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Resposta do Organismo

Humano Circulao
Extracorprea
O organismo humano tem um modelo
de funcionamento que pode ser afetado por
agresses de diversas naturezas. Qualquer
situao no identificada pelo organismo
como normal ou fisiolgica, pode despertar um conjunto de reaes relacionadas
aos mecanismos de defesa ou de compensao. O agente que desencadeia a reao
considerado o agente agressor e a reao do organismo sua presena, a resposta ao agente agressor.
A circulao extracorprea identificada pelo organismo como um agente
agressor, e, como tal, suscita uma srie de
reaes. Ao contrrio da maioria dos procedimentos invasivos, a circulao extracorprea produz significativas alteraes no
equilbrio fisiolgico do organismo, constituindo-se num agente agressor complexo e multifatorial.
As alteraes induzidas pela circulao
extracorprea, so de natureza hemodinmica, fsica e qumica. Dentre elas ressaltam a perfuso dos rgos com fluxo contnuo, no pulstil, o contato do sangue
com superfcies estranhas do oxigenador e
circuitos, a hipotermia, a hemodiluio e
a inibio do sistema de coagulao [1-3].
A resposta do organismo tambm
complexa e multifatorial. Inclui alteraes
336

21

da produo e liberao de hormnios, alteraes metablicas, eletrolticas e


imunolgicas que, sob determinadas circunstncias podem produzir disfuno de
diversos rgos ou favorecer o desenvolvimento de infeces.
Praticamente, todos os pacientes submetidos circulao extracorprea, apresentam uma resposta especfica, em geral,
pouco significativa, de difcil identificao
e durao limitada. Em alguns casos, contudo, a reao do organismo pode ser de
tal magnitude, que o paciente apresenta
um quadro clnico grave, com disfuno
pulmonar e renal, discrasias sanguneas,
reteno de lquidos no espao intersticial, vasoconstrio, febre, leucocitose e aumento da suscetibilidade s infeces. Esse
quadro foi designado por vrios autores
como sndrome ps-perfuso [4-6]. Esse
quadro representa o que hoje conhecemos
como uma das variedades da resposta inflamatria sistmica do organismo ao insulto da perfuso.
A circulao extracorprea uma condio anormal, em que o sangue est, continuamente, em contato com superfcies
estranhas, no endoteliais como os vasos
sangneos, no interior do oxigenador e dos
circuitos. O aparecimento daquele conjun-

CAPTULO 21 RESPOSTA

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

to de alteraes do organismo devido


uma resposta ou reao inflamatria generalizada, desencadeada pela ativao de
diversos sistemas humorais e celulares,
como os sistemas do complemento e da
coagulao, a cascata fibrinoltica, o sistema das cininas ou da calicreina e componentes celulares, como os leuccitos e o
endotlio vascular. Essa ativao dos sistemas humorais especficos, ocorre imediatamente aps o incio da perfuso, e tem
relao com a sua durao [7-11].
A compreenso exata dos mecanismos
responsveis pela produo da sndrome ou
de apenas alguns dos seus componentes,
difcil, pela extrema variabilidade da resposta do organismo e tambm, pelo fato de
que apenas alguns indivduos apresentam
resposta clinicamente identificvel. Essas
variaes, contudo, so devidas tolerncia dos indivduos, relacionada capacidade de suportar injria. As crianas de
baixo peso, principalmente os recm-natos,
so mais suscetveis ao desenvolvimento
dos elementos da resposta inflamatria sistmica do organismo [12-14]. H indivduos
que, ao contrrio da maioria, respondem
com graus extremos de vasodilatao.

tre 20 e 40 ml/Kg de peso corporal. Em um


adulto mdio de 60 Kg, so administrados
pelo perfusato, rapidamente, de 1.200 a
2.400 ml. de lquidos.

CIRCULAO EXTRACORPREA
COMO UM AGENTE AGRESSOR
As principais caractersticas da circulao extracorprea, que interagem como
um complexo, capaz de suscitar reaes do
organismo humano, na prtica, podem ser
assim enumeradas:

6. Contato com superfcies estranhas


O sangue circula atravs de tubos e cmaras de material plstico sinttico, rgidos,
apenas razoavelmente biocompatveis, aos
quais faltam, obviamente, um revestimento interno com as propriedades do endotlio vascular.

1. Hemodiluio As solues cristaloides representam volumes que variam en-

7. Trocas gasosas Estas trocas se fazem


pelo contato direto do sangue com o gs,

2. Hipotermia Quase sempre utilizada,


em maior ou menor grau, embora haja uma
tendncia atual para a reduo do seu uso.
3. Fluxos de perfuso Habitualmente
so usados fluxos de 2,2 a 2,4 l/min/m2 de
superfcie corprea, ligeiramente inferiores ao dbito normal do corao.
4. Heparinizao sistmica Com a finalidade de inibir as fases finais da cascata da
coagulao sangunea, permitindo o contato com as superfcies dos oxigenadores e
circuitos sem a formao de cogulos.
5. Bomba propulsora A bomba propulsora do sangue, produz um fluxo linear ou contnuo, no pulstil, sem ondas de presso, que em diversos pontos
do circuito se torna turbilhonar. A perfuso global do organismo e a distribuio de fluxos nos diversos rgos alteram-se significativamente.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nos oxigenadores de bolhas, ou atravs do


contato com membranas relativamente
espessas, de material sinttico, nos oxigenadores de membranas.
8. Corao e pulmes O corao e os pulmes, que no organismo humano comandam
diversas respostas do aparelho circulatrio e
participam da liberao e da degradao
hormonal, esto excluidos da circulao,
durante a maior parte do tempo de durao da circulao extracorprea.
Todas aquelas caractersticas nos mostram que, durante a circulao extracorprea, o organismo humano se encontra em
uma situao biolgica especial, que determina uma fisiologia prpria para a circulao extracorprea, com poucas semelhanas com a fisiologia da circulao natural: a presso arterial mdia baixa,
existe uma grande tendncia reduo da
diurese e ao desenvolvimento de acidose
metablica; a resistncia vascular perifrica, via de regra, se eleva.
Trs fatores so fundamentais na determinao das caractersticas funcionais da
circulao extracorprea: a baixa viscosidade do sangue, produzida pela hemodiluio,
que permite ao sangue fluir com mais facilidade e com menor resistncia atravs dos
capilares; o fluxo arterial baixo, inferior ao
dbito cardaco normal e no pulstil, que
altera a distribuio de sangue pelos rgos
e o esvasiamento atrial determinado pela retirada do sangue pela linha venosa, que suscita respostas hormonais importantes.
O esvasiamento dos trios, atravs de
receptores existentes na parede atrial, estimula o sistema nervoso autnomo, que
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comanda um aumento da produo e liberao do hormnio antidiurtico. Este hormnio promove a imediata reduo da
diurese dos pacientes [2,15,16].
A reduo da viscosidade do sangue
produzida pela hemodiluio e o fluxo contnuo no pulstil gerado pela bomba arterial produzem hipotenso arterial, que se
manifesta logo no incio da perfuso. A hipotenso arterial estimula a liberao progressiva de catecolaminas, adrenalina e
nor-adrenalina, que desencadeiam os mecanismos de vasoconstrio arteriolar. Em
funo do baixo fluxo de perfuso e da vasoconstrio, alguns leitos vasculares so
mal perfundidos, sofrendo hipxia, que favorece o desenvolvimento da acidose metablica [17,18] (Fig. 21.1). Durante a circulao extracorprea, a distribuio dos fluxos de sangue para os diversos rgos se
altera e diferente da distribuio normal,
regulada pelo prprio organismo. Os rgos mais nobres, como o corao e o crebro tem fluxos de sangue adequados, en-

Fig. 21.1. Principais caractersticas da perfuso dos dias


atuais. Sequncia de eventos que levam hipxia tissular e acidose metablica, conforme a descrio do texto.

CAPTULO 21 RESPOSTA

quanto os rins, o fgado e, principalmente,


as grandes massas musculares podem receber fluxos de sangue insuficientes para as
suas necessidades [1,19].
Apesar dessas caractersticas funcionais, a mortalidade e as complicaes da
circulao extracorprea, tm sido bastante reduzidas ao longo do tempo. Excetuamse talvez, as complicaes neurolgicas ligadas distribuio do fluxo sanguneo
cerebral, ainda pouco conhecido durante
a circulao extracorprea.
As caractersticas bsicas das diversas
tcnicas de circulao extracorprea e,
principalmente, a fisiologia peculiar que
determinam, suscitam um conjunto de respostas, cuja maior ou menor intensidade
pode influenciar os resultados dos procedimentos. Os fenmenos produzidos pela circulao extracorprea ocorrem simultneamente, desde o incio da perfuso e seus
efeitos sobre o organismo humano so
interativos.

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

RESPOSTA METABLICA
DO ORGANISMO
As respostas metablica, hormonal e
eletroltica circulao extracorprea so
difceis de caracterizar, em virtude da variabilidade das tcnicas de perfuso e das
condies em que os procedimentos so
realizados. Alm disso, elas sofrem a influncia das respostas ao stress, representado
pelos procedimentos anestsico e cirrgico. Apesar dessas dificuldades, algumas
reaes so de maior magnitude ou so especificamente relacionadas ao stress determinado pela circulao extracoprea. A
resposta metablica se manifesta durante
o procedimento e se prolonga por perodos
variveis no ps-operatrio imediato.
A induo anestsica produz um certo
grau de liberao da glicose e um pequeno
aumento da produo de insulina, acompanhados de elevao do cortisol e aumento da produo de vasopressina [20,21]. A circulao extracorprea produz alteraes

Fig. 21.2. Resposta da glicose e da insulina circulao extracorprea. Durante a hipotermia a glicose chega a aumentar 400%, mantendo-se elevada durante o procedimento. Retorna aos nveis normais cerca de 2 horas aps a perfuso.
A insulina, influenciada pela hipotermia, aumenta no incio da perfuso e comea a cair aos 30 minutos. Retorna ao
normal aps 2 horas, aproximadamente.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de natureza semelhante, porm muito mais


potentes [22, 23].
O metabolismo da glicose alterado
pela circulao extracorprea. A magnitude dessa alterao depende de vrios fatores, dos quais os mais importantes so o
grau de hipotermia e o tipo de perfuso
ministrada [24, 25]. A hipotermia acentua a
liberao da glicose, que atinge taxas bastante elevadas no sangue. Aps o incio da
perfuso, a glicemia pode atingir valores
entre 400 e 500 mg%; a produo de insulina no acompanha aquela elevao da
glicose [26-28](Fig. 21.2).
A secreo da insulina regulada em
grande parte pela concentrao da glicose
do plasma. A insulina tem a sua produo
e liberao inibidas pela hipotermia e, adicionalmente, pelo elevado teor de adrenalina circulante no sangue [26]. A adrenalina, por sua vez, tambm estimula a produo de glicose partir do glicognio
heptico. Alm disso, a insulina adsorvida nos tubos do circuito e destruida na
interface com o gs, nos oxigenadores de
bolhas ou, do mesmo modo, adsorvida em
algumas membranas dos oxigenadores [2,29].
A administrao de insulina nesta fase da
resposta hiperglicmica, no altera os nveis da glicose [30-31].
Um efeito adicional das alteraes da
glicose e da insulina a grande variao do
potssio. Durante a perfuso, podem ocorrer importantes elevaes do potssio, porque a sua entrada nas clulas depende do
transporte pela glicose em presena da insulina, atravs da membrana celular [31].
Com frequncia os valores elevados de potssio, so atribuidos apenas administra340

o das solues cardioplgicas.


A entrada e a utilizao da glicose nas
clulas dependem da presena da insulina, do transporte atravs a membrana celular e da ao de enzimas especficas. Esses processos enzimticos dependem de
energia, cuja produo deprimida pela hipotermia [32]. As alteraes da glicose e da
insulina independem da presena de glicose
no perfusato.
Sob o ponto de vista prtico, devemos
observar que pacientes diabticos, devem
ser manuseados com especial ateno aos
nveis da glicose do plasma. Devem ser evitados nveis profundos de hipotermia bem
como a administrao de glicose durante
o procedimento [33]. Administrar insulina,
se necessrio, to logo a resposta insulina seja restabelecida e monitorizar atenciosamente possveis alteraes da osmolaridade que a acentuada hiperglicemia pode
produzir [34]. Mills [31] identificou dois casos de coma hiperosmolar produzidos por
hiperglicemia durante a circulao extracorprea, com evoluo fatal.
CORTISOL (HIDROCORTISONA)
Um dos componentes mais importantes da resposta metablica ao stress a
secreo de cortisol ou hidrocortisona,
pela camada cortical da glndula suprarenal. A induo anestsica e o incio da
cirurgia suscitam um aumento da liberao do cortisol.
Logo no incio da circulao extracorprea, o nvel do cortisol plasmtico
cai, pelo efeito da hemodiluio, para,
logo em seguida, recuperar os valores
iniciais, progressivamente, at o final da

CAPTULO 21 RESPOSTA

perfuso [35,36]. Aps o final da perfuso,


o nvel de cortisol sobe e se mantm elevado durante as primeiras 48 horas de
ps-operatrio [2]. Este fenmeno no
ocorre quando se usa o fluxo pulstil, que
modifica o padro da resposta da suprarenal ao stress da perfuso [37].
Durante cirurgias sem o uso de circulao extracorprea, o nvel plasmtico do
cortisol se eleva rapidamente e a administrao do hormnio estimulador da cortex
supra-renal (ACTH) sinttico, no produz
nenhuma alterao dos nveis do cortisol,
demonstrando que a resposta ao trauma
cirrgico foi mxima [38]. A circulao extracorprea modifica a resposta do cortisol.
A administrao de ACTH sinttico produz maior elevao do cortisol plasmtico,
sugerindo que a liberao do ACTH durante a perfuso pode estar deprimida [36].
A liberao do cortisol durante a
perfuso, maior na hipotermia moderada
que na profunda [39] e os nveis plasmticos
do cortisol so mais baixos quando o plano
anestsico mais profundo [40].
HORMNIO ANTIDIURTICO
O hormnio antidiurtico ou vasopressina, produzido pela hipfise, um potente
regulador da excreo renal de gua e tem
ao vasoconstritora sistmica, mais pronunciada nos vasos renais. A vasopressina
diminui a filtrao renal de gua e a formao de urina. Quando a vasopressina
liberada na circulao, exerce seus efeitos
adrenrgicos sobre a musculatura das
arterolas e tambm age sobre o hipotlamo,
regulando a reabsoro da gua pelos rins
e diminuindo o volume urinrio.

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

A hipotenso ou a reduo do volume


de sangue circulante estimulam o sistema
da angiotensina e a liberao da vasopressina [41]. O esvasiamento atrial aps o incio da perfuso interpretado pelo organismo como hipovolemia e constitui um
estmulo para a liberao da vasopressina.
A vasopressina circulante, por suas
propriedades vasoconstritoras, potencializa a ao das catecolaminas.
A anestesia geral e o stress cirrgico
contribuem para aumentar a produo de
vasopressina. A circulao extracorprea,
contudo, pode estimular o aumento da
vasopressina circulante, em at vinte vezes o seu valor basal. Esta elevao persiste atravs o ps-operatrio [2,42,43]. Quando a perfuso ministrada com fluxo
pulstil, o aumento da vasopressina e os
efeitos que ela provoca so menores.
Alguns agentes anestsicos como diazepan, morfina e fentanil, so capazes
de diminuir a liberao da vasopressina.
A preveno de grandes oscilaes da
volemia durante a perfuso, tambm
pode contribuir para reduzir a liberao
da vasopressina.
CATECOLAMINAS
A reduo da viscosidade do sangue
causada pela hemodiluio gera hipotenso arterial, que estimula a liberao das
catecolaminas, principalmente a adrenalina e a noradrenalina. A diluio das catecolaminas do sangue estimula a sua liberao
adicional, o mesmo ocorrendo com o fluxo contnuo da bomba arterial. Uma das
foras mais importantes na rotura do equilbrio hormonal o fluxo no pulstil [2].
341

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

As catecolaminas so responsveis pela


estimulao do organismo para a produo de calor. A induo da hipotermia aumenta a liberao das catecolaminas, na
tentativa de fazer com que o organismo
produza mais calor. medida que a perfuso progride, o teor das catecolaminas aumenta continuamente. A adrenalina pode
atingir a dez vezes o seu valor inicial enquanto a nor-adrenalina chega a atingir
quatro vezes o valor basal [37,44].
Durante a circulao extracorprea o
aumento progressivo das catecolaminas
produz intensa vasoconstrio perifrica,
que torna irregular a distribuio de fluxos
pelos tecidos, gerando acidose metablica
[45]
. Por esta razo, frequente o uso de vasodilatadores logo no incio da circulao
extracoprea, principalmente em crianas
de baixo peso corporal, nas quais se usa hipotermia profunda. Esses vasodilatadores

Fig. 21.3. Nveis das catecolaminas do plasma, durante a


perfuso. Em hipotermia moderada a adrenalina aumenta 10 vezes em relao aos nveis pr-bypass. A
noradrenalina, aumenta cerca de 4 vezes. O ponto H,
representa a diluio das catecolaminas circulantes pelo
perfusato, que causa a hipotenso da primeira fase da
perfuso.

342

contrabalanam a vasoconstrio produzida pelo excesso de catecolaminas


circulantes.
Aps os primeiros vinte a trinta minutos da perfuso, com frequncia, h elevao da resistncia vascular perifrica, em
consequncia da vasoconstrio causada
pelo aumento das catecolaminas e da
vasopressina circulantes. Neste momento,
a vasoconstrio deve ser tratada com vasodilatadores, sem reduzir o fluxo da perfuso, na tentativa de fazer baixar a presso arterial mdia elevada. A reduo do
fluxo da bomba, nessa fase da perfuso,
pode acentuar a distribuio irregular do
fluxo entre os diferentes rgos e acentuar
a acidose metablica [46](Fig. 21.3).
No momento da remoo da pina da
aorta, um nvel muito elevado de catecolaminas pode produzir vasoconstrio coronariana, causando isquemia subendocrdica, que dificulta a recuperao
do miocrdio. A elevao do nvel plasmtico das catecolaminas persiste aps o final da perfuso e se prolonga por algumas
horas no ps-operatrio.
METABOLISMO DAS GORDURAS
Durante a circulao extracorprea, o
metabolismo sofre grandes alteraes e se
torna predominantemente catablico [47].
Como a utilizao da glicose est deprimida, o organismo usa as gorduras como fonte alternativa de energia [2,48], at a normalizao do metabolismo dos carbohidratos.
Os cidos graxos so liberados em circulao, em consequncia da ao das catecolaminas sobre o tecido gorduroso e tambm
pela presena da heparina [26].

CAPTULO 21 RESPOSTA

Os cidos graxos livres no sangue, podem aumentar o seu valor entre duas e
quatro vezes o normal, depois de 48 horas
de ps-operatrio [26, 44, 49, 50]. O elevado teor
dos cidos graxos pode propiciar a formao de microembolias gordurosas; podem
ainda causar arritmias.
As alteraes do metabolismo das gorduras so mais pronunciados quando a circulao extracorprea se prolonga alm de
duas a trs horas [51].
ALTERAES DOS
ELEMENTOS DO SANGUE
Durante a perfuso, as clulas sanguneas esto sujeitas ao de diversas foras que diferem das foras que atuam na
circulao normal. As hemcias, os leuccitos e as plaquetas podem ser profundamente afetados pela circulao extracorprea, tanto pelo trauma fsico, quanto pelo
contato com as superfcies do circuito.
Diversos estudos demonstraram que os
oxigenadores tem uma participao importante no trauma inflingido s clulas do
sangue, sendo de maior intensidade com
os oxigenadores de bolhas [52,53]. Outros estudos indicam que os aspiradores usados
durante a perfuso, so o fator mais crtico
para o traumatismo das clulas sanguneas
[54-57]
. Os aspiradores produzem hemlise,
reduzem a capacidade de agregao dos
leuccitos e das plaquetas e deprimem as
demais funes plaquetrias.
Alguns estudos recentes procuram demonstrar a superioridade dos materiais revestidos internamente por uma camada de
heparina, em relao injria dos elementos celulares do sangue [58].

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

HEMCIAS
As hemcias sofrem traumatismo importante durante a circulao extracorprea, que se expressa pela hemoglobinemia
e pela hemoglobinria, que pode ser observada, ainda na sala de operaes, quando o traumatismo exagerado. Na hemoglobinria a urina toma a colorao avermelhada ou vinhosa, conforme o grau de
destruio das hemcias. O traumatismo
das hemcias ocorre nos oxigenadores, na
bomba arterial e, principalmente, nos aspiradores [59].
A rotura da membrana das hemcias
libera a hemoglobina do seu interior para
o plasma, enquanto o estroma, ou a hemcia sem a hemoglobina, permanece em circulao. A rotura das hemcias libera substncias capazes de produzir insuficincia
renal de diversos graus; o estroma das hemcias pode ficar retido nos capilares pulmonares e produzir disfuno pulmonar.
O plasma sanguneo contm uma
proteina, a haptoglobina, que remove a hemoglobina livre da circulao para os locais do organismo onde ela reaproveitada
[60]
, principalmente o fgado, a medula ssea e o bao. Alm da haptoglobina, a hemopexina, em menor grau, pode se combinar com a hemoglobina livre. Quanto mais
hemoglobina livre existir no plasma, tanto
maior ser a quantidade de haptoglobina
mobilizada para o seu transporte. Quando
a destruio de hemcias intensa, a haptoglobina cai acentuadamente, ou mesmo
desaparece [61].
A quatidade de hemoglobina livre no
plasma normal de cerca de 8 mg%. Durante a perfuso, com alguma frequncia a
343

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

hemoglobina livre atinge os 50 mg%. O valor alcanado depende da qualidade dos


equipamentos, das tcnicas e da durao
da perfuso. Ao alcanar valores prximos
de 100 a 150 mg%, a hemoglobina livre comea a ser eliminada pela urina, conferindo mesma a colorao avermelhada. A
produo de hemoglobinria indica traumatismo celular intenso [62,63].
Ao final da perfuso, cessado o trauma, a hemoglobina livre tende a cair rapidamente, em funo de mecanismos no
renais de remoo do plasma.
As hemcias contm ainda a enzima
desidrogenase ltica (DHL) em grande quantidade. Quando as hemcias se rompem, a
desidrogenase ltica liberada no plasma
e o seu teor aumenta consideravelmente.
LEUCCITOS
Durante a circulao extracorprea os
leuccitos so, em parte, sequestrados da
circulao. Muitos leuccitos aderem aos
tubos do circuito e outros so destruidos e,
em consequncia, liberam certos fatores do
seu interior para o plasma. Os fatores liberados dos leuccitos podem produzir injria endotelial, com comprometimento de
importantes funes daquela camada de
revestimento interno dos capilares.
Os leuccitos so importantes na defesa do organismo contra as infeces e a
circulao extracorprea inibe significativamente a sua propriedade de fagocitose
dos germes invasores do organismo [64, 65].
A diminuio dos leuccitos durante a perfuso, maior que a das plaquetas [66]. A
diminuio dos leuccitos no sangue
maior com os oxigenadores de bolhas que
344

com os oxigenadores de membranas [67],


devido interface com o gs. Ao final da
perfuso a concentrao de leuccitos
maior no trio direito que no esquerdo, em
consequncia de sequestro de leuccitos
pelo sistema capilar pulmonar [5, 68].
A elevao dos leuccitos aps a circulao extracorprea parece ter relao
com a diminuio dos nveis das imunoglobulinas e do complemento, e pode persistir at por vrios dias.
Os leuccitos so particularmente sensveis s foras destrutivas da perfuso e
suas funes so extremamente reduzidas
e, em certos casos, abolidas. Os neutrfilos,
de fundamental importncia na mediao
da resposta inflamatria so ativados em
interao com o endotlio vascular e so
responsveis por algumas das alteraes
observadas. Certas proteases e outras substncias liberadas pelos neutrfilos contribuem para o extravazamento de lquidos
do plasma no espao intersticial.
PLAQUETAS
As plaquetas desempenham importantes funes nos mecanismos de hemostasia e coagulao. indispensvel a presena de plaquetas funcionantes para a formao do cogulo.
No incio da circulao extracorprea, um grande nmero de plaquetas adere
s superfcies do circuito extracorpreo [69].
Uma outra quantidade de plaquetas sequestrada, principalmente no fgado e liberada em circulao, apenas ao final da
perfuso [70], enquanto outras so destrudas. As plaquetas que aderem ao circuito
e as que permanecem em circulao du-

CAPTULO 21 RESPOSTA

rante a perfuso, se mantm inativadas por


vrias horas, no sendo teis hemostasia
e coagulao do sangue.
As plaquetas destruidas liberam diversas substncias vasoativas no plasma,
das quais a principal o tromboxano A2,
que se constitui no mais potente vasoconstritor conhecido; esta substncia ,
em grande parte, responsvel pela vasoconstrio que acompanha a circulao
extracorprea [71,72].
A diminuio das plaquetas logo no
incio da perfuso, ocorre tanto quando se
usam oxigenadores de bolhas como de
membranas (Fig. 21.4). Nos oxigenadores
de membranas, aps a queda inicial das
plaquetas, uma parte recuperada [71], o
que sugere que, com relao ao sequestro
e inativao de plaquetas, os oxigenadores de membranas apresentam um melhor
comportamento [72-75].
A disrupo das membranas das hemcias hemolisadas, libera difosfato de

Fig. 21.4. Reduo das plaquetas circulantes durante a


circulao extracorprea. Comparao entre os oxigenadores de membranas e de bolhas.

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

adenosina que um indutor da agregao


plaquetria [76]. A agregao plaquetria,
por sua vez, libera mais difosfato de
adenosina que continua a promover agregao plaquetria, num crculo vicioso.
Durante a recirculao in vitro de
sangue fresco heparinizado, com oxigenador de membranas, existe uma perda de
plaquetas de aproximadamente 20% do
normal, em dois minutos [77, 78].
Diversos fatores podem afetar as plaquetas durante a circulao extracorprea. A hipotermia bloqueia a funo das plaquetas [79] e inibe a agregao plaquetria
in vitro, alm de prolongar o tempo de
sangramento in vivo [80]. A heparina, algumas vezes pode produzir trombocitopenia. A hemodiluio produz a trombocitopenia dilucional, que pode reduzir a concentrao de plaquetas em at 30%,
durante a circulao extracorprea [81 - 84].
A administrao de protamina, aps o final da perfuso, produz uma outra reduo transitria, de aproximadamente 1/3
do nmero das plaquetas. Esta reduo
pode durar at duas horas [85, 86].
O sangue aspirado no campo operatrio, o contato com as superfcies sintticas
do circuito, com o ar e com os tecidos expostos acentuam a deficincia plaquetria.
A ativao do complemento e dos granulcitos e a injria de clulas endoteliais,
produzem vrios mediadores inflamatrios e vasoativos, que inativam as plaquetas
e impedem o seu funcionamento normal.
PROTEINAS PLASMTICAS
Quando o sangue exposto ao
ambiente da circulao extracorprea,
345

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

todos os seus elementos, celulares ou no,


podem ser danificados. As proteinas do
plasma tambm sofrem o trauma do
equipamento da perfuso, alm de outros
efeitos importantes.
Ao se iniciar a perfuso, algumas proteinas do plasma aderem aos tubos do circuito, seletivamente, na seguinte ordem de
importncia: albumina, fibrinognio, gamaglobulinas, outros fatores da coagulao e,
finalmente, as lipoproteinas. As proteinas
que aderem aos circuitos permanecem em
menor quantidade, no sangue circulante.
Quando o trauma ao sangue intenso, as
proteinas plasmticas podem ser
desnaturadas e perder as suas funes. A
reduo do fibrinognio, por adeso aos
tubos do circuito e desnaturao, um fator importante nos transtornos da coagulao, aps a neutralizao da heparina.
Alm do fibrinognio, a protrombina, o
fator V e o fator VIII, podem estar diminuidos.
A interao entre as proteinas, as
plaquetas e os equipamentos, depende
das propriedades qumicas e das caractersticas fsicas dos materiais usados na
sua construo [83].
RESPOSTA INFLAMATRIA
SISTMICA DO ORGANISMO
Uma das reaes mais importantes do
organismo, desencadeadas pela circulao
extracorprea a resposta inflamatria sistmica ou generalizada que, em linhas gerais, corresponde ao antigo conceito de
sndrome ps-perfuso, sndrome pscardiotomia, sndrome do sangue
homlogo ou pulmo de bomba dentre
346

outros. Kirklin [6] e diversos outros autores


[5, 9, 87]
tm estudado o assunto em profundidade. A importncia da inflamao generalizada em resposta agresso do organismo foi identificada h mais de dois sculos. A resposta inflamatria uma
entidade clnica bem definida, que pode
ocorrer em seguida diversos tipos de insultos, como grande cirurgias, trauma, queimaduras, sepsis, choque prolongado, hipotermia profunda e circulao extracorprea. Essa resposta exarcebada responsvel
por uma parcela significativa da morbidade e da mortalidade relacionadas ao emprego da circulao extracorprea.
Logo aps o incio da perfuso, quando o sangue entra em contato com as superfcies estranhas do circuito e dos oxigenadores, ocorre um processo de ativao
de determinados sistemas de proteinas do
plasma, que tem relao com o tempo de
durao do procedimento. Esses sistemas
so parte de um sistema humoral mais
amplo, o chamado sistema humoral amplificado, que reage aos estmulos locais, perpetua a sua reao e exacerba a resposta
do organismo. Esses estmulos recebem o
reforo da estimulao dos neutrfilos e do
revestimento endotelial dos vasos sanguneos. A ao das diversas proteinas ativadas
desencadeia no organismo uma resposta inflamatria, caracterizada por aumento da
permeabilidade vascular, formao de
edema, leucocitose, febre, vasoconstrio
perifrica, hemlise e maior suscetibilidade
s infeces, disfuno pulmonar e renal
[5, 6, 7, 88]
. Alguns dos elementos da sndrome
ps-perfuso, como os distrbios hemorrgicos e a insuficincia renal podem ser apa-

CAPTULO 21 RESPOSTA

rentes logo ao final da perfuso, enquanto


outros podem ser manifestos apenas no psoperatrio imediato.
A maioria dos pacientes submetidos
circulao extracorprea apresenta pequenas evidncias da resposta inflamatria
generalizada, produzida pela ativao dos
sistemas proticos especficos. Uns poucos
pacientes, contudo, apresentam uma reao exacerbada, exteriorizando todos os
sinais clnicos da sndrome, especialmente
as crianas de baixo peso.
Os principais sistemas proticos do
plasma sanguneo envolvidos naquela reao inflamatria so, o sistema da calicreina
ou das cininas, o sistema de coagulao, o
sistema da fibrinlise e o sistema do complemento. Alm desses quatro sistemas

Fig. 21.5 O contato do sangue com as superfcies dos oxigenadores e circuitos, ativa os sistemas proteicos, atravs do Fator Hageman ou Fator XII do sistema de coagulao. O Fator XIIa (ativado), por sua vez, ativa o sistema
das cininas e as fases iniciais do processo de coagulao.
O mesmo fator ativa a plasmina, que por sua vez, ativa o
sistema da fibrinlise e do complemento. O sistema do
complemento tambm ativado diretamente pelo contato do sangue com as superfcies dos circuitos. Os sistemas ativados geram a reao inflamatria generalizada
do organismo. Os leuccitos e o endotlio tambm so
ativados e participam ativamente da resposta inflamatria sistmica do organismo.

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

principais, admite-se o comprometimento


de outros sistemas proticos especficos,
cuja participao, contudo, ainda no
bem conhecida (Fig. 21.5).
SISTEMA DA CALICREINA
OU DAS CININAS
O contato do sangue com as superfcies no endoteliais dos circuitos e dos oxigenadores, imediatamente ao se iniciar a
circulao extracorprea ativa o fator
Hageman ou fator XII do sistema de coagulao do sangue. O fator XII ativado, por
sua vez, ativa a cascata da calicreina, que
resulta na produo da bradicinina. Esta,
aumenta a permeabilidade vascular e dilata as arterolas. Elevados nveis de bradicinina circulante j foram demonstrados
durante a circulao extracorprea [5, 89, 90].
A bradicinina quase inteiramente
metabolizada nos pulmes e, como os pulmes esto excluidos da circulao na maior parte do tempo de perfuso, a sua metabolizao escassa. As crianas de baixo
peso corporal, tem mais dificuldades de eliminar a bradicinina [91,92].
Uma outra gama de elementos
proticos surge da desnaturao de certas
proteinas plasmticas, nos oxigenadores,
principalmente de bolhas. Os subprodutos
da ativao das cininas, so tambm proteinas que, quando ativadas, podem lesar
as membranas celulares ou promover agregao dos leuccitos [93].
SISTEMA DA COAGULAO
A heparina exerce o seu efeito anticoagulante bloqueando a fase final da cascata da coagulao do sangue. O fator
347

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Hageman ativado, contudo, excita as fases


iniciais da cascata da coagulao e, embora no se formem cogulos, alguns fatores
so consumidos e seu teor no sangue se reduz. O fibrinognio pode ser ativado, partir do fibrinopeptdeo A [72]. Em consequncia, podem se formar monmeros da fibrina
e a trombina pode penetrar na microcirculao, contribuindo para a produo da
reao inflamatria [5]. Outras anormalidades do sistema de coagulao podem ser
produzidas pela hemodiluio dos fatores
de coagulao, pela sua desnaturao e pela
adsoro do fibrinognio nas superfcies
internas do circuito. A hemodiluio reduz todos os fatores da coagulao; o uso
prolongado de um oxigenador de bolhas e
dos aspiradores contribui para aumentar as
alteraes de determinados fatores de coagulao; a adsoro de fibrinognio e outras proteinas na superfcie interna dos tubos, e a deposio de plaquetas nessa camada de revestimento protico, so
contributivos na gerao dos defeitos da
coagulao. Dependendo da temperatura,
certos processos enzimticos podem determinar a ativao sequencial de alguns fatores da coagulao. A formao da fibrina
tambm se altera em proporo reduo
da temperatura [94].
SISTEMA FIBRINOLTICO
Os mesmos mecanismos de ativao
dos sistemas anteriores, ativam o sistema
fibrinoltico e, os seus produtos tendem a
fracionar ou digerir proteinas do sistema
de coagulao. A anticoagulao inadequada, pode produzir fibrinlise [95]. A atividade fibrinoltica induzida pela libera348

o do ativador T-PA do plasminognio


tissular e da membrana endotelial [96]. A
liberao em grandes quantidades de produtos dos granulcitos, do T-PA e das
cininas, pode ser medida durante a circulao extracorprea [97].
Em um procedimento relativamente
curto, de durao inferior a uma hora, no
se notam propores significativas de
fibrinlise. Entretanto, alguns pacientes
podem apresentar sequelas hemostticas
importantes, com sangramento capilar, lise
do cogulo e interferncia na formao da
fibrina [73, 97].
SISTEMA DO COMPLEMENTO
O sistema do complemento formado
por um grupo de glicoproteinas circulantes
que formam a matriz do organismo contra
insultos imunolgicos e de outras naturezas. O fator Hageman, nas mesmas circunstncias j descritas, ativa o sistema do
complemento e, quanto mais prolongada
a perfuso, tanto maior a ativao desse
sistema, expressa pela concentrao plasmtica das fraes C3, C3a, e C4 [8, 98, 99].
Procedimentos cirrgicos que no utilizam
a circulao extracorprea, tambm se
acompanham de alguma elevao dos produtos da ativao do complemento, porm
em menor grau.
As fraes do complemento liberadas
em circulao aumentam a permeabilidade vascular e produzem o aumento da gua
extravascular [100, 101].
A plasmina livre tambm contribui
para ativar o sistema do complemento.
Os efeitos dos produtos da ativao
dos sistemas proticos do plasma, se mani-

CAPTULO 21 RESPOSTA

festam principalmente ao nvel das membranas capilares e da microcirculao.


Os leuccitos, os mastcitos e outras
clulas, bem como as plaquetas, tendem a
formar grumos celulares capazes de obstruir capilares, dificultando a circulao
em diversos rgos, funcionando como
verdadeiros micrombolos; algumas proteinas de degradao tem efeitos vasoconstritores potentes ao nvel da microcirculao; outras, lesam as membranas celulares,
liberando produtos do interior das clulas
que podem ser txicos ou tambm vasoconstritores.
O conjunto de alteraes, consequncia da ativao dos sistemas humorais, pode
produzir distrbios da coagulao, depresso da funo de diversos rgos, como o
corao, rins, fgado e principalmente, dos
pulmes. Praticamente, todos os pacientes submetidos circulao extracorprea
apresentam algum grau de injria pulmonar; a exteriorizao clnica depende da
reserva pulmonar pr-operatria do paciente [102]. A injria pulmonar tem, na sua
origem, um somatrio de fatores, como a
ativao dos neutrfilos e sua degranulao
[103 - 105]
e a injria das clulas endoteliais,
que desencadeia uma srie de eventos cujo
resultado a insuficincia pulmonar, de
maior ou menor intensidade.
Sob o ponto de vista prtico, a resposta inflamatria do organismo circulao
extracorprea pode apenas ser minimizada.
Existem evidncias que demonstram que
nos pacientes com dbito cardaco adequado no ps-operatrio imediato, os efeitos
deletrios da perfuso so fugazes, provavelmente devido rpida eliminao dos

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

restos proticos ativos, pelo organismo. Os


oxigenadores de membranas produzem ativao menos intensa de todos os sistemas
proticos, em comparao aos oxigenadores de bolhas [3, 8, 106]. A administrao de
metilprednisolona, na dose de 30 mg/Kg.
de peso, vinte minutos antes da perfuso,
com oxigenadores de bolhas parece eliminar a diferena em relao aos oxigenadores de membranas [107]. Estudam-se no presente, drogas como a aprotinina, que inibe
a calicreina, e outras, em busca de
inibidores efetivos da ativao dos sistemas proticos. Busca-se, tambm, melhorar as relaes entre o sangue e os equipamentos, pelo revestimento dos materiais
com heparina, durante o processo de
polimerizao [108, 109] ou com camadas
lipdicas mltiplas, na tentativa de simular o ambiente endotelial [110].
A ativao dos fatores do sistema do
complemento e seus produtos de degradao, associados a outros estmulos induzem
a sntese de diversas citoquinas pr-inflamatrias e anti-inflamatrias. As principais
citoquinas pr-inflamatrias so o fator de
necrose tumoral alfa, as interleucinas 6 e
8, alm de outros agentes. A interleucina10 a principal citoquina com atividade
anti-inflamatria.
ATIVAO DO
ENDOTLIO VASCULAR
O endotlio vascular desempenha um
papel primordial na resposta inflamatria
sistmica. Em resposta aos diversos estmulos, as clulas endoteliais convertem-se a
um estado ativado que se acompanha de
grandes alteraes na produo de prote349

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nas biolgicamente ativas e na funo celular. Os principais ativadores do endotlio so as citoquinas, os lipopolissacardeos,
os produtos da ativao do complemento
e os radicais livres de oxignio. As clulas
endoteliais ativadas liberam citoquinas e
certas protenas em suas superfcies, capazes de acentuar a inflamao. Todos esses
agentes ativadores induzem a liberao de
xido ntrico pelas clulas endoteliais. Este
agente, o xido ntrico um vasodilatador
intenso e desempenha um papel primordial na fisiopatologia da resposta inflamatria sistmica [111]. O fator de necrose
tumoral e o xido ntrico aumentam a permeabilidade vascular pulmonar e sistmica, dessa forma, contribuindo para a formao de edema.
As citoquinas ou anafilatoxinas produzidas nesse complexo mecanismo de reaes em cadeia ativam os neutrfilos que,
por seu turno liberam novas interleucinas.
Os moncitos e os linfcitos, do mesmo
modo, participam da cadeia de liberao e
estimulao que leva resposta inflamatria franca.
SNDROME VASOPLGICA
A maioria dos pacientes que apresentam a resposta inflamatria sistmica do
organismo apresenta um quadro clnico
com forte predominncia de vasoconstrio, devido ao dominante dos
agentes vasoconstritores liberados. Um
nmero de pacientes, entretanto, apresenta
um comportamento diametralmente oposto e uma vasodilatao, que pode ser extrema e de difcil reverso. Esse quadro em
que predomina a baixa resistncia vascular
350

perifrica conhecido como vasoplegia ps


perfuso ou sndrome vasoplgica, conforme descrito por Gomes [112]. A maioria desses pacientes apresenta a vasoplegia durante, ou logo aps a CEC e a sua origem parece depender de mltiplos fatores. Em um
estudo de 145 pacientes [113] foram encontrados 11 casos (8%) de choque com
vasodilatao em que a PAM era inferior a
70 mmHg e o ndice cardaco era superior
a 2,5 l/min/m2. A resistncia vascular perifrica em todos esses pacientes baixa e o
quadro no responde ao tratamento convencional da vasodilatao.
O xido ntrico estimula a forma solvel da guanilato ciclase e ativa uma grande produo de monofosfato de guanosina,
que produz o efeito vasodilatador. A
vasopressina em doses de 0,1 U a 0,4 U/
minuto isoladamente ou aps um bolus de
10 a 40 U recupera alguns casos. Entretanto, o tratamento mais eficaz consiste no
bloqueio da produo de xido ntrico pela
administrao de azul de metileno, na dose
de 1,5 a 2 mg/Kg de peso, conforme recomendao de Evora [114] e Andrade [115],
dentre outros. A mortalidade e a morbidade da sndrome vasoplgica so elevadas e
a interveno teraputica deve ser muito
precoce, para modificar esses resultados.
PREVENO E TRATAMENTO
Sob o ponto de vista prtico, a resposta inflamatria sistmica do organismo em
decorrncia do uso da circulao extracorprea pode, apenas, ser minimizada. H
evidncias que demonstram que nos pacientes com dbito cardaco adequado os efeitos deletrios da perfuso so fugazes, pro-

CAPTULO 21 RESPOSTA

vavelmente devido eliminao rpida dos


agentes ativadores. A administrao de
metilprednisolona, na dose de 30 mg/Kg de
peso, 20 minutos antes da perfuso parece
contribuir para a reduo da intensidade
da resposta inflamatria. Na atualidade
buscam-se equipamentos revestidos com
diversos materiais com o objetivo de melhorar a biocompatibilidade e, desse modo,
reduzir a estimulao celular e protica.

DO

ORGANISMO HUMANO

CIRCULAO EXTRACORPREA

Alguns autores recomendam o uso de aprotinina como um agente capaz de reduzir a


intensidade da resposta inflamatria sistmica com ou sem a associao da metilprednisolona [116, 117]. Estudos recentes condenam o emprego da aprotinina em virtude de possveis efeitos indesejveis como
tromboses, infarto agudo do miocrdio,
acidentes vasculares cerebrais e insuficincia renal aguda [118].

351

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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