LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN ABDOMINAL PAIN DAN HIPERTENSI
DI RT 01 RW 05 DESA BANJARSARI WETAN
KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

Oleh :
Aan Anisah, S.Kep
G4D014042

KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN ABDOMINAL PAIN DAN HIPERTENSI
DI RT 01 RW 05 DESA BANJARSARI WETAN
KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

I.

Nama Mahasiswa

: Aan Anisah, S.Kep.

NIM

: G4D014042
PENGKAJIAN
Tanggal : 07 Januari 2016
Jam
: 11.00 WIB
A. Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Usia
: 47 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Diagnosa medis : Abdominal Pain susp Ileus, Meteorismus
B.

Pengkajian Primer
1.
Air ways
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak terdengar gurgling dan
2.

stridor, tidak ada cedera leher.

Breathing
Look : Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam area dada,
irama pernafasan reguler, RR 20x/menit.
Listen : Suara nafas vesikuler saat diauskultasi dan sonor saat
diperkusi
Palpasi : tidak teraba flail chest dan deviasi trakea

3.

Circulation
Akral teraba hangat, TD 180/90 mmHg, denyut nadi 96x/menit
teraba kuat, CRT < 2 detik, konjunctiva tidak anemis, membran

mukosa bibir tidak sianosis

4.
Disability
GCS=15 (E4V5M6), refleks cahaya poanisahf, pupil isokor tidak
midriasis, kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas.
5.
Exposure

Tidak ada jejas atau cedera

Folley cateter
Klien tidak memerlukan pemasangan folley cateter.
7.
Gastric tube
Klien tidak memerlukan pemasangan NGT.
8.
Heart monitor
Klien tidak dilakukan pemeriksaan EKG.
9.
Imaging
Klien tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.
Pengkajian Sekunder
1.
Anamnesa
S : Klien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati dan tidak bisa
6.

C.

makan karena selalu mual saat mencoba untuk makan

P : Ny. S mengatakan nyeri bertambah ketika dudukl. Namun,
nyeri dapat berkurang setelah Ny.S hanya berbaring di
tempat tidur.
Q : Nyeri terasa seperti dipukul, kadang tajam cekot-cekot
seperti terbakar api.
R : Nyeri pada bagian ulu hati
S : Nyeri yang dirasakan dapat mengganggu aktivitas Ny.S
T : Nyeri mulai muncul sejak 2 minggu yang lalu, terasa terus
menerus
A : Klien mengatakan alergi pada ikan laut
M : Klien pernah mengkonsumsi obat untuk penurun
hipertensinya kemudian dihentikan karena klien mengalami sakit
pada ulu hatinya kemudian dirawat di rumah sakit selama satu
minggu dan sekarang sedang mengkonsumsi obat yang dari
rumah sakit
P : Klien memiliki riwayat hipertensi dan riwayat asma (12 tahun
yang lalu)
L : nafsu makan berkurang
E:2.
Pemeriksaan fisik (Head to toes)
a.
Kepala
Kulit kepala bersih, mata simetris, sklera tidak ikterik,
konjunctiva tidak anemis, hidung simetris tidak ada
sumbatan, membran mukosa bibir tidak sianosis, telinga

b.

simetris tidak ada sumbatan.

Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur pada kepala.
Leher

Arteri karotid teraba denyut, tidak teraba peningkatan JVP,

c.

tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor pada leher.

Dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi, lesi
pada dada.
Palpasi : tidak ada nyeri, tidak terdapat benjolan, tidak ada

d.

e.
f.
g.
3.
a.
b.

fraktur dada.
Perkusi : bunyi sonor.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronki, wheezing
Bunyi jantung S1>S2, reguler, tidak ada murmur.
Abdomen
Inspeksi : tampak tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus terdengar 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar timpani.
Pelvis
Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, dan fraktur pada pelvis
Ekstremitas
Tidak ada deviasi, lesi, tumor, fraktur pada ekstremitas
Punggung
Tidak ada deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur pada punggung
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah
Kadar asam urat 6,4 mg/dl
Radiologi
Sudah dilakukan pemeriksaan di rumah sakit tetapi hasilnya

belum diambil
c.
EKG
Belum dilakukan pemeriksaan
d.
dll
4.
Terapi
Cefixime
Antasid
Micardis
Asam Mefenamat

ANALISA DATA

II.

Data
DS:
- S : Klien mengeluh nyeri pada
bagian ulu hati
P : Ny. S mengatakan nyeri
bertambah ketika dudukl.
Namun, nyeri dapat berkurang
setelah Ny.S hanya berbaring di
tempat tidur.
Q : Nyeri terasa seperti dipukul,
kadang tajam cekot-cekot seperti
terbakar api.
R : Nyeri pada bagian ulu hati
S : Nyeri yang dirasakan dapat
mengganggu aktivitas Ny.S
T : Nyeri mulai muncul sejak 2
minggu yang lalu, terasa terus
menerus

Masalah
Nyeri akut

Etiologi
Agen
cedera
biologis

DO:
- Saat dipegang perutnya klien
meringis
- Klien terlihat hanya berbaring di
tempat tidur
DS:
Ketidakefektifan Hipertensi
- Ny.S
mengatakan
mempunyai perfusi jaringan
riwayat hipertensi
serebral
- Ny.S mengatakan kalau tensinya
sedang tinggi rasanya pusing dan
cengeng di daerah pundak
- Ny.S mengatakan pernah terjatuh di
kamar mandi dan pingsan
DO:
- TD :160/120 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- RR
: 24x/menit
III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi

Paraf

anis
ah

anis
ah

IV.
No
1.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen
cedera biologis

Tujuan Keperawatan (NOC)

Setelah dilakukan intervensi selama 3x pertemuan,

diharapkan Ny. S dapat mengontrol nyeri, dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri (teknik relaksasi
nafas dalam, pijat akupresur)
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Ketidakefektifan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x
perfusi
jaringan pertemuan diharapkan perfusi jaringan serebral
serebral
b.d efektif
hipertensi
Perfusi Serebral
No
1.

2.

Indikator

Tekanan systole dan

diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipertensi

Awal
3

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Rencana Intervensi (NIC)

Paraf

Pain Management :
1. Kaji nyeri secara komphrehensif
meliputi lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri.
2. Observasi respon nonverbal
3. Ajarkan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi nafas)

Anis
ah

Intracranial Pressure (ICP)

Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
1.
Catat respon klien terhadap
stimulus
2.
Monitor tekanan darah klien
secara berkala
Health Education
1. Ajarkan pendidikan kesehatan
mengenai hipertensi ( pengertian,
penyebab, tanda gejala dan
penanganan)
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menurunkan tekanan darah

Anis
ah

Pengetahuan
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5
1. Klien dan keluarga me3
v

nyatakan
pemahaman
tentang penyakit, penyebab dan pencegahan
2. Klien dan keluarga
mampu
menjelaskan
kembali
apa
yang
dijelaskan perawat
3 Klien dan keluarga
mampu dalam melakukan perawatan nutrisi
hipertensi

V.

tinggi
3. Identifikasi faktor internal /
eksternal yang dapat merubah
perilaku kesehatan

IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No.
Dx

Implementasi

Respon

Paraf

Kamis, 07
Januari 2016/
11.00

Mengkaji nyeri secara

komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri.

Ny.S mengeluh nyeri pada bagian ulu hati

P : Ny. S mengatakan nyeri bertambah ketika dudukl. Namun,
nyeri dapat berkurang setelah Ny.S hanya berbaring di tempat
tidur.
Q : Nyeri terasa seperti dipukul, kadang tajam cekot-cekot seperti
terbakar api.
R : Nyeri pada bagian ulu hati
S : Nyeri yang dirasakan dapat mengganggu aktivitas Ny.S
T : Nyeri mulai muncul sejak 2 minggu yang lalu, terasa terus
menerus
Ny.S terlihat hanya berbaring di tempat tidur

11.05

Mengobservasi nonverbal klien

terhadap ketidaknyamanan

Ny. S tampak memegangi bagian yang sakit yaitu perut

11.15

Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: teknik napas dalam

Ny. S tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam.

11.20

Melakukan pemeriksaan TTV:

TTV Ny.S sebagai berikut:

- Nadi: 87 x/menit
- Tekanan darah: 160/120 mmHg
- RR: 24x/menit

Anis
ah

Anis
ah
Anis
ah
Anis

ah
Selasa, 12
Januari 2016/
15.30

Mengevaluasi adanya nyeri

15.35

Mengobservasi nonverbal klien Ny. S sudah mampu berjalan, tidak hanya berbaring di tempat tidur
terhadap ketidaknyamanan.

15.40

Monitor tanda-tanda vital meliputi

tekanan darah, nadi,dan frekuensi
pernapasan

Ny. S mengatakan nyerinya sudah berkurang

TD : 160/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 21 x/mnt

Anis
ah
Anis
ah
Anis
ah

Jumat, 15
Januari 2016/
14.00

Monitor tanda-tanda vital meliputi TD : 160/90 mmHg, N : 86 x/mnt, RR : 18 x/mnt

tekanan darah, nadi,dan frekuensi
pernapasan

14.05

Memeriksa respon klien terhadap Ny.S dalam seminggu ini mengatakan tidak merasakan pusing
stimulus dan peningkatan tekanan intracranial.

Anis
ah

14.10

Memberikan
pendidikan
kesehatan mengenai hipertensi
(penger-tian, penyebab, tanda
gejala dan penanganan)

Ny.S mengatakan sudah paham mengenai hipertensi. Ny.S mengatakan

jika darah tinggi tensinya lebih dari 140/100. Darah tinggi dapat
disebabkan oleh gaya hidup seperti pola makan yang terlalu banyak
garam, gorengan dan bisa juga dipengaruhi karena usia.

Anis
ah
Anis
ah

Rabu, 20
Januari 2016/
14.00

Monitor tanda-tanda vital meliputi TD : 180/90 mmHg, N : 76 x/mnt, RR : 18 x/mnt

tekanan darah, nadi,dan frekuensi
pernapasan

Anis
ah

VI.

EVALUASI
Hari/Tanggal : Jumat

Jam
Dx
16.35 Nyeri akut b.d cedera
agen biologis

SOAP
Paraf
S:
- Ny. S mengatakan tadi malam tidak merasakan nyeri.
- Ny. S senang telah diajarkan pijat akuresur mandiri, sehingga bisa menambah suatu
cara untuk mencegah atau mengurangi nyeri.
- Ny. S mengatakan setelah dipijat terasa lebih nyaman.
O:
Ny. S tidak memegangi kedua lutut

Anis
ah

Indikator
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa

Awal
3

Target
5

Hasil
5

nyeri berkurang dengan

menggunakan
manajemen nyeri
(teknik relaksasi nafas
dalam, pijat akupresur)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

A : Masalah nyeri akut teratasi.

P:
16.35 Resiko jatuh b.d faktor
risiko dewasa dan
fisiologis

Evaluasi nyeri.
Lakukan cara non farmakologi: pijat akupresur mandiri untuk mengurangi nyeri

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi

S:
- Tn. R mengatakan dalam seminggu ini tidak merasakan pusing
- Tn. R dan keluarga mengatakan paham mengenai hipertensi
O:
- TD 150/90; Nadi 86 x/menit; RR 18menit
- Kesadaran Tn. R compos mentis
- Tn. R dapat menyebutkan kembali apa itu hipertensi, penyebab, tanda dn gejala serta cara
perawatan dalam hal nutrisi atau pencegahan hipertensi
A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian

Anis
ah

P:
Follow up pencegahan hipertensi dengan perawatan nutrisi (menghindari makanan asin,
penggunaan garam,dll)
Perfusi Serebral
No

Indikator

1.

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatik hipertensi

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
3
3
v
4

Pengetahuan
No
1.

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
3
v
Klien dan keluarga menyatakan 5
Indikator

pemahaman tentang penyakit,

penye-bab dan pencegahan
2. Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat
3 Klien dan keluarga mampu dalam
melakukan perawatan nutrisi
hipertensi