Transtorno de pnico, da psiquiatria psicanlise.

1. Transtorno de Pnico pela psiquiatria

Segundo Holmes (1997), a partir de 1980 a American Psychiatric Association
lanou um sistema diagnstico totalmente novo: o DSM-III. Esse sistema buscava
corrigir problemas de confiabilidade e validade dos diagnsticos psiquitricos de at
ento. Para resolver essa questo focou-se na listagem clara dos sintomas de cada
categoria diagnstica. Inclusive, a partir do DSM-IV, alm da lista, o manual passou a
mencionar quantos sintomas devem estar presente para que se configure um dado
transtorno. Alm disso, os pressupostos tericos sobre as causas do estabelecimento de
determinado transtorno no se encontram no manual, j que o diagnstico dado a
partir de comportamentos observveis. Nesse sentido, por exemplo, o termo neurose de
ansiedade, foi substitudo por transtornos de ansiedade, uma vez que o primeiro nome
continha construes sobre causas. Vale ressaltar tambm que no DSM-IV os
indivduos recebem diagnsticos em cinco eixos simultaneamente: eixo I: Transtornos
clnicos (transtornos de ansiedade, depresso, esquizofrenia, entre outros); eixo II:
Transtornos de personalidade (anti-social, obsessivo-compulsivo); eixo III: Condies
mdica gerais; eixo IV: problemas psicossociais e ambientais; e eixo V: avalio global
do funcionamento.
O transtorno de ansiedade, segundo Holmes (1997), o transtorno cuja
ansiedade o principal sintoma, ou seja, ela o sintoma primrio, a causa primria.
Dentro do transtorno de ansiedade encontram-se: Transtornos fbicos, transtornos de
pnico, de ansiedade generalizada, de estresse ps-traumtico, obsessivo-compulsivo e
de estresse agudo.
De acordo com o DSM-IV-TR (2002):
a caracterstica essencial do Transtorno de Pnico a presena de Ataques de Pnico recorrentes
e inesperados, seguidos por pelo menos 1 ms de preocupao persistente acerca de ter outros
Ataques de Pnico, preocupao acercar das possveis implicaes ou consequncias dos Ataques
de Pnico, ou uma alterao comportamental significativa relacionada aos ataques.

Segundo esse mesmo documento, os ataques de pnico so caracterizados como

tal, quando em um perodo distinto e de intenso temor ou desconforto, quatro ou mais
dos treze sintomas a seguir se apresentam: palpitaes ou taquicardia; sudorese;
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tremores ou abalos; sensaes de falta de ar ou sufocamento; sensao de asfixia; dor ou

desconforto torcico; nusea ou desconforto abdominal; sensao de tontura,
instabilidade, vertigem ou desmaio; desrealizaes (sensaes de irrealidade) ou
despersonalizao (estar distanciado de si mesmo); medo de perder o controle ou
enlouquecer; medo de morrer; parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento) e
calafrios ou ondas de calor.
Finalmente, o DSM-IV-TR (2002) coloca que para o correto diagnstico do
transtorno de pnico, os ataques de pnico no devem ser decorrentes de efeitos
fisiolgicos provocados por uma substncia (como drogas de abuso e medicamentos),
nem de uma condio mdica em geral. Tambm os ataques de pnico no podem ser
melhor explicados por outros transtornos mentais, como por exemplo, transtorno de
ansiedade de separao, quando em resposta a estar afastado do lar ou de entes queridos.

2. Transtorno de pnico pela psicanlise

Pereira (1996) questiona a validade da classificao psiquitrica, que fundada no
discurso da objetividade, busca retirar da classificao quaisquer consideraes que no
sejam descrio objetiva de sintoma. Contraditoriamente, a mesma psiquiatria mantm a
palavra pnico na classificao. Palavra essa com grande poder metafrico e potico,
evidente por sua origem da palavra P, que o nome de um deus da mitologia grecoromana. A partir disso, o autor em questo defende que no na objetividade da palavra
pnico que esto suas melhores contribuies, mas sim na sua polissemia, que era
sabida por Freud. Na obra do pai da psicanlise tanto podemos verificar o termo pnico
versando sobre questes da desagregao de laos libidinais em fenmenos afetivos
individuais, quanto em fenmenos de multido.
Pereira (1996) ressalta, tambm, que a associao entre pnico e P permite
evidenciar a ntima relao entre pnico e a sexualidade. Freud, no artigo Sobre os
Fundamentos para se Destacar da Neurastenia uma Sndrome Especfica denominada
Neurose de Angstia (1895), coloca que essa neurose produto de todos os fatores que
impedem a excitao sexual somtica de ser psiquicamente elaborada (pg.110). Com
essa no elaborao, resta ao sujeito projetar essa excitao para fora atravs de um
ataque que se assemelha em muito ao ataque de pnico descrito pela psiquiatria. Para
Freud (1986) a neurose de angstia era desencadeada (a partir de sua equao
etiolgica) em sujeitos com precondio hereditria (Insuficincia psquica para
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manejar a excitao sexual somtica); tendo em vista uma causa especfica: um fator
sexual, no sentido de uma deflexo da tenso sexual para fora do campo psquico,
atravs do ato sexual no satisfatrio; e desencadeada por causa auxiliar: quaisquer
perturbaes banais a emoo, o susto, e tambm o esgotamento fsico.
No Rascunho E das correspondncias de Freud para Fliess (1984), Freud referese neurose de angstia como uma neurose de represamento, de forma que a angstia
surge da tenso sexual acumulada. Na conferncia XXV das Conferncias Introdutrias
de Psicanlise (1915-1917), Freud coloca que as neuroses atuais (neurastenia, neurose
de angstia e hipocondria) so marcadas pela presena de uma ansiedade livremente
flutuante, que ao se acumular, desencadeia sintomas no corpo. Vale lembrar que essa
construo de Freud se d na primeira teoria da angstia, na qual, de forma resumida, a
ansiedade uma consequncia do represamento, como acima descrito, ou do conflito,
de um trauma que foi reprimido (nas neuroses de transferncia); em suma, a angstia
fica no lugar, como uma substituta, como uma marca. Na segunda teoria da angstia,
anunciada no texto Inibio sintoma e Ansiedade (1926), a angstia passa ser vista
como causa, seja para represso, quando da ansiedade primaria, seja para perpetuao
de um sintoma, quando da ansiedade sinal. importante lembrar que nos textos da
segunda teoria da angstia, Freud no faz novas consideraes sobre a teoria da neurose
da angstia.
Voltando neurose da angstia, Ferraz (1997) ressalta que as neuroses atuais,
nas quais, segundo esse autor, Freud inclui a hipocondria em 1914 no artigo sobre o
narcisismo, ficaram esquecidas entre os ps-freudianos, em parte, devido insistncia
de Freud quanto o fator etiolgico dessas neuroses ser a no satisfao das pulses
sexuais. Ferraz ressalta que essa nfase freudiana ocultou hipteses importantes, como
as de outra relao temporal e a no midiatizao pelo mecanismo de recalcamento, nas
neuroses atuais quando comparadas s neuroses de transferncia. Quanto
temporalidade nas neuroses atuais, no h uma um intervalo de tempo entre a excitao
e a sua transformao em angstia; isso exatamente por no se ter uma mediao
simblica entre elas. Dessa forma, a manifestao do sintoma nas neuroses atuais se d
predominantemente no corpo, no sendo o paciente capaz de contar uma histria sobre
sua condio.

Ferraz ressalta ainda que as teorizaes freudianas sobre as neuroses atuais

foram fundamentais para o desenvolvimento da psicossomtica na segunda metade do
sculo XX, com destaque para autores como: Joyce McDougall e Pierre Marty.
Retornando ao transtorno de pnico, Zanetti & Peres (2011) apresentam trs
autores brasileiros fundamentais para a literatura de orientao psicanaltica sobre o
transtorno de pnico: Walter Trinca, Mario Pereira e Lucianne Menezes. Esses usam
respectivamente os seguintes operadores conceituais na construo de suas teorias:
personalidade fbica, desamparo e masoquismo.

2.1. Pnico segundo Walter Trinca

Inicialmente, destaca-se a personalidade fbica, que marcada por buracos no
inconsciente, como coloca Zanetti & Peres (2011). Esses buracos so estruturais e agem
no sentido da desintegrao, do no reconhecimento (eu-consigo), gerando rupturas no
centro de sustentao interna. Trinca (1997) coloca que para identificar a personalidade
fbica h trs tipos de fatores marcantes: bsicos, adicionais e agravantes.
Entre os fatores bsicos temos: a) fragilidade do self, marcada pelo
esvaziamento interno, falta de referncia internas, inconsistncias, impasse interno,
estado de desamparo e dvidas quanto identidade; b) angstia de morte, expressa pelo
medo morrer e de perder o controle; c) evitaes fbicas, que se configuram na eleio
de objetos fobgenos; d) e uso do outro como forma de se preencher, de se reconhecer.
Para identificao da personalidade fbica devem estar presentes os cinco
fatores bsicos mencionados. J os fatores adicionais, apresentados a seguir, podem ou
no aparecer acrescidos a base fbica da personalidade. So eles: pnico ocasional,
agorafobia, claustrofobia e cerimonial contrafbico. Em casos mais graves temos
presente, tambm, fatores agravantes como: pnico frequente, desrealizao, fuso com
o outro, despersonalizao, intensificao da angstia de morte, entre outros.
O desenvolvimento da personalidade fbica se d, portanto, pela falta da
experincia de existir ou por t-las, pauperrimamente. O no desenvolvimento de links
entre o sujeito e suas emoes, afetar o processo de simbolizao, causando ruptura no
interior do self e, consequentemente, ter-se- dficit na autocomunicao e na
comunicao com o mundo. A formao de ncleos organizadores e diretores do self,
que garantem a aglutinao, coeso e sintetizao da vida psquica do sujeito, devido a
falta de experincia est comprometida. Dessa forma, tem-se um sujeito que no est
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por inteiro em seu passado e presente, e consequentemente em seu futuro, um sujeito

alienado de si mesmo.
Nesse quadro, o sujeito se desenvolver marcado pela no crena no que tem
internamente, no que o nomeia consigo mesmo. Essa vivncia ter participao
crescente na vida dele. Desse modo, o fbico caminha em direo ao despedaamento
de seu self, em direo morte simblica. Nessa caminhada uma fobia surge como uma
representao desse temor, vinculado a um objeto ou situao, como demonstrao
desse destino incontornvel, desse sujeito com interior crvel errtico. Os objetos
fobgenos aparecem como tentativas de aprisionar, controlar a angstia sinal de
dissipao do self. A fobia por mais irreal que parea, consegue penetrar no fbico
devido fina camada que protege seu self, de forma que os pares real e irreal e externo e
interno malogram em se manterem e se desenvolverem, passando ao enfraquecimento
de suas fronteiras.
O pnico a exacerbao dessa angstia, a mxima conscincia da passagem
inexistncia, o mais alto grau das fobias do sujeito, o ponto mximo da
incomunicabilidade consigo mesmo. No pnico as defesas contra angstia de
aniquilamento, que se mantinham nos diversos tipos de fobia, parece cair por terra.
Na fobia a autopercepo de suas falhas, fraquezas e defeitos pelo sujeito, que j
eram incomuns, no pnico desaparecem. O sujeito do pnico ao mesmo tempo em que
se apresenta como aniquilado em seu prprio corpo, um corpo prestes a sucumbir, no
tem em seu discurso causa negativa que justifique o que lhe acontece. Para Trinca
(1997), no que o self desse sujeito no contenha falhas ou dificuldades, pelo
contrrio, nesse momento esse self pura falha, fraqueza e defeito. Tanto que o sujeito
no consegue ser crtico quanto ao que lhe passa. Na verdade, s pode relat-lo
mostrando uma extrema incapacidade de simbolizao, como aponta Valente (2012).
Esse sucumbir-se no prprio corpo parece ignorar que o sujeito dono do corpo
tem uma histria, uma vida de relaes. Na realidade, no pnico o sujeito est
despersonalizado, uma vez que o seu consigo visto pelo self como digno de dio e
repdio, como estragado. Tal condio faz com que esse sujeito perca inclusive vnculos
com pessoas que o ajudavam a se estruturar em fase anterior da sua personalidade
fbica, pessoas cuja presena lhe acalmavam e davam direo. A esse sujeito iro restar
as lembranas aterrorizantes dos ataques de pnico e o medo de t-lo novamente. Nesse
sentido, Trinca coloca que esse indivduo tomado pelo pavor, que passa ser sua
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realidade; podendo ser ajudado apenas por algum que pacientemente o reconhea e
devolva-lhe lentamente a realidade.

2.2.

Pnico segundo: Pereira

Pereira (2003) coloca, baseado em Freud, que a metapsicologia dos acessos de

angstia (comparvel ao ataque de pnico) est intimamente relacionada ao desamparo.
Retornando teorizao freudiana da neurose de angstia, o autor ressalta que essa
primeira teorizao de Freud tomada na atualidade pelos que querem abordar o pnico
puramente pelo aspecto biolgico. Contrrio a isso, Pereira disserta que o prprio Freud,
em 1925, prope uma releitura de suas concepes das neuroses atuais, tendo em vista
os avanos que a psicanlise havia feito desde ento. Alm disso, afirma, Pereira
(2003), que a falta da libido psquica na neurose de angstia, no pode ser interpretada
como indcio de que apenas fisicamente pode-se tratar essa neurose, uma vez que a falta
que a coloca como puramente fsica algo, sem dvida, psquico.
O desamparo se caracteriza pela impossibilidade de controle da prpria pulso, o
que sentido como angstia automtica, que se manifesta na forma do afeto de terror.
Por esse motivo, o sujeito, vtima do acesso de angstia ou ataque de pnico, tenta
parear ideias ou eventos como tentativa de explic-los, constituindo assim fobias e uma
fixao nas sensaes corporais sentidas durante o ataque. Dessa fixao surgem os
sintomas da hipocondria (a terceira modalidade de neuroses atuais, segundo Freud), j
umas das fobias mais comuns a agorafobia.
Nos acessos de angstia, Pereira considera que Freud enfatiza a falta da
possibilidade de uma representao que permita incluir esse evento na histria de vida
do sujeito. Os nicos eventos que aparecem prximos ao desencadear do acesso so a
perda abrupta de pessoas importantes na vida desse sujeito ou a perda de situaes que
lhe garantiam segurana e proteo. Essa constatao freudiana est muito prxima das
consideraes da psiquiatria sobre os fatores desencadeantes dos ataques de pnico.
Esse evento (o de perda), Freud nomeia de causa auxiliar, tendo em vista sua equao
etiolgica. Causa essa que se manifesta na forma de choque psquico, consequncia de
um confronto direto com a situao de perda de situao ou vnculo de proteo sem
intermediao de representaes altura.
Com essa perda da situao de proteo, a relao entre as pulses e sua
ancoragem representacional em nvel psquico fica comprometida, passando a um
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descontrole pulsional, que marca da situao de desamparo. Com esse malogro da

representao simblica, o sujeito experimenta a falta de garantias, que se materializa
no acesso de angstia, que pode ser entendido como uma defesa em relao ao
desamparo iminente. Esse perigo como malogro da funo de simbolizao, j aparecia
na teorizao freudiana de 1895 sobre a neurose de angstia, uma vez que o fracasso do
aparelho psquico em dominar a libido sexual, transformando-a em libido psquica,
um prottipo da funo simblica geral da vida de cada sujeito.
Perreira (1989), em sua dissertao de mestrado, coloca que Fenichel aproxima o
ataque de pnico com a angstia automtica, comparando ambos, dinamicamente,
angstia primria. Vale ressaltar que Freud (1932), ressalta que a angstia primria tem
sua origem no nascimento, separao original, que ser futuramente, com o
desenvolvimento psquico, representada pela angstia de castrao que ir ressignificar
todas as perdas: nascimento, desmame, evacuao. Em Melanie Klein, Pereira (1989)
destaca que o ataque de pnico consequncia da atuao da pulso de morte, que lana
o indivduo em um ataque interno visto como aniquilador, no projetado em um objeto
externo. Nesse sentido, ele coloca que as identificaes projetivas no conseguem
estabelecer um processo de formao de smbolos (Pereira, 1989, pg. 167).
J a partir de Bion Pereira (1989) defende que, o ataque de pnico poder ser
pensado como consequncia de um dficit na funo alfa, de forma que o sujeito
invadido por elementos no integrados (elementos beta), que no podem ser contidos
pelo processo de pensar. Essa falha leva o sujeito a uma vivncia de um terror-semnome, que segundo Bion um estado de invaso do sujeito por coisas desconhecidas,
gerando sensaes de aniquilamento total. Finalmente, Pereira (1989) sustenta que
Winnicott, alm de diferenciar angstia e pnico, coloca o ataque de pnico como
defesa contra as agonias primitivas, no que essas dizem respeito aos cuidados maternos.

2.3.

Pnico segundo: Menezes

Menezes (2005), ao tratar das ressonncias do transtorno de pnico na obra de

Freud, versa sobre a neurose de angstia e sobre a referncia que Freud faz ao termo
pnico no texto Psicologia de Grupo e Anlise do Eu (1921). Nessa obra, o pnico
aparece como consequncia do rompimento dos laos emocionais que ligam o sujeito ao
lder e ao grupo.

Essas duas referncias freudianas foram fundamentais na construo terica de

Menezes para o pnico como processo de construo social, pensado a partir da noo
de desamparo da teoria freudiana, com nfase ao vnculo ntimo deste com o pacto
social, nos moldes do mal-estar na civilizao. Nessa perspectiva, o fenmeno do
pnico colocado em conexo direta com a construo da subjetividade na
contemporaneidade, vista a partir das teorias de Antnio Giddens e Zygmunt Bauman.
Menezes parte do caminho defendido por Pereira (1999), no sentido do
desamparo ser o operador metapsicologico capaz de dar as bases do fenmeno do
pnico. No entanto, ao buscar atualizar o fenmeno do pnico na contemporaneidade
passa a enfatizar caminhos e construes diferentes das de Pereira, que foram
apresentados na subseco anterior.
A diferenciao em relao a Pereira (2003) se d pela vertente de pensar o
pnico para alm de sua constituio metapsicolgica, tambm como processo de
construo social. Nesse sentido, a construo dos ideais e das identificaes protetoras
em relao ao desamparo se d na relao com a figura materna e a manuteno dessas
matrizes protetoras ocorre pelo reasseguramento do simblico pela ordem paterna.
Menezes (2005) enfatiza que esse processo possvel atravs da articulao entre o eu
(ego ideal/amor de si) e sua alteridade (ideal de ego superego/amor do outro).
A autora concorda com as noes de contemporaneidade de Antnio Giddens e
Zygmunt Bauman, que apontam para uma importante marca dessa nova era: a perda de
valor do simblico representado pela ordem paterna, em detrimento da ordem
individual, imaginria. Dessa forma, os ideais e identificaes que protegiam o sujeito
de confrontar o desamparo e se ver inundado pela angstia, no so mais reforados
pelo social, que sucumbiu. Assim o pnico passa ser a nica sada para aquele que,
estando na solido imaginria individualizante, no tem proteo contra o desamparo.
Na tentativa de se proteger com um imaginrio individual, o sujeito verticaliza
relaes horizontais, o que s se sustenta atravs da violncia, que numa relao
pautada no imaginrio no tardar a se virar contra o prprio sujeito, marcando os
episdios de pnico com o masoquismo. Essa articulao se d, uma vez que os
correspondentes intra-psquicos do superego: os ideais de ego, foram destrudos, pois o
simblico que os sustentavam no mais existe, no mais balizam a relao do sujeito
com seu superego. Assim, o sujeito no mais tendo seu contraponto s
culpabilizaes do superego, a partir das referncias e identificaes vindas da cultura,
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ver essas se voltarem contra ele. Sendo, ento, sua nica sada a erotizao da culpa,
ou seja, a internalizao da culpa e o direcionamento da mesma para si, gerando uma
satisfao masoquista. Diante disso, Menezes (2005) prope uma nova explicao para
o pnico como efeito de um aumento do sentimento de culpa, que o sujeito no pde
tolerar(Pg. 202). Assim, no lugar da culpa h o masoquismo, que o desejo de se
submeter, o que anula as particularidades do sujeito. O sujeito panicado o sujeito
servo de seu masoquismo.

Paulo Cezar de Oliveira

Sorocaba, Setembro de 2013.

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_________Resposta s crticas a meu artigo sobre neurose de angstia, 1986.
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