ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus I
An. Yongki usia 10 bulan dirawat di RS. Ruang apel tersenyum. Diagnosa medis Bronko
pneumonia. Keadaan umum lemah, sering batuk. Badan tampak kurus, susah makan dan
minum. Berat badan 4 kg, saat auskultasi ronchi (+) sebelah kiri. Suhu 380c, HR 100x/mnt.
Riwayat kesehatan keluarga: ada anggota yang pernah mengalami TB paru.
I.

Pengkajian

Nama

: An. Y

Umur

: 10 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Nama Ayah

: Tn. J

Nama Ibu

: Ny. I

Pekerjaan Ayah

: Buruh

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

Alamat

: Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak

Agama

: Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah: SLTA
Pendidikan Ibu:
Diagnosa

SLTA

: Bronkopneumoni

Sumber Informasi: orang tua Klien

Tanggal MRS

: 20 Agustus 2016

Tanggal pengkajian: 20 Agustus 2016

Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn.J

Umur

: 35 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan klien

: Ayah kandung

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : orangtua klien mengatakan anaknya sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Orangtua klien mengatakan anaknya menderita batuk, pilek serta anaknya sesak. Pasien tidak
menggigil, tidak mengalami kejang. susah makan dan minum.
Orang tua klien mengatakan anaknya mengalami batuk satu minggu yang lalu sebelum
mengalami sesak, sesak dialami sejak dua hari yang lalu dan klien dibawa berobat ke
Puskesmas dan sesak klien tidak berkurang kemudian klien dibawa ke Rumah Sakit.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah pernah dirawat dirumah sakit.
Pre natal
Ibu klien sering memeriksakan kehamilan pada saat mengandung klien 4 kali selama
kehamilan ke bidan, dan mendapatkan suntik TT 2 kali, selama kehamilan ibu klien tidak
pernah mengalami keluhan.
Natal
Ibu klien melahirkan klien secara normal spontan dibantu oleh bidan, usia kehamilan 36
minggu, dengan berat badan 2700 gram dan panjang badan 47 cm, selama proses melahirkan
tidak ada faktor-faktor yang mempersulit proses kelahiran.
Post Natal
Klien lahir langsung menangis, ASI pertama diberikan pada anak Ysetelah dilahirkan, tidak
ada gejala asfiksia, mekonium pertama setelah melahirkan (+).
Imunisasi
Anak Y sudah di imunisasi lengkap di posyandu
-

BCG

: 1x

DPT

: 1x

Polio

: 4x

Hepatitis B

: 4x

Campak

: 1x

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga Tn. J ada anggota keluarga (ayah Tn.J) yang mempunyai riwayat penyakit
menular seperti TBC.

Genogram

Keterangan :
= Laki laki

= Garis keturunan

= Perempuan

= Ikatan pernikahan

= Klien

= Tinggal serumah

Pola Aktivitas sehari-hari

N
o
1)

2)

3)

4)

Aktivitas
Pola Makan dan
Minum
Makan
Frekuensi
Jumlah
Bentuk
Jenis makanan
Keluhan
Minum
Frekuensi
Jenis
Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Bau
Keluhan
BAK
Frekuensi
Jumlah
Bau
Keluhan
Pola Istirahat dan
Tidur
Siang
Waktu
Lama
Kualitas
Keluhan
Malam
Waktu
Lama
Kualitas
Keluhan
Personal Hygiene
Mandi
Ganti pakaian

5)

Aktifitas
Jenis
Lama
Keluhan

Sebelum Sakit

Selama sakit

Minum ASI

Minum ASI

1 X sehari
Padat
Bau khas
Tidak ada

1 X sehari
Padat
Khas
Tidak ada

4-5 x sehari
Khas
Tidak ada

4-5 x sehari
Khas
Tidak ada

Tidak teratur
3 jam
Nyenyak
Tidak ada

Tidak teratur
1-2 jam
Kurang nyenyak
Batuk

Tidak teratur
9-10 Jam
Nyenyak
Tidak ada

Tidak teratur
11-12 Jam
Kurang nyenyak
Batuk

2 x sehari

Di seka saja dengan lap

>2x sehari

>2 x sehari

Bermain
1 jam
Tidak ada

Tidak bermain
Tidak bermain
Klien lemah

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran
Kualitatif
Kuantiatatif
b. Tanda-tanda Vital
Suhu
Nadi
Respirasi
c. Antropometri
Berat badan

: Composmentis
: PCS 15
E: 4

V : 5

M : 6

: 38,0oC
: 100 x/mnt
: 48x/mnt
: 4,5 kg pada tanggal, 15 Agustus 2016
4 kg pada tanggal, 20 Agustus 2016
Tinggi badan

: 53 cm

Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala dan rambut
Inspeksi
Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam, merata, rambut tidak
mudah dicabut, tidak ada lesi, keadaan rambut bersih
b. Mata
Inspeksi : Letak simetris, warna konjungtiva merah muda, sklera putih, air mata tidak
ada, reflek pupil terhadap cahaya (mengecil ketika diberi rangsangan cahaya ).
c. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris ( antara kiri dan kanan ), keadaan bersih, letak pina sejajar
ujung mata.
Palpasi
: Kartilago teraba fleksibel
d. Hidung
Inspeksi : Keadaan bersih, bentuk simetris, warna mukosa merah muda, septum nasi
berada di tengah, terpasang O2 Nasal kanule untuk 2 liter permenit, pernapasan cuping
hidung.
Palpasi
e. Mulut
Inspeksi

: Tidak ada nyeri tekan

: Mukosa mulut kering, pergerakan lidah bebas , palatum utuh, tonsil dan

uvula ada, warna tonsil dan uvula merah muda, sekret tidak keluar pada saat batuk.
f. Leher
Inspeksi :Keadaan bersih dan utuh
Palpasi :Pulsasi vena juguralis teraba berdenyut, pembesaran kelenjar tiroid tidak
terjadi, Reflek menelan baik.
g. Dada
Paru paru
Inspeksi : Irama nafas tidak teratur, pernapasan dangkal, penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara paru ronchi di lapang paru kiri
h. Jantung
Inspeksi Tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri
Perkusi
: Suara jantung terdengar redup
Auskultasi
: Nada S1 S2
i. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk datar, keadaan bersih, tidak terdapat lesi
Palpasi
: Ketika di tekan bagian abdomen klien tidak ada merasa nyeri tekan,
tidak ada pembesaran hepar.
Auskultasi
: Bising usus 9x/menit
j. Genitalia dan Anus
Inspeksi
: Jenis kelamin laki-laki, keadaan lengkap, terdapat lubang anus.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
k. Kulit
Inspeksi
: Warna kulit sawo matang, lesi tidak ada
Palpasi
: Turgor kulit baik ( kembali kurang dari 2 detik), akral teraba
hangat, kulit tipis dan halus.
l. Ekstremitas Atas
Inspeksi
: Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, jumlah jari 5/5, tidak ada
kelainan, terpasang infuse ditangan

sebelah kiri, ROM

5
5

5
5

m. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
: Bentuk kaki kanan dan kiri simetris, jumlah jari 5/5, tidak ada kelainan,
pergerakan bebas, ROM
5 5
5 5
Palpasi

: Pergerakan bebas, refleks babinsky negatif.

Data psiko-sosial-spiritual
1) Riwayat Psikososial
Orang tua Klien mengatakan supaya anaknya capat sembuh dan bisa bermain dan
berkumpul lagi bersama anggota keluarga lainnya.
2) Data Sosial
Klien anak ketiga dari tiga bersaudara dari pasangan Tn.J dan Ny.I yang
hubungannya dengan baik anggota keluarga lainnya
3) Data spiritual
Orang tua klien beragama Islam. Orang tua klien berdoa agar anaknya segera
cepat sembuh sehingga dapat kembali seperti sedia kala.
Data penunjang

1) Hasil laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Batas normal

Hematologi
Hemoglobin
Hemotokrin
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Eritosit

12,9
38.1
7.45
H.553
50

g/dl
%
10^3/mm^3
10^3/mm^3
Juta /mm^3

10.7-15.6
31-43
600-1500
200-550
3.8-5.8

L77
26
34

FC
Pg/ml
g/dL

80-100
26-34
32-36

0,1
L.0,4
0
H.92.7
L.40
2.8

%
%
%
%
%
%

0,0-1,0
1,0-5,0
3,0-50
25.0-60.0
25.0-40.0
0.0-10.0

139
4.1
98

mEq/L
mEq/L
mg/dL

135-147
3,5-55
60-100

Nilai nilai MC
MCV
MVH
MCHC
Hitungan Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil stab
Neutrofil segnen
Limtosil
Monosit
Kimia klinik
Natrium
Kalium
Glukosa darah
sewaktu

2) Rontgen
Tangga pemeriksaan 20 Agustus 2016
Hasil

:Cor tidak besar, diafragma normal,sinus normal, pulmo hinus kanan

dan kiri asar, corak ramai di peri hiler. Tampak berca lunak dan nodul opak di peri
hiler kiri
Kesan

: Branchopneumonia diperi hiler kiri.

3) Terapi

O2 nasal canule
Suction periodik
Kloksasilin 50 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan
Gentamisin 5-7 mg/kg/24 jam, 2-3 kali sehari.
Paracetamol 4-6 x tab jika T 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL
4) Diit : ASI, bubur lunak dan air putih hangat.
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Hasil pemeriksaan tgl 20 Agustus 2016 didapatkan hasil :

Personal Sosial
Mampu melambaikan tangannya, mampu tepuk tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. Y
Motorik Halus
Mampu memegang dengan ibu jari dan jari lainnya
Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 10 bulan
Bahasa
Mampu mengoceh, papa mama asal bunyi, kombinasi suku kata yang sama.
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 10 bulan

Motorik kasar
Tidak dapat bangun dan duduk sendiri
Belum mampu berdiri dengan pegangan
Tidak mampu duduk tanpa di topang.
Kesimpulan : perkembangan motorik kasar mengalami keterlambatan, hal ini mungkin
disebabkan kondisi klien yang lemah karena sedang sakit.

Analisa data
No
1

Data
DS:
Orangtua klien
mengatakan anaknya
menderita batuk, pilek
serta anaknya sesak.
DO:
Klien tampak batuk
Sekret tidak keluar pada
waktu batuk
Pada saat diauskultasi
terdengar suara ronchi

Etiologi

Masalah

Jamur, virus, bakteri, protozoa

Bersihan jalan napas

tidak efektif

Masuk alveoli
Kuman berlebihan di Broncus

Peradangan

Akumulasi sekret di broncus

Bersihan jalan nafas

2

DS
Orang tua klien
mengatakan anaknya
sesak napas

Jamur, virus, bakteri, protozoa

efektif
Masuk alveoli

DO:
Napas cuping hidung
Penggunaan otot bantu
nafas
Tampak lemas.
Tampak sesak

Pola napas tidak

Akumulasi sekret di broncus

Peradangan

No

Data
Respirasi 48 x / menit
Terpasang oksigen nasal
kanule untuk 2 liter
permenit

Etiologi

Masalah

Mukusdi broncus meningkat

Suplai O2 menurun

Hiperventilasi

Gangguan pola nafas

3

Jamur, virus, bakteri, protozoa

DS:
Orang tua klien
mengatkan anaknya
Panas
DO:
Klien tampak kemerahan
Suhu tubuh diatas batas
normal 38oC
Akral teraba panas

hipertermi

Masuk ke alveoli

Infeksi Saluran pernapasan bawah

Merangsang hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

4.

DS:
Orang tua klien
mengatakan anaknya
susah makan dan minum

Jamur, virus, bakteri, protozoa

kebutuhan
Masuk alveoli

DO:
Tanggal, 20 agustus 2016
berat badan : 4 kg

Nutrisi kurang dari

Proses Peradangan

peningkatan enzim di lambung.

kembung

No

Data

Etiologi

Masalah

Nafsu makan menurun

Intake kurang

Asupan nutrisi kurang dari

kebutuhan

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mukus berlebih ditandai dengan suara napas
tambahan, batuk tidak efektif,perubahan frekuensi napas dan perubahan pola napas.
2. Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi ditandai dengan pernapasan cuping
hidung, pola napas abnormal (irama,frekuensi,kedalaman),takipnea,penggunaan otot
bantu pernapasan.
3. Hipertermia b/d penyakit ditandai dengan takipnea,kulit terasa hangat.
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan makanan
ditandai dengan berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal.
Intervensi
No
Diagnosa
1 Ketidakefektifan

Tujuan (NOC)
Setelah

bersihan jalan napas

dilakukan askep

b/d mukus berlebih

jam Status

ditandai dengan

respirasi:

suara napas
tambahan, batuk
tidak
efektif,perubahan
frekuensi napas dan

terjadi
kepatenan

Intervensi (NIC)
Manajemen jalan napas
1. Penghisapan lendir pd jalan napas
2. Fisioterapi dada
3. Kolaborasi pemberian obat
inhalasi
4. Terapi oksigen
5. Pengaturan posisi
6. Monitor TTV

jalan nafas dg
KH:

Airway Suction

perubahan pola

Pasien tidak

Tentukan perlunya suction mulut atau

napas.

merasa

trakea
Auskultasi suara nafas sebelum dan

tercekik ,tidak
sesak nafas,

sesudah tindakan suction

Informasikan kepada keluarga ttg
pentingnya tindakan suction

auskultasi suara Masukan NPA utk melakukan suction

paru
bersih,irama
nafas ,

Nasotracheal sesuai kebutuhan

Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trakea
Berdasarkan durasi setiap suction

frekuensi nafas

trakea buang sekret & cek respon

dalam rentang

pasien terhadap suction

Bersihkan area sekitar stoma trakea

normal, tanda
vital dbn.

stlh menyelesaikan tindakan

Hentikan suction & sediakan oksigen
tambahan jika pasien pernah
mengalami bradikardi
Monitor & catat warna,jumlah dan
konsistensi sekret
Kirim sampel sekret untuk tes kultur

Terapi Oksigen
Aktivitas :

1. Bersihkan mulut,hidung dan trakea

dgn tepat
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. siapkan peralatan oksigen &
berikan melalui sistem humidifier
4. berikan oksigen tambahan sesuai
anjuran
5. monitor aliran oksigen
6.monitor posisi perangkat pemberian
oksigen
7.monitor peralatan oksigen utk
memastikan bahwa alat tsb tidak
menggu upaya pasien untuk bernapas
Manajemen Jalan Napas

Pengaturan posisi:
monitor status oksigenasi sebelum dan
setelah perubahan posisi

posisikan pasien unutk mengurangi

dyspnea(mis; semi fowler)
Bantuan Ventilasi

 posisikan pasien utk mengurangi

dyspnea
auskultasi suara nafas,catat area
penurunan atau tdk adanya
ventilasi atau suara tambahan
monitor kelelahan otot pernapasan
mulai & pertahankan oksigenasi
tambahan seperti yg ditentukan
monitor pernapasan & status
oksigenasi
kolaborasi: beri obat
(bronkodilator/inhaler) yg
meningkatkan patensi jalan
napas & pertukaran gas.
Implementasi
No.

Diagnosa

Waktu

Implementasi

Respon

1. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
b/d mukus berlebih
ditandai dengan suara
napas tambahan, batuk
tidak efektif,perubahan
frekuensi napas dan
perubahan pola napas.

08.00

1. Menginformasikan

1. Keluarga (Ortu)
setuju unutk

kepada keluarga ttg

pentingnya tindakan
suction
2. menentukan perlunya
suction mulut atau trakea

tindakan suction
2. Suction dilakukan
lewat mulut
3. Suara napas

3. mengauskultasi suara

tambahan ronchi

nafas sebelum dan

(+) di lapang paru

sesudah tindakan suction

4. membuang sekret & cek
respon pasien terhadap
suction berdasarkan
durasi setiap suction
trakea
5. membersihkan area

kiri
4.

sekitar stoma trakea stlh

menyelesaikan tindakan

6. menghentikan suction &

sediakan oksigen
tambahan jika pasien
pernah mengalami
bradikardi
7. memonitor & mencatat
warna,jumlah dan
konsistensi sekret
8. mengirim sampel sekret
untuk tes kultur

Terapi Oksigen
Aktivitas :

1. Membersihkan
mulut,hidung dan trakea dgn
tepat
2. mempertahankan kepatenan
jalan napas
3. menyiapkan peralatan
oksigen & berikan melalui
sistem humidifier
4. memberikan oksigen
tambahan sesuai anjuran
5. memonitor aliran oksigen
6.memonitor posisi perangkat
pemberian oksigen
7.memonitor peralatan oksigen
utk memastikan bahwa alat tsb
tidak menggu upaya pasien
untuk bernapas
Manajemen Jalan Napas

Pengaturan posisi:
1. memonitor status
oksigenasi sebelum dan
setelah perubahan posisi
2. memposisikan pasien
unutk mengurangi
dyspnea(mis; semi fowler)
Bantuan Ventilasi

1. memposisikan pasien
utk mengurangi
dyspnea
2. mengauskultasi suara
nafas, mencatat area
penurunan atau tdk
adanya ventilasi atau
suara tambahan
3. memonitor kelelahan
otot pernapasan
4. memulai &
mempertahankan
oksigenasi tambahan
seperti yg ditentukan
5. memonitor pernapasan
& status oksigenasi
kolaborasi: beri obat
(bronkodilator/inhaler)
yg meningkatkan
patensi jalan napas &
pertukaran gas.