MADAGASCAR

REVUE DES DEPENSES PUBLIQUES 2014

EDUCATION ET SANTE

Etat malgache
Banque mondiale
UNICEF

EDUCATION

SITUATION DU SECTEUR DE LEDUCATION PRINCIPAUX CONSTATS

Le systme ducatif malgache prsente de graves faiblesses qui font quun grand nombre denfants nacquirent pas les comptences de base requises pour
russir sur le march du travail.

Faiblesses structurelles

Les rsultats en matire dducation ont connu une forte baisse au

cours des 20 dernires annes comme en tmoignent les mauvais
rsultats dvaluation de lapprentissage.
Labsence dun systme permanent et de qualit pour la formation des
enseignants et pour mesurer leur performance a eu un impact ngatif
sur la qualit de lenseignement.
Le nombre croissant denfants non scolariss exerce une pression
importante sur le systme qui doit encore slargir et adopter des
stratgies pour pouvoir attirer les enfants non scolariss.

Un nombre croissant denfants non

scolariss
35

2005

30

Dclin des rsultats dapprentissage

depuis 1998

2012

25
20
15
10
5
0
6

10

11

12

13

14

Pourcentage denfants jamais scolariss, par

ge

70
60
50
40
30
20
10
0

Franais

PASEC 1998

Mathmatiques

Malagasy

PASEC 2005

MEN 2012

Scores dapprentissage, PASEC

Faiblesses conjoncturelles

Distribution ingale des enseignants

communautaires sur lensemble du pays

Depuis le dbut de la crise politique et conomique de 2009, les

inscriptions au primaire ont stagn et ont mme baiss certaines
annes. Laugmentation des cots dducation payer par les mnages
a t un facteur cl des abandons scolaires.

ANDROY
MELAKY

Les appuis au secteur ont t trs fortement rduites et la disponibilit

de supports dapprentissage sest nettement dtriore.

BETSIBOKA

Le nombre denseignants fonctionnaires a considrablement baiss,

entranant une augmentation rapide du nombre denseignants engags
par la communaut (enseignants FRAM), qui constituent ce jour 80
pour cent des enseignants au primaire.
Les enseignants communautaires, peu qualifis et peu forms, sont
rpartis de manire ingale, ce qui entrane de fortes variations en
termes de qualit de lducation sur lensemble du pays.

HAUTE MATSIATRA
AMORON'I MANIA
ANALAMANGA
0%

Composition de leffectif des enseignants

au primaire

20%

40%

60%

80% 100%

Pourcentage denseignants FRAM par

rapport au total des effectifs, par rgion

SITUATION DU SECTEUR DE LDUCATION- IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Madagascar doit urgemment amliorer la qualit de son systme ducatif tout en rpondant aux besoins spcifiques des enfants hors du systme.

Investir dans la qualit

Stabiliser les effectifs denseignants et amliorer la gestion des enseignants
- Crer une source durable denseignants forms et qualifis par la mise en uvre judicieuse dune nouvelle
stratgie pragmatique en matire de ressources humaines dans le secteur de lducation

- Veiller une distribution quitable des enseignants sur lensemble du pays, en cherchant mettre des
enseignants qualifis dans les zones qui en ont le plus besoin

- Rtablir un soutien administratif et pdagogique suffisant au niveau local et au niveau des coles.
Crer les conditions ncessaires pour lapprentissage
- Remettre niveau les enseignants en termes de comptences par la rintroduction de la formation initiale
et des mcanismes solides de formation continue

- Amliorer la fourniture de manuels et dautres supports dapprentissage ainsi que leur qualit

Rpondre aux besoins des enfants non scolariss

Envisager dlargir le programme de subvention scolaire dune manire slective et cible

Etendre les interventions efficaces, ciblant les plus vulnrables, y compris les transferts montaires conditionnels
et les programmes de cantine scolaire

Piloter des interventions dcole de la seconde chance

FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE L DUCATION PRINCIPAUX CONSTATS

Le systme ducatif malgache semble largement sous-financ. Les processus budgtaires en place ne vont pas dans le sens des buts stratgiques du secteur.

Niveau de dpenses publiques pour lducation

855
681

Cependant, lducation figure toujours parmi les grandes priorits du

budget de lEtat, reprsentant en moyenne 21% des dpenses de
lEtat entre 2010 et 2013.

745

Madagascar
720
606

637

614

598

Les taux dexcution sont relativement levs mais le grand nombre

de raffectations budgtaires rduisent la crdibilit du budget.
Des taux de rgulation stricts semblent poser problme pour le
secteur, en particulier au troisime trimestre au dmarrage de la
prparation de la nouvelle anne scolaire.

Le secteur reste fortement centralis en termes dexcution budgtaire

malgr un cadre de gestion des coles bien tabli.

Des lacunes srieuses dans le traitement de lexcution budgtaire

dans le SIGFP limitent la capacit du MinEd mener une analyse
budgtaire et utiliser le budget comme outil stratgique.

3.33

Burkina Faso

3.63
3.97

Rwanda

Ainsi, les faibles niveaux de dpenses dducation rsultent

principalement du faible de niveau de dpense publique en gnral,
plutt que de la non priorisation du secteur.
La forte baisse des financements extrieurs suite la crise a contribu
la baisse des financements du secteur. En 2013, plus de 80 pour
cent du financement du secteur public provenaient de ressources
nationales contre 65 pour cent en 2010.

2.75

Cameroon

Niger

4.92

Senegal

5.6

Kenya

6.67

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total des dpenses de lEtat sur lducation de

2006 2013, en milliards dariary de 2013

Part du budget dcentralis faible et en

baisse

Excution des dpenses publiques

Faible proportion du PIB investie dans

lducation Madagascar par rapport
dautres pays dAfrique

Baisse des dpenses de lEtat sur

lducation depuis 2008

Les ressources publiques disponibles pour financer lducation ont

baiss depuis 2010. Actuellement, Madagascar alloue seulement 2,75
pour cent de son PIB lducation, le pourcentage le plus faible
parmi les pays de comparaison.

Transfers to public
entities

100%

Dpenses de lEtat sur lducation en tant que

proportion du PIB, moyenne pour 2010-2012

Excution du budget limite par

les taux de rgulation, en
particulier aux T1 et T2
Q1

Q2

Q3

Q4

2010

12.5

32.5

58

100

2011

12.8

43.1

69.4

100

2012

11.3

41.6

68

100

2013

8.8

52.1

67.2

100

2014

4.3

42.2

71.4

100

Etablissements
(CEG, Lycee)

80%

Communes (ZAPs)

60%

Districts (CISCOs)

40%

Regional (DRENs)

20%
0%
2006

2008

2010

2013

Central (excl.
transfers to public
entities)

FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LEDUCATION IMPLICATIONS EN TERMES DE POLITIQUES

Dans une situation de dclin rapide des rsultats dapprentissage, il est ncessaire daccrotre les dpenses publiques ciblant des interventions qui visent
directement amliorer la qualit.

Dpenser plus

Madagascar investit une trop petite part de son PIB dans lducation. Etant donn les graves carences du
systme, il est urgent daccrotre le montant global de dpenses publiques dans le secteur de lducation.

Vu la part dj leve de lducation dans le budget total, une telle augmentation ne peut provenir que dune
augmentation de lenveloppe globale de dpenses publiques ou dune augmentation des contributions du
financement extrieur (public ou priv).

Par rapport dautres pays, il est encore possible daccrotre le montant daide extrieure en appui au secteur
de lducation. La prparation dune nouvelle Stratgie sectorielle de lducation contribuerait attirer des
fonds supplmentaires de tous les partenaires.

Mieux excuter

Les outils budgtaires existants doivent tre mieux utiliss, en particulier le SIGFP. Les informations essentielles
devraient tre entres dans le systme, y compris les fonds externes sur budget.

Il semble possible de pousser plus loin la dconcentration de lexcution des dpenses et ventuellement des
fonds supplmentaires vers les coles.

Les taux de rgulation pourraient tre ajusts pour tenir compte des besoins spcifiques du secteur de lducation
afin dassouplir les pressions qui sexercent lors de la prparation de la nouvelle anne scolaire.

EFFICACIT DE LALLOCATION DES RESSOURCES PRINCIPAUX CONSTATS

Les dpenses publiques d'ducation Madagascar sont canalises essentiellement vers les salaires un poste en croissance rapide, laissant peu de possibilits
pour financer le programme damlioration de la qualit.

Distribution des dpenses par niveau du systme ducatif

La part du niveau primaire dans les dpenses totales de

lducation est similaire celle de pays comparables.

Les dpenses publiques dducation primaire par tte

semblent tre dans la tranche infrieure par rapport aux
pays comparables alors que la baisse rapide des cots
unitaires au niveau secondaire est proccupante, vu
limportance du secondaire pour lacquisition de
comptences ainsi que la promotion de lachvement du
primaire.
Dpenses actuelles par niveau dans le systme
ducatif, moyenne 2011-2013

Dpenses publiques courantes par tudiant en

milliers dAr constant 2013

Les salaires vincent les investissements dans

lamlioration de la qualit

Distribution des dpenses par catgorie conomique

Si lon prend ensemble les fonctionnaires et les enseignants FRAM, les cots salariaux reprsentent 90 pour
cent du total des dpenses publiques d'ducation, contre 70 pour cent en 2006.

Les enseignants FRAM qui reprsentent 78 pour cent des effectifs des enseignants absorbent moins de 15
pour cent des cots salariaux.

100%

Lintgration progressive des enseignants FRAM dans la fonction publique pourrait vincer les autres
catgories de dpenses et pourrait devenir non viable.

60%

Les dpenses dinvestissements ont t rduites de manire drastique cause dun ensemble de facteurs,
notamment la chute de laide externe qui finanait la plupart des investissements avant la crise.

20%

Dans lensemble, les dpenses publiques d'ducation sont fortement concentres dans les salaires, laissant
peu de possibilits pour financer les intrants qui ont un impact sur la qualit de lducation. La
rgularisation en cours des enseignants FRAM (dans la fonction publique) pourrait aggraver cette situation
court terme.

Capital expenditure
Total labor expenditure

Other recurrent expenditure

80%

40%

0%
2006

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Dpenses publiques d'ducation par catgorie

conomique

EFFICACIT DE LALLOCATION DES RESSOURCES IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Il faudrait rorienter progressivement les dpenses vers les intrants qui ont un impact direct sur la qualit, tout en amliorant la capacit du Ministre utiliser
le budget en tant quoutil stratgique en appui la mise en uvre de la Stratgie sectorielle.

Appuyer le programme damlioration de la qualit par des investissements publics mieux cibls
A moins daccrotre substantiellement les dpenses totales, il sera ncessaire de matriser la masse salariale afin de pouvoir
financer les autres catgories de dpense (telles que la formation des enseignants, les programmes et les supports
pdagogiques). A cette fin, il faudrait peut-tre ralentir la rgularisation des enseignants FRAM.

Madagascar devrait affiner son cadre pour les enseignants contractuels de sorte que les amliorations apporter au statut
des enseignants FRAM restent viables.

La rgularisation en cours offre une occasion pour amliorer la distribution des enseignants qualifis sur lensemble du pays. Il
faudrait en tirer meilleur avantage en veillant ce que les enseignants qualifis sont allous en priorit aux rgions qui en ont
le plus besoin.

La crise de lapprentissage au primaire ne devrait pas dtourner entirement lattention de lenseignement secondaire qui reste
essentiel pour la croissance et le dveloppement lavenir.

Mieux utiliser le budget en tant quoutil stratgique pour le secteur

Un effort renouvel de budgtisation par programme aiderait le Ministre dans la prparation et lanalyse budgtaires.
Divers ajustements pourraient tre effectus pour faciliter lanalyse budgtaire, notamment une meilleure catgorisation des
cots salariaux des enseignants non rguliers et une systmatisation de la rpartition des cots administratifs et salariaux par
niveau du systme ducatif.

La reclassification des subventions aux enseignants FRAM en tant que dpenses de type salarial donnerait au Gouvernement
et ses partenaires une vue plus prcise des priorits et des dfis actuels.

ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DPENSES PUBLIQUES D'DUCATION PRINCIPAUX CONSTATS

Mme si la distribution des dpenses publiques semble tre quitable de manire globale, la forte augmentation des dpenses dducation payes par les
mnages au cours des cinq dernires annes pourrait avoir des consquences considrables en termes de scolarisation et encore plus en termes de qualit et de
rsultats dapprentissage.

Si lon se rfre laccs, les dpenses publiques

denseignement primaire semblent pro-pauvres; les dpenses
publiques denseignement secondaire sont galitaires et les
dpenses publiques denseignement suprieur nont aucun
impact direct pour les pauvres. Cependant, les ingalits
tendent se creuser au niveau du secondaire.
La distribution des dpenses salariales reflte la distribution
fortement inquitable des fonctionnaires entre les rgions.
Certaines rgions, parmi les plus vulnrables, semblent tre
nettement dsavantages.
La distribution des dpenses publiques entre rgions prsentent
des signes de rgressivit, malgr une certaine galisation
rcente due laugmentation gnrale de la pauvret dans
toutes les rgions.
Dpenses des mnages

Les 7 dernires annes ont vu une augmentation rapide de la

part des cots dducation financs par les mnages.

Les plus pauvres ont dpens en moyenne 3,5 pourcent de

leur budget sur lducation en 2012 contre 2 pour cent en
2005. La part du budget du mnage consacr lducation a
augment plus fortement chez les plus riches, ce qui indique
probablement un transfert des enfants vers des institutions
prives.

La distribution des enseignants rguliers a un impact direct sur

les dpenses des mnages: moins il y a de fonctionnaires en
termes de proportion, plus la contribution des mnages aux
dpenses dducation par enfant scolaris augmente.
Dans lensemble, le financement du secteur de lducation
dpend de plus en plus des contributions des mnages.

Les dpenses publiques courantes par tte sont

ngativement corrls aux niveau de pauvret
rgionaux

Les ingalits selon le revenu augmentent

mesure du cycle denseignement

Atsimo Atsinanana

100

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Androy

80

Poverty ratio 2010

Distribution des dpenses publiques

Amoroni Mania

60
Analamanga

40
20
R = 0.0953

Lowest Second
quintile

Third

Primary
Senior secondary

Fourth Richest

Junior secondary
Higher education

0
0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Dpenses publiques moyennes par tte (2009-2013)

La part du budget du mnage dpense sur

lducation a augment plus pour les plus
riches

Les mnages financent une part

croissante des cots totaux de
lducation

100%

80%

60%

40%

20%
0%

0
Lowest Second
quintile

Third

% of budget 2005

Fourth

Richest

2005

2010

Avg. household exp. per child

% of budget 2012

30.0

Avg. current public exp. per child

ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DPENSES PUBLIQUES D'DUCATION IMPLICATIONS EN MATIRE DE

POLITIQUES
Pour une meilleure quit de la distribution des dpenses, les enseignants fonctionnaires devront tre plus quitablement rpartis sur lensemble du pays, ce
qui rduirait la pression sur les dpenses des mnages et promouvrait un accs quitable une ducation de qualit.

Une rpartition plus quitable des ressources

Dans la situation actuelle o lallocation des ressources humaines dtermine la distribution des dpenses, il est
essentiel de veiller ce que les recrutements en cours et venir servent en priorit les zones qui souffrent de
pnuries graves denseignants.

Au-del de la rduction des ingalits dans la distribution des dpenses, il faut aussi rechercher une distribution
gale de la qualit, ce qui dpend fortement de la prsence denseignants qualifis et forms court terme.

Ceci renvoie une fois encore limportance de la rgularisation en cours des enseignants FRAM en tant quoutil
stratgique pour une distribution plus quitable des ressources et pour la qualit.

Rduire davantage la charge financire pour les plus pauvres

Lappui de lEtat aux coles et aux familles en termes de supports dapprentissage et de fourniture scolaire
pourrait tre largi sil est mieux cibl.

Lappui aux enfants et aux familles avec un cot dopportunit lev pour la scolarisation pourrait tre ralis
travers diverses interventions telles que les transferts montaires conditionnels.

Une utilisation stratgique des fonds externes pour financer de telles mesures pourrait aider surmonter le
problme de la marge budgtaire limite tout en appuyant lmergence dune base de connaissance sur les
interventions qui marchent et qui peuvent tre transposes grande chelle.

SANTE

SITUATION DU SECTEUR DE LA SANTE- PRINCIPAUX CONSTATS

Depuis le dbut de la crise politique et conomique en 2009, il y a une stagnation ou une rgression sur les indicateurs cls de sant et Madagascar nest pas en
voie de raliser les OMD. La prvalence de la malnutrition chronique figure parmi les plus leves au monde. Les taux de mortalit maternelle sont rests
relativement levs et ont stagn au cours de la dernire dcennie.

Faiblesses contextuelles

800

Le profil pidmiologique de Madagascar ne diffre pas de celui de nombreux pays faible revenu avec une
forte charge de maladies transmissibles. Prs de 30% des dcs Madagascar sont imputables des maladies
que lon peut prvenir, infectieuses ou parasitaires. 50% des enfants de moins de cinq ans souffrent de retard
de croissance, un taux parmi les plus levs au monde, un rsultat qui est inextricablement li aux autres
rsultats en matire de dveloppement.

700

Les taux de mortalit maternelle sont rests relativement levs et ont stagn au cours de la dernire dcennie,
passant de 469 pour 100 000 naissances vivantes en 2003 480 en 2012. En 2010, les femmes enceintes et
les enfants de moins de cinq ans supportaient prs de 40 pour cent du fardeau total de la maladie dans le
pays.

Le systme de sant souffre dune prestation inquitable des services de sant. Les deux dimensions critiques sont:

200

Taux de mortalit maternelle levs

Madagascar (par 100 000 naissances
vivantes)

600
500

469

500

480

2009

2013

400
300

100
0
2003

Abordabilit: i) Les pauvres sont plus vulnrables et ont plus de risque de tomber et de rester dans la pauvret lorsquils doivent payer pour des services de sant et ii)
moins de gens cherchent obtenir des services de sant cause de leur incapacit payer.
Accessibilit: De nombreuses communauts sont isoles plusieurs mois daffil en certaines saisons, ce qui fait que des populations entires et pas seulement les pauvres
ont peu accs des formations sanitaires.
Il y a de fortes ingalits en ce qui concerne la distribution des ressources humaines, limpact ngatif tant le plus grand pour les pauvres qui recherchent les soins dans
les formations sanitaires de base. De plus, prs de 50% du personnel de sant du secteur public ont plus de 50 ans et prendront la retraite dans moins de 10 ans. Les
politiques de ressources humaines actuelles du secteur de la sant ne prennent pas en compte cette future contrainte la prestation de services.

Faiblesses structurelles

La qualit des services de sant est mauvaise, en particulier dans les zones rurales. Les principaux problme sont (a) la faible conformit aux procdures de diagnostic
par les prestataires; (b) le faible encadrement et suivi; et (c) le faible disponibilit des principaux intrants du ct de loffre.
Les pauvres ont du mal avoir accs aux soins cause des paiements directs levs quils doivent dbourser et la raret des mcanismes de mutualisation des risques.

SITUATION DU SECTEUR DE LA SANTE - IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Madagascar devrait envisager de mettre en uvre un certain nombre de recommandations court et moyen termes titre de priorits.

Promouvoir un accs quitable aux services de sant

Se concentrer sur loffre dun paquet dinterventions porteuses de sant et de nutrition de la mre et de lenfant qui ont un impact lev dans les zones rurales
Sattaquer aux obstacles financiers laccs
Eliminer les paiements directs dbourser par les mnages pour les services au niveau des formations sanitaires
Renforcer les mcanismes de mutualisation des risques et de filet de scurit tel que le Fonds dquit, les programmes dexemption de paiement pour les
services/mdicaments, les transferts montaires conditionnels et les mutuelles de sant.
Sattaquer aux obstacles gographiques laccs:
Financer les activits et approches de proximit existantes, en particulier dans les zones rurales, en largissant les initiatives telle que la stratgie avance
et les agents communautaires, qui rapprocheront les services des communauts.
Prioriser et investir dans la fonctionnalit des formations sanitaires de base en zones rurales.

Amliorer la qualit des services de soin de sant

Garantir la disponibilit des produits et des mdicaments essentiels au niveau de base et investir dans lentretien et la maintenance des formations sanitaires, en
particulier dans les zones rurales.
Investir dans la supervision et le suivi aux niveaux infrieurs, notamment dans la formation et le renforcement des capacits une meilleure gestion.
Renforcer les plans pour clairer les actions prioritaires en vue damliorer la qualit:
Mettre jour le Plan national de dveloppement des ressources humaines (actions court, moyen et long termes)
Dvelopper et mettre en uvre des Normes et standards harmoniss pour tous les types de formation sanitaire tous les niveaux

FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE - PRINCIPAUX CONSTATS

Le secteur de la sant Madagascar nest pas suffisamment financ et a une enveloppe budgtaire trs limite. Le financement du secteur public de la sant est
largement assur par les financements externes, la part nationale tant trs faible et instable.
Niveau de dpenses publiques sur la sant

Madagascar consacre actuellement moins sur la sant que trois quarts des
autres pays d'Afrique subsaharienne. Depuis 1995, le pourcentage des
dpenses totales de sant (DTS) par rapport au PIB a t de 4-5 pour
cent, avec une tendance la baisse ces dernires annes.

En termes rels, les dpenses par tte n'ont pas chang depuis 1995.
Durant la priode allant de 1995 1999, les dpenses par tte taient
de 21 USD contre 20 USD entre 2010 et 2014.

Entre 2009 et 2013, 80 pour cent du financement public dans le secteur

de la sant provenaient de fonds externes.

La part extrmement faible du financement national pour le secteur

(20%) est trs faible par rapport d'autres secteurs du pays. Cela pose
de graves proccupations en termes de durabilit, d'appropriation et
d'efficience des ressources existantes.

La part des dpenses du MinSanP dans les dpenses publiques totales a

stagn autour des 6 8% depuis 2006, pour toutes les catgories
budgtaires sauf pour les salaires de ses fonctionnaires qui ont augment
de 8 10 pour cent du total de la masse salariale de la fonction
publique entre 2006 et 2010.

La part du PIB alloue la sant a

diminu depuis 2007

Excution du budget

Il y a un manque de clart entre les crdits et les dpenses budgtaires en raison des diffrences de comptabilisation des dpenses d'investissement finances sur
ressources extrieures dans le budget de l'Etat sous le SIGFP et au niveau de la plate-forme de gestion de l'aide.

Les rgles dexcution du budget peuvent empcher une excution complte, en particulier pour les dpenses non salariales; cest notamment le cas avec les taux de
rgulation imposs par le Ministre des Finances. Les rductions finales annuelles des taux de rgulation ont eu plus dimpact ngatif sur les taux d'excution de certains
programmes par rapport d'autres, savoir les services de sant primaires et les programmes portant spcifiquement sur des maladies.

Malgr certaines amliorations variables au cours des quatre dernires annes, les taux dexcution du budget du Ministre de la Sant restent faibles pour les dpenses
non salariales.

Manque de dconcentration des ressources

L'excution du budget est trs centralise. Entre 2006 et 2013, le niveau central gr entre 50 et 70 pour cent des dpenses non salariales courantes, sans quil apparaisse
une tendance claire la dconcentration mme si le systme de gestion et de prestation et de service est organis en plusieurs niveaux jusqu'au niveau des soins primaires.

Depuis 2011, il y a eu une rduction de la part des dpenses courantes non salariales gres au niveau du district. En outre, la part des dpenses qui pourraient tre
dconcentres a fortement baiss, passant de plus de 20 pour cent 13 pour cent en 2013.

FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE - IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Dans un contexte de stagnation et de recul en rapport plusieurs indicateurs cls de sant, il est ncessaire daccrotre les dpenses publiques pour largir
l'accs et l'utilisation des interventions de sant de qualit.

Dpenser plus

Le Gouvernement doit accorder une plus grande priorit au secteur de la sant dans son budget gnral et augmenter le financement public
de l'ensemble du secteur. Les ressources supplmentaires peuvent provenir la fois dune augmentation de ressources provenant du budget
total (tant donn la faible part actuelle de la sant) et dune augmentation du financement extrieur partir de sources publiques et/ou
prives.

Mieux excuter

Les outils de budgtisation existants devraient tre renforcs, en particulier le SIGFP. Il sagira notamment davoir des donnes plus
compltes sur l'aide extrieure, de faire un meilleur suivi des investissements et danalyser prcisment l'volution des taux d'excution sur
lensemble des diffrents programmes.

Il faudrait envisager de dconcentrer les ressources aux niveaux infrieurs de la gestion et de la prestation de services et notamment
accorder plus d'autonomie pour l'excution d'au moins une partie du budget non salarial au niveau des districts et des soins primaires

Lexcution des taux de rgulation devrait tre revue en cherchant en particulier avoir un impact plus gal entre les programmes, ce qui
serait en conformit avec une stratgie d'excution du budget par priorit par le Ministre de la Sant.

La validation imminente de la nouvelle Stratgie du secteur de la sant devrait tre considre comme une occasion cruciale par le
Gouvernement pour mieux harmoniser le financement du secteur dans le cadre dun plan national unique.

Des mcanismes de budgtisation mieux harmoniss et plus dynamiques devraient tre mis en place, y compris la budgtisation participative
avec tous les acteurs et le calage des processus de planification budgtaire par rapport au calendrier du Ministre des Finances et du
Budget.

EFFICACIT DE LALLOCATION DES RESSOURCES PRINCIPAUX CONSTATS

Les dpenses sur la masse salariale ont augment la fois en termes rels et en termes de part du total des dpenses, tandis que les autres dpenses de
fonctionnement et les dpenses dinvestissements finances sur le ressources internes ont diminu. Ceci montre que Madagascar est clairement entr dans une
situation de dsquilibre qui est proccupant en termes d'efficacit et de durabilit de la prestation la population dun volume suffisant de services de sant de
qualit.

Analyse conomique des dpenses publiques

Les dpenses salariales rgulires Madagascar ont atteint 84% du financement intrieur en 2013, un niveau
qui est nettement plus lev que ceux gnralement observs dans d'autres pays faible revenu. Les
dpenses en biens et en services lis la fourniture de soins de sant constituent une trs petite part du
budget, et le cot de la plupart des consommables mdicaux sont supports par le patient dans le cadre du
recouvrement des cots.

Le total des salaires aux niveaux de prestation de services est rest faible et constant depuis 2006 alors que
les salaires administratifs centraux et rgionaux ont augment de faon exponentielle au cours de la mme
priode. De mme, l'administration et la coordination absorbent la plus grande part des dpenses non
salariales rcurrentes, plus que les soins de sant prventifs, la sant de la mre et de lenfant et la sant
publique combins.

Le biais trs prononc en faveur des salaires dans le financement national est quelque peu compens par des
entres substantielles d'aide extrieure ciblant d'autres aspects du systme, notamment les biens et les services.
Toutefois, les investissements financs par l'aide extrieure ont considrablement diminu, ce qui fait quil est
trs difficile de maintenir l'amlioration de la qualit et la quantit des services de sant offerts.

Affectation fonctionnelle des dpenses totales de sant

Madagascar ne prsente pas cette tendance commune lASS qui est de dpenser en excs sur les soins en milieu hospitalier et dpenser insuffisamment sur les soins prventifs et
publics

La part des soins hospitaliers a diminu tandis que la part des dpenses consacres aux programmes de prvention et de sant publique a augment au cours de la priode
de 2003 -2010.

La part des dpenses qui vont l'hospitalisation est infrieure 7 pour cent, ce qui est moins d'un tiers de la moyenne des pays faible revenu.

Les cots des produits pharmaceutiques sont galement rests stables, moins de 20 pour cent des dpenses totales, et ces cots ont mme diminu en 2013.

Ces indicateurs pourraient tre un signal de dfaillance du systme : la majorit de la population pourrait tout simplement ne pas rechercher de soins. L'Enqute auprs des
mnages de 2010 indique que prs de 70 pour cent des personnes Madagascar ne se sont pas fait soigner en cas de maladie.

EFFICACIT DE LALLOCATION DES RESSOURCES PRINCIPAUX CONSTATS (suite)

Les dpenses sur la masse salariale ont augment la fois en termes rels et en termes de part du total des dpenses tandis les autres dpenses de
fonctionnement et les dpenses dinvestissement finances sur le ressources internes ont diminu. Ceci montre que Madagascar est clairement entr dans une
situation de dsquilibre qui est proccupante en termes d'efficacit et de durabilit de la prestation la population dun volume suffisant de services de sant de
qualit.
Allocation fonctionnelle des dpenses totales de sant

Les rsultats des Comptes Nationaux de Sant (CNS) 2010 montrent une rpartition des dpenses publiques qui priorise fortement les activits prventives (prs des
deux tiers de toutes les activits) comme on sattendrait dun systme de sant publique.

Les formations de soins de sant primaires absorbent seulement 27 pour cent des salaires alors que 50 pour cent de la population se font soigner au niveau de ces
formations

A Madagascar, comme dans d'autres pays faible revenu, une grande partie des soins de sant primaires est dispense hors des formations de soins de sant de base,
en particulier dans les hpitaux tertiaires.

Faiblesse des dpenses publique sur la vaccination

Analyse prliminaire de laide extrieure

Il existe des preuves substantielles indiquant un soutien important et continu des partenaires
extrieurs la fourniture d'intrants de sant, tels que les vaccins et d'autres matriels de
sant, au cours des dernires annes. Toutefois, ce soutien passe gnralement hors du canal
du Ministre de la Sant.
En 2010, le pays a dpens au total environ 11,5 millions USD sur la vaccination. Sur ce
montant, le Gouvernement a fourni 17%, soit environ 2,2 millions USD. Entre 2010 et 2013,
la part de financement du Gouvernement a chut de 17% 7%, soit une baisse de 10
points de pourcentage en 4 ans.
Compte tenu de la part importante de l'aide extrieure dans le financement total du secteur
de la sant, l'absence d'une stratgie nationale mise jour et ainsi que de mcanismes de
coordination et d'alignement pleinement oprationnels pourrait entraver des synergies
importantes entre les diffrentes sources de financement.

Government

GAVI

Other Technical and Financial Partners

16%
28%

30%

52%

72%
61%

17%

76%

17%

12%

11%

7%

2010

2011

2012

2013

EFFICACIT DE LALLOCATION DES RESSOURCES IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Au fil du temps, il est ncessaire de rorienter les dpenses sur les activits et les interventions qui amliorent la prestation des services de sant de qualit.

Meilleure utilisation des ressources afin d'amliorer la prestation d'interventions de qualit en

matire de sant, nutrition, population
Meilleure utilisation des ressources afin d'amliorer la prestation d'interventions de qualit en matire de sant, nutrition,
population

Dans l'enveloppe budgtaire actuelle, le Gouvernement devrait urgemment sattaquer la problmatique des dpenses salariales vs.
dpenses non salariales pour amliorer l'efficacit et renforcer la prennit de la prestation des services de sant dans le temps. Toutes
les augmentations de budget disponibles devraient aller au budget de fonctionnement et aux investissements.
L'une des questions essentielles qui devraient tre abordes est l'expansion exponentielle des salaires administratifs aux niveaux central et
rgional au cours de la dernire dcennie alors que les salaires pour le niveau de prestation de services nont pas chang au cours de la
mme priode.
Le Gouvernement cherche amliorer la capacit et la prestation de services au niveau primaire, ce qui exigera une redistribution de la
masse salariale pour quelle soit au niveau o les services sont utiliss.
La rpartition des dpenses non salariales devrait tre rquilibre pour soutenir lexcution des programmes de sant publique critiques.
Il faudrait envisager lapplication d'approches bases sur les rsultats plutt que les mthodes actuelles de financement largement bases
sur les intrants

Budgtisation plus claire

Budgtisation plus claire

Le Gouvernement pourrait envisager d'institutionnaliser les exercices de Comptes Nationaux de Sant (CNS) tous les deux ans. L'outil devrait
tre adapt au systme et aux besoins spcifiques de Madagascar.

Il est urgemment ncessaire davoir une analyse plus robuste du financement provenant de l'aide extrieure afin de pouvoir faire une
analyse plus exacte du budget. Pour faciliter ceci, les donnes de laide externe devraient tre cohrentes entre les diverses plateformes de
donnes et entre les diffrents niveaux du systme.

ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DPENSES DE SANT PUBLIQUE PRINCIPAUX CONSTATS

Globalement, la rpartition des dpenses publiques est trs inquitable, les dpenses totales de sant par tte tant en corrlation ngative avec les taux de pauvret. Ceci a des
implications importantes pour la sant globale de la population, en particulier dans la situation actuelle o plus de 80% de la population malgache vit dans la pauvret absolue.

Distribution des dpenses publiques

Les dpenses du Ministre de la Sant sont caractrises par une rpartition rgionale fortement
rgressive. Les rgions o les taux de pauvret sont plus faibles reoivent plus par tte alors que
les rgions avec des taux de pauvret plus levs reoivent moins.
Les avantages tires des dpenses salariales du Ministre de la Sant sur le personnel des
formations sanitaires ( l'exclusion du personnel dans toutes les units administratives) prsentent
clairement une distribution rgressive. Le quintile le plus riche bnficie 3,6 fois plus que le
quintile le plus pauvre, et au moins deux fois plus que les mnages dans tout autre quintile.
L'ingalit devient vidente au niveau de l'hpital de district (CHD) et augmente clairement
mesure que lon monte vers les niveaux suprieurs de soins, notamment les centres hospitaliers
universitaires (CHU), qui sont utiliss par les riches. Les mnages les plus pauvres dans les deux
quintiles infrieurs utilisent rarement les hpitaux secondaires et tertiaires.

En ce qui concerne les dpenses non salariales, les avantages moyens allant aux individus dans
le quintile le plus riche sont deux quatre fois plus levs que ceux qui vont aux individus dans
les deux quintiles les plus pauvres. Les deux quintiles les plus pauvres sont ceux qui tirent le
moins davantages dans la plupart des cas.

Les parts de dpenses non-salariales rcurrentes par type de rsidence sont rests relativement
stables, avec seulement 13 pour cent pour les zones semi-rurales ou priurbaines, et moins de 5
pour cent pour les communes rurales. Vu que les deux tiers de la population environ vivent dans
les zones rurales, ceci constitue une distribution trs ingale des parts de dpenses.

30.0
25.0

Billion 2013 Ar.

Distribution rgressive des avantages tires des

dpenses salariales du MinSan sur le personnel des
formations sanitaires

20.0
15.0

29.6

10.0
5.0

13.5
8.2

8.9

Lowest
quintile

Second
quintile

13.2

0.0
Third quintile Fouth quintile

Richest

Dpenses des mnages et utilisation par quintile

La raret des mcanismes de prpaiement Madagascar, combin au systme de recouvrement des cots, fait que les soins de sant publics sont coteux pour les pauvres.

Les trs faibles pourcentages de mnages ayant des dpenses dites catastrophiques dans les quintiles les plus pauvres sont gnralement indicatifs dune dfaillance du
systme, cest--dire que les pauvres ne cherchent tout simplement pas se faire soigner. La faible utilisation (plutt que le cot lev) est donc une explication plausible de la
faible incidence des dpenses catastrophiques.

ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE IMPLICATIONS EN MATIRE DE POLITIQUES

Compte tenu de la forte relation inverse entre pauvret et sant, les populations les plus pauvres ont plus besoin de soins de sant publics. Pour une plus
grande quit dans la rpartition des dpenses dans le secteur de la sant, il faudra envisager damliorer lallocation des ressources, le ciblage de la
population et l'accs aux soins de sant, notamment dans les zones rurales et de rduire le fardeau financier des mnages.

Une distribution plus quitable des ressources

Dans le contexte actuel, Madagascar devrait de toute urgence convenir de stratgies en faveur des pauvres et les mettre en uvre pour assurer une meilleure
quit des dpenses de sant et des services de sant parmi la population. Ceci comprend :
Une redistribution des dpenses de sant en fonction de la distribution gographique de la population pour faire bnficier galement les pauvres
Une meilleure allocation des ressources humaines existantes pour tre plus quitable envers les pauvres. Il faudrait envisager un diagnostic du systme
actuel de ressources humaines.
Une augmentation des dpenses sur les formations sanitaires de premire ligne (CSB1s), qui sont plus utilises par les plus pauvres, et sur le maintien
des dpenses sur les formations sanitaires deuxime ligne (CSB2s), qui profitent tous les quintiles peu prs galement. De plus, il faut envisager la
raffectation des CSB2 afin qu'ils soient plus accessibles aux mnages.
Raffectation du temps du personnel des hpitaux rgionaux vers les CSB1 et CSB2.
Dans ce contexte, il serait ncessaire de mener un recensement actualis, une cartographie de la pauvret et une Enqute dmographique et de sant pour
clairer les dcisions sur la rpartition des ressources.

Adapter les interventions aux quintiles les plus pauvres

Cette analyse rappelle la ncessit de mettre en uvre des interventions visant amliorer les comportements de sant adapts spcifiquement aux
pauvres avec des mcanismes tels que les bons, les transferts montaires conditionnels/non-conditionnels, les rgimes d'exemption, les incitations non
montaires (par exemple, des kits d'accouchement) et le soutien l'largissement de la couverture de la communaut par les praticiens de la sant et les
agents de sant.
Repenser les mcanismes existants tels que le Fonds dquit et les rgimes dassurance de sant sociale pour plus defficacit.