HISTORIA CLN

FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMEN

3

2015

TIPO EXAMEN MDICO OCUPACIONAL(Marque con una (X))

Quito

inicial

DD
MM
AAAA
DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) / (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTE

Egreso

Peridico

Ciudad

QUITO
Razn social
Centro de Trabajo - Sede
DATOS DEL TRABAJADOR / ASPIRANTE (Tipo documento de identificacin: CI. Cdula de Identidad, PT: Pasaporte)

Documento de identifi
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
AAAA
Nivel educativo (Marque con una (X) el nivel mximo terminado)
Tcnico /
Tecnlogo

Secundaria

ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES

Fecha ocurrencia
MM
AAAA

SI

Qumicos
Polvos

Humos

Gases

Videoterminales

Vibracin

Temperatura
baja

Temperatura
alta

Ruido

Radiaciones no
ionizantes

(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempeado)

Radiaciones
ionizantes

Nombre de los cargos

desempeados en cada empresa

Iluminacin

Nombre de la empresa donde

labora labor

Tiempo (Aos) de
Exposicin

RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES

SI
NO
Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado. Indique el tiempo de exposicin (en aos) para cada cargo
Fsicos

Ergonmicos

Das de
Incapacidad

Parte del cuerpo afectada

SI

NO

Secuelas

Fecha Diagnstico o
Calificacin

Cul (es):

AUSENTISMO MDICO EN EL LTIMO TRIMESTRE

SI

NO

Posg

NO

Nombre de la Empresa donde se present Naturaleza de la lesin

el accidente
(Ej: fractura, amputacin)

ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES

Universitario

Movimientos
repetitivos

Primaria

Manejo de
cargas

Unin libre

Diseo de
puesto

Separado

Carga esttica

Viudo

Tipo
Telfono

Edad (aos)

Carga dinmica

Soltero

Lugar de nacimiento (Ciudad)

Fibras

Casado

MM

Segundo nombre

Vapores

DD
Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)

Primer nombre

Lquidos

Primer apellido
Gnero (Marque con una (X))
Femenino
Masculino

DD

MM

DD

MM

(Indique el nombre de la enfermedad o razn que gener incapacidad mdica en el ltimo trimestre)
Causa:

Tiempo

INFORMACIN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL / RETIRADO O A INGRESAR (Segn informacin suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el mdico)
2
1
Fecha de
ingreso
DD
MM
Cargo
Coordinadora de Servicios Alimenticios
Descripcin de Funciones del Cargo
Venta de los productos
Realizacin de compras de Productos

2012
AAAA

Jornada de trabajo
(Marque con (X) en la casilla
que corresponda)

Diurno

Nocturno

Rotativo

Seccin
Bar

Maquinaria / Equipos Utilizados

Microondas
Herramientas Utilizadas

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO (No aplica para ingreso)
Gafas

Casco

Tapaboca

Overol

Botas

Protector auditivo
Original - Empresa
1/4

Respirador

Gua

HISTORIA CLN

ANTECEDENTES DE SALUD (En caso afirmativo, marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patologa(s) y escriba el parentesco)
1. Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres, hermanos)
SI
x
NO
Patologa

Parentesco

Patologa

Parentesco

Patologa

Asma

Enfermedad coronaria

Colagenosis

Cncer

Accidente cerebro
vascular

Patologas tiroideas

Diabetes

Hipertensin arterial

Otros

2. Personales
A. Patolgicos

SI

NO

Diagnstico

B. Quirrgicos

Observaciones

SI

Diagnstico

NO

C. Traumticos

Diagnstico

SI

Tipo

Observaciones

SI

Observaciones

D. Farmacolgicos / Alrgicos

NO

Diagnstico

NO

E. Psiquitricos

Observaciones

SI

Observaciones - Dosis

NO

Diagnstico

F. GINECO OBSTTRICOS
Ciclo Menstrual (Marque con una (X))
Normal

Parentesc

Observaciones

Escriba en cada cuadro el nmero de:

Fecha ltima Regla

Anormal

Gestaciones
DD

MM

Partos

Abortos

Hijos Vivos

Embara
Ectpic

AAAA

Fecha ltima Citologa

Resultado Citologa
Planificacin Familiar SI
MM
AAAA
REVISIN POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI / NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo ao)
Cardiovascular
SI
NO
Dermatolgico
SI
NO
Digestivo
SI
NO

NO
Genito Urinario

Mtodo de
Planificacin
SI

NO

Neurolgico

Dolor precordial

Descamacin

Dispepsia

Disminucin calibre

Cefalea

Lipotimia

Eritema

Dolor abdominal

Disuria

Alteracin Memoria

Palpitaciones

Hiperhidrosis

Epigastralgia /
Pirosis

Hematuria

Alteracin Sensibilidad

Sncope

Brote

Estreimiento

Trastornos del ciclo menstrual

Alteracin Motora

Disnea

Sequedad

Diarrea

Nicturia

Alteracin del sueo

Prurito

Sangrado

Polaquiuria

Vrtigo

Tenesmo vesical
Ocular

ORL

Osteomusculares

Osteomusculares

Respiratorio

Ardor / Prurito

Disfonia

Cervicalgia

Artralgias

Tos

Cansancio

Epistaxis

Dorsalgia

Tendinitis

Dolor torxico

Visin borrosa

Hipoacusia subjetiva

Lumbalgia

Limitacin funcional

Expectoracin

Lagrimeo

Obstruccin nasal

Incapacitante

Parestesias/disestesias

Ojo rojo

Rinorrea

Central

Tnitus

Leve
Severa

Perifrica
Moderada

OBSERVACIONES

INMUNIZACIN

SI

Ttanos - Difteria
MM

FUD
AAAA

Dosis

NO
Hepatitis A

Fiebre Amarilla
MM

FUD
AAAA

(FUD Fecha ltima Dosis)

Dosis

MM

FUD
AAAA

Hepatitis B
Dosis

MM

FUD
AAAA

DOSIS: Nmero Total de dosis recibidas

Otras

Fiebre Tifoidea
Dosis

Original - Empresa
2/4

MM

FUD
AAAA

Dosis

MM

Influenza
FUD
AAAA

Dosis

MM

FUD
AAA

HISTORIA CLN

HBITOS TXICOS
SI
x
Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)

NO

Consumidor Actual

Exconsumidor

Frecuencia de Consumo

Diario

No Consumidor

Semanal

Quincenal

Mensual

Ocasional

Aos de consumo

Cigarrillo / Tabaco / Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)

Fumador Actual

Exfumador

Consumo /da

1-5

No Fumador
6 - 10

11 - 15

X
16 - 20

Mas de 20

Aos de consumo

Otras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)

SI

NO

Cul

Frecuencia

Aos de consumo

EXAMEN FSICO

Interpretacin IMC

Tensin Arterial (mm

Hg)

107/89

Talla (mts)

Frecuencia
Cardiaca

81.00

Peso (Kg)

RGANO / SISTEMA

Normal

Frecuencia
Respiratoria
(x min)
Indice de Masa
Corporal (IMC)

Diestro
Zurdo
x
Interpretacin IMC

Ambidiestro

Anormal

Bajo peso: < 18,5

Normal

Sobrepeso: 25 - 29,9

Obesid

Hallazgos

Cicatrices
Piel

Tatuajes
Piel y Faneras
Prpados
Conjuntivas

Ojos

Pupilas
Crnea
Fondo de ojo
Motilidad
C. Auditivo externo

Odo

Pabelln
Tmpanos
Tabique
Cornetes

Nariz

Mucosas
Senos paranasales
Labios
Lengua

Boca

Faringe
Amgdalas
Dentadura

Cuello

Tiroides
Senos

Torax

Corazn
Pulmones

Abdomen
Genitales

Vsceras
Pared abdominal
Genitales externos
Miembros superiores

Extremidades

Tinel:

Phalen:

Miembros inferiores
Vascular
Columna vertebral

Alineacin:
Schber:

cms

Wells:

Fuerza
Neurolgico

Marcha
Sensibilidad
Reflejos

Original - Empresa
3/4

II

III

IV

HISTORIA CLN

EXMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS

Laboratorios
Cuadro Hemtico

SI

NO

SI

Normal

Anormal

DD

MM

NO

AAAA

ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Observ.

Laboratorios

SI

NO

Normal

Anormal

DD

MM

AA

PSA

2010

Parcial de Orina

Rx Torax

Colesterol Total

Rx Lumbar

Triglicridos

Ecografia Abdomen

HDL

Ecografia Prostata

Glicemia

EKG

Coprolgico

Ecografia Pelvica - Transvaginal

Frotis / Cultivo Farngeo

PAP Test

Hemoclasificacin

Serologa

Fosfatasa Alcalina

Val. Cardiologica y Ergometria

Urea

Val. Oftalmologica

Creatinina

Val. Ginecologica

Gama GT

Val. Neurotoxica

TGO

Psicometra especfica

TGP
EXMENES PARACLNICOS PRACTICADOS
A. Visiometra
SI

SI

B. Optometra

NO

SI

NO

C. Espirometra

NO

SI

Resultados

D. Audiometra

NO

Resultados

Resultados

SI

NO

Odo Derecho

Odo

Normal

Normal

Normal

Hipoacusia Neurosensorial G I

Patologa de Refraccin Inadecuadamente

Corregida

Patrn Obstructivo

Hipoacusia Neurosensorial G II

Patologa de Refraccin Adecuadamente

Corregida

Patrn Restrictivo

Hipoacusia Neurosensorial G III

Patologa de Refracin no Corregida

Patrn Mixto

Hipoacusia Conductiva
Hipoacusia Mixta

OBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informacin sobre los paraclnicos practicados, consgnela a continuacin)

IMPRESIN DIAGNSTICA (No escriba siglas ni abreviaturas)

Sospecha de enfermedad profesional

SI

NO

Cul:

CONCEPTO (Slo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda)
Apto para el cargo

Apto Condicionado

No apto para el cargo

Tipo de Restricciones o Limitaciones

RECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda. Para cualquier respuesta positiva, explique)
Remisin al especialista:

SI

NO

Cual:

Reubicacin laboral

DECLARACIN DEL TRABAJADOR: Certifico que las respuestas dadas por m en este examen estn completas y son verdicas

SI ( )

Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio Mdico de la Empresa
Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud
Mdico

Aspirante Trabajador

Firma:

Firma:

Nombre:

Nombre:
Profesional en Seguridad y Salud Ocupacional
CMP:

CI:
Original - Empresa
4/4

NO ( )
SI ( )
SI ( )

NO ( )
NO ( )

SI

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

TIPO EXAMEN MDICO OCUPACIONAL(Marque con una (X))

abajo - Sede
Documento de identificacin
Nmero
Telfono

educativo (Marque con una (X) el nivel mximo terminado)

Seguridad

Psicosociales

Biolgicos

Posgrado

Secuelas

MM

AAAA

MM

AAAA

das
das

irante / trabajador y conocimiento que pueda tener el mdico)

Seccin
Bar

Guantes

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

el parentesco)

Parentesco

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Embarazos
Ectpicos

entado en el ltimo ao)

SI

NO

Respiratorio

FUD
AAAA

Dosis

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Normal: 18,5 - 24,9

Obesidad: >= 30
Hallazgos

cas

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

AAAA

Observ.

Odo Izquierdo

NO
SI ( )

dico de la Empresa

ma de Vigilancia de la Salud

NO ( )
SI ( )
SI ( )

NO ( )
NO ( )