten eliminar hueso sin destruir estructura dental (Fig. 27). Modelamos
la arquitectura sea (Fig. 28) y reposicionamos el colgajo. Si no hemos sobrepasado la lnea mucogingival, reposicionar el colgajo ser mucho ms
simple ya que no se desplazar con respecto a la incisin inicial; en el caso de
sobrepasar la lnea mucogingival, debemos ser cuidadosos al reposicionar el
colgajo, y en el caso de que algn pun94
Periodoncia y Osteointegracin
Fig. 30
Maduracin del tejido a las 8 semanas. Se procede
al tallado de los incisivos.
Fig. 31
Toma de impresin de los incisivos con tcnica
de doble hilo.
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33
34
Fig. 32
Para que la paciente est
cmoda durante el tiempo de realizacin
de las carillas y las coronas, se fabrican
unos provisionales.
C A S O S
32
Fig. 33
Carillas para los incisivos
laterales y coronas para los incisivos
centrales.
Figs. 34, 35 y 36
tras el cementado.
35
Resultado final
36
DISCUSIN
El alargamiento coronario sigue siendo
una tcnica completamente vigente
para conseguir un aumento de corona
clnica, siempre que respetemos sus indicaciones y contrindicaciones, realicemos una adecuada tcnica quirrgica y una buena planificacin.
Se podra argumentar que la eliminacin de hueso alrededor de un diente afecta a su pronstico y que dejarlo
con insuficiente soporte seo para, en
el caso de que fracase el tratamiento
restaurador, tener que sustituir el diente por un implante, puede hacer que el
tratamiento est contraindicado. Este
argumento es razonable y est contemplado como una contraindicacin relativa, pero nunca como una contraindicacin absoluta.
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96
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Periodoncia y Osteointegracin
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CASO CLNICO
CASO CLNICO
Kotaro Oyama
Joseph Y. K. Kan
Profesor en el Departamento
de Odontologa Reconstituyente,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California
Alejandro S. Kleinman
Profesor asociado y Coordinador del
Programa de Prcticas de Implantes,
Departamento de Odontologa
Reconstituyente,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California
Kitichai Runcharassaeng
Profesor asociado del Departamento de
Ortodoncias y Ortopedias Dentofaciales,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California
Jaime L. Lozada
Charles J. Goodacre
Correspondencia a:
99
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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
3a
3b
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Simulacin de la colocacin de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador.
(Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral.
Fig. 4
Fig. 5
TRATAMIENTO
DEL PACIENTE
Periodoncia y Osteointegracin
das, que serva como frula para la ciruga guiada por ordenador. Diez marcadores radio-opacos (gutta-percha,
Hygenic Temporary Dental Stopping,
Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls,
OH) de 1,5 mm de dimetro y 1,0 mm
de profundidad, se colocaron en la zona
vestibular de la prtesis. Se fabric un
registro interoclusal de la oclusin cntrica hecha de polivinilsiloxano rgido
(Exabite II NDS; GC America, Alsip,
ILL) con objeto de estabilizar la prtesis contra la arcada opuesta en el momento de la realizacin de una tomografa computerizada (CT).
El paciente se remiti a un centro
de radiologa para realizar una TC
(Light Speed VCT; GE, Healthcare,
Waukesha, WI) mediante una tcnica
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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
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9b
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Fig. 6
Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio.
Fig. 7
Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio colocada inmediatamente despus de la insercin
de los implantes.
Fig. 8
Radiografa panormica realizada inmediatamente despus de la
ciruga guiada por ordenador y de la colocacin de la prtesis. Obsrvese el
desajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo.
Fig. 9
Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha)
despus de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar
el ajuste de la supraestructura.
Fig. 10
Radiografa panormica que muestra el desajuste de los implantes
a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateral
izquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este ltimo.
101
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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
11
12
13
13b
Fig. 11
La interfase
supraestructura-pilar se ajust a
nivel del incisivo lateral izquierdo,
ensanchando con una fresa la zona de
la infraestructura donde se aloja el
pilar. Como resultado, se obtuvo un
ajuste pasivo entre estos dos
elementos.
14
Fig. 12
La radiografa panormica
muestra despus del ajuste un encaje
aceptable.
Fig. 13
Radiografas periapicales
del incisivo lateral izquierdo
(izquierda) tras su colocacin y seis
meses despus (derecha). Obsrvese
la significativa prdida de hueso
marginal.
Fig. 14
Ciruga exploratoria a nivel
del implante incisivo lateral izquierdo.
Se confirma la importante prdida de
hueso marginal.
Fig. 15
Radiografa periapical del
implante cinco meses despus de la
regeneracin sea guiada, que
muestra una curacin sin
complicaciones.
15
Periodoncia y Osteointegracin
DISCUSIN
En la ciruga de implantes asistida por
ordenador se han sealado errores de
transferencia medios, lineares y angulares de hasta 0,90 mm y 4,50o, entre el
plan de tratamiento y la fase quirrgica.17-19 Cuando este procedimiento se
lleva a cabo junto a la carga inmediata
de una prtesis prefabricada, estos errores de transferencia pueden dar lugar a
un mal ajuste de la prtesis. En el caso
de este paciente, la situacin pudo ha-
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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
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ha asociado a un mal ajuste de la prtesis, a complicaciones mecnicas (aflojamiento o fractura de los tornillos,
fractura de la superestructura) y biolgicas (prdida sea marginal y prdida de la osteointegracin).24-28 En el
presente caso, se observaron complicaciones mecnicas (aflojamiento del tornillo) y biolgicas (prdida sea marginal), incluso aunque radiogrficamente
el ajuste de la superestructura era aceptable (Fig. 12). El hecho de aflojarse el
tornillo a los cinco meses podra haber
sido el resultado de un torque insuficiente durante la colocacin de la prtesis. La prdida sea marginal podra
deberse al mal ajuste de la estructura y
a la acumulacin de placa, inducida por
un sellado cervical inadecuado. De hecho, lo extenso de la prdida sea periimplantaria justific tanto la ciruga
exploratoria y regenerativa, como la fabricacin de una nueva prtesis. Probablemente, si inicialmente se hubiera
conseguido un adecuado ajuste pasivo
de la prtesis, se habra evitado la prdida sea.
Un mal ajuste de la supraestructura mecnica se puede tratar cortndola y soldndola, de manera convencional o por medio del lser.29-31 Sin
embargo, cuando el desajuste aparece
en una prtesis de resina o de metal-cermica, las correcciones pueden ser costosas, en tiempo y en dinero. Adems,
estas correcciones pueden no completarse como para permitir la colocacin
de la prtesis en mismo da de la ciruga de implantes. Cuando se fabrican
las prtesis antes de la ciruga mediante tcnicas guiadas por ordenador, es recomendable utilizar prtesis provisionales, hasta que se disponga de la
suficiente experiencia clnica como
C A S O
CONCLUSIONES
El mal ajuste protsico puede suceder
cuando se utiliza ciruga guiada por ordenador y se coloca inmediatamente
una prtesis fabricada antes de la ciruga de implantes. En este caso clnico,
la falta de ajuste despus de la colocacin de la prtesis pareca haberse corregido adecuadamente, tal como mostraba la radiografa. Sin embargo,
apareci una prdida sea alrededor
del implante en donde se observ el
mal ajuste inicial. Fue necesario intervenir quirrgicamente y fabricar una
nueva prtesis. Se recomienda utilizar
prtesis provisionales hasta tener suficiente experiencia clnica, de manera
que sea posible predecir que la prtesis definitiva fabricada antes de la colocacin de los implantes va a ajustar
correctamente.
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20.
21.
22.
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24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
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REVISIN
Controversias en
implantologa: implantes
post-extraccin
Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti
Resumen: En este artculo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extraccin. Este
procedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clnico a la hora de decidirse por una alternativa teraputica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo,
cada uno de los dos autores defender una de las alternativas teraputicas para, en una segunda parte del artculo, realizar una rplica de lo planteado por el otro autor.
REVISIN
PLANTEAMIENTO
Daniel Rodrigo
Fabio Vignoletti
Correspondencia a:
Daniel Rodrigo
C/ Valmojado 119, 1B
28047 Madrid
e-mail: danielrodrigo@periodaser.com
INICIAL
IMPLANTES
POST-EXTRACCIN,
UN PROTOCOLO POCO
PREDECIBLE. DR. FABIO
VIGNOLETTI
EXPERIMENTALES
Varios estudios han demostrado la capacidad de osteointegracin de los implantes colocados de forma inmediata
tras la extraccin del diente, tanto en
animales (Anneroth y cols. 1985; Barzilay y cols. 1996b; Karabuda y cols.
1999), como en humanos (Paolantonio
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R E V I S I N
Fig. 1
Seccin histolgica de la pared bucal de un alvolo 4 horas tras la extraccin del diente. (a) Un cogulo (c) ocupa la
porcin interna del alvolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Ntese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componen
la pared del alvolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extrado. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luz
polarizada.
Fig. 2
Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. Una matriz provisional rica en
clulas mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el rea entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I).
Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina.
Fig. 3
Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. El tejido conectivo supracrestal se
observa compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y clulas inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en la
porcin marginal de la cresta sea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.
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Tabla 1 Medidas histomtricas de perdida sea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extraccin
(media (DS))
Modelo animal
Tiempo
Alvolo
Implante
(Araujo y
cols. 2005)
Beagle
3 meses
3y4
premolar
Straumann 4,1
2,6 (0,4)
0,2 (0,5)
(Araujo y
cols. 2006a)
Beagle
1, 3 meses
4 premolar
Straumann 4,1
2,1 (0,5)
0,4 (0,3)
(Araujo y
cols. 2006a)
Beagle
1, 3 meses
1 molar
Straumann 4,1
1 (0,7)
0 (0,9)
(Araujo y
cols. 2006b)
Beagle
0, 1 y 2
meses
3 y 4 premolar
Straumann 4,1
2,1 (0,4)
0,4 (0,4)
(Botticelli y
cols. 2006)
Labrador
Astra 3,5
3,14 (1,15)
1,98 (0,30)
(Araujo y
cols. 2006b)
Beagle
Straumann 3,3
1,33 (flap)
0,82 (flapless)
0,33 (flap)
0,37 (flapless)
(Vignoletti y
cols. 2009)
Beagle
3i 3,25
0,73 (0,28)
-0,63 (0,18)
3 meses
3 y 4 premolar
0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar
y 8semanas
la osteointegracin del implante (Botticelli y cols. 2003a, b). Posteriormente se compar la cicatrizacin de defectos marginales alrededor de
implantes colocados en crestas cicatrizadas y en alvolos (Botticelli y cols.
2006). Los resultados demostraban la
resolucin de los defectos con ambos
protocolos quirrgicos, aunque de forma distinta: en los implantes colocados en hueso maduro (3 meses tras la
extraccin) se observaba relleno seo
del defecto y mnima prdida sea marginal, mientras que en los IPOX se observ que la resolucin del defecto se
acompaaba de una marcada prdida
sea marginal. Es evidente que el patrn de cicatrizacin que determina el
modelado y remodelado seo de la
cresta es diferente en los dos protoco-
R E V I S I N
Estudio
Tabla 2 Medidas histomtricas de anchura biolgica (mm) en implantes inmediatos post-extraccin (media (DS)).
PM: Porcin marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto ms coronal de contacto hueso-implante.
Estudio
Modelo animal
Tiempo
Alvolo
Implante
PM-B Bucal
PM-B Lingual
(Araujo y
cols. 2005)
Beagle
3 meses
3y4
premolar
Straumann 4,1
3,9 (0,5)
2,6 (0,4)
(Araujo y
cols. 2006b)
Beagle
0, 1 y 2
meses
3y4
premolar
Straumann 4,1
4,2 (0,7)
2,7 (0,2)
(Blanco y
cols. 2008)
Beagle
3 meses
3y4
premolar
Straumann 3,3
(Araujo y
cols. 2006b)
Beagle
0, 1 y 2
meses
3 y 4 premolar
Straumann 4,1
2,1 (0,4)
0,4 (0,4)
Vignoletti y
cols. (2009)
Beagle
3i 3,25
4,99 (0,71)
4,74 (1,08)
0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar
y 8 semanas
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R E V I S I N
Fig. 4
Seccin histolgica bucal de un implante post-extraccin. Dimensin del
epitelio de unin 1 semana tras la colocacin del implante. Aumento 2.5x. Azul
de toluidina. PM: Porcin marginal de la mucosa oral. aJE: Lmite apical del
epitelio de unin.
Fig. 5
Seccin histolgica de implantes post-extraccin 8 semanas tras su
colocacin. La porcin marginal de la cresta sea (CO) bucal se observa a
diferentes alturas con respecto al hombro del implante (I). Aumento 2.5x. Azul
de toluidina.
6a
ESTUDIOS
CLNICOS
6b
Fig. 6
a) Cuellos expuestos en un paciente al que se le realizaron implantes
post-extraccin (1.1 y 2.1) en una posicin demasiado vestibulizada para
intentar corregir su mordida cruzada anterior b).
110
Periodoncia y Osteointegracin
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CONSIDERACIONES
FINALES
IMPLANTES POST-EXTRACCIN
DR. DANIEL RODRIGO
Las decisiones y actuaciones en el mbito odontolgico deben basarse en la
evidencia cientfica. Existen diferentes
opciones para colocar un implante tras
una extraccin dentaria:
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7b
7a
7c
7d
7e
1967; Schropp y cols. 2003a) han cuantificado los cambios producidos despus
de la extraccin mostrando que:
1. Existe una reabsorcin mayor en
anchura que en altura (Johnson
1969; Schropp y cols. 2003a,
2003b). Para dientes unitarios,
Schropp y cols. (2003b)
demostraron recientemente una
prdida en anchura de 6,1 mm, que
significaba una prdida de
aproximadamente un 50 % de la
anchura sea total (intervalo de
2,7 a 12,2 mm). Estos datos
concuerdan con los obtenidos en
estudios previos (Johnson 1969;
Pietrokovski y Massler 1967).
2. La prdida de tejidos blandos en
sentido vertical en dientes
unitarios es de 1 mm
aproximadamente. Sin embargo,
en extracciones mltiples es
mucho ms acusada y oscila entre
2 y 4,5 mm (Johnson 1969).
112
Periodoncia y Osteointegracin
Fig. 7
Preservacin de alvolo en
16 con una esponja de colgeno con
Bio-oss (Bio-Oss Collagen) (a). El
objetivo es preservar el alvolo
para evitar una elevacin de seno
maxilar abierta cuando se coloquen
implantes en posicin 1.5 y 1.6. La
esponja se ha colocado en la raz
palatina (b). Imagen preoperatoria
(c) y extraccin (d, e).
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Fig. 8
Paciente con implantes post-extraccin y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la ciruga de
implantes (aparece en la ortopantomografa pero no en la imagen clnica pre-ciruga) (a y b). En el 1.1 se realiz un implante
post-extraccin y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posicin 1.6
no se carg debido a que se insert de forma simultnea a una elevacin de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco das
despus de la ciruga (f). En la imagen de la prtesis definitiva a los 5 meses de su colocacin se aprecia como el 1.1 ha
mantenido de forma ms eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realiz la extraccin sin colocar
un implante (g, h).
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Fig. 9
Rehabilitacin con dos
implantes sin colgajo en posiciones 1.1
y 2.1 en un paciente con periodonto
grueso. Se realiz una ciruga sin
colgajo con un implante postextraccin en posicin 2.1 (a y b).
Carga inmediata (c). Imagen clnica
de la rehabilitacin 7 aos despus (d).
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DEL
IMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUS
DE LA EXTRACCIN
Periodoncia y Osteointegracin
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Fig. 10
Extraccin del 2.1 por
presentar pronstico periodontal
cuestionable y malo desde un punto
de vista restaurador (a, b y c). Se
realiz un implante post-extraccin
sin colgajo en 2.1 (d). Se realiz
adems un microinjerto en cua para
aumentar el espesor de la enca a
nivel del margen gingival (e y f).
Provisional tipo Maryland (g).
Rehabilitacin definitiva y estabilidad
del margen gingival 5 aos despus
(h).
10d
10e
implante en el momento de la extraccin (Araujo y cols. 2005, 2006a; Araujo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols.
2003), lo que se ha atribuido a la prdida del hueso fascicular (bundle bone)
como una parte inherente al diente que
se reabsorbe tras su extraccin. Sin embargo en la interpretacin de los resultados de estos trabajos ha de prestarse
especial atencin a la metodologa. En
estas investigaciones (Araujo y cols.
2005, 2006a, 2006b) al igual que otras
en humanos (Botticelli y cols. 2004)
con resultados desfavorables, el procedimiento quirrgico implic la elevacin de un colgajo vestibular, muchas
veces con incisiones liberadoras. ste
es un aspecto crtico que puede explicar, en parte, los signos de reabsorcin
encontrados en los estudios anteriormente citados. Araujo y cols. (2006a,
2006b) observaron en perros que tras 1
y 2 semanas de cicatrizacin existan
osteoclastos opuestos en la cresta del
hueso alveolar con signos de reabsorcin de la superficie. Existen varias investigaciones que han aportado informacin clnica sobre los efectos de
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RPLICA
AL
Al mismo tiempo, es biolgicamente ms correcto no levantar un colgajo, dejando el periostio como fuente
nutricional para el hueso subyacente.
Las diferencias demostradas por Blanco y cols. (2008) al comparar la colocacin de IPOX con o sin colgajo fueron muy escasas. Con respecto al
estudio de Fickl y cols. (2008a), como
han debatido los mismos autores, los resultados presentados deben considerarse con extrema cautela. Las diferencias
anatmicas que existen entre el primer
premolar y el segundo premolar y los
cinco animales utilizados no permiten
sacar conclusiones relevantes. Como
consideracin puramente clnica, el hecho de no levantar un colgajo limita al
clnico a la hora de evaluar la situacin
clnica del alvolo tras la extraccin del
diente por una supuesta patologa.
Por todo lo anteriormente comentado, no hay datos suficientes para poder considerar los IPOX como tratamiento de eleccin. Los resultados
disponibles demuestran un tratamiento poco predecible, con indicaciones
muy limitadas y contraindicada su utilizacin cuando la demanda esttica es
elevada.
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tiples (Johnson 1969). Bajo estas circunstancias, si colocamos un implante diferido, especialmente en zonas
donde la esttica es importante, habr
que realizar procedimientos de aumento de tejidos blandos y/o duros. En el
primer caso, al utilizar injertos de tejido blando, es evidente un aumento
del tejido supracrestal con lo cual la
terica opcin segura pasara a de
ms riesgo. En el segundo caso, la opcin es directamente de ms riesgo
ya que aumenta el coste econmico,
el nmero de intervenciones y el tiempo de tratamiento al paciente. Adems, implica todos los riesgos biolgicos derivados de un procedimiento de
regeneracin sea guiada (realizado
normalmente en el sector anterior)
como la exposicin de la membrana y
sus nefastas consecuencias sobre la esttica.
La frase cul es el futuro del implante tenemos que orientarla hoy por
hoy a factores de riesgo biolgicos conocidos como el tabaco, tipo de superficie,
el estado periodontal del paciente, un
correcto mantenimiento o factores de
riesgo mecnicos y protticos. La hiptesis del tejido blando supracrestal como
factor de riesgo de salud periimplantaria
en IPOX, no tiene en la actualidad base
cientfica que la sustente.
Como se ha explicado, existe una
amplia heterogeneidad en los resultados. Esta heterogeneidad se debe a que
existe una variedad muy amplia de factores que influyen en los resultados
como el tamao y morfologa del alvolo, grosor de la tabla vestibular, tamao del gap vestibular horizontal y vertical, presencia o no de gaps laterales,
motivo de la extraccin, presencia de
dientes adyacentes, elevacin o no del
colgajo, colocacin de material de relleno, tipo de material, presencia de infeccin residual, tabaco, carga inmediata del implante, etc. Aunque algunos
factores tengan ms importancia que
otros, su asociacin probablemente sea
la que precipite un resultado ms o menos favorable. Otro problema es la ausencia en las investigaciones de criterios de inclusin y exclusin estrictos
que definan una situacin clnica concreta. Esta observacin est refrendada
por la disparidad de resultados obteni-
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CONCLUSIONES
Y
RECOMENDACIONES FINALES
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Periodoncia y Osteointegracin
Fig. 11
Implante post-extraccin con
colgajo e injerto de tejido conectivo
simultneo. El 2.1 rehabilitado 9
semanas despus de la ciruga con un
correcto perfil de emergencia y nivel del
margen gingival (a, b, c, d y e). Realizar
toda la parte quirrgica
(extraccin+implante+injerto) en una
zona esttica ha permitido rehabilitar el
caso en un periodo de tiempo corto con
un adecuado resultado esttico.
11e
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CASO CLNICO
CASO CLNICO
Adrin Carbajosa
Odontlogo
Ortodoncista exclusivo
Master de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial
por la Universidad de Sevilla
Prctica privada en Huelva
Extrusin ortodncica
forzada: remodelacin
periodontal previa a un
tratamiento de
prtesis
implantosoportada
Adrin Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar,
Juan Francisco Batanero, Eugenio M. Cordero
Palabras clave: extrusin ortodncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival
Resumen: La restauracin mediante implantes unitarios en reas con compromiso esttico es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultados
puede verse notablemente afectada cuando la ubicacin del implante se realiza en una zona periodontalmente daada. En la actualidad existen numerosas tcnicas quirrgicas
para preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneracin sea guiada, aumentos mediante injertos o distraccin osteognica. Un enfoque alternativo
para afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodncicos.
Tanto los movimientos de ida y vuelta para aumentar la anchura alveolar, como la extrusin forzada ortodncicamente de dientes desahuciados, tcnica descrita en los
aos 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiolgicos y ortodncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas para
obtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, as como mejorar el potencial de la zona receptora del implante.
Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitar una zona receptora para la colocacin de un implante inmediato y su posterior rehabilitacin.
Eduardo Espinar
Doctor en Odontologa
Mdico Estomatlogo
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla
Profesor del Master de Ortodoncia
de la Universidad de Sevilla
Eugenio M. Cordero
Correspondencia a:
INTRODUCCIN
La evolucin en el campo de la periodoncia e implantologa ha abierto un
nuevo horizonte dentro de las expectativas de los pacientes. La demanda funcional de mantener la viabilidad de las
piezas dentales va siendo sustituida progresivamente por el deseo de una esttica que reproduzca una apariencia natural y armnica de la denticin, y en
concreto, en el frente incisivo superior.
La prdida sea tras la extraccin
dental (Schropp y cols. 2003) puede influir notablemente de forma funcional
y esttica a la hora de colocar un implante. Resulta especialmente interesante evitar dicha prdida sea, sobre
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Fig. 1
Movimiento de
distalizacin del 3.4 para mejorar
el defecto de anchura de cresta
como consecuencia de la agenesia
del 3.5 (1, 2, 3 y 4). Colocacin
del implante (5) y restauracin
posterior (6).
Periodoncia y Osteointegracin
CASO
CLNICO
Mujer de 52 aos de edad sin antecedentes mdicos de inters, no fumadora, y que tras su evaluacin y tratamiento periodontal, es remitida al
ortodoncista para valorar las soluciones estticas del frente incisivo supe-
Fig. 2
Registros intraorales: en la mediacin del espacio se observa un
aumento de la anchura disponible para una adecuada restauracin.
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Fig. 3
SECUENCIA
DE TRATAMIENTO
PERIODONTAL:
Antes de iniciar la extrusin ortodncica, a la paciente se le aplic el tratamiento periodontal necesario para
inactivar la enfermedad periodontal:
pautas de aprendizaje de higiene oral,
raspado y alisado radicular, as como el
uso de antispticos orales (clorhexidina). En ningn caso se puede llevar a
cabo una ortodoncia, ni este proceso de
extrusin forzada en presencia de inflamacin y/o sangrado gingival.
2. DESVITALIZACIN
Fig. 4
Sonda Florida: el 2.2
presenta un defecto vertical con
una prdida de insercin tanto
vestibular como palatino con
presencia de sangrado antes del
inicio del tratamiento periodontal.
3. EXTRUSIN
ORTODNCICA:
Una vez controlada la actividad inflamatoria gingival y tras el posicionamiento de los brackets se inicia el movimiento apical del diente afectado
(Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debe
de realizar esta extrusin se defienden
distintas posibilidades, desde un ritmo ms acelerado defendido por Salama y Salama hasta uno ms lento
abogado por Kokich para no superar
la capacidad osteognica del ligamento al someterlo a estiramiento y no
desinsertar las fibras del ligamento del
hueso alveolar. En este caso la activacin se realiz con fuerzas suaves mediante el uso de alambres de fuerzas
constantes (Sentalloy Medium) al comienzo (Fig. 7) y una tcnica de doble arco con alambres de acero cuan-
DEL DIENTE:
Fig. 5
a) Apertura, b)
Conductometra, c) Obturacin de
conductos.
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Fig. 6
Efectos de la terapia:
seo
Las fuerzas ortodncicas producen
efectos en tres tiempos (Chaqus
1998):
Fig. 7
Secuencia de la extrusin, tcnica de doble arco combinado con arcos
de Sentalloy.
Fig. 8
Fig. 9
Secuencia de
extrusin,
aparicin del
red match.
Fig. 10
Periodo de estabilizacin.
do estaba ms avanzado el tratamiento (Fig. 8) para continuar con la traccin y controlar el nivel de las activaciones de la extrusin. Para evitar el
trauma oclusal durante la extrusin,
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Periodoncia y Osteointegracin
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Fig. 14
Periodontograma final.
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Fig. 13
Prtesis
provisional
de acrlico
implantosoportada.
DE RETENCIN:
(Fig. 10) Una vez realizada la nivelacin sea, se retira el brackets del fragmento radicular restante para evitar posibles movimientos y permitir la
maduracin del hueso nuevo formado.
Este periodo vara entre 10-12 semanas
segn los diferentes autores (Chambrone y Chambrone 2005; Maino y cols.
2005), ya que est relacionado con la
velocidad a la que se ha extruido el
diente.
ningn impedimento para la colocacin de la fijacin, se procede a la preparacin del lecho buscando la tabla
palatina sin que influya la direccin del
alvolo. Se coloca un implante sistema
Brnemark de 3,3 mm de dimetro y
15 mm de longitud de la casa Nobelbiocare. Se rellena el espacio libre
5. EXTRACCIN:
Se procede a la extraccin del diente
de la manera ms atraumtica posible.
Se selecciona la insercin conectiva
con un bistur. Se evitan los movimientos de luxacin vestibular para preservar la integridad de la tabla vestibular.
La extraccin est facilitada por la escasa longitud radicular insertada en el
alvolo. Se legra el lecho a fondo y se
comprueba la integridad de la tabla vestibular.
6. COLOCACIN
Fig. 16
DEL IMPLANTE:
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7. PRTESIS:
Durante el periodo de osteointegracin, en el cual se prosigui con la ortodoncia, se mantuvo el espacio edntulo mediante un diente provisional de
acrlico fijado a un arco rectangular con
un brackets (Fig. 13). Despus de 14 semanas se sustituy el diente provisional por otro de acrlico implantosoportado sobre el que se terminaron de
ajustar los espacios remanentes, y se coloc incluso un brackets. A las 4 semanas de retirar la aparatologa ortodncica, aproximadamente 11 meses desde
la colocacin del implante, la corona
de acrlico fue sustituida por la definitiva. En este caso se coloc una prtesis metalocermica atornillada (Figs.
14, 15 y 16).
CONCLUSIONES
Se ha presentado un caso clnico tratado con un abordaje interdisciplinar con
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REVISIN
Enfermedad
periodontal y
osteoporosis. Revisin
sistemtica
Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell,
Jaume Girns, Carolina Manau, Carles Subir
REVISIN
Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal
Beln Gonzlez
Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Ana Fuertes
Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Mariona Gamell
Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Jaume Girns
Odontlogo
Alumno del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Carolina Manau
Carles Subir
Correspondencia a:
Beln Gonzlez
e-mail: belenglz@yahoo.es
Introduccin: Una creciente evidencia cientfica sugiere la asociacin entre periodontitis y ciertas enfermedades sistmicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis,
la osteoporosis afecta al tejido seo, y comparte con aqulla determinados factores de riesgo.
Desde hace aos, se discute la posible asociacin entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podra ser un cofactor que incremente la reabsorcin de la cresta alveolar.
Los objetivos de esta revisin son determinar segn la mejor evidencia cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en
sujetos adultos y 2) si esta asociacin vara en funcin del sexo.
Material y mtodos: Se realiza una bsqueda bibliogrfica en Pubmed-Medline de artculos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal,
periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artculos que tras limitar la bsqueda, evaluar la calidad metodolgica y aplicar criterios
de inclusin y exclusin, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clnicos aleatorizados).
Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociacin clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los
resultados son contradictorios y no comparables.
En cuanto a la variacin de esta asociacin en funcin del sexo, la mayora de estudios revisados cuentan con una poblacin exclusivamente femenina, de manera que se
precisan estudios de cohortes que evalen esta variable incluyendo muestras homogneas de hombres y mujeres.
INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad sea
sistmica que se caracteriza por una disminucin de la masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido
seo, lo que compromete tanto al hueso
cortical como al trabecular. Como consecuencia de ello, aumenta la fragilidad
sea y la susceptibilidad a la fractura
(Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005;
Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inagaki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998).
Se han identificado numerosos factores de riesgo relacionados con la osteoporosis entre los que destacan edad,
sexo, raza, deficiencia de estrgenos, menopausia, hbito tabquico y enlico,
factores nutricionales, masa corporal,
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Artculos
resultantes
Lmites:
Lectura
idioma,
ttulos
humanos de
45 o ms aos
Lectura
resumen
Textos
completos
((Periodontal
396
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(osteoporosis)
69
38
24
16
((Periodontal
73
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(hormone therapy)
TOTAL
76
40
26
17
496
Artculos
relacionados
Bsqueda
Bibliografa
1
TOTAL 27
Periodoncia y Osteointegracin
(Molloy y cols. 2004). Tanto la enfermedad periodontal como la osteoporosis, aun siendo diferentes, daan el tejido seo, y comparten factores de
riesgo, como son la edad y el hbito tabquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Yoshihara y cols. 2005).
La posible asociacin entre ambas
entidades ha sido considerada en diferentes estudios. La osteoporosis podra
afectar la evolucin de la periodontitis, aumentando la reabsorcin de la
cresta alveolar (Gomes-Filho y cols.
2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols.
2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y
cols. 2001).
Los objetivos de esta revisin son
determinar segn la mejor evidencia
cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y, si es as, 2) si esta asociacin vara
en funcin del sexo.
MATERIAL
ESTRATEGIA
Y MTODOS
DE BSQUEDA
(Periodontal disease) OR
(periodontal attachment loss
[MesH]) AND (osteoporosis)
(Periodontal disease) OR
(osteoporosis) OR (periodontal
attachment loss [MesH]) AND
(hormone therapy)
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Cohortes
Ensayos
clnicos no
aleatorizados
Casos y
controles
Transversales
R E V I S I N
Tipo de
estudio
12
Tipo estudio
Tiempo
seguimiento
Muestra
Prdidas
Objetivo
Phipps y
cols.
(2007)
Cohortes
prospectivo
2,7 aos
1347
Hombres
17 %
Asociacin PI proximal
DMO-EP
$5mm en $30%
de dientes
(DMO)
Progresin PI
proximal $3 mm
en $2 dientes
EP/DMO (p=0,8)
Progresin EP
> en H con >DMO
basal (p=0,03)
NoEP-DMO: 1,9
EP-DMO:1,0
No encuentran
asociacin
entre la DMO
medida en
diferentes
localizaciones
y los parmetros
de medicin
clnica de EP
Yoshihara y Cohortes
cols. (2004) prospectivo
3 aos
184
Ambos
sexos
2,8 %
Asociacin
DMO-EP
Progresin
PI$3 mm
Osteopenia:
Rigidez sea
#85 hombres
#69 mujeres
(DMO)
Progresin EP
OST/nOST
H: 6,88 / 3,41
M: 4,65 / 3,01
Sexo/Prog.
EP (P=0,02)
Rigidez/EP
(P=0,001)
Observan una
relacin
significativa
entre EP y la
DMO general
Famili y
Cohortes
cols. (2005) prospectivo
2 aos
398
Mujeres
0%
Asociacin PI > 3 mm
DMO-EP
(DMO)
OSTn (%)
EP: 15(9,38)
P=0,521
No EP: 5(12,82)
No encuentran
una asociacin
significativa
entre EP y
la DMO
Reinhardt
y cols.
(1999)
75
Mujeres
0%
Osteopenia:
valor T entre
1 y 2,5
Osteoporosis:
valor T <2,5
(DMO)
P<0,1
EP/OST/E+ o E- -PI
EP/OST/E+: 1,2 %
EP/OST/E-: 3,8 %
Cohortes
prospectivo
2 aos
Definicin EP
Definicin
progresin EP
Definicin
Resultados
osteoporosisosteopenia/
Medicin
Conclusin
El suplemento
con terapia
hormonal
estrognica se
puede asociar
P<0,04
con una menor
EP/OST/E+ o E- -SS inflamacin
EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una
EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia
de PI en mujeres
osteopnicas/
osteoporticas
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R E V I S I N
Tipo estudio
Tiempo
seguimiento
Muestra
Prdidas
Civitelli
y cols.
(2002)
ECA
Doble ciego
3 aos
135
Mujeres
Evi
y cols.
(2006)
ECA
2 aos
Pilgram
y cols.
(2002)
ECA
3 aos
Intencin de tartar
PI: prdida de insercin
Mediciones
Resultados
Conclusiones
36 %*
Beneficio ERT Test (n=68):
Test: 19
en hueso
ERT + Ca-2
Control: 30 alveolar
Control (n=67):
Placebo+Ca-2
PI
Densidad sea
Rx aleta
RX densitometra
Masa sea
alveolar (p=0,04)
Test: 1,84 %
Control: 0,95 %
Altura sea
alveolar
Test: 4,83 %
Control: 3,46 %
(p=0,34)
Mejora de la
masa sea
alveolar con
la terapia
hormonal en
mujeres
osteoporticas
60
Mujeres
22 %*
Gr1: 5
Gr2: 7
Gr3: 8
Beneficio de
ERT
BF
ERT+BF en
parmetros
orales
OMG
Test CGF
CAO
CPI
N dientes con
No se observan
bolsas >6mm
mejoras de los
(inicio-fin estudio)
parmetros
ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los
BF : 1,6-2,8
distintos grupos
ERT+BF:1,5-2,8
de tratamientos
(P<0,05)
de la
osteoporosis
135
Mujeres
39 %*
n=53
(por grupos
n.e)
Efecto de ERT
Y Ca-2 y vitD
en el hueso
alveolar
PB
PI
DMO
Relacin DMO
lumbar -PI a los 3
aos (p=0,02)
Aumento PI 5,1 %
(P<0,01)
Objetivo
Periodoncia y Osteointegracin
Intervencin
DE LOS ARTCULOS
No se observan
correlaciones
iniciales entre
DMO y PI y se
encuentran
realaciones
dbiles a los
3 aos
n.e: no especificado
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Con referencia a los estudios de cohortes (n=6) en todos ellos, adems de ser
prospectivos, la poblacin de estudio
son adultos de ms de 45 aos y especifican los criterios de inclusin y exclusin de los sujetos de estudio.
Del total de investigaciones, una de
ellas (Grodstein y cols. 1996) es excluida por relacionar el nmero de prdida
de dientes con la terapia hormonal y no
la prdida de insercin periodontal, y
otro (Payne y cols.1999) no incluye en
el anlisis los sujetos perdidos durante
el seguimiento, siendo de esta manera
tambin excluido de la revisin.
En los ensayos clnicos aleatorizados incluidos en esta revisin se administraba bien un tratamiento hormonal
a base de estrgenos o placebo (n=3),
bien un bifosfonato o placebo (n=1) o
se comparaba el tratamiento con bifosfonatos, el tratamiento con hormonas
estrognicas y la combinacin de ambos (n=1).
Dado que en los criterios de inclusin se determinaba que las prdidas
durante el seguimiento fuesen superiores al 20 %, quedaran excluidos el estudio de Pilgram y cols. (2002) que
pierden un 39 % de la muestra inicial
y el estudio de Evi y cols. (2006) que
tienen una prdida de sujetos de un
33 %, pero debido a los pocos ensayos
RESULTADOS
Los resultados de esta revisin pueden
observarse en las Tablas 3 y 4 , y muestra, en los estudios de cohortes (Tabla
3), correlaciones positivas entre la prdida de insercin periodontal tanto con
un nivel de estrgenos bajo (Yoshihara y cols. 2004), como con una menor
densidad mineral sea (Reinhardt y
cols. 1999), mientras los restantes
(Phipps y cols. 2007; Famili y cols.
2005) no observan asociacin entre enfermedad y osteoporosis. Por otra parte, en los ensayos clnicos aleatorizados
(Tabla 4), un estudio (Evi y cols.
2006), no observa mejoras en los parmetros orales en los distintos grupos
de intervencin, mientras en los dos
restantes, por un lado, Pilgram y cols.
(2002) observan una asociacin dbil
al final del estudio entre la densidad
mineral sea y la prdida de insercin,
y por otro lado, Civitelli y cols. (2002)
observan mejora a nivel de la masa
sea alveolar en el grupo intervencin
respecto al grupo control, pero no a nivel de la altura sea alveolar.
DISCUSIN
Gran parte de la literatura que soporta
la evidencia de la relacin entre osteoporosis y enfermedad periodontal, y
que ha sido recogida en esta revisin
sistemtica, se basa en estudios con
muestras poblacionales pequeas e inadecuado control de sesgos y factores de
confusin (Geurs y cols. 2003; Tezal y
cols. 2000).
Se ha estudiado la relacin entre la
densidad sea mineral y las prdidas
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Periodoncia y Osteointegracin
CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFA
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REVISIN
REVISIN
Vanessa Ruiz
Andrs Pascual
Deborah Violant
Coordinadora de investigacin
del Departamento de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya
DDS
Antonio Santos
Correspondencia a:
INTRODUCCIN
Las enfermedades periodontales asociadas a la placa dental son infecciones crnicas causadas por una flora
bacteriana mixta, que resulta en un
proceso inflamatorio que puede llevar
a la prdida de insercin y a la prdida
dental. Mientras que el papel de las
bacterias en la iniciacin de la enfermedad periodontal es primordial, existen una serie de factores relacionados
con el husped que influyen en el inicio y la progresin de la enfermedad.
Este hecho representa una variacin
considerable del riesgo de progresin
de la enfermedad entre individuos
(Heitz-Mayfield 2005).
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ALCOHOL
EFECTOS SISTMICOS
EFECTOS
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ALCOHOL
EFECTOS ORALES
RELACIN
Varios autores han encontrado una mayor presencia de lesiones de caries dental en los sujetos que ingieren alcohol
de manera crnica (Araujo y cols.
2004; Tezal y cols. 2004; Stanford y
Ferry 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg
y cols. 2001; Novacek y cols. 1995).
Araujo y cols. (2004) realizaron un
estudio transversal sobre 34 pacientes
alcohlicos, mostrando en el examen
oral niveles significativamente ms elevados de caries dental, inflamacin gingival, anormalidades de tejido blando
y erosin dental.
RELACIN CON LA MICROFLORA
SALIVAL
Otro estudio ha detectado niveles exagerados de Streptococcus anginosus en la
saliva de pacientes alcohlicos, sugiriendo que el consumo crnico de al-
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ALCOHOL
RELACIN CON LA
PERIODONTITIS
ALCOHOL
RELACIN CON
PARMETROS CLNICOS
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Periodoncia y Osteointegracin
Khocht y cols. en el ao 2003 encontraron que en pacientes dependientes del alcohol sin desrdenes mdicos,
el abuso persistente de alcohol, medido en funcin de los niveles sanguneos de gamma glutamil transpeptidasa (una enzima liberada por el hgado
indicadora de consumo de alcohol), se
relacionaba con un aumento en la prdida de insercin en forma de una mayor presencia de recesiones gingivales.
En otro estudio, se evalu de forma
radiogrfica a 85 sujetos alcohlicos,
comparando su estado periodontal y endodntico con el de pacientes no alcohlicos. Los resultados mostraron un nmero significativamente menor de
dientes remanentes y un mayor nmero
de lesiones de caries en el grupo de alcohlicos. Exista en el grupo de alcohlicos (al menos 24 g de etanol diario),
<45 aos de edad, una mayor tendencia
a tener mayor cantidad de dientes tratados endodnticamente que en los controles, pero no se encontr ninguna diferencia en lo que respecta a la presencia
de lesiones periapicales. La prdida sea
horizontal y la presencia de clculo eran
ms frecuentes en los hombres que en
las mujeres, dentro del grupo de alcohlicos. Adems, los pacientes alcohlicos
no fumadores presentaban una prdida
sea horizontal significativamente mayor que el grupo de pacientes no alcohlicos y no fumadores. Los autores concluyeron que el estado dental, a nivel
radiolgico, en individuos alcohlicos
se caracterizaba por la presencia de una
mayor cantidad de lesiones de caries,
una mayor prdida sea horizontal y un
mayor nmero de defectos seos verticales que en los individuos no alcohlicos (Enberg y cols. 2001).
Okamoto y cols. (2006) mediante
un estudio longitudinal de 4 aos investigaron el riesgo de enfermedad periodontal y prdida dental asociada al
consumo de alcohol. Los autores detectaron el alcohol como factor de riesgo
para la prdida dental en el grupo de individuos entre 30-39 aos, siendo esta
relacin dosis-dependiente.
Por el contrario, Kongstad y cols.
(2008) en su estudio transversal estudiaron la asociacin entre el consumo
de alcohol y el tipo de bebida alcohlica y la prdida de insercin periodon-
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ALCOHOL -
ALCOHOL -
EFECTOS SOBRE
MICROFLORA PERIODONTAL
Est ampliamente estudiado y demostrado que la presencia de niveles elevados de bacterias, sobre todo aquellas
con una asociacin fuerte con la periodontitis como son Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Tannerella forsythia, acta
como indicador de riesgo para dicha
enfermedad (Paul J. Ezzo y Christopher
W. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998).
No se ha estudiado si la microflora
de los pacientes alcohlicos con periodontitis es diferente o igual a la de los
pacientes no alcohlicos con periodontitis. Se han encontrado niveles elevados de Tannerella forsythia y Porphyromonas gingivalis en los grupos de grandes
bebedores por lo que esto apoya la idea
que la ingesta excesiva de alcohol presenta un efecto antimicrobiano limitado sobre las bacterias peridontopatgenas. Para que el alcohol ejerza su efecto
antimicrobiano tpico, probablemente debera darse un contacto ms prolongado que el simple hecho de enjuagarse o beber alcohol (Khocht y cols.
2003; Sakki y Knuuttila 1995).
ALCOHOL -
RELACIN CON LA
PERIIMPLANTITIS
Una higiene oral deficiente, una historia de periodontitis y el consumo de tabaco se consideran indicadores de riesgo para la enfermedad periimplantaria.
Hasta el momento, slo existe un estudio prospectivo de 3 aos que demuestre que el consumo de alcohol es un indicador de riesgo para la infeccin
periimplantaria. Galindo-Moreno y
cols. (2005) investigaron la influencia
del tabaco y el alcohol en la prdida sea
marginal periimplantaria. Los resultados
indicaron que la prdida sea estaba relacionada significativamente con un
consumo diario de alcohol de > 10 g, tabaco, elevados niveles de placa e infla-
CONCLUSIONES
El consumo de alcohol de manera crnica podra considerarse un indicador
de riesgo independiente y modificable
para la periodontitis. Se ha demostrado
que la ingesta de alcohol de manera
abusiva est asociada a un incremento
de la severidad en la prdida de insercin y sta relacin parece ser dosis-dependiente, pudiendo ser un indicador
de riesgo moderado de periodontitis.
Esta relacin tambin empieza a demostrarse en los tejidos periimplantarios aunque la evidencia es sumamente escasa.
La mayora de los autores observan
que los pacientes alcohlicos y pacientes con un alto grado de consumo presentan una mayor destruccin periodontal, tanto en la prdida de insercin
como en la prdida de hueso alveolar,
una mayor prdida dental, mayor numero de caries dentales y mayor necesidad de tratamiento cuando se compara con poblacin o pacientes que no son
consumidores o slo bebedores sociales.
Una ingesta de alcohol de forma
persistente se ha asociado de forma positiva con un aumento en los niveles de
placa bacteriana y sangrado gingival, lo
que podra explicarse en parte por el
cuidado oral deficiente que suelen presentar este tipo de pacientes.
A pesar de que este dficit de higiene oral suele ser notorio y habitual en
los alcohlicos, la relacin entre el alcohol y la enfermedad periodontal tambin podra ser explicada por la alteracin que crea el alcohol en las defensas
del husped, en el metabolismo proteico y seo y en la cicatrizacin.
Sin embargo, todava no existe suficiente evidencia cientfica que establezca que el consumo de alcohol es un
factor de riesgo para la progresin de la
periodontitis, por lo que se necesitan
ms estudios prospectivos para investigar el papel que desempea el consumo de alcohol, incluyendo la cantidad
y la frecuencia de ingesta, en la progresin de la periodontitis.
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PUBLICACIN
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NORMAS DE PUBLICACIN
Tipos de artculos
1. Artculos originales, que aporten nuevos datos clnicos o de investigacin bsica relacionada con la especialidad. Trabajos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.
2. Artculos de revisin, que supongan la actualizacin de un tema concreto, desde un punto de vista crtico cientfico y objetivo. En esta categora tambin se aceptarn guas teraputicas, resmenes anuales de la literatura, resmenes de consensos y actualizaciones mdicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegracin. Habitualmente las revisiones sern encargadas por el director o algn director asociado, a personas especializadas en el
campo de inters. Las revisiones no debern exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliogrficas y 6 tablas o figuras. Se
recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la adecuacin y originalidad del tema propuesta.
3. Anlisis de artculos cientficos. Los artculos a criticar sern elegidos por el director o por los directores asociados y sern
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboracin.
4. Casos clnicos. Podrn ser seleccionados para su publicacin casos clnicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos teraputicos. Deben contener documentacin clnica e iconogrfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso menos de seis pginas
y las citas bibliogrficas se limitarn a las estrictamente necesarias. Resultarn especialmente interesantes secuencias
fotogrficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o tcnicas quirrgicas. El director o director asociado orientar al autor sobre la seleccin y calidad del material fotogrfico.
5. Editoriales por invitacin, que ofrezcan comentarios o crticas educadas sobre artculos de la revista u otros temas de inters para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema especfico y estar firmadas. Las citas bibliogrficas, si existen, aparecern en el texto entre parntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artculo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondr de la oportunidad de respuesta.
6. Artculos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontolgico de la editorial Quintessence, cuando el inters de los mismos as lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarn a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas cientficos actuales. Los coloquios se establecern en relacin con un tema especfico, potencialmente controvertido, con el objetivo de recoger la opinin contrastada de varios expertos en el tema a tratar.
Autores
nicamente sern autores aquellos individuos que por su contribucin significativa al desarrollo del artculo, y en calidad de
tales, puedan tomar pblica responsabilidad de su contenido. Su nmero no ser, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribucin significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuacin: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseo del trabajo, o el anlisis y la interpretacin de los datos; 2) contribuir a la redaccin o revisin fundamental del artculo; 3) colaborar en la supervisin final de la versin que ser publicada. La simple participacin en la adquisicin de fondos o en la recopilacin
de datos no justifica la autora del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisin general del grupo responsable de
la investigacin. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les ser agradecida su colaboracin en el apartado de agradecimientos y sus nombres sern
mencionados en pgina independiente. La direccin de correo electrnico de todos los autores deber aparecer en la carVolumen 19, Nmero 2, 2009
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ta de remisin que acompae el artculo. En esta carta se debe hacer constar la aceptacin de las normas de publicacin de
Periodoncia y Osteointegracin. Esta deber ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la direccin de correo
electrnico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de este en un documento de Word. Las figuras debern ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indicaciones que se detallan a continuacin.
lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegracin, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a
250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en
espaol. Introduccin: debe incluir los fundamentos y el propsito del estudio, utilizando las citas bibliogrficas estrictamente necesarias. No realizar una revisin bibliogrfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.
Material y mtodos (Pacientes y mtodos en estudios en seres humanos): ser presentado con la precisin que sea con-
veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigacin. Mtodos previamente publicados como
ndices o tcnicas deben describirse slo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado
modificaciones en los mismos. Los mtodos estadsticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presentados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y realizar un anlisis crtico. En la medida de lo posible, las variables elegidas debern ser cuantitativas, las pruebas de significacin debern presentar el grado de significacin y, si est indicado, la intensidad de la relacin observada y las estimaciones
de porcentajes irn acompaadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarn los criterios de seleccin de
individuos, aleatorizacin, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaos muestrales. En
los ensayos clnicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios debern ser registrados y comunicados. Se especificarn los programas informticos empleados y se definirn los trminos estadsticos, abreviaturas y smbolos utilizados.
Ensayos clnicos con seres humanos y animales: en los artculos sobre ensayos clnicos con seres humanos y animales de experimentacin, deber confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos y Experimentacin Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en 1983.
Resultados: aparecern en una secuencia lgica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos
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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o ms. El listado bibliogrfico debe ser corregido por el autor, comparndolo con la copia en su poder. Los artculos seleccionados traducidos, mantendrn el formato de cita original.
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Ejemplos:
1. Artculo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporacin:
FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federacin Dental Internacional y la Organizacin
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatologa 2, 23-40.
2. Libros o monografas:
Autor personal:
Domnech JM, Riba MD.(1987)Una sntesis de los mtodos estadsticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Captulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, pgs. 21-32.
3. Publicacin de una entidad o corporacin:
Instituto Nacional de Estadstica.(1986) Censo de la poblacin de 1981. Resultados por Comunidades Autnomas.
Madrid: INE, Artes Grficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
Lpez Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluacin de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: Se incluirn tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas segn su orden de aparicin en el
texto con nmeros arbigos. Se emplearn para clarificar puntos importantes, no aceptndose la doble documentacin
bajo la forma de tablas y figuras. Su localizacin aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
parntesis. Los ttulos o pies que las acompaen debern explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: Se incluirn en archivos individuales independientes del texto principal. Sern consideradas figuras todo tipo de foto-
grafas, grficas o dibujos y su nmero estar reducido al mnimo necesario. Se les asignar un nmero arbigo, segn el
orden de aparicin en el texto, siendo identificadas por el trmino abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guarismo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deber ser nombrado con el trmino fig. y su correspondiente nmero. Las figuras se enviarn en formato digital y debern contener una resolucin mnima de 300 dpi. Estas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mnima compresin (mxima calidad). No se admitirn imgenes incluidas en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirn figuras en forma de diapositivas. Estas debern remitirse a la direccin: Secretara de
Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisin como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarn por correo electrnico, mientras
que las diapositivas se mandarn por correo convencional. Los autores debern informar del envo de las diapositivas
en su carta de remisin. Si el artculo remitido es aceptado para su publicacin, las diapositivas no sern devueltas a los
autores.
Para que las fotografas de personas puedan ser publicadas, deber obtenerse una renuncia, a menos que las caras aparezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificacin de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: slo debern ser empleadas abreviaturas estndar universalmente aceptadas; con-
sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un trmino
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre parntesis, debe acompaarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarn de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodologa, es decir citando el nmero correspondiente
al diente de la posicin que ocupan, y aadiendo una i minscula (ej.: un implante en la posicin del 1.3 ser el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 10,5, 527-528). No sern usados nmeros romanos en el texto. Los nombres comerciales no sern utilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irn acompaados del smbolo .
Se utilizar el sistema mtrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La temperatura se medir en grados centgrados, y la presin sangunea en milmetros de mercurio. Para los valores hematolgicos
y bioqumicos se utilizar el sistema mtrico de acuerdo al International System of Units.
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Comunicaciones cortas: sern aceptadas para publicacin rpida. Su extensin estar limitada a una pgina impresa de
la revista. No ser necesaria la estructura descrita, debern llevar un resumen y las citas bibliogrficas estarn reducidas al
mnimo.
Direccin de remisin
El material publicable previamente indicado deber ser enviado al director de la revista a la siguiente direccin de correo
electrnico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones cientficas y otras informaciones de inters de tipo
social o profesional, deber ser enviado a: Secretara de Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la direccin de correo electrnico sepa@sepa.es.
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