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Humano Circulao
Extracorprea
O organismo humano tem um modelo
de funcionamento que pode ser afetado por
agresses de diversas naturezas. Qualquer
situao no identificada pelo organismo
como normal ou fisiolgica, pode despertar um conjunto de reaes relacionadas
aos mecanismos de defesa ou de compensao. O agente que desencadeia a reao
considerado o agente agressor e a reao do organismo sua presena, a resposta ao agente agressor.
A circulao extracorprea identificada pelo organismo como um agente
agressor, e, como tal, suscita uma srie de
reaes. Ao contrrio da maioria dos procedimentos invasivos, a circulao extracorprea produz significativas alteraes no
equilbrio fisiolgico do organismo, constituindo-se num agente agressor complexo e multifatorial.
As alteraes induzidas pela circulao
extracorprea, so de natureza hemodinmica, fsica e qumica. Dentre elas ressaltam a perfuso dos rgos com fluxo contnuo, no pulstil, o contato do sangue
com superfcies estranhas do oxigenador e
circuitos, a hipotermia, a hemodiluio e
a inibio do sistema de coagulao [1-3].
A resposta do organismo tambm
complexa e multifatorial. Inclui alteraes
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CIRCULAO EXTRACORPREA
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COMO UM AGENTE AGRESSOR
As principais caractersticas da circulao extracorprea, que interagem como
um complexo, capaz de suscitar reaes do
organismo humano, na prtica, podem ser
assim enumeradas:
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comanda um aumento da produo e liberao do hormnio antidiurtico. Este hormnio promove a imediata reduo da
diurese dos pacientes [2,15,16].
A reduo da viscosidade do sangue
produzida pela hemodiluio e o fluxo contnuo no pulstil gerado pela bomba arterial produzem hipotenso arterial, que se
manifesta logo no incio da perfuso. A hipotenso arterial estimula a liberao progressiva de catecolaminas, adrenalina e
nor-adrenalina, que desencadeiam os mecanismos de vasoconstrio arteriolar. Em
funo do baixo fluxo de perfuso e da vasoconstrio, alguns leitos vasculares so
mal perfundidos, sofrendo hipxia, que favorece o desenvolvimento da acidose metablica [17,18] (Fig. 21.1). Durante a circulao extracorprea, a distribuio dos fluxos de sangue para os diversos rgos se
altera e diferente da distribuio normal,
regulada pelo prprio organismo. Os rgos mais nobres, como o corao e o crebro tem fluxos de sangue adequados, en-
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RESPOSTA METABLICA
DO ORGANISMO
As respostas metablica, hormonal e
eletroltica circulao extracorprea so
difceis de caracterizar, em virtude da variabilidade das tcnicas de perfuso e das
condies em que os procedimentos so
realizados. Alm disso, elas sofrem a influncia das respostas ao stress, representado
pelos procedimentos anestsico e cirrgico. Apesar dessas dificuldades, algumas
reaes so de maior magnitude ou so especificamente relacionadas ao stress determinado pela circulao extracoprea. A
resposta metablica se manifesta durante
o procedimento e se prolonga por perodos
variveis no ps-operatrio imediato.
A induo anestsica produz um certo
grau de liberao da glicose e um pequeno
aumento da produo de insulina, acompanhados de elevao do cortisol e aumento da produo de vasopressina [20,21]. A circulao extracorprea produz alteraes
Fig. 21.2. Resposta da glicose e da insulina circulao extracorprea. Durante a hipotermia a glicose chega a aumentar 400%, mantendo-se elevada durante o procedimento. Retorna aos nveis normais cerca de 2 horas aps a perfuso.
A insulina, influenciada pela hipotermia, aumenta no incio da perfuso e comea a cair aos 30 minutos. Retorna ao
normal aps 2 horas, aproximadamente.
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Os cidos graxos livres no sangue, podem aumentar o seu valor entre duas e
quatro vezes o normal, depois de 48 horas
de ps-operatrio [26, 44, 49, 50]. O elevado teor
dos cidos graxos pode propiciar a formao de microembolias gordurosas; podem
ainda causar arritmias.
As alteraes do metabolismo das gorduras so mais pronunciados quando a circulao extracorprea se prolonga alm de
duas a trs horas [51].
ALTERAES DOS
ELEMENTOS DO SANGUE
Durante a perfuso, as clulas sanguneas esto sujeitas ao de diversas foras que diferem das foras que atuam na
circulao normal. As hemcias, os leuccitos e as plaquetas podem ser profundamente afetados pela circulao extracorprea, tanto pelo trauma fsico, quanto pelo
contato com as superfcies do circuito.
Diversos estudos demonstraram que os
oxigenadores tem uma participao importante no trauma inflingido s clulas do
sangue, sendo de maior intensidade com
os oxigenadores de bolhas [52,53]. Outros estudos indicam que os aspiradores usados
durante a perfuso, so o fator mais crtico
para o traumatismo das clulas sanguneas
[54-57]
. Os aspiradores produzem hemlise,
reduzem a capacidade de agregao dos
leuccitos e das plaquetas e deprimem as
demais funes plaquetrias.
Alguns estudos recentes procuram demonstrar a superioridade dos materiais revestidos internamente por uma camada de
heparina, em relao injria dos elementos celulares do sangue [58].
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HEMCIAS
As hemcias sofrem traumatismo importante durante a circulao extracorprea, que se expressa pela hemoglobinemia
e pela hemoglobinria, que pode ser observada, ainda na sala de operaes, quando o traumatismo exagerado. Na hemoglobinria a urina toma a colorao avermelhada ou vinhosa, conforme o grau de
destruio das hemcias. O traumatismo
das hemcias ocorre nos oxigenadores, na
bomba arterial e, principalmente, nos aspiradores [59].
A rotura da membrana das hemcias
libera a hemoglobina do seu interior para
o plasma, enquanto o estroma, ou a hemcia sem a hemoglobina, permanece em circulao. A rotura das hemcias libera substncias capazes de produzir insuficincia
renal de diversos graus; o estroma das hemcias pode ficar retido nos capilares pulmonares e produzir disfuno pulmonar.
O plasma sanguneo contm uma
proteina, a haptoglobina, que remove a hemoglobina livre da circulao para os locais do organismo onde ela reaproveitada
[60]
, principalmente o fgado, a medula ssea e o bao. Alm da haptoglobina, a hemopexina, em menor grau, pode se combinar com a hemoglobina livre. Quanto mais
hemoglobina livre existir no plasma, tanto
maior ser a quantidade de haptoglobina
mobilizada para o seu transporte. Quando
a destruio de hemcias intensa, a haptoglobina cai acentuadamente, ou mesmo
desaparece [61].
A quatidade de hemoglobina livre no
plasma normal de cerca de 8 mg%. Durante a perfuso, com alguma frequncia a
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Fig. 21.5 O contato do sangue com as superfcies dos oxigenadores e circuitos, ativa os sistemas proteicos, atravs do Fator Hageman ou Fator XII do sistema de coagulao. O Fator XIIa (ativado), por sua vez, ativa o sistema
das cininas e as fases iniciais do processo de coagulao.
O mesmo fator ativa a plasmina, que por sua vez, ativa o
sistema da fibrinlise e do complemento. O sistema do
complemento tambm ativado diretamente pelo contato do sangue com as superfcies dos circuitos. Os sistemas ativados geram a reao inflamatria generalizada
do organismo. Os leuccitos e o endotlio tambm so
ativados e participam ativamente da resposta inflamatria sistmica do organismo.
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nas biolgicamente ativas e na funo celular. Os principais ativadores do endotlio so as citoquinas, os lipopolissacardeos,
os produtos da ativao do complemento
e os radicais livres de oxignio. As clulas
endoteliais ativadas liberam citoquinas e
certas protenas em suas superfcies, capazes de acentuar a inflamao. Todos esses
agentes ativadores induzem a liberao de
xido ntrico pelas clulas endoteliais. Este
agente, o xido ntrico um vasodilatador
intenso e desempenha um papel primordial na fisiopatologia da resposta inflamatria sistmica [111]. O fator de necrose
tumoral e o xido ntrico aumentam a permeabilidade vascular pulmonar e sistmica, dessa forma, contribuindo para a formao de edema.
As citoquinas ou anafilatoxinas produzidas nesse complexo mecanismo de reaes em cadeia ativam os neutrfilos que,
por seu turno liberam novas interleucinas.
Os moncitos e os linfcitos, do mesmo
modo, participam da cadeia de liberao e
estimulao que leva resposta inflamatria franca.
SNDROME VASOPLGICA
A maioria dos pacientes que apresentam a resposta inflamatria sistmica do
organismo apresenta um quadro clnico
com forte predominncia de vasoconstrio, devido ao dominante dos
agentes vasoconstritores liberados. Um
nmero de pacientes, entretanto, apresenta
um comportamento diametralmente oposto e uma vasodilatao, que pode ser extrema e de difcil reverso. Esse quadro em
que predomina a baixa resistncia vascular
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