Biologa o anatoma periodontal

Es necesario conocer las estructuras periodontales para respetarlas; saber

dnde se trabaja. Son medidas en mm
Existen dos tipos de anatoma periodontal: una clnica (observada en el
paciente) y una histolgica (estructuras milimtricas internas que son
estudiadas mediante un corte histolgico o libros).
Parmetros a conocer dentro de la anatoma clnica:
Arquitectura normal (superior e inferior) del periodonto con relacin a los
dientes
Tipo de enca: gruesa o delgada, lo cual depende del biotipo. El biotipo
puede ser braquiceflico (persona gordita, cachetona cuyos tejidos son
ms gruesos y fibrosos), dolicoceflico (persona delgada, ms alta) o
normoceflico.
En morfologa dental: un diente dolicocfalico tiene cspides ms altas y
fosas ms profundas; un diente braquiceflico es achatado, con cspides
anchas y fosas superficiales.
Un periodonto dolico tiene encas ms delgadas, alargadas las papilas. Uno
braqui tiene papilas ms anchas y con menor altura; tejido ms grueso.
El tratamiento no es igual para biotipos finos y gruesos. Las bacterias
degradarn ms rpido un tejido delgado que uno fuerte y fibroso.

TIPO DE ENCA: queratinizada o no queratinizada, adherida o libre.

Cmo se encuentra el margen, el surco, la lnea mucogingival.
Proporcin corona-raz: radiogrficamente si es de 1:1, 2:1, est
inversa.
Posicin de los dientes y de acuerdo a ella como est la enca.
El periodonto puede ser de proteccin (enca que cubre el diente; observada
clnicamente) y de insercin (ligamento periodontal, cemento radicular y hueso
alveolar; estructuras internas que anclan el diente, no observadas
clnicamente).
ANATOMA MACROSCPICA Y MICROSCPICA DEL PERIODONTO DE
PROTECCIN (ENCA).
Anatoma macroscpica:

Margen gingival
Hendidura o surco gingival
Enca: parte libre y adherida
Papila gingival interdental
rea de col

La papila gingival forma parte de la enca libre, pero en este caso es

considerada como otra estructura, ya que solamente ella puede deteriorarse y
porque necesita un tratamiento especfico.
MARGEN GINGIVAL: lnea que margina o inicia la relacin de la enca con el
diente. Puede ser un punto o una lnea. Para medir el margen se debe
considerar: el lmite amelo-cementario y la localizacin del margen con
respecto a la CEJ. As puede encontrarse apical (marcado con un signo
negativo; recesin) o coronal a la CEJ (signo positivo; hiperplasia o
sobrecrecimiento). El margen debe ser medido en todo el permetro (360) de
la raz dental-zonas distal, medial y mesial, en caras vestibular y lingual. No es
una lnea recta sino que cambia de altura. El lmite amelo cementario tampoco
es recto, vara segn la forma y posicin de los dientes.
HENDIDURA O SURCO GINGIVAL: el margen de esta zona es un poco ms
fibroso pero no se une completamente al diente; existe un espacio virtual de
0,5 a 1mm (medidas ptimas; pero un surco de 3mm puede tambin ser sano o
normal mientras no exista actividad de la enfermedad periodontal: sangrado,
supuracin, inflamacin). Es ese espacio virtual localizado entre el margen
gingival, hacia dentro, y el diente. Los puntos de referencia para medirlo son:
margen gingival y fondo o profundidad del surco. Su profundidad puede
encontrarse apical o coronal al lmite CE. Tambin est presente en los 360 de
la circunferencia que tiene cada diente; aunque se lo mide slo en 3 zonas:
distal, medial, mesial en caras palatina y vestibular. Se introduce la sonda en el
surco gingival para analizar si existe una bolsa periodontal.
Recordar: surco de 3 o ms mm, con ausencia de sangrado, es normal
(simplemente profundo). Por ejemplo: sector de 3ros molares, medio
erupcionados, en su cara lingual, es una enca gruesa con alta PS (3-4 mm). Si
es mayor de 3 mm, recibe el nombre de bolsa falsa; <3mm es un surco
profundo.
ENCA O PERIODONTO DE PROTECCIN: externamente puede ser libre o
adherida. La parte de la enca que es libre: surco gingival. En el surco no
hay unin enca-diente; en esta zona la enca es libre, se mueve a la
desecacin con aire. Si el surco tiene 1 mm de profundidad, la enca libre
mide 1 mm. La enca libre se orienta desde el margen gingival a la profundidad
del surco. La parte lisa que no est pegada, se mira fcilmente; hay personas
que la tiene ms pequea, ms ancha. La enca libre tambin se extiende 360.
Despus del surco gingival, internamente, comienza la cresta sea alveolar.
Siempre el hueso es la base de la enca: resorcin sea produce recesin
gingival (prdida de hueso-prdida de enca). El resto de enca, excluyendo el
surco gingival, est adherida al hueso.
Si no hay hueso, no existe enca adherida? Rta: NO; puede producirse
reabsorcin sea, pero se ha mantenido la enca adherida preexistente. No
siempre ocurre recesin gingival. Si ocurre una prdida leve de hueso,
probablemente no ocurra retraccin gingival; si las crestas seas se mantienen

en mesial y distal, puede que no exista hueso al inicio, pero esto se mantiene
como una carpa (bolsa periodontal infrasea).
ENCA ADHERIDA O INSERTADA: para medirla en el periodontograma se usa dos
puntos de referencia: el margen gingival y la lnea mucogingival. Pero no todo
es enca adherida; debemos restar la dimensin del surco, de la anterior
medida para obtener el NIC (nivel de insercin clnica). Si toda la enca mide 6
mm (tomando como referencia el MG y la LMG), y el surco tiene una
profundidad de 1mm Cunto mide la enca insertada? Rta: 5mm; si el surco
tiene una profundidad de 4mm, existen 2 mm de enca insertada (NIC = 2).
Caractersticas clnicas de la parte externa (visible) de la enca adherida: es
queratinizada; como el pelo, las uas, la piel. El estrato crneo de la epidermis
es queratinizado, los estratos ms profundos (granuloso, espinoso y basal) no.
La enca insertada depende del biotipo: en un dolicoceflico, es ms delgada y
alta (mayor cantidad de mm entre el MG y la lnea MG); en un braqui, es ms
gruesa y corta. En los incisivos centrales superiores, es ms pequea, en una
lateral, ms alta.
En las superficies vestibulares generalmente adelante es ms ancha y hacia
atrs, ms delgada. En la cara vestibular de un segundo molar, existe muy
poca enca insertada. Por esta razn, encontrndose una caries en el tercio
cervical de un 2ndo molar, no se debe alargar la corona ya que estaramos
cortando toda la enca insertada (la enca no se pega despus, y se convierte
en un bolsillo de payaso). Considerar entonces, cuando hacer un alargamiento
cortando enca insertada o desplazndola para no cortarla.
Toda la enca del paladar est insertada. En lingual, es dnde ms existe enca
insertada; comienza pequea en dientes anteriores y se ampla en lingual. Por
esta razn, no se trata recesiones gingivales en el paladar o en la zona lingual,
porque all la enca es fibrosa, gruesa como un muro de contencin. Mientras
exista enca insertada, podemos controlar una recesin; si se ha perdido,
debemos conseguir un injerto de enca insertada para recubrir la recesin.
Por ms delicado que sea el sondeo, siempre ocasiona desgarro del tejido.
Corte sagital (observar diapositiva)
FG: free gingival
Fondo del surco
Entre el margen gingival y el fondo del surco est la enca libre.
La enca adherida, entre el margen y la lnea MG.
Identificar el lmite amelo-cementario para analizar la localizacin del
margen.
ENCA LIBRE Y ENCA ADHERIDA SON QUERATINIZADAS. Por debajo de
la lnea MG comienza la mucosa; esta ya no es tan queratinizada, es

ms delgada, tiene mayor irrigacin. La enca queratinizada es de

color rosa plido o coral, y no se mueve; la mucosa es roja y MVIL
(caracterstica principal). As es ms fcil analizar el avance de la
recesin: si el margen migra ms all de la CEJ pero no alcanza la
LMG, alcanza la LMG, o la traspasa.
Si no hay hueso, pero se ha conservado la enca insertada es fabuloso
porque podemos abrir y crear hueso. La informacin gentica de la
enca adherida es unirse al hueso. De este modo, si se ha perdido
enca insertada, tomo un poco de la del paladar y la coloco (se unir al
hueso subyacente).
Si se ha perdido un diente, existe margen gingival en esa zona? Rta:
NO. El alvolo se llena de hueso, y es recubierto por ENCA ADHERIDA. Al
colocar un implante, se debe conservar la enca adherida (utilizar la enca
adherida preexistente para que recubra el implante). Existe menor posibilidad
de infeccin, porque la enca adherida es una estructura fibrosa que sella muy
bien. Despus de colocar un implante y cubrirlo con enca adherida, se
recupera el MG y la enca libre. Recuperamos la arquitectura gingival y el
ngulo de eminencia, mediante tornillos cicatrizadores conformadores de
enca.
PAPILA GINGIVAL INTERDENTAL: se la considera por separado desde el punto de
vista esttico y estructural. Es esa parte de la enca que cubre el espacio
interdental. Si no hay papila, existe un espacio conocido como tronera. La
tronera tiene forma triangular con una base hacia apical y un vrtice hacia
coronal; este espacio se ver ocupado por la papila. Todo diente tiene dos
papilas: una mesial y otra distal. Tiene dos superficies: vestibular y palatina. La
integridad de la papila depende de: la altura de la cresta sea hacia apical
(revisar proporcin entre la papila y cresta) y el punto de contacto hacia
coronal. El punto de contacto interviene en la formacin de la papila y por
tanto en la esttica periodontal (revisar distancia entre el punto de contacto y
la cresta sea).
La papila interdental vara segn la posicin de los dientes; tiene una
estructura vestibular y una lingual. Es ms pronunciada o alta en estas zonas,
en incisivos, menos en premolares y ms achatada en molares.
La configuracin del punto de contacto es distinta en cada diente (ver foto;
puntos de contacto ms delgados y altos en incisivos, ms achatados y anchos
en premolares y mucho ms anchos y achatados en molares porque su
dimensin vestbulo-lingual es mayor que la de los incisivos.
Entre la papila vestibular y la papila lingual, unos mm por debajo del punto de
contacto, se encuentra el REA DE COL.
El rea de col est presente si existe punto de contacto; es una zona que forma
parte de la papila interdental; al encontrarse en un sitio sellado por la papila y
el p.c., no se expone al medio oral ni a un medio fsico de limpieza, es un rea

no queratinizada (carece de estrato cneo-ESCUDO DE PROTECCION; por ende

favorece el crecimiento bacteriano; debe ser limpiado por el hilo dental). }
La informacin gentica de la enca adherida es estar recubierta por un epitelio
queratinizado. Cuando se realiza un injerto de espesor parcial, se segmenta la
enca adherida y expone el tejido conectivo (similar al rea de col);
posteriormente el injerto se recubre de un epitelio queratinizado neoformado.
El rea de col tiene forma de silla de montar.
ANATOMA MICROSCPICA O INTERNA DEL PERIODONTO DE
PROTECCIN (ENCA)

EPITELIO BUCAL
EPITELIO SURCULAR BUCAL (SURCO PROPIAMENTE DICHO)
EPITELIO DE UNIN
TEJIDO CONECTIVO O INSERCIN CONECTIVA
ACANTOSIS O RETEPEX
MATRIZ EN GENERAL

Estudiar corte sagital

La enca que se extiende desde el margen gingival hasta la LMG est
recubierta por un epitelio estratificado queratinizado, conocido como
epitelio bucal porque da al vestbulo-boca.
El tejido que se extiende desde el margen hasta el fondo del surco, se
llama epitelio surcular bucal.
Existe una estructura que cuando el surco est sano, bloquea el paso de
la sonda; se la conoce como epitelio de unin. Permite la adherencia de
la enca al diente; va desde el fondo del surco hasta la insercin
conectiva (al lmite amelocementario o un poco ms abajo).
Insercin conectiva: fibras de enca que ingresan en el diente. Va desde
el lmite amelocementario (parte ms profunda del epitelio de unin)
hasta la cresta sea.
Acantosis o retepex: son prolongaciones digitiformes que tienen valles y
protuberancias, mediante las cuales se une el tejido conectivo al tejido
epitelial. Se localizan por debajo de la membrana basal.
En la enca se notan unas marcas conocidas como punteado gingival. Se crea
que este punteado (similar al de una cscara de naranja) denotaba salud
gingival; enca lisa, sin punteado gingival, estaba inflamada o enferma. La
aparicin del punteado gingival depende de la cantidad de acantosis; si los
retepex son largos, se construyen inserciones hacia el epitelio de la enca
insertada produciendo puntos.
En la etapa de campana: los ameloblastos despus de sintetizar el esmalte
disminuyen en cantidad. Esta disminucin ocasiona la ruptura de la vaina
epitelial radicular de Hertwig en 3 porciones (si es molar), 1 (si es incisivo).
Respondiendo a esta ruptura, los ameloblastos inducen la diferenciacin de
clulas madre en cementoblastos, para que produzcan cemento. Fibras de

tejido conectivo en crecimiento, quedan inmersas en el cemento dando lugar a

la insercin conectiva. Estas fibras, nicas presentes en el cemento se conocen
como fibras de Sharpey.

Revisar reparacin (misma morfologa y funcin pero distintas caractersticas

estructurales), regeneracin (mismas caractersticas estructurales: clulas) y
cicatrizacin.
En un raspado y alisado se invade el surco, el epitelio de unin y la insercin
conectiva. Vuelve a sellarse, se restaura la funcin y esttica, pero el epitelio
cambi por uno largo de unin y ya no hay insercin conectiva (nuevas
caractersticas estructurales).
Nueva insercin: se parece a la regeneracin; formacin de nuevas fibras con
la misma forma, funcin, y estructura.
Reinsercin: residuos de fibras conectivas o del ligamento, originales, por
traumatismos, enfermedad o ciruga, que vuelven a insertarse.
Cicatrizacin: puede ser una regeneracin o una reparacin. Cicatrizacin de
primera intencin es una regeneracin; de segunda intencin es una
reparacin. Cicatriz: tejido fibroso, grueso, reparador.
Cientficos estn desarrollando un derivado de la matriz del esmalte. Cogen
lechones (chanchos tiernos) y cuando sus dientes estn en germen se los
sacrifica. De los grmenes extraen los amelocitos, y de estas clulas obtienen
slo las protenas de matriz. Estas son vendidas a manera de gel. Si por
enfermedad periodontal (recesin, lesin de furca) se ha perdido la insercin
conectiva, se abre, limpia y acondiciona la superficie radicular con cido, EDTA
o tetraciclinas que crean microperforaciones y expone algunas fibras para que
se reinserten. El gel posteriormente es llevado a la superficie radicular
preparada; despus se adhiere a ella el colgajo y se sutura. La matriz se adapta
perfectamente al organismo y atrae clulas pluripotenciales del ligamento
periodontal que se diferencian en cementocitos. Cementoblastos producen
cemento, y fibras conectivas recin formadas (con misma estructura, aspecto y
funcin) ingresan en l (nueva insercin).
Lmites (arriba, abajo, izquierda, derecha, adentro afuera) del epitelio
bucal
Arriba: margen gingival
Abajo: lnea mucogingival
Hacia dentro: retepex o tejido conectivo
Lmites del surco

Hacia
Hacia
Hacia
Hacia

dentro: esmalte
fuera: epitelio sulcular bucal
abajo: epitelio de unin
arriba: espacio virtual

Insercin conectiva
Hacia arriba: epitelio de unin
Hacia abajo: hueso alveolar o ligamento periodontal

 Hacia dentro: cemento

Hacia fuera: matriz de tejido conectivo
Epitelio de unin:
Hacia arriba: fondo del surco
Hacia abajo: insercin conectiva
Hacia dentro: esmalte y/o cemento. A veces el epitelio se relaciona solo
con el esmalte, otras con el esmalte y el cemento, y cuando hay
recesin gingival solo con el cemento.
Hacia fuera: tejido conectivo (parte interna de la enca libre).
El epitelio de unin es muy lbil; se rompe o desgarra fcilmente por la accin
bacteriana o el sondaje. Es permeable: permite la entrada de iones calcio,
fsforo y hierro, flora bacteriana; y la salida de fluido crevicular (crvice
significa surco). En este lquido se encuentran protenas que favorecen la
reconstruccin tisular, la defensa contra microorganismos patgenos (capilares
penetran el epitelio de unin para movilizar clulas inmunitarias). La nicotina
(ptes. fumadores) ocasiona vasoconstriccin-no hay sangrado al sondaje ni
inflamacin; se enmascara el problema periodontal. En el epitelio de unin
ocurre intercambio de sustancias, confrontacin entre el sistema inmunitario y
las bacterias.
Bacterias traspasan el epitelio de unin e ingresan en la matriz del tejido
conectivo. As tengamos salud, hay infiltrado inflamatorio en el tejido
conectivo; por esta razn, la gingivitis leve es un estado normal de salud. Lo
primero que atacan las bacterias, es el epitelio sulcular bucal (crean
ulceraciones all); la segunda estructura, el epitelio de unin; 3ra estructura, el
tejido conectivo; 4ta estructura, la insercin conectiva; 5ta estructura, hueso.
Con una profundidad de sondaje de 5 mm, ya existen bacterias en el hueso
alveolar.
El epitelio de unin tiene una caracterstica importante: las clulas epiteliales
se unen a unas estructuras llamadas desmosomas. Cuando un
hemidesmosoma se conecta con otro hemidesmosoma, se juntan dos clulas.
En el epitelio de unin existen hemidesmosomas a manera de
ventosas, que se adhieren al esmalte. En la unin ntima del
hemidesmosoma al esmalte, encontramos una lmina lcida y una lmina
densa; estas son adhesinas (glucoprotenas y proteoglucanos que adhieren
estructuras orgnicas).
Esmalte-lmina densa-lmina lcida-hemidesmosoma-clula epitelial
El hemidesmosoma, mediante ambas lminas, se une al esmalte
precisamente porque este es un tejido liso. No se adhiere a una
superficie corrugada o irregular. Entonces raspo para eliminar la
placa, el cemento contaminado-desintegrado, y aliso para crear una
superficie similar al esmalte. Con esto se garantiza la formacin de
hemidesmosomas, glucoprotenas y un nuevo epitelio conocido como

epitelio largo de unin (esta es una reparacin porque tiene la misma forma,
funcin, pero distinta estructura; se ha perdido la insercin conectiva).
El epitelio largo de unin se halla inmediatamente despus del epitelio sulcular
bucal.
Mediante un raspado y alisado se devuelve funcin y salud al paciente; ms no
sus mismas estructuras. He aqu la importancia de la motivacin y fisioterapia
oral.
Pacientes con defectos periodontales (reabsorcin sea, recesiones,
acumulacin de placa) deben ser reevaluados cada 4 meses. Pacientes
colaboradores, con el periodonto sano o con periodontitis leve, cada 6 meses.
El problema de la enfermedad periodontal es que no ocasiona dolor, pero
degenera.