FORMATO VISITA DOMICILIARIA

CARGO AL QUE ASPIRA: __________________________________ FECHA: _____________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ASPIRANTE
Nombre del candidato: ____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: ____________

Edad: _____________

Direccin: _____________________________________ Barrio: _________________________________

Telfono F y C: __________________________________________ Estrato socio-econmico: ___________
Estado civil: _______________________________ Tiempo de conformacin: _________________________
Nivel de escolaridad: __________________________________________
Nombre de la persona que recibe la visita: _____________________________________________________
Que otro miembro de la familia acompaa la visita?_______________________________________________
2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA
En qu sector se encuentra ubicada la vivienda:

Residencial: _______

Industrial: ______ Comercial_________

Otro________ Cul?_____________
El barrio ofrece facilidades de transporte: Si: ______ Regularmente: _______

No: _______

Cunto se demora el recorrido? ______________________

El tipo de vivienda: Casa: ___ Lote: ___ Casa-Lote: ___ Apartamento: ___ Habitacin: ___ N de pisos: ___
Nmero de familias que habitan esta vivienda: ______________
Nmero de personas que conforman el ncleo familiar?____________ Estrato socioeconmico: _______
La vivienda cuenta con:

Acueducto: _____ Luz: _____ Alcantarillado: _____ Telfono: _____ Gas (NP): _____

Recoleccin de basuras. (No. De veces por semana):__________________

Mensualmente los servicios equivalen a: ____________________________
Quin asume estos gastos? _______________________________________
La forma de tenencia de la vivienda: Propio: _____ Arriendo: _____ Financiacin:

_____Familiar:_____

Otro______

Cul?___________________________________
Nombre del arrendador: ____________________________________________Telfono: _____________
Tiempo de arriendo: ______________________

Aporte mensual: _________________________

Observaciones:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

3. COMPOSICIN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

ESTADO
CIVIL

PARENTESCO

NIVEL
ESCOLAR

OCUPACIN

DEPENDE
SI

NO

Tipo de familia: Nuclear: ______ Incompleta: ______ Extensa: ______ Recompuesta: ______ Otro_____ Cul?
_______________
CARACTERSTICAS FAMILIARES

Unin Familiar (Apoyo Unos A Otros)

Relaciones Familiares
Toma De Decisiones
Manejo De Autoridad
Manejo De Conflictos
Manejo Econmico
Apoyo Con Labores Del Hogar
Colaboracin En Crianza Hijos
Pautas De Crianza
Otros
*F: FAVORABLES *D: DESFAVORABLES

OBSERVACIONES

4. ASPECTOS LABORALES
Qu opinin tiene (algn miembro de la familia) respecto a la/el candidato? (fortalezas y aspectos por
mejorar):_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Cules

considera

usted

que

son

los

principales

logros

obtenidos

por

la/el

candidato?:

________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. ACTIVIDADES EXTRALABORALES
Cunto tiempo dedica? Y Cules son las actividades que desarrollan en familia para compartir?:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cules son las actividades que realizan en el tiempo libre la/el candidato? Y con quien comparte estos espacios?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. ASPECTO SOCIAL
Participa en alguna Organizacin, Club Social o Deportivo? S ____ No____

Cules?

________________________________________________________________________________
Cuenta con un crculo de amigos?

S ____ No____

Cules?________________________________________________________________________________
Que actividades realizan:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. SALUD Y SEGURIDAD
Cuentan con servicio mdico? S____ No____
Cul?:_________________________________________________________________________________
Alguien de la familia sufre alguna enfermedad?
Clase

de

enfermedad:

S ____ No____ Quin?_______________________

______________________________________________

La/el candidato padece o ha tenido alguna enfermedad en los ltimos tiempos:

________________________________________________________________________________________
Comentarios generales:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. SITUACIN FINANCIERA FAMILIAR
GASTOS PROMEDIO POR MES

VALOR

ARRIENDO
SERVICIOS PBLICOS
MERCADO
COLEGIO
OTROS
TOTAL
Obligaciones financieras (crditos, demandas):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cmo ncleo familiar cules son sus proyectos a corto, mediano y largo plazo?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
La/el candidato tiene algn proyecto a corto, mediano y largo plazo? S____ No____ Cul(es)?:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Nombre y firma de la persona que recibe la visita
_______________________________________________________________________________________
9. CONCEPTO PSICOLGICO
OBSERVACIONES GENERALES: (DATOS RELEVANTES)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Firma del psiclogo: _____________________________________________________