TUTORIA 3 - ANESTESIA GERAL

SEDAO
Significa moderar a ao excessiva, acalmar, serenar, aquele que est excitado.
Pode ser realizada por diversas vias de administrao: oral, muscular, venosa ou inalatria.
A escolha depende do tipo de paciente, do procedimento e do tipo de droga.
Via de
administr
ao
Oral e
muscular
Venosa
Inalatria

Uso

Caractersticas

Drogas pr-anestsicas
(como BZP)
Preferida da maioria dos
anestesistas
Crianas

Absoro irregular na IM, podendo ocorrer

sedao profunda ou insuficiente
Permite titulao de vrios tipos de drogas
Evita-se puno venosa que pode ser
traumtico

O binnimo sedao-analgesia compreende um contnuo estado que vai de uma sedao mnima
(ansilise) at anestesia geral.
Sedao mnima (Ansilise): estado induzido por drogas em que o paciente responde normalmente
aos comandos verbais. Embora a funo cognitiva e a coordenao possam estar prejudicadas, as
funes ventilatrias e cardiovascular no so afetadas.
Sedao moderada (Sedao consciente): depresso da conscincia, induzida por drogas, na qual
o paciente responde aos comandos verbais, sozinho ou aps o estmulo ttil leve. Nenhuma
interveno necessria para manter a via area livre e a ventilao espontnea adequada. A
funo cardiovascular est frequentemente mantida.
Sedao/Analgesia profunda: depresso da conscincia induzida por drogas na qual o paciente
no pode ser facilmente despertado, mas responde reflexamente aos estmulos repetidos ou
dolorosos. A funo cardiovascular esta frequentemente mantida, mas a capacidade de manter a
funo ventilatria pode estar prejudicada e o paciente necessitar de assistncia para manter a via
area livre.
Anestesia geral: perda da conscincia induzida por drogas na qual o paciente incapaz de
despertar mesmo aos estmulos dolorosos. A capacidade para manter a funo ventilatria est
prejudicada e o paciente frequentemente necessita assistncia para manter a via area livre. A
ventilao com presso positiva pode ser necessria devido a ventilao espontnea estar deprimida
ou ausente pelo uso de drogas relaxantes musculares. A funo cardiovascular pode estar
prejudicada.

PREPARO DO AMBIENTE E MATERIAIS NECESSRIOS

o
o

Deve-se ter fcil acesso ao paciente, mesa confortvel para o procedimento, iluminao adequada,
meio fcil de comunicao, localizao visvel e de fcil acesso aos monitores e rea de recuperao
adequada.
Materiais necessrios: fonte de oxignio complementar, materiais de acesso a via area (cnulas
orofarngeas, mscaras faciais, dispositivos de suporte ventilatrio, laringoscpio, lminas e tubos
traqueais), suporte cardiovascular (drogas de reanimao e desfibrilador cardaco), dispositivos de
vcuo e sondas para aspirao (em caso de regurgitao e posterior aspirao pulmonar).
Monitorizao
Nvel de conscincia: monitorado pela resposta do paciente durante o procedimento realizado. A
fala indica que o paciente est respirando, resposta somente com reflexo de retirada ao estmulo
doloroso indica que ele est profundamente sedado. A deteco de respostas adversas s drogas
precocemente o principal mtodo para tratar rapidamente e evitar descompensao cardiovascular
ou hipxia cerebral.
ndice Bispectral (BIS): parmetro que resulta da monitorizao contnua do EEG pelas alteraes
do traado de baixa amplitude e alta frequncia (paciente acordado) ao de ondas de grande
amplitude e baixa frequncia (anestesia profunda). Otimiza a quantidade de anestsico empregada,
determinando recuperao mais rpida e evitando superdoses. Desvantagem: muito dispendioso.
Ventilao pulmonar: monitorada pela observao da atividade respiratria espontnea ou ausculta
dos sons pulmonares. Quando a sedao for profunda recomenda-se uso de capnometria e
capnografia para deteco precoce de hipoventilao.
Oxigenao: monitorada pelo oxmetro de pulso, permite a deteco precoce eficaz da hipoxemia e
diminui probabilidade de parada cardaca e morte.
Hemodinmica: Avaliao da FC, PA e traado do ECG realizado de rotina em todos pacientes
hipertensos ou com doenas cardiovasculares em qualquer nvel de sedao, ou em todos pacientes
com sedao moderada-profunda.

ANESTESIA GERAL

considerada um procedimento empregado para supresso de 3 funes orgnicas: conscincia

(hipnose e amnsia), dor (analgesia) e movimento (relaxamento muscular).

TCNICAS DE ANESTESIA GERAL

Anestesia Venosa Total
- Originou-se com o aparecimento dos hipnticos e dos opiides.
- Outras combinaes de drogas tambm podem ser usadas.
- Vantagens: evita poluio ambiental da sala de cirurgia causada pelos anestsicos volteis, maior
estabilidade hemodinmica, reduo do estresse cirrgico.
- Desvantagens: prolongamento do perodo de recuperao, possvel recuperao da conscincia pelo
paciente durante a AVT, variabilidade individual dos pacientes quanto farmacocintica e
farmacodinmica das drogas venosas.
- Indicaes: pacientes com antecedentes ou suspeita de desencadear o quadro de hipertermia maligna,
pacientes ou cirurgias com grande probabilidade de nuseas e vmitos.
- Mtodo de administrao:
o Bomba de infuso baseada na frmula idealizada por Vianna e Vane
o Injeo em bolus e repetida quantas vezes se fizerem necessria
o Anestesia-Alvo Controlada (Target Control Infusion TCI) que consiste na utilizao de programas
farmacocinticos instalados em microcomputadores que esto ligados bomba de infuso contnua
atravs de uma interface e mantm os nveis plasmticos de anestsicos constante
o Tabelas que determinam as doses a serem infundidas para manter nveis sricos constantes, partindo
de um bolus inicial e velocidades de infuso determinadas posteriormente;
Anestesia Inalatria
- Agentes anestsicos mais utilizados na manuteno da anestesia geral.
- Vantagens: preciso no controle do nvel de profundidade anestsica, monitorizao contnua da
concentrao inspirada e expirada durante sua administrao, possibilidade de utilizao como
agentes nicos na induo e manuteno anestsica, pequeno custo operacional quando em baixos
fluxos de administrao, rpida recuperao ps-anestsica.
- Mtodo de administrao: circuito respiratrio circular, que pode ser fechado, semi-fechado ou semiaberto.

DROGAS EMPREGADAS EM ANESTESIA GERAL

Anestsicos inalatrios (volteis)
- Mecanismo de ao: mltiplo, com predomnio da ativao da neurotransmisso gabargica em
diversas regies do SNC.
- So capazes de produzir os 3 componentes da anestesia geral (exceto, oxido nitroso), mas a dose
necessria para produzir relaxamento muscular profundo muito maior do que a necessria para
atingir os outros 2 componentes, portanto difundido o uso de bloqueadores neuromusculares.
- Vantagens: rpida reversibilidade e fcil manuteno de concentrao sangunea constante.
- xido nitroso
o Apenas anestesia parcial, no influindo nas condies hemodinmicas e respiratrias do
paciente (no tem propriedade de relaxante muscular).

o administrado combinado a anestsicos volteis potentes, permitindo a reduo da dose destes

ltimos.
o Em concentraes grandes pode causar nuseas, vmitos, tonturas, torpor e sonolncia.
o contraindicado: pneumotrax, obstruo intestinal de delgado, cirurgias de ouvido mdio e
retina.
-Halotano
o Maior potncia
o Possui efeitos cardiovasculares graves (depresso da funo miocrdica e sensibilizao do
miocrdio s catecolaminas-arritmias).
o Relatos de hepatite aguda grave e rara ps-operatria causada por metablitos da droga.
o contraindicado o uso de anestesia por halotano em um intervalo menor de 1 ano em adultos
(hepatite fulminante).
o Pode ser usado com segurana em crianas <8 anos.
-Enflurano:
o Pode levar a disfuno renal e predispor a alteraes epileptiformes no EEG, portanto
contraindicada em pacientes com desordem convulsiva.
o H anos no ganha aceitao entre anestesistas.
-Isoflurano:
o Um dos mais utilizados em substituio ao halotano.
o Vantagens: metabolito mnimo no organismo, menor reduo do DC e menor sensibilizao do
miocrdio as catecolaminas. Mais barato que as drogas mais modernas (sevoflurano e
desflurano).
o Efeitos indesejveis: discreto aumento no fluxo sanguneo cerebral (aumento da PIC), odor
insuportvel ( necessrio que seja usado um anestsico intravenoso antes).
-Sevoflurano:
o Induz mais rapidamente a anestesia (vantajoso em cirurgias de emergncia).
o Menor durao e menor incidncia de sonolncia e nusea na recuperao ps-anestsica.
o Usado com freqncia na manuteno da anestesia em pacientes asmticos ou com DPOC, e
crianas.
- Desflurano:
o Assim como o anterior, possui ao e durao rpida.
o Uma elevao sbita de sua concentrao na mistura de gazes administrada ao paciente pode
causar taquicardia e hipertenso.
o No aconselhvel como droga nica, pois seu cheiro intolervel.
Anestsicos venosos
- Apresentam menor desconforto durante a induo anestsica
- Quando combinadas aos volteis oferecem uma anestesia geral de risco mais baixo.
- Nenhuma medicao desse grupo considerada isoladamente um anestsico completo.
-Tiopental
o Antigo anestsico da classe dos barbitricos utilizado na induo anestsica, possui potente
efeito hipntico e tambm sedativo.
o Mecanismo de ao: estmulo dos receptores GABA-A.
o Efeitos de ao: depresso do SNC, levando a diminuio do metabolismo cerebral, do consumo
de oxignio, do fluxo sanguneo cerebral e diminuio da PIC.
o Efeitos indesejveis: depresso da funo miocrdica, depresso da ventilao e vasodilatao
intensa (hipotenso).
-Midazolam:
4

o Benzodiazepnico, pode ser usada tanto como medicao pr anestsica (doses baixas) como
indutora da anestesia, possuindo rpida ao.
o considerado potente medicao ansioltica e amnsica, causando poucos efeitos colaterais
(depresso mnima da ventilao e cardiovascular), alm de ter ao anticonvulsivante e
ausncia de tolerncia ou dependncia fsica.
o Mecanismo de ao: potencializao do efeito inibitrio do cido gama-butrico sobre a
transmisso neuronal. O Flumazenil o antagonista especfico para os BZP.
-Opiides:
o Inclui fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, morfina e meperidona.
o Mecanismo de ao: estmulo dos receptores M na medula, tronco enceflico, diencfalo e
crebro.
o Embora sejam excelentes analgsicos, no possuem efeito hipntico-sedativo muito consistente.
o Vantagens: permitem uma reduo da dose de anestsicos volteis potentes durante a induo
anestsico combinada; no possuem efeito depressor miocrdico; atenuam a resposta
adrenrgica a intubao endotraqueal e a inciso cirrgica.
o Desvantagem: bradicardia, rigidez muscular, depresso respiratria dose-dependente, podem
produzir nuseas e vmitos atravs de sua ao central, diminuem motilidade do TGI e retardam
esvaziamento gstrico, causam tolerncia e dependncia fsica quando administrados
repetidamente.
o Os opiides podem ser prescritos no s em anestesia geral, mas tambm em procedimentos
como bloqueios regionais e anestesia local.
o Muito utilizados em conjunto com BZP. Seu antagonista a naloxona.
o Obs.: embora no possuam efeito hipntico sedativo ideal, os opioides se administrados em
doses 20 a 30 vezes maiores do que suas doses analgsicas acabam fornecendo hipnose e
sedao adequadas.
-Propofol:
o Potente efeito hipntico e amnsico. Usada comumente para induo anestsica em cirurgias
ambulatoriais, possuindo incio e trmino de ao muito rpidos.
o Ideal para induo anestsica em asmticos e pctes com DPOC (induz broncodilatao e reduz a
resistncia da via area em fumantes).
o Vantagem: inicio de ao muito rpido, ausncia de depresso respiratria.
o Efeitos colaterais: dor injeo, depresso da funo miocrdica, hipotenso arterial por
vasoplegia, depresso respiratria e hipertrigliceridemia.
o Mecanismo de ao: estimulo dos receptores GABA-A.
-Etomidato:
o Composto imidazlico que atua como hipntico de ao rpida.
o Vantagens: altera minimamente a hemodinmica (tima para pctes com doena cardiovascular)
e no provoca depresso respiratria.
o Efeitos colaterais: sensao local de queimao no momento da infuso, mioclonia e
insuficincia suprarrenal quando administrado em infuso continua nos pctes em terapia
intensiva.
o Mecanismo de ao: receptores GABA-A.
-Quetamina:
o nico anestsico intravenoso que apresenta potente efeito hipntico e analgsico.
o a nica droga indutora de anestesia que aumenta a presso arterial e a FC.
o Em doses reduzidas (15-20% da dose ideal) causa uma menor queda da presso arterial em
pacientes com hipovolemia grave, sendo o melhor agente nessa situao.
5

o Na presena de doena coronria, deve ser evitada, pois o estimulo simptico pode precipitar
isquemia miocrdica.
o Possui propriedades broncodilatadoras, sendo um dos melhores agentes na induo anestsica
de asmticos.
o No SNC causa vasodilatao cerebral, devendo, portanto ser evitada em pacientes com
hipertenso intracraniana.
o Pode ocorrer deliruim na recuperao anestsica (evitada com o uso prvio de anestsicos
volteis e benzodiazepnicos durante a anestesia).

Bloqueadores neuromusculares

(curares)
- So fundamentais pois levam a relaxamento muscular profundo.
- Todos os BNMs atuam no juno neuromuscular.
- Existem duas categorias em uso clnico: agentes despolarizantes (succinilcolina) e agentes nodespolarizantes.
- Os curares despolarizantes se ligam a receptores ps-sinapticos da acetilcolina na placa motora
funcionando como agonistas, provocam estimulao inicial (miofasciculaes), que seguida de
um intervalo de profundo relaxamento muscular.
- J os BNMs no despolarizantes atuam como inibidores competitivos dos receptores da acetilcolina
na mesma placa.
-Succinilcolina:
o nico agente despolarizante usado at hoje. Empregada antes da intubao endotraqueal, pois
tem inicio e termino de ao muito rpidos (durao em torno de 5 min).
o Vantagem: caso o pcte no consiga ser intubado, ele pode ser ventilado com mascara facial por
curto perodo ate que sua respirao espontnea retorne.
o Efeitos colaterais: hipercalemia grave, bradicardia e hipertermia maligna. Alguns pacientes se
queixam de dores musculares no ps operatrio devido s miofasciculaes.
o Obs.:: existe uma desordem gentica caracterizada por deficincia de uma pseudocolinesterase
plasmtica (enzima que degrada a droga), com isso a succinilcolina passa a ter um efeito
prolongado.
-Agentes no despolarizantes:
o As principais drogas dessa classe incluem: pancuronio, d-tubocurarina, vecurnio, rocurnio,
atracrio e mivacrio.
o So considerados os BNMs de eleio para a manuteno da anestesia (>durao de ao).
6

o A utilizao de succnilcolina para intubao usualmente est associada a doses menores de

agentes no despolarizantes para a manuteno da anestesia.
o Para reverter o efeito dos agentes no despolarizantes antes da extubao, o anestesista
geralmente administra drogas anticolinestersicas associadas atropina.
o A descurarizao pode provocar tremores musculares no ps operatrio imediato, complicao
usualmente revertida com meperidina.
o Obs.:: Pancurnio: pode elevar presso e causar taquicardia (efeito prolongado). Vecurnio e
rocurnio: so os mais bem tolerados por pctes com doena cardiovascular. Mivacrio: meia
vida mais curta, induz liberao de histamina (broncoconstrio).
TCNICAS ANESTSICAS
O procedimento dividido em 3 fases:
Fase de induo
o precedida pelo emprego de medicao pr anestsica (benzodiazepnico de ao rpida
midazolam) e pr-oxigenao com O2 a 100% sob mscara facial.
o Objetivo: levar o paciente do estado semi-consciente (estgio 1) para o plano anestsico-cirurgico
(estgio 3).
o Muitas complicaes graves da anestesia geral podem ocorrer nesse perodo.
o Os agentes indutores podem ser os anestsicos intravenosos ou os agentes inalatorios (isolados ou
combinados). Aps adm dos agentes indutores, a ventilao sob mascara e a adm de bloqueadores
neuromusculares so passos obrigatrios antes da obteno definitiva da via area atravs de
intubao orotraqueal.
o Obs.: Induo de sequncia rpida (ISR): procedimento para se acessar rapidamente a via aerea de
pctes crticos vitimas de leses multissistmicas ou de forma eletiva durante a induo anestsica
em pctes com elevado risco de broncoaspirao (obstruo intestinal, estenose pilrica, gestao,
obesidade). O procedimento inclui o uso de anestsico intravenosos de ao rpida, como agentes
indutores (propofol ou tiopental), seguidos de bloqueadores neuromusculares de curta durao, com
induo anestsica de 30 segundos e, por fim, intubao orotraqueal com compresso da cartilagem
cricoide (preveno de broncoaspirao)
Fase de manuteno
o Quando o plano anestsico-cirurgico alcanado, cabe ao anestesista apenas manter o paciente
neste estgio durante toda a operao (adm anestsicos inalatrios e novas doses de agentes
intravenosos e bloqueadores neuromusculares).
Fase de recuperao:
o Isquemia coronria, taquiarritmias e elevaes da presso arterial so complicaes que podem
ocorrer quando o paciente se recupera da anestesia e extubado;
o Este fenmeno se deve a transio abrupta de um estado hipoadrenrgico (anestesia) para um estado
adrenrgico.
o Broncoaspirao e laringoespasmo so outras complicaes que podem ser observadas nessa fase.
o Portanto, necessrio que o paciente fique um tempo em observao na sala de recuperao
anestsica.
RECUPERAO PS ANESTSICA
Tempo que o paciente leva para atingir as mesmas condies que ele apresentava antes da
administrao da anestesia.

um processo dinmico que pode ser rpido ou levar at vrios dias, na dependncia da ao
residual dos agentes anestsicos empregados.
Durante a recuperao o paciente necessita estar em segurana e confortvel, prevenindo ou
tratando prontamente os pequenos efeitos colaterais que possam surgir, permitindo a ele alta
hospitalar o mais precoce possvel.
Quatro estgios so descritos nesta fase:

Estgio I Despertar da anestesia: O incio da recuperao coincide com o trmino do

procedimento realizado, ainda na sala da cirurgia, quando o paciente atinge o estgio I. Nele o
paciente responde a comandos verbais como abrir os olhos ou falar o prprio nome, e tem
funes respiratrias e hemodinmicas espontneas e estveis. Assim, ele passa para a sala de
recuperao ps-anestsica (SRPA) onde ficar aos cuidados da enfermagem, monitorado com
oxmetro de pulso, cardioscpio, aparelho de PA no invasivo e termmetro;
Estgio II Recuperao precoce ou imediata: paciente encontra-se acordado, alerta, com
funes vitais prximas s do perodo pr-operatrio, vias areas prvea, reflexos de tosse e
deglutio preservados, SpO2 > 92% em ar ambiente, podendo apresentar mnimos efeitos
colaterais (sonolncia, tontura, nuseas, vmitos e sangramento). Depois pode ser transferido
para a SRPA-2 ambulatorial ou retornar a enfermaria, quando tiver ndice de Aldrete maior ou
igual a 9 pontos ou critrios suficientes para ser transferido para a SRPA-2 (conforme tabelas
abaixo).

Tabela de Aldrete-Kroulik
Atividade
Move quatro
membros
Move dois

2
1

Respirao

membros
Move nenhum
membro
Profunda

0
2
8

Limitada,
dispneia
Apnia

1
0

Conscinci
a

Completamente 2
acordado
Desperta ao ser 1
chamado
No responde
0
ao chamado
Circulao
20% do nvel
2
(PA)
pranestsico
20-49% do
1
nvel pranestsico
50% do nvel
0
pranestsico
Colorao /
Rseo /
2
SpO2
Mantm
SpO2 > 92%
em ar
ambiente
Plido /
1
Mantm
SpO2 > 92%
em
oxignio
Ciantico /
0
Mantm
SpO2 < 92%
em
oxignio
Critrios que determinam final do estgio
II

Acordado e alerta
Dor bem controlada
FR normal
ndice Aldrete entre 9 e
10
Mnima nusea ou
vmito
Mnima tontura ou
sonolncia
PA e FC estveis
Sem complicaes
cirrgicas
SpO2 > 92% em ar
ambiente
Tosse e deglutio
preservadas
Vias areas livres

10

 Estgio III Recuperao intermediria (Alta Anestsica): quando esta apto a

andar sozinho, efeitos colaterais ausentes ou bem torelveis, diurese espontnea e
realimentao instituda com sucesso. Normalmente o paciente ambulatorial leva entre
60-180 minutos aps a cirurgia para chegar a esta fase, podendo chega a 4-6 horas.
Estgio IV Recuperao completa: os resduos anestsicos so metabolizados e a
atividade dos SNC e autonmico se recuperaram, funes psicomotoras e cognitivas
normalizam-se. Nos pacientes ambulatoriais ocorre em casa e nos internados na
enfermaria. No h como estimar o tempo necessrio para efetivar esta fase, depende
de cada indivduo.

Quando pacientes ambulatoriais utilizam sedao isoladamente, ou em associao de

anestsicos locais, o paciente geralmente tem condies de dispensar a passagem pelas
SRPA. Em caso de pacientes internados necessrio um tempo de observao na SRPA
aps essa tcnica.

CUIDADOS NA RECUPERAO ANESTSICA

Durante este perodo, os pacientes devem ser assistidos por uma equipe
multidisciplinar, e podem ocorrer eventualmente algumas complicaes.
Na anestesia geral, o tempo de recuperao depende do tempo decorrido da ultima dose
de anestsicos, massa total administrada, funes renal e heptica, condies do
paciente e interaes medicamentosas.
Na inalatria funo direta da solubilidade, concentrao e tempo de administrao
do agente, e inversamente com a ventilao alveolar.
Monitorizao: FC, ritmo cardaco, PA, FR, padro respiratrio, temperatura, nvel de
conscincia, permeabilidade de vias areas, colorao da pele, oximetria de pulso, ECG
com 3 derivaes, dbito urinrio e capnografia em caso de pacientes intubados.
Obsersar tambm presena de sangramentos, dor, nuseas e vmitos. Estes dados
devem ser anotados a cada 5 minutos nos primeiros 15 minutos e de 15 em 15 minutos,
a temperatura deve ser aferida na admisso e alta, e a cada 30 minutos se houver
alterao.
Dor: um dos problemas mais comuns e causas mais frequentes de agitao no PO.
Deve ser avaliada com perguntas simples, escalas numricas e analgicas visuais, e
caracterizada corretamente. O tratamento da dor reduz hiperatividade simptica
diminuindo incidncia de complicaes cardiovasculares, mas deve ser utilizada com
cautela em pacientes hipovolmicos. Tcnicas para proteger as vias nociceptivas dos
estmulos cirrgicos (anestesias locais e AINES sistmicos) diminuem uso de
analgsicos no PO. Para dores somticas de pequena e mdia intesidade indicado
AINE j iniciado no pr-operatrio e mantido no PO, ou dipirona/paracetamol para
pacientes peditricos e ambulatoriais. Infiltrao da inciso cirrgica e bloqueios de
nervos perifricos com anestsicos locais tambm tem eficcia, quando usado tcnica e
indicao correta. Opiides por via IM, SC e SL podem causar depresso respiratria,
sendo preferido a via IV para tratamento de dor intensa (podem causam nuseas e
vmitos). O fentanil tambm pode ser usado em dores intensas com agitao do
paciente, em doses baixas, IV e vigilncia constante do paciente, j que pode causar

depresso respiratria. Planos teraputicos de maior complexidade tambm podem ser

utilizados (via epidural, analgesia controlada pelo paciente).
Complicaes circulatrias: hipotenso comum, podendo causar hipoperfuso de
rgos, hipoxemia tissular, metabolismo anaerbico, acumulo de acido lctico e
acidose metablica, reduo do retorno venoso, TVP e embolia pulmonar, diminuio
da oferta de o2 para o fgado com acmulo de metablitos txicos e dano heptico. Sua
causa mais frequente a hipovolemia. Disfunes miocrdicas tambm podem
acontecer com reduo da contratilidade miocrdica devido reposio hdrica
agressiva, efeito depressor miocrdico de anestsicos ou acidose. Isquemia e IAM
podem ocorrer aps aumento do consumo de o2 pelo miocrdio devido hipertenso,
atividade simptica exacerbada ou taquicardia. Alteraes do ECG geralmente so
transitrias, desaparecendo aps 3-6 horas, e so efeito residuais dos anestsicos
inalatrios, hipotermia ou alteraes hidroeletrolticas. Outras incluem hipertenso,
arritmias cardacas e reduo da RVS.
Complicaes pulmonares: hipoventilao alveolar devido ao residual dos
anestsicos, aumento na produo de CO2 com hipoxemia (mais comum em tabagistas,
pacientes submetidos a anestesia geral e anestesia longa) e doena pulmonar crnica
com alteraes da membrana alvolo-capilar so causas comuns de aumento da PaCO2
no PO. No caso da hipoxemia e RX normal suspeita-se de shunt intrapulmonar devido
colapso difuso das vias areas geralmente por atelectasia. Em pacientes sem patologia
pulmonar prvia e hipoxemia precoce, suspeita-se ser devido anestesia por depresso
respiratria e hipoventilao. Outras complicaes incluem a obstruo das vias areas
por queda da lngua ou laringoespasmo, edema pulmonar associado a doena cardaca
prvia, sndrome da angstia respiratria no adulto (SARA) secundria a CIVD,
choque, trauma, sepse ou anafilaxia, aspirao de conteuso gstrico e pneumotrax
secundrio a leso pulmonar ou de via area e tentativa falha de acesso venoso central.
Complicaes renais: oligria (debito urinrio < 25ml/h ou < 0,5ml/kg/h) a principal
complicao, sendo causada por hipovolemia, insuficincia cardaca e renal. A poliria
pode ocorrer por hiperhidratao, hiperglicemia e diurticos no pr operatrio. Necrose
tubular aguda a maior causa de IRA no PO.
Alteraes do equilbrio hidroeletroltico: hiponatremia ocorre por infuso de
solues hipotnicas, hipernatremia por solues hipertnicas, hipocalemia na sepse,
DM, carcinmatose uso crnico de diurtico, vmitos, hipotermia e alcalose,
hipercalemia por falncia renal, iatrogenia, transfuses macias e grandes leses
teciduais e hipocalcemia devido hipoalbuminemia, alcalose ou transfuso macia.
Disfunes neuromusculares: associado ao uso de drogas bloqueadoras da juno
neuromuscular de longa durao.
Hipertermia, Hipotermia e tremores: A hipertermia pode ser causada por fatores
externos (colches, cobertores trmicos), infeco, cirurgia urolgica extensa,
transfuso incompatvel, hemorragia intracraniana e reaes alrgicas. A Hipertermia
Maligna ocorre por aumento excessivo do metabolismo da musculatura esqueltica, os
mecanismos de perda de calor eferentes esto comprometidos devido intensa
vasoconstrico perifrica por aumento das catecolaminas circulantes. O quadro inclui
aumento progressivo dos nveis de CO2 expirado, taquicardia e rigidez muscular. O
tratamento inclui interrupo dos medicamentos desencadeantes, administrao de

dantrolene sdico e medidas de resfriamento. A hipotermia pode aumentar risco de

infeco, sangramento complicao cardiovasculares e prolongar tempo de
recuperao. O tratamento inclui a administrao de oxignio suplementar, infuso
venosa de lquidos aquecidos e aquecimento externo (meperidina Iv tambm pode ser
eficaz).
Disturbios da coagulao: maioria devido problemas tcnicos na hemostasia
cirrgica ou alteraes da coagulao (trombocitopenia por hemodiluio, dficit de
fatores da coagulao, CIVD e fibrinlise).
CRITRIOS DE ALTA
Podem ser observados os critrios de alta de Aldrete modificado, ou a Escala de Alta
Ps Anestsica, que contempla mais as particularidades dos procedimentos
ambulatoriais e inclui a observao da presena de dor, sangramento, nuseas e
vmitos, SSVV e capacidade de deambular.
Tabela de Aldrete-Kroulik
Move quatro membros
Move dois membros
Move nenhum membro

2
1
0

Respirao

Profunda
Limitada, dispneia
Apnia

2
1
0

Conscinci
a

Completamente acordado
Desperta ao ser chamado
No responde ao chamado

2
1
0

Circulao
(PA)

20% do nvel pr-anestsico

20-49% do nvel pranestsico
50% do nvel pr-anestsico

2
1

Rseo / Mantm SpO2 >

92% em ar ambiente
Plido / Mantm SpO2 >
92% em oxignio
Ciantico / Mantm SpO2 <
92% em oxignio

Atividade

Colorao /
SpO2

1
0

ANESTESIA GERAL PEDITRICA

Induo
A induo deve ser a menos ameaadora possvel, em especial crianas que no receberam
medicao pr-anestsica.
A presena dos pais na sala de cirurgia durante a anestesia controversa.
Difcil prever a reao da criana frente a tcnica de induo escolhida.
A escolha da induo depende de:
o Condio clnica e psicolgica da criana
o Experincia e habilidade do profissional
o Risco de aspirao pulmonar
o Presena de acesso venoso
o Condio das vias areas
Para crianas, a induo inalatria deve ser escolhida. Em via area difcil e na
presena de corpo estranho, a induo inalatria com ventilao espontnea tambm uma
boa alternativa.
O anestesiologista deve entreter a criana enquanto a concentrao do anestsico
aumentada
Assim que a criana sedada, o monitor cardaco e de presso arterial so instalados
O nvel de anestesia aprofundado at o paciente tolerar cateterizao venosa
O tempo em que o agente anestsico est sendo aumentado o mais perigoso: obstruo de
vias areas por queda da lngua, laringoespasmo, arritmias e hipotenso.
A canulao venosa deve ser imediata para a administrao de bloqueador neuromuscular,
uso de anticolinrgico e reposio volmica.
A induo venosa reservada para duas categorias de pacientes:
o Aqueles que possuem acesso venoso prvio

o Aqueles que possuem risco especial de aspirao pulmonar

Todavia, quando o profissional tem experincia e a criana tem veia favorvel, a induo
venosa parece ser mais interessante. Pode-se usar a mistura euttica de anestsicos locais
puno indolor ou inalao de oxido ntrico.
Acesso s vias areas (Intubao traqueal)
A anatomia das vias areas das crianas sempre se mostrou desfavorvel para intubao
traqueal, especialmente as crianas menores (at 3 anos), em razo de:
o Lngua grande para a cavidade oral
o Falhas dentrias
o Abertura oral pequena
o Pescoo curto
o Forma e posio da laringe (estreita, curta, mais alta, angulada e anteriorizada).
o Ao nascimento, a ponta da epiglote est no nvel mdio de C1 e tem contato com
palato mole, o que torna neonatos e lactentes respiradores nasais obrigatoriamente,
capazes de respirar e mamar ao mesmo tempo.
A avaliao da via area difcil. Os mtodos utilizados em adultos podem ser falhos.
Existe uma avaliao com pontuao para avaliar o grau de via area difcil (Lane)
Para laringoscopia e intubao de neonatos e lactentes: fazer extenso da articulao
atlantoccipital com a cabea e os ombros em uma mesma superfcie plana (sem coxim)
porque a laringe mais alta e a cabea relativamente grande; fazer presso externa da
laringe;
Trauma em intubao 20 a 45%, sendo 92% < 8 anos, causa: tubo mais calibroso
Em crianas de at 7 a 8 anos, no necessrio usar tubo com balonete porque o anel da
cricoide produz vedao suficiente e previne aspirao, principalmente de presso positiva
expiratria final for utilizada.
A intubao traqueal deve ser feita: paciente imvel, analgesia e relaxamento muscular:
diminui o risco de alterao hemodinmica, laringo e broncoespasmo e trauma.
Diversas tcnicas so utilizadas:
o Anestesia inalatria profunda (exceto neonatos; depresso cardiovascular)
o Anestesia inalatria associada a opioides, hipnticos ou bloqueadores
neuromusculares
o Anestesia venosa com bloqueador neuromuscular
Outro meio de acesso a mscara larngea, que permite ventilao assistida com presso
positiva e sem distenso gstrica
Ventilao
A ventilao mecnica praticamente mandatria em neonatos e lactentes por causa dos
aspectos anatomofisiolgicos:
o Complacncia pulmonar diminuda
o Complacncia torcica aumentada
o Complacncia respiratria total diminuda
o Calibre das vias areas diminudos
o Formato torcico (costelas horizontalizadas)
o Insero do diafragma e sua capacidade muscular (fcil estafa)
o rgos abdominais proporcionalmente grandes

o Deficincia no controle central da ventilao (suscetvel a apneia)

o Reduo da capacidade residual funcional com anestesia e intubao (perda do
bloqueio larngeo)
o Superficie de troca quantitativa e qualitativamente deficiente e apresenta maior
consumo de O2.
o Patologias associadas: sndrome do desconforto respiratrio do neonato (piora a
complacncia) e aspirao meconial (aumenta a resistncia das vias areas).
Crianas maiores VCV (ventilao controlada a volume)
Neonatos e lactentes PCV (ventilao controlada a presso), devido ao alto fluxo
inspiratrio.
Utilizar FiO2 baixo permite diminuir o risco de toxicidade por oxignio em pulmes
imaturos, alm de melhorar a Capacidade Residual Fuincional (CRF).
Fazer monitorizao ventilatria e capnometria constantes.

Frmacos
Agentes inalatrios
Muito empregados
Permite hipnose e analgesia antes do estimulo doloroso da venclise
A presso parcial do anestsico inspirado no alvolo aumenta mais rapidamente em
crianas que em adultos, devido a maior ventilao alveolar em relao a CRF, maior
frao de DC distribudo para rgos muito vascularizados (crebro, corao, rim, fgado,
rgos endcrinos) e maior solubilidade do anestsico inalatrio no sangue e nos tecidos.
A concentrao alveolar mnima (CAM) dos agentes inalatrios varia inversamente
com a idade (exceto neonatos). A necessidade anestsica 30% maior em lactentes.
A margem de segurana entre a anestesia adequada e a depresso cardiopulmonar menor
nas crianas

Agent

o
o
o
o

es venosos e bloqueadores neuromusculares

A resposta da criana aos diferentes agentes difere daquela esperada em adultos, por:
Diferentes volumes de distribuio das drogas (maior volume de agua corporal e menor
proporo de gordura e msculos)
Permeabilidade maior da barreira hematoenceflica
Maior DC proporcional
Metabolismo e eliminao das drogas influenciadas pelo desenvolvimento ao longo das
faixas etrias

o Ligao proteica (menor concentrao de albumina serica)

o Depurao diminuda
Agentes hipnticos
Quanto menor a criana, maior a necessidade (exceto neonatos).
A transio de neonato para lactente, aumenta consideravelmente a dose mnima
necessria.

Opioides
Os lipossolveis so amplamente utilizados. Meia-vida prolongada e depurao lenta ate 3
meses.

Bloqueiam o aumento a resistncia vascular pulmonar e da presso da artria pulmonar,

deprimem a ao dos barorreceptores podendo afetar FC e PA, reduzem a complacncia
pulmonar e da parede torcica (associar bloqueador NM). A depresso respiratria o
efeito colateral mais preocupante, principalmente < 3 meses pela imaturidade da BHE.

Bloqueadores NM
Quanto menor a criana, maior a necessidade (exceto neonatos).
Deve-se considerar:
o Imaturidade da juno NM
o Menor proporo de tecido muscular
o Volume de distribuio aumentado
o Funo heptica e renal
o Bloqueio diafragmtico.
Complicaes: bradiarritmias (atropina deve estar disponvel), rabdomilise,
hiperpotassemia, espasmo de masseter, hipertermia maligna.
Os bloqueadores NM despolarizantes so utilizados como coadjuvantes de anestesia geral
e na terapia intensiva em crianas com prtese ventilatria.
Os neonatos e lactentes so mais sensveis, mas o maior volume de distribuio (drogas
hidrossolveis) e a imuturidade renal e heptica compensam.
A escolha do bloqueador NM depende dos efeitos colaterais e da durao da ao desejada.