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MANUAL DE BOLSillO
DE
ANESTESIA REGIONAL
Ed itor
Jos De Andrs
C o~ E dit or
Xav;er Sala-8lanch
CADUCEO MU LTIMEDIA, S. L.
Bu rdeos, 22, 1" 3" - On02!) 13,'lrcelona
No est, pennitirln In reproduccin tot,ll o 1);\I"("ial de {'SIc libru, ni ,ti tra tami ento infOfrtltit ico, ni 1,1
transmisin de ninguna forma o por cualqu ier medio, Y;l ~ca electrni co, mecn ico, por fOlocopi,l , por
registro II ot ros mtodos, sin el permiso previo y por esc rito de los litulMes del cop)'righl.
AUTO RES
Editor:
Jos De Andrs
Co-Editor
Xavier Sala-Blanch
Colaboradores:
Aguilar, Jos Luis
Hospi tal Son Uatzer. Palma de Mallorca,
Carrero, Enrique
Servicio de Anestesiologa, Rean imacin y Terapia elel Dolor elel Hospital Clinic
i Provind.:1i (Barcelona).
De Andrs, Jos
Servic io de Anestesiologa, Reanimacin
y Terapia
Echevarria, Mercedes
Servicio ele Anestesiologd, Reanimacin y Terapia del Dolor ele Hospital
Universitario de Vllllle,
Sevilkl.
Errando, Carlos
Servicio de Anes tesio loga, Reanim<lcin y Ter'apia de l Do lor ele Consorcio
Hospital General Un iversitario de Valencia.
Faul, Adeb
Servicio ele Anestesiologil Renn im .:cin)' Terapia del Dolor del Hospital Clinic
i Provincial (Barcelona).
Fit, Ferrn
Servicio de Anestesiologa, Rei'lIlimacin. Hospital San R<lfael. Barcelon a.
GO nlJ r, Ca rmen
Servicio de !\nestesiolog<l, Reanimacin y Terapia del Dolor elel I l o~ p i r " l ( lillh
i Provincial (Barcelona).
H aro , Fe rmn
Servicio de Anestesiologa. Cen tro Sanitario Vi rgen del Pil<lr. S,m $(:)),1"11.\11.
l opez Alarcn, Mara Do lores
Servi cio de Anestesiologa , Reilnimacin Hospital General Univ crs it,~l"io rll'
Villencia.
Ma n ero Rey, Jenaro
Servicio d{' Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del D olor de la $.1 niti'll"i,
Tau l ele Sabadcll (Barcelo na).
Moli n er Velizquez, SUSJ na
Servi cio de Anestesiologz, Reanimacin Hospitil l Ge neral Universitari o de
Valencia .
M<1Sclcu,
Josep
Servicio de Anestes iolog a, Rean imacin Hosp ilal Cruz Roja. Ba ltelol1<1.
Servic io ele !\Il estcs iolog:l, l~ei1nil1la c in Hosp ilal General de Catalua.
Bil l"{.:elonZl.
r~LJll,
M HJ
Scrvici() ele AnCSl es i(l loga I~ eilnilmcin }' TelJputicil del D olor. Hospital
Universiti1 l io de Tm:lgon,l luall XXIII.
SJ I<1-BI<1nch, XJvier
Servicio de Anestes iologa, I~ ca llirn<lc in y Provincial (Barcelona).
Sa l udes , Ju clit h
Servicio ele Anestes iolog<l ReJni lmt:in y Tcr.lpul ca del Dolor. H ospital
Un ivers itario de Tarragol1J JUZl I1 XXI II.
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CONTEN IDO
Prlogo e introduccin .. , .... .
1.
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20
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5. Bloqueo tico .
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28
9.
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32
38
y el globo
40
y ramas perifricas. . . . . .
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48
56
58
60
62
64
66
70
74
24. Bloqueo infracl avicular prox ima l del plexo braq ui:ll
11
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32. Bloqu eo intercostale .... ,., .... , ... " .... _', . . " . . ..... ... . .
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ilioin~lIin;11
.16. Bl oqueos de la cav idad p lvica .... , .. ... , .... , ...... , ... ,
Bloquun del nervio genitocmnr,, 1 Bloquco del nervio pCl1cano
Bloqueo del nervio pudendo Bloqueo perian1
1110
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]9. Bloq ueo elel p lexo lurnlxH ingui nal pa ravascu lar "3 en 1" . . .
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1'17
41. Bloqueo del nervio {elllorocu t<lneo o cutneo lateral del muslo
11,11
I hU
162
44. Bloqueo parasacro del nervio citico ..... . .. . . , ... , .. ... , . _.... _ 164
168
45. Bloqueo posterior de Labat del nervio citico .. , ... . . . .
46. Bloqueo subglteo del nervio citico. , .. . , . , ... , .. . .. , . . ... ,
170
47. Bloqueo anterior del nervio citico .... , ... ... . , .......... . ... .. . 172
174
48. Bloqueo lateral del nervio citico . . , . . . , ... , . .... . . , . . . , . .. ,
49. Bloqueo poplteo poster ior del nervio citico .. . , ..... , . .. , . . . , . . 176
178
50, Bloqueo poplteo lateral del nervio citico_ . .... , ... , . . . .
43. Bloqueo del nervio safena .... . . . ... ...... . .. ..... .. .. , . . " . , .
180
184
p{~rolleo
pro-
.... . .
. . . .. 190
BLOQUEOS NEUROAXIALES
192
198
202
Anestesia epidural torcica ..
212
Bloqueo epidural cervical , . , . , . . . .. , . , .. . , .. _
216
Anestesia epidural c~1Lldal.
220
Anestesia cOITlbinada epidwal subar<tcnoidea (ACES) . , .. . , ... , . , 224
59.
60.
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Jos De Andrs
CONCEPTOS
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MATERIAL
lela tc ni cJ anests ica r'cgio ll al requerir< de un material y equi po general y otro ms o menos especfico pa ra su rcal i7.acin . El material especfico
se comenta en cad a apa rtado y captu lo correspo ndi ente del li bro por lo que
centr,l remos esta introdu ccin en [os IllJleriales )' equipos ms general es.
Agu jas : La s tlgujas son el m ateri al con el que accedemos al terri tori o nervi oso y sus caracterst icas van a depender de la tcn ica regional Cl apl icar.
LJ anestesi<l infilt r<l tiva )' 1<1 de C<1 mpo sudcn reali 7.arse con aguj Cls de p unci n hJ bit uales (agu j J intramu sc ula r,ctc.), si bien puede ser aconseja ble el
empleo d e agujas con bisel de 30-4S" parJ identifi cacin de planos du r i.ln ~
te la punc in o aguja s especfi cas (pcrib ulbar, retrobulba r, ete.) .
1 11
1"
En la anestesia troncu lar, plexular o paravertebral las agujas com nmente utilizadas son las de neuroestimulacin. La aguja de neuroestimulac in se caracteriza por presentar un cable de conexin elctrico para administracin de corriente unipolar, un aislamiento elctrico lo que permitir la
distribucin de la corriente nicamente por la punta de la misma y un tubo
de extensin para administracin del frmaco anestsico con tcnica de
"aguja inm vil" (figura 1). La cateterizacin del plexo es posible mediante
mtodos ele aministracin a travs de aguja (figura 2) o a tr<lvs de cmda
(figu ra 3), siendo en ambos casos posible la estimu lacin a travs del catter mediante equipos especficos. Las agujas pueden tener distintas longitudes que dependern bsicamente de la tcnica elegida de puncin y de las
caractersticas fsicas de los pacientes.
En las tcnicas centrales las agujas comnmente empleadas son las de
puncin intradural o subaracnoidea (con punta tipo Yal e, Quincke o puntas
de lpiz tipo Sprotte) (figura 4) o las de puncin epidural (con punta tipo
Tuohy, Crawford o atraumticas tipo Sprotte) (figura 5). Existiendo material
especfico para lls tcnicas intradural-epidural combinada (figura 6A) y la
intradu ra l continua (figura 68 ).
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l'igura 4.
Figura 5.
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loco lT cg i o n il ~
les deben inclui r, no so lalllente las JgujJS adecuadas especfi cas pJra ICl
pr< cti cJ del bloqueo concreto, si no que 1':'IInbin debemos d isponer de un"
serie de malerial genrico que incluye: lpiz dermogrfico para ma rcar los
puntos de rcierencia (idenlifi cacin pun tos de referencia); soluc in desi n
fCCI;nle tipo povidona yodada , apsitos, guantes y paos estriles (tc ni,a
aspl ica); jeringas adccuad<ls y Clguja para in fi ltracin subcul<nea (1-3 cm
y cJ l ibre 25 -30G), cle.
Monitori zacin: Todos los pacientes que va ser anestes iado rned i':lI1tc
b loqueos rcgioll<l les deben ser mon itorizados y vigilados de una IllClI1CI\l
conli nuo1 desde el propio momenlo de la premedi cac in. La monitorizac in
m nimn in cluye el eleclrocardiogr,HllJ (ECG), la oximetrfa de pulso (SpO)
y la presin arterial no invasiva (PA NI). La mon itorizacin del COl espirado (ETCOJ es lIna moni toriza cin adici onal recomendable. cspecialmcnw
en aquel los pacientes que precisen de sedacin manten ida.
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DEFINICIN
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que im piden 1;1 condlt( (](II I
nervio sa de forma tr<lllsitoria y predecib le, originando la prcli cL1 el" '-Plllil
bil ic!<l d en una ZOlKl del cuerpo.
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t Ul
mecan ismo activo (bomba Na-K) que introduce el K+ en el in teri or clt: 101
neurona y ext rae iones N'H. El proceso de despolari zJc in-repolal'Z.l ci6n
du ra 1 Il1seg. Los Al impiden IJ propagac in del impulso nervioso di . , lll
Iluyendo la permeab il idad del ca n,, ' de sodio unindose al recept or d Qsdl'
el I<ldo citoplJsmtico .
La crono loga del bloq ueo ser:
Aumento d e la temperalUra cut nea, vasod i latac in (bl oqueo de 1. 1\
fi bras B)
Prd ida de la sensJ cin de IClll peralura y alivio de l dolor (b loqueo eh.' l."
fibms Al> y e)
Prd idJ de 1., propiocepc in (fibril s Ay)
Prdida de la se nsil cin de l.le1o y pres i6n (fi bras A B
Prdida de la rnotri cielJd ((ibl'.1S Au.)
La reversin del b loqueo se producir en ord en inverso , La scnsJcin
doloroS.1 est vch ic uli z<l dJ por lils fibras l ipo A y la s fibras tipo C.
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Amina
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Ncleo aromtico
Unin
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Cadena
hid roca rbonada
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Amida
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das a nivel heptico); la cadena hidroca rbonada infl uye en la liposolubilidad de la molcula que aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad; y fi na lmente un grupo amin a (terciaria o
cuaternaria) que ser determinante de la hidrosolubilidad de la molcu la y
de su unin a protenas p lasmticas.
PROPIEDADES FS ICAS,
RELACIN ENTR E ESTRUCTURA Y CARACTERSTICAS CLNICAS
Los anests icos loca les son molculas pequ eas, co n un PM co mprendido entre los 220 y 288 Da ltons. Al aumenta r el PM de la molcu-
15
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(d~ter m i na
so lucin anestsica favorece su difus in a travs de las membran as, dism inuyendo la la tenc ia y au mentando la profun didad del bloqueo.
l as caracterstica s farma coci nticas y cl nicas de los princ ipales a nestsicos locales puede verse en la siguien te tab la.
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Infiltracin
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A Bupivacaina,
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A Etidocana
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Infiltracin, lpica.
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ANATOMA
El nerv io maxilar su pe rior (V 2) es responsable de la sensibilitbd dI' l.,
pared nasal lateral, de la lll<1yor parte del tabique nasal )' del seno tll.1 xILu ,
La regin anterosuper ior del tabi que y de la pared lateral de b n.lI'l l <(In
nervadas por la rlma etmoidal i\nter ior, rama terminal del nervio n,l :;(l(
li ar, as como el nervio infratroclear. El nervio nasocil iar (V I) inerva el S('IlU
etl11oiclal. La p iel de la na riz es inervada por los nervios supralrocle,lI' {'
infratroclear (VI) y por el nervio infraorbitari o (V2). El seno fron tal CS I ~ inC'l".
vaclo por el nervio frontal (V I ) (fi guras 1 y 2).
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito supino en posicin ne utra.
Posicin del anestesilogo: Frente al paciente en el lado a bloqu c;: r.
Materia l especfico: Agu jil 0sl<ndar 22G de 5 cm de longitu d .
Metodologa para la realizacin del bloqueo: 1. Bloqueo del 1l C'lvio
nasociliar: El punto de refe le ncia externo se sita entre el borde interno de l
ojo y la pJred media l de 1;) rbita, 1 cm por enc ima introducimos I; aguj :1
;) 2-2,5 cm. 2. Bloqueo del nervio supralroclea r: Introducimos la ;:guj;: e n
el ng ul o supero inlerno de la rI:Jit <1 dirigie ndo la aguja extern amente (f i gu ~
rJ ]). 3. Bloqueo del nervio intaorbilario: palpamos el agujero infr10 rbil fl
18
rio en la lnea que un e la pup i la y la co misu ra la bia l (figura 4). 4. Bloq ueo
de fa cavidad nasal, se hiperextiende la cabeza y se instil a la so lucin anes~
ts ica en la nariz que se icumu lar en el proceso esfenoetmoida l (figura 5).
Anests icos recomendados: 2~3 mI. del anestsico local elegido por
cada nervio a bloquear.
CONSID ERACIONES
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BLOQUEO AMICDALAR
4.
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ANATOMA
La amgdala est inervacla por el nervio pa lati no menor (de V 2 ) , el nervio
lingual (de V]) y el nervio glosofi:J.rngeo.
TCNICA
Posicin del paciente : Decbito supino, posicin neutra con la boca
com pletamente abi erta .
la amigeblar a bloquear.
Puntos de refe rencia externos: Pi lares (posterior y anterior) }' tejido
periamigcliJl ino.
Materia l especfico: Aguja tipo espn "l : lo ngilud 10 cm, bisel Quincke,
calibre 25G. Depresor lingual, torundas r ara compres in .
n.
el pil;r lI1teri o r.
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a inii ltrar.
CONS IDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Se consigue una disminucin transitori a del
dolor postopera torio. La infil trJcin preopCrJ toriil reduce significativa men-
Consejos para la prct ica clni ca: Caeb inyeccin debe ir precedida de
una cuidad osa asp ira ci n para preveni r la inyec cin inrrlvascul ar.
5.
BLOQUEO TICO
Jenaro Maero Rey~ Irene Gonzlez lvar(~z
ANATOMA
La inervacin del aparOlto aud itivo depende de m ltip les ram "s ncrVitl !>, l ~ :
(figurl 1l.
1. Nervio auricular mayor, ram a del plexo cervica l que inerva [a ZOl1l Ir&\
ri or de l panel In auricular en su parte anterior y posterior.
2. Nervio 3uricu lotemporal, ram a del nerv io maxi lar inferiOl" o
nervio trigmino, inerva la parte anter ior de l pabelln auricul ar, pa rle de l
conducto Juditivo externo y de l tmpano .
3. Nervio occipital menor, procedente del territor io cervica l de e2
inerva la zona posterior del pabelln auricula r y la zona mastoidea .
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J,
4. Rama auricular del nervio vago (X) que inerva la parte profunda poSlc
ro inferior de l conducto en la parte interior del tmpa no.
5. Nervio intermediario de Wrisberg (VII bis) asegura la inervaci n sen sitiva de la cocl ea y [a parte extel"llJ del CAE (zona de Ramsay-Huntl .
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Figura l:l. Im~rv;c i ll de I ~ urej;l . 1. Nervio occ i-
22
1 1I.~r
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito supino, con la cabeza ladeada lalera lmente exponiendo el pabell n auricular a bloquetl f.
Posi cin del ancstes ilogo: Frente JI paciente, en el lado a bloquear.
Anestsicos reco mendados: Bup ivacana 0,5%, a una dosis de 0,3 -0,4
mllk& repartida en tre los dos pabell ones a uricu lares.
13
--
6.
BLOQ U EO D El PL EXO
CE RV I CAL SU PE RFI C I A L
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ANATO MA
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El p lexo cerv ical est form ado por ramJS sensitivas y molorJs ele I:.s r,l f
ces el-C' Se div ide en rJnllS cu tn eJs : ramo. mastoiclea (Cre }), rama ,\ud
euJ ar (CrCl), nervi o cervica l ant eri or (CrC 1), nervi os suprJclavi cu lOl l'CS (C 1"
e); comp lej o del <Isa cervical (inerva los mscu los infla y gen ihioi cll'O);
nervi o fr ni co; contri bucio nes ne rviosas a la inervac in por el Xl lxlr de lo ..
m sculos ester noc lc ido mastoi eleo y trapec io; ramas muscu lares porJ loo;
m scu los prevertebrales del cuello . Seg n la tc nica de bloqueo se div icl('
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TCNI CA
C(Hl l r;
btcral mente .
Posicin del anestesilogo: En el lado", bloqu ear.
Mate r ial especfico: Agu j <t 22G , de 4 cm de lo ngitud.
M elodologa de la real izacin del bloqueo: Tomando com o pu nlOs de
referencia el haz poste rior del estcrnocl eidoma sto ideo, la clav cula y b
apfi sis masto ides, se loca liz<1 el punto medi o en tre la lnea qu e une 1<1 cia
v cula y la m asto ides (en el margen li:lteral del m cu lo estc m oclei clo mls
to ideo) (figura 1). Se rCJliza una infiltrac in en aba nico co n una liger<l presi n con la mJno, inferio r' <l la zona de punc in, para evita l' difusin
excesivJ de 1<1 sol ucin i'l nests ic<l (figur<1 2) .
Anesl s icos r ecom en dados: 5- 10 mi en C(lSO de ci ruga cut nea y 20 1111
en C<lSO de cirug a (J 1'ofunda (endartcrcc toma ca rot idea).
24
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Figura l. Bloqueo del plexo cervi ca l superficial: l'uncin .on el punlo m.odiu del mMgen pos terior
del m!scu[o este rn ucl.o idolllaslo id eo (plinto de Erb -3-1, :ntrc la mastoides -1- y la clal'rc:ula -2-.
ce rv i c ~ 1 Sll[l ~ l fi( i a l .
sica UOIca, resu lta impresc indib le, debiendo ser conocedor de las limitacio nes anestsicas de la tc nica .
Indicaciones: Ciruga de la piel desde la mandbul hJsta la cl avcu la,
anterior y externamente, analgesia postoperJ IOria tras liroidectom a, ciruga
de la cartida (debido a la comunicacin entre los comparti mentos superfi cial y profundo del plexo cervical) y tiroplastia (en pacientes con pa rlisi s
de las cuerdas vocales) en el pacienle desp ierto.
25
7.
ANATOM A
(Ver Bloqueo del plexo cerv ica l superfi cial) .
TCN ICA
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111II d
lateralm ente.
16
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Figura 1, Bloqueo del plexo cerv ical profundo: Idenliiic,u,;in de 1.1 mastoides (1) Y I ~ apfisis trans~ersa de e6 (2) , 1,5 cm por det rs del margen posterior de mscu lo <.'$ternoc1eidolllastui deo se ide ntifica rl los pu ntos de pu ncin a 1,5 cm de distarKin (11: I; mastoides p<lrJ C1 e, y e.,
27
8.
OCCIPITAL MAYOR
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ANATOMA
El nervio occ ipita l mayor, ram o poste rior de C2/ d iscurre profun do t ' ll
relacin con la musculatu ra cerv ica l alc;:tnza ndo la piel a 2-3 cm de la I(n l ',!
media en el <rea supe r"ior de la nuca, mediil [ a la arteria occ ipit.1 I, qUl' t" .
su princ ipal referenc ia.
TCNICA
sobn~
el pecho.
Decub ito pro no con almo hnda en trax, que permita flexin anterior de nU C, L
28
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Figura 2. Bloqueo dr.lnervio occip itJ1 maror. Puncin met:liJI al pulso de la Jrler i ~ oc6pilal (1); 2.
nervio occipital mayor; 3. nervio occ ipital menor; 4. nerv io <lllriculotcmpnra l
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Tiempo ele late ncia es d e unos 2-5 minutos.
Complicaciones: Son mu y poco recuentes. Inyeccin intr'avascuku en
C<lSO de puncion de la Jrteria o ccipil.ll mayor, ev itar dosis eleva das de anests ico loca l para imped ir la to xic idad sistm ica por abso rcin (gran pe rfu sin vascular de la calota) y alopeci (j en caso de inyecciones r'epeti clas con
corti coides.
Indicaciones: Se realiza este bloqueo en pacientes con dolor en la regin
posterior de la cabeza con fi nes diagnsli cos: di ferencial de procesos asociados a dolor (sospecha de lumores de fosa posterior) y teraputicos : neuralgias occ ip ita les debidas a cambios degenerativos oSleoartrsicos,
enfermedades arti cu la res o por "whispl<lsh " entre otras. Si existe mejora,
pu eden estar indic<ldos bloq ueos repetidos (entre 8-12).
29
9.
(X I PAR CRANEA L)
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ANATOMA
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TCNICA
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Posicin de l paciente: Decbito Supino con la cabeza ladeada 45" contraiJteralmente y elevad a (co n unJ almoh lda).
Posicin del anestesilogo: De pie, al lado correspondente al bloqueo,
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CONSID ERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Latencia y durac in segn el anests ico loeJ I
empleado.
Complictlciones: Las propias del bloqueo de l plex o cervical superficial y
profundo .
30
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Figura . l31oqueo del nervio espinal (1) , En el riangulo po steri or del cuello entre los msculos estcr-
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fl o res.
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10.
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ANATOMA
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La va area est divi did a en cavidad nasa l y ural, la fa r-i nge (nasof;'l l'in
ge, orofar inge e hipofaringel, [a lari nge y [a trq uea. La in erv<lc in de [" vi"
a rea superi or se originJ de las ramas de [os nerv ios tri gmino (V), glosof,l
rngeo (IX) y vago (X) . La parte anteri or de la cavidad nasa l (Ver cap tulo 1)
esld in crvada por el nervio etmoidal anterior (ramJ del nervio oftlmi co, VI ),
)' la parte posterior por r<1 mas del nervio maxi lar (V2) proceden tes de l g~n
glio csfenopalat ino. El suelo de la cav idad nasal est inervado por el nervio
alveolar anterosu perinr (rama del V II par) . Los 2/3 anteriores el e la Icngll.1
estn inervacJ os por la ram a lll.1ndibular dellrigrn ino, El terc io posterio r elc
la lengui.l, las fauces, IJS <lIngdalas, la ep igloti s y el paladar bl ando cSln
inervJclos por el nervio glosofarngeo (ver cap tulo 11 ).
La laringe se hJll a inervacla por: /, Nervio faringeo superior, scnsil ivomotor, rocleJ el cuerno mayor rlel hioides)' se divi de en una rama inlern J, que
atrav iesJ IJ membran a ti rohioidea, y otra externa q ue perfora la tllcmbrano
cricoti l'oideJ , La rlml interna del nervio larngeo superior inervl IJ mucoso
supraglti cJ: la epiglotis, 1<1 vJl lcu la, los pl iegues aritenoepiglticos, los Jdtenoieles, las cuerdas vocJ les, La rama externa inerva la mucosa subgl') li cJ )'
al msculo cri coliro ideo (figura '1), 2. El nervio larngeo recu rren/e inerva lo
mucosa larngeJ por debajo de las cuerdas vocales y la 11l UC0SJ traqueJ I, ,
todos los mscul os de 1.1 1;11'inge, exccplo JI Ct'icotiro ideo, y propOl'ciotl J sensaciones viscerales l ll s cuere!zs vocJ les y regin infragltica ,
Reflejos de la va area: L;: Jreacla esti cI(~ se ncadenad;: por estmulos
mec nicos y qum icos en IJS ;t'eas inervad<ls por el glosofiun geo y pu cde
ilbo lirse media nle su bloqueo selec livo bil Jlera l. El cierre glli co ( I<lrin go ~
espasmo) puede desencadenarse PUl' est m ulo de la glotis, cuyo ;nco cfe~
rente lo constituyen el nervio larngeo superior y el nervio rccurrenll'
larngeo, Los receptores de liJ lOS se loc;: li za n en la IJr inge y la Irqu c,l,
reciben fibras ilfere ntes y de l-entes del nervio vago, LiJ tos puede Jbo lirsC'
mecl ianle anestesia t'pica de la laringe subgltica y la trqu ea ,
TCNICA
LJ tcni ca anestsica de IJ viJ area superi or va J ser v<ll'j<l blc en ru n
cin de la necesi dad o indi ca cin con Cl'eta )' de las reas l l ncsICsi,l l'. I ,1 ',
distinta s al t'ernaLivas SO I1:
e~ l erna;
Fi;lIrd 2.
Arllost~i,l
1 . ANESTESIA T PICA :
Spray: Jidocanil
33
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avan za, se admi nistra lidocana 2-4% l travs de l ca na l de trabajo, evil:l ndo aspira r pa ra permit ir qu e el a nestsico acte. la an estesia tpica es efectiva en 30 segundos y es comp leta a los 2 minu tos, con una du rac in ele
Li nos 20 minu tos. Dosis mxima de lidocana 3A mglKg en adu ltos y '1-2
mglKg en menores de 6 aos. Dosis mxima de cocana 3 mglKg (S m i de
coca ina 4%).
4 . A NESTESIA DEL NERV IO GLOSOFAld NGEO (V ER CAPiTU LO 9 )
5. AN ESTESIA DEL NERVIO LARNGEO SUPElllR (figu ra 3): Posi cin del p,lci e n ~
te y anest-es i logo : El paciente se co loca en decbi to supino con la ca bczJ
extend ida en pos ici n media, el anestesi logo se sita late ral al cuell o del
pacie nte .
Metodologa de la rea lizaci n del bloqueo: ' .Va lateral: Se palpa el
h io ides y se lateral iza (es molesto) haci a el lado a b loq uear. Se introdu ce
un a aguja de 40 mm y cal ib re 22 -25 G en d ireccin med ia l y ligeramente
posterio r hastJ con l Jctar con el c uerno mayor de l h io ides, se redi ri ge por
debCi jo del mismo y se profund iza atrJvesan clo la memb rana tirohi oidea (se
aprec i<l pe rdida de res istenci a) y despus de aspirar cuidadosa mente, se
ad min istran 2 ~3 mi de liclocana 2 '}'0 en tre la membra na Liro hio idea y la
mu cosa l<l rngea. Se adm inistra 1 ce de an estsico loca l al ret irar la agujil .
Si el hi o ides es difci l de pa lpar, part ie ndo de la mism a posi c in, la ;guja
se d irige haci<l el cuern o superior del cartlago tiro ides (fi gura 4). Si se con
(J cta con el cuerno superior de l tiro ides, se red irige la aguj a y se bu sca en
di recc in ce(~ l i ca la pe t'dida de resistencia. 1. Va anterior: Se puncio na <l
nivel de la escotadura superior del cartl ago tiroides. Se o rienta la aguja
hacia el c uerno later<l l del h ioides y se profu ndi za progresiva mente inyec
tanda fraccio nes de 0,5 m i de <l nests ico (5 mi de lidocana 1% por lado)
hasta contac ta r con l (fi gu ra 5) .
Evolu cin del bloqueo : El procedi miento se reali za en ambos lacios, y
p l'Oduc ir anestesia en la cara inferi or de la epiglotis y en la lal'inge hJSIJ
las cu erd as voca les . El tiempo de latenci a es de 3-5 mi nutos y su du rac in
total de 1, 5~2 h. Criterios de val idac in q ue p ueden apa recer: pa restes ia en
la o rej a de l mismo lacio, cambios en timbre de vo z, diferenc ias al deglutir
la sa liva (ms subjetivo).
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Figura 3. Bloqueo del nervio lar ngeo superior (5). con SU5 ram<l5 laringea i nterna (5 a) y externa (S bl.
rrente (13 ).
3 .s
Com plicacion es : Punci n carotdea (ind ispensa ble ell.csl de aspi r.)! ltll),
pu nc i n de seno piri forme (sin consecu encias), hematol11J e infec iI1 ,
Contra indicaci ones: hem.J toma, tumor O infecci n en el i rc;1 clt, pl ll l
cin, pu ntos de refe renc ia difcil es, coagul opata.
6. ANESTES IA DEL NEllVIO RECURRENTE LARNGEO
(figura
6 ): !Josi c ill
dol
paciente y anestesi logo: El pitcienl e se col oca en dec bilu supino ((l ll 1,1
ca beza extendida en pos ici n medi Zl, el an estesi logo se sita lalc ro1l .11
cuel lo del paciente .
>
tiro idea (por debajo de la prolusin del cartl iJgo tiroi des) . Se eslabil izJ el e tH'
tlago ti ro ides co n la mano no domi na nte, se introduce la agu ja dl'
40 mm 20-25G coneclada iJ una jeringJ de 10 mi con 5 m i de lidocan:'l ni
2-4% en la lnea med ia, casi perpend icu la rmente a la piel, hastJ atraveSa r 1:'1
lllelllbrJna cricotioridea. LJ entrada de b aguja en la trquea se identi fi ca por
la aspirac in de aire. Se inyectan 5 mi de anests ico local, y se retira rpi eb mente la aguja parJ evita r lesi n ele la trquea (figura 7) . Se produ ce una tos
bruscJ en la mayor a de los pJ cie ntes, que di spersa el anests ico en senti do
cra neocauela l y produce una anestes ia tpica sati sfactoria infraglti ca (incl uso sup ragl(tica) y traq uea l. Tambin puede reJ lizarse esta tcnica med ian te
un catter sobre aguja. U na vez aloj oda lo puntJ de la iJguj a en v o area, se
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Figura 6. Blnqu{'o del nervio I;ringl'() recw renle, Puncin en la membrana cricol iro ide; {' p ire cri
co id es (11 )' l iroides (:0' ).
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CONS IDERACION ES
Consejos para la prctica clnica : l a co lJboracin del plC iente es indispensable, siendo necesGrias un;) exp licac in de la tc ni ca y la sedJcin
adec uadas. El gli copirrola to o lil alropina admini strilelos 30 mi nutos antes
de la tcnica ev itan 1<:1 sal ivacin excesiva . la profilaxi s para m inim izar los
efectos ele una pos ible Jspil'ac i6n de co ntenido gstrico es m uy recomen date .
Evo lu cin del bloqueo: la anestesia tpi ca es efec tiva en 30 segundos y
es completa a los 2 mi nutos, con una durac in ele unos 20 m inu tos. En las
tcnicas ele bl oqueo nervioso e infiltracin, el tiempo de latencia es de 3~5
m inutos y su duracin total de 1 h Y media a 2 h.
Indicacin: Mani pulaciones sobre la va a rea : minimizac in de los
efectos hemodinmicas de la laringoscopia, intubacin orotraq uea l en el
pa ciente despierto co n fibrobroncoscopia , ele.
11.
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ANATOMA
EIIX pa r" cra neal emerge por el <lg ujcro rasgado poster ior por dcl.1 nl (' di'
los nervios va~o y espinal junto co n Ii! vena yugul ar interna, por clC16, }I
por dentro de la apfisis estiloides, discurre parale lo al borde posterio r' el(
la i1 pfi sis esti loides, en un plano ligeramente m s profundo, en nt imJ rC' I ;l ~
c in co n la arteria carticb in tern a y la vena yugular interna (fi gul'n 1).
Desciende por- el cuello entre las arteri as cMicla interna y exlern J, divi-
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TCN ICA
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Posicin del paciente: DecLlbito supino, con 121 cabeza en posici n n c ulr';-,
Posicin del anestesilogo: Lateral al paciente en el lado a bloqucfl l'.
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CONSIDERACION ES,
Evolucin del bloqueo: Tiempo de latencia de 2-3 min. y duracin de 11,5 horas. Se bloquea ran tamb in los nervios vago y espinal.
Complicacio nes: Inyecci n inlruarterial o in travenosu, bloqueos nervios
vago y espinal, hematoma.
Consejos para la prcti ca clnic.. : Meticulosa y cu idadosl asp iracin
antes de la infi ltraci n, explicacin de la tcn ica al paciente y al cir ujano.
Indi caciones: 1. Neuralgia de! glosofarngeo (dolor crnico); 2 . ciruga
de la mucosa de la fari nge y el paladar blando; 3. intubacin traqueal despierto; 4. ci ruga amgdalas palatinas.
39
12 .
ANATOMfA
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TCNICAS
Puntos de referencia externos: Pu nto infcrotemporal en la unin cleI t r
cio ex terno co n el tercio medio del borde orbitJrio inferior (bl oq ueo ped bulbar y retrobu lbZ1r). PLi nto supcrornedi.ll () su peronasal en la unin eI,,1
tercio interno con el tercio medio del hnr-de orhitario superi or (bl oquC'o
peribul bar) (figu ra 1). Punto si tuado entre 1 )' 2 cm del canto orhit(lrio OXI<.' 1
no: bloqueo f.:1citll (tcnica de V<ln-Lin l y V<ln- lint modificadil ). Cndilo
mandibLdar: bloqueo facia l (Infiltr; cin de O'Brien )' O'Brien Illoclifi c;d.l).
PLinto entre el borde de la apfisis mastoides)' la rama posterior de la m;n
cl bula: bloqueo de l nervio {adJ I en su sa l ida por el olifido estilolll; stoic!('o
(infiltracin Nadbath) (figura 2).
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superomedi;lI.
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Posicin de l paciente: Pac iente en dec bito supino. Posicin neutra del
ojo. Evitar la posicin d e Atkin son (ojo hacia arriba y hac ia dentro) por el
riesgo de les in del nervio pti co en la puncin inferotemporal.
Posicin del anestes ilogo: En 1<1 ca b ecer<1 (craneal) . La infil tracin infe
ra tempora l puede realizarse desde los pies del paciente (cauda l). El bloqueo f.. cial con sus distintos abordajes permite su realizadon median te el
posicionamiento cra neal, ca udal o la teral.
Material especfico: Aguja para bloqueo per ibulb<1 r biseladJ (23G, 0, 6 x
25 mm o ms fina ti po 27G x 20-25 mm si se di spone); agujJ para bloqueo
retrobuJbar biselada (23G, 0,6 x 35 mm, ide<11 ms fin<1 y cort<1 l ipo 27G x
31 mm si se d ispone); .J.guj a par<1 b loqueo fJcia l (25G, 0,5 x 64 mm); solu c in tp ica de A L (co !ircusio anestsico 0,50%); aguj a p,UJ bl oqueo subconj untival (30G, 0,3 x 13 mm); cnula curvada }/ roma para inyeccin
subtenoniana; baln de Han an (figll rJ 3) .
41
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' . 1.B/aqu eo Peribulbar (figurJ 4): Ti ene dos pun tos ele acceso por su nVil >:
cul<l ri dad: infrltc mporal y supe romcd ial. Preferible repart ir el vO IU lll t' ll
a nestsico aun qu e puede efectua rse s lo J travs de l punlo inferot cmpor,l L
--
Local iza r el punto de entrilch inferote mporaJ con el ojo en posicin neulr,l
y se introdu ce la aguja de bloqueo paralela al suelo ele la rb ita y siguiendo el plano sagil al hasta que el pl':lIl o del iris coincida con la unin de Id
JgUj1 a su extremo c onector; tras comprobar que el test de asp irac in eS
negat'ivo, se i nye ct(l el vo lum en de so lu cin anestsica (figu ra 5),
Poster iorment e se locliza el punto de en trada superomedial con el ojo en
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42
I
posicin neutra. La direcc in de la aguja seguir el plano transversa l con
una inclinacin de un 5%1 alejndose del plano sagita l y hacia la pared
medial (figura 6). Es necesario, posteriormente, la compres in ocular e xt rn~
seca con el b:dn de Honan durante 20 minutos pJra favorecer la difusin
del AL. 1.2.B/oqueo Retrobu/bar (figu ra 7): Se localiza el punto de entrada
inferotemporal con el ojo en posicin neutra. Tras un trayecto inicial recto
en el plano sagita l y parale lo al sue lo orb ita rio, es decir con una elevacin
de unos 10 respecto al plano transversa l, hasta superar el ecuador ocular;
se redi rige la aguja hacia un punto imaginario si tu ado en el eje desde el iris
a la mcu la. Esto implica un movi miento hacia arriba y discretamente hacia
adentro de la agu ja (figura 8). Tras co mprobar que el test de aspiracin es
Figura 7. Esquema de
1~
tcnica retrohulbar.
retrohulbM
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l'igur.l
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t(!lll po rof.1c i ~1
tincl t y de Q 'llrien .
negativo, se inyect<l la sol uci n <l llcsts ic.) de forma lenta y progresivJ .
I.J .B/o queo dell~1Cial: Divers idad de tc ni G1S (figura 9). Los ms u! il izJelos
son: 1.3. "[.Tcn ica de Van Linclt: infilt racin subcutnea <.J I retirar la <l gu jJ
del p 5rp.:lC!o superior e infer ior, cerca de! nlLI SC ul o o rbicular, desde un punt o
ni co el e in fi ltrac in situ ado entr"e 1 y 2 cm del canto orbitar io ex lernQ.
(figura 10). 1.3.2.Aquines ia de Q'Bricn modi ficada: tras loca lizar el cndi lo lllJndihu l<1f infiltrar el AL subc utn eame nte en d irecc in cranea! y ca uebl 01 1 cnd il o (figura 1"1j . 1.4.Anestesia regional para ciruga paJpebra/:
Infiltrlr 1" soluc in <t neslsictl entre 1<1 piel y el nllj sc ulo orbicu lar.
2 .T CN ICAS I\ NESTSICAS OCULARES ,\!rNI,'..IAME NTE INV,\S IVAS:
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FigUfil
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favorece la difusin isutar del anestsico, disminuye el ticmpn dI' 111 " t,II1I .1
cin del bloqueo, faci lita la aquinesia ocular y facial rccluci {>ndIN ' 1.1 ni " I
sidad de refuerzos.
CONS IDERAC IONES
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Bloque os pcribu lbar y I'ctro bulhar: Analges ia quirrgicJ por h lnqlH 'cl
de los nervios sensi tivos procedentes de la primera y segunda r<'lnl,) cid Idll"
mino, con iJquinesia ocu lar por bloqueo de los pares craneales rcspon'o ,lhll '"
de 1.. mOl ilidad ocu lar extrllSeGl (ms eficaz en el bloqueo relrobulh,H) ,
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Fa u !J~
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Jos Dc Andrs
ANATO MA
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El nervio Iri grn il1 0 o quinto ptl r cra neal (V) es el mayor de los nCr'vlm
cra ne<lI es, co nteniendo fibril s scnslivas )' motoras. Su funcin se relac ion,l
co n la se nsac i( n en la mucosa ora l. fosa craneal anter ior y medi;), PLllp,l
demariil, membranCl pc r'io clon lal y gingiva .
El gilngli o tri grnino o glllglio de Gasser, est fo rmado por dos races que
d isc urren en la fo~() c r,lIl eal posterior y entran e n la cavidad de Mcckc l
sit uJda en la porci n petTOsa del hueso temporal. Este ganglio, est rocle,)-
do ele lquid o ce fa lorraqu deo )' envuelto por un receso de la du ramad re.
De l se desprende n tres ra tll J S, dos medi a les y se nsitivas (ramas oft lmica
TECN ICAS
1 . BLOQ UEO DEI. GANG LIO DE G ASSER
48
la aguj a de bloqueo, 3 cm por fuera de la com isura labi al del lado a bloquear, avan za remos cranea l y posteri or en direccin a la pupi la en visi n
an terior y al punto medio del arco zigomtico en visin lateral (figura 1),
hasta contactar con el hueso esfenoida l (el dedo ndice en el interior de la
boca, nos servir de gua para prevenir la penetraci n de la mucosa ora l).
Entonces redirigiremos aguja bajo con trol radi oscp ico hasta penetrar en
el agujero ova l, que en la mayora de los pacientes se cons igue ver or ienta ndo el arco de radi oscopia en posicin lateral y obli cua submental.
Cuando la aguj a entra en el agujero ova l deben aparecer parestesias en la
zon a de inervacin de la rama mandibu lar (respuesta de los msculos masti catorios si empleamos neuroestimulaci n). Previa inyeccin, debemos
redirigir el arco en pos ici n lateral para veri ficar la profundidad de insercin de la aguja en la cavidad de Meckel (figura 2).
Anestsicos recomendados y coa dyuvantes: Tras asp irac i n cuidadosa
para descartar la pun cin vascula r y de duramadre (la inyecci n de 0, 5 mi
de contraste rad iolgico ayuda a descartar la puncin dura!) se inyectar
una dosis test de 0,5 a 1 Inl de sol ucin anestsica. En dolor crnico, agentes neu ro lti cos y ms recientemen te radiofrecuenc ia.
Comp li caciones: Inyecci n subaracnoidea de! agente anestsico que
podra produci r prdida de la concienci a y bloqueo ipsil ateral de los pa res
cra neales, hema to ma facial )1 subesc1eral en caso de puncion de la arteria
menngea media; bl oqueo del nervio oftlmi co, que puede fvorecer la
apar ici n de lcera corn ea l.
Indicaciones: Neuralgia del trigm ino, dolor oncolgico o dolor ocular
intratable.
Contraindicaciones: Infeccin local o sepsi s, coagulopJl a. hipertensin
intrac raneal (PIe), falta de colaborac in del pacie nte.
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2. N ERVIO OFTLMICO V,
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Fig ura 2. BloCJ ueo del ganglio de G.l SS l'r. An;1(Jm.1 y c<l mbio de di rli!l:ci n de la ~Euj<l r~r;) acceder
,,1 g~ng[io (A); vi si n .. n lcrior (81 y lateral (C) en diret:cin .. 1 MCO c igom.'Iir:n.
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agujero supraorb itario en el pu nto med io del arco supraorbitario (figura 4).
La aguja se inse rta j usto debajo del aguj ero supraorbitario por debajo o por
encima de la ceja y se inyecta en aban ico .
Anestsicos reco mendados: Una dosis de 3-4 mi de soluc in anestsica.
Indicaciones: Ciru ga tegumenta ri a plstica, maxilo-fJ cial y oft lmi ca.
MAxIlAn (V 2 )
Posicin del paciente: Decbito supino con 1<1 ca beza centrada o de
perfil, de modo que el lado qu e VJyJ a bloquea rse est arriba.
Pos icin del anestes ilogo: Frente al pac iente en el lado a bloqu ea r.
Material especfico: Agu ja de B cm y ca libre 22 G, jeri ngas de 2 y 5 m I.
Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se iclentifica el arco zigomtico del malar y el cndilo y escotadura corono idea de ll mandbula 501ictanda al paci ente que realice movimientos de nl1s1icacin. Se introduce la
aguja por debajo de! arco zigomtico y en el punto medio de la escotadu ra
coronoidea . Se avanza la aguja unos 4 a 5 cm perpendi cular a la base del crneo hasta contactar con la lrninl pterigoidea externa. Se retira entonces la
aguja y se reintroduce con una angulacin de 45" hacia la parte posterior del
ojo, deslizndose por el borde anterior de la lmina pterigoi dea (figura 5 y 6).
Aproximadamente a una profund idad de 1 cm ms de la profundidad de la
lmi na plerigoidea se encuentra el nervio nl<lxilar, no avanzar ms de 1,5 cm
co n objeto de minimizar el riesgo de salida de lquido cefalorraq udeo.
3. NERVIO
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4. NERVIO M ANDIBULAR (V 3)
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Figura <J , 13 loqueo del nervio mand ibu lar (V)). modiicacin de la direccin de la agllj n (A) y dlrl:("
cin hc i" el conducto ~ud i tivo externo (8 ) con ~ncs!c<;iJ de IJ mnJ de inervacin (e).
54
..,
Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se identifica el arco zi gomtico del malar y el cndilo y escotadu ra coronoidea de la mandbula sol icitando al pacien te que real ice movimientos de masticacin. Se introd uce
la aguja por debajo del arco zigomtico y en el punlo medio de la escotadura co ronoidea. Se avanza la aguja de 4 a 5 cm perpend icular a la base
del crneo hasta contactar con la lmina pterigoidea externa. Se retira
entonces la aguja y se reintroduce co n una angulacin de 45 0 posteriormente hacia el conducto auditivo externo. Al ser un nervio mixto, sens itivo
y motor, puede utilizarse el neu roesti mu lador (figuras 8 y 9).
Anestsicos recomendados: 3 a 5 mI.
Complicaciones: Hematoma, inyeccin intravascular (arteria mandibular).
Consejos para la prctica cl nica: Aspiracin repetida y en diferentes
planos durante lodo el procedim iento. Si se hace contacto precoz con la
lamina pterigoidea externa, reti rar 0,5 -1 cm y redir igi r dorsalmen le.
Indicacion es : Control del dolor en ciruga mxilo-facia l (red uccin u
osteosntesis de la fracturas). Dolor crnico oncol gico (neop lasia de lengua y suelo de la boca).
Contraindicaci ones: Infecc in local, coagulopatas y alteraciones ana tmicas.
El ramo terminal del nervio mandibular, el nervio mentoniano, puede
ser bloqu eado a su sa l ida por el agujero menloni ano. si tuado 1-2 cm
debaj o de la comisura bucal (figura 10). A men udo se produci rn parestesias en el mentn. Se inyectan 2-3 ml de anestsico loca l. El acceso
intraoral se rea li za por debajo del primer premolar, avanzando la agu ja
hacia el agujero me nton iano, hu s!J"co ntactar con la m<ln dbul a. Se i nyecta 1-2 mi de anestsico.
por el agujero
mentoni~oo.
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14.
Jose De A ndrs
ANATOMA
El gJ nglio esfenopalClti no es respon sable de la i nervacin sen slll v:l y
aulonrnic<1 del rea cenl ral de [J cara y de la cabeza. Est situado en 1;1
fosa pterigopalatina (1 x2 cm) que la forma n el seno maxi lar (anterior), 1.1
apofisis petirigo ides (posterior) ; hueso palatino (med ial) y seno esfenoidJ I
(superio r), comun ica ndo con la fosa infraternpora l.
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TCN ICA
Posicin del paciente: Decb ito supi no, cabeza en posicion neutra.
Posicin del anestesilogo: Pie laleral en el lado a b loquear.
Materia l especfico: Aguja de Gll ibrc 22 G de 10 cm de longitud,
Jeri ngas de 2 y 5 m!. Equipo de radioscopi a.
Metodo loga de la real izacin del bloqueo: Identifica mos los pu ntos de
referencia externos (Arco ci gomati co, apofisis coronoicles y escotad ura mandibular) y colocamos el arco de radioscopia ta ngencial a la cabeza par<l unl
CQl"recta visi n lateral de arnbJs fosas pter igopalat inas sobrepuestas.
Introdu cimos la aguja ju sto por debajo del punto medio del arco cigomtico,
en direccin de la fosa pterigopala tina (parte dorsal de globo ocular) hasta 6
cm de longitud (figuriJ 1). Tras 4- 4,.1 cm se alcanzJ la parte lateral de la JpOfisis pterigo icles, la aguja es reti rada y desp lazadil c.:Iudalmente hacia 1.:1 rosa
pterigopal<llina (celGl de 0,5 cm medial al pterigo ides). No debemos introducir la aguja ms de 6 cm (figura 2). El paciente pu ede referi r parestesias en
56
figuras 3 Y 4. Illo(]ueo del ganglio esfenop~bl i no (1). PUIlci6n i n tr~ur,,1 a travs del cana l pil lMino
posteri or (2) pur tIonde sale el nervio palalino anterior.
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15.
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O ESTREllADO
ANATOMA
c-
Las cadenas ga ngl ionares del sis tema nervioso autnomo se co lOC(l 11
pa ravertebralmente en el <I"ea de cuello. El ga ngl io estrellado surge de 1<1
un in del g':1nglio cervica l inferior (7 y SO gangli o) con el ganglio torc ico
TCN ICA
->
Posicin del paciente: DecClbito sup i no, con una almohada que se co loGl bajo los hombros, con la cabeza extend ida hacia atrs.
Posici n del anestesi logo : Oc pie, delan te del paciente, a la altwa
aprox im ada del hombro ipsilatera l a la zolla del bloqueo.
Mat erial especfi co: Aguj J calibre 26 G de 2,5 -5 cm de longitud, 22 -G
eDil lnea de inyeccin (co ncepto de "aguja inmmovil", recomencbble).
Mel odologa de la realizacin del bloqueo: Se identifica la apfisis transversa de C:" pa lpable l la altura del cricoides, se coloca n los dedos ndice y
medio ent re la arteria ca rtida y la trquea, desplazando lateralmente a! mscul o esternocl cidon1asto ideo (figura
Se introduce la aguja de la tcni ca
vertica lmente hasta hacer un ligero contJcto con C:, (profundidad 2-4 cm), se
ret ira 1 mm y Iras aspi racin para evita r la inyecc in intravascular, se inyecta
unl dosis test de 1 mi de anests ico loca l. Tras una espera de '-2 minutos, se
inyecta la dosis cornp let<l del anests ico el eg ido (figura 2).
Anes tsicos recomendados: Dos is bajas para efectos en la regin de lJ
ca beza: 2-4 mi y dosis medias-dtas para indicaciones en hombro y brazo: 1015 mI. En dolores agudos puede ai'iad irse un opioi de al AL (morfi nil 1-3 mg,
fenlanilo 0,01-0,025 mg). Pu ede ap l iclrse la rad iofrecuencia del gangl io en
el tratam iento de cuadros de dolor crni co.
n.
CONSIDERACIONES
Evo lucin del bloqueo: Latencia y duracin segn el anestsico local
emp leado. Si el b loqu eo es correcto aparecer la tr ada del sndrome de
58
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y medio.
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O
Figura 2. Bloqueo del ganglio estrellado. (1) g.'Ulgl io estrellado, (2) arteria c.lr(t icb, O) mlsculo largo
del cuello, (4) mscu lo este rnodeidomastoideo, (5) vrtebra C ..
Claudia Bernal'd-Horner: ptosis, miosis y enoft"<llm os. A ella se asocia hiperem ia conjuntival, lagrimeo, rubor y congestion de la mucosa nasa l.
Comp licaciones: Por la proxim id ad de eslTUcturas importantes, las complicaciones pueden ser potencialmente graves: neumo trax; parlisis frnica, inyecc in intrarteria l con absorcin sistm ica de AL, etc.
Co ntraindicaci ones: Neumotql x, Bloqueo auriculo-ventricular de 2"
grado, pacientes bron quticos severos, parli sis conlra lateral del nervio frnico o recurrente largeo.
Consejos para la prctica clni ca: Deber recomendarse al paciente que
respire suavemente, no hable ni deglut<l durante la tcnica y abra la boca
ligeramente para rel ajar la muscu latura del cuell o. Cuidadosa aspirac in
antes de ca da infil tracin, COIl mtacion de la aguja en los diferentes ejes, y
peridicamente (cada 2-3 mI). M onil orizac in de! pacien te mientras se reali za la tcn ica y, tras la inyecc in, vigilan cia durante al menos 60 minutos.
no reali za r nunca el bl oqueo bil ateral.
Indicaciones: Existen numerosas aplicaci ones: sndrome de dolor regional comp lejo del miembro superior, vasoespasmo vascula r en la cabeza,
parlisis facial, enfermedad de Meniere, linfedema postamputacin mamaria, entre ot ras.
59
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16.
Adela
Fau'~
I!
Jos De Andrs
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ANATOMA
El ganglio cervica l superior surge de la fus in del tercero o cuarlo g~lI'\
glio cervi cal. Se si lua, en el ngulo del cuerpo verlebral y de la apfi sis
transversa de la segunda y tercera vrtebra cerv ica l, medial al tronco el
vago, enfrente del msculo longus ca pi tis y detrs de la arteri a cJr6!i cla
interna.
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espi nales torcicos. Proporciona ramas comunican tes a estructuras ccrcanas, as como nervios cranea les, plexo vertebral y nervio ffnico. Las rJmJ S
au tonmi cas plsan del ganglio a la laringe, fari nge, corazn, glndulas sa li vares y IJcrimal es, hipfis is y tiro ides. Posee adems contac to co n ga nglio
ce rvica l medi o)' p lcxo timpni co.
TCN ICA
lo
Posicin del paciente: Supin<l con la c<l bez<l girada hacia el lado opucsw
a bloqu ear.
Posicin del ancstesilogo: Frente al pacien te en el lado a bloquea r.
Material especfico: Agu ja de 6 cm, cal ibre 25 G, jeringas de 2 y 5 mI.
Metodologa de realizacin del bloqueo: Se marcan con el dedo ndice
y medio respecliv<l lllentc ngu lo de la mandbula y apfi sis mastoides.
Desde el margcn <I nteri or de la apfis is mastoides se traza una lnea verti w
ca l hacia abajo, y cerca de 1 cm por en cirn<1 del ngulo de la mandbula,
se traza una lne<1 horizontal (fi gura l ). la interseccin de ambas lneas defi w
ne el punto de inyecc in. Tras infi ltraci n cutnea, se introduce la JgujJ de
puncin con un ngulo de 20" diri gida ha cia la Jpfisis ma stoi des CO nlrJlatclJ I. A 3,5-5 cm se produ ce cantTJ cto seo, se retirar entonces un poco
la aguja y Irll S <lspiracin, se administra una dosis prueba de 0,5 mi de an estsi co local. la dosis restante, hJsta 5 mi, debe ser adm inistrada lentamente en pequeas dosis. la realizacin del bloqueo debe realizarse a ser
posi ble baj o control radioscp ico. l a inyeccin de 0,5 ml de cont raste
radi olgico con fi rmar la perfecta posic in de la aguja de bloq ueo, pues s
dibujar la forma de huso del ganglio.
Anestsicos recomendados: De 3 a 5 mi de solucin anestsica.
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17 .
Fcrm{n H'1rO
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ANATOMA
Nervio generado del Ironco primario superior del plexo brJqui,11.
C ~ C,.
TCN ICA
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CONSIDERACIONES
Evo lucin del bloqueo: El signo in icial es un descenso importante en el
do lor de hom bro a las 5 minutos, segui do de dificu ltad para rotar el bra zo
y abduci rlo. La analgesia co n ropivacana 0,5 a 0,75% en un 5010 bolo de
15 mi persiste entre 8-12h.
Complicaciones: La puncin vascular (arteria supraescapular). Se ha
descrito el neumotrax.
Consejos para la prctica clnico1: Realizar la puncin con aspi racin;
ev itar profun dizar la aguja ms de 4-5 cm y el uso del neu roestimul ador,
minimizan el riego de compl icac iones.
Indicaciones: Tratamien to dolor crnico hombro (artritis re umato ide);
reh abilitac in y analges ia en el sndrome del hombro conge lado; do lor postquirrgico tras artroscopia de hom bro; dolor post fractura escpula o luxacin de hombro.
63
18.
Fern Jn Har()
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ANATOMA
M etaml"ic<J mente corresponde a C'i ' C" C . Nervi o ms profundo y
r',1 111,'
su perior e inferior para adentra rse en el msculo . Ciertas ramas se n S ili v;) ~
pJrtici pan en la in ervaci n ele la carJ interna de la artic ul acin de l ho mbro,
es un nervi o motor pJriJ su propi o msc ul o. El nervi o subescap ular inferi or'
pasa pOI" el borde lateral ele 1<1 escpu la pa ra inervar los haces medios e n(c
riores del mll scul o subescap ular y al msculo reelondo mayor.
TCN ICA
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Figura l . Bloqueo del nervio
infresc<Jpul ar. Pun to de puncin por debajo del margen
Illcdi,l l de la espina del om p lato. Se intro nuce la agu ja a travs
de la cara ve ntral del omp lilto.
El ab ordaje puede fl:!al izMse
desde el margen inferior del
ompl ato.
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19.
ANATOMA
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El pl exo braqu ial est fo rmado por los fJ IllOS anteriores de los 4 ltimos nervios r<lq udeos cervi c<l les (C5-C a) y el primer torcico (T1). Los ramos VJI1 ;1
ormar los troncos primarios: supel"ior (C-C r,), med io ( 7) e inferior (Ca-TI)'
El plexo se halla en el interi or de fascia pro funda de l cue llo o fasci<l prco"
vertebra l que englobar a toda la mu sc ula tu ra paruvertebral, de la qu e forman pa rte los nlLISC ulos escalenos . En la figurJ 1 observamos una secc in
del cuello a nivel de C& donde se aprecian IJ5 distintas estructuras y fascil s.
las relaciones anatmi cas a este nivel explican la mayora de los efeclos
indeseables y compli cac iones asociadas a estos bloqueos: Parlisis frni ca,
bl oqueo epid ur<d y subaracnoideo, (la ude Bernard-Horner y puncin vascular.
TCNICA
Posic in del paci ente: Sedestacin co n el cuello ligerame nte flexionado o
decbito lateral.
Posicin del anestesilogo: Posterior <tI paci ente en bipeclestil ci6n
(paciente scntJdo) o sent<1do (pacient e en decbito lateral).
Materia l especfico: Ag uj a de esti mu lacin de 8 a 10 cm seg n la constitu cin del pac iente. Sistemas de catter para analgesia continua.
Metodologa para la realizacin de l hloqueo: (figura 2). Tcnica de
Pippa; El punto de puncin lo situamos .3 cm laterales respecto de la lnea
med ia en el pLin to med io de las <1pfisis esp inosas de Cr..7' la aguj a de nCLI roest imulacin se i ntrodu ce perpend icular a la piel hasta contactar con lo
apfisis Ir<1n svers a de Ch (3-7 cm), redireccionam os la aguja en se ntido
ligera mente cranea l para sobrepasar la apfisis transversa en 1-2 cm hJ Sla
encontrar la respuesta mot ora por estil1lul3 cin del plexo braquial. UIl'l
ligera lateral iz,Jcin con lTal8tera l ele la Glbeza puede facil itar es te IX150 .
Cuando 1<1 resp uesla observada es ele a una intensidad inferior a 0, 5 rnA
administramos el lll estsico local de forma fraccionada (fi gura 2). Tcnica
de l3oezaarl; identificamos el punto de pun cin en la V formada entre los
msc ulos IrJpccio y elevador rle [a esc.ipula, 4-12 cm latera les a 1<1 ::l p (j s i ~
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f igvm /. St!Cdn cue llo <1 ni vel de C~ . T~c ni ca poste rior d e BoeZ;lart de acceso posterio r <1 1 plexo
bra quiill entre 1 y 2. 1. msculo e leVildor de la l!$c.ipuJa; 2. mscu lo tr.:tpccio; 3 . I1lllSCUJos esc<1 lenos medi o )' poste rior; 4. apiisis tra nsversa de e,.; 5. m st:u lo L'Sc.1Ieno .:tnterio r; 6 . msculo cste rnodeidomilsto ideo; 7. <Jrleriil vertebrill; 8. nervi o VilgO: 9. arlcrin Cu tida; 10. ve na }'uglllar intefllJ.
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inlensid<ld inferi or a 0,5 mA Jdm inistra rnos el anestsico local se leccionado. Podemos situar un ca tter en tre 3 y 5 cm en el in ter io r del espac io
intcresca lnico para el emp leo de perfusiones de anests icos locales en el
postopera torio (figura 4 ),
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ANATOM A
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El <tbordaje m<s cef<lico y prox imal del plexo braqui <t l por va an lcrior,
su paso en tre los mscul os escalenos il llterior y med io, se denomi ntl b l o~
qu eo intereSCillni co. Para sus bases anatm icas consulta r capt ulo 19 .
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TCN ICA
Pun tos de referen cia ext ernos: Desde la eminencia del ca rt lago c ri coi ~
des se Ir,na una lnea perpendicular que se sita sobre la apfi sis transversa de er, (tubrcu lo de Chass<lignac) . G irando la cabeza al lado conlr,'II"io y
med iante palpaci n (posteri or <t I m scu lo este rn ocl eidomasto ideol identifiCil lll OS el escJ leno an teri or y el escaleno medio, situ 5ndose entre ambos 1;1
hendidura inte resca lni c.l . LJ locJ li zlc in se puede facilit<1 r si se le pide;:1. 1
paciente que rea li ce una insp iracin forzada, unl maniobr<1 de ValsalvJ o
que eleve la cabeza mientras oponemos resistencia con una mJno en IJ
frente.
Posicin de l paciente: Decb ito su pino, con la cabeza giradJ haciJ el
lado contrario del bloqueo y el brazo situado a lo largo del cuerpo, liger.l .
men te fl exi o nJdo)' visib le en su [ot"l idlc! .
Pos ici n del anestesilogo: En el l<1do l bloquear, I<l teral o detrs de 1<1
caIJez<1 del pucienl c.
Material especfico: Aguj<1 ele estimu laci n de nervi o per ifri co de 2.5 .s cm y calibre 22 G, SCgltl1 [l constituc in del pJciente. Pu eden utiliz<1rsc
sistemas de catter par;) an<l lgc..'S i- continua.
Metodologa para la rea li zacin del bloqueo: Debemos crear un Gunpo
estril. dcj-ndo l ibre 1<1 zona il h loq ue~lr, segllll la tcnica elegida: Tcnica
de Winnie: C lbeza ligcr':lIn cnte gimda h<1cia el lado contra rio del bl oqueo.E I punto de pu nc i n se sitJ en ll in tersecci n de la hendi duril inlercscJ lni cJ co n una lne;:t tril ZildJ perpendi cul armente desde el ca rtl Jgo
cri coides (figura 1 y 2). Tcnica de M eier: La aguj <1 se d iri ge tangcnc iil l ni
plexo bmqu iJI lo c Ll l l f<tvoreccrJ ll progresin de un catter. Cl beza ligeramente giradil hZlcia el lado contrario de l bloqueo . El punto de puncin
est, situado en la interseccin de la lnea que pasa por el borde superi or d,,1
cJrtbgo ti ro ides y el borde posterior del msculo esternocl eidorn;)stoick.'()
(aproxi mJdarncnt e est si tu<1do 1 cm ms ceflico que el punlo de puncin
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Figura /. Tcnica intcrescalc ni ca de \!\/innie. Surco
de la va clsica). Se int rod uce 1<1 aguja sigu iendo 1<'1 di reccin del plexo braquial, es dec ir, ap untando ;;l punto medio de la cl avcula (fi gu ra 3). La aguja
se introduce en sen l ido li geramente ca udal! med ial y posterio r ("apunta ndo
al codo del brazo contrari o") hil sfa que se obtiene la respuesta deseada
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21.
BRAQUIAl
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ANATOMA
Se accede al pl exo a nive l de los troncos nerviosos, inclu yendo por
tanto a nervios que pronto alx lIlc!ona n la vai na aponeurtica como el
supracscapulJr, el c ircu nfl ejo y el musculocutneo. Ver captulo "19.
TCN ICA
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Pos icin del paciente : Dcchito supino, cabeza sobre al mohJela girada
suavemente hac ia cllado 5<1 nO y brazo pegado al c uerpo.
Posicin del a neslcs i logo: Dc pie, el lado J bloquear.
Ma terial especfico: Aguj(l de est imula ci n de nervio perif rico de 5 cm
y ca libre 22G, seg n la co nstitucin del p<lCi ente.
Metodo loga de la real izacin de l bl oqueo: Se identifica el cartlago cri co ides (apfi sis Iransvcrs.1 de C.) yel borde lateral del msculo esc<l leno
,m teriar. Se localiza y sep<lf<l con el lecho ungueal de los dedos ndice y
medio de nuestra mano no domin~lIlte, el borde ex terno del esternoclei doIllastoideo, p<lra situar los pu lpejos de los dedos sobre el vientre del eSC<l lena an terior. Con el retroceso de los dedos se aprecia ~ma depresin, el
surco in teresca lnico. El punt'O ele punci n se encuentra en di cho surco a
unos 2-3 cm por encima de 1<1 clavcula y med ial, la mayora de las veces
, .:1 lil ven<1 yugulilr externa . Se introduce 1<1 Gnu la, totalmente perpendicular <11 plano horizontal (figura 1 y 2). N<lela ms <ltravesar la piel y el tejido
celubr subcu 1.1neo se detec ta der1<1 res istencia flexible qul;' corresponde a
la fascia preverlebral que envuelve <11 plexo )', al per for~lr1a, se perc ibe la
sens<1ci6n de atraVCS<1 r un<1 tela de !arnbor en forma de "cli ck" a "pap". FI
plexo lo encontraremos a 1,5-2 cm de profund idad. Una vez realizadJ la
inyeccin de anestsico loctl, c.:o locJmos nUCV<1lTIcnte el fi ador metl ico
dentro de la Ci' nula, parJ ;yudarnos a red irigir hJcia la ax ila, siguiendo el
trtyecto del pl exo, )', merli,mt c movimientos de rotacin y deslizam iento,
introducimos la cnula de plilstico, en el cspJcio interesca lni co.
Respuestas motoras a la neurocstimulacin: Se consideran respuestas
motoras vlidas: abduccin del brazo (s; n. ax il ar); flexin del codo con
supinJcin (e/,; n. musculocutneo); flexin de la mueca, dedos o pron:lcin del Jn tebrJzo (C,-Cu; n. rncdiJno); extensin del brazo, antebrno o
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de 30 m I. Ant! ges ia po r ca tter contro lada por el paciente (PCA): infll si611
de 4-5 m1!h (bo lus de 3 mi y tiempo de cierre de 20-30 mi ni.
CONS IDERACIONES
o-
Evolucin del bloqueo : Los pri meros signos de bloq ueo que ap<lreccn
son moto res, comprobados J la elevacin abduccin del brazo y la fl ex in
del i.1 ntebrazo sobre el brazo. El bloqueo sens itivo aparece a los 5- 10 minu -
tos con sensacin de parestesi as en los pulpejos de los dedos pu lgar, ndi ce y anul;r, "sig no del dinero", Es desde nuestro punto de vista lo ms predecible y condi ci n "sine qua non" de bloqueo poS il ivo .
Complicaciones y soluciones: Sincfrome de Claude Bemarcl-Horner. En
el 70-7S/,) de los casos . Complic<1cin leve, sin repercusin func ional, c on ~
secuenci<1 de la proximidd del gangl io estrel lado. Puede persi stir mienlr<1 S
se l11<1nteng.J la ana lgesia de conduccin. Pilresia del hemidiafragma ipsilalera l. Afectacin del nerv io frnico (Cr 1) . Habitua lment'e asintomJt icJ,
con leve descenso de 1<1 saturJcin eJe 0" . Puede ha be r rnanifest<1ciones cl~
nicas a los 5- " 5 minutos de la punci n, en forma de sensac in de peso en
la parte baja del hemilrax, o l imitac in del llenado pulmo nar. Responde
bien a la oxigenote rapi <1 media nte gJfJs nasales. No tiene repercusi n
importante en el pac iente sa no ni en el respiratorio compensado . Reflejo de
Bezold-jarisch cara cterizado por hipotensi n y b radicard ia extrCIllJ. Es la
JsociJci on del bloqueo simp tico del plexo cervi ca l y el xtas is venoso
(sedes faci'lIl para la c iruga de! hombro), que genera una baja precarg<1 por
disminucin del reto rno venoso . Corno desc ll cadenanle tambin se invoca
[a <1drena[ina, ut ilizada como coadyuvan te de [os .Jnestsicos [oca les. Cede
con atrop inJ 1 mg IV, cristJloides en pel'fusin rpida y posi cin de
Tendelenburg. O CJ siona[mente se precisa dedrina. La dem ora en el trata miento puede cond ucir a partida cJ rd i(1cJ . ParMisis elel nervio recurrente
lanlgeo : CUJndo :parece precoz y en fo rma ele afona, es premonitorio de
fallo de la tcnica, IJ punc in se ha reJ[iz<1 do por el borde med ia l JI ese;) lel10 anterior. Si Jparece m<s tarde, " los 10-15 min utos y como disfonJ o
ronqu era, se .JchacJ i1 difus in de parte del anestsico hasta el nacimien to
del rec ur rente. Neumotra x: S ~I h<l com probado media nte Te que [;:1 ilguja
!)C;:: nelra por crJneal y [iltera! aj la! cLlpula pleural). El acceso por fu er<1 del
msculo escaleno anter ior pJrece ser determinante para evitar estJ tem ida
I
compl icaci n. Puncin Vascu/ar: :A pesiJr de ser zona de dominio de grJI1 des vasos, !a i ncidencia de pu ncin Jcci denta l P.S muy bJj a. La aspir<1c in
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22.
DE L PLEXO BRAQUIAL
ANATOMA
TCN ICA
Posicin del pac iente: Dec bito supino, con la cabeza girada hacia e l
lado contrario <11 del mi emb ro a bloque:1r.
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"
Posic in del anestesi logo: Detrs de ll c abeza de l paci e nte o de fl'ente a 1<1 cara laterJI del cuel lo que se va l pun cionar.
Ma terial especfi co: Aguj a de estimulacin de nervio perifrico de 3'5 5 cm y c" libre 22G, seglln la constituci n del pacien te, Pueden uti lizarse
sislemJ s de catter pilra analgesia con tinua,
Metodologa para la rea lizaci n del bloqueo: LJ princ ipal referen cia
anatmica es la p<1 lplC in del lJlido de la arteria subclavia en el sur'co inl er"esca ln ico delim ita do por el esca leno ante rior, po r delante, y el escal eno
medio, por detrs, El luga r de pun cin est situ ado aproximadamente 1-1,5
cm por encima del pu nID medio c kwi cular, TrJs realizar un habn subcut neo de anestsi co loca l, se introduce una guja de bloqueo dorsolfltcrJImcnle JI p unto donde se pillp<l 1;) <l l'leri a subcl;wia (figura 1 y 2), Se aju SIJ
el neuroesti mulador y se avanza IJ aguja ta ngencia l mente a la pi el, lo m;1s
paraldal11ente posibl e a la di reccin de los escalenos; es decir, en dir'ecc in
al pie ipsil ZlterJI del p<1c ien l'c , La aguja debe ser movilizada len tamente par;)
evitJ r" " pasa r de la rgo" el plexo braq uial. La movilizacin fina de la Jguj a
pJrfl el Jjuste finJI de 1<1 posi cin ele la pu nta se har med iante pequ eos
mov imi entos o angul" ciones de la aguja, hast<1 obtener una respueslJ con
una intensidael < 0,5 mA (figur<1 31. Fi nalmente, se inyectar el ancst6s ico
local con aspi raciones int'erlllitentes cada 5 mI.
Respuesta especficas obtenidas: CU<1lqu ier resp uesta del mi embro
superior por debJjo de la clavcula es aceptab le: abducc in ele l br;1 7.O (n.
axil ar); flex in ele l codo con supinacin (n, rnu sc ulocutneo); flexin de 1,1
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Figur;; 3. Tcn ica perivJscula r subcJ; bia.1. Plexo hr,lqu ial; 2. msculo esternocl eidomastoideo; 3 .
subclabi ~;
7. msculo pectoral
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CONS ID ERACIONES
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Evolucin del bloq ueo: El bloqueo motor se in sta ura ms r ~ picl ,lllll' nl! '
que el se nsiti vo . La existencia de paresia extensa a los 5 min es prClllonl[o
da de un bloqueo ex itoso. t\lorrnalmente se produ ce un bloqueo ompl{'[()
o cas i comp leto de todo el miem bro superior. El rea de ol1<ll gcsi.1 [(p iC, l
iJ ba rca desde la correspond iente al nervio axilar, por fuera, hosto 1<.1 CO.'f('..
pondiente al nervio braqui al cutneo interno. La lat enci J y duracin dl'PC'1l
dern del frmaco y dosis emp leada.
Comp licacio nes habituales y solucin recomendada: Efectos secundo!
rios: sndrome de Horner en el 64% ele los casos, pu ncin arl ~r<ll "'libelo!
via hasla en un 25% de los casos, di sfo na por bloqueo del I;u ngeo 1'(' ( 11
rrente en el 1-3% de los casos, parli sis hemidiafragmt iGI por bl oqul'o dl,1
nerv io frnico ipsil ater.:d en el 50-63 % de los casos, con mn illld I'cppr< \1
sin en los volmenes espiratorios rorzados . Complicaciones: Neumotr,l \
por punci n pleural accidental en 0, 5-1 % de los casos. Con el crnp l('(I d. ,
neuroestirnu lador y una tcnica adecuada se ha con seguido redudr.' 0% ,
Puede n produ cirse convulsiones por inyecc i n intrava scular lcc ielPI1I.11 cll'
AL Y lesiones de nerv io perifrico, estas ltimas son gcncralmcntp 110111"1
lori ,1s.
Consejos para mejorar la prctica: TrJ,s comprobar que no se <l" pir ,l ".In
gre a travs de la aguja, se inyectan 1-2 mi de anests ico loenl y 1) (' 1nll 'lIlI
ga al pac ient e .1 cerca de sensacin de dolor a la inyeccin (posibl(' Inye'(
ci n intraneural) o de quemazn en la man o (posi bl e inyecci n inl t'.',l t"!.")
En caso de qu e se de alguno de estos supuestos, la .1gujil se f('lil"lr~ IlgI ",(
men te )' se repetir toda la sec uen cia de medidas precaulori as. ("11 ,111110 '11'
prevea un empleo prolonga do del mangui to de iSCj u Cll1i,:, s pu C'dt ' r1 hit I
quea r profi lctica men te el nervio intercostobraquial ; nivel clpl !'Jidn ',lIh
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23.
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ANATOMA
Se realiza la tcnica en el pa so del plexo braquial po r deba jo de l.l t 1.1
vicula, donde los ramos van a agruparse para formar los troncos prim ...io .. ,
Las relaci ones anat m ica s ms relevan tes desde el pu n to de vis tn cHnlt o
son la cp ula pleura l, el g<lIlgli o si mptico cervi coto rc ico o es trell ado, l'
ne r'v io la rngeo recu rrente y el nervio frnico Pa ra sus bases ,UlJ Irnk ,l'"
consul tar captu lo 19.
TCNICA
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deo; J. msc ulo trapecio; 4. caftIJ.~"o cricoides; 5. artt..'fia cartida; 6. arteria subelab,,; 7. msculo
pectoral mayor; 8. musculo dehoick>s; 9. surco dcltol.IL'Ctora l.
figura
2.
Tcnica
suprad avicul,H
de
dell'Slcrnocleidomastoidco.
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n!>u,, -l. TL~ llic" supr,ld ,wiclll,lr dl' Ilrown. Esqucrn.l anatmico. 1. musculo eslerllocleidom.,<;IOI
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5 mI.
Respuestas especficas obtenidas: Cu alquier resp uesta de l mi embro
superior po r debajo de la clavcu la es aceptab le: t1bduccin del brazo (n.
axil ar); flexin del coclo co n supin ac in (n. muscu loc ut<neo); f lexin de la
mueca, dedos o prona ci n del antebrazo (n. med iano); extensin de l
brazo, antebrazo o mueca (n. rad ial).
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Vase captu lo 22.
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Vase captulo 22 .
Complicaciones habituales y so lucin recomendada: Sim i lares al blo~
queo perivascu lar subclavio. EfecLOs secundarios: Sndrome de Horner,
puncin arterial subclavia, disfona por bloqueo del larngeo recu rrente,
parli sis hemi dia fragmtica por bloqu eo de! nerv io frn ico ips ilateral.
Complicaciones : N eumotrax pOI" puncin pleu ral accidental en 2-4% de
los casos . Esta mayor inci dencia de neumotrax en com paracin con el b l o~
queo perivasc ul ar subclavio desaconseja el emp leo de este abordaje en
favor del anterior. Pueden producirse convulsiones por inyeccin in travas~
cula r accidental de anestsico local y lesiones de nervio perifrico.
Indicacin o apl icacin del bloqueo: Ver captu lo 22.
85
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24 .
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Fe r mn Haro
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ANATOMfA
En el desfiladero costo clavicu lar los tres troncos pri mari os se sih." ,ltl
por detrs ele la arteria subclavia, el Ironco inferior es posteTa- in ferior :l 1.1
arteria. Justo deha jo de la clavcula a la altu ra del borde superior y UIl;: ve?
sob repas<lda la pri mera costill a se forma n los troncos secundarios ant eriores (latera l y medial) y posterior, relacion ndose con la arteria axilar. Se
aproxim<lll a la apfisis coracoides donde a el nervi o axilar }', li geramente
distal a ste, el nervio msculocutJneo abandonan el plexo.
TCNICA
Posicin del paciente: Decbito su pino con la cabeza hJcia el lado conIra laterill y brazos pegados al cuerpo. El hombro se hace descender con 1:1
ayudJ de un asistente () co n un pao entre las escpulas para reSJl lar el
plexo.
Posici n del ancstes ilogo: En el lado a bloquear, lateral al paciente.
Materal especfico: Aguja de csi mulacin de nervio perifrico de B~ I O
cm y ca libre 22G . Puede n utilizarse siste m<l s de catter para analgesi" c on ~
tinua.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Se toma como refercnci J
general ll lineJ ana tmica descrit<l por Grossi y que se inici a en el espacio
interesca lni co en C ~ , que pasa por la lnea media clavicular, el punto
medio en tre la apfi!iis corilcnidcs y 1;1 parri ll a costal y se diri ge hasta 1"
Jfleria ;Jxi b r debajo del borde lateral del pectoral. Se identhicl la depresin
inducid" 2 cm en 1" pJrte intcrnJ de la apiisis coracoides y 2 cm de 1.1
pJrtc infcrior de 1:1 clavculJ (a proximadamente un dedo por dentro de b
cor;Jco ides y otro por IJ parte inferim de la clavcula). Se aVa rl ZJ la aguja
cra neal, pnslcrior y mcdial, es decir, proximal posteromedial, anguI Jd"
sobre la picl del IrJX en estrictos 45" en todas las direcciones haci;:t el
espiJcio int ercscaln i(;o o tubrculo de Chassaignac hasta CQnlact;'f con e l
plexo (figuros 1 y 2).
Respuestas especficas obteni das: Es un bloqu eo de di visio nes o incluso
de troncos nerviosos primarios, siendo por ello la respuesta similar ;,1 hlo-
86
queo supraclavic ular. Las res puestas ms frecuentes corresponden al delto ides, bceps braquial o distales de los neNias medi ano o radi al con mayor
frecuenci a.
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Se recomienda un vol umen
de 20-40 mi de anestsico local. Entre los coadyuvantes ms utilizados est
la adrena lina 1/200.000, y clonidina 1-2 pglm l.
CONSID ERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Normalmente se produce un bloq ueo com pleto o casi completo de todo el miembro superio r, incluyendo la pa rte
proxi mal del brazo e inclu so el hombm con el nervio supraeseap ul ar. La
falta de fuerza en la elevacin co nju nta de la ext remi dad superior a nivel
del hombro en un sntoma nieiJI, as mismo, la pa restesia o se nsac in de
calo r distal es otro sntoma de in stauracion adec uada. Late ncia y duraci n variab les en funcin de la concentrac in y de las substanc ias utilizadas .
Co mpli caciones : Incapacidad de est imulacin del plexo. Ante la
imposibili dad de ob tener respuesta, 1;) agu ja se redirecciona hacia el
surco interesca!ni co. Riesgo en el pac iente in suficien te resp iratorio
severo por pa rlis is fr nica . Ev ita r Jcceder hilsta el espacio interescal ni-
med~1
y posterior.
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riglllJ 2, T~ ..n icJ infr.ld,wind,lr de pmxit1lJI. l . Plexo braquinl; 2. mscu lo este rr\Ocl eidonMs loi(I,~ 1;
3. Illlhculo Iro1pel,; io; .1. c. \rtlago crkoidcs; 'i _ arll'r i; c.:lrtitb: (" ilrtcria subd Jbia; 7. Illscu lo pel;lorJ II1l,1ynr; 3. nlsndo dclloirles; 'l. surco dchopcctorJ I.
co p,l)"<l no afect;u JI frni co en esca leno anteri or. Presenci iJ de l sndrome C-B -Homer, hl oq uco silllplico cerv ical y disfona por bloqueo del
nervio larn geo rcc urrenl c (r<lra). Menor profundiza c in de Id <lguj a .
Consejos para mejorar la pr ctica cln ica: La pl'Ofund idad pilrl al c<l ll zJ r
el pl exo ose ilt entre los 2 )' 10 cm, dependiendo de la ;nclillJcin de 1:1
aguja sobre la pa red del trax, de la el evac in de las escpula s qu e superfi cid icen el p lexo. de lil intenc ionalidad de ,:dcanza r troncos prim ;1 ri os O
secu nd,l ri os y de las ca ra ctersticas fsicas del paciente con lll nimJ in c i ~
denc ia de neumotrax, in apreciables signos de insu fici enciil rcspir;11urLl
clni GI o de desJ (urac in en pulsioximetra. El alta en c iruga 1 lllbulLllori;1
es JdeCU8dil en el momento que la extrem idad comi enzl J Illovili znrs(' l ' rl
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25.
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ANATOM A
Ver ca ptulo 24.
TC NICA
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Pos icin del pa cie nte: Decbito sup ino con la ca beza ha cia el lado co n ~
trillatera l, el hombro ips ilatc ral se hace descender con la ayuda de un asi s-
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de >uncio :1 cm t;.lt1d.,!es y
"lx'lfisis corJroidcs.
Figura 2.
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mislllil proyeccin del plexo (figura 3). Sa/azar: Un travs de dedo infraclav icular y por dentro de la coracoides, medial caudal y posterior (figura 4).
Kapr<"'II: perpendi cula r sobre In misma coracoi des y medial, caudal y posterior en 45. 0 (figura 5). En la tcni ca caracoidea verticil l de Whifler se identi fi ca el punto de puncin (desde el pun to de punc in se JVClnza la aguja
perpendicularmente l la Illesa qu irrg ica), por de ntro y deba jo de la apfisis coracoides sobre la lnea tr,n adJ entre la J I"tel"a subclavi a, pal pada por
encima de la clavcula, y el punjo Inarc(ldo sobre la pi el justo en la zona
apical del hu eco axi lar. Se estima la d istancia (11 plexo media nte la colocac in de los dedos el ndice por debajo del pectoral mayor y del pu lga r por
encima de ste (La profund idad del p lexo es de 4 cm aproximadamente)
{(jgura 6).
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I'igUf, 6. Tc ni c<1 de Whifiler. Puncin medial y CJ lI[bl a la coracoides en dif(~ccion verl ica l a 1,1 1l1C~,1
(Ic o[1()r,lcione, ell UI1 plinto situado en 1" lnea trazad,l entre la .1rtcriD ,ubclav ia }' 1.1 MI!;ri ;. ,,~I I ,r.
l. f,lScculo 1,ll c r,ll; 2 . i,l ~cic;u lo poste rio r; ] . fascculo med ia l: . , ;\r le ra ,1),: il,lr; 'i. V1'l1 n <lxll. u ;
(" mllsClll n
p('cto ralll1~\'() r;
(j.
Illllscul o
~ lI h('~C,1
92
I
CONS IDERACIONES
Evo lucin del bloqueo: latencia variable, el hormigueo distal o sensacin de calor en los dedos es habitua lmente el primer sntoma. Entre 15 y
20 minutos los bloqueos presen tan anestesia qu irrgica, siendo la du rac in
zadas .
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Consejos para mejorar la prt cti ca cln ica: la identificacin de la coraccicles se real iza co n movim ien tos pasivos del brazo en addu ccin -flexin
y abduccin- extens in repetit iva a la vez qu e se ma ntiene el dedo ndice
sobre la g)enoides interna subc! avicula r. La implantacin de un catter es
verst il, segura y duradera como para la va proximal. La profundidad de la
punta de la aguja no debe de <1lca nza r ms de 6 cm , especial mente en [os
abordajes ms cercanos a la pared costal (Merkhens, Salazar).
Indicaciones: Procesos ciruga electiva d istal al codo con puncin nica
o catter. Tratamiento del dolor postoperatorio (i nfusin contnua a 8 mL h1 de ropivacana al 0,2%), rehabilitacin d istal de la extrem idad superior.
Posibi lidad de aplicacin en CMA (conlrol domiciliario con empleo de
infusoles el astmeros).
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ANATOMA
El plexo braq ui al un a vez pasada 1<1 apofisis coraco ides, mantiene su
relaci n con la arteria ax ilar pero deja el espac io neurovascu lar, el nerv io
axil ar Y, ligeramente distal a ste, el nervio rnuscu locut neo. A esLe ni ve l se
Pos ici n del paciente: Decbito supino con la ca beza giriJ.da hacia e l
lado contralal {~ ra l a la p uncin y el brazo en abduccin de 90.
Posicin del anestesilogo: C.3becera de l paci e nte co ntra latera l al bloqueo.
Material especfi co : Aguj a de esti l1lu lacin de nervi o perifrico de 8- 1O
cm y cal ibre 22G. Sistem<l de catter para anal gesia continua.
Metodo loga de la realizacin del b loq ueo : Lnea anatmi ca de Grossi,
qu e const ituye la orient Jci n superfi cial de la trayectoria de! plexo, el punto
medi o de la clavcula zona de pul satilidad subclav ia, el tubrculo de
Chassa ignac (apfis is tra nsversa C,) y la arteria humera l en el brazo justo por
debJjo del borde lateral del pectora l mayor, Se traza una lnea que unJ estos
tres punt os , El punto de puncin se sita 2-2 ,5 CI11 po r debJj o del punto
medio del borde inferior clavicula r. Se Jvan za la aguj a en un ngu lo de 45
r'c<;peclo a IJ pi el en lodos los p lanos (figurJ 1), en la direccin di sloll que>
sigue 1<1 lncJ tra1.ad('l anteriormente. Hasta locilli zar los fascc ul os del pl ~xo
(figufJ 2), Se real iza b prueba ele Raj y se ad ministran 20-40 m i dc .1Il CsI(>" j.
ca 10c<11 elegido. Respue5tas especficas obtenidas: Respuestas di stales c!<:
med iano, rad ial O cub ital. LJS respuestas motora de axilar y llluscul ocut {J neo
no son v<licb s, al igual que las contracciones de los msc ulos pec lof~l cs,
Anestsicos recomendados: Se reco mie nda un vo lum en de llO mI.
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: El hormigueo dista l o sensacin ele cnl o.' ('11 lo.,
dedos es hbilu al mente el primer sntoma. Entre 15 y 20 minut os lo., IJlo
queos presen tan anestesia quirrgica .
Complicaciones: Puncin vascu lar,
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travs de los msc ulos peCIOrJles hastJ eonliletar con el plexo. 1. fasccu lo mediOlI; 2. rasc!; ulo IOlleral;.1. fOlS(:ieulo pos terior (nervio radia!); 4.
fa~cculo posterior (nervio " xil" r); 5. o1rlc ri ,l axilar; 6. vena axilar; 7. msc ulo pectoral mayor; Il. msculo pectoral menor; 9. mslulo suhesCilpubr; 1 Q. pulmn .
.1
Co nsejos para mejorar la prctica cln ica: Los territori os de los nervios
cubital y med ia no se bloquean bien. Si n embargo e l nervio radial , en ocasiones, se muestra defic itario. Al igual que los nervv ios axi lar y el musculocutneo, bloq uea el nervio intercostobraquia l (T].). La fij aci n yestabilidad de un ca tter se debe a la poca mov ilidad de la zona de punc in .
., Indicaci ones: Ciruga d ista l a l codo co n p uncin nica o catter.
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ANATOMA
El p lexo b rlCluial penetra en el vrt ice de la axi la agrupJdo en tres f.l~
ccu los (latera l, posteri or y m edi <ll) y rodeado de la fasci a prevertcbm l qUt'
lo envuelve junto a venas y Jrteria en un paq uete vasculonerv ioso. Estos b scc ul os se d ivi den en siete ramas terminales (muscu locut neo, lllcdil.lIlO, axl .
lar, rad ial, cubi tal, braquial c utneo interno y accesorio del braqu i<1I c ul ,~ n('o
interno), d ispo niendose alrededor de la arteria axil ar, cua tro tocllVa dentro
de la m isma estructura fasca l (med iano, cubital, bracui J! cutneo in terno y
rad ial). El nerv io Illuscu locu lneo se Sitll3 den tro de l m scu lo cora cobrilquial y el nerv io acceso rio del braqu ial cu tneo interno ju nto con una r,111'),1
intercostal (n, in tercostobr;:quial), en cl lej ido ce lular subcut neo.
TCNICA
Posicin del paciente: D ecbi to supi no con el bra zo en Jbducci6n de
90-100", rotaci n extern y el coclo flexionadn 90 (figurJ 1l ,
Posicin del anestesiJogo res pecto al paciente: El aneslcsi logo dies
Iro, fija la arteria contra el hmero, co n los dedos nd ice y med io de 1i1
momo izquierda y real iza la punc in con la mano derecha, Si el ebe bloque.. r'
la ex tremidad derecha, estar ms cmodo en la ca becera del c nfenno,
para bl oqueJ !' la extremidad izquierda es mejor situarse a la izqu icreb ,
Material especfico: Aguja de estilllulacin de nervio perifrico de 5 ( m y
cali bre nG , Pueden uti liza rse sistemas de catter para an<l lgesia co nl inua,
Metodologa de la realizacin del bloqueo : Se iclen tifi cil el pu lso ek 1.1
arleri l axila r en la pal'lc prox im,l l del hueco axilar, debajo del msculo P {l{
tOfJ I1lla}'Of, en el ta bique braq uial medi al (entre eltriceps brJqui.11 y IJ pOI
c in IZt rgJ del IllLIsculo bceps y el co racobra qu ial ), El punt o de pu nci n .,j'
sitJ IrJs pJ lpJr la arteri J axi lar ta n prox ima l como seJ pos ible (figuril 2), I 1I
localizJcin ele la v<1 ina perivJsc ular se reali za pOI' percepc i n de un "{'lit-' ''
car; cterst ico y el signo de la aguja .mel ada, Los nervi os intercostobrJq ui. j
y accesorio de l braqu ia l cu tneo interno se b loquean por infil1r,"lci n "!lb
cutne(l , LJ posi cin de los nervios alrededor de la i1 rll! da iJx il il r, il unqw '
puede sufrir variaci ones, es re lativJmente constan te y podemos csqu C'Il''l.\1 1
zm lJ en CUJtro cuadrantes, q ue uti lizaremos parJ crear unJ siSlcrn: tl( ,1 ('11
la tcn ica de loca l izac i n mlt iple (igurJ 3): 1, La bsq ucclJ se init i,l l 'rll'1
cua dra nte superio r, en profu ndidad por cncirnJ de IJ aneria, qU(' (OIri '"
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J. T(-cnic., axilar.
1 IWl v lo nH.i;:!i;mo; 2 . nerviII I tI!)I I,,!; J . nervio
r.ull" I; 'l. Ilerv io rnu scu lot "I,m'o: 'i. m(/SCulo corJI/HtII"
1.. tll'lh)I(lcs; O.
msculo
97
nuevo la aguja en el m ismo cuadra nte pero ms supe rficia l y se IOC;1 l izJ 1<1
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Respuestas Especficas obtenidas: Se man ifi estan por contraccin ele los
grupos muscula res inervados por los cuatro nervios con fibras moloras. La
repuesta ideal es la formacla por el gru po muscu lar ms dista l al punt o de
estirnulac in .
1. En este b loqueo se pueden real izar tc n ic<ls conti nuas, con dos is entre 6
a lOml/ h . La Jdici n de cOJdyuva ntes perm ite: dism inuir el ti empo de
latencia, reducir la dosi s d e anestsicos, J umentar la durac in y potenc iJ
anestsica. Los frmacos q ue han demo strado ms eficac ia so n la adrent:l li nJ 11200.000, y cloni d ina 1 ~glml . (labia 2).
Tab la 1 . A n estsicos recom endados
MepivacaniJ
Lidoca na
BupiviJcJ na
Ropi vacaina
1_,' 5%
1 -1 '5%
0'25-0' 5%
0' 5-0 '75 %,
Tab la 2 . CoadyuvanLes
Adrpna lin<l :
Clo n id ina
Tramadol
Verapa m i lo
Dosi s:
Dosis:
Dosis:
Dosi s:
5 pgiml
2'5 Illg
CONS IDERACIONES
Evo luc in del blo q ueo: El tiempo de latencia y la duraci n d ('p {'lldt'rl di '
cada anestsico loca l y de la ad icin de frm acos coa d yuvan te',>, (1.111 101 1) .
98
Frmaco
Mepivacana
Lidocana
Bupivacana
Ropivacana
Ti empo de latencia
1-1 '5/')
1-1'5%
0'25%-0'5%
0'5-0'75;;)
10-20
10-20
10-20
, 0-20
min
min
min
min
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Duracin
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2-4
3-5
3-5
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28.
EN El CA N AL HUMERAL
AN ATOMA
TCN ICA
I)osicin de l pacien te: Decbito supino con el brazo en abducc in de
90" y rotlc in extern a.
Posicin del anestesilogo : El anestesilogo di estro, fij a la arteril contrJ
el hlll1l(; ro, co n los dedos ndice y med io de la mano izqu ierda y rC<1 liZJ ]"
pu nci 6n con la malla derecha. Si debe bl oquear la extrem ida d derecha,
eS!Jr ms cmodo en la cabecera del enfermo, para bloquear la ex!remiclJd izquierda es mejor situa rse en el costado izquierdo del pac iente.
M aterial especfico: Aguja de estimulac in de nervio perifrico de 5 cm
y c<lli bre 22G.
M etodolog<1 de 1<1 reali zacin del bloq ueo : Debemos locali zar el pulso
de 1<1 <l rler ia humeral a nivel de la conflu en ci a de l tercio superior y del lcrc io medio de l brazo, por debajo de la pOl'c in larga del mscul o biceps
sob re Lln <1 ln ea qu e une la epi trcl ea en el vrli ce de la fos<I <I xilaL L<1 loe;1l iz<l ci n el e los 4 nervios term ina les debe seguir una sistemti c" . 1) StO
in troduce la aguja ta ngencial mente a la p iel por enci ma de la M!cria hunw
ral para localizar el nervio muscu{ocutneo por encima del hCr1llcro (enll'l '
el hraqu ia l anterior y el bceps braquial); hasta obtener la respuesta de rk
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les. Cnn la sistemtica de puncin (il':Uj<lS 1 .1 41; !. lnc"lil<ldn nervio musculocut;neo; 2. localizJcin nervio medial1o; J . locali ZlCion nervio radiill: -1. loc"lizacic'm nervio cuhil"l; 5. mllsculo bceps
braq\li,ll; 6. m~culo cora cobr~ qui.ll; 7. I11llsculu hrol qu i"l anterior; n. I1lll~fllln Ir i c(~p, br,1(ILlial.
1 01
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pm1(irn,IJ
con los 2f3 distales del hra1.o, [XIr c nci"\,l (M
pulso de la arteria humera l.
Figura 2. Puncin en la unitn del 11)
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dedos 4"_5 y/o la flexin cubilJI del carpo. Dado que el nervio cu bital eSI:
cerca de IJ ve na humera l, la vena ceflica y sus ram as, se deber asp;r; !'
cui c.lt1closarnente e inyectJ l' de fO f ma fraccionada '10 m i para ev itar o des-
cubri r linO! inyecc in in travasc uJar (figura 3). 5) Fina lmen te son infi llrtldos
subcutneamen te por dentro de la arteria humeral con 3 mi, para bloqueJr
1. Nervio 1l111SCUIOClIfneo:
2.
:{.
4.
la
descenso
d~
de la arteria hUOl{.'f;:l l.
102
puesta motora, que reaparece cuando aumenta la intens idad de la neuroesr imulaci n, lo que permite inyec tar todo el volumen con tota l seguridad.
Anestsicos recome ndados: Se recomien da un vo lumen total de 40
mi de anestsico local co mo lidocana o mepivacal1<l al 1,5% 2%,
bupivacana o Levob up ivac ain <.l al 0,5%, o bien I'opi vaca n a al 0,5%
0,75h. La adicin de coadyuva nte s perm ite: dism inui r el tiempo de
latencia, reducir la dosis de anestsicos, aumenta r la duracin y potenc ia
anests ica . Los frmacos que han demostrado ms eficacia so n la adrenalina 1/2 00.000, y clonidina 1 I-lglml. En ciruga ambu latoria, puede ser
interesante lograr una recuperacin rpida del musculocu tneo y del radia l,
que perm ite al paciente controlar su brazo y el pulgar, conservando al
mismo ti empo la analges ia en los otros troncos nerviosos.
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CONSIDERACIONES
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29.
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ANATOM IA
Nervio mediano: Desciende por la pBrte med ial del pliegue de l codo,
medial a ll arlcria humerill en el Gl1ll l bic ipital media l. Inervacin moror,1:
En el anteb razo a los pronaclores y a los flexores . En la mano l los !1llISCUlos tenares (oponente, abdu ctor corto y fjexor corto elel pulga r) y al 1" y 2"
lumbri cales . Inervacin cutnecl : Reg in palmar de la mano, la ZQn;) que
quecla por fucrJ de una lnea que pasa por el eje longitudi nal de l .:\0 deciD .
Regin clmsal, las dos ltimas f,danges de los dedos 2", 3 Y 1<:1 mil<l cl exter-
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fi;Ur,l l. BIClqueo cn el codo. Sccdtn t ld hr.vo e n 1.1 ~ rtic ll l ~(in del (1/(10. 1. Tcndcn dd msculo
bceps hr~tI Ui~l; 2. ncrvio mcdiano; J . .l rWria hlllller~l ; '1. miisculo fOll,ldnr redondo; 5. nervio cubit., I; (,. ol ccran on del cbito; 7. epilr(ll. llsl hUnll r.l l; 11. 1<:lld611 d( 'lm ~Cl rl () Iri o ps IJr,l qui.1 t; <l. nerv io
r;ldi.ll; ro. m. 5upin<1dor.
o
Nervio cubita l: En el codo pasa por delrs en el ca nal cpitrodeo-olecraniano y en el antebrazo descie nde, e n contaclo con la a rteria cubital por
fue ra y con el mscu lo cubital anterior por dentro. Inervacin mo lora: Para
el msculo cub ita l anterior y los fascculos med iales del flexor com n de
los dedos. En la mano, inerva los cuatro mscu los hipotenares, todos los
inlerseos y el tercer y cuarlu IUlll bricilles, el ad uctor ele l pu lgar y el fas ccu lo profu ndo del flexo!" corl o de l p ul glr. Es pues (aductor puro de l pu lgar).
Inervacin cutnea: Cara palmar de la Ill ano y dedos, en la parte inlerna de
UIlJ lnea que pasa por la mitad del 4 hasta el pliegue de la mueca. Cara
dorsal de la mano y dedos, parte in lerna de una lnea que pasa por la mitad
del tercer dedo, con la excepcin de la segunda y terCerJ fa langes del dedo
medio y la mitad externa del anular (figu ra 1 l.
1 05
Ijca y los dems por detrs. A veces todos 105 ramos se sitan postcI'i O!'
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UIlO
mente. Debe ser bloq ueado cuan do el mang uito de isquemia va a silu ;'1l's('
en el antcb rJzo.
TCNICA
Posicin del pacien te : Decbito supino, brazo en abduccin de 90 0 y en
extensin con ligera flexin del codo; antebrazo y mano en supinacin.
Posici n del anestesi logo: Sen tado, a un lado del soporte o m eSJ
do nde apoya e l brazo elel paciente.
Ma teria l especfico: Agu ja de neuroestimulaci n de 2, 5-5 cm y 22G.
Metodologa de la reali zaci n del bloq ueo : Nervio Mediano: En el pli egue del codo, se loca liza el lati do de la arteria braq ui al junto al borde i n tcr~
no de! tendn del bceps. tnmed iatJmente por dentro de sta, se introdu ce
la agujJ , perpend icula r a la piel (figura 2) estando el nervi o a 1-2 cm de P(o ~
fundidad . Ner\'o Radial: En el pliegue del coclo, a 1 cm por fLlera del borde
lateral del tendn del biceps , se encuentra el punto de puncin.
Perpend icula r a IJ piel, esta ndo el nervio a 2-3 cm de profundiebcl
(figura] ). La variante de Maore, asegura el bloqueo del nervio antes de dividirse. Codo en flex in de 90- 120, se identi fica el epi cndi lo >' se lllarC,l un
punto a cuatro dedos en direccin proxima l, en la para lela al eje del hmero. Pun cin perpendicul al" hasta conseguir respuesta motora o choque seo.
Nervio MUSCv /ocul nco: Suele quedar incluido al i nfiltrar el radi al, o con
lj inyeccin adicional ele 2 mi de anestsico rnientras se retira la aguj,l. Se
introduce la aguja perpendi cular a IJ piel a 2 cm por en cima del pliegue
del codo, po r dentro de IJ locll l izacin del nerv io rad ial y por fuerJ del l e n ~
dn del bceps, hastrl que el paci ente perciba sensacin de parestesia s por
las zo nJS de inerVlcin cul< nea del antebrazo. Nervio Cubilal: COIl el
brilzo en abduccin y coclo J 90" se identifica el ca nal epi t rcleo ~ olc c rJ ~
ni(1l1o (figu ra 4). El nervio apena s liene espac io l este ni vel, se en cucnl rJ
Illuy superficial y VJ cubierto po r un arco fibroso que le forma el flexor
cubit al. Se recom ienda loca lizarle ms proxima l l 1-2 cm po r encima del
Glna l pJra evit'ar neuritis residua l. Inyeccin lenta, pa ra que no resul te d o l o ~
rosa y volumen mximo de 3 mi para no compr imirle . Nervio cvtnC'o
anlebraquial medial: Infi ltracln de 1 cc de anes tsico mientrils se relir<1 la
aguj<1 en el bloqueo del mediano. Con aguja 25G x 161l1m se reJliza infil tracin subcu tnea por detrs y por delante de la ven" ba sli cl justo por
enc imJ del pliegue del codo.
106
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bicipitill medi,,1.
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107
30.
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ANATOMA
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Ne rv io med iano: (figura 1) A nivel de la ll1 urlcca, pasa por dcbilj o del
relinc ul o fl exor (excepto su ra ma palmar que lo hace por encima) y fin.lli8
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Nervio radi al: (figura 2) Su rama superficia l sensi tiva, se locali za por
en cima ele la muec.:l, en la pa rt e la teral de l antebrazo, det rs del SUpin<l M
dor largo, donde el nervio cruza los tendones del ex tensor corto
y el
lbdu c~
r;":lIr.l ,. ll1oqueo (le los ncnlios n'I(!Ii,,110 y cu\)ita l en la muflad. 1. Nervio l11edi,mn; .!.1t'udrll1 <Id
msculo palm;u l11'I)or; l. tl'lldn del m(i'\(:ulo palmar menor; -l . nervio ( uhil,lI; 5. 1('mI6n (k'l rl1ll\ '
c ulo cubit,ll anlerior; 6 .1flcri.l cu bit.l!'
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Fi8ura 2. Bloqueo del nervio rdia l en la IllUf'eCil. 1. Nerviu ranin l; 2. tCIlIJn de l c)( tcnsur corto del
pu lgar; 3. tendn del bductor del pulgar.
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TCNICA
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(figura 4). OLra opc in es la infiltracin subcutnea en 1<1 b;)50 dc' 1" 1.11 101
quera anatmiG1. Nervio Cubilal: Abordaje l la altur<1 de I ~ ;Jp6fb i., \' .. llnl
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7.
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Flnil 'l.
1~ I()queo
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des del cbito, se introduce la aguja perpendicular, por fuera del te ndn del
cubital anterior y por den tro de la arteria cubital (figura 5). Se encuentra
muy superfi cialmente a 1-2 cm. En reti rada se inyecta 0,51 mI ad icional
para incluir a la rama cutneo palmar. la rama cutneo dorsa l, de preci sarse, se bloquea infiltrando el subcut neo por dentro del tendn cubital yen
direccin dorsal con '-2 mI de anes tsico. Otra al ternativa es el acceso late1'<:11, entrando por el lado cu bital del tendn, por debajo del mismo, en
direccin hacia el ra dio, a 1 cm se localiza el nervio. Antes de retirar por
comp leto la aguja, se redirige subcutnea hacia la cara pal mJr y luego
hada la cara dorsal para incl uir las dos ramas cutneas.
Respuestas especficas obtenidas: Mediano: oposicin del pulgar (lo
rnns frecuente), abduccin del pulgar, flex in de la falange d istal del pulgar.
Cubilil/: flexin del 4 y S, aducc in del pulga r, abduccin y aduccin de
los dedos.
Anestsicos recomendados: M epivacana o lidocana al 1,5%,3 mI pJfa
cacb nervio. Latencia 10 mino Efecto anestsico 80-' 00 mi noEfecto ana lgsico, hasta 150 mino
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CONSIDERACIONES
11 I
31.
BLOQUEO DIGITAL
Enrique Monz Abad
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ANATOMA
Digitales palma. res comunes: Proceden del nervio mediJno y d~ ' 1 ( 111)1
tal. El nervio mediano a su salida del canal cJ rpi ano, elJ cinco r',uno . . 11 11
minales. El rn]s klteral, para los msculos de la regin tenar y el pUlgdl', lo',
otros cuatro son los digitales comunes que pasan por detrs de la ,1 P CJl H'1I
rosis palmar superficial y se extienden por los espac ios inl erm elac,"'pi,ll\ll l ,
primero, segu ndo y tercero, discurriendo a lo largo de I; v; in,: de lo~ !lc '
xores. El nervio digital palmar com n del cuarto espaci o procede riel ('ulli
lal. El digital palmar medial del meique es rama directa del r.:J mo Super 11
c ial del cubita l. Cuatro son los nervios que acompa iian J cada dedo (1(',;111'
su raz, dos digitales palmares y dos digita les dorsales (fi gura 1), f)i::fl,II,\
palmares: Se sitan a ambos lados del tendn flexor superfici <1 1. Incrv.Hl 10'1
lados adyacentes de los dedos, la cara palmar, el pulpe jo y e l I<'chl )
ungue<11. Digitales dorsales: Situados por la cara dorsolater:lI de l cll'(lO ,\
Jmbos lados del tendn extensor. Inervan los tegument os del dorso (1(. 1.\
mano y todo el dorso de! primer y quinto dedos, e l dorso ele los dt't!n,>
segundo, tercel'O y cuarto hasta la articulacin interfalan gica pr6xinl.d y
toela la mitad interna del cuarto.
TCN ICA
II 2
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flgur.l l. Seccin a nive l de la c" bela de los mel.lC.lI'piil IlOS. Pun n de los nervios digitales comunes pal m.ues y dorsales.
ento nces muy superficialment e, inmediato a la perfo rac in de la aponeuros is superfic ial. Es bastante rns do lorosa la pu ncin y habra qu e profun dizar para bl oquear el digita l dorsa l. Digitales palmares y Dorsales: Se punciona a ni vel dorsal la base del dedo, en la posicin horaria de las 10 Y las
2, hasta hacer contacto seo. Se inyectan 0,5-1 mi de la solucin en ambos
pun tos, para bloquea r la rama dorsa l. Retirando la aguj a sin extraerl a de l
Iodo, se bascula a la perpend icul ar, profundizando hasta perc ibi r la protusin de la pu nta de la aguja en la regin pa lmar, inyectando 0,5 -1 mI de
<1 ll cSls ico para bloqu ear la rama palrn<:1 r (figura 3) .
Anestsicos recomendados: Mep ivilcana o lidocafna 1,5%. No usa r
vasoco nstri ctor.
CONS IDERACI O NES
Indicaci ones: Tiene aplicacin en proced im ientos qui rrgicos en los
dedos. l as tendencias actua les se enca minan a bloqueos ms proxi males,
in terllletacarpiano o a nivel de la mu eca.
I 13
32.
BLOQUEO INTERCOSTAL
Fe rm n Haro
ANATOMA
Los nervios torci cos espi nales forman 12 pares. Estos nerv ios 0!J pln ,1
les emergen de la medu la espinal con do s races - la raz aferente 5(,.'nsillv,j
do rsal (posterior) qu e va l l gangli o raqudeo y se une la raz eferente v('n..
lral motora (anterio r) para formar el nerv io espina l. A su salida d el aguj ero
de conjuncin da una rama dorsal y otra anterior que forma e l nerv io inICf
c ostal. Desde su sa lida el nervio intercostal da una rama comu n icante gris
pa ra el siste ma simp tico, las ramas cutn ea s posteriores, latera l y anterio r'.
Los nervios int ercostales son segmentarios o metamricos con so b rcposl
cin entre los nervios )b~l ace ntes . Los 2 primeros nerv ios interc OSll lc s son
atpi cos (dar n inervac i n l la extrem idad superi or a travs d el p lexo br.lqui al y del nerv io intercostobraquial). Los n ueve siguientes son gc nu ln llmente intercost<"ll es, m ientras que el decimosegundo corre ca udal a la el ej mosegunda costil la y es conocido como el nervio subcosta l. Los seis pri meros nervios intercostales discurren hasta el borde del estern n, m ienl r.l'!
que los seis inferiores al canzan el rea de la lnea alba. Tocios los ncrvio'l
interco st<"l les, con excepcin de l decimosegundo, d iscurren en el o rre;
pondiente espac io i ntercostal por delante del liga mento costotr<t nsvcrs
superior y por la parte posterior del la fasci a endotor cica, para sit uMS('
rpidamente en la parte inferior de l bo rde costal de la cos till a s up crio l~ (I n
forma de paquete va scu lo-nervioso: vena, arteria , nervi o entre los msclI lm
intercostales medio e interno.
TCNICA
Posicin del paciente: Sentado : Co n el tron co in cl in ado hadil clC!;H\I("
Decbito prono : Almohada bajo el abdomen co n el fin de t1 brg ~lr los ('<; po
c ios in terco stal es y mejorar su palpaci n e ident ifi Gl c i n . Los b ra / O!-i "('
sitlan a ambos las de la m esa d e operac iones y los omoplato s q uCel;:U1 sepl'
rados de la l nea media. Decbito lateral: Con la posic i n de l bnl /o ( ' 1)
abduccin o apoyado sobre el homb ro del m di co qu e rea li z~ el bl o q!l('o
de esa fo rma el hueco axi lar qued a abi erto por separacin ele l m sc ul o Ik (
to ra l y e l acceso co stal se rea liza sob re la lnea media o ~ nt c ri o r ~ x 1. 1 r,
Pos icin del anestesi logo : Sipedesta c in d e frent e <JI d orso psl!.1I (' . d
del paci ente en dec bito prono o sedesla cin.
figur,l 1. Tcnica de bloquro inlercostal. Puncin sea soLlrc el margen inferior de la costilla con la
aguja indinada 20" en direccin craneal fA). Tras descender [" r iel se introduce por ~I margen inferior de la custilla 2-3 mm. 1. Ne/vio inlereostal; 2. arteria intercostal; 3, vena iotercostal; 4. mscu-
I 15
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Tab la. 1.
Concentracin
Adrena li na
Concentracin
Du racin
Anestsico [ocal eiecto
Lidocana
11200,000
1%,1,5%,2%
2h,
Ropivacana
0,75%
2-6 h
l A mglKg,
Bupivaca na y
Levobup ivacana
1/200.000
0,5%
4,6 h.
116
Dosis
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maXIIll .1
1)-10 mg/Kg.
2-) mgIKg,
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Evolucin del bloqueo: Se consigu e el b loqueo de la piel, pared to rc ica anterior y lateral, bloqueo motor de [os msculos intercostales, as como
de la pleura y de la pared torc ica. Los seis nervios intercosta les in feriores
alcanzan el rea de la lnea alba, produc iendo un bloqueo motor de la muscu latura abdom in al y un bloq ueo sensitivo de la pi el y de l abdomen, as
como del peritoneo y de 18 pa red torc ica latera l y ante rior.
Compli caciones: L05 enfermos respiral orios crnicos pueden presentar
una insuficiencia respiratoria aguda, especial mente los bloqueos intercostales altos, por la prdida de fu nci n de los mscu los accesorios . El hema Loma de pared po r pun cin vascular resulta infrecu ente. El neumotrax co n
una frecuenc ia de 0,073%-0,42% , cuya incidencia puede aumentarse co n
la puncin en la lnea axilar media, la posicin en sedestacin y Post-fractu ra costal (1, 4% ). La toxicidad sistmica por rea bsorcin del anestsico y
de la adrenalina que le acompaa (se aco nseja la vigila ncia del paciente
dura nte el tiempo de absorcin rpida, de 20 a 25 minutos). En la perfusin
contin ua con catter no se deben rei nyecta r dosis en bolos por el m ismo
problema de tox icidad .
Consejos para mejorar la prctica clnica: 1.- La costi ll a tiene cerca de
0,6-0,7 cm de grosor. Despus de perder el co ntacto co n el hueso, la aguja
deber ser introduci da solame nte 2-3 mm de profund idad. 2.- Si el pacien le tose, ind ica irritac in pleura l. El procedimiento deber ser interrum pido.
J.- La proximidad con los vasos es causa d irecta de absorcin del anestsico local (vigilancia) . 4.- El primer nervio intercosta l emerge entreT 1 y T2 , es
el n ico que no da ram a l<lte ral y se relac io na con el plexo braquia l en el
nervio cut neo med ial del brazo . 5.- Ramo de Ku ntz que re laciona el ganglio simptico torcico con el primer nervio intercostal , es preceptivo recordar esta situacin en los casos de simpalectom<ls con algias persistentes
tras el tratamiento. 6. - La prese ncia de un resa lte o habn subcutneo o la
res iste nci a a la inyecc in so n signos de ma la ap li cilcin tcn ica.
Indicaciones: Ci ruga sobre la pared costal y abdomina l. (Ci ruga menor
de la mama, lesiones cutneas, ci ruga de las v as bili ares, ciruga de la hernia ingui nal, drenaje de pericardi tis constrictiva, etc.). Analgesia unil atera l
co mo alternat iva a la analges ia epidural en fracturas costa les, postoracotoma o ciruga abdominal. Bloqueos diagnsticos y bloqueo si mpt ico to rci co (h iperhidrosis palma r y axilar esenci al, arteriopata ocl usiva de miem bros superiores, sndrome de Raynaud, algodistrofi a).
11 7
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33.
BLOQUEO PARAVERTEBRAl
Fernln Haro
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ANATOMA
El espacio paravertebral est formado por el ligamento costotransverso
superi o r" en ca ra poster io r, rnedial mente por la cara postero lateral del cuerpo verteb ral, los aguj eros intervertebral es y el di sco intervertebral ; por 1<1
pleura parietal con la fascia endotorcica en la vertiente antera latera l y el
techo y suelo por las cabezas costales superio r e in ferior. l a costil la es anterior al proceso transverso. El espacio est ocupado por la raz espinal, su
(a mo ventral se dirige a la cadena simptica (separada por la fascia endotorcica) y los ra mos dorsales posl'gangli onares grises y comunicantes dorsa les perma necen en este espac io. A nivel lumbJr se co ntina a travs el el
li gamento arcuato latera l y med ial. El pa rave rtebrallumbar se sit a entre los
fasccu los de l msculo Pso<ts en donde se forma el pl exo lumbar. Los nervios i lioingui nal (D 12 -L 1), ili oh ipogst rico (L1) y gen ito femora l (L1-Ll ) son los
cand idatos al bloqueo para la anestesi a-analgesia del abdomen.
TCNICA
Posicin del paciente: Sentado: Con el tro nco inclinado hacia delante.
Decbilo prono: Almohada bajo el abdomen co n el fi n de alargar los espacios intercos tales y mej orar su pa lpac in e identi ficac in. Los brazos se
sit;:n a ambos las de la mesa de ope raciones y los omop latos qu edan separaelos de la ln ea med ia.
Posicin del anestesi logo: Bipedestacin de frente al dorso ipsilateral
del paciente en decbito prono o sedestacin.
Material Especfico: Aguj<l de ncuroesti m ulacin 23G x 8 cm, bisel
carla a 30.
Metodologa de la rea li zacin del bloqueo: Se seala n las apfisis espinosas, en su parte superior se traza una lnea lateral mente a 2,5 cm, en ese
punto se introd uce un3 agu ja perpendicul,H en todos los planos respecto l
1(1 superfic ie de la pi el hasta obte ner co ntacto con la apofisis transversa
ap rox im ada men te entre 2 y 4 cm {la referenc ia de la apfi sis es pinos;} superio r co in cide co n la apfisis transversa de la vrtebra infer'or a nivel torci co
yen la mi sma rnetmera en las vrtebras lumbares) (figura 1). La aguja se rel i
ra hasta el subcutneo y se reintroduce con un ngu lo de 15-20" en d ireccin
caudal o craneal, sobrepasando 2 cm la apofisis transversa, l a respuesl.J a la
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90'
2,5 cm
1~ I ~r~ 'cs
la piel.
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rJqudeo a 2 cm de profundidad.
Anestsicos recomendados: Se uti l iza un volumen de 5-10 mi del <lnCSts ico 10e dl por segmento, sin su pera r los 20 mi, utilizando como coadyu va ntes adrenJ.lina 1/200.000, y clollid ina 1 ~I glml. La reabsorcin es similJI'
l la que se produce co n el bl oqueo epidural o del plexo braq uial, e inrcriar J la del bloqu eo interpleural e intercosta l. l iJ. dosis para ana lgesia con-
Evolucin del bloqueo: A los 15 y 20 minutos los bloqu eos prescnl J1l
anestesia qui rLlrgica . La aplicacin de un catter se considera f~c il , no debe
sobrepasa r 4 c m la punta de la aguj a y la resistencia para su introdu ccin
es mayor que en el espacio epiclural . El bloqueo no genera sens,l ci6n clC'
pa r~ li s js moto r'a, si no es bilate rJI y extensa la difusin .
Co mplicaciones: La reaccin vagal (brad icardi a e hipotens in) y el (nllo
de le 'cnica (6,8-10%) so n las comp licaciones m s hab ituales. Toxicid,/(I
de los anests icos. Neumotrax (inc idenci a 0,9% y se manifi eslJ pOI' 10'1,
do lor trlX y hombro). Puncin in lrapulmonar. Diusin epidural (1 , 'Yo). I ,1
inyecc in intr<II"fJqucJea y la cefa lea postpuncin dural son cxcepcion.llc'".
La hipo tensin por bloqueo simptico en pacientes hipovo llllicos (5(:1.,). ! ,j
punci n inlravascul ar (3,8'10) se evita co n la punci n asp iracin. I [l ,lp,ul
c in de sndrome de Homer, ind ica que se alcanza un nivel de bloqlll'l)
simp 51ico de ( (,-T I, si ello ocurre, es preciso vigi lar la presencil elel h lnqlll'CI
frnico y /0 recurrente larn geo.
1 2 [)
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34.
BLOQUEO INTERPLEURAL
Carmen Gom.1r Sancho" Enrique Carrero C<lrdenal,
Xavier Sala Bfaneh, Nico ls de Riva Solla
O
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7
ANATOMA
El espacio inlerplcura l o intrap lcural, se extiende desde el pex del pul
mn hasta aproximadamenfe III limitado externa mente por la pleura paricM
M
que est adherida por la fascia endotorcica. Entre estas dos hoj as ex iste
una presin nega tiva caus<lda por tejido lubri cado que adh iere la pl eura visceril l con la pilrietill y por tanto no es un espacio real sino virtual. El paquete vasculonervioso intercostal hace su trayecto por e l borde inferio r de la
costill a y por tanto e l iJ,cceso deber hacerse por el borde superior de ll
misma. l a punta de la escpula alcanza 0 7 y hace d ifcil el acceso posteromed ia l por enc ima de ese nivel. La inc linac in descendente ma rcada que
hacen las costi llas en su trJyecto puede llevar a considerar equi vocad; mente el nivel de l espa cio intercostal que se pretende abordar.
TCNICA
Posi cin de l paciente: Decbito IJt'era l, con el lado a bloqu ear arrihn,
apoyado de forma cmoda en un almohadn en la pa rte anteri or para que
perma nezca ligeramente incl inado hacia delan te.
Pos icin del anestcsilogo respecto al paciente: De pie frente a la espnlda de l pncicn te .
Material: Equipo epidur.:d. Je r'inga de bJj a resistenc ia .
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Es f c il , poco mol esta y bil'n
tolerada por el paciente. El acceso p uede real izarse en un espacio intN
costal desde 0 4 a O", aunque e[ ms util izado es Di -DIl. A 10 cm de la Ifnr,l
med ia de la co lumna, justo po r encima de [a costi[ la, tras infiltraci n 10c,l1
de anestsi co local, se introduce la aguja de Tuohy perpend icu[armen1e ~ [,1
piel. Cuand o se considera que se ha sobrepasado e l espesor de 1" cO,)lill .l,
se rel;r; el fi(ldor y se conecta a una jeringuilla de p rd id; de resistcn( [,\
llena de 2 mi de suero fi siolgico y se avanza con extrema le ntitud h.l .. I ,\
qu e se pun cio na la pl eu ra parietal que se detecta por cl da libre el,,1 (-mhn
1 22
"
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=
figur,l /. Bloqueo intefpleural. Puncionando por
n/jI/r,l 2. Tras situar la aguj a en el \!spacio intcrplcur.ll. se introduce el cmtcr epidural unos 5 cm en
dlrl.'Ccin craneodorsa1. 1. pt,lu ra priCIJI; 2. pleura viswrl; 3. espacio interpleu ral; 4. arleria inTercostal; 5. vena intercosta l; rl. nervio interCOSI,)1.
123
-7
--
-
CONS IDERACIONES
Evolucin del bloqueo: La (l mdgcsia de la zona del trax y abdomen
superior se instaura a los 10-35 mi n de la adm inistracin del anestsico y
su duracin es muy variable, ent re 6 y 24 h. No proporciona sufic iente bloqueo anestsico para la ci ruga . El mecan ismo por el cual se produce la
anJlgesiJ con el bloqueo interplelJ ral pa rece ser mltiple (d ifusin a los nervios intercostales, nervios esplcnicos mayor, menor y mn imo y hacia el
plexo bl'aqu al horno latera l),
Indicaciones: Analges ia Iras procedimien tos torc icos, co mp lement ar i,'
de la sedac i n en los proced im ientos biliares tra nshepticos percu l<'neos, y
en dolor crnico por afecI,]cin toracopleural (sndromes dolororosos paraneop lsicos de Pancoast, costop leu ral, postoractoma, por metastsis vertebral es, por co mpresin medular, etc).
Com pli cac iones: Neumotrax, sndrome de (laude Bernard- Horner y
reacciones txicas sistmi cas a los anestsicos locales,
Co nse jos para mejora r la prctica clnica: No aplicar pres in positivJ
en la jeringJ durante la puncin y no rea liza r la tcnica en presencia de
infecc in o infl amacin pl eul';: 1previa, El riesgo de neumotr;:x no lo hJCC
recomenda ble para pac ient es am bulatorios , El bloqueo exlraplcural na
debe confundirse con el interpleuraJ, ya que el anestsico se quecJ" por
fuera de la pleu r<l pJrieta l intacta, Es decir, se trata de un bloqueo int ermc
ellO entre el hloqueo intercostal y el plravertebra l, de gran eficacia comparada con el bloqueo interpleural. lt colocacin del catter IJ hace el ci rujano Jntes de cerrar la torJcotorna, creJ ndo un tnel extrJpleural sobre lt
plew .., Inrieta[ a nivel pJrJvcrtcbrJI que vaya de arriba abtjo en el lrayecto
de tres espacios intercnsl t les por enci ma y tres por debajo del nivel de 1,1
inc isi n de tol'<tcotom;l. Se utili za tamb in un equ ipo ele cpielu nl l, lt ilgUj,1
de Tuo hy se introduce por el or ificio inferior de la cav idad extraplcurl l ere
aeb y se pa sl el catter por el la h;)s!;) que su punta alcance el nivel rn.'s ,lho
del tnel. ln pleu ra pJrietJI debe estar completamen te int;]cta y el ciru j.1I1()
debe suturar cual qu ier desgnrro producido ya que en CtSO contrario piHtl'
del anestsico pasara a ser interpleural y se perdera eficac ia, Tras ecrr.1r 1"
I 24
loracolom a no hace falta fijar el catter con ninguna sutu ra ya que el tnel
lo i.lscgurJ. Se puede utilizar bupivaca na con adrenalina al 0, 25%. l a dosis
in ici,) ele anestsico es 0,3 ml/Kg, seguido por un a infusin contin ua de
O, I IllI/Kglh. Si se opta por dosi s intermi tentes debe repet irse la dosi s ini cial
c;"J da 4-6 horas. Esta tcnica permite una ms larga permanen cia del aneslsico local j unto al nerv io ya que la inyeccin no es entre la gran superfic ie que ofrecen las dos hojas p leurales y se debera tener ms en cuenta
co mo tcnica analgsica unilateral cua ndo el b loqueo paravertebra l o epidur;"J 1 no se co nsid eren in dicados.
125
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35 .
BLOQUEOS DE LA PARED
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ANATOM A
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El nervio recIo del abdome n es la reu nin ele la rama anteri or term inal
de los c inco hilll os nervios intercos!<l les. Su rgen por detrs de l cartlago
costal , penetrando en la pared abdominal por el espacio en tre el msculo
tr<lnsverso abdo minal y los m scul os ob li cuos. Estas r<l m ;.s anter iores pas<ln
mediallll ente entre este esplcio y la lnea sem i lunar, don de perforan la fasc ia posterior del msc ulo recto del abdomen a nive l del borde pastero
extern o del rn Llscul o . Ll <l poneurosis ante r'ior del msc ulo es dura )' se
extiende desde el Jpndice xi foides al pubi s. La aponeu ros is posterior es
mu)' res istent e desde el xifoides al ombligo, co nvirtindose, debajo del
ombli go, en l UlJ memb rJlla fina d e la fascia transversa lis. Di cha vaina pos
terior hasta el omb l igo cta como un co mpa rtimiento en donde difunde el
Jll es tsico IOGd h lnquetl ndose las ramas sen sitivas y motoras de l nervi o
intercostal, debJjo de la apon eurosis se enc uentra el periLoneo (figura "1).
Figur, r /. Bh )(IUt~ > del rec to maror del <lhdOIllCI1. S(;!cdn pared ant(;!ri or " hdOrllcn " nivcl del fll11lt I
!j' ). l . nerviu inlcrcoslal; 2. (., mo 1,J(erdl ne rvio In[NCos t,l l; J . rolmo antcri or (lel llcl v iu 1Il1(!l"c()st,ll;
.J . fll(!a alh.l; 5. ombligo; (,. Illllsn llo ft.'Cto allll'ri or el el abdomen; 7. msculo Ir,lI1 svcrso (lel :"thdo
1111.: 11; a. mllsculo uhlir uo inlern o del abdomen; 9. m scu lo oblicuo e;t;l crn o del abdol11l'lI.
126
I teN I A
I'n ~'d n
el in terior del vientre muscu lar, (se suele perci bir una resistencia
y un
t h.1Squido al atravesar la fascia anteri or) (figu ra 2). Una vez seguros de que
11<"11105 ll trwcsado la fascia, con cuidado se ava nza la aguja hasta notar la
p.IJ'cd posterior que nos sirve de proteccin y barrera. A qu inyectamos 1;)
solu ci n anestsica seleccionada.
Anests icos recomendados: 10 mi de solucin anestsica por segmento.
CONSIDERACIONES
Complicaciones: Perforacin ele peritoneo, in testino, vejiga y tero,
sobre todo en pacientes con abdomen distendido y deteriorados.
Consejos para mejorar la prctica clnica: Siempre se debe acompaar
de sedac in . Bloquear varios segmentos, enlre cua tro y seis puntos, si empre empezando por la regin supraumbil ical. H ay que lener precauc in en
pacientes obesos, caqucticos, ancia nos y en <lquellos que presenten un
ab domen distendido. Cerca de ll apfis is xifoides y de! pubis es difcil identifica r la aponeurosis posterior elel recto .
Indi caciones: Aplicaciones quinrgicas : A nestesia de la pared abdomi nal para diferentes proced im ientos en ciruga plstica, ciruga general y
c iruga peditrica. TrJlamienl o del dolor: com o bl oqueo diagnstico-teraputico en los sndromes de atr<tpamientos nerviosos, sndrome de do lor
m io fascial, dolor postlapa rotom a.
127
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fig/lr,) J . Cone ,lIlal rn ico Sd;ilal pur la lineil '->flIrt! 1,1 espina Ii" ea ,1nu:!rosupCr or y el ()I ~ ,h I II{U 11
d~urrc
1 28
TCNICA
CONSIDERACIONES
Complicaciones: Hematoma. Puncin peritoneiJ l (riesgo de perforacin
de un asa intestina l).
Consejos para mejorar la prctica clnica : Evitm la profund izaci n
excesiva por el riesgo de perforar la cavidad per ifoneal o algu na vscera.
Con la aguja de 25G se puede realizar el bl oqueo en pacientes anticoagulados, teniendo precaucin de presiona r la zona unos minu tos.
Indicaciones: Apl icacion es quirrgicas: ci ruga en la zona i nguin al,
hern iorrafia, orquidopexia e hi drocele en combinacin con el bloqueo de
los nervios iliohipogstri co, geni to femoral y cord n espermtico.
Tratam ien to del dol or: di agnstico y tratamie nto de los sndromes dolorosos de la ingle.
129
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ANATOM A
El nervio ili ohipogstrico o nervio abdominal mayor procede de 1<:1
rama terminal de
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LII
la concav idad del ilio n, de aqu tra nscurre anteriormente h<1sta perfor<l r el
mscu lo transverso del abdomen y permanecer entre ste y el mscu lo
oblicuo externo. En este punto se divide en una rama anterior y un l rJ I11<1
latera L la r.:1l11,J 21nterior perfora el msc ul o obli cuo externo justo por ene j
ma de la espina liaca antera-superior e inerva la piel de [a pared " bdo mi .
na l por encima del pubis. L1 mma lateral inerva la cara posterior del gl leo.
El nelvio, en la nllyora de [os pacientes, co necta con el nerv io ilioinguin,d
en algn tramo de l trayecLo, inervOInclo zonJS com un es, lo que hay que
tener en cuenta a la hora de realiza r el bloqueo (figu ra 5).
5. Corte ;1I1:lImi co ~<Igit<ll por Ii! lin ea entre la espina ili;,c;! ;!ntern~(lpcri or '1 ('l o!!IIII)jI1 11
nervio lI iohipllg,i strico di,curre superfi cin l ni msculo tr,lnsverso del abdol1l en; l . Norvlo 11101111'"
gstri co: 2. Jl ervio ilioingui na l; 3. Jlt!rvio Clllorocut<lneo; 4. Ill.!rv io genit ofcrnor. l; S. rH'rvlll' 11 '1 1)
i nten::QSlJ le"
Figura
I :1 O
TCNICA
CONSIDERACIONES
Complicaciones: Precaucin, a l avan zar la aguja, de no pe rforar la cavidad peritoneal y asa intest ina l. He matom(1.
Consejos para mejorar la prctica cln ica: Se puede aadir 40- 80 mg de
metil prednisolona. Con [(1 aguja de 2SG se puede realizar el bloqueo en
pacientes anti coagu [ados, ten iendo precaucin de presionar la zona unos
minutos .
Indicaciones: Aplicacones quirrgicas: Ciruga en la zona in gu in al, herniorrafia, orquidopexi a e hi drocele e n combinacin co n el bloqueo de los
nervios iliohipogstrico, ge nitofemo ra [ y cordn espe rmtico . Tratamiento
del dofor: Diagnstico y Lra tamie nto de los sndromes dolorosos de la ing le .
1 31
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ANATOMiA
L<I regin inguina l est inervada por las races D l r L l -L 21 cuyas 1'(1 111 :1 '1
termina les forman los nervios il iohi pogstri co o abdom inal mayor (lo ,),
ilioinguinal o abdom inal menor (L ) y el nerv io gcniLofemoral (L l -L ~ ), siendo lodos ell os rJ nlJS del plexo lu mbar (figura 7).
TCN ICA
o
"
Pos icin del paciente: Decb ito supino (recomendabl e una alll10hacb
cl ebJjo de las rod illas) .
b loqueJ I'
1 32
ligura 7.
In {)rv~cin
de la zo na
I l1 gu il1 ~ l . l. Nerv io gcnilofem oral;
2. r.lmo (Clllor.ll (n. genito(emorl l ); 3. rl mo genital (n. genitofeIllorll); 4. nervio ilioinguinal; 5.
nervio i!iohipog.istrico. La puncin se fCn li zJ medial [a e,pi na
[f"ci! nillcrosuperior para [os bloqUl>(lS de los nervios iliohipogslrico e ilioinguin<ll (6), as como
In~ aportaciones de los intercos ta Ics T,,-T , (13'1. Una scglmd a pLlndn latera l a In ,nfisis del pubis
po1l'1 el bIO<lut.'O del nervio genitofemora l (A).
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133
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36.
M~
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ANATOMA
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condu cto ingu inal en el hombre y del li ga mento redondo del tero en 1<1
mu jer, inerva el cordn espermti co, la piel del es croto y el mLl sculo cremaster y los la bios mayores. La ram a fem oral acompaa a la arte ria ili aca
externa y debajo del ligamento ingui nal permanece cubiert;: IJlera lmenl c
por la vai na vasc ular de la arteria femoral e incrva 1<1 piel situad;) inmed iatamente por debajo de la mitztd in terna del arco femoral.
Ex isten fib ras simpti cas que acompa an al cordn espermtico hasta
el test culo .
TCN ICA
Posicin del paciente: DecLrbito supino.
Posicin del anestesi logo: Bipeclestac in en el lado a bloquear.
Material especfico: Aguja 25 Gx50n , bisel co rto l 30".
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Se identifican la sn fi sis
pLilJ iGl, el ligamento y p liegue inguil1ll y arteri a femoral. La rama remarl!
se hloqueJ insertando una ZigUj<l de Son I:teralmenle a la arte ri a fem orJI
en el pliegue ingui nal y, IT ilS aspir;"!r, se infiltrJ en abanico en direcc in
med ial, CJ udJI y cef lica con 10 -1 .ti ce de AL. La rama genital se bloque.,
por inliltracin ele lO ce de 1(1 so lu cin anestsica ju stamente "'It eral l 1"
snfisis pbica, por debajo del l igamento ingui nal, insertando la aguj::r con
un 5ngulo ob li cuo hac ia la snlisis del pubi s. (figura 1 j.
Anestsicos: 15-25 mi del anests ico local elegido.
CONSID ERACIONES
Compli cacio nes: Equ imosis y hematOllll. Para reducirl<l s .1 1 1ll:'xinlo
conviene real iza r una pres in constante durante unos minutos en el punl O
134
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(Hur,! ,. Illnquco del nerv io gcnitof~mm;, 1. 1. N(~l'io gcn itofemor"l; 2. R.ln"1O k~noral (n. genitoicme,,;,!): Intlltradcn sobcutneil ~n el pliegue ingoinJI a 5 cm laleral al pulso de la .1rlcri,l femoral: 3.
rlOlO gen ital (n. geni tofemora!): Infilrr,lci(n en I1rofundiebd pm dd)'lju del li.;;,mcnlo inguin"l. laterJI J !J sinfisis pbica; 4. nervio ilionguinal; 5. nervio iliuhipogastrico .
Consejos para mejorar la prctica cln ica: Tener precau cin ele no profundiza r mucho y pe rforar la GwidJcl peri loneal o alguna vscerJ .
Indi caciones: Aplicaciones qUirlgic<1S: c irug;: en la zona ingu in;:tI, herniorr.:lfia, orqui dopexia e hidrocele en comb inacin con el bloqueo de los
nervios iliohi pogstri co, ilioinguinal y cordn espermtico. Tratamiento del
dolor: diagnstico y tra tamiento de los sndromes dolorosos de la ingle.
ANATOMfA
El pene est inervado por el nervio dorsa l del pene y por ramas simpti cas provenientes del plexo hil)og<stri co inferior. El nervio dorsal del pene
(NDP) es una rama terminal del pudendo (SrS4) que J su vez se origina del
plexo sacro. Inerva el glande y los 2/3 dislales del cuerpo del pene. l os ner-
1 3>
vas ilio inguinal (D1rL) y gen itofemoral ( L I~ L 2 ) inervan la base elel pene. El
N OP co rren a lo largo de 1<1 rama isquiopubiana de cada lado y eme rgen
>
NOP se d iv ide en dos rama s term i na les, una ve ntra l y late ral que se ori -
gina a nivel del espac io subp bi co e in erva la cara ventral elel pen e y el
freni l lo, y otra rama dorsa l y pa ramedia l que inerva la cara dorsi.'Il del
pene y el glande.
TCNI CA
Posicin de l pac iente: Decl.'Ibito supino .
Posicin del a nestesilogo: Bipeclest<1cin e n e l lado a bloquear.
Matcr ial especfico: Aguja 2S-30Gxl-3 cm.
Metodo loga de la rea li zac in del bloqueo: Se identifica la snfisis del
pubis y el borde inferior de IJS dos ramas iliopu bianas (la s loca lizamos co n
los dedos nd ice y med io hac ien do una leve traccin de l pene hacia abajo).
T(~ c/lica subpbica : (figu ra 2) Introdu cimos la aguja perpendicul ar a la picl
hasta rClliziJ r' contaclo seo, se reti ra ligeramente la aguj a y se rein trocl ucc
I 1 (,
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por debajo de la snfisis a una p rofundi dad de 0,5- "1 cm, en funci n de l
tarn.ulo del paciente (nio o adulto). El espacio subpbi co se encuentra a
unos 8-10 mm de la piel, independientemente de la edad. Se aspi ra cuidadosamente y se inyecta el anestsico local (sin adrem lin a). Con este bloq ueo se cons igue u na anestesia de 6-12 horas. T{~cnica cit. Infiltracin en
anillo: (figura 3) . En la raz del pene y en [os CUJ lro c uacl r.1 lll'cs . Proporciona
tJl11 bi n una buena anestes ia y ana lges ia, pero se produce un edema del
pene qu e suele molestar al c irujano. pDr lo qu e suele rcalizJl"se al l'erminar
la ciruga. Infi ltrar entre 1,5- 3 ee de Al.
e Anestsicos: Volumen de O, 1 rn l/ kg en cada b do. Siempre sin J.d rcnaIinJ..
CONS IDERACION ES
Coml}licaciones: Hematom<l. Edema penea nD.
e Consejos pa ra mejorar la prctica cl n ica : Conviene bloqu ear tambin
el nervio peri neal med iante un hab n subcu tneo en la un in de la base
del pene y perin con 0,5 ce de Al. Un correcto b loqueo pencan o permite
la ciruga sobre cualq uier estructu ra del pene.
e Indicaciones: Anestesia para ciruga de l pene en pediatra: ci rcun cis in,
hipospad ias, meatoplasti a, uretroplasl ia.
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I 17
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ANATOMA
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El nervio pudendo interno (NP) ( S 2 S 1~ S-l) corre por detrs y por fuer., de
la espina isquitica y del ligamento sacroespinoso para luego dividirse en
ramas perinea res propiamen te dichas, ramas rectales inferiores o hemorroi dales y ramas dorsales del pene y cl toris que proporciona n la incrv<lcin
"
sensitivil. Este nervio proporc iona la inervac in sensi tiva del perineo.
;;
TCNICA
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Metodologa de la realizacin del bloqueo: El NP es f c ilme nt e accesible a nivel de su paso por la espina isquitica. Se puede b l oqu e~ r por vCl
transvagina l o perinea l (figura 4). Tras palpar con el dedo ndi ce a tr'l\Is de
vagina o el recio I ~ espi na isquitica. Se introclucc la aguja en un pu nto
med io entre la tuberosidad isquiti ca y 1<1 comisura posterior de la vul v.1 . Se
introduce la <tgujJ y se dirige co n ay uda del dedo ndi ce hacia la I lIbero s i ~
dad dd isquin. En este punto se inyecta la mitad del volumen. Se redirige
la aguja por dentro del isquil1 dorsalmente y hacia uera hasta al can z.1 r el
lig.1mento s.1croespinal que se perforJ, se avanza la aguja l cm y tr;s ;1 spi-
1ll'lVlo
pudendu. Pu nd(m en el
punto medio enll(' l !lIh('r()
13H
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1H'l'i ll t' d l.
BLOQUEO PERIANAL
ANATO MiA
1;l regin perianal est inervada por las ramas hemorroidales inferiores
2SJOG.
M etodologa de la rea li zacin del bloqueo: Con l/ni! agu ja de insulina
innh rmnos los CUi!tro cuadrantes del ori fi cio anal con AL (figu ra 5) .
Anestsicos recomendados: 4 mI del anests ico local seleccionado.
Indicaciones: Como tc nica anests ica para i nterven ciones en el margl.'1l ;'I 1l;1 1: hem orroides. Para trMami enlQ del dolor posloperalo rio.
139
37.
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-,
Los nervim espl 5cnicos son tres: mayor, menor e inferior, que estn en
Eln,esp lAcnico menor est formado por fibras qu e se orig inan o pasan a Ir,lvs de los ga nglios dorsa les dci mo y undcimo. Eln. esplcnico inferior eslc:i
formado por fib ras rel ac ionadas con el duodcimo ganglio dorsa l.
TCNICA
Posicin del paciente: Decllbito prono con una almohada debajo del
abdomen.
Posicin del ancstes ilogo: Bipcdestacin, ipsilateral en el tronco del
lado a hloque'H.
Material especfico: AgujJ 22Gx 150111m, bisel corto J 300 (Chiva ) o
JgujJS de r;ldi o(recllenciJ l 'i cm x15 mm de lesin. Tubo de extensin, pJr.1
inyeccin. IntensifiGldor dp Imjgencs.
Metodologa de la realizacin del blo{!ueo: Puntos de referencia ex/pr
/lm : t ocalizacin de apofisis espinosas de 0 11 J l 1' Trazar una lnea horizontal que l"lsa por el borde inferior de la apfisis de L1, hasta el reborde
de la 12" cost ill a, que ha sido previ<l mente sea lJda (aproximadamente 7 cm
de la lnea media). Desde estos punlos se Ir,1za n 2 lnens de unin Con rl
borde superior de 1,1 (lpfisis espi nosa de 012, fo n"ndose un tri ngulo. Los
puntos sern los lugares de inserc in de las agujas y lus l<ldos del Ifi:ngula
rnarcar;ln la direccin que ha n de segu ir en sentido ob licuo (figura 1). Tcnica
de iJprox;macin: Fluoroscopia oblicua 45". la aguja se inserta con un angula de 45" respecto .11 pJciCnle, dirigida al interespacio 0 12-l1 o Dw Dll' Se
establece conl.1Cto seo a 7-9 cm, si es ms superficial es 1" "pfisis Irmsvcr'iol
140
y ~ t ' dl'l>l' redirigir la aguja. la angulacin de la aguja se corrige una vez con-
ov
1.11 1Mlo el cuerpo vertebfal (hasta 60"), avanzandola hasta situarla 1,5-2 cm
---
1111!S
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rk 12- 15 mI.
lisw,1 l . Bloqueo nerv ios esplcnicos. 1. 1'('xl) c('lf.1CO: 2. ,lrll..'r,I ;lOrI;): 3. "ell;)
(,1\';)
inerior;
Tr,l~.:u
141
CONSIDERACIONES
o,
.>,
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"
o,
"c
celaco.
Comp licaciones: Derivadi'ls de la colocacin incorrecta de la aguja o la
difu sin inadec uada del agente neuroltico hac ia los nerv ios somticos o en
ANATOMA
El p lexo so lar co mprende ulla masa de gang lios compuesta por 6 pl rcs
simtricos: los ga ngli os selllilunJ r'es, aorticorrena les y mesentricos superiores, Forman UlKI maSJ irregu lar de 3 x 3 cm , situada fronto-IMer;- 1 ;- l.)
parle inferior de ll ltima vrtebra dorsal y de la primera l umba r: Su di sposicin es lsimtrica con la masa izquierda latera l a la lnea medi a, mi entf':ls
que 1<1 clerech" invlde el plano medio, Por detrs, los ganglios desca nsil n
por dent ro en IJ cara <l llterior de la <lortJ, y por fu era en los pilares del di;l fragma. Por delante, la ma sa gangli onar izqui erclJ es retropanc reti ca en 1('1
mayor pJrte de su ext ensin, El plexo provee de fibras autnom;: s eferent e...
a loclas las vsceras abdom in al es excepto a los rganos pelvianos. LJS f i bra ~
aferent es comprenden los nervios esplcnicos, el neu mogstri co derecho y
el frnico .
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito prono con almohJdJ bJj o del <l bdomC'n
(a bordajes retrocrural, anterocrUl"al y trJllsarlica). Decbit o supin o (,1bOl'
da je anterior).
14 2
I IHI/I. J. lIIoqul.-'o del plexo cclJco. l . Plexo celJco; 2. arteria aOlla; J. \'Coa cava inferior; 4. rion
41" !!'4hu; 5. b.llO; (,. glndula supra renal; 7. cMofilla.
1 43
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deben oscila r con los movim ientos diafragmticos. Una vez. comprob;1d,1 1.1
ubicacin corrcela, se introdu ce una dosi s de prueba de 5 mi de anc>< lr ... i
co loca l. V/a Jlllerior: El ecgrafo calcu la la distancia en profu ndidad dosel"
el punlo de entrada en el epigastrio, aproximadamente a 1,5 cm por clcb:ljo
y J la izqu ierda de la apfisis xifoides, hasta el tronco ce laco. U na vez ntm
elucida 1" aguja a la profundidad marcada, se comprueba que no se :1 Sp ir.l
sangre y la ausencia resistencia a la inyeccin de suero fis iolgi co .
Anestsicos recomendados: Bloqu eo con anestsico local,: 25 mi por
cada " guja. Neurolisis: Al co hol 60% volumen tOlal de 20 mI.
CONS IDERACIONES
Evol ucin del b lo queo: LJ hipotensin moderada y el aU lllcn to d('1
periS1J lti smo debido al au mento de b capac idad csplcn ic" y por el PI('
domi nio del hloqueo simptitico sobre el pJrasimptico, respecti vamen te'.
Complicaciones: Derivadas de la colocacin incorrecta de la agujJ o dI'
IJ di fusin inJdecuJda del agente neuroltico: Tr<1n stornos sensitivos (8'X,),
dolores tor.cicos bjos y en regin ingui nocru ral (3 'Yo), hipotensin posturnl
(2!.,), Iranslornos motores y difi cu ltades para la miccin ('1 0;',), hCI11JtOIll,l
retroperitoneJ1. neumotrax. derrame pleuril l, quilotrax, inyeccin int rapt'ri
loneal , intmrraquclea o ep idural, o cn el disco intcrvertebral. Puncin r lI,d.
Complicaciones neu rolgicas graves son excepcional es (paraplcjb ),
Consejos para mejora r la prcti ca cl n ica : El dolor agudo al inyectM ('1
al cohol por irr itacin hst ica, se m in imiza con la inyeccin prcv iJ de ,11l{'1
tsico local. l a neuritis del p ri mer nervio somtico lumbar por co nl:1clO (/<,1
alcohol con el nervio durante la retirada de la aguj a p uede ev ilarse 1.1V.111
do el cana l de la aguja con suero fisiol gico previamente a la extrae i6n dI'
la aguja.
144
Indicaciones: Tie ne las mismas ind icaciones que el bloq ueo de los nervios esplcn icos, es dec ir, dolor visceral de l abdome n superio r.
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La ca dena lu mbar se sitCla en el bo rde an terolatera l de los cuerpos ve rtebra les; los ganglios pueden local izarse segmentariamente o agruparse entre la
segu nda y la cuarta vrtebras lumba res. El tamao de 105 ganglios vara de 3
a 5 mm de ancho y de lOa 15 mm de longitud. la aorta se sita anter ior a
la cadena de l lado izq ui e rdo, la vena cava inferior est ms prxima a la
ca dena e n la derecha, en un pl ano a nterior. Ol ras peq ueas arterias y venas
lumba res tambi n se co loca n cerCJnas a la cadena; e l mscu lo psoas se
sita posterio r y latera l a la cadena.
TCNICA
Posicin del paciente: Decb ito prono con una a lmo hada deba jo del
abdomen. Dec bi to late ral.
Posicin del anestes ilogo: Bi pedestacion, ipsi1J leral a l bloq ueo.
Mate rial especfico: Aguja 22Gx 120m m, bisel corto a 30 (ChivaO) o
agujas de rad iofrecuen ci a 10 cm x15 mm de lesin . Tubo de extens i n, para
inyeccin . Intensificador de Imgenes.
Metodologa de la reali zacin del bloq ueo: Se han descrito 2 tcnicas:
un abordaje lateral, descrito po r prime rJ vez por Re id, y la posicin dsiCJ en decbi to prono, util izada por primera vez por Mancl l. Descr ibi remos
e l a bordaje paramediall) cbs ico (fig ura 5). Fluoroscop ia oblicua 45-60". Se
loca lzan las apofi sis esp inosas de L2-L. ,. Se nlil r G l!1 5-13 cm lateralmente a
la lnea media y se inserta n las 3 agu j<1s con un ngulo de 70-80" hac ia lI
lnea media, hasta contactar con la apfisis ITim5versa a una profundidad
de 4 a 6 cm se coloca un ma rcador a 3-5 cm de la piel (figura 6). A continuacin se mueve la aguj a hacia bajo y med ia lmente p<lTa superar la apfisis transversa y buscar el c ue rpo vcrtebrJI, Jp rox imadamente 2 cm ms
profu ndas. Inyecci n de 13 mi de lo hexol. Conlrol de fl uoroscopia AP y latera l, comprobar la di fus i n correcta.
Anests icos recomendados: 5 mi por nive l con anestsicos loca les y, en
la neuro lisis, fenol 10% con un vo lu men de 5 mi por nvel.
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Figura 5. Bloqueo (Ie[ simp<lico lumbar. 1. Ganglio simplico lumbar; 2. arteria aona; ) . vcna t.\V.1
inferior; 4. m!sculo psoas; 5. msc ulo cuadr.ldo lumbar.
CONSIDERACIONES
Complicaciones: LUlllbalgia que aparece como consecuencia de 1<'1
co!ocJc in de las aguj as l trilvs de la mu scu latura paravertebral. La neuralgia del nerv io gen ilofemora l (S 'X.). Inyeccin intravasclIlar, Inyeccin
subaracnoi dea accidclllaL
Co nsejos para mejorar la pr ctica clnica: Pa ra evitar el 1raumati smo
rena l o 1<1 punci n de un ur1er nunca sobrepasar 7-8 cm de la lnea modiJ.
Si existe difusin lateral del contraste, no se inyecta la solu cin neuro l1 icn,
yJ que se puede producir el bloqueo del p lexo lumbar o del nervio ge n it o~
femoral dentro del mscul o psoas.
Indicaciones: La insuficiencia vascular perifrica por lesiones (Ji s [ ;'l I C'~
difu sas.
14 G
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ANATOMfA
A nivel relroperitoneal en la bifurcacin de la aorta los nervios interIlwscnl ri cos que descienden por la cara a nterolateral de la misma, forman
('1 pl('xo hipogstrico superior o plexo presacro. Por debajo del promontorio, OCi:lsiona lmen te aparece un plexo hipogstrico medio del que proceden
lns nervios hipogstricos O plexo hipogAstrico inferior que inervan la cara
Iclt erl l de la ampo lla rectal y vag ina, denomin ndose ento nces plexo plvi('o. El otro plexo importante lo forman los plexos ovricos, constituidos por
UI'lCl I"ed de fib ras nerviosas procedentes de los plexos articos
y renal
que
acompaan los vasos pa ra in ervar os ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos anchos.
El plexo hipogstrico superior se sita bilateralmente a nivel del tercio
inferior de la 5" vrtebra lumbar y tercio superi or de la 1.1 sacra. Se forma por
1;1 confluencia de la cadena simpt-ica lumbar y el plexo art ico, contiene
ibras parasimpticas orig inadas en las races dorsa les de 52 a Sol' Juntamente
con el plexo hipogstl'ico inferior, inervan el uretcr, la prstata, la s vesculas
seminal es y los testculos, el sigma, el reclo, el cuello uterino y la vagina .
Tt CN ICA
14 7
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CONSIDERACIONES
Com pl icacion es: Puncin vasc ul a r (v. ilacos). Puncin inlraperitnneal O
intramuscular. Pundn subaracnoidea. Lesin renal o de un nervio somtico .
Consejos para mejorar la prctica clnica: La ra z L5 es muy a me nudo
tocadiJ y es preciso redirigir suavemente la aguja. Es conveniente la preparac in de l colon para evacuar e l conlen ido y los gases.
Indi caciones: 00101" plvico, v isceral , somtico (msculos y membrana
per ineal) o neu roptico (lesin nerviosa).
ANATOMA
Se [rata ele UIl g<mg l io impar retrope r-itoneal, situado a nive l de la uni n
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito p rono co n un a almohada de baj o de l
abdomen. Declrbito L:lleral con rodillas lexiolllclas al abdom en . LiIOIOrn J.
Posicin del anestesilogo: Bipeclcslac ill, ipsil ateral iJl bloqu eo .
Material especfico: Aguja 22 Gx3 5mm, bisel corto a 30", c urvada SCgLIn
anatoma de l c{cc ix . Tubo de exten sin, para inyeccin. Intens ifiGldor de
InKlgencs.
14B
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( ONSIOE RACION ES
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1 49
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ANATOMA
El plexo lumbar lo constit uyen las cuatro primeras ra ces .:m teriores
lumbares integrando a los sigu ientes nervios: Iio-hipogstrico (D ,2 -L ,), [ioingu inal (L1), gen ito-fernora l (l l-l 2), musculocutneo o cutneo lateral del
muslo (l2-Lj), obtu rador (divisiones anteriores de l2 - Lr l~) }' femoral (divi siones posteriores de l 2-L-l 4) ' Exi sten variantes de asociaci n fi ja con 0 11
O con Ls l lamados pre o postfijados. Generado a nivel pa ravertebral por los
dos fascc ulos, superficial y profundo, del msculo psoas, el plexo lumbnr
ocupa junto con 18 vena lumba r ascenden te y arterias lumbares el espacio
de Bon lliol, ta mbin lla mado co mparti mento del pSO<l S o com pa rtimen to
plx ico segn ChJyen . Si tu ndose de medial a latera l, e n este espacio se
hJ lla n e l n. obtu rador, el n. crural y el n. fe morocutneo.
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TCNICA
Pun tos de refere nciJ externos: El pun to de punci n se dete rmina tr:Jz:J ndo una lnea que une I<ts crestas ili acas (L4 ) , con otra perpen di cular
pa rllvertebra l qllC pa sa por la espina iliaca posterosupe rior. El punto de puncin habi tual mente, se localiza de 3 a S cm externJmente a la lnea que
pasa por e l bo rde inferior de 1., apfi sis espinosa ele L.1 (figuras 1 y 2).
Posicin del paciente: En posicin sen tada o decbi to latera l contrario
a la pu nc in. Pos ici n ele Si m.
Posici n del a ncstes ilogo respecto a l paciente: Sedesta cin frente al
tro nco del paciente.
MJ terial: Especfico: Aguja de neurocslirnu laci n 22Gxl00 mm, bisel
corto a 30" y tubo de ex tensin, I)ara locali zacin de l nervio. C nula con
catter parl tcnica con li nUil .
Metodo loga de la reali zacin del bl oq ueo: Tcnica de aproximacin .
Con el pJ cient c posicio nado y pu nto de punci n loca lizado, se este rili 7a 1.1
p id Y se d irige la aguj a perpendicula r a la piel hasta locar con la apfbic
tra nsversa de Ly. La d istancia desde la apfis is tra nsve rsa a l plexo es consta nte (l,S a 2 cm), incl uso e n obesos. Redi recc ionando la aguja, se :lVJIl.l.l
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I/HlII,1 I llIoqueo COlllpartimenliJl del psoas. Punc illll n J-S Clll. externament e ,1 b lnea que pasa
111)1 <,1hldc in((:rior de la apiisis !!"SpirlOs.1 rlc L,. l. MlISctolo cllad r.l r! o lumbar; 2. IlllrsClllo pSO.lS;
~ ~t1f tt' l)r,1
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10 mllh.
CONS IDERACION ES
Evo lu cin del bloqu eo: Se ini ci a a los 15-20 min con incapacidad de
extender la rod iJ I<l una vez se ha flex ionado, posteri ormente incapacidad de
flex ionar la cadera. Induce el bloqueo unilateral de la extremi dad inferior.
Su duracin lI1estsica es de 4-6 horas, 8-10 h como analgsica.
Compli caci ones hab ituales:
- Puede darse la bilateralidad si la punc in es rnuy medial. Extensin
anestsi ca peridural {1 6% :)ark inson, 90% con tcn ica de ( hayen), se evit<1
co n neuroestimul acin y con bloqueos l ni ve les ms altos }' ms extem os.
- El acceso int rurraq udeo por orientacin medial, con bloqueo espin al
totJ l.
- Puncin visceral si es profundo o exces ivamente lateral. La pLUlCi n
del polo renal en el lado derecho se sita ms bajo qu e el izqu ierdo.
- La in yeccin inLravascular (7,S/lO.nOO CilSOS de convul sin) se evi t<t
con la puncin-<1spirJcin y con el empleo de neuroestimul ac in, desil pari ci n de los movimientos muscula res url<l vez inyectados los primeros mil ilitros de <t ncstsi co.
- HetllJIOIll<l de lllsclJlo pSOJS en pac ien tes hepar inizaclos o tromboltieos con pos ible plcxopat<l rcs idu<l l.
Consejos para mejorar la prct ica cln ica:
- LJ ca ra Jrlterior del pSOilS en el laci o derecho sirve de apoyo para b
ca bez<1 del pncreas y tercera porcin de duodeno, en el izqu ierdo, par! 111
co la de p<n creas y cuarta porcin de duodeno.
- La difusin con 40 l 50 mi con referenc ia la parte inferior de 1:1 tr:1 nsversa Ls buen hl oqueo del plexo lumbar }' lumbosac ro, pero incficil z jl:1r,l
el plexo Sil Cro. 60 mI podran mplicJr al plexo sacro.
- LJ rcc! ireccin medial es peli grosa, bloq ueo centra l.
- In}'ecci n fr<l ccio rl" da con aspiracin previa .
152
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Sus an~l
ANATOMA
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Pa ra las bases ana tmicJs del plexo lumba r, revisa r captulo 38. La apo-
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ne urosis del msc ulo oblicuo externo se enroll a sobre s mi sma e ntre la espi-
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TC NI CA
Posicin del pilciente: Supina, con el mus lo li geramen te en abducc in.
Posicin del anestesilogo: I3 ipedest<tcin de frente y en el l<tdo a blo~
quea r.
Material especfi co: Aguj .. de neuroestirnu!acin 22 G x50~ 8 0 mm, bisel
corto y tubo de extensin. C nul a con catter para tcnica con tinua.
Me todologa de la rea li za cin del bl oqueo: Se locali za la lnea que une
la espin <t ilacl anterosuperior y 1., tuberosidad Pll bica y se pa lpa el lati do
de b arteriJ remarJ!. El pu nto de punci n se sita '1~ 2 cm distal al li garncnto
ingui nJI )' ', 5 cm externo JI la tido de la Jrl eri J fe moraL l a ag uj a se dir il::W
en direccin ccf liGI con un ~ngu lo de 300 co n respeclo a la piel (figura 2).
A 2 ':~ cm de profundi ebd se obtiene respuesta del cuad riceps (idea l la
"dJnzJ patclar" por Jcc in sobre el mscu lo recto femoral) . Se puede i nl ro~
ducir un <.:J tter de 5 a 10 cm.
Anestsicos: Dosis quirrgica en una sola puncin: 3 0 ~4 0 mi de ;lI1est(
sien IOGII. Tc ni cJ con tinua: perfusin continua de anests ico local entre
)' 15 mllh.
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fi/j Ufa 1. Ulaqueo del plexo lumbJr "3 en 1"0 El p unto de punci6n se Si\U;l 1-2 cm d isla l "l ligamentn 'l guiI1011 y 1, 5 cm externo llatido de Ji! arteriil llllOql . l . espin a 1 ;1I:a antera-superi or; 2. nerv io cuta neo femora l laleral (femorocul.1IH.:'O); 3. nervi o 1clI1or;lI; 4. m cmhran ~ iliupec tnea; 5. Hleri~
remar"I ; 6. ve na C lllorJI; 7. tubrculo d",1p(lbi s.
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CA RACTERST ICAS
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l S6
40.
ANATOMIA
Pa ra las bases anatmicas de l plexo lumbar y e l tringu lo femoral, reviS,1 1' ca ptu lo
38 y 39.
Las races posterio res ms voluminosas de Lr LrLI se renen para forl11 l r el nervio femoral o cru ral. Desciende latera l al msculo psoas, en el
surco e ntre el psoas y el Iiaco, recubierto por sus aponeurosis. Pasa por
clCb<ljO de l ligamento inguinal la teral a la arteria femoral pero separado por
1<:1 cinlilla il eopectnea (figura -1, ver captulo anterior) . En el tringulo femot'l l se divide en mlt ip les ramas que inervan los msculos extensores de la
rod ill a y finalmente se contina con el nervio safeno, que sigue un trayce10 medi al y cruza la rod illa para proveer de inervacin sens itiva a la reg in
<1 lll eromeclial de la rodi l la y la pierna.
TC NICA
Metodologa de la realizacin de l bloqueo: To cios los aspectos metodolgicos son iguales a los expresados en el cap tulo 3 7 para el b loqueo inguifl JI paravascular del plexo lumbar (figuras 1 y 2 de l cap tul o 39). El bloqueo
indi vi dua lizado de este nervio vien e defin ido por el volumen anests ico
administrado de 10- 15 mI.
CO NSIDERACIONES
El uso de catteres a nivel de la vai n<l del nervio femora l ha sido util izado
para ana lgesia postoperato ria tras al"troplastia de cadera y rod illa. La inci dencia de complicaciones grwes infecciosas, vasculares o neuro lgicas de
estos catteres es muy baja.
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41.
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ANATOMA
Para lilS bases analm ic<ls del plexo lumba r, revisar captul o 38 y 39,
El nervio femorocu tn eo, nervio cutneo lateral del muslo provenien te C! "
las races l 2 Ll' emerge del borde externo del psoas y so bre el msc ulo ilia ~
co se di rige hac ia la espina J<lea anterosuperior para abandonar ICm p r;) ~
namenle la fasci a, emergiendo debajo del ligamen to inguinal , 1 cm med i,,1
a d icha espina. Cruza el sa rtorio y se d iv ide en un ramo anterior pafa la pi01
anleroexlerna del muslo hasta la rod ill<l y un ramo posterior que perforJ 1<1
fasci a lala y se di stribuye en la CJm lateral del glteo y posterior del muo: lo
(figurJ 1).
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F;gura l . Illoquco del nervio (emoroc~, t n c(). El pun to de pUrlCin se sita 1 un 1I1l..1[,ll y ( ,"111.,1 ,, 1,.
c~pi n;1 iliK,l .lo tero-superior. 1. Es[lina ilaca a ntcro-superio r; 2. nl'l"\'io c u t.U Ilc'{o ({'IllIJI,1I 1,.1< ,,,,1
rcmorocu tnco); .1 . nerv io cmor.ll; '1. Illem br,ln a iliopec;:tinc,l; 5 . rlc ri.l emol,.l; {J. \'('1'1 ,1 1"fIloM!,
7. IlII>e::rculo l Id pubis.
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TCNICA
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bloquear.
30 Y tubo de
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alr,wesada la fascia lata, a una profundidad de 3 a 4 cm (figu ra 2). Se deposilan "10 mi de anests ico moviendo la ag uja en ab anico por debajo y por
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enc ima de la fasc ia lata, en el m ismo punto se puede orien ta r la aguja cefiGlmente hasta locar el hueso ilaco y all inyectar el m ismo vo lumen de
;:nestsi co.
Anestsicos recomendados: 10- 15 mi de anestsico local.
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CONSIDERACIONES
Comp licaciones: la lesi n nerviosa tra um tica es excepciona l.
Indicaciones: la indicacin principal del bloqueo ai slado es como
mtodo di agnstico teraputico de mera lgias ele esta zona, y en ciruga de
miembro inferior com binado con otros bloqueos pa ra la tolerancia del torniquete de isquemia a nivel del muslo, o para procedi m ientos que incluyan
la pa rte lateral de la cadera o regin anteroexterna de l muslo.
159
42.
ANATOM A
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local iza, detrs ele los vasos iliaeos, y por delante y de la articu lacin S<lcro
cocgea, l la que inervJ . Se relaciona con la pared infero-Iateral de 1;1 vciig,l,
cue llo vesica l y la uretra prostt ica lateral. En el agujero obtu rador se dividc'
en una rama anterior y una posterior, la primera inerva los msculos lduCIO
res largo y corto, reCIO interno, zona infero-medial del muslo y arl iculJci n
de la cadera. La rama posterior nerva los mscu los gran ad uctor, pcctim...'O,
aductor corto }' recoge la sensibil idad de la articu lacin y zona medial de In
rodilla (figura 1),
TCN ICA
Posicin del pac iente: DeCtlbito supino y la pierna co n l igera Jbclucc in
con el (in de resal tar el tendn del adu ctor largo sob re la espina del puhis.
Posicin del anestes il ogo: Bi pedestacin o sedestaci n al lado que ~~\
va l bl oquear,
M ateri al especfi co: Aguja de neu roestim ulacin 22GxUQ- l00 I1ml,
bisel corto a 30 y tubo de extensin, para local izacin del nervio,
Metodo loga de la real izacin del bl oqueo: El punto de punci n se Sil(l.1
2 cm laleral y 2 cm , Inferi or al Tu brculo del pubi s, por deb;:jo del liA.1
men to ingui n: [, Se in troduce la aguja orien tada 45" cefl ic"mcllt c p, u'"
con taclar con 1<1 pared superior' del canal obturador, despus se va dcs(:('11
diendo extcnlal1lcnl'c parJ. alraveSiH el ca nal obturador, (2 a 3 cm) (figurd 1),
Tras con trJcci n de los !1ltlsculos aclu ctores se inyectan de l O a 15 mi dp
AL. !\ll'mativas: La vi" nler aductores, el punto de entrada se sittlJ llledi.l l
J IJ arlc r"ia femoral. de 1 a 2 CI11 a nivel inferior dellig,lInenlo in guin,ll, 1,.
aguj<t <l isiad" de 10 Clll se di rige lateralmente por detrs de la in sercin d 11
aductor largo con ligera incl inacin postero superior hasta consC'suil 1"
ll1ovil iz;: ci{n de los Jductores. Bloqueo de /a rama anterior de/nervio ob(1I
rado/': Dos lraveses de dedo proxi mal a la insercin pbica del " cl ll<-IU I
largo en su margen lateral, la agujJ se dirige perpendiClllilrnlcnlc ('n ('1
plano coronal con una profu ndi dad de 2-3 Clll. Bloqueo de la rama peNe'
rOI" de/nervio obturador: Dos traveses de dedo distal al hucso pubis ('n 1,1
16O
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/ /11111.1 / . Bloquco del nerv i o obturador. El punto JI:! puncin se situ~ 2 cm Inter~1 y c<J ud,,1 a I~ esp1111 dd pub is. (. Ne rvio obturador; 2 . esp ina del pubi s; .) . liga menlo inguin al.
lllolrge n posterior del msculo aductor largo, a l d ireccin de la aguja es late('.:\1 ccf li c<1 y profundiza ndo unos centmetros.
Anestsicos recomendados: En anestesi a se recomienda un vo lumen de
10-'15 mI. En analgesia con tinua bolus de '10-'15 mllflh o perfusin: conli nui.'l l 8-10 mi / h.
CONSIDERACIONES
161
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43.
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ANATOMA
7.
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ParJ las bases ana t6micas del plexo lu mbar, revisar captulo 36. El nerv io safeno interno es rarn Ll sensitiva del nervi o femoral o eru raL Acompan
J
zonJS
nJ y tobill o . El nervio femora l a nivel inguina l es com n para el nerv io sa fena (sen sitivo) )' el V<lsto in terno (motor).
TCN ICA
Posici{m del paciente: D ecbi to su pi no. Posic in de sastre (levJnlandn
ligeramente la extrem id ad que se va a bloquear resalta el msculo sO r!ari a
eLl.'"
1 G2
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CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latencia de 15-20 mi no La eficJcia del bloqueo
VJ riJ seg n la tcnica de abordaje y loJ zona CU ltl nea de voJ loracin (tab la 1) ,
Complicaciones: La puncin vascl,l;lr.
Indi caciones: Complemenlo necesario pJ ra el bloqu eo del nervio citico en la ciruga realizada por debajo de la rodi tta . Cirugas de la ca ra internil superficial de la pierna y tobillo.
Tabla 1. Efi cacia segn el abordaje
Transartorial
S"feno interno
ZonoJ maleolar interna
Paracondilea
Clsico
Inguinal
80%
40%
80%
94%
25%
65%
39%
77%
I63
44.
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BLOQUEO PARASACRO
DEL NERVIO CITICO
Fcrnln Haro
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ANATOMA
El plexo sacro, reunin dellronco lumbosacro (l r l s) y de las ClI(l tro p' j
mera s r;t m<lS sac ras anteri ores ( S l-S2"S3 - S~) , se subdivide en el pl exo 5;1C((:)
prop iamen te dicho (L4 -L;-Sl-5 r S.l que ine rva la extremidad in ferior y 1:1 cin
lura pelviana y en e l plexo pudendo (SrSr 54 ) encargado de las vscer; c;,
rganos genita les)' r eri n. Su recorrido qued a empl azado por la parte seo
en el in it:io, el nl(,scul 0 p iri forme por detrs, y los vasos il acos por dcl.,n ~
te, fin ali za en la encrucij ada ci tica.
Las ra ma s colate rales del plexo sac ro salen de la pelvis por e l aguje ro ci li co mayo r junto con el nervi o ci tico. El nervio glteo slIperior
(plexo IUlllbosac ro y 51 ) sa le por enci ma del msculo piriforme; el resto
de ell as, el nervio del m sculo piriforme (SI-5 2-S)), el nervio gl teo inferior, el nerv io cut neo posterior del muslo (SI-52) y nervio s de los mllsculos gm in o superio r e inferior (tronco lumbosac ro y 51-5 j ), lo hacen por
debajo.
La rama terminal del plexo sacro da luga r al nervio citico ( L4 - L ~- 51 - Sr
SI) que se forma como tal, debajo de la espina citica a nivel del borde in(erior del m scul o piriforme y posterior J I mscul o obtu rado r interno. I:str
recubierto por 1<1 fascia iliaca que lo separa en su parte anterior d el urlC'r,
de los gr<l ndes vasos, del co lon y de la vej iga. En este punto el nerv io c;'i ti
co se considera dividid o en nerv io libial y peroneo aunqu e su trayecto di,,CUJT" conjuntamente rodea do de una v.,ina com n. El simpt ico conex ion.l
con l, a travs de los ramos comun icantes grises. Anatmicamente ex ist('
una zonJ de convergenciil para los nervios glteo superior, glteo ;nf('rior,
c utneo posterior del muslo, tibi.,1 y perunco comn
La reun in del plexo lumhar con el plexo sac ro queda aseguracl<l por d
tronco lumbosac ro formaclo por la (usin de la rama anterior de I ~ con 1,1
anastomosis ;:l islJ.cb e illcl ivi du Jli zac!a de L. (nervio de Jehring que aporl ;l r~
informac in a los nerv ios (emorJ.l, obt urador y ci~ li co) .
A la hora de prJcticar el b loqueo cle plexo sacro es conven ient e cono
cer las est ructuras vasculares que le acom paan dentro del contex to p61v i
co. La s arterias gltea superior, las sacras la teral es su perior e inferior, la Hl ~
tetl inferior y la plld (~ n da in terna se d istri buyen entre el msculo piri{otnw
y b eslrLlclura se<l sacra.
164
11 (NICA
IJI) ~ id 6 11 dCIIJacie nte: Posicin de Sim: Decb ito latera l, la pierna a bloqtH '... l'" 1<1 parle superior flexiona ndo el muslo sobre la cadera 140" y la
lodllL, 90", 1:1 inferior permanece extendida, el taln de la p iern a superior
. ~p()y,ul(l sobre la rod ill a inferio r.
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tt lltr ) ,130
Y tubo de extens i n,
CONSIDERACIONES
Evo lucin del bloqu eo: Se inic ia J los 15-20 min, su dura ci n es de 4-6
horas anestsica, 8-10 h. como ana lgsica. Se ha sugerido una acci n anests ica sobre el nervio obturador (por extensin intrapl vica del anestsico),
El nervio pudendo ips i latera l se aneslesia con una frec uencia del 80%)' no
se generan ni retenc in urinal'i a ni efectos de in tox ica c in fa rm Jco lgica,
Complicaciones: Pu nci n vascular, los grandes vasos ce l'ca nos al plexo
formaran un hem atoma incornp l'im ibl e, por lo qu e est contrain dicado su
empleo en pacientes con trastornos de la coagulac in. Punc in del recto,
Plexopata.
Consej os para mejorar la prcti ca clni ca: l a aguja no debe de sobrepasar intraplvicamen te, ms de 2 cm. en profu nd id ad. l a implantacin de
un catter en el lej ido co nectivo para sacralmejora la ineficacia de bloqueo
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fi;ur,l 1, BloqUL1J p~ri1S,1CrO delncrvill ri)ico. Con el paciente en posicin de Sim, se illlroduCl' 1,1
agu ji1 pcrpcndicur.u ,1 la ~uperficie ( uMm.';] en un punto situ ado (, cm. por debajo de 1.1 Int'J (I\I('
un!! la I.:spin" t,lGl pmlcrosupcrior con el S<llIinn_ l. Espina ilaca poslCro-supcrior; 2. IIOc.oI nl('r
!ll,lyor dt.oI cmur; ., . tubesorid"d i~qui;itica; -l. nervio cj<ico; 5. nervio cul.inf'n pn<t('rior riel mu~I();
6. nnisculn pir.1Illid,11; 7. msculo cuadradu femoral.
166
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l" lllh',,, ,
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C'
dc.1 nervio obturador en tratamientos de dolor en cadera y rodilla, y pos ib ilil :1 1.1 deJmbul Clcin con analgesia adecuada. Catter situado a 7 cm. de la
piel. No deja rlo dentro del plexo mas de 2 cm.
Indicaciones: Asociado al bloqueo del plexo lumba r por va posterior se
consi dera una tcn ica adecuada y efi caz para la ciruga de toda la extremicI:ld inferi or, incl uyendo la cade ra . l a ciruga proximal de cadera y de
fmu r, prec isan adems del citicofemoral la asoc iacin del bl oqueos del
11. ili ohipogestr ico, il ioinguina l y ge nitofem ora[ para las zonas cutneas ele
in cisin quirCtrgica va anterior y elel T 12 , obtu rador para vas latera les o posteriores.
1 67
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45.
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Fermn H aro
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ANATOM A
TCN ICA
Posici n del a nestesi logo: Bipcdestacin frente l la nalga del pldcn lc.
M alerial especfico: Agu ja de ncuroestimulacion 22 Gx80'100 111111,
bisel corlo a 300 y lubo de extensin, para loca lizacin del nervio. (;l oul"
con ca tter parJ tcnica continua.
Pun tos de referencia extern os: Se identifica la espina iliaca poslcrosu perior de cresta ili aca y el trocn ter mayor del fmur. El punto de puncin
est situado l 3-5 cm por debaj o en la perpendicular al pu nto medio entre'
la Clr<l superior del trocnter mayor y la espi na iliaca posterosupcrior. Si tr,lzamos ot ra lnea que sa liendo de trocnter mayor ll egue al hiato sa 1'0<0
xgeo, cruzando b perpendicu lilr inicialmente trazada, sta represent.., ('!
borde inferior del Ill. Pirilmidal. I J aguja se introduce perpendicuIJrn1l'lltc '
a la piel, se atri'tVieSil el glteo mayor hi1sta observa r la flexin pl ;,ul tOlr o dw
stl l del pie indi c;mdo estimu lacin sobre el nervio tibial y peroneo, f(l <. p t '{
tivamente, a una profundi ebd entre los 6 y 8 Cm (figuras 1 y 2).
Anes tsicos recomendados: En anestesia se recomienda un vo lunll'l1 el"
20 mI. En analgesia bolos de 10-' 5 ml/8h o perfusin continua J 8 10 mllll
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: l atencia de 30 minutos para UJl.l bUCII.l .1I1t ",h ",i.1
Compli cac iones: Una pu ncin demasiado interna puee! l e< ('dI " .1 IH ~
vasos o incluso generar una parestes ia del nervio hemorroid ... l Inll 'lIllI
Consejos para mejorar la prct ica clnica: los abordajes glUh 'O\ dl1I 1.1
tico aseguran la anestesia de ca ra posterior del muslo por el hloqlll tI I 1111
j unto del ci tico menor a la sal ida de la nalga . El componC'f)U' tihl,' I '~ "I ,h
1 (, H
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Figl!r., l. Illoqut'O posterior de lab del nervi <;i,iticn. Con d paciente en posicin d!! Sim, Se i<lentifiea el punto de puncin situado a 3-5 cm. I.m 1.1 perpendicular al puntu rllcdjo entw Id c.lra superio r dcltrocilnler mayor y la espinil jli.lea postero -superior; 1. Espina ilacl poste/u-superior; 2. lrodnle!" IllJyor del fmur; 3. tu besorkbd i s ru i ~tica; 4. nervio cili co; 5. nervio cutill1l'O posterior del
II1uslo; (,. m{'SClI lo piramidal; 7. msculo CU;"!{!rM!O pmor;"!L
1 h 'J
4&.
BLOQUEO SUBGLTEO
DEl NERVIO CITICO
Fermn Haro
ANATOM[A
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paciente.
I
I
CONS IDERACIONES
Evoluci n del bloqueo: Lat enc ia de 30 a 40 minutos.
Com l}licacioncs: Punc in vJscul ar con mnim a incidencia. l es in n E! l'~
vi osa. No siempre se bl oquea el cutneo posterior del muslo.
Consejos para mejorar la prclica clnica: Siempre hay que tener en
cuenta las dosis si se asocia a un b loqueo femora l. Tc nica til para cal1er
con1inuo, inclin<l do la agujJ 100 cef l icamente.
Indi caciones: Ciruga del pie y tobillo.
1 70
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7
Figur, /. Bloqueo 5ubgluteo (lcl ncrvio d,tico. CUIl el p.lCicntc en posid"1Il dI' Sim. IOCJ lizam05 el
punlO medio de b linea que lI n ~ c l tl()(;( ntcr m.l}'or tlel fmur }' isquinn . Fn S\I punlo m(~dio se lril7.J
un il pcrpcndicular caudal Crl el trJ}'CC10 du la fin e;! , ijlea y se punc inna .l <\ cm de la line,1 prev".
l. Es pin.l J i,lea posle rO-Stlperinr; 2. troc.i l1lcr 111.l)'or del fmur; 3. lulJol!S<lriebl! isqtl ilicJ; -l . Ilt:rvio
cj,t ico; 5. nervio cutneo posterior tk'J muslo; (j . mscu lo pilami{!;)I; 7. msculo CUiletrado femoral.
tr.lla
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4 c.m de la lllt',l
47 .
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Ferrnn Haro
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ANATOMA
Ver Clptu lo 42/3
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TCNICA
Posicin del paciente: Decbito supino y 1<1 p ierna en posici n neutra o
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de la
GI r]
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latenc ia ele 15-20 min, y son precisos ele 30
40 rninut'Os para una buena analgesia ,
1 72
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m.,e.1
1 73
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48.
ANATOMA
El nervio cit ico, una vez sobrepasado el borde inferior del msculo
pirifo rme, se coloca entre el mllscu lo cuadrado femoral y la pa rte inferior
del glteo mayor, posteriormente ir apoyado sobre la cara pos ferior del
aductor mayor y en tre el bceps femora l ca rla y el serni menbranoso. l e
i1compa a la arteria satlite del nervio ci tico y la circun fleja lateral del
TCN ICA
Posicin del pacienle: Dec bito supino con la extremidad in ferior en
posicin neutra o con ligera rotacin interna.
Posicin del anestesilogo: Sedestacin frente a la parle lateral muslo
del IXl cien te.
Matcril especfico: Aguj a de neuroestim ulacin 22Gx150mm, bisel
corto a JO" y tubo de extensin, pa ra locali zac in del nervio. C nula con
ca tter para tcnica continua.
Metodologa de la realizaci n del bloqueo: Se iclentifica el trocnter
mayor del fmur y el eje femoral. Desde la parte inferior de la prominenci ..
del trocn ter mayo r se iden tifica el punlo de puncin a 3 cm en d ireccin
ca udal y 2 cm inferior (figuras 1 y 2). Se introduce la aguj a hasta contactar
con el fmur, se redirecio na P<HJ acceder J. la cara posterior del mi smo y, ..
una profund idad va riable entre 8 y 12 cm, se localiza el nervio cij li co.
Rcsulla ms freCllen te la rcSpueslJ de peroneo (dorsiflexin , eversin del
pie, extensin de dedos) que Ii! de libial (Flexin del pie, inversin, flexin
de los dedos). Variantes: 5 cm inferior y 4 dista l al trocnter, 20 superior y
45" cef li ca. Va medio remora/. B.. jo el msculo bceps femoral en la mitad
de la lnea entre trocn ter mayor posterior y cndilo femoral lateral. Aguj:1
de 10 CI11 y profundidld de (l cm.
Anestsicos recomendados: En AI1<.."'S tesia se recomienda un volumen de 1')
mI. P<l r;1 JIlJlgesia bolus de '10- 15 ml/Sh o perfusin conti nua a 8- '10 mI/h.
CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latencia de 15-20 min, y son prec isos de JO
40 minutos JJra una buena analgesi a.
Comp li caciones: Punci n vascular, lesin nerviosa.
1 74
.1
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lIlIt" I III' )(IUCO cI:i lico 1.1Icr<11. Idcntific<lmos t!1 troe,i nter mayo r del fm ur y situa rn os el punto de
1'11I1t 1~11 1m pO i' clClds y 3 cm c~lIdi)lcs ~I mismo. 1. Trocnter m"yor del fmur; 2. msculo gl.
lt<o 111,1)'''1, J. nervio ci.i tieo.
Consejos para mejorar la prctica cln ica: La ad ucc in y a veces la abducci 6n mejora n IJ pos icin del nervio pura la eSlimu la cin. La eficac ia alcanza
el 80%,. De igua l forma que en la va Jnterior, el nervio cutneo posteri or del
nlu slo puede quedar fuera de b loqueo . LJ va mccliofemoral aleja los vasos de
la estru ctur<l nerviOS<l y los si ta en un plano superior y lateral, la puncin arterial es inferior a la popllea .
Indicaciones: Ciruga del pie y tobi ll o. Tcni ca Lltil y segu ra para catter
continuo.
175
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49 _
Fermn Haro
ANATOMA
El nervio citico, en el trayecto por el muslo, es la agrupac in de 2 ner~
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TCN ICA
1 76
/IHIII 1 I 11l' ~IIlI'" IJI 'pll1\'O !,OSll',ior del I" ..'r"io cilico. El
IlIlnl .. di' pUnI 10)11 ~I ' " lI,. ,1 7 C!II. proximal del pliegue
I"'rlll"" \ 1 1111 1,11<'1.,1(A); en 111 v/a baja a S cm del pl ieHIII un ~ ' 11 1,1 ,,11., . lO cm ell su punto ml'(lio (ej.
1 NII\l or h II II ~ . I I ; L lIervlo pelollt..'o ; 3. nervio libial;
I 11I '1 ~1r . ,\11 ,11, " ,"k'ri., IlOplitca; (,. vcna ropr ;lc~;
1111 1.. 1111 ' 11ft 1'11\ {(" " 01,11; /l . unscu lo semiml;;!mbra rroso;
11 1111 1" 1111 ' ~" 'III Io 'lIdl ll o(o ; 10. Ill llSCllio g.1strocrrl;;! mio.
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"/lur,1 J. 1I1\)(IUl'O l>opllL'O IXlsterior del
1 1I'I ~h l ll.II I\ (, n punto de pum:irr se sita
,1 . I '" 1'"
,~ I III,ll
dd pliegue popltl;;!U y ,
CONSIDERAC IONES
l-vuluci6n del bloqueo: l ate ncia de 15-20 mini y so n preci sos de 30 a
' lO 1l1inul0S para una buena analges ia. Eficac ia superi or al 90%'1 un a faci li dMI pJ rJ IJ reali zacin y satisfaccin superior al 90111.
COI1lI)licaciones: Pu ncin vascul Jr Ivenosa en pJcicntes con varices
(OJ I%J1. Lesin nerviosa.
Consejos para mejorar la prctica clnica: La va baja es habi tualmente
Inencil z para el nervio peroneo comn porque Itl dislanci J de ste co n el
libia l es mayor. La inversin del pi e es componen te l ibial y pe roneo con 10
qu e es mejor respuesta nica pllra inserci n de un catter que debe introducirse unos 5 cm. Los vasos son ms lllediO'lI es y profundos que los nervios
en el hueco pop lteo. Posibilidad de enmil scarar un sndrome compartiIn nta l. En pa cientes discapacitados pJ ra la movil izacin, es reco mendab le
b posicin de litotoma.
Indicaciones: Ci ruga del pie y tobi llo (Hall ux, artrolomas, gangliones,
dedos de pie, vari ces, injerto piel, artodcsis mela tJ rsia nas, etc.).
1 77
50.
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Fertnfl H aro
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ANATOMA
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TCN ICA
Posicin del paciente: Decbi to supino con la extrem idad inferior en pos i ~
cin neutra con ligcru mcnte flex in de la p iern a para resa llar la dep resin entre
e l borde latera l de l msculo vasto exte rno y e l tendn del bceps fClllo r;d .
Posicin del anestes ilogo: Bipedestacin o sedestac in fre nte Ii) p<1l'tc
lat eral de l muslo.
M aterial especfico : Aguj a de neurocslimu lacin 22 Gx5 0-100 m m.
nivel del vrtice de la rtu la o 5 cm por enc ima del pliegue de la rod il l..
(figura 1). Se introdu ce perpend icularmente a la pi el j usto por dela nle del
bceps femora l hasta contactar co n el nervio citi co (La profu nd idad elel
nerv io pero neo es de 1,5 a 2 cm y la del tibial ele 0,5 a 2,5 cm m ~ s profundo q ue el peroneo, seg n co nstituci on es hasta 8 cm; la estim l dacin
ml'ilt iple resu lta pues m s eficaz) (figu ras 2,3). Si incl inarnos la aguja 30-60"
hacia la ca ra posterio r del muslo m ejo ra la eficacia y el imina el riesgo de
pu nc in <:l rter ial. La inserc i n de un catter se f<:lvorecc con la incl inac in
cefli ca de la puncin (20).
Anests icos recom endados: Vo lumen de 20-40 m i (o 10-1 5 mi por nerv io). Ana lgesia por catter co n bo los de 10-15 ml/Bh o perfusin .1 8- 10
mi/h.
CONSIOERA IO NES
Evolu cin del bloqueo: Latenc ia de 30 l 40 mi nutos para una bu en;,
J na lgcs ia. Se i nici a co n hormigueo de los dedos de l pie e incapacid ad p iH:l
la flexo-extensin del pie. Eficaci a de l 100% .
Compl icaciones: Puncin vasc ular, lesin nerv iosa.
Con sejos para mejora r la pr ctica clnica : Pos ib il idad de enm aSCJ rar un
sndro me co mpurtimental. No Jsoc iar isquemia con AL con va soc on s t rj C I O~
res, ri esgo de isquemia del nerv io citico.
1 78
1//1 111,1
I 111011111'10 !l(lpl(li'o
I nwr~1
H plll110 de
1'11111 11)1\ ! " ~ hu.1 .1 !i 1.111 por enei
111,1II..IIIIIIW H' di' 1.1 !'ndilln nn lC'
11"1
(J .
hrl.l' l l~
(cnlOr.J1 y
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11/1111.1
II! " .
j,
Indicaciones: Ciruga del pie y tobillo (ha ll ux, arlrotom as, gangliones,
d('d os de p ie, varices, in jerto pie l, artodesis metata rsi a nas, etc.).
1,{pN 'i.1 Imenle en los pacientes con dificu ltades en la movilizac in {obesidad ,
II.l UI11,J lismos ce rvicales, dolor tra umtico o inestab ilidad hemod inmical .
1 79
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51 .
A NIVEl DE LA RODillA
Ferr.in FU Hertrn, Franc:cs ca Barbal Badia
Jes s San/~-,lics tra Fie rro, loan Iliudeuba s Ses
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ANATOMA
El nervio pcroneo aba ndona lateralmente la fosa popl tea rodea ndo el
cuel lo del peron ('l n l es de separa rse en sus ramos term ini.'l les.
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TCN ICA
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xion ada.
Posicin del anestcsi[ogo: Bipedestacin ipsi lateral al lado a bl oq uea r.
CONSIDERACIONES
Compli caciones: Compres in o les in directa del nervio, espcci:l lmC'l1ll'
vulncl'<1b le cUJndo melca el cuello del peron, Recomenda rzllnos pOI' pilo
utili zn r vo lmenes lo ms bajos posibles aumen tando, si se preci sa, 1,1 (011
ce ntrJcin del anests ico loctl l.
Consejos p;: ra mejorar la prctica cln ica: NonnJlrnen tc en cirug(, l di '
pie se asoc i" J un bl oqueo del nervio tibial a nivel del tobi ll o y opeloll l,l
18O
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I/lJur, l. Oloqueo del nervio pcroneo!:in la rodill;L El punto de ptll1cin se sitta il 2 cm por dcbil jO
dI:' Ii) cnl)czn del pcron. l. Nerv iu l'eroneo; 2. msculo bceps emor.ll 3. tracto iliotibi"l; 4. msI lIlo cu:ldri ceps (vasto externo).
rodilla.
mente a un bloqueo del sura l y/o del safena a nivel cl l tobillo segn la zona
ele intervencin . En caso de b loqu eo del pie (ver captul o 46), con el bloqueo n ico del peraneo com n, el lomiquete suele ser tolerado .
Indicaciones: Se puede utili zar como tc nica nica para cirug a que
afecte exclusivamente [a cara antero-Iateral de la pierna o elel pie .
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5. m sc ulo semilllclllbr,ll1SO;
f., mscu lo scm itcnd ino<o; 7.
msculo gastrocncmio; n. cspl
ni! tib inl (i nsercin te nd n dd
cu;idriceps); 9. r6Iul;].
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ANATOMfA
p e rp c n cl i ~
TCNICA
Posicin del pacien te: En decb ito prono
que permit<l el libre movimiento del pie.
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bl oqu eJ!'.
1 82
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CONSIDERACIONES
Complicaciones: Vig ilar la puncin de los vasos poplteos, que encon tramos paralelos al nervio en una posi c in mi.'s media l y ms profunda,
para evitar la inyeccin intravascu lar inZldvel"ticla del anests ico local.
Indicaciones: Ciruga de tobillo o de pie en comb inaci n, si es preciso,
con el b loqueo del peroneo y/o del nervio safeno. El nervio sural es rama
sensitiva terminal del ne rvio tibial (con aportacin del pero neo) y por lo
tanto resu lta parcia lmente hloqueado con esta tcnica.
1 83
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52.
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7
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ANATOMA
El nervio tibi al alcanza la parte inferi or distal ele la pierna posterior JI
maleolo med ia l. Proporc ion a (amas mediales ca lcncCl s hacia el tal n y se
div ide en dos ra rnJS, los nervios plan ta r media l y la tera l, los cua les X1San a
la pl anta del pie y pi'oporciona n in ervacin sensitiva.
TCN ICA
o
Posicin del paciente: Dec bito prono con el pie li bre pa ra perm iti r su
libre mov imien to. (alternativa: Decbito supino con el mu slo en rotacin
extern a y la rod ill a fl ex io nada) ,
CONS IDERACIONES
Comp licacio nes: H emotoma po r pun cin de la arteria ibil !.
Co nsejos para mejorar la prctica clnica: Nonnalmente en cirugr.l dI'
pie se asocia a un bloqueo del nervio peroneo a nive l de la rodi ll<l O d(' "0 \
dos r<ll1l as (el peroneo superfic ial y el peroneo profu ndo) a nivel dd tobillo
Opcionalm en te a un bloqueo del sural y/o del safena a ni vel del tobillo
segn kl zona de inl ervencin.
1 84
"
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,
Indicaciones: Se puede uti lizar como tcnica nica pa ra ciruga que
nfccte exclus ivamente la planta del pie y qu e no precise torni quete.
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ANATOMfA
El nervio sura l (nervio tib ial) surge en la parte proximal del rea popltea, corriendo hacia abajo entre las dos cabezas del msculo gastrocnemio.
Habitual men te se junta con una rama procedenle del nervio peroneo
comn para formar el nervio su raJ. Acompaado por la vena sa fena externa, el nervio sural pasa detrs del malo lo lateral y da inervac in sensi tiva
culfin ea en la parte laterodorsa l del pie hasta el la p<lI"te posterior del dedo
pcq ll eo. Detrs del mal o lo I<ltera l env<'l rJ ma s sensitivas (rJmas cJ lcneas laterales); mientras qu e las ram.:lS par<l el tob ill o, la Pll led ca psu lar ant erior, y el seno del tD (so se originan prox imal al malolo.
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbi to su pino con el pie en rotacin interna
45<>.
Posici n del anestesilogo : Bipedestacin frente al pacien te.
Material especfi co: Aguj a 22Gx25-S0 mlll, bisel CO l"lo a 30"
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Se rea liza una infiltracin
subcutnea entre el tendn de Aqu iles y el malolo extern o (figura 2).
Anestsicos reco mendados: Dos is S mI de anestsico local si n vasoconstrictor.
Indicaciones: Asociado a otros bloqueos para ciruga de la porcin lateral del pie.
18 S
o
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O
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ANATOMA
El Nervio pero neo superfi c ial se si ta entre los msculos peroneo largo
y brev is, y penetra en 1.1 fascia crur(1 1 en el tercio distal del miembro inferi or. Proporc iona in ervacin sensi ti va ]JJra la piel de la parte posterior del
p~ro n eo
slIpe rfi ti , 1
en el tobillo, infiltracin Subculn~a " lo r"rgo de
un~ lineil supra n1aleolar desde en bmd12 r,l h.! I,,1
oel lcndl'm del mSl,;ulo tibial anterior hast" el
borde anterior del Olill!~ol o e;t;terno.
1 H6
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ANATOM A
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TCN ICA
Posicin del pacien te: Decb ito supino con el pie en posicin analmien o con la rodilla fl ex ionada y la plan ta del pie bien apoyada.
Posicin del anestesilogo: Bipedestacin de frente ll paciente.
Material especfico: Aguja de neuroestimulacin 22Gx2SS0 mm, bise l
corto a 3D" y tubo de extens in.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Se localiza la depresin
entre los tendones de los msculos tibial Jlllerior y extensor prop io del
dedo gordo a nivel del pliegue del tobillo. (Mtodo: pedimos al paciente
que flexione el tobillo identificando el msculo ti biaf anterior en la cara
anterior del tobi llo; con el tobillo flexionildo solici tamos que levante el
dedo gordo palpndose fjci lmcntc el tendn del msc ulo extensor propio
del dedo gordo y la depresin en tre ilmbos tendones). Se reafizl una pun
cin perpendicu larmente a la piel, entre los dos f endon~s, hasta observar la
respuesta de extensin de los dedos o hasta co ntacta r con el hu eso; en este
caso ret iramos unos milm etros la JgujCl para infHtrJr entre hueso y piel
(figura 4),
Anestsicos recomendados: Dosis 5 011 de anestsico local sin vasoconstrictor.
Indicaciones: Para ciruga de pie en combinacin con otros bloqueos a
nivel del tobillo.
187
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ANATOM A
El ne rv io safena cursi.'! a tr<lvs de l Jado media l de la p iern a y anterior ,,1
Genera lmente term ina en el rea del metatarso, sin al ca nzar el dedo grue-
so.
TCNICA
Pos ici n de l pac iente : Decbito sup ino con e l pie en posic in J nal' mi ca o con IJ rod illa flexionada y la planta del pie bien apoyada.
Pos ici n del ancs tesil ogo: Bipedestacin fre nte al paciente.
Ma teria l especfico: AgujJ 22Gx25 -S0 mrn, bisel co rto a 30".
Metod ologa d e la reali zacin del bl oqueo: Se rea l iza una lnea de infil.
lacin subcutnea (1 lo largo de una lnea suprarna leo lar desde el I 'ndn
del m sc ulo tibi<ll (I nterior h<l sla en borde anter ior de l maleo lo int erno
(figura 5).
Anestsicos recomendados: Dosis: 5 mi de anests ico 10GII sin vaso cc)nstriclor.
CONS IDERACIONES
Comp li caciones: Hem<1toma por puncin de la vena safenl in lcrnD qU('
circula paraJela y la teralmente al nerv io.
Consejos I)ara mejorar la prctica cl nica : Cuan do realizamos bloqUl'O"
a n ivel de rod il la del nervio citico o sus ramas, podemos requerir un blo
1 88
<
queo del nervio safena si la ci ruga afecta a zonas proxima les del primer
metatarsiano.
Indicaciones: Pa ra ciruga de pi e en combinac in con otros bl oqu eos a
nivel del tobill o.
t i! figu ra 6 muest ra el bl oqueo general del tobi llo.
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53.
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En cada dedo exi sten dos ne rvios situados l cada lado de las falangc$:
la rama dorsa l y pla ntar de l nervio digital (figura l ).
TC N ICA
Pos icin del paciente: Decbi to supino con e l pi e en pos ici n anal mi
ca .
Pos icin del an es tesi logo: Bipedesta ci n o sedestacin frenle J I
paciente.
ta rsia no ava nza ndo hasta nota r la prolusin de la aguj a e n la plan ta de l pie,
tenien do la preca uc in de no perforarl a. Se inyectan en este punto 1~ 2 mi
de A L. A med ida que se va retirando la aguj a, se inyectan 1 ~ 2 rn l ll1s, bloqu eando as los nervi os dig itales do rsal y plantar (figu ras 1 y 2), Est;) opcrJci n se reali za en los dos espa cios metatarsianos que de limita n c l dedo .!
anestesiar. A nive l digital: Se introduce una aguja perpendicu larmcnte 50b l'( '
1 90
01
CONSIDERACIONES
Consejos para mejorar la prctica clni ca: Se puede asoci ar a un bloqueo de l nervio peron eo a nivel de la rodilla para mej orar la toleranc ia de
un torni quete supra ma leolar.
Indicaciones: Ci ruga sobre el dedo.
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54.
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ANATOM A
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A N ESTESIA S U BARACNOIDEA
M(.'rced es Ed w v.lrra Mo re no
sis espinosas (figu ra 1l. Los arcos vertebrales de las vrteb ras veci nas se
unen ent re s por tres ligamentos : Ligame nto amJri llo que se exti ende en tre
las lm inas; li gamentos in lerespi nosos que unen Jos bordes superior e inferio r de las apfisis esp inosas; y ligamentos su praesp inosos que unen 1,,5
TCNICA
Posicin del paciente: Posicin con la mxima fl exin de 1<1 column,)
IUlllb<l r; hi en en dec bito l<l tcrJI, bi en en sedeslacin (recomenda ble en
pac ientes obesos, ernb<lrtlzildas y pHa la rca li zJc in de un(l anestesin I~\ q u ;~
dea en si lla de montJr).
Posicin del aneslesilogo: Seclestacin frente a la espalda deI IXlcient<.'.
El ojo del <1nestes i logo en los mi smos planos, vert ical y hori zonl.ll, que 1,1
agujJ de pun cin.
Material especfi co: Aguja de pu ncin 25G para mayores de 50 oo'i y
27-29G para menores de SO afios, con bisel cortante tipo Qu incke- Ba bco( k
(considerada corno la aguja estndar). El empl eo del bisel atraum:i tico tipo
pun ta de I)piz (Wh il a c re~ y Sprotte) son las recomendadas por su menOI
in cidencia de cefalea postpu ncin dural (epP D).
1 92
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l'ig uril l. Antom de la vrteh ra lumbar tpi ca. For ma cin de los lI(~rv ios r,l(l udNS. 1. Cuerro verte bral; 2. pedc ulos vertebrales; 3. lllli ll JS ver te brJles; 4_ apisis transve rsa; 5. ap6 fi,i s es pin os J;
r,. r,l ces ,1nteriores (motoras); 7. r,1ces po,terio res y gan g li o r'lqud eo (sensit ivo); a. ne rvio esp inJI;
!J. r<lIrl O, CO!TlUlliCd nLes; 10. ganglio simp :1 ti co; 11 . ramo posterio r del ne rv io rilqudc"O; 12. ramo
a nte rio r de l nervio raqudeo .
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Isolxiric
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Isob,ric:a
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34
1-2.5
60120
40 100
90150
3090
Bupiv,lCilina
0.5
0.5
Hipcrbric"
Isub..;ric
2-4
3-4
1020
1520
90 120
180240
1-2
5-10
120100
lidocana
l evobupivi!caini! 0,5
1 ~ ,1
Isohtrica
7.5% glucosa
8/.. glucosa
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FifJlir.l 2. Puncin espina l LrL. por abordaje medial con aguja 25G. Lugar de pUllcin en el punto
medi o del interespacio cor respondiente (Al oc identificacin de la salida de lq uido cea loraquideo (B).
Figura 3. Puncin espi nal por abordaje paramedial. Punc in 2 cm IJterJles a la parte alta de la espi-
nosa inferior. Direcr:in de la ag uj a COIl ligera direccin media l y cef lica. 1. Cola de cabal lo;
2. e,pKio subaracnoideo; 3. espacio epidural; 4. ligamento amari llo; 5. apfisi, espinosa; 6. apfisis t r~ nsvcrsas; 7. lminas verlebrales.
1 95
>
CONSIDERACIONES
queo ob ten ido . Los (Jetares mayores so n: la baricidad, la dens idad del LCR,
1.1 posicin del [JJciente tras la admin istrac in y la dosis total de anestsico
10CJI ad min istrado . Los factores menores incl uyen el n ivel de puncin, el
volumen elel LCR y la direccin, ms o menos cef li ca , de la aguja espin l l
durante la inyeccin.
Todos los anestsicos tienen un periodo de latencia corto . Dos is de
bupivacanJ menores a 15 mg tienen un periodo de latencia que pu ede 1Ie
gar a ser de 12 minutos con niveles de bloqueo inferiores a D IO, mientf1s
que con dosis ele 15-20 mg el ini cio de accin es de J a 5 minutos. l<l admi nistracin de 20 mg ele bupiva cana hiperb rica proporciona un bloqueo
eficaz l nivel de 0.1 y ele 150 minutos de du racin . La levobupiva c.lll J
tiene caraclerist'icas similares iJ 1<1 bupiviJcana. La ropivacanZl hZl sido
reci entemente autor izada pJrJ uso subaracnoieleo.
Efectos indeseables. Hi potensi n iHterial : El efecto indeseable m s frecuente)' secundaria al bloqu eo simptico. Se previene mediante un relleno vascular adec uado , siendo el tratami en to ante su aparicin la oxigcnoterJpia y los vasop resores (efedl"in <l en bolus de 5 mg hasta que se restabl ezca la TAL BlJdi ca rdi.l : Si la frecuenciJ ca rdiaca cae por debajo de SO
IJlid os minuto se deber adm inistrar 0,5-0,7 mg de atropi na. Si se asocia J
hipotens in entonces administ rlr efedr ina. NusP;1 S -' vmitos: Pueden ser
el primer' signo de hipotcnsi{n )' en estl situacin se deber tratar h hipotensin <lrterial. Si continan, administrar oxigenolerJpia )' innacos .:1ntieml icos . Temblores: Cllent ar JI p<tciente medi;:nl e medios fsi cos y Jdrn inistr<1r rnepC'ri d ina 0,4-0,8 Illg/kg va intrilvenosa.
Complicaciones: Bloqueo esp in;1 1 muy alto o total; cefalea poslpunci n dura l (CPPD); pJreslesl<l.s en lit intTOclucci n de la aguja; snclmnlc
tr<lnsitorio de ilTit'acin radi cular.
Co nsejos para mejora r la prctica cl nica: Bloqueo fallido o inadecuado: Si despus de 10 minutos de rea li za da la puncin no hay ningCI1l
signo de bloqueo, el bloqueo ha fallado proba bl emente porque la inyeccin no Se realiz subaracnoidea. Vo lve r' a in tentar. Si el bloqueo se
ob ti ene st'llo en un hemi cuerpo o es i nsuficiente en al l ura, si se ha adrn i-
196
la tab la 11.
TJblJ 11.
Relacin entre indicaciones quirrgicas)' nivel meta mr ico necesario.
Bloqueo sensitivo
Intervenci n quirrgica
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52-55 (sil la de montar)
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Moreno~
Jos de A n drs
ANATOM A
Ver ca ptu lo 48 .
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TCN ICA
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11111 IPI !!e ' 'II PI) .. ( in pnrJ la inyecc i n segn el tipo ele Jllesl s ico a uli-
11) IU
11I Ipl! ,"III 'I II,I"l''ipccfri cos la agu ja de punci n subal'acnoi deJ se inserta en
I!I 11111'01 1111'( 11,1( '0 11 un :ngulo compl'enelido entre 15 ~ 30" respecto al pl ano
dI' 1.1 ~ ", p,lld,l (kl pn cicnl e, hastJ sentir la sensaci n de perfo rar la duramadlt , \'I ' I ol1fll'111,1 por la s<l lida lib re de LCR. Se acopla un en heb rador de
I II I P II 'I 1111 (, 1 pnbcll n de la ag uj'1. Se int roduce un catter espina l radiopaII! I I .lit. oIl")r()x illlacl<l mente unos 3 cm en direccin cefli ca (figura 1l .
'1 .. 11'111 .1 1.1 .1gUj:l y se fija el catter a la piel. Se co loca un fi ltro antibacte11 1111111 ' 11 (1 ~' X lrc m o dista l del ca tter para IJS inyecc iones.
/"igurol l. T cni c,l SUbilrilCnu id t:<I CUl1 til1Uil por a bord"jc llledi,,1. Tc nic de cteter ,1 travs de ;guja.
1'lInci n media l. por la parl e a h,l de 1.1 esp i nns~ infer ior p"r<1 fae ilil"r la introduc cion de l ciltWr.
Din.."cci(n de b aguj a co n incli l1;c in cej lila dI' I r, 31l'. 1. Cola dc C.1b,ll1o; 2. espaci u ,UOM.1 C -
noi doo: 3. cspa c io <,p iduril l: -l . lig"mf'n lo illll,l rill,,; 5 . .'pfisis esp inosa; (,. ilpfisis 11",1IlSVc rS;]s:
7. I,i m inas vcrlcbr,lle <;.
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CONSIDERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Reali zar la pr imera dosis media nte pequ cfos
in crementos de 0,.1 mi de l idocana 5 (O/o (25 mg), bupivacanJ O, 5/., (2,5
mgJ hasta alca nzar un nivel adecuado de bloq ueo sensitivo y motor p J f J la
tc ni ca quirrgica previst'J. Reinyecc ion es ele 1/3 de la dosis in icial.
Comp li caciones: La. in ci denc ia de CPPD es simil ar a la tcni ca de dosb
(Ini ca . l a cl n;l izJc in ele un vaso sanguneo obliga a retirar el catter. 1.:15
parestes ias dUI'lllle la colocacin del catter son hJbitu ales dLJr~Il IC su
introdu cci n; en ClSO de pcrs s lir~ re l ir~ r el catter)' repetir la pun c in.
COlllr li cJc iones rela cionadas con lil in ~erc in de l catter, n udos, rotllr;"! y
migracin del ca tter.
Consejos para mejorar la prc ti ca clni ca: Los cambios hem odin rrn icos,
son menos intensos que en la in tradural en dosis (lI1i ca, sin embar-go la ASe
requ iere un periodo previo de aprendi za je tanto en la utilizacin ele ( ;'Id.,
uno de los sistemJs especfi cos mencionados, como en el manejo de los A l .
Tiempo de instJ urac in similJr l la anestesia epidu ral, lo que obli ga l <ldeeuar la organizac in del progrJll1a quir(lrgico. La introduccin del ca tter
no debe sobrepJsar los S cm parJ evitar pos iciones anma las elel CJ tlc r y
la apa ricin ele lll aldistri bucin del Al. No obstante, la distan ciJ introd ucl-
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56.
Sergi Boada Pi
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ANATOMIA
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cin), dependiendo del peso del indivi duo (obesidad) y, en menor medid;),
de la incl inacin de la aguja sobre la piel y la posicin del pacient e. r1
espacio cpic/u rat extradu ral o perie/u ral es un espacio ana tmico clula ad iposo bhl11do que ci rcunda a [as men inges espinales y se extiende desde
el foram en m agnum, doncle la duramadre cont ina con el periost io ele In
base del cr~ neo, hasta el hi ato sacro, donde se co ntin a CO Il el ligamen to
sac rocoxgeo. Est lim itado por la duramadre por delante, por los pedcu los
y agu j ero intervertebra l por fuera y por el ligamento amarill o y la superficie
anterior de la lmina por detrs. El espacio ep idu ral anterior es muy estrecho
y est d ividido en dos compartimen tos lo ngitudinales por unas fibras de tejido conjuntivo (liga men to de Hofman n) que fi ja n la dura al ligamenlo longitudi nal posterior. El espacio posterior del adulto es ms ancho, (niveles L1 y
l ,s) 5- 6 mm y 2 mm en la unin lu mbosacra. El impa cto de las ca rillas ;:Irtiw la res en el canJ I espinal estrecha posterol ateralmente el espacio, que se
ampla lateralmente alrededor de l agu jero intervertebral (fi gu ra 1). Por esto
el lugar ms seguro de <1 cceso;:1I espac io epid ural es la lnea med ia. El lig<:tmen to amarillo, formado por fibra s els ticas dispuestas vertica lmente en dos
pa rles, derecho e izqu ierdo, unidas en tre s en la lnea med ia, alcanza su
Ill"ximo grosor en los segmentos lumbares, con un promedio de 3 mm (entre
2 y 5). Se inserta por arriba en IJ superficie anterior de la ca ra inferior de 1i.1
lm ina y por Jbajo en la superficie posterior de la ca ra su perior de la lmina, siendo por ell o el espacio epid urJI ms estrecho cerca de la I"mina
superi or y m s an cho cerCJ de la lmina in feri or lo que explica IJ f"cilic\;)c\
de in trodllcir el ca tter con la vJ de abordaje paramed ial.
En el espac io epidu rod encontrClmos grasa , vasos sanguneos y linfti cos.
lJ grasJ ;CI"a co mo depsito de frmacos y en trans ferencia con el tejido
nervioso de las races espi nales y la mdu la . l as presiones intrator.icicJs e
intrabdomina les se transmiten al espacio epidu ral a travs de la red vellOS;)
al carecer de vlvu las; por ello los Jumentos de presin (obesid;d, embJ -
10 2
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11/1 111.1 1, A n.ltom;l dd canal \'ertebral " nivd IUrllbar. El es pacio cridurJI, (orm,ldo por regido grJSO
y V,l ~o~ ~. ' I1 !1l1 neos, prutl.!lie el con!cnido d ur<l l. 1. Es r <lcio Cl'irlllf<l1 anterior; 2. 1iga me nlo ama ri 110;
r , dW,II11,I{lre; 4, cola de cJballo.
co nvu lsiones, ete.) reducen el vo lurnen efectivo del espacio epidur,l!. Los li nf6ticos pe ridurales junto con las vellosidades aracnoideJs tietlt ' ll un J fun cin de limpieza en la eliminac in de detritus del espacio sub,1fJCnoidco. Drenan los fondos de saco dura les de 105 manguitos radic ular!'!> haci a los ganglios li nfticos de 1(1 zona.
r',I / O, lOS,
TkN ICA
Posicin del paciente: Obl ener mxima la flexin y eS fabilidad de 1(1
columna lumbar: Decbito lateral (preferib le) o en sedestacin.
I)osicin del anestesilogo: SedestJcin frente al lronco del paciente y
con el ojo del anestes llogo en los mi smos planos vertica l y horizon tal qu e
la (gui a de pu ncin.
M aterial especfico: Aguja de punci6n epidural con aletas de sujecc in
en el pabelln y bisel especfico Tuoh)', Husteild, Crawford o Wei ss, ca libre
l B G p rJ ad ultos y 20G en nios. JeringJ para tc ni ca de "prdi da de resisten <I" (P R); puede n ser de cristal o ele plst ico especfica mente diseadas
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figura J. Tl~nica epidural lumoor por abordaje medial en el inlcrcspacio l,l ,. l i! aguja debe sobre-IK'S.U r.l piel. el ligamento intcrespinoso y ellig.lll1Cnto am,uillo. l. ligarrw.nlo amarillo; 2. l"Sp<Icio
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Finllr" S. T('(;11ic,1 ('pidur,1 1 lumb,lf IlOr ,lhnrdajc ll~r.1mt'd i 1 e n el interespacio L,-L . La agu j,1 dd)!.'
s.ohrCflJSilr b piel, la mu>cu laturJ parJWrlCbr.ll y se ~poya sobre el ligamento amMillo. 1. Li!pmCIlIO
.lnl.1rillo; 2. csp.x:io cpidurJI posterior; 3. durilm"drc; 4. espado 5uh,lriu;nnidoo; S. cob de c"b.., lIo.
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240-360
165-240
165-240
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na: 2-5 mg. Agonistas a 2: Clonidina, en inyeccin en bolo: 510 pglkg cI,'
peso corpor<ll, infusin epidural: 20-50 f-lglh.
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CONS IDERACIONES
>
loca les provoca siempre un bloqueo simptico acompaa do de un bloqueo nervioso somti co se nsitivo y motor depend ien do de la ca nee ntr.1 cin del f. rmaco. l a secuenc ia que comien za por las fibra s B (si mp li c,1S
p reganglionares) con vasodi latac in, fib ras e), A delta, responsables de 1;1
sensibilidad superfic ial y visceral, fi bras A beta y gam ma, responsabl es de
1<1 sensi b il idad propi ocepl'i va, fibras A a lfa o motoras. A medidct que se
produce b difu sin y dilucin del anestsico, algu nas fibras se bl oqucnn
an tes que otra s, lo que explica que el b loqueo simptico pued.J SiIU ; I"SC
dos segmentos por encima del b loqueo sensoria l y ste dos segmen tos por
encima del motor. Es lo que se denomina zonas de b loqueo d ifercncilI,
I1lD S ev ide nte en el subaracnoideo. Dicho bloq ueo puede te ner il1lport ~l!l "
cia clnica, ya que las fibras transm iten la sensaci n de presin profun da, y en un paciente ansioso se puede inter pretar como bloqueo incom pleto.
El volumen a admin istrar depende de l nivel de bloqueo deseado y 1.1
concen traci n depender de l objet ivo: anestesia quirrgica o ana lgesia.
Com pli cacio nes: Dur;lIltc el proced imiento quirrgico: Bradicard ia,
hi potensin .1 rterial,trClstornos respira torios, temb lor y fascicula ciones musculares, hipotcrmi;J, perforacin dura l, anestesia subaracno idea total, inyeccin subcl ul'J I; inyecc i n inl r;WilSClIl;r, retenc in urinaria, infecciones, rolu
ril del catter duranle su ext raccin, complicacio nes neurolg ic.J, bloqu('o
insu ficien te o parcheado. Compli caciones en la fase postoperalori(l tempra
na: D ificulr ad en IJ miccin. Complicaciones tardas: Cefa lea I)OSI-pun
cin posel ural, do lor ele espaldil, co mp licaciones neu rolgicas, abceso epi
du rJ 1.
Consejos para mejorar la prctica clnica:
- Deber confirmilrse siempre la correcta loca lizacin de la aguj J o c tter
rned iiln le la prllebil de asp irilc in y la dos is de prueba .
- Es il co nse jab le inyect;: r la dosi s lotal de manera fraccionada, 5 mi c"eI;) 'j
minutos h;sta lograr el nivel Jdecuado de bloqueo.
203
Nnrn 1.l~
I xl',h l lIIl 1{'!llor.11 desa rroll o de un hematoma esp inal como consecuencia
dr ' 1. 1 1\ '..,16 11 generada tanto por la aguja como por el catte r du rante su
In'I{'1t 1(/11. Un dolor radicu lar neuroptico acompaado de un dfic it neuIIII!/Uk ll sbilo y progres ivo pueden ser signos de la compresin medular.
Illlwlc /I' consej o es, eva luar la funcin neurolgica durante el postoperato11 0, y I'(.'i ni cinr la terap ia qnticoagulanle en tiempo adecuado respecto a l
Itlllr,l c!.1 del ca tter. En caso de que el paciente comunique lumba lgia o
dol O!' irri t.1livo radi cu lar, se debern tomar medidas inmedi atas para eslahl(),. un diagnstico y ap l icar las medidas teraputicas oportunas.
,1) 1~l t e/lIt.;'!I COIl anliagregaflles plaque/arios tipo lienopiridina , los intervalos
rlt' $ r~u ri (bd son de 7 das para el clop idogrel }' , O das para la tic1opidina .
Nnrm:1: substituci n po r flurbiprofeno, 50 mgl12 horas va oral hasta el da
,)lItO!> de 13 intervencin. los A1NE solos, inclu ido el AAS, no aumentan el riesgo de dcsnrrollo de hematoma epidural tras la reali zacin de un a anestesia
IIl'urnxi<l1. b) Pilcientes con anticoagulantes orales: El tiempo de protrombinu.
( rp) y cl lNR (lnternational Normalizecl Ratio) de los pacientes q ue toman anticO.1gu l<l l1l es orales de forma crnica requieren de 3 a 5 das para normalizarse despus de la interrupcion de los antcoagu lantes. Para reinlroducir nuevamen le el tra tam iento con anticoagu lantes orales se esperar 24 horas si ha
sido [) uIK in nica o 4 horas despus de retira r el catter. Si est indicada una
,111licoagu laci n inmediata, se aconseja el empleo de heparina no fraccionada por su corta vida medi;) y porque sta puede ser antagon izada por la protamina. c) PacienlS con heparina subcutnea o endovenosa : La adm inistraci n de hepnrina ha de ser retrasada hasta una hora desp us de la real izaci n
de la tcni ca epidural y la reti rada de catteres debe realizarse cuatro horas
despus de la adm inistracin ele hepa r-ina no fraccionada en dovenosa o una
hora mtes de la siguiente dosis de hepnrinJ. Si la puncin epidural ha sido
hemorrgica, considerar el beneficio de suspender' la intervencin, d iferirla o
continuar con ella, siempre Iras la v,1loracin individual de cada paciente.
d)Pacients con heparina de bajo peso molecular (I-IBPM ): La tcnica ep idu ra! debe realizarse 12 horas despus de IJ dosis de heparina subcutnea . Debe
evitarse 1" tcnica en pacientes que h<t n recibido 1" dosis 2-3 horas antes. ya
que es en este momento cuando se produ ce el pi co de aClividad anticoagulante. la tromboproflaxis puede in iciarse en el postoperatorio, siendo recomendable un intervalo de seis horas entre la ci ruga y la adminsitracin de la
H8PM. los catteres deben ser extrndos como m nimo 10-12 horas despus
de la dosis de heparina; tras la r'cUrada de l catter no debe administrarse una
nueva dos is de HBPM anles de 2-4 hori'l s. e)Pacientes con tromboprofilaxis
209
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>
el interva lo entre 1<1 ltima dosis del flmaco y la reti rada del mi smo debe ser
ele 36 horas, lo que supone q ue no se administre la dos is anterior a la I"eli rada del catter y la sigu iente ad mi nistracin del frmaco se realizar a pa rti r de
"
>
las 12 horas de d icha retirada. Se recom ienda una vigilancia neurolgica hasl.,
2-4 horas tras la adm in istracin del frmaco .
Indicaciones [fab la 11): Indicaciones qui rrgicas: Proced im ientos en
extremidades inferiores, arti culacin de la cadera y regi n ingu inal ; ciruga
vascul ar; procedimientos en abdomen superior y torcicos, en combin;- ~
cin con anestesia general b sica ; procedi m ientos uro lgicos (prsta ta y
vej ig<t); procedimi entos gi necolgicos y obst tricos; proced imi ent os en 1.,
regin perin eal y perian<t l; rad iologa intervencion ista; tratami en to del dolo r
postoperu tor io o postra um,i tico, med iante la combinacin con anes tsicos
locales u opiceos; tratam ien to del dolor crn ico, como bloqueo d iagnstico o teraputico en neuralgias posth erpticas, dolor de espa lda, dolor
oncolgico, dolor del miembro fa ntasm a, d istrofia simptico-refleja,
Tiro de ciruga
Vol umen en mi
Ahdol1linal alta
Abdominal b,lja
Miembro inierior y perin
15-25
15-20
10 11
Tipo de ciruga
Vol limen en mi
Analgesia postoperatoria
6-10
6- 10
210
tsieos locales si n una intradermorreaccin previa. Contraindicaciones relatiVM : Infecc in sistmica (si la infeccin est controlada, con la terap ia antibit ic<".1 adecuada, el riesgo de absceso epidural es muy remolo y se puede
l ccp tJr siempre que la epidu ral aporte ventaj as), enfermedad neurolgica pre(.~ x i st en t e, enfermedades del raqu is y malformaciones, inestabil idad psquica,
oclusiones intestinales orgnicas, historia previa de cefa leas, enfermedades
vi rJlcs y patologa cardiaca. ContraindiciAciones relacionadas con la inyeccin: Intentos adicionales despus de tres pu nciones fallidas, anestesilogo
inexperto sin supervisin.
2 11
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57.
ANATOMA
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TCN ICA
212
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I 'HurJ /. Pundn cpidural torcica por abord.lje mcdi1, visin posteriOl' (Al y lateral (B). Punto de
pundOIl en cll'Spacio in tere5pinoso por debajo del extremo caudal de una ;pfisis e5pinosa de la
vlrleh r,l supe rior.
I/HUI.l 1. Puncin epiclural torcica por abordaje medial. !'unto de puncin en e l espacio in tert!Spi.
I1Q<;O por dd".1io del extremo caudal de una p(lfisis espi nosa de I vrtehra wperior. 1. "'f.Wula espiIMI; l.. ('sp.lcio subaracnoideo; 3. espacio t'Pidural; 4. ligamento am.uillo; 5. apfisis espinos,,; 6.
"p(sis Iransvl~lS; 7. Ijminas vertchrales.
2 13
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Figur,l .J. Puncin cpidurn l lortici<:,l por aborddje [lMame dia l. ~ idcntiii ca el1 el iIlICrcsp;c;io elegido el
extremo cr<l ne;,1 de 101 npMisis c~pjnoSil de 1,1 v rteb ra
n{('rior. El pun to d epuncin,e Sit;1 112 cm [,,erale,
OC esl e punto,
21 4
qUijO : vegetativo, sen sitivo o motor, Pa ra in fu siones co ntinuas se recomi en el, un a so lu ci n con sistem a PCA (patient controffed analgesia) epidural
1 000,~c i c;: que co ntenga bupivacana 0,125!c, + Fentanil 1-2 iJg/ml a una
ve loc ida d de in fus in de 2 ml/h ms dos dosis optativas de 0,5 m i con un
inl t'lwdo ele cierre mnimo de 2 0 m inutos,
CO NSIDERACIONES
Evolu cin del bloqueo: En la instauraci n de la anestesia se asocia una
di sm inu cin de la frecuencia cardaca, de la tensin arterial y del gasto ca rd:lco, El trllam iento de la hipotensin arteria l se fu ndamenta en el uso de
I'xp:lnsores ele vo lumen (excepto en pacientes somet idos a reseccin pu lmo~
n,1r) y en dos is fraccionadas de efedrina (in crementos de 5 mg), Se reducen
1.1l11bin los Glmbios isqum icos en el segmento ST mediante una mejorJ del
rn(' it:n te entre aporte y demanda de oxgeno miocrd ico , Desde el punto de
visla rcspirJ torio, produce una disminucin de la capacidad vital (CV) y del
vo klmcn es piratorio forzado durante el primer segundo (FEV1), as como de
1,1 C1 I1i:.1CicJad pu lmo nar total (TLCJ y del f lujo mximo medio-esp irator io,
Comp li cnciones: Durante el procedimiento quirrgico : BraelicMdia,
hipOIL'll sin arterial, trasto rnos respirator ios, temb lor y fasciculacion es IllU Sn d,1res, hi potermia, perforacin dural, anestesi J subarJc no ideJ totJ l, inyecl jt'm subdu rJI, inyeccin intravascula r, reten cin urinari a, infecc iones, I'otu1',) del c tter du rante su extraccin, bloq ueo insufi ciente o parcheado,
(omplicc1ciones en la fase postoperaloria temprana: D ificu ltad en la miccin, Complicaciones tardas : Cefa lea post-pun cin psdur;:d, do lor de
(' ~ p"lcb , Complicaciones neurofgicas: Abceso epidu l'al.
Consej os para mejorar la prctica cl nicn: Ut ili zJ l' siempre como gua,
l'I conl :lc lo co n la apofisis espinosa infel'OI' al pU lltO ele pun cin pJra ev i1.11' inyecciones erroneas. El bloqueo T 1-T2 no debe comprobarse pOI' cnci nl.1 de la lnea de los pezones por su dobl e inerv<1 cin TI-T, y Cr e , sin o
qu e se elebe I"ealizar en la parte interna de l bi'3LO por enci ma (T2 ) y por
debajo (TI) de l codo . Para las normas en paci entes co n hemostas ia al terada
f:wm ;:co lgica mente ve r captu lo 50,
Ind icaciones: Como adyuvante a IJ Jnestes iJ general en [a ciruga del
II',1X (1 nes les iJ combinada) o como tcnica ana lgsica postoperatoria , Su utiliddd co mo tcnica analgsica "preventiva" es muy controvertida, Otras indi ( .t riones inclu yen el alivio de l do lor crnico y su utilizacin en algunos pl'O(~ld il1li e nIOS quirrgicos especfi cos, como la ciruga reco nstructiva de mama,
Con traindicaciones: Ver captulo SO.
215
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58.
ANATOM A
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Ver conceptos de anltoma gen eral del espacio epidural en captulo 4t1.
A nivel cerv ica l, las Jpfisis espinosas no se en cuen tran anguladas, por lo
qu e permite el abordaje del espac io epidural mediante puncin tangenci l.
El espJc io ep icJural cervica l se encuentra ob literado, general mente, entre el
mificio occ ipital mayor y (2 , por lo qu e el graclo de bloqueo superio l" es
vari<1ble. La piisis esp in osa de 7 es la ms prom i ne nte de las apfi sis
espinosas del c ucllo y sirve com o pun to de referenc ia pa ra la realizac in
del bl oqueo epidu ral ce rvical (figllril 1). El li gamen to amari llo es bastan te
es
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Figur" /. Vrl~br,] ce rvi<;,ll. 1,1S .liJ' i sis csp i nosas no se ,!Ilcuenl f.ln anS lll<ld,lS. Ilor lo que perOli le e l
,1IJOnb j<1 ;1 <11esp acio epidura I IlH_'tli.lllte jlUIl .. in n I,l llgem:ial. L,l ap fisi s espinos;] de C, es 1,1 ms pro m incnte.; 1. Lig;ullento .1rnari llo: 2. cs p,lCio epi dural; :l . csp~ c:io s ulJ ~lracno i deo: 4. mdula eSpi llel l
ccrv icJI.
2 I 6
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TCN ICA
Pos icin de l paciente: Obtener mx ima la flexi n y estabi lidad de la
co lumna cervi cal: Decbito late ra l con alin eacin del p lano de la columna
medi ante apoyo, o e n sedestaci n con el cuello flexionado y la cabeza apoyada sobre un plano estable que permita flexionar la cabeza intentando
con lactar mentn y esternn.
Pos icin del anestesilogo respecto al paciente: Bipedestacin de frente al lron co del paciente y con el ojo del anestesilogo en los mismos pIanos vertica l y horizonta l que la aguja de puncin,
Ma terial: Ver captulo 50.
Metodologa de la reali zac in del bloqueo : Ver captulo 50, pa ra normas general es de rea lizac in . En el abo l'dajc media l, y se toma como r'eferenda la apfisis esp inosa de C, que es la ms promi nente. Se puede rea liza r J cUJlq uier nivel, pero se aconseja C(,-C7 o C-T,. la puncin se realiza
con una angul acin de 45- 60<' con la horizontal (figura 2-3). Con la aguja
cpic1 ural, con aletas de suj ecc in en el pabell n ; se pu ede emplear el mtodo ele prd ida de resistencia o de la gotn pendiente pCl ra la detecci n del
espacio epidural. la aguja se debe inlfOcl uci r lentamen te aprecindose la
prdida de resistenci a con mucha faci lidad.
Ili; Uf,l 2. Tcnic" epidur,ll cervical en el inrcrcs1J.1cill4,-C,.. LJ "I:uia se introduce dt.'Sd~ ~I mar-
la vrte
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Fi ur.l 3. Tni cil cp idur1 ccrvicil l en el inlcrespilCio eL,c" la olj.l.Ujil ~c introduce desde t'l margen
superio r tlt: 1;\ ap fi sis CSIJinosJ de In vrtebra dc
con IlIlil Jllgul;\n de 45-60" con Ii! horizon tJ L
e"
1,
li ~1I11CIJ(O
o1l11<u illo; 2. csp.llio cpidur.ll: 1. CSpilCio ,uharilc no idco; 4. mdula espin;lI (erviCJI.
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CONSIDERACIONES
Evolucin del bloq ueo: El bloqueo diferencial tambi n afecta l este
nivel desa rrollndose siemp re un bloqu eo si mpti co del sistema cervi cotoI' ~c co acompaado de un bloqueo nervioso somtico sensi tivo y motor
dependiendo de la concentrac in del frmaco.
Compli cac iones: Durante el procedim iento qui rllrgico: Bradica rdia,
hi potensin arterial, trastornos respira torios, temb lor y fasc ic ulaciones
mu sc ul ares, hi potermia, inyeccin subarJcno idea in advertida (an estesiil
inll'; clural total co n para da cardiOl'resp irator ia que req uerir mJn iobras de
I'cil nimlc in card iopulmonar avan zada), inyeccin subdu ral, inyecc in
ill trJvascu [ar en vena epidural (provocar tox icidad vasculJ f )' del sistem a
nervioso ce ntra l que requeri r maniobras de reani macin cardi opul monar
<1v<1 nzada), retencin uri naria; infecciones, rotura del catter durante su
ex traccin, comp licac iones neurol gica s (tr<1umatismo directo de IJ
mdu la espin JI), b loq ueo insufi ciente o pJrcheJdo, fa llo res pi ratorio que
requ iere intubacin orotrJ queal en un 1DI<, de los ca sos_ Com plicaciol1 es en
la fJse postoperatori a temprana: Di ficu ltad en la micc in. Complicaciones
tard as: Cefalea post-pu ncin posdura l, dolor de espalda, compl icaciones
neuro[gicas, hema tom<1 epidural, abceso epidural.
Consejos para mejorar la prc li ca cln ica: Deber confi rmarse siempreliJ co rrecta local izJ cill de IJ aguj <1 () cJtter mediante aspirl cin y IJ dos is
de pru eba.. Aconsejab le inyectar IJ dosis total de maner<l fraccion ada. La
pllncin dura l J este nivel puede producir dano medu lar, por lo que recom ienda que esta puncin seil realiz<lrla nicamente por Jnestesilogos con
gran experiencia en bloqueos epidu rales lumbJres. Ver captulo 48 pa ra las
normas en pacien tes con hemostasiZl Jllerada b nn acol gicamenLe.
Ind icaciones: El bloqueo epidura l cervical se utili z<l en ci ruga torci ca,
carotdcl, tiro idea y n1 'lIllaria. Tam bin se util iz<1 en quim ionucleoli sis por
va anterior como tcn ica anests ic<l. En dolor crnico se usa en artrosis
degenerativa con ccrvicobraqu ialgias, cefJ lea occi pitJI y para bloqueo sim
pt ico en herpes zster loca lizado a nivel C2 -CS _
Contraindicaciones : Ver captulo SO.
2 1 ')
59.
SerriJ~
ANATOMA
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TCNICA
Pos icin del pac iente: En decllbito prono o en decbito lateral COI1 las
piernas flexionadas.
Posicin de l anestesi logo: Detrs de l pac iente, igual que paril [a realizacin del bloqueo epidurJ I lumbar.
Mater ial especfico: Tc ni GI de dosi s-ni ca: Aguja co n fiador, el e 1,30 x
50 mm, con bi se l de 30". Tcnica conlinll J: Equi po de iJllestesia epiclural
con agLljil de ca libre HI-20G, bisel Tuohy o Craw iord y catter.
Me todologa de la realizac in del bloqueo: 5e pr8para la p iel pintando
una <lmpli J superfi cie (TI(- S I) COIl una so lu ci n antisptica no jabo nosa .
Con el pu lgar )' el ded o ndice se palpJ el h<l to sacro }' los l igament os
sac rococcgeos. En el pun to med io hiato sacro se in trod uce la aguja con un
Jngu lo de 70" )' se <1WIlli.:<l hJSla pe rcib ir que se ha realizado la perforacin
del liga mento sac rococcgeo y contactiH con el hueso. La aguja se rel ira
ligeramente, se disminuye el angu la de acceso (hasta los de 20 en pJc ientes ll1<lscu l inos o los 35 u en mu jeres)' la Ciguja es <lvanzacla si n neces ic!;ld
de rcsisle ncia en el in terior del condu cto sacro, en direcci n paf<1lela J 1<.1
pared posterior de l can al sacro hast<l una profundidad de 2 l 3 mm en el
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' /11111,1 /. Tc ni c; c pidural ca uda l. Se ide ntifica el hiato sacro y Se puncionn tangenc ial a la p ie l ha sta
1,) lH'rfohln dcl li go mc llto slcrococcgeo y el wntKto con el hueso (1l. Se reti ra ligerame nte r se
,UlUtlla 1.1 ,~gUj :1
CO NSIDERACIONES
Complicaciones: La incidencia de complicac ion es en la rea lizacin de
esta tcnica es baja : La inyeccin subcutn ea (1<1 ms frecu ente), la puncin
vascular (prevencin: aspirar, acJm ini str,H dosis test y esperar 15 segundost
la inyecci6n intratecal, la inyeccin intrasea (s imilar a la vascula r), y finaJ-
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Mepivacana
Bupivacana
Ropivacana
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0,5-1,5
5
5-7
7,5
8
12
10
10-15
0,25 -0,5
0, 2
2,5
20-10
0,75-2
, 0-15
1-1,25
2,5-6
O,5ml/kg
Imllkg
l,25m l/kg
Sacro-plvico
Lumbar
Torcico bajo
able frecuente .
Consejos para mejorar la prc tica cl nica : Posi c in ptima : El paci en te
en posicin pronCl, con un cojn bajo 1<1 pelvis y las piernas extendidas, ele
[(JI man er;) que l<1s puntas de los dedos se toquen y los ta lones estn girados hacia fLlera . Esto perm ite lel relaj ac in ptima de la muscu latura de los
glteos. La he ndidu ra gltea puede ser sepa rada mediante la co locacin de
una banda anchl o teb "dhesiva plstica entre la piel de las nalgas y la
mes" de operac iones (de utilidad en pacientes obesos). Prestar especial
atencin a la piel situada sobre el sac ro al inyectar el anestsico local, si
observamos una tumef<1ccin en esta zona el anestsico loca l se ha depositado en el plano subcutneo .
Indicaci o nes: Procedimientos y exmenes dolorosos en el rea per ine;-t l
y periana l (e. g. hemorroides u operaciones en la prstata, vejigCl, pene,
222
vul va, vagina, crvix, cltoris ), hern iorrafia inguinal y/o femoral, proced imientos en el rea del cccix, o dolor durante el segundo estad io del parto.
Procesos dolorosos en el area de la columna /tlmba r: Pelvis, perin, genitales, recto y ex trem idades inferiores, neuralgia posherptica, insuficiencia
vJsc ular, ergotismo, co ngelac in, hicl roacle nitis supurativa.
Procesos e/olorosos crnicos: Radicu lopata lumbar, estenos is del canal
espina l, sndrome doloroso de raqui s post-qu irrgico, polin eu ropata diabli ca, sndrome de l dolor reg ional com plejo, tipos I y 11 (di strofia simptiCJ refleja y causalgia), orqui alg ia, proctalgia y dolor neoplsico (genital,
reclal, en la pelvis, en el peri n) .
Contraindi caciones: Ver cap tulo 50 para contra indicaciones generales
de real izacin de los bloq ueos epidurales. Especficas: Q uiste pilonidal.
Anormalidades congnitas del saco dural y su contenido.
223
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60.
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ANATOM A
>
Las referencias an at6 micas para la ACES son las mismas qu e para los
bloqueos epidural (EO) (ver captu lo 50) y subaracnoideo (SAl (ver captlt ~
lo 48) rea lizados a nivel de l raquis lumbar.
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7
TCNICA
espinosas ele las vrt ebras lumbares para locali za r el espacio adecuado pa r'J
la puncin, y la lnea que une ambJs crest as I iacas (lnea de Tuifier), pa ra
referenciar ap roximadamente el espacio LrL. , o la apfis is esp inosa de L.I.
Se recomie ndan para reali za r la pu nc in (por este o rden) los espacios L,-L.1,
L2 -L" LI-L5 o L,,-S, . Se pu ede uti lizar ta nto un abordaje media l como p<lr<lmediil l o la lera l.
Posicin del paciente : E[ pa ciente se elebe colocar bi en en seclestacin
con el cue ll o flexionado y los pi es apoyados y las rodillas y caderas flexionadas; bien en decb ito lat eral derecho o izqu ierdo con rod illas y ca deras
flex ionadas y cuell o flexionado, exponiendo la espalda en ambos casos.
Posicin del aneslesi[ogo: El anesles ilogo que reali za la tcn ica se
co locar detrs del pa cient e (sentado o de pie segn seJ hab itual ).
Material especfico: En general cons isten en una jeringa de prdida de
res istencia, una agujJ ED Tuohy (e<1 1ibres 1 6-18G) Y una aguj<'! SA de bisel
cort<lnle o de pu nta de lpi z (22-27Gl, un ca tter epid ural y [a co nexin
Luer ele ste ms el fi ltro.
224
liU
l., dtltl'rlnr).:;c ft',,!iZ<l !<l puncin dura!. 3. Tcnica de un espacio y una pun
1/11/1 1... 1. 1 recomendada y la que utili za n los equipos comercializados
1"111l'( (flros. I'xisten dos modalidades: los equipos de aguja a travs de aguja
(l., 01)\(11,1 SA se introduce a travs de la aguja ED que sirve como introduc Hu) dI' loo:; rlIC se emplean dos variedades en funcin de perm itir o no la
j IOI d ( in del catter epidura l antes que la aguja SA; y los equipos de
.I)\IIJ.I p OI' (uera de aguja (la aguja ED dispone de una luz can:1 o conducto qUt h.lee que la aguja SA di scurra para lela a la luz, de la aguja ED, sin
I j/rnpn tl ir s ttl). Equipo estndar con aguja de luz nica: Deteccin del
(''Ip, lr io cpidu rJI (prdidJ de res istenci:) con la aguja ED (ver captu lo 50).
III"'t'l cin ele IJ aguja SA y com probacin de reflujo de LCR (figura 1).
figura /. Tcnica combinad" epidural.suhilracnoidciI (equipo guja a I r.l\'~ de aguja). Tr,lS la identi-
rlc.lcin del espacio l1Ji(lural por aborda je ml)di al se reilliza la puncin suharacnoidea previ,lmentc
a la colocad{in del cateter. 1. Li);ilmenlO mil riHo; 2. espacio epidural posterior; 3. dUI,lITwdre;
4. CSlhlcio subaraclloideo; 5. enla {le (;lllal lo.
22.1
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Inyeccin del anests ico local (con o sin adyu vantes) en espacio subarac-
nai deo. Retirada de la agu ja SAo In troduccin inmediata del catter ED.
Retirada de [a aguja ED. Fijacin del catter ED. Equipo con aguja de doble
luz: Deteccin del espacio epidu ral (prdida de resistencia) con la aguja ED
(ver capitulo 48). In troduccin del ca tter ED. Inyecci n de frmaco pa ra
dosis lest ED. Espera de efec tos 3-5 mino Inserc in de la aguja SA y comprobacin de reflujo de LeR. Inyeccin del anests ico loca l (con o sin adyu vln les) en espacio subaracnoicleo. Retirada de la aguja SA. Retirada de la
aguj<l ED. Fijacin del catter ED.
Aneslsicos recomendados: , .-ANESTESIA QU I~ RGICA, Al POR v iA SUBARACNOIDFA : Puncin en sedes/acin: Bupivacana 0,5% hipcrbrica 7,512,5 ms; b upivacana 0,5% isobri ca 7,5-12,5 mg i ropivacana 0 ,75%
7,5-15 mg. Puncin en decbito lateral sobre el lado operatorio:
Bupi vacana 0,5% hiperbrica 6-12,5 m g; ropivacana 0,75% hiperbrica 9- 15 m g . Si se mantien e la posi cin del p<lciente entre 10 a 20 min,
el bloqueo serti uni laLera l en gran parte. Puncin en decbito lateral
sobre f!/ lacio no opera/ario: Bupivacana 0,5% isob ri ca 7,5 -12,5 mg;
ropivacana 0,75% 7,5-15 mg.
2. A NESTI:SI/\ QUIRRGI0\, A l l'QR vi" [I'IDURAl: Ropivacana 0,75% en dosis de
3-5 mi; bupivacana 0,5A, en dosis de 3-5 mi; levobupivaca na 0,5% en dosis
de 3-5 mI. Suele precisarse slo una o dos dosis si se prolonga la intervenclan.
3. J\NALOSlf\ I'OS IOI'~ R"TQRI /\: Rop ivacana 0,2% 6- 8 mi cada 4-8 h, o bien
perfusin con bomba J 4-10 mi/ h.
levo-bupivaca n a 0,25%-0,1 25'}'( 6-8 m i cada 4-8 h, o bien perfusin con
bomb<J l 4-10 mi/h.
La s perfusio nf..'5 pueden .lsociJrse con fentanilo corno para cua lqu ier analgesia epidural. Morfina 2-6 mg cada 12 h, metado na 2-6 mg cada 8h .
4. ANA l (,I'SIA y AI\lSTESIA n l lsT~TR I ('A : Analge sia del parl a: Dosis inicial SA
(dependi endo del esl<1 dio del pa rto): Fent.1nil o '15-25 J.lg bupivacana
0,5'1., hiperhricJ 2-3 mg ms fen tan do 10-25 J.lg. Dosis ED: RopivacanJ
O,2'}:1 hoJos de 4-8 mi segn se requi era, o bien perfusin 4- 12 m l/h con
bolos eJe refuerzo si precisa. Co n O sin fenta ndo (1-2 fJglm!). Bup ivaca na
0,25 -0, '125% bol os ele 4-8 mi segn se requi era, o bi en perfusin 4-12
Illl/h co n bolos de refuerzo si precis a (in cl uso perrusin 0,0625 % ). Con o
sin fenta n i!o (1-2 ;glm l). En el expulsivo si precisa liclocana 0,5-1% 4-8
mI. i\nestesia para la C/.:.'s,rea: Dos is SA: Bupivacan a 0,5% hiperbrica o
isob rica 8-15 mg (co n o si n fentan ilo 10-15 [.1g). Dosis EO: si se requ iere para incrementar el nivel, ropivacana 0,75% o bu pivaca na 0,5% 3-5
..
226
1111 , \I/, I /II / '~ I.I pO!J lopcraloria como en ciruga, hasta 24 -48 h (pueden evi1,lI lIt. It ll! 11111.1< t'{ J ~ si hly I<lctancia materna).
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1,1 oII1( ''i ll',, 1.1 combill;:!da epidural subaracnoidea (ACE5) o epidura l-
Inl t,I( II I1 ,1 1t '''' un tipo de anestesia continua neu roaxial que se puede uti lizar
Plll ,l , lt l\' 'l , \' ~ i ,l quin.'ngicJ, para analgesia postoperatoria y para analges ia del
11111 10 ( (tl\ ... I ~ \(' en abordar tanto el espacio epidura l como el subaracnoidl 'I ), p ,t r, 1 Inyt'cti'l l" en ellos lltern ati va o consec utivamente frmacos anesIt '~ h n ~ Y, tl1,ll gs icos .
VInl.lj.IS rt'S pccto l la anestesia epidural: Inicio inmediato (acorta ti emI ltt tic , IIlI( lo de 1<1 c iruga, en pacie ntes co n dolor ana lgesia in medi ata), blo11111'11 "t'n., lI ivo}' Ill otor mis denso, menor incide ncia de puncin durJ I y
I Plll lt'oI , t 11 obstetric ia: in icio inmediato de la ana lges ia, mayor incidenc ia
tlt' I'Xlloo, 1' 11 el pr imer intento, analgesi a rpida en partos en fase tard a
(1tItIYO I dulor), permit e la deambulJcin (con ciertas preca uc iones) .
VI' III.tjrlS respecto a la anestesia subaracnoi dea: Pos ibil idad de uti l iza~ II.tI lit' dosis ini ciales ms baj as (menores alteraciones hemodinllli cas), en
~ ,pon d( nive l sensit ivo insufici en fe inicial pe rmite adecuarlo con la dosis
opldu r,)!, pt"Olong;:lC in de la anestesia en caso de ala rgam iento de la interV4' tI ( In, permil e analges ia postoperator ia neuroa xia l.
V('lIt . . j ~s respecto a la anestesia subaracnoidea continua: Menor in ci111'11( ' 1.1 de ceb le<l, menor riesgo de complicaciones infecciosas, Illenor ries)\0 d{' inyecc iones elTneas de frmacos con consecuencias imprevisibles,
111,'., (,k il manejo en sa las de hospitali zJc i n pJra <t nalgcsia postoperatoriJ .
I volucin del bloqueo: l atenci a 3-1() minutos. Con dosi s in ic iales SA
11.)1,15 cl ur<l cin aprox imada de anestesia quirllrgi ca de 60-75 min; con dosis
nw di fls-a!t <ls duracin 75 -90 mino Tras re inyecc io ll es ED, la anestesi a se
pl"O longa 60 min ms aproximJdamenl e.
I n an ::tl gesia del parto, la dosis in ic ial slo de opiceos (fenta ni lo) puede
dUfJr 45-90 m in, mi en tras que la combinacin de AL con fe nta ni lo pu ede
clurJr hasta 120 min,
Compli caciones: Intra operalorias: Tc ni c<ls: pa restesias por la aguja SA
o por el catter (recolocac in), refl ujo he mitico por catter ED (reco locai6n en el mismo u otro espacio), bloqueo in icial incompleto (dosi s ED para
compJelnrl o), imposibilidad de obtener LCR por aguja 5A (colocar catter
ED y segu ir como anestesia ED), imposibilida.d de pasa r catter ED una vez
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real izado bloqueo SA (dejar como anestesi a SA de dosis nica, o b ien reinlent'H loca lizar el espacio ED en el mismo u otro superior o infer ior) ,
Farmacolgicas: H ipotensin arterial (efedrina, fenilefri na), bra dicard ia (efe-
dri na, atropina), asistolia (eiedrina, adrenalina), p rurito (;mtih istamni cos,
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naJoxona), nuseas y vmi tos, depresi n respiratoria por op iceos (v igilanc ia, naloxo na), PoslOperalorias: Cefa lea postpunci n dural (detecc i n, diagnstico y tratamiento protocoli zado), lumbalgia, retencin urinari a, pruri to
(an tihist(lmnicos, na]oxona), nJUSelS y vmi tos (metoclopra mida, andansetrn), depresin respiratoria por op iceos (vigilanci a, na[oxona).
Consejos para mejorar la prctica:
-Utili zar la tcni ca de prdi da de resistencia con aire (menor confus in
que con salino~ L CR ), aunque depende de los protocolos especficos de
cada centro.
- Util iza r el abordaje medial pues es ms predecible la insercin correc~
la de ambas agujas y la correcta local izacin de sus puntas.
- Utili zar la puncin en decbito lateral, excepto en el bloqueo SA
durant e el parto con di l<l l<lc in cervical uterina entre 7 y 9 cm. La puncin
en dccLlbi to lateral hace posib le la distri bucin hil ateral del AL, inclu so si
ha habido dificuha des al i nsertar el catter ED (reflujo hemtico, dificu ltad
o imposi bi lidad de introd uccin) o el tiempo de inserci n se ha prolongado, tan to con AL iso COIllO hiperb rico.
-Como hily dos posibilidades de ACE5, la eleccin de una ti otra depende en parle de la confian za y experiencia del anestesilogo en su tcn;c".
- En pacien tes co n pato loga ca rdiovascular o respiratoria que seJ suscepti ble de empeorilll1 iento trJS alterac iones hemod inmicas moderJelas,
COlllcnZJ r co n dosis de AL por va 5A Illuy baj as (por ejemplo bupiva ca na
iso o hiperbri ca 0,5 % 56 Il1g).
- En pacientes con trauma tismos de miembros inferi ores que teng"n
dolor, se recomienda la puncin en decbito lateral sobre el lado no pe~
rJlorio, as como sedacin )1 ;ulalgesia prev ias adecuaclJs.
- Como existe la posi bilidad terica de paso de (rmacos por el orifi cio
durJI desde el espacio epidllral al suba racnoi deo (a l menos en las prilller<l s
hora s). en el caso de inyL"'Ccin de opiceos pa ra analgesi a postopera toria
pued~ ini ciarse con dosis inferi ores (1<1 mi1"JeI) ele las recomendadas para
Jl1 alges ia epidural, especia lm ente en pJ cientes anci anos.
-En obstetri cia, en caso de parto avanzado (8-9 cm de dilatacin c e rvi ~
CJ I) puede no llegar <1 precisarse dosis epi dural.
- Durante el pa rto, la AC ES puede permitir la dearnbu lJcin de 1<1
pac iente con ayuda.
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Enantyum
Enontyum 50 mg 2 mi Solucin Inyectable o Concentrado para Solucin para Perfusin
OOXI\Ulopro(ono l romelemo l COM POSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Cada ampoll a de 2 mi
(!01l110110: cloxko toprofcno 50 mg (como dexketoprofeno tromele mal) . Cada mi de solu cin inyectable
COntlOllO: doxketo profono 25 mg (como dexketoprofeno trometamol) . Excipien tes: et anol (96 por cien10). oloruro s6dico. hidrxido sOdico, agua para inyeccin. DATOS CLlNICOS Indicaciones teraputl
onl lrotumlnlo sintomtico del dolor agudo de mOderado a int enso, cuandO la administracin oral no
08 nproplodo, tal como dolor postoperatorio, clico fenal y dolor lumbar. Posologia y forma de adml
nhUmcln Mullos La dosis recomendada es 50 mg cada 8 - 12 horas. Si fuera necesario, la admi
nlstroclOn puede repetirse pasad as 6 horas. La dosis tolal diaria no debe sobrepasar los 150 mg.
LNi\NTYUM solucin inyect able o concentrado para sol uciOn para perfusin est indicad o para su uso
n co n o 1)187.0 y el tratam iento debe limi t arse al peri odo sintomtico agudo (no m(is de 2 dlas). Los
!lucienteS dcbe n adoptar un tratamiento anal g sico por va oral cuando 6sto SCil posible. En ca so de
(lolor postoporator io moderado a Intenso, ENANTVUM solucin inyectab le o conccntriJdo pma soll lcln
puro por fu sin puede utilizarse en comb inacin con analgsico s op iticeos, si est(i indicado, a las mis
mos dOSiS retomen dadas en adultos. Mcianos Generalmente no se requiere i1Juste de la dosis en
Ilockmtes aoclunos. No obstante. debido a una disminucin fi siolgica de ID funcin rena l en pacieo.
108 onclanos, se recomienda una dosis menor en caso de un deterioro love de la funcin re nal: dosis
tot ol diaria ele 50 mg. Insu ficiencia heptjca: En pacientes con insuficiencia hepatica leve a modera.
do Ulurltuscln ChildPugh 5 - 9), la dosis debe reducirse a una dosis total dlarlil de 50 mg y ser moni
tor1t.atlo cu idadosamente. ENAN TY UM solucin inyect able o co ncentrado pam solucin para perfusin
nO dobe utili za rse en pacientes co n disfuncin 11eplica savar" (puntu <lcln Chll dPugh 10 - 15).
Imlu!lclencla renal: En paci en tes co n insuficiencia l enal leve (aclarami ento de creatin ina 50 - 80 mi
I l11ln), la dosis debe redu cirse a una dosis t otal diari a de 50 mg. ENANTYUM solucin inyect able o
conconlrndo para solucin pera per fus in no se debe utilizar en pilcienles con insuficiencia renal
moderooo o severa. (aclaramiento de creatinina < 50 mi 1 min). Ni~os y adolescentes:ENANTYUM
solucin Inyectable o concentrado para solucIn para perfusin no ha sido estudiado en nios ni en
adoloscen tes. Por lo tanto, la seguridad y eficacia no han sido establecidas y el medicamento no debe
cmploarsc en este grupo de edad. Forma de administ@cln: ENANTYUM solucin inyectable o con
co ntrado pma solucin para perfusin puede ser administrado tanto por vla Intramuscu lar como por
vro Irl l ro vc nosa:Uso intramuscular: el contenido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solucin inyec
l obl o o conce ntrado para Solucin para perfu sin debe ser administrad a por inyeccin lenta y profun
do on el msculo. Uso intravenoso: Infusin intravenosa: La solucin diluida. prepara da ta l y como se
doscrlbe en el apartadO "Instruc ciones de uso y manipulacin" se debe administrar por perfusin
lento durante 10 - 30 minutos. La solucin debe estar siempre protegida de la luz natural. Bolus Intra
venoso: si se requiere. el contenido de una ampolla (2 mi ) de ENANTYUM solucin inyectable o coo.
centrado para solucin para perfusin puede administrarse en bolus intravenoso lento, administrado
en un tiempo no inferior a 15 segundos. Instrucclpnes para Fa maojDulacjn del producto Cuando se
administra ENANTYUM por vra intramuscular o mediante bolus in \Javenoso. l a solucin debe ser Inyec
t ada Inmediatamente. despus de su extra cci n de la ampolla de color topacio. Para la admini stra
cln co mo infusin int ravenosa . la solucin inyectaole dell e diluirse as pticmne nte y protegerse de la
lu z natura l. ContraIndicaciones ENANTYUM solucin inyectab le o con centrado para solucin para per
fusin no se admini strar en los siguientes casos: Hipersensibilidad al dcxketoprofeno. a cualquier
otro AINE o a cualquie ra de los excipientes del producto.Pacientes en los cuales sustancias con
accin simil ar (p. ej. acido acetllsalicllico y 0110S AINEs) provocan ataques de asma. broncoespasmo.
rinitis aguda. o ca usan plipos nasales, urticaria o edema angioneurtico. Pacientes con lcera gastrointestinal activa o sospechad a, o Il i storia de ulcel a gaSlIoinlestin al. Pacientes con hemorragia gastrointestinal, otras hemorragias actiVas u otros \Jastorn os hemorrgicos. Pacientes con enfermedad
de Croho o colitis ulcerosa. Poclente s con historia de asma bronquial. Pacientes con insuficiencia car
dlaca grave no controladO. PDclentes con in suficiencia renal mod erada a grave (aClaramiento de cre
atinlna <: 50 mi / min). Paclantes co n disfunci n hep tica grave (p untu acin Chil dPugh 10 - 1 5).
Pacientes con diatesis hemorrOglC<l y otros trastorno s de la coagu laci n. o pacientes que toman a nt ~
coagulantes. Durante el embiJ rilZO y lactancia. ENANTYUM solucin inyectable o concentrado pare
solucin para pelfusin est~ contraindicado en administracin neuraxial (introtecal o epidural) debido
a su contenido en etanol. AdVertencias y precauciones especiales de empleo La seguridad del uso
en nios no ha sido establecida. Administrar con preceucin en pacientes con historia de condiciones
alrgicas. En los pacientes con srntomas gas\Jointestinales o historia de enfennedad gas\Jointestlnal,
se debe vrgllar la aparicin de trastornos gastrointe sti nales, especialmente hemorragia gastrointesti.
na!. En lo s raros casos en que se produzca hemorragia gastrointest inal o ulceraci n en paciente s que
>
I lIn 1I1' IIIIIlnn elll huJo 11050 mo lQCulnr paro la protilaxls del trofllboembollsmo venoso durante el peoelu IIIHIIUIMllnlllflo, no AO Ion Obsorvado (Merencras significativas en los parmatros de la coagula
1,11\" 1,ln '1I111)IUIlO, (IODllIo !tI rklsgo Incrementado de sangrado, se recomienda precaucl6n.
\ ~ l l( 1111 hUI!!. 11 aont,ltlorm: l3oto blo(llIoantes: el tratamien to con un AINE puede disminuir su efecto
1I(l1II111)1!! 11 1 1I1I 1~u 111!l}lt10 n lo InhU)lcln iJo la slnlesls de pro stagl an dinas . Ciclosporina y tacrolimus:
Mil IUlhntuxlhIU(l lll\IIl ~Qrso oumentOda por los AINEs debido a los efec tos mediados por las pros
11I1I1mll lll1l111 11' 11111111. Oob o co ntrolarse la (uncin renal durante la terapia conj unta. Trombollticos:
IIUII!UllllIlllIl IIlIlIaO (Iu h01l10rr0810. Probenccld: puede aumentar las concentraciones pl asmticas de
I ln~hfll uI!Inht!lu; CJulu InlOlUcc l6rl podl1a deberse a un mecanismo Inhibitori o a nivel de la secrecin
IIIhulhl 11111111 y du In ijllICllroooconJugacln y requiere un ajuste de dosis del dexketoprofeno.
(,hu 1\.111(111 u utl lnco!l: lOS AIN( s pueden aumentar los niveles plasmticos de los glucsidos cardiaI ml_ MUupr llllono' Doijltlo al rlosgo (erlco de que los inhibidores de la slntesis de prostaglundinas
11111111111 111 nllr. nclh (IU lo mllopristonn, los AINEs no deberlan util izar se en los B - 12 dias posteriores
u 1IIIIIIIIllnhUlllcln Jo 111 mlloprlstona. Qulnolonas: Datos en animales Ind ican que altas dosis de quinulU!UI" UII (l ollll)lnocIOn con fl.INEs pueden aumentar el riesgo de desmrollar conv ulsiones. Embarazo
y 11II,1II1II'; ln 1 NANrvUM sOluCin Inyectable o concentrado para solucin para perfusin no debe adminllllw!IIlI IlumrllO (JI elllbnrozo 111 la lactanci a. No se dispone de su ficiente Informacin para e~alua r la
liuil,u l(lutl (Inl uso do (NANTYUM durante el embarazo. En estudios en animales se han encontrado
t1 fnc, tu. un 01 loto {\ d(Jsis olovadas, )(obablemente como resultado de los electos Inhibidores del dex
kutnpIol t' 1l0 &obro lo sllllosls de prostaglandinas. Los AINEs pueden inhibir las contracciones (lel
Ulmo ~ ,,,tru,nr 01pOrto. Adems pueden inducir el cierre prematuro del ductus arterioso dando lugar
n IUIII 1III)01l01l91n pulmonur noonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs puedon deprim ir la fu",
olOn 1)lnqllOI MIO lotol o Inhibir la fu ncin rena l det feto. provocando ollgohiClramnio sis y anuria Mona
ni, S'l (Ionconaco Si 01 dexkotoprofeno se excreta en la leche maternD. Electos sobre la capocld ad
1)11111(lOtl(lllolr vohlclllos ~ utili w r maquinari a ENANTYUM solucin inyectable o concentrado parD solu
tl nn Illlro por lusln puedo causur efectos dbiles a moderados sobre la capacidad de conduccin y
litiO {lo 1ll(1(IUlnmio. dobido a la posibilidad de DpariciOn de vrtigo o somnolencia. Reacciones adver
ItIlB I o. OCOlltocimlonlos adversos notificados como al menos posiblemente re laclonDdos con la Mminhn f(l(llrl tlorerltoral de oeKketoprofeno trometamol en los ensayos cl1nicos se tabulan a
conUnuooln . clasificados por Organos y sistemas y ordenados segn frecuencia: reacciones IreCU(lIIlos (3.10%). poco frecuentes (0,1-1%)y raras (0.01 - 0.1%). Otras reacciones que se han obser
~1I(lO co rno rOl as (0,01 - 0.1%) o muy raras ( < 0 ,01%). en ensayos clnicos o tras la comerc ializacin
(10 Otrlltl lormos fa rmacu ticas do dexketoprofeno tambin se incluyen. Alteraciones de la sanere y
al8torno IInftico: Poco frecuentes (0.11%): Anemia; Muy rara s/Ca sos aislados 0 .01%):
N(ltroponlo. lrombocitopenla . Alte ra cio nes del met abolismo y nutriciOn: Raras (0.01-0,1%):
!llporguccmla. 11ltlog1iccmla. hiper trigliceridemia. Al te raciones del sistema nervioso: Cefalea, mareo,
Insomnio, sornnoloncia. Raras (0.010.1%): Parestesia. Alteraciones oculares: Poco frecuentes (0,1
1%): Visin borrosa: AItOfaclones del odo y laberinto: Raras (0.01-01%): Tinnitus: AltOfaclones cardi
ocos: Roras (0.01-0,1%): Extraslstole. taquicard ia. Alteraciones vasculares: Poco frecuontes (0 ,11%):
Illpolensl6n. sofocos; Raras (0.01-0. 1%): Hipertensin. edema perifrico. tromboflebitis super fici al:
Alt ornclones IOspiratorias, torcicas y mediast1nicas: Raras (0.0 1-0,1%): Bradipne a; Muy raras/Casos
olelaclos 0.01%): Broncoespasrn o. disnea: Alteraciones gastro intes ti nales: Frec uentes (110%):
Nuseas. vmitos : Poco frecuentes (0.11%): Dolor abdominal. dispepsia. diarrea. estrel'iimiento.
homOlomesls. sequedad de boca: Raras (0 .0 101%): Ulcera pptica . hemorragia o pe rforacin (ver
soccln 4.4). anorexia; Muy raras/ Caso s aislados 0.01%): Alteraciones pancretica s: Alteracionos
hoPOloolllares: Raras (0,1-0,1%): Enzimas hepticas aumentadas, molestias heptlUcas, ictericia; Muy
roras/Casos ai slados 0.01%): Alteraciones heptlcas. Alteraciones de la piel y tej ido subCuttlneo:
Poco frecuentes (0.11%): Dermatitis, prurito, rash cutneo, sudoracin incrementada: Raras (0,01
0,1%): Urticaria. acn. Muy raras/Casos aislados 0.01%): Reacciones mucocul neas graves (sjo.
dl omos de Steven Johnson, Lye ll). angioedema, otras reacciones cu tneas, reacciones de
fOlosensibilidad. Alteraciones mU$Culoesquellicas. del tejido conectivo y seas: Raras (0,01-0, 1%):
ntn1dez muscular. rigidez artiCulDr. calam bres musculare s. Alterac iones reales y urinarias: Raras (0,01
0,1 %): 1)01Iuri8. dOlor re nal: Muy raras/Ca sos aislados 0 .01%): Alt eraciones renales (nefritis o sin
o/OInO nelrlico). Alteraciones del sistema reprOductor: Raras (Q,01-O. 1%): Femenino: alteraciones
menstruales . Masculino: al teraciones prostticas_ Alteraciones generales y del lugar de admlnislracin: Frecuentes (110%): DolO( en el lugar de inyeccin: Poco frecuentes (0,11%): Reacciones, Innam acln. OSCOlor o hemorragia en el lugar <le inyecci6n: pirexia, fatiga, dolor, sensacin de fl1o: Raras
(0,01-0,1): Dolor lumbar. sincope, escalofos: Muy raras/Casos aislados 0.01%): Anafilaxis, edema
foclal: Investigaciones (Ensayos de laboratorio): Raras (0.01-0.1%): Cetonrla. pl'oteinurla. Las
s lguion tes reacciones adversas podrlan presentarse ya que se han o bser ~ado pura otros antlinflamatorlos 110 estoroideos y pueden estar asociad as a los inhitJidore s de le sintesi s de las prostaglan -
dinas: meningitis asptica. la cual predominantemente podrla ocurrir en pacientes con lupus eri tematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo. y reacciones hematol6gieas (prpura. anemias aplsiea y her'nol1tlc a. raramente agran ulocitosis e hipoplasll medular). Sobredoslflcacl6n Se
desconoce la sintomatologa por sobredosificacin. Farmacos similares han producido alteracione s
gastrointestinales (v6milos. anorexia. dolor abdominal) y neurolgicas (somnolencia. vrti go. desorientaci6n. cefalea). En ca so de ingestin o administracin accidental excesiva . debe procederse
inmediatamente a la Instauracin de tratamien to sintom tico y al lavado gstrico, si se requiere. El
dexketopro feno trometamol es dializable. DATOS FARMACEUTICOS Incompatlbllldades ENANTYUM
solucin inyectable o concentrado paro soluci6n para per fu sin no debe ser mezclado en pequeiios
vOlmenes (ej. en una j eringa) con soluciones de dopamina. prometazina. pentazocina. petidina o
hidroxicina. ya que dara lugar a la precipitacin de la solucin. Las soluciones diluidas para infusin
ob tenidas segn se indica en el apar tado "Instrucciones de uso y manipulacin" no deben mezclarse
con prometacina ni con pentazocina . Este producto no debe mClclarse con otros frmacos salvo los
mencionados en dicll0 apartado. Perodo de valid ez 4 aos. Despus de la dilucin de acuerdo a lo
indicado indica en el apartado "Instrucciones de uso y manipulaci6n" la solucin diluida. siempre que
sea convenien temente protegida de la luz natura l, resulta qumicamente estable durante 2 4 horas. si
se mant iene a 25~C . Desde el punto de vista microbiolgico. el medicamento debe ser utilizado Inmediatamente. A menos Que la dilucin se haya realizado en unas condiciones aspticas controladas y
validadas. el medicamento no debe conservarse ms de 24 horas a 2 - 8 RC. De no ser asi , el t iempo y las condiciones de conservaci6n antes del uso son l esponsabilldad del usuario. PrecaucIones
especiales de conservacIn Mantener las ampollas dentro de su caja. Instrucciones de uso y manlpu' acln ENANTYUM solucin inyec table o concentrado para soluci6n para perfus in ha mostrado ser
compatible cuando se mezcla en pequeos volmenes (ej . en una jeringa) con soluciones inyectables
de heparina. liuocaina. morfina y teofi!ina. Para administracin como infusi6n Intravenosa el conteo
nido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solucin inyectable o concentrado para solucIn para perfusin debe diluirse en un volumen de 30 a 100 mi de Solucin salina. glucosada o Rlnger lactato. La
solucl6n debe diluirse asptica mente y protegerse de la luz nat ural. La solucl6n diluIda es transpa
rente. Las soluci ones diluidas para Infusin han mostrado ser compatibles con las siguientes solu
ciones inyectables: dopamina, heparina . hldroxlclna . lidocana. morfina. pel idina y teofi llna No se ha
observado adsorcin del principio activo cuando soluciones diluidas de ENANTYUM solucin Inyecta
ble o concentrado para solucl6n para perfusin se han almacenado en bolsas de plstico o dlsposi
tivo s do administraci6n fab ricados con EliIvinilacetato (EVA). Propionato de celulosa (CP), Polletllcno
de baja densidad (LDPE) y Cloruro de polivinilo (PVC) . ENANrYUM solucin inyectable o concentrudo
para solucin para perfusi n est indicado para su uso como preparacin unidosis y la solucin no
utilizada debe ser desechada . Slo debe utilizarse solucl6n transparente e incolora. PRESENTACIN
y PVP Envase conteniendo 6 ampollas. PVP IVA: 10.15 . Envase clnico conteniendo 100 ampollas.
PVP IVA: 116,04 . Con receta mdica . Ananciado por el Sistema Nacional de Salud con aport acin
normal. NOMBRE Y DIRECCION DEL TITULAR Domicilio Social LABORATORIOS MENARINI. S.A.
Alfonso XI!. 587 089188OOalono (Barcelona) Espaa FECHA DE EDICiN: Julio 2003.
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