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Controle de Freqncia
Nome: _________________________________________________________________________________ No. Pronturio: ___________________
Para registrar a freqncia usar os cdigos:
CP: compareceu NC: no compareceu DS: desmarcou
CPSM (Compareceu sem marcao)
Data Responsvel Freqncia Observao1 Data Responsvel Freqncia Observao1 Data Responsvel Freqncia Observao1
1-
Registrar: PA, G, TG, COL. Se consulta, preencher com um trao. Se paciente NC, especificar motivo.
AO UTILIZAR ESSE PRONTURIO FARMACUTICO CITAR: JERONYMO K, MELO AC, NASCIMENTO YA,
RENN MUP. Pronturio Farmacutico - Farmcia Escola Newton Paiva. Belo Horizonte: Farmcia Escola.
2005. 12p.
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DADOS GERAIS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________ Nmero: ____________ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereo: __________________________________________________________________ Telefone: _________________________________
Data de Nascimento: __/___/___
Estado Civil: (S) (C) (D) (V) (O)
Filhos: ( ) Sim ( ) No Naturalidade: _________________________
Trabalha: ( ) Sim ( ) No
Profisso: _______________________________________________
Grau de escolaridade: ( ) analfabeto ( ) 1oGI ( ) 1oGC ( ) 2oGI ( ) 2oGC ( ) 3oGI ( ) 3GC ( ) pr-vestibular
Tipo de Atendimento mdico: Plano/Seguro de sade ( ) __________________ Particular ( ) SUS ( ) Unidade Bsica de Sade:____________________
Mdicos:
Nome
Especialidade
Telefone
Nome
Especialidade
Telefone
________________________________________________________________________________________________________________________________
Data
Procedimentos mdicos
PROCEDIMENTOS MDICOS
Data
Procedimentos mdicos
Data
Procedimentos mdicos
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HISTRICA CLNICA
DOENAS
Data
atendimento
1,2
Doena
Data
diagnstico
DOENAS
Grau de Histria
Grau
incomodo
Atual parentesco4
3
S/N
Data
atendimento
1,2
Doena
Data
diagnstico
Grau
de
incomo
do3
Histria
Atual
S/N
Grau
parentesco4
2 Doenas detectadas pelo farmacutico devero ser registradas entre parnteses e com asterisco.
4 Codificar: 1 me; 2 pai; 3 irmo(a); 4 avs; 5 filhos; 6 tios;
Eduardo do Socorro Pereira da Silva
CRF 1658 PA
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3
HISTRIA DE QUEIXAS
Data
atendimento
Grau de
1
incmodo
Data
atendimento
Grau de
1
incmodo
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Data
atendimento
Posologia da
prescrio
Data da
prescrio
Prescrio2
Como administra3
Indicao
Adeso 4
4
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Hbitos de vida
Data
atendimento
Alimentao
Horrio / contedo
Sono
Horrio/satisfao
Atividade fsica
Tipo/Freqncia
gua
(Qtde)
lcool
Tipo/qtde
Tabaco
Tipo/qtde
Drogas de abuso
Tipo/qtde
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EXAME FSICO
Altura:___________ m
DATA
PA
(mmHg)
Pulso
(bpm)
Glicemia
(mg/dL)
Colesterol
(mg/dL)
Triglicrides
(mg/dL)
Peso
(Kg)
IMC
2
(Kg/m )
Observaes
1 J (jejum) C (Casual)
6
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EXAMES LABORATORIAIS
DATA
Exames
Resultado
Referncia
DATA
Exames
Resultado
Referncia
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EVOLUO*
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*Iniciar o registro sobre percepo da consulta, seguindo-se informaes trazidas pelo paciente. Questionar sobre menstruao, vacinas, autos-exame de mama, exame de colo de
tero, exame de prstata
Eduardo do Socorro Pereira da Silva
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ORIENTAO SUPERVISAO
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Eduardo do Socorro Pereira da Silva
CRF 1658 PA
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ANLISE DA SITUAO
PROBLEMAS DE SADE
Data
atendimento
Data
diagnstico
ID
Descrio de PS
Avaliao
MEDICAMENTOS
Inicio uso
Posologia
Ad/UC N
SUSPEITA
PRM/PS
ID: identificao Ad: adeso (adere ao esquema posolgico) UC: Uso correto (administra corretamente). Adaptado de: Machuca M, Fernndez-Llimos F,
Faus MJ. Mtodo Dder: Manual de Seguimento Farmacoteraputico.Verso em portugus (Brasil). Traduo: Frade F, Reviso Tcnica: Correr CJ,
Rossignoli P. Granada: Universidad de Granada; 2003
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Plano de Interveno
Data
atendimento
ID
Data de
Implantao
Interveno
Avaliao
Meta
Parmetros
Freqncia
Data
R.11
R.22
Data
NG
1 (1) Interveno aceita (2) Interveno no aceita 2 (1) Evoluo positiva (2) Evoluo negativa
3 NG - Notificao Granada
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