Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.

Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

4.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1.

Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).

2.

Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering

3.

Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No

Diagnosa keperawatan

Defisit volume cairan b/d

kehilangan cairan aktif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi
NIC :

NOC:

Fluid management

Fluid balance

Timbang

Hydration
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

urine

output

sesuai

dehidrasi, kehilangan cairan

dengan usia dan BB, BJ urine normal,

dengan pengeluaran sodium

HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

Batasan Karakteristik :

batas normal

Kelemahan

Haus

turgor kulit baik, membran mukosa

Penurunan turgor kulit/lidah

lembab, tidak ada rasa haus yang

Membran mukosa/kulit kering

berlebihan

Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika

(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan secara

aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

jika

diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output

Kriteria Hasil :
Mempertahankan

popok/pembalut

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas

yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasikan

pemberian

cairan

intravena IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital

Monitor responpasien terhadap penambahan

cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda
dan gejala kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2

Risiko kerusakan integritas kulit

NOC : Tissue Integrity : Skin and

b/d ekskresi/BAB sering

Mucous Membranes

Anjurkan

Kriteria Hasil :
Definisi

Perubahan

pada Integritas

epidermis dan dermis

yang
(sensasi,

baik

untuk

menggunakan

bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur

elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Batasan karakteristik :

pasien

pakaian yang longgar

kulit

dipertahankan

NIC : Pressure Management

Tidak ada luka/lesi pada kulit

kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

Gangguan pada bagian tubuh

Perfusi jaringan baik

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Menunjukkan pemahaman dalam proses Monitor kulit akan adanya kemerahan

Gangguan permukaan kulit

(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

dua jam sekali

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
sedera berulang
Mampu

melindungi

derah yang tertekan

kulit

dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

mempertahankan kelembaban kulit dan Monitor status nutrisi pasien

perawatan alami

Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

NOC :

dari kebutuhan tubuh b/d

Nutritional Status :

Kaji adanya alergi makanan

penurunan intake makanan

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kolaborasi

Nutritional Status : nutrient Intake

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Weight control
untuk keperluan metabolisme
tubuh.

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan

Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal

Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan

untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga

mulut

Nutrition Management

Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi

badan

dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan

protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung

Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan

cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi

Kurang berminat terhadap

makanan

Pembuluh darah kapiler mulai

rapuh

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor

kulit

kering

dan

perubahan

pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht

Diare dan atau steatorrhea

Monitor makanan kesukaan

Kehilangan rambut yang cukup

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

banyak (rontok)
-

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.

Faktor-faktor yang berhubungan :

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Ketidakmampuan pemasukan atau

mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

Cemas b/d perubahan status

NOC :

kesehatan

Anxiety control
Coping

Definisi :

Impulse control

Perasaan gelisah yang tak jelas dari

Kriteria Hasil :

ketidaknyamanan atau ketakutan Klien mampu mengidentifikasi dan

yang

disertai

respon

autonom

mengungkapkan gejala cemas

(sumner tidak spesifik atau tidak Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

diketahui oleh individu); perasaan

menunjukkan tehnik untuk mengontol

keprihatinan

cemas

disebabkan

dari

antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Vital sign dalam batas normal

ini merupakan peringatan adanya Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
ancaman yang akan datang dan

dan tingkat aktivitas menunjukkan

memungkinkan

berkurangnya kecemasan

mengambil

individu
langkah

menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

untuk
untuk

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi
stres
Temani

pasien

untuk

memberikan

keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
Barikan
kecemasan

obat

untuk

mengurangi