HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha: _________________

Nombre:_____________________________________________________
__________
Edad:____________ Sexo:_______________
Fecha de
nacimiento:_________________________________________________
________
Lugar de
nacimiento:_________________________________________________
________
Informante
_____________________________________________________________
______
Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
Religin:_________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Diagnsticos
previos__________________________________________________________________
_________
_________________________________________________________________________
__________________________
Estudios previos:
_________________________________________________________________________
_____
_________________________________________________________________________
__________________________
Teraputica previa:
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
__________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre:
_________________________________________________________________________
_________________
Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad:
____________________________________________
Ocupacin: __________________________ Salario
mensual:_______________________________________
Gesta:__________________________ Para: _______________________
Abortos:_______________________
Cesreas: _____________________ Toxicomanas (si) (no)
Especifique:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no
( )
Especifique estado de salud:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
Padre:
_________________________________________________________________________
__________________
Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad:
_____________________________________
Ocupacin: _____________________ Salario mensual: _______________ Gesta:
____________________ Para: ____________________
Abortos:____________________
cesreas: _____________________ Toxicomanas (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no
( )
Especifique estado de salud:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________

Hermanos: _______________________ Vivos: __________________ Muertos:

________________________
Edades: ________________________ Sanos: _________________________
Enfermos:___________________
Especifique:
_________________________________________________________________________
_
DIABTICOS
( )
CARDIOPATAS
( )
NEFROPATAS
( )
HIPERTENSOS
( )
HEMATOLGICOS
( )
ONCOLGICOS
( ) NEUROLGICOS
( )
MALFORMACIONES
( )
ALRGICOS
( )
UROLGICOS
( )
INFECCIONES
( )
OBESIDAD
( )
ENDCRINOS
( )
REUMATOLGICOS ( )
GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE:
_________________________________________________________________________
_________
_________________________________________________________________________
__________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Prenatales
Embarazo nmero: __________ Normal: (si) (no) Causa:
___________________________
Gestacin: _______________ Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo
___________________________ kg
Parto eutcico: (si) (no) causa:
_______________________________________________________
Anestesia: (si) (no) cual:
_______________________________________________________________
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas:
____________________________
Peso: _____ cm talla: ________cm P.C.: ______ cm
APGAR: ___/_____
semanas de gestacin ( )
apnea neonatal: ( )
ictericia: ( )
hemorragia: ( )
convulsiones: ( )
otros:
_________________________________________________________________________
___________

Informacin adicional:
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
_________________________________________________________________________
__________________________

ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Menrca: ______ Fum: _______ Ciclo: ______ Ritmo: ______ Dismenorrea:
(si) (no)
Mtodo de control: ______ G: ______ P: ______ A: ______ C: ______
Ivsa: ______
ALIMENTACIN:
Pecho materno: (si) (no) Duracin: __________ Meses
Ablactacin: __________meses Destete: _______________Meses
Alimentacin actual: Carne: ____ Leche: ____ Frutas: ____ Cereales:
____ Carne: ____ Legumbres: ____
Escolaridad: _________________ Ocupacin: ______________ Salario
mensual: __________________
INMUNIZACIONES:
POLIOMELITIS
___ / ___ / ___ / ___
ROTAVIRUS
___ /
___ / ___ / ___
DPT
___ / ___ / ___ / ___
INFLUENZA
___ /
___ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___
SARAMPIN
___ / ___ /
___ / ___
HEPATITIS B
___ / ___ / ___ / ___
RUBEOLA
___ / ___
/ ___ / ___
NEUMOCOCO
___ / ___ / ___ / ___
PAROTIDITIS ___ / ___ /
___ / ___
BCG
___ / ___ / ___ / ___
VARICELA
___ /
___ / ___ / ___
TIXOIDE TETNICO
___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS A ___ / ___ /
___ / ___
D.T.
___ / ___ / ___ / ___
PAPILOMA H ___ /
___ / ___ / ___

OTRAS:
_________________________________________________________________________
_________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE:
___________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sigui objetos: ________________________________
Sostuvo la cabeza:
___________________
Se sent solo: _________________________________
Primeras palabras:
__________________
Primeras frases: ______________________________
Escolaridad actual:
__________________
Sonri: _____________________________________
Aos reprobados:
________________
Camin: __________________________________ Control de esfnter: vesical
_____ anal __________
Alteraciones de lenguaje:
(si) (no) Cules:
_________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________
Datos anormales en el desarrollo:
____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________

HABITACIN E HIGIENE:
Eliminacin de excretas:
Fecalismo ( )
Letrina ( )
Tipo
ingls: ( )
Agua intradomiciliaria: (si) (no)
Bao familiar: ( )
Comunal:
( )
Convivencia con animales: (si) (no)
Cules:
__________________________________________
Nm. de cuartos en la casa:
___________________________________________________________________

Nm. de personas que duermen en la casa:

_________________________________________________
El cuidado del nio est a cargo de: madre: ( )
familiar: ( )
Guardera: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( )
Cemento: ( )
Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Telfono: (si) (no)
Automvil: (si) (no)
Exposicin a sustancias txicas: (si) (no)
cules:
__________________________
PATOLGICOS:
INFECCIONES:
(SI) (NO)
ALRGICOS:
(SI)
(NO)
TRAUMATICOS:
(SI) (NO)
TRANSFUCIONES:
(SI)
(NO)
QUIRRGICOS:
(SI) (NO)
HOSPITALIZACIN: (SI)
(NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR:
_________________________________________________________________________
_________
_________________________________________________________________________
__________________________
EXPLORACIN FISICA
PESO: _______ KG TALLA: _______ CM P. CEFALICO: _______ CM P. DE
EMBARAZO: ____________ CM P. DE PIERNA: _______ CM SEGMENTO
SUPERIOR: _______ CM SEGMENTO INTERIOR: _______ CM INDICE DE
MASA CORPORAL: _______ KG/M2 TENSION ARTERIAL: __ / __
SUPERFICIE CORPORAL: ____________________________________
F. CARDIACA: _______ POR MIN.
F. RESPIRATORIA: _______
TEMPERATURA: _______ C
_________________________________________________________________________
_______________
MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO
CASO DEBER DESCRIBIRLOS
PIEL Y FANERAS:
CABEZA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:

( )
( )
( )
( )
( )

BOCA Y FARINGE:
CUELLO:
TORAX:
a) AREA CARDIACA:
b) PULMONAR:
ABDOMEN:
EXTREMIDADES:
GENITALES:
ANO Y RECTO:
NEUROLOGICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
DIAGNOSTICO SINTOMATICO:
DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

Nombre y firma del mdico que elabor la historia clnica:

_________________________________________________________________________
_________________________

Nombre y firma del mdico que revis la historia clnica:

_________________________________________________________________________
__________________________

HISTORIA CLNICA PEDITRICA.

La historia clnica peditrica presenta diferencias con los
lineamientos que se aplica en la de un adulto, tanto en la fase
interrogatorio como en la exploratoria. En la HCP la informacin se
obtiene de forma indirecta de la persona que acompaa al nio. El
medico nunca debe soslayar el interrogatorio directo al nio.
Los lactantes mayores de un ao y preescolares muestran resistencia a
la exploracin, ms que a otras edades.
Informante: procurar que la informacin se d de fuente de la madre o
de la persona que convive ms con el nio, ya que esta aporta mayor
informacin pertinente. El medico deber de tomar en cuenta la edad y
escolaridad del informador y sus condiciones socioculturales.
Padecimiento actual: cuestionar en primer lugar el padecimiento actual
ayudara a calmar la angustia del informante. Y har ms productivo el
interrogatorio.
Diagnstico previo: deber de tomarse en cuenta el dx previo, en
caso de que este exista, as como la capacidad del mdico que lo emite.
Exmenes y tratamientos previos. La evaluacin cuidadosa de estos
permitir evitar molestias y gastos innecesarios. As mismo la
investigacin de medicamentos administrados.
Exploracin fsica: las medidas antropomtricas indispensables son: el
peso y la talla. El permetro ceflico, del brazo y de piernas. As como la
relacin de segmentos. Nunca omitirse en menores de dos aos de
edad. El grosor del pliegue del trceps es un buen clculo de la grasa
total corporal, por lo que se considera un buen patrn de referencia para
valorar el estado nutricional.
Inspeccin general: sexo, edad aparente, conformacin, estado
nutricional, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos
anormales, caractersticas del llanto, tipo de respiracin.
Piel y faneras
Caractersticas del pelo axilar y pubiano

Cabeza
Ojos
Odos
Nariz
Boca y faringe
Cuello
Trax
Corazn
Abdomen
Extremidades
Genitales
Ano y recto
Vascular perifrico
Pulso

Neurolgico:
a) Exploracin general
b) Nervios craneales
c) Reflejos
d) Coordinacin
e) Sistema motor y sensorial.
Antecedentes familiares: en caso de muerte o enfermedad de los
padres precisar fechas y causas anotar todos, as como patologas de
hermanos o padres.
Antecedentes personales no patolgicos: importantes hbitos
higinicos dietticos, as como el desarrollo desde la gestacin.
Antecedentes personales patolgicos: precisar aquellos que hayan
podido influir en el crecimiento. El estado nutricional y padecimiento
actual.
Diagnsticos: el padecimiento que se estime como primordial se
pondr en primer trmino y despus los que le siguen. No omitir ningn
diagnstico nosolgico.
Pronstico: hacer consideraciones de la severidad acerca del
padecimiento actual tanto para la vida, como para la funcin.