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CASOS CLNICOS

Magdalena Sanz Corts

Antonio Millet Serrano

Enfermedad plvica
inflamatoria de curso atpico.
Mtodos diagnsticos y
cribado de Chlamydia
trachomatis

Seccin de Ginecologa General. Servicio de Obstetricia y

Ginecologa. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia.
Espaa.

Fecha de recepcin: 29/7/05.

Aceptado para su publicacin: 2/1/06.

Atypical pelvic inflammatory

disease. Diagnostic procedures
and screening of Chlamydia
trachomatis

RESUMEN

ABSTRACT

La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) atpica

supone una afeccin muy difcil de diagnosticar
clnicamente. Chlamydia trachomatis es el germen
ms frecuentemente relacionado con su aparicin.
Se presenta un caso de EPI atpica recientemente
diagnosticado y tratado en nuestro servicio. Se
expone la eficacia de los mtodos diagnsticos
convencionales analtica, ecografa, tomografa
computarizada disponibles en la actualidad.
Finalmente, se comentan algunos datos de inters
clnico relativos a los distintos tests y tcnicas de
laboratorio utilizados para la confirmacin
diagnstica.

Clinical diagnosis of atypical pelvic inflammatory

disease (PID) is highly complex. Chlamydia
trachomatis is the most frequently involved
microorganism in the pathogenesis of atypical PID.
We report a case of atypical PID recently
diagnosed and treated in our department. The
efficacy of currently available conventional
diagnostic procedures (laboratory analyses,
ultrasonography, computed tomography) is
discussed. Finally, some clinical data related to the
tests and laboratory techniques used to confirm
diagnosis are discussed.

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

Enfermedad plvica inflamatoria. Chlamydia

trachomatis. Diagnstico. Screening.

Pelvic inflammatory disease. Chlamydia

trachomatis. Diagnosis. Screening.

Correspondencia:
Dra. M. Sanz Corts.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Seccin de Ginecologa.
Hospital Clnico Universitario de Valencia.
Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: magdasanz@hotmail.com

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INTRODUCCIN
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es frecuente en las sociedades desarrolladas1-3. Aunque la
mayora de las pacientes presentan una clnica tpica, cuyo sntoma bsico es el dolor abdominal, algunas presentan formas atpicas de enfermedad, lo
que dificulta el diagnstico y retrasa el inicio del tratamiento. Chlamydia trachomatis (CT) es el germen
ms frecuentemente relacionado con las EPI atpicas.

CASO CLNICO
Paciente de 30 aos de edad, con pareja estable
y antecedentes de apendicectoma, dislipemia, litiasis renal e infecciones del tracto urinario de repeticin. Presenta menstruaciones cclicas sin antecedentes de patologa ginecolgica. No utiliza mtodo
anticonceptivo alguno desde hace un ao.
Acude el da 14 del ciclo (primera consulta el da
0) al servicio de urgencias por presentar dolor en el
flanco y la fosa renal derechos, malestar general y
escalofros de varias horas de evolucin. El test de
embarazo es negativo y la temperatura, de 37,5 C.
La puo-percusin lumbar es negativa y el hemograma muestra una ligera leucocitosis (12.000/l).
Dada la sintomatologa indicativa de proceso de vas urinarias, se cursa un estudio microbiolgico de
orina que informa de presencia de Escherichia coli
multirresistente; se pauta tratamiento con cefepime
(Maxipime 1 g i.m.) y se le da el alta hospitalaria.
La paciente vuelve a urgencias (da +3: segunda
consulta) por presentar un dolor abdominal difuso,
sin que se encuentre un origen claro de ello, por lo
que solicita el alta voluntaria. Una semana despus
(da +10: tercera consulta) acude de nuevo a la consulta por presentar un sndrome miccional tpico y
recibe tratamiento con fosfomicina (Monurol 3
g/da por va oral durante 2 das). A los 7 das (da
+14: cuarta consulta) acude de nuevo a la consulta
por presentar un dolor en el surco submamario y el
hipocondrio derechos, que aumenta con la inspiracin e irradia hacia el hombro homolateral, asociando malestar general y estreimiento. Analticamente,
persiste la leucocitosis (14.300/l) sin desviacin izquierda. Como el dolor aumenta con la presin y los
movimientos de la zona, se filia como de probable
origen osteomuscular y se prescriben relajantes mus-

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culares, laxantes y analgsicos. Tres das despus

(da +17: quinta consulta) la paciente acude de nuevo a urgencias mdicas con dolor en hipocondrio y
fosa lumbar derechos, escalofros y malestar general.
En el momento de la exploracin la pacientes est
apirtica pero presenta una puo-percusin lumbar
derecha dolorosa persistiendo la leucocitosis
(10.800/l) sin desviacin izquierda. Ante la sospecha de pielonefritis aguda, se solicita una ecografa
abdominal, en la cual se observa un tero heterogneo y aumentado de tamao, quistes anexiales bilaterales, alteracin de la grasa local y moderada cantidad de lquido libre en el saco de Douglas. La
paciente fue valorada entonces por primera vez en
el servicio de ginecologa. La exploracin vaginal
muestra un abundante flujo blanquecino del que se
toman muestras para deteccin de Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma y tincin de Gram. El tacto bimanual muestra un crvix mvil que no duele al ser
movilizado y un saco de Douglas libre y no doloroso. En la ecografa transvaginal se aprecia un cambio de ecogenicidad uterina, moderada cantidad de
lquido en Douglas y 4-5 quistes bilaterales puros de
paredes gruesas. Ante estos hallazgos, se solicita una
tomografa computarizada (TC) abdominoplvica,
que informa de falta de definicin de mrgenes uterinos, aumento de la captacin de contraste, hidroslpinx bilateral con quistes ovricos bilaterales de
paredes gruesas y lquido libre tanto en el saco de
Douglas como perianexial (figs. 1-2). No se aprecian
alteraciones en hipocondrio derecho ni en cpsula
periheptica (fig. 3).
Ante estos hallazgos indicativos de EPI, se inicia
tratamiento antibitico intravenoso con clindamicina
(Dalacn 600 mg/6 h) y gentamicina (Gevramycin
80 mg/8 h). La paciente evoluciona muy favorablemente con mejora del dolor, quedando apirtica y
normalizando sus parmetros analticos a las 24 h. A
las 48 h de evolucin favorable se da de alta hospitalaria para continuar con tratamiento ambulatorio
con clindamicina (Dalacn 600 mg/8h) durante 14
das. La paciente insiste en seguir tratndose con
Augmentine (500 mg/8 h) porque le va muy bien
a lo que el equipo mdico no se opone aunque se
insiste, sin embargo, en continuar el tratamiento con
clindamicina durante 2 semanas tras el alta.
Se cita a la paciente a los 10 das del alta para valorar el estado clnico y los resultados de los cultivos de flujo cursados desde urgencias. El resultado

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Figura 2. Tomografa computarizada plvica con contraste. Se

aprecia la falta de definicin de mrgenes uterinos, y aumento
de la captacin de contraste.
Figura 1. Tomografa computarizada plvica con contraste. Se
aprecia un engrosamiento de las trompas con aumento de
captacin de contraste (flechas) y quistes ovricos bilaterales.

del cultivo de flujo cervical y vaginal llega positivo

para CT, pero la paciente no llega a saberlo, ya que
no acude a control, perdindose su seguimiento.

DISCUSIN
Este caso muestra lo atpica que puede ser la clnica de una EPI (algias errticas sin manifestaciones
ginecolgicas). Infravalorada hasta hace pocos aos,
la infeccin genital por CT se considera actualmente la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en el mundo. Se cree que el 20-40% de las
mujeres sexualmente activas han estado expuestas a
CT en algn momento1. Slo un 25% de las pacientes presenta clnica generalmente leucorrea y sndrome miccional. Independientemente de la clnica, la infeccin puede progresar generando secuelas
crnicas infertilidad/ esterilidad, aumento de la incidencia de embarazo ectpico, algias plvicas, abcesificacin del cuadro. El diagnstico precoz minimiza el riesgo de presentar graves secuelas
crnicas.
Dada la prevalencia de la infeccin y las dificultades diagnsticas, en Estados Unidos los Centers for
Diseases Control (CDC) han promovido la implementacin de un programa de cribado poblacional
en los grupos de mayor riesgo2. La poblacin criba-

Figura 3. Tomografa computarizada abdominal con contraste.

Se aprecia el lbulo y la cpsula hepticos. Ausencia de
adherencias.

da est constituida por mujeres de menos de 25

aos sexualmente activas y por mujeres con ms de
25 aos y mltiples parejas o cambio de pareja reciente; asimismo, se incluye a las mujeres gestantes
para evitar las secuelas de la infeccin por CT durante la gestacin y/o parto4 parto pretrmino, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, tracoma, conjuntivitis de inclusin. El intervalo de
tiempo ptimo entre las distintas pruebas de cribado
depender de la presencia de factores de riesgo.
Aunque el cribado para CT es coste-efectivo, debe
ser cuidadosamente evaluado el tipo de test utilizado, teniendo en cuenta tanto criterios econmicos

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Tabla 1.

Hallazgos de la tomografa computarizada en funcin de las fases de la enfermedad

Fases precoces

Fases tardas

Engrosamiento de ligamentos uterosacros

Oscurecimiento de la grasa del suelo plvico
Aumento de tamao tubo-ovrico
Aumento en la captacin de contraste
Presencia de lquido en endometrio y saco de Douglas

Aumento de la complejidad de las imgenes

Abscesos tubo-ovricos

como mdicos: especificidad, sensibilidad y prevalencia de la enfermedad en la poblacin cribada2.

As, el cribado est indicado tanto en poblaciones
gestantes como no gestantes con prevalencias de infeccin por CT mayores del 4 y del 5%, respectivamente5,6. En nuestro medio, desgraciadamente, faltan datos de prevalencia de infeccin por CT lo que
imposibilita la instauracin de campaas de cribado
poblacional: el diagnstico sigue basado en anamnesis, exploracin fsica y estudios radiolgicos.
En general, las pacientes con EPI atpicas acuden
repetidamente en este caso, en 5 ocasiones antes de que se sospeche el origen ginecolgico del
proceso. La administracin de distintas pautas antibiticas contribuye a enfriar la inflamacin plvica
dificultando el diagnstico. En muchas ocasiones,
slo las pruebas por la imagen (ecografa vaginal y
TC) permiten orientar el diagnstico. Todos estos
factores contribuyen a retrasar el diagnstico empeorando el pronstico de las pacientes.
Aunque inespecficos, los antecedentes y la clnica que presentaba nuestra paciente esterilidad de
un ao de evolucin asociada a dolor inespecfico
en el hipocondrio derecho y disuria podran haber
indicado el diagnstico de EPI. La infertilidad es la
complicacin ms frecuente de las EPI por CT y
aparece en un 12, un 40 y un 80% de los casos despus de 1, 2 y 3 episodios, respectivamente. Aunque
la disuria por la que la paciente acudi a urgencias
orientaba hacia una enfermedad urinaria, su asociacin al resto de los sntomas poda haber indicado
una uretritis por CT. Finalmente, el sndrome de FitzHugh-Curtis puede haber explicado el dolor en el
hipocondrio derecho. Segn algunos autores, este
sndrome aparece en hasta el 25% de los casos de
EPI y puede cursar sin sntomas plvicos7. El dolor
se debe a las adherencias entre cpsula heptica y
peritoneo parietal, secundarias al ascenso de grmenes desde la pelvis, por gotera paraclica y/o va

linftica. La consulta de una mujer joven con dolor

en hipocondrio derecho, asociado o no a sntomas
plvicos, debe hacernos pensar siempre en la posibilidad de una EPI8. Por otra parte, cualquier dolor
abdominal en el contexto de una EPI puede deberse a un absceso, y para su diagnstico pueden ser
necesarias tcnicas de imagen, como la TC. El primer escaln del tratamiento consiste en administrar
antibiticos: clindamicina o metronidazol asociando
ampicilina para cubrir enterococo. Se aconseja mantener el tratamiento intravenoso por lo menos 48 h
desde que se produce la mejora clnica significativa.
Si la evolucin es favorable y no se detectan masas
plvicas, se pasa a antibiticos orales cuando la clnica mejora y la paciente se mantiene apirtica durante al menos 24 h. En las pacientes sin respuesta
rpida a los antibiticos se debe drenar el absceso.
El drenaje puede hacerse por va laparoscpica o laparotmica, o mediante una puncin guiada por
ecografa (vaginal o abdominal), dejando un drenaje
en la cavidad del absceso. En nuestro caso la paciente qued apirtica a las 24 h de tratamiento intravenoso. Aun as, se mantuvo con tratamiento intravenoso durante 24 h ms (48 h en total) antes de
pasar a la va oral.
La ecografa vaginal es la prueba diagnstica ms
valiosa para diagnosticar la EPI, pero la TC puede
tambin ser muy til. Los hallazgos de esta ltima
varan con el curso de la enfermedad11 (tabla 1). En
los casos en que se sospeche un sndrome de FitzHugh-Curtis, la TC puede ser de mayor utilidad que
la ecografa, ya que la inflamacin periheptica se
aprecia como un aumento de captacin de contraste capsular (cara anterior y/o esplnica), que desaparece con el tratamiento antibitico9. Algunos autores recomiendan realizar una TC con contraste a
toda mujer joven, sexualmente activa, con dolor en
el hipocondrio derecho y con ecografa sin hallazgos
patolgicos10.

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Tabla 2.
Cultivo
Tests de
Tests de
Tests de
Tests de

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Mtodos diagnsticos de laboratorio

amplificacin de cidos nucleicos, o NAATS

hibridacin de cidos nucleicos: positivizan tanto para CT como para gonococo
EIA: detectan el lipopolisacrido de la cubierta de CT mediante cidos monoclonales o policlonales
DFA: marcan CT con cidos marcados con fluorescencia contra lipopolisacridos de la cpsula

Serologa
Poco apropiado como mtodo de cribado. Los valores de anticuerpos por infeccin previa pueden persistir elevados en el tiempo y
dar un falso positivo
CT: Chlamydia trachomatis.

La utilidad de las pruebas de laboratorio para

diagnosticar las EPI es menor que la de la exploracin fsica o de las pruebas por la imagen. Aunque
nuestra paciente present ligeras leucocitosis durante todo el proceso, el 60% de los casos con EPI cursan sin leucocitosis. Por el contrario, la analtica ha
demostrado ser til para valorar la respuesta al tratamiento antibitico. La velocidad de sedimentacin
globular (VSG) y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) son los parmetros ms utilizados, ya
que estn aumentados en ms del 90% de las pacientes con EPI y disminuyen de forma progresiva
con el tratamiento.
Los mtodos diagnsticos se dividen entre los
que requieren tcnicas de laboratorio (ms lentos) y
los mtodos de diagnstico rpido (tablas 2 y 3). Las
pacientes con EPI presentan tasas de retorno a la
consulta menores del 65%, por lo que en los casos
en que se prevean dificultades de seguimiento como en el expuesto aqu es til disponer de mtodos diagnsticos rpidos.
Entre los mtodos de laboratorio, cabe destacar
los tests NAATS (Nucleic Acid Amplification Tests),
que permiten amplificar secuencias de cidos nucleicos especficas del organismo que se pretende
detectar. Muy sensibles, permiten detectar escasas
copias del ADN o ARN diana. Las distintos tests comercializados difieren en el mtodo de amplificacin
y en la secuencia diana de cidos nucleicos (tabla
3). La mayora de los tests NAATS comercializados
han sido validados por la FDA para su uso con
muestras endocervicales, uretrales y urinarias. Aunque los resultados con otros especmenes (como
muestras vaginales y oculares) son satisfactorios, todava no se ha validado su uso por la FDA. No se
recomienda su uso para muestras orofarngeas y rec-

Tabla 3.

Tests NAATS comercializados en Estados

Unidos

Nombre del test (laboratorio)

Tcnica de laboratorio

Amplicor (Roche)
LCx (Abbot)
APTIMA (Gen Probe)

PCR (polymerase chain reaction)

LCR (ligase chain reaction)
TMA (transcription-mediated
amplification)

tales. La facilidad de realizacin es una de las ventajas de estos tests, ya que algunos no requieren una
exploracin ginecolgica para tomar las muestras (p.
ej., orina), lo que los hace de eleccin en campaas
de cribado poblacional. Sin embargo, los agentes inhibidores de amplificacin presentes en algunas
muestras pueden producir falsos negativos2.
Se considera que los tests NAATS tienen una sensibilidad superior a la de los dems tests, que excede en un 19% la de los tests de hibridacin de cidos nucleicos no amplificados usando lquido
cefalorraqudeo (LCR) y en un 12% usando PCR. Se
estima que la sensibilidad de los tests NAATS mediante LCR y PCR es del 91 y el 84%, respectivamente, cuando se emplean muestras endocervicales2.
Los tests de diagnstico rpido permiten informar
de la presencia de CT en aproximadamente 30 min.
Su resultado se interpreta cualitativamente y se comercializan en envases individuales. Aunque menos
sensibles y ms caros que los tests de laboratorio,
permiten tratar ms pacientes al minimizar las prdidas que se producen durante el seguimiento12. El
mecanismo de accin es similar a los EIA, utilizando
anticuerpos contra los lipopolisacridos de la cubierta. Este mtodo, sin embargo, positiviza ante
cualquiera de las 3 especies de Chlamydia (posibili-

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dad de falsos positivos). Estos tests de diagnstico

rpido para el cribado de pacientes en las que se
prevean dificultades de seguimiento; en el resto de
las pacientes debern utilizarse mtodos de laboratorio.
Para poder valorar la relacin coste-beneficio de un
programa de cribado en una comunidad concreta, hay
un programa interactivo llamado SOCRATES (Screening
Optimally for Chlamydia: Resource Allocation, Testing,
and Evaluation Software) disponible en la pgina web
de la CDC (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/
HEDIS.htm). Este programa orienta en la eleccin de
tests y mtodos de cribado en mujeres asintomticas.
Para conocer el beneficio potencial de implementar este tipo de cribado en nuestro pas es necesario disponer de ms datos sobre la prevalencia de la infeccin
en mujeres asintomticas.
No hay que olvidar que en ocasiones la infeccin
por CT puede venir asociada a otras enfermedades

de transmisin sexual (ETS), que requieren los mismos mtodos y condiciones de transmisin. Entre
ellas, cabe destacar la gonococia que cursa clnicamente de forma similar (el 15% de gonococias no
complicadas evoluciona hacia EPI)2. El diagnstico
diferencial con otras ETS que producen lesiones macroscpicas visibles (sfilis, condilomatosis, herpes,
linfogranuloma venreo) es ms sencillo.
Al igual que el cribado que se ha propuesto para la CT en algunos pases, tambin se ha promovido un cribado de poblacin para detectar infeccin
por gonococo2.
Los tests que se utilizan para el cribado de infeccin por gonococo en mujeres estn basados en cultivos de toma endocervicales. Si las condiciones de
transporte o almacenamiento de la muestra no son
ptimas, puede realizarse en la muestra un test NAAT o de hibridacin de cido nucleico. Otro mtodo
sencillo es la realizacin de un test NAAT en orina2.

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