You are on page 1of 2

DCR_198340/30.08.

2016
SC ALLIANZ TIRIAC ASIGURARI SA
Unitatea teritoriala:

Timisoara

ORIGINAL

Tel/Fax: 100000

DOCUMENT DE INTRODUCERE IN REPARATIE A VEHICULULUI


Seria:

017/TM/00712731

Se elibereaza prezentul document pentru vehiculul marca


rosu

Ford fiesta

avand nr. de inmatriculare / inregistrare

proprietar / utilizator

TM15FPI

si

mihaela chirculescu

CNP / CUI

2530425354787

Vehiculul a fost implicat in accidentul rutier / evenimentul din data de


locul

, culoarea

Timisoara

23.08.2016

, ora

3:00 PM

si poate fi introdus in reparatii cu urmatoarele avarii:

Aripa spate stanga,


Eliberat astazi:
CNP

30.08.2016

dlui / dnei

mihaela chirculescu

2530425354787

Inspector constatator
Numele si prenumele in clar
Semnatura

Vasile Pesecan

Semnatura constatator

Data in fata mea


Eliberarea prezentului document nu constituie nota tehnica finala de constatare a daunelor si nici
obligatie de plata din partea Asiguratorului.

Am primit originalul.
Asigurat/Pagubit/Conducator auto (dupa caz):
Semnatura/Stampila

Semnatura asigurat

Allianz Tiriac Asigurari este inregistrata ca operator de date cu caracter personal nr. 779, si
prelucreaza datele dumneavoastra, in conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, in
scopul prestarii serviciilor de asigurare. Clientul isi da acordul in mod expres si neechivoc ca
Asiguratorul sa-i prelucreze datele cu caracter personal si datele privind starea de sanatate. Sunt de
acord ca datele antementionate pot fi transmise si prelucrate de catre Companii din Grupul Allianz
sau de orice alt tert imputernicit expres de catre operator.
Compania noastra desfasoara si activitatea de comercializare prin mijloace electronice a contractelor
de asigurare. Pentru asigurarile care ruleaza pe aplicatii mobile, sunt dezvoltate si folosite
mecanisme de semnare electronica sau biometrica a contractelor de asigurare. Stocarea datelor
legate de semnatura electronica (certificat electronic calificat) sau caracteristicile semnaturii
biometrice captate pe ecranul tactil al dispozitivului (viteza, ritm , acceleratie, presiune), se efectueaza
intr-un mod securizat fara posibilitatea de a fi utilizata in alt scop decat cel al prelucrarii.
Persoana vizata are dreptul de informare, de acces la date, de interventie asupra datelor, de opozitie,
de a nu fi supus unei decizii individuale si dreptul de a se adresa justitiei, astfel cum sunt acestea
prevazute la art. 12 -18 din Legea nr. 677/2001. Clientul isi poate exercita drepturile de mai sus,
depunand la Allianz biriac Asigurari SA o cerere in forma scrisa, datata si semnata. In cerere,
solicitantul poate arata daca doreste ca informatiile sa ii fie comunicate la o anumita adresa care
poate fi si de posta electronica sau printr-un serviciu de corespondenta care sa asigure ca predarea i
se va face numai personal.
Acest document electronic a fost semnat folosind certificatul electronic calificat avand amprenta
E97325B6467D7605CD5CEAC6B8F8EF478C757581.