UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

CASO CLINICO
Psicologa

PRESENTADO POR:
Angie Flrez
Mara Fernanda Fuentes
Jeniffer Gmez
Jonathan Martnez

PRESENTADO A:
Loreane Prado Martnez

BOGOTA D.C
NOVIEMBRE DEL 2015

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.................................................3

2. ANTECEDENTES...............................................................................................3
3. MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................4
4. ENFERMEDAD ACTUAL....................................................................................4
Tratamiento.............................................................................................................4
5. EXAMEN FSICO (CFALO CAUDAL)...............................................................4
6. ENTRVISTA POR PSICOLOGIA........................................................................6
7. GENOGRAMA.....................................................................................................7
8. APRENDIZAJE COGNOSCITIVO CONDUCTUAL.....

.8

9. PROCESOS MENTALES..9
10. 7 VIVENCIAS
11. RESILENCIA
12. SUFRIMIENTO
13. MUERTE PSICOLOGICA

CASO CLINICO
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: SG
Edad: 65 aos
Procedencia: Bogot D.C.
Residencia: Cota- Cundinamarca
Documento: 69876543
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Viuda
Acompaante: Viviana Barriga (Hija)
Responsable: Viviana Barriga (Hija)
Direccin:-----Fecha de ingreso: 27-09-15

2. ANTECEDENTES
Personales
Quirrgicos: Ciruga Abierta del corazn, operacin desgarro musculas,
3 fistulas
Patolgicos: diabetes, insuficiencia renal crnica (dilisis), tensin
arterial.
Ginecoobstetricos: 8 hijos
Farmacolgicos: losartan, insulina,
Toxico alrgicos: penicilinas
Familiares

Quirrgicos: apendicitis
Patolgicos: apendicitis, tensin arterial, cncer

Ginecoobstetricos: No refiere
Farmacolgicos: No refiere
Toxico alrgicos: No refiere

3. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente Stella Gonzales, de 65 aos, se encuentra en la etapa de ciclo vital de
adulto mayor, ingresa a servicio de urgencias con un potasio elevado, un estado
anmico, baja de peso y falta de apetito.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente se encuentra deprimida y transitando por un duelo de tipo crnico
debido a que perdi a su esposo 6 meses, y refiere que se ve afectada ya que
llevaba 50 aos casada y su esposo lo era todo, refiere adems que ya no
quiere vivir que se quiere ir con l y no permite hacer el tratamiento de la
hemodilisis, no come y su hija dice que se la pasa llorando.
La paciente se siente perdida consigo misma, quiere estar sola, debido a no
alimentarse la azcar se le baja y ha llegado a alucinar, siente que su vida ya
no tiene sentido.
Tratamiento
Debido a que la paciente fue remitida de La Clnica Santa Fe, se encuentra
cursando por un tipo de depresin prolongado, que se est volviendo crnico, por
la intensidad con la que ha tratado por ms de 6 meses, siendo una persona de
difcil cuidado debido a su condicin, se remite a un especialista.
5. EXAMEN FSICO (CFALO CAUDAL)

CABEZA:
Tamao: Crneo de tamao
normal.
Consistencia: crneo duro sin
irregularidades.
Sensibilidad: Sensible al tacto
Cuero
cabelludo:
sin
presencia de lesin, reseco.
Cabello:
castao
claro

Implantacin: desde la raz

Longitud: corto
Textura:
sano
Cantidad:
normal
Distribucin: todo el cuero
cabelludo.
Cara:

Simetra:
normal,
con
presencia de lunares, ausencia
de lesiones faciales
Forma:
redonda.
Movimientos: presentes y
normales
Sensibilidad:
sensible
rganos de los sentidos:
presentes
Ojos
Simetra: normal
Pupilas: miosis y midriasis
Iris:
normal
color
miel
Esclertica: normal de color
blanco
Nariz
Forma: tabique recto, simetra
nasal
Fondo:
mucosas
nasales
permeables.
Sondas y otros: ninguno
Orejas
Forma: simtricos
Color: rosado
Integridad:
no
salida
secreciones
Cuello:
Flexible: no doloroso a los
movimientos
de
flexin,
extensin,
lateralizacin
y
rotacin.
Tiroides: no visible ni
palpable.
Resalto
laringo
traqueal
presente.
No ingurgitacin yugular. No
adenopatas.

Trax:
De
aspecto
y
configuracin normal. Con
catter
para
hemodilisis.
Cicatriz ciruga abierta de
corazn
Mamas: normales
Abdomen: No doloroso a la
palpacin
superficial
ni
profunda.
Columna
vertebral:
Sin
alteraciones.
Regin
gltea:
Sin
alteraciones.
Extremidades Superiores:
Color: rosado
Vello: normal
1 fistula arterio venosa por
cada
extremidad
una
funcionando y la otra no
Extremidades inferiores
Derecha:
Color: rosado
Vello: sin presencia
Textura: seca
Estado neurolgico: ubicada
en sus 3 esferas,
Labios: plidos, humectados.
Piezas dentales: caja dental
Lengua: libre de alguna lesin,
color rojo con presencia de
saburra
Vello facial: sin presencia
Uas: largas, quebradizas
Genitales
Vulva: aspecto normal.

6. ENTRVISTA POR PSICOLOGIA

RESUMEN:
En la entrevista que se realiz no hay tomas de notas ya que nos interesa
mantener contacto con el paciente y hacer nfasis en lo afectivo y emocional,
teniendo en cuenta la comunicacin verbal de la paciente, se hicieron preguntas
abiertas limitadas y cerradas sencillas que nos permitieron demostrarle inters y
nos llevaron a identificar que es una paciente depresivo. Se utilizaron las tcnicas
del manejo de los silencios para brindar una mayor confianza entre la paciente y el
entrevistador, observando la kinesia del paciente, para identificar que la paciente
demuestra fsicamente el sufrimiento por la cual est pasando. Se utiliza mtodos
de acercamiento para que el paciente se sienta comprendido y se hace refuerzos
de forma no verbal, utilizando un lenguaje verbal con intensidad baja.
Se halla que la paciente est pasando por un estado depresivo el cual la lleva a
aislarse. Se siente molesta y dice que por que no fue ella y no su esposo, lo cual
genera que se sienta atrapada por su dolor.
Teniendo en cuenta el sndrome de burnout, no est presente debido a que la
paciente no trabaja, pero respecto a que fue ama de casa se encontrara en la
etapa de frustracin, ya que debido a su depresin y enfermedades presentes dejo
de cocinar y hacer cosas en casa por su debilidad, debido a su dieta estricta dejo
de probar alimentos y cocinar cosas ricas por que no poda comerlas.
Su vnculo familiar no es muy fuerte con sus hijas e hijo menor pero con sus dos
hijos es fuerte y el dialogo no es utilizado ya que la paciente se asla, ha perdido
responsabilidad frente a sus actividades cotidianas a su vez su relacin con el
entorno, se concluye que sus relaciones interpersonales no son buenas desde
que entro en estado de depresin, convirtindose esta situacin para ella
bastante solitaria debido a que sus hijas la critican y no la dejan desahogarse,
refiere que sus hbitos alimenticios no son los mismos , ella cree que su vida se
va a quedar hay y que nunca ms podr volver a ser la misma, se siente
desesperada , expresa un estado de indiferencia frente a las personas generando
problemas emocionales y de conducta , dice que se siente triste.
Observando la pirmide de maslow se observa que en su primer escalafn que es
fisiologa, se ve afectada por la diabetes y la insuficiencia renal, ya que su dieta
estricta la restringe de comer muchas veces los alimentos que le gustan y se ve
alterada por la anemia. Sufre de estreimiento o diarrea. En su segundo

escalafn que es seguridad ya se ve afectado ya que perdi a su esposo quien era

su confort, su base, su protector y su cuidador. En su tercer escalafn afiliacin se
ve afectada ya que ella no tiene un buen rol-relacin con su familia y es muy
aislada de las personas.

7. GENOGRAMA

ANALISIS.
En el genograma, se observa que la paciente, ya no forma parte de su
vnculo familiar, en donde las relaciones, cambian con cada uno de sus
familiares; Tiene relacin muy lejana con cuatro de sus nietos, su relacin
ms fuerte es con uno de sus hijos y su familia. Convive con una de sus hijas
y tres nietos. Su relacin es muy conflictiva con su otra hija.

8. Aprendizaje cognoscitivo conductual

En la paciente podemos observar un aprendizaje ya que en fases de
nuestra intervenciones se dio a entender un cambio de lenguaje con el
contexto de su situacin actual ya que si haba una presencia de sus
familiares tomaba una forma y temperamento agresivo no solo en acciones
si no a la hora de comunicarse con sus hijos; en otro sentido hablando con
tristeza ya que no puede volver a realizar las actividades que fue
adquiriendo en sus aos como cocinar, hacer oficio en su casa, arreglar sus
cosas personales y no depender del cuidado de sus hijos ya que se siente

como una carga para ellos y quiere estar al lado de su esposo que
recientemente falleci.
Nos comunica que ya no siente su cuerpo como antes que poda realizar
cualquier accin y que su familia contaba con las labores que realizaba.
Anlisis: se observ una afectacin en este aprendizaje ya que las cosas
que ella adquiri en sus aos vividos debido a sus enfermedades ya no las
puede realizar y se siente como una carga y lo nico que quiere es estar al
lado de su esposo contando de que su familia va a estar mucho mejor sin
ella debido a que no aporta nada en su hogar solo es un impedimento para
sus hijos y que ellos no puedan llegar a realizar sus metas.

9. Ello, yo y sper yo
Ello: se identific en el instinto placer que ella no quiere seguir realizando los
tratamientos adecuados para su enfermedad y dejando a un lado el cuidado
de sus hijos como el de ella dejando de alimentarse para poder realizar su
capricho o decisin de reunirse con su esposo.
Yo: se identific cuando la paciente toma su decisin de no seguir con nada
para aliviar su salud y a alejarse o estar sola a todo tiempo ya que reconoce
que algn da tendr que llegar al lado de su esposo y que no quiere ser
una carga para sus hijos.
Sper yo: se identific en lo que ella deca que se senta mal por la prdida de
su esposo y que algn da le ocurrira lo mismo y del sufrimiento por tener
ciertas enfermedades que no solo afectan la salud de ella si no tambin la
de sus hijos teniendo que ser un impedimento para que ellos salgan
adelante reconociendo que siempre ha querido lo mejor para ellos as no se
los mencione a ellos y tenga su actitud de estar aparte de ellos.
10. PROCESOS MENTALES
PERCEPCION: El paciente se ve afectada cuando no responde a un
estimulo relacionado con la motivacin. En este caso cuando se anima a
salir con su familia y compartir y prefiere quedarse en cama.
ATENCION: La depresin en la que se encuentra afecta la atencin ya que
no le esta permitiendo al paciente guardar informacin y la tencin podra
deteriorarse donde el paciente se muestra distrado y elevado.

Memoria: tiene problemas de concentracin y se encuentra afectado el

proceso de recordar, no puede percibir la realidad.

11.

7 VIVENCIAS

Invalidez: se evidencia esta vivencia cuando la paciente hace referencia

me gustaba salir sola a comprar mis cosas, pero ahora me toca siempre
salir acompaada y hacer lo que ellos digan, igual me pasa en la cocina me
gustaba cocinarle a mis nietos y mis hijos cuando iban a visitarme, ahora no
hago nada por que no puedo probar comidas y le perd la gracias a cocinar
.
Molestia: La paciente refiere me avergenza tanto estar ac sentada
esperando que todo me hagan, y esperar que las hagan cuando se les da la
gana es peor.
Amenaza: La paciente en los ltimos aos ha perdido la capacidad de
deambular, a veces esta desorientada, y en los ltimos meses perdi la
audicin del odo izquierdo, la paciente se siente amenazada ya que refiere
yo casi no les escucho, a veces quisiera y si pudiera salir corriendo pero
que tal un carro me golpe seria peor, hay si no me levanto es pero nunca de
esta silla.
Succin del cuerpo: la paciente refiere antes que muriera mi esposo era
feliz a pesar de todas estas enfermedades que me aquejan ltimamente,
toda mi vida cambio l me consenta con comida que no poda comer
porque sufro de Diabetes, pero a pesar de esto siempre salamos juntos
nos escapbamos para ir a comer lo que ms me gustaba, ahora todo es
diferente me siento cada da ms mal, estas enfermedades me molestan
todo el tiempo.
Soledad: Paciente refiere ninguno de mis hijos me presta atencin no me
entiende este dolor que llevo en lo profundo de mi ser, yo quiero es morirme
y no seguir molestndole la vida a los dems
Anomala: Recordar todas las cosas que poda hacer antes, cocinar, salir
sola, hacer lo que quisiera con mi plata y mi tiempo, me siento como un
estorbo y me da ira de verme as y ver como la vida es de injusta, que hice
yo para merecer y vivir todo esto, me quiero morir.

12.

RESILIENCIA

No se evidencia ya que la paciente nunca se ha adaptado a la situacin

todava no se adapta a la prdida de su esposo, ni a sus enfermedades

que le parecen un castigo. A veces se nota ansiosa, dice que ella ya no vale
un peso, que es un estorbo para la familia.

13.

SUFRIMIENTO

El sufrimiento es cuando la persona se siente amenazada y siente que carece

de recursos para hacerle frente a esta amenaza que cada da la hace sentir
ms impotente. El no poder ayudar a sus seres queridos en algunas
circunstancias de la vida, hacen sentir a la paciente de este caso ndice ms
intil, ya que si les sucede algo se va a sentir culpable por el hecho no haber
podido ayudar y esto afecta cada da ms su estado de salud.
Se evidencia sufrimiento cuando la paciente refiere no escucho nada de lo que
me dicen y me da rabia que me griten me siento como una bruta, no puedo
hacer nada ni por m misma, si salgo sola de seguro con la lentitud que camino
y que no escucho nada un carro me jode y hay si quedo peor, si me meto a la
cocina ya no puedo sostener ni una cuchara por que todo se me cae, solo hago
estorbo:

14.

MUERTE PSICOLOGICA

La muerte psicolgica es la conciencia de la muerte, en la paciente se

evidencia claramente ya que ella conoce sus patologas (Insuficiencia renal,
diabetes) y que le queda poco tiempo de vida, aun as ella rechaza cada da
los tratamientos, ya que si no sigue al pie de la letra todas las prescripciones
medicas su tiempo de vida se acorta ya que estas enfermedades evolucionan
muy rpido y comprometen otros rganos vitales, la paciente refiere me quiero
ir ya, ya viv lo que tena que vivir, estoy cansada, ya no puedo ms, ya tuve
mis hijos los vi crecer junto a mi AMADO, conoc mis nietos, ya he cumplido
todo lo que tena que hacer, solo quiero descansar.