You are on page 1of 47

Perfuso Geral para Adultos

A circulao extracorprea tem o objetivo de preservar a integridade celular, a


estrutura, as funes e o metabolismo do
organismo dos pacientes, enquanto o corao excludo da circulao para a correo das suas leses; ao mesmo tempo, a
circulao extracorprea deve proporcionar um campo operatrio imvel, relaxado e exangue.
A grande maioria das operaes cardacas realizada com auxlio do
bypass ou desvio veno-arterial, em que
o sangue retirado do trio direito ou das
veias cavas, filtrado, oxigenado e retornado ao paciente atravs da aorta ou de
uma artria perifrica. Eventuais variaes dessa disposio preliminar podem
ser determinadas por particularidades da
patologia a ser tratada.
Em virtude do contato do sangue com
os tubos do circuito extracorpreo e da sua
estagnao em algumas cmaras cardacas e
nos reservatrios dos oxigenadores, torna-se
necessria a anticoagulao, obtida pela administrao de uma dose elevada de heparina, que prolonga o tempo de coagulao para
cerca de 3 a 4 vezes o seu valor normal. Essa
heparinizao sistmica obtida pela administrao venosa de uma dose de heparina
que oscila entre 2 e 4 mg/Kg de peso.

24

A anticoagulao sistmica e o escape


de sangue no campo operatrio, proveniente do seio coronrio, das veias de Tebsio
e das veias brnquicas e pulmonares, resultam em sangramento contnuo, que controlado por aspirao, filtrao e devoluo do sangue ao reservatrio do circuito.
Para minimizar o sangramento e o trauma
associado aos componentes mecnicos da
circulao extracorprea, comum a conduo da perfuso com fluxos sanguneos
da ordem de 2 a 2,4 L/min/m2, relativamente baixos quando comparados ao dbito cardaco normal. Para obviar os inconvenientes das transfuses, o sangue
diluido com solues acelulares, gerando
hematcritos da ordem de 20 a 25% ou,
ocasionalmente, mais baixos [1 - 3].
A combinao de baixos fluxos de perfuso e hemodiluio, pode reduzir a oferta de oxignio aos tecidos, que resulta em
hipxia e acidose metablica. A associao de hipotermia sistmica procura manter a relao entre a oferta de oxignio e o
seu consumo dentro de uma faixa de 5:1,
considerada normal. A induo de
hipotermia requer um eficiente permutador de calor e um grande volume de gua
circulante, para as trocas trmicas.
comum a aspirao de ar pelos
407

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

catteres venosos. Alm disso, em alguns


momentos do procedimento pode ser necessrio elevar ou reduzir o volume de sangue do paciente. Portanto, deve existir um
reservatrio incluido na linha de drenagem venosa, que possibilita recolher e eliminar o ar aspirado e permite balancear os
volumes sanguneos do paciente e do circuito extracorpreo.
Freqentemente necessrio parar o
corao, para obter um campo operatrio
imvel e flcido; a aorta clampeada, acima dos stios coronarianos e abaixo da cnula arterial, para abolir o fluxo sanguneo
pela circulao coronria e, em consequncia, produzir a parada do corao. Isso permite operar diretamente o interior do corao e as artrias coronrias e minimiza o
retorno sanguneo pelo seio coronrio.
Como o miocrdio no perfundido durante o clampeamento artico, vrias tcnicas e alternativas foram desenvolvidas
para minimizar a injria isqumica. A proteo do miocrdio durante a cirurgia cardaca inclui o uso de solues especiais,
chamadas solues cardioplgicas, utilizadas para promover a parada eletromecnica
do corao e preservar o tecido miocrdico. Estas tcnicas so discutidas com detalhes no captulo 20.
O fluxo sanguneo colateral, pelas veias brnquicas e de Tebsio, durante o perodo de clampeamento artico pode causar
o enchimento e distenso do trio e do
ventrculo esquerdos e a distenso das fibras musculares pode danificar o miocrdio. A descompresso do corao esquerdo, desse modo, torna-se um componente
essencial do bypass venoarterial total.
408

A circulao extracorprea modifica


substancialmente a fisiologia do organismo humano. As suas complicaes, que incluem injria miocrdica, alteraes cerebrais, insuficincia renal, heptica e pulmonar, hemlise e sangramento, aumentam
em frequncia e severidade, em proporo
ao tempo de perfuso. Essa circunstncia
insere um componente relativo ao melhor
aproveitamento possvel do tempo de perfuso. As operaes devem ser feitas sem
perdas desnecessrias de tempo, desde que
a eficincia e a segurana no sejam comprometidas.
Ocasionalmente, podem ser necessrias uma ou duas horas de suporte circulatrio e vrias tentativas de sada de perfuso, que constituem um intervalo tedioso
e frequentemente tenso. Algumas ve zes
so necessrias doses elevadas de catecolaminas e outros agentes inotrpicos e vasodilatadores, para estimular um corao
hipocontrtil, simplesmente para permitir
a saida de perfuso. Em alguns poucos casos, em razo da profunda depresso
contrtil do miocrdio e apesar do apoio
farmacolgico, o paciente no pode ser
desconectado da perfuso; os esforos para
recuperar a funo miocrdica so encerrados e declara-se o bito operatrio ou,
alternativamente, alguma forma de suporte circulatrio mecnico prolongado instituda, na tentativa de recuperar parcial
ou completamente a funo miocrdica ou
como preparao (ponte) ao transplante
cardaco [4,5].
O bypass convencional ou desvio
veno-arterial para a cirurgia cardaca preparado e conduzido, levando-se em consi-

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

derao as caractersticas gerais at aqu


discutidas. O desvio veno-arterial total
permite a cirurgia valvar, a cirurgia dos
aneurismas ventriculares, a cirurgia das
leses do corao direito ou esquerdo, da
aorta ascedente e a cirurgia das coronrias.
O presente captulo detalha os principais aspectos do bypass veno-arterial para
adultos, com especial ateno natureza
prtica do procedimento. Na realidade, o
seu contedo representa a integrao das
informaes discutidas em vrios captulos desse livro.
PREPARO DA PERFUSO
O preparo da perfuso inclui uma srie de procedimentos habitualmente padronizados e estabelecidos como rotina. A
sua execuo minuciosa e repetida contribui para aprimorar a tcnica, aumentar a
segurana e acelerar significativamente as
suas etapas, especialmente nas situaes
de emergncia. O preparo da perfuso comea antes da entrada do paciente na sala
de operaes, pela coleta dos dados relativos ao procedimento e a seleo dos componentes do sistema extracorpreo [3].
REGISTROS FICHA DE PERFUSO
Os dados relativos ao paciente, ao procedimento a que submetido e s suas reaes, devem ser registrados em um formulrio especial, a Ficha de Perfuso. Esta ficha deve ser anexada ao pronturio
mdico; ela o nico documento que contm o registro detalhado da evoluo do
paciente, durante a circulao extracorprea. Uma cpia da ficha de perfuso deve
servir ao arquivo pessoal do perfusionista,

para documentao, reviso crtica do seu


trabalho e estudo dos casos.
As informaes da ficha de perfuso,
muitas vezes, auxiliam o diagnstico e o
tratamento de complicaes ou intercorrncias
do ps-operatrio imediato. O registro das
informaes deve ser claro e conciso. A ficha de perfuso deve conter, pelo menos,
as seguintes informaes:
1. Dados do paciente: identificao, registro hospitalar, diagnstico e tipo de operao proposta/realizada.
2. Dados para o preparo da perfuso: peso,
altura, superfcie corprea, hematcrito, grupo sanguneo e fator Rh e a presena de doenas associadas. Tipos de oxigenador, reservatrios e circuitos selecionados. Idealmente,
o registro do modelo e nmero de srie dos
oxigenadores, reservatrios e outros dispositivos usados facilitam a identificao em
caso de defeitos ou mal funcionamento.
3. Dados de monitorizao: fluxo de perfuso, presso arterial mdia, fluxo e composio do gs instilado no oxigenador e
temperaturas, anotados a intervalos de
5 a 10 minutos e quando houver modificao de parmetros.
4. Dados do procedimento: hora de incio
e final da perfuso e sua durao, tempo de
suporte circulatrio parcial, volume e composio do perfusato, lquidos adicionados ao
perfusato, drogas e doses administradas ao
perfusato, dose inicial e subsequentes de
heparina, dose neutralizante de protamina, tipo, volume e mtodo de administrao das solues cardioplgicas.
409

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

5. Exames complementares: Anotar os resultados do tempo de coagulao ativado


(TCA), gasometria, dosagens de potssio
e hematcrito, com a hora e a temperatura do paciente no momento da coleta.
Outros exames, como a glicemia, por exemplo, seguem o mesmo padro de registro.
6. Dados finais: Diurese durante a perfuso e balano hdrico e volmico, com
meno ao destino do perfusato residual
do sistema.
7. Detalhar as intercorrncias ou complicaes, seu tratamento e a resposta obtida.
A ficha de perfuso um documento
importante do procedimento; seu uso correto e sistemtico contribui para a segurana dos procedimentos e para o aperfeioamento do perfusionista.
CLCULOS DA PERFUSO
Os dados registrados na ficha de perfuso so utilizados para o planejamento
do sistema extracorpreo e para o clculo
dos parmetros de conduo da perfuso.
O peso (Kg), a altura (cm), superfcie
corprea (m2), hematcrito (%), grupo sanguneo e fator Rh, e o potssio srico (mEq/
L) permitem definir o circuito e calcular o
volume e a composio do perfusato. As
anemias, diabetes, hipertenso, alergias e
outras doenas associadas, podem determinar modificaes na composio do perfusato e na conduo da perfuso.
A superfcie corprea obtida de
nomogramas que relacionam o peso (Kg)
e a altura (cm) do indivduo, construdos
partir da frmula de Du Bois, ou pela apli410

cao da prpria frmula originalmente


desenvolvida por Du Bois: SC = P0,425 x
A0,725 x 0,007184. A frmula pode ainda ser
representada por: log S= logP x 0,425 +
logH x 0,725 + 1,8564. Nesta frmula, S representa o valor da superfcie corprea (m2),
P o peso (Kg) e A a altura (cm). A microinformtica facilita substancialmente
esse tipo de clculo, mediante o emprego
de pequenos programas de computadores.
Os clculos dos parmetros da perfuso podem ser baseados na superfcie
corprea ou mais simplesmente, no peso
dos pacientes. Nos dois casos os resultados
so bastante semelhantes; nenhum dos
mtodos superior ao outro ou apresenta
inconvenientes apreciveis. Na prtica diria, os clculos relativos ao peso so habitualmente usados, enquanto nas comunicaes cientficas preferem-se os valores relacionados superfcie corprea.
A tabela 24.1 relaciona os principais
parmetros calculados partir dos dados
da ficha de perfuso, que orientam os procedimentos iniciais.

Tabela 24.1. Relaciona os principais parmetros da perfuso partir dos dados que orientam os passos iniciais
do procedimento.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

USO DE MICROCOMPUTADORES
A circulao extracorprea constitui
um vasto campo de aplicao da microinformtica, desde os clculos preliminares
e preparo dos procedimentos da perfuso,
a coleta dos dados da monitorizao e construo de grficos e tabelas, at a
automao dos procedimentos e respectivos controles (figura 24.1). A situao ideal
o emprego de um microcomputador de
mesa ou, melhor ainda, um microcomputador porttil (laptop ou notebook), para
permitir ao perfusionista a realizao dos
clculos necessrios otimizao dos procedimentos para cada paciente.
O uso dos microcomputadores pode
facilitar todas as etapas da preparao da
perfuso. Existem programas relativamente simples e fceis de usar que partir do

Fig. 24.1. Conjunto de bombas modulares de fabricao


Sarns. Contm interface RS-232 que permite o acoplamento a computador local ou rede do hospital para a
coleta de informaes, armazenamento e anlise dos
dados da perfuso.

peso, altura, hematcrito e diagnstico do


paciente, fornecem os dados necessrios ao
preparo e ao incio da perfuso, como o tamanho das cnulas e do oxigenador, tipo
de circuito, volume e composio do perfusato e as doses de heparina, entre outros
dados. SantAnna [6] e colaboradores utilizam um programa capaz de auxiliar o preparo completo da perfuso que acrescenta
rapidez, confiabilidade e segurana aos
procedimentos.
Outros autores desenvolvem programas integrados ao equipamento da perfuso para a monitorizao e o registro completo dos eventos e suas oscilaes [7].
ESCOLHA DO OXIGENADOR
E DO CIRCUITO
O oxigenador escolhido de acordo
com o peso do paciente e os fluxos necessrios perfuso; secundariamente, pelo
volume mnimo de perfusato necessrio
para iniciar o procedimento.
Os oxigenadores mais usados na atualidade so os oxigenadores de membranas
ou fibras capilares do tipo reverso, em
que o sangue flui externamente e o gs flui
no interior das fibras. Nos modelos chamados integrados, h um reservatrio venoso
rgido, geralmente acoplado ao compartimento das membranas (cmara de oxigenao). O permutador de calor imerso no
interior do reservatrio venoso ou, alternativamente, dependendo do desenho,
contguo ao reservatrio das membranas.
Nos dois casos, a temperatura do sangue
modificada antes do seu ingresso na cmara de oxigenao [8]. Esta configurao torna os aparelhos bastante semelhantes aos
411

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

oxigenadores de bolhas, tanto para montar quanto para operar e tem a preferncia
da maioria dos perfusionistas. Nesses oxigenadores, o sangue venoso drena por
sifonagem para o reservatrio venoso, de
onde aspirado pela bomba que o impulsiona atravs da cmara de oxigenao,
onde se processam as trocas gasosas e, em
seguida, para a linha arterial e o sistema
arterial do paciente, de onde se distribui
por todos os leitos capilares. O reservatrio venoso dos oxigenadores integrados
tem grande capacidade e permite o fcil e
preciso controle da distribuio dos volumes do perfusato entre o paciente e o circuito. A eliminao do ar mais eficiente
que nos oxigenadores com reservatrios
colapsveis; tem as desvatagens de funcionar em circuito aberto e no abolir os
riscos da embolia area massiva, embora
estas sejam raras, nos dias atuais.
Os reservatrios integrados incluem as

Fig. 24.2. Ilustra um modelo de oxigenador do tipo integrado. O reservatrio de cardiotomia e o reservatrio
venoso constituem um nico componente. O permutador
de calor fica em sequncia com o compartimento das
membranas.

412

entradas para os aspiradores, um conjunto


de filtros microporosos, cata-bolhas e dreno de ar, independentes da entrada da linha venosa. Estes reservatrios so mais
complexos e foram concebidos para eliminar o uso simultneo do reservatrio de
cardiotomia (figura 24.2).
Um nmero de equipes, ainda prefere
manter o reservatrio de cardiotomia no
circuito, apesar da presena do reservatrio venoso integrado. A sua utilidade nessas circunstncias mais difcil de demonstrar; por outro lado, a sua presena no traz
qualquer inconveniente. O uso da cardiotomia mantm hbitos antigos e preserva
as caractersticas dos sistemas a que nos
acostumamos operar. Quando, por razes
ligadas tcnica operatria, necessrio o
sequestro de grandes volumes no oxigenador ou quando a troca de um oxigenador
necessria durante a perfuso, a presena
do reservatrio de cardiotomia facilita as
manobras do perfusionista. Entretanto, a
adio de um reservatrio de cardiotomia
durante a perfuso simples e rpida, e
pode ser feita sem nenhum inconveniente. Fisher relatou a necessidade de trocar
o oxigenador durante a perfuso uma vez
a cada 4.000 operaes realizadas na Inglaterra e na Irlanda, uma incidncia relativamente baixa, em comparao com a
prtica em nosso meio.
Os principais requisitos de um reservatrio de cardiotomia so: um eficiente sistema de filtrao do sangue e expurgo do
ar aspirado; a drenagem livre, no
restritiva, do sangue filtrado e a capacidade de armazenar volume durante a perfuso, se necessrio.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

Quando a opo da equipe por um


reservatrio venoso colapsvel, a adio
do reservatrio de cardiotomia ao circuito
obrigatria.
Os oxigenadores integrados so produzidos em, pelo menos, dois tamanhos (modelos), que diferem fundamentalmente,
pela rea de membranas disponvel para as
trocas gasosas. O tamanho menor, em geral, pode oxigenar adequadamente at 3 a
3,5 litros de sangue por minuto. A capacidade de oxigenao do tamanho maior alcana 6 a 7 litros/min. uma boa regra usar
o tamanho menor, (peditrico), para pacientes de at 40 Kg. de peso e o tamanho
maior, (adulto), para pacientes acima de 40
Kg. Esta conduta oferece uma razovel
margem de segurana contra eventuais falhas da oxigenao e, ao mesmo tempo evita a hemodiluio excessiva de pacientes
com peso corporal inferior a 40 Kg. Alguns
fabricantes produzem modelos especiais
com vrios tamanhos que se diferenciam
pela rea de membranas disponveis para
as trocas gasosas. O exemplo mais tpico
representado pela linha de produo da
empresa Terumo.
O folheto de instrues que acompanha os oxigenadores contm as caractersticas dos aparelhos e as informaes necessrias ao seu uso correto, recomendadas
pelos fabricantes. So guias prticos e teis
que devem ser consultados, mesmo por
perfusionistas experientes e familiarizados
com os produtos.
A seleo do circuito a ser usado acompanha a seleo do oxigenador. A nica
variao no circuito adulto o dimetro da
linha venosa. Esta pode ser de 3/8" (9 mm),

para pacientes com menos de 40 Kg de


peso e de 1/2" (12 mm), para pesos superiores a 41 Kg. A escolha adequada dos tubos do circuito propicia o melhor controle
da drenagem venosa, evita o desenvolvimento de gradientes prejudiciais ou o turbilhonamento excessivo do sangue.
Os fabricantes oferecem diversas configuraes para os circuitos, pr-montados,
esterilizados, embalados e prontos para uso,
como ocorre com os demais descartveis.
Em geral, estes pacotes incluem o filtro arterial e o filtro pr-bypass.
A tabela 24.2 mostra os componentes necessrios montagem do sistema
extracorpreo para a perfuso de pacientes adultos.
LINHAS DO CIRCUITO
As linhas dos circuitos so bem padronizadas e, de um certo modo, refletem as
tcnicas gerais utilizadas pelas equipes [8].
Algumas observaes podem facilitar a sua
montagem e uso. As linhas so construdas

Tabela 24.2. Relaciona os componentes necessrios montagem do circuito para a perfuso de pacientes adultos.

413

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

com tubos de tygon (PVC cloreto de


polivinil) de grau mdico.
LINHA ARTERIAL

A linha arterial inclui o filtro arterial, que


tem dupla funo; atua como retentor de
partculas e cata-bolhas, para capturar e
eliminar bolhas de ar que eventualmente
atravessam o oxigenador ou nele se originam.
A montagem do filtro inclui um bypass ou
desvio, para um trajeto alternativo em caso
de obstruo. A obstruo do filtro aumenta
a resistncia passagem do sangue atravs
das suas malhas; detectada por elevao da
presso da linha arterial.
Uma torneira de trs vias adaptada
ao expurgo do filtro; apenas torneiras com
conexo luer lock devem ser usadas, para
assegurar a firmeza da fixao. A via lateral
da torneira adaptada uma manmetro,
para monitorizar a presso da linha
arterial; a via central da torneira
adaptada uma linha de expurgo, que
desemboca no reservatrio de cardiotomia
e serve para eliminar o ar eventualmente
retido pelo filtro.
A linha de expurgo auxilia a remoo
de ar do filtro, durante o enchimento do
sistema; apenas deve ser aberta para expurgo de ar quando a bomba arterial estiver
em movimento. Durante a perfuso, a torneira deve permanecer aberta para o
manmetro monitor da presso da linha
arterial. Em condies normais, a presso
da linha arterial de 120 a 130 mmHg. O
gradiente de presso atravs o filtro, corresponde diferena entre a presso da linha arterial e a presso arterial mdia do
paciente, e no deve ultrapassar os 100
414

mmHg. Presses elevadas na linha arterial


refletem o aumento da resistncia arterial
perifrica; nesses casos a PAM tambm se
eleva e o uso de vasodilatadores deve ser
considerado. Se, ao contrrio, a PAM est
estvel, a presso elevada da linha arterial
se deve obstruo do filtro; nesse caso o
bypass do filtro deve ser aberto e o filtro
excluido da circulao. A presso elevada
da linha arterial associada PAM baixa e
dificuldade de retorno venoso pode ocorrer logo aps o incio da perfuso e, em geral indica a ocorrncia de disseco da
aorta, partir da cnula arterial.
Quando se usam monitores especiais
in line, para monitorizao da saturao
de oxignio ou da gasometria arterial, o
conector contendo os sensores intercalado na linha arterial, antes ou aps o filtro arterial, indiferentemente. O conector
da linha arterial de 3/8 (9 mm); para
crianas aquele conector de 1/4" (6 mm).
LINHA VENOSA (CAVA)

A linha venosa (cava) no apresenta


grandes variaes. Na canulao atrial direita com cnula nica de dois estgios, a
linha venosa constituida de um nico
tubo de 1/2" (12 mm) de dimetro. Na canulao individual das veias cavas, um
conector em Y une as duas linhas em uma
linha nica que cursa at a entrada venosa
do oxigenador. Algumas equipes preferem
trabalhar com linhas separadas, uma para
cada veia cava, ambas de 3/8" (9 mm) de
dimetro, at prximo entrada do oxigenador, onde so unidas na linha nica de
1/2" (12 mm), para entrada no reservatrio venoso. Seu uso se justifica pela maior

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

mobilidade que confere ao campo cirrgico e pela possibilidade de manter a drenagem por uma das linhas se houver entrada
de ar na outra.
Alguns oxigenadores no incorporam a
tomada de amostras na entrada do reservatrio venoso, o que dificulta a monitorizao
da oxigenao do paciente. Nesses casos podemos intercalar um conector especial, com
sada lateral tipo luer que permite a adaptao de uma torneira de trs vias, para coleta de amostras do sangue venoso.
Em situaes emergenciais, quando
a verificao da gasometria venosa necessria, na ausncia de ponto de tomada de amostra, podemos lanar mo de
um recurso simples e prtico. Uma torneira de trs vias adaptada uma agulha. Aps a antissepsia do tubo, a linha
venosa puncionada, poucos centmetros acima da entrada no oxigenador e a
amostra venosa coletada. A agulha
fixada ao tubo e mantida no local at o
final da perfuso. O uso rotineiro desse
artifcio desaconselhvel, pela possibilidade da aspirao contnua de pequenas quantidades de ar, atravs do orifcio produzido no tubo. desnecessrio
frisar que este procedimento no deve ser
utilizado na linha arterial, mesmo considerando-se a existncia de presso positiva naquela linha, durante a perfuso.
LINHA DE GS

A linha de gs bastante simples e


contm, no mnimo, o filtro bacteriano.
Os misturadores de gases (blender) no
so aparelhos de preciso e podem apresentar variaes na concentrao de oxi-

gnio no gs efluente. Para melhor controle da oxigenao, algumas equipes


acrescentam um monitor de saturao
de oxignio linha de gs.
Os gases (oxignio e ar comprimido)
devem passar por vlvulas redutoras de
presso, adaptadas s suas fontes, antes
da conexo ao misturador de gases.
Quando se utilizam vaporizadores de
gases anestsicos na linha de gs, esse
dispositivo deve ser instalado aps o filtro bacteriano ou distalmente ao
monitor de saturao de oxignio, se
houver. Em qualquer caso, o vaporizador
deve ficar longe do oxigenador e dos reservatrios. O respingo acidental de
agentes anestsicos halogenados pode
produzir fraturas ou rachaduras do plstico dos aparelhos e gerar acidentes de
extrema gravidade [10].
MONTAGEM DA BOMBA
EXTRACORPREA
Apesar da diversidade de aparelhos
disponveis e da variedade de algumas
condutas entres diferentes equipes e
hospitais, o estabelecimento de rotinas
bsicas de trabalho possvel e altamente recomendvel.
A montagem do sistema para a circulao extracorprea deve seguir etapas simples e bem sistematizadas, capazes de conferir segurana e assegurar a reprodutibilidade. Por se tratar de manobras
essencialmente prticas, natural que cada
perfusionista ou equipe, tenha sua maneira prpria de montar o sistema, adaptada
ao local e ao espao disponvel. O essencial, entretanto, que haja uma rotina pr415

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

estabelecida, suficientemente clara e eficiente, que preserve a esterilizao do sistema e oferea segurana e firmeza das diversas conexes.
Qualquer rotina de trabalho deve incluir a cuidadosa inspeo de cada
descartvel desembalado para uso, com
especial ateno ao oxigenador. A integridade do corpo do aparelho, dos diversos pontos de conexo aos tubos, das tomadas de temperatura e de amostras de
sangue, devem ser verificadas.
Existem duas rotinas gerais para a
montagem do sistema extracorpreo, habitualmente em uso:
1. Da bomba para o campo cirrgico;
2. Do campo cirrgico para a bomba.
MONTAGEM DA BOMBA PARA
O CAMPO CIRRGICO

Nesta modalidade de preparo, todo


o conjunto montado pelo perfusionista
sobre a bomba extracorprea, mantendo
intactas as condies de esterilidade de
todos os componentes. Essa montagem
facilitada pela utilizao de uma mesa
auxiliar coberta com campos estreis.
A bomba deslocada para a sua posio definitiva na sala de operaes,
pronta para uso. O cirurgio auxiliar recolhe as linhas, identifica-as com o perfusionista e fixa cada uma delas no campo operatrio.
As linhas arterial, venosa e dos aspiradores so convenientemente acomodadas sobre a bomba, j conectadas,
deaeradas e com o perfusato recirculado.
O cirurgio apenas corta a ala arteriovenosa, remove o filtro pr-bypass e faz a
416

conexo com as cnulas arterial e venosa. A calibragem do rolete arterial pode


ser verificada nesse momento.
MONTAGEM DO CAMPO
CIRRGICO PARA A BOMBA

um tipo de montagem mais rpida e


simples que o anterior. Os pacotes contendo os circuitos so recolhidos pela
instrumentadora no campo cirrgico; a seguir, as linhas so passadas ao perfusionista para a montagem final.
O perfusionista monta o oxigenador e
a cardiotomia nos suportes apropriados, fixados na haste da bomba e testa o permutador de calor. As linhas arterial, venosa e
dos aspiradores so passadas ao perfusionista pelo cirurgio auxiliar, em uma
sequncia ordenada. O perfusionista recolhe e conecta cada uma das linhas, antes
de recolher a linha seguinte.
ASPECTOS IMPORTANTES
DA MONTAGEM
Qualquer rotina de montagem do sistema extracorpreo inclui as seguintes
providncias:
Teste da integridade do permutador de
calor. possvel apenas com o oxigenador
vazio. Circular gua no permutador por 1
a 3 minutos. O aparecimento de gotculas
de gua no interior do aparelho ou, a simples suspeio da sua presena, indicam a
substituio do oxigenador. Os aparelhos
descartados sem uso devem ser devolvidos
aos fabricantes, para testes, reposio e
avaliao dos controles de qualidade.
A cuidadosa e firme adaptao de todos

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

os conectores e tubos, de preferncia secos, essencial para manter a aderncia.


Linhas longas e redundantes devem ser
evitadas; elas dificultam a observao e produzem angulaes com facilidade. As linhas
devem estar livres; no fix-las umas s
outras ou s hastes e suportes da bomba.
Os aparelhos e as linhas do circuito devem
ser dispostos de modo a facilitar o uso e a
observao, com a idia de que poder ser
necessria a substituio de uma linha ou
de um aparelho, durante o procedimento.
O uso dos suportes apropriados e a disposio correta das linhas dispensa reforos extras (esparadrapo, fios de ao, etc).
Estes, em geral so complementos dispensveis e podem se constituir em srio transtorno, quando h emergncias com o equipamento.
O local preferencial para a retirada de
sangue para a cardioplegia sangunea o shunt
arteriovenoso (linha de recirculao) dos oxigenadores de membranas; a derivao para
a linha de cardioplegia deve ser preparada
durante a montagem do sistema;
As linhas aspiradoras devem ser codificadas para unificar a linguagem, facilitar a comunicao com a equipe cirrgica e otimizar o uso. Isso evita aspirao
desnecessria.
Ter sempre disponvel no centro cirrgico outros aparelhos (oxigenador, reservatrios) e circuitos, para eventual subs-

tituio, se necessria.
O filtro arterial deve ser fixado acima do
nvel da cmara de oxigenao, para evitar a
formao de bolhas na cmara de sangue.
PR-LAVAGEM DO CIRCUITO
A pr-lavagem do oxigenador e do circuito, no um procedimento universalmente adotado mas, traz grandes vantagens
e pode contribuir para a reduo de complicaes de natureza emblicas. Os
numeros estudos do lavado demonstraram
a presena de partculas removidas dos oxigenadores e dos tubos do circuito, ocasionalmente em grandes quantidades.
Em geral, a pr-lavagem do oxigenador
feita com 1,5 a 2 litros de soluo de Ringer,
colocados no reservatrio de cardiotomia e
escoados para o oxigenador. O lavado deve
circular por cerca de 3 a 5 minutos; ao final, recolhido e descartado. A lavagem
dos oxigenadores deve ser feita com soluo eletroltica igual do perfusato; cerca
de 200 a 300 ml. do lquido do lavado so
habitualmente retidos pelo oxigenador.
Como alternativa pr-lavagem, o perfusato cristaloide recirculado por cerca
de 3 a 5 minutos, atravs o filtro pr-bypass.
A anlise dos filtros pr-bypass, do mesmo
modo que do lavado, demonstra a presena de resduos da fabricao dos oxigenadores e tubos, sob a forma de partculas de
diversos dimetros.
O uso do filtro pr-bypass um substituto eficaz da pr-lavagem [11]. Seu nico
inconveniente que devido porosidade
extremamente baixa (0,2 a 5 microns),
apenas as solues cristaloides podem ser
417

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

filtradas; o perfusato contendo sangue no


deve ser circulado atravs daqueles filtros.
O momento de retirar o filtro prbypass pode ser usado para a calibrao final do rolete arterial.
PERFUSATO E HEMODILUIO
O priming do sistema o volume de
perfusato necessrio para encher o circuito, o filtro arterial e o oxigenador, at o nvel
mnimo recomendado para iniciar a perfuso. O volume do perfusato, portanto, depende dos aparelhos usados (reservatrio
venoso, reservatrio de membranas e filtro arterial) e do dimetro e comprimento
das linhas arterial e venosa. O priming dos
circuitos para a perfuso de adultos em geral
varia entre 1.200 e 1.800 ml.
O perfusato dos dias atuais puramente cristaloide, para minimizar o uso
de sangue ou derivados, que so reservados a casos especiais, ditados pelas necessidades especficas de alguns pacientes. O aspecto mais crtico do perfusato
reside na necessidade de evitar o uso de
sangue sem produzir hemodiluio excessiva. O grau de hemodiluio aceito pela
equipe e o volume total do priming necessrio ao sistema, determinam o hematcrito durante a perfuso.
HEMODILUIO
Existe uma grande variao no grau de
hemodiluio aceito para a circulao extracorprea. A hemodiluio governa as
relaes entre a oferta de oxignio aos tecidos e as suas necessidades metablicas;
portanto, a hemodiluio tem uma ligao
estreita com a temperatura.
418

O sangue no se comporta como os lquidos comuns, devido presena de clulas em suspenso. O transporte de oxignio pelo sangue diretamente proporcional
concentrao de hemcias (hematcrito)
e inversamente proporcional viscosidade; a relao entre o transporte de oxignio e o hematcrito linear, enquanto a
relao com a viscosidade exponencial.
Isto significa que, dentro de certos limites
do hematcrito, a reduo da viscosidade
produzida pela hemodiluio tende a compensar o efeito da reduo do nmero de
clulas; o transporte de oxignio aos tecidos favorecido. As relaes entre transporte de oxignio, hematcrito e viscosidade so razoavelmente constantes, exceto
quando a diluio ou a hemoconcentrao
alcanam nveis extremos.
A hipotermia aumenta a viscosidade
do sangue e altera as relaes entre o hematcrito e o transporte de oxignio; desse modo, existe um valor timo de hematcrito para cada nvel de hipotermia.
A maior parte das informaes sobre os
efeitos da hemodiluio no ser humano,
provm da experincia clnica com os
membros da religio Testemunhas de Jeov
que, como sabemos, recusam receber
transfuses de sangue e produtos derivados, em qualquer circunstncia. Nestes
pacientes, hematcritos inferiores a 15%
foram relatados, sem o a observao de
efeitos indesejveis ou maior incidncia de
complicaes.
A hemodiluio o complemento
mais importante de todos os mtodos destinados a reduzir o uso das transfuses na
cirurgia cardaca. Os esforos para evitar

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

as transfuses de sangue e derivados so


coletivos e devem seguir um planejamento racional e individualizado para cada paciente. No raro, s custas de no se
acrescentar sangue ao perfusato, que um
paciente deixe a sala de operaes com
hematcrito entre 15 e 20% e, ao ser admitido na terapia intensiva, receba vrias
unidades de concentrado de hemcias. A
hemodiluio com cristaloides implica na
administrao de diurticos, partir do
reaquecimento, alm do manitol habitualmente empregado no perfusato. Com um
protocolo adequado para o uso dos diurticos e outros complementos, grande parte dos pacientes pode ter um curso per e
ps-operatrio livre de transfuses.
O valor habitual da hemodiluio para
a perfuso de pacientes adultos oscila entre 20 e 30 ml/Kg de peso. A hemodiluio
produz dois efeitos importantes na hemodinmica da circulao extracorprea. O
primeiro a reduo da presso arterial no
incio da perfuso. A queda proporcional reduo da viscosidade causada pela
diluio das hemcias e das substncias
reguladoras do tnus arteriolar. O outro
efeito da hemodiluio a alterao da
relao entre a presso de perfuso e o fluxo sanguneo. A presso arterial mais
baixa enquanto o fluxo dos tecidos aumenta. Como a presso arterial funo das
duas variveis, fluxo e viscosidade, durante a perfuso com hemodiluio, ela no
bom indicador da adequcia do fluxo sanguneo para os tecidos.

perfusato depende do sistema a ser usado;


corresponde ao volume de perfusato necessrio ao enchimento do reservatrio das
membranas, filtro arterial, linha arterial e
venosa e o nvel mnimo recomendado para
o reservatrio venoso. O volume mximo
aceitvel, depende do grau de hemodiluio e do valor mnimo de hematcrito que
a equipe considera adequados.
Na prtica, no h vantagem aprecivel em utilizar um volume de perfusato
maior que o necessrio ao enchimento do
circuito, a no ser em casos especiais, como
pacientes cianticos e policitmicos.
Quando utilizamos a hemodiluio
moderada (20 a 30 ml/Kg), significa que
para um paciente de 40 Kg de peso, podemos contar com 800 a 1200 ml. de solues
cristaloides para compor o perfusato, sem
causar substancial reduo do hematcrito, se esse estiver acima de 36%.
A tabela 24.3 relaciona os volumes
mnimos de perfusato necessrios para o
incio da perfuso em alguns oxigenadores.

VOLUME DO PERFUSATO
O priming ou o volume mnimo do

Tabela 24.3. Relaciona os volumes mnimos de perfusato


necessrio ao incio da perfuso para alguns modelos de
oxigenadores.

HEMATCRITO DE PERFUSO
A hemodiluio favorece a redistribuio de sangue microcirculao, nas condies da circulao extracorprea. Devi-

419

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

do s relaes entre o fluxo da microcirculao e a viscosidade durante a hipotermia,


apropriado manter o hematcrito abaixo
de 30%, se a temperatura cair a 30o C. A
diluio at o hematcrito de 25% desejvel na hipotermia moderada, quando a
temperatura alcana os 25oC, enquanto o
hematcrito de 20% mais indicado para
a hipotermia profunda (18 a 20o C). Um
hematcrito em torno dos 30% desejvel
no final do reaquecimento, quando as necessidades de oxignio aumentam e a viscosidade diminui pela cessao do efeito
da hipotermia. O hematcrito corrigido em
relao temperatura, representa as melhores condies de viscosidade para a perfuso da microcirculao.
O valor do hematcrito de perfuso
(Htf) pode ser calculado partir do hematcrito inicial (Hti) e do volume sanguneo
do paciente (V), conforme a frmula apresentada na figura 24.3.
Assim, se o priming do sistema extracorpreo de 1.800 ml e um paciente de
72 Kg. tem o hematcrito de 38%, o hematcrito de perfuso ser: Htf = (38/1.800

Fig. 24.3 A frmula permite calcular o valor do hematcrito de perfuso. Htf representa o hematcrito de perfuso, Ht representa o hematcrito inicial, Vp representa
o volume do perfusato e V representa o volume sanguneo do paciente (volemia). A volemia calculada partir
dos seguintes valores: Entre 30 e 40 kg de peso: 65 ml/kg
e acima de 40 kg de peso: 60 ml/kg. Para obter o valor
exato do hematcrito de perfuso devemos somar ao volume do perfusato a quantidade de lquidos administrados pelo perfusionista at o incio da perfuso.

420

+ 4320) x 4.320 = 26,82%. Para obter o


valor exato do hematcrito de perfuso,
devemos somar ao perfusato (Vp) o volume de cristaloides administrado pelo anestesista, at o incio da perfuso. Se, no nosso exemplo o anestesista administrou 400
ml. de Ringer at o incio da perfuso, o
novo clculo ser: Htf = (38/1.800 + 400
+ 4320) x 4320 = 25,17%.
COMPOSIO DO PERFUSATO
O perfusato, em geral, constitudo de
solues acelulares. As solues cristaloides isotnicas, ou seja, solues com composio eletroltica e osmolaridade similar
ao plasma, so as mais usadas, dentre as
quais o Ringer Lactato [8, 12]. A soluo de
Ringer simples, sem a adio de lactato,
parece melhor, pelo menos para pacientes
com estado geral comprometido, devido
menor carga metablica imposta.
Ao perfusato bsico so acrescentados
vrios aditivos, com finalidades especficas,
dos quais os mais importantes so a heparina, o bicarbonato de sdio e o manitol.
A heparina adicionada ao perfusato
cristaloide para evitar a diluio da heparina administrada ao paciente, como um
fator adicional de segurana. A dose habitual de 25 mg/ litro de perfusato, que corresponde a 2,5 UI/ml.
O bicarbonato de sdio tem a finalidade de ajustar o pH das solues cristaloides utilizadas no perfusato. O pH do
Ringer lactato oscila em torno de 6,5. Cerca de 10 ml de bicarbonato de sdio so
adicionados a cada 1,5 l de Ringer lactato,
para ajustar o pH do perfusato. Muitas
equipes acrescentam outros 20 a 30 ml,

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de acidose metablica.


O manitol utilizado com a finalidade
de elevar a presso osmtica do perfusato
e incentivar a diurese, durante a perfuso.
A funo renal melhor preservada pela
manuteno da diurese osmtica do
manitol. A maioria dos protocolos recomenda adicionar de 0,5 a 1 g/Kg, ao perfusato. A soluo comercial contm 40 g de
manitol em 200 ml (soluo a 20%), em
que cada 2,5 ml contm 0,5 g. A conduta
habitual consiste em colocar 150 ml. da
soluo de manitol a 20% no perfusato e
reservar os 50 ml restantes no frasco para
adicionar ao perfusato pouco antes da soltura do clamp da aorta. Pelas suas propriedades de removedor de radicais livres, admite-se que a administrao do manitol,
imediatamente antes da liberao do clampeamento da aorta pode ter um efeito favorvel na remoo dos radicais livres e,
em consequncia, condicionar o miocrdio na fase da reperfuso.
A tabela 24.4 ilustra um tipo de perfusato bastante utilizado para a perfuso
de pacientes adultos, em boas condies
gerais, com valores de hematcrito e proteinas sricas normais e sem necessidades especiais.
A profilaxia das infeces mandatria
na cirurgia cardivascular. Os regimes
profilticos incluem a administrao de
antibiticos ao paciente ao entrar na sala
de operaes e, no raro, a adio de uma
dose extra ao perfusato. Em geral so usados antibiticos de largo espectro, como as
cefalosporinas, das quais a mais usada a
cefalotina. A cefalotina (Keflin), na dose

de 1 g, isoladamente ou em associao
gentamicina (Garamicina), na dose de 80
mg, constituem os regimens mais frequentemente usados.
Diversos outros aditivos foram ou so
ainda utilizados, tendo por base a experincia pessoal ou institucional ou, simplesmente a preservao de hbitos nascidos
no empiricismo que originou a maior parte
do conhecimento da perfuso. Isso traduz
a existncia de uma grande variedade de
formulaes para o perfusato. Outros
aditivos comuns so a glicose hipertnica,
o sulfato de magnsio, cido ascrbico ou
corticoesteroides.
A glicose hipertnica utilizada com
a inteno de elevar a presso osmtica do
perfusato, diminuindo a reteno hdrica
comumente encontrada com o perfusato
cristaloide. Diversos efeitos fisiolgicos da
anestesia geral, da cirurgia e da circulao
extracorprea produzem hiperglicemia. A
adio de glicose ao perfusato contribui
para acentuar a hiperglicemia durante a
perfuso. Nos casos em que h perodos de
isquemia cerebral, como na parada circulatria total, alguns estudos parecem
correlacionar a hiperglicemia com leses
neurolgicas produzidas durante a
reperfuso cerebral.

Tabela 24.4. Ilustra a composio de um perfusato simples, adequado maioria dos pacientes adultos em bom
estado geral, com hematcrito e proteinas sricas normais e sem necessidades especficas. O perfusato no
requer qualquer outro aditivo.

421

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O sulfato de magnsio pode ser um


complemento importante nos pacientes
desnutridos, em uso prolongado de diurticos, ou com arritmias ventriculares; tem
tambm um efeito protetor do miocrdio.
A dose usual de sulfato de magnsio para
o perfusato de 10 a 20 mEq. A soluo
comercial contm 1 mEq/ml.
Os proponentes da adio de corticosteroides ao perfusato pretendem reduzir a
intensidade das reaes inflamatrias em
consequncia da ativao dos sistemas
proticos do plasma. Doses elevadas de
metilprednisolona tem um efeito vasodilatador mais benfico na perfuso infantil.
COLOIDES

As solues contendo macromolculas


(coloides) so ocasionalmente utilizadas na
composio do perfusato acelular com a
finalidade de minimizar os efeitos da diluio das proteinas plasmticas e a conseqente reduo da presso coloidoosmtica (onctica) do plasma. Essa reduo da presso osmtica permite o
extravasamento da gua do espao intravascular para os espaos intersticial e intracelular, com consequente edema. Dependendo da intensidade desse efeito pode
ocorrer disfuno pulmonar, cerebral e de
outros rgos.
As solues coloides que podem ser
usadas no perfusato so a albumina a 5%
ou a 25%, o plasma humano, os dextrans
40 e 70, as gelatinas como o hemmacel, os
amidos e, ocasionalmente, solues de
uria. A soluo mais amplamente disponvel em nosso meio o hemmacel. Um
frasco de 500 ml pode ser usado em substi422

tuio a 500 ml de Ringer Lactato do perfusato padro. Os demais coloides, especialmente os derivados do sangue, devero
ser usados com muito critrio, em circunstncias especiais, ditadas pelas necessidades dos pacientes. As condies que mais
frequentemente requerem o uso de sangue
ou plasma no perfusato so as anemias e as
hipoproteinemias.
Os dextrans tem pouco uso em perfuso; discute-se o possvel aumento do sangramento ps-operatrio, em funo das
suas propriedades antiplaquetrias.
Os amidos so expansores plasmticos
derivados de polmeros hidroxietilados.
Tem elevada viscosidade e excelentes propriedades oncticas. Tem sido amplamente usado em outros pases, com aparente
sucesso. O plasma ainda muito usado na
perfuso peditrica. Outras solues como
os fluorocarbonos e as solues de hemoglobina ainda esto em fase experimental
e no tem aplicao clnica definida, no
momento.
RETIRADA DO AR DO CIRCUITO
A principal funo do perfusato substituir o ar do interior do oxigenador e dos
tubos do circuito, de modo a impedir a sua
propulso ao sistema circulatrio do paciente, no incio da perfuso. As funes teraputicas ou profilticas, eventualmente
desempenhadas por componentes especficos do perfusato, so secundrias e poderiam ser obtidas de outra forma.
O perfusato preparado pela mistura
dos seus componentes no reservatrio de
cardiotomia, com a linha de cardiotomia
clampeada, para reter o perfusato no reser-

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

vatrio e facilitar o preparo e a confirmao do seu volume. Quando o reservatrio


de cardiotomia no usado, o perfusato
introduzido no reservatrio venoso, com a
linha de mquina pinada.
A pina da linha de cardiotomia parcialmente aberta e o perfusato escorrido
para o reservatrio venoso do oxigenador,
com a linha de mquina e a linha arterial
pinadas.
Abrir a pina da linha de mquina e, passo a passo, com auxlio da pina, levar o perfusato at a entrada no trocador de calor.
Preencher as cmaras do trocador de
calor e de oxigenao vagarosamente at
que o perfusato atinja a sada arterial.
Em seguida circular o perfusato com a
bomba inicialmente baixa velocidade, at
preencher completamente o circuito. Inspecionar todo o circuito e remover todas
as bolhas existentes. Circular at que o
perfusato esteja completamente deaerado.
Antes de finalizar essa etapa devemos circular o perfusato por um ou dois minutos
ao fluxo calculado para a perfuso. Nessa
oportunidade testamos o funcionamento
de todos os componentes mecnicos e eltricos do sistema.
O seguinte protocolo recomendado
pela maioria dos fabricantes:
A pina da linha de cardiotomia parcialmente aberta e o perfusato escorrido
lentamente para o reservatrio venoso do
oxigenador, com a linha de mquina e a linha arterial pinadas.
Abrir a pina da linha de mquina e,
passo a passo, com auxlio da pina, levar
o perfusato at a entrada no trocador de
calor ou no compartimento das membra-

nas, conforme o tipo de oxigenador usado.


Preencher as cmaras do trocador de
calor e de oxigenao vagarosamente at
que o perfusato atinja a sada arterial. Colocar o tubo na pista do rolete arterial e
iniciar progressivamente a recirculao
com a bomba, atravs da linha de
recirculao. Para melhor remover eventuais microbolhas do circuito, manter a
recirculao por 3 a 5 minutos, com fluxo
de at 3 a 4 l/min.
Desligar a bomba arterial, pinar a linha de recirculao, abrir a pina da linha
arterial e pinar as linhas de entrada e sada do filtro arterial.
Conectar um equipo comum entre a
torneira de 3 vias e o reservatrio de cardiotomia ou o reservatrio venoso do oxigenador.
Preencher a linha arterial e venosa, circulando por 3 a 5 minutos com fluxos de 5
a 6 l/min.
Desligar a bomba arterial e pinar a linha arterial, aps o conector em Y do filtro
arterial.
Soltar a pina da linha de sada do filtro arterial.
Abrir a torneira de 3 vias do filtro arterial para permitir a recirculao ao reservatrio de cardiotomia ou ao reservatrio
venoso.
Girar vagarosamente a bomba arterial
para encher o filtro e deixar circulando por
5 minutos com fluxo de at 200 ml/min.
Parar a bomba arterial e fechar a torneira de 3 vias.
Soltar a pina da entrada do filtro e da
linha arterial e pinar a derivao do filtro.
Recircular o priming.
423

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Verificar se h bolhas no filtro. Caso


existam, golpear levemente o filtro para
auxiliar o desprendimento das bolhas.
Fixar o filtro ao suporte especfico.
Aps a recirculao, parar a bomba arterial e pinar a linha venosa.
Obs. Observar o nvel mnimo do reservatrio venoso para evitar a entrada de
ar no circuito.
Ao parar a bomba, o fluxo mximo de
gs dever ser de 1 l/min, para evitar o aparecimento de bolhas no oxigenador.
Os detalhes da retirada do ar e enchimento do oxigenador e do circuito podem
variar em alguns aspectos de menor relevncia. Entretanto as principais etapas devem
ser as mesmas, para a maioria dos oxigenadores e filtros habitualmente encontrados no nosso meio.
CIRCULAO DE CO2

A completa retirada de ar nos oxigenadores de membranas um pouco mais difcil e trabalhosa que nos oxigenadores de
bolhas. Para facilitar o procedimento, utiliza-se a circulao de CO2 medicinal no circuito, antes da introduo do perfusato. O
CO2 substitui o ar do circuito; em virtude
da sua maior solubilidade em relao ao ar
atmosfrico, as eventuais microbolhas residuais desse gs facilmente se dissolvem
no perfusato, deixando o oxigenador e o
circuito totalmente isento de microbolhas.
Desse modo o enchimento do oxigenador
incluiria uma etapa intermediria, a substituio do ar pelo CO2 medicinal.
O procedimento recomendado pela
maioria dos fabricantes de oxigenadores
o seguinte:
424

Conectar uma linha entre a torneira de


3 vias do filtro arterial e o fluxmetro da
fonte de CO2 medicinal. recomendvel
o uso de um filtro bacteriano nesta linha,
para evitar a eventual contaminao do
oxigenador e do circuito.
Conectar uma linha para circulao de
CO2, entre a entrada e a sada de gs do
oxigenador.
Pinar a linha de sada do filtro arterial,
aps o conector em Y.
Pinar a linha de entrada do filtro
arterial.
Pinar a linha de recirculao.
Manter a linha de mquina fora do
rolete.
Retirar o tampo de sada de gs do reservatrio venoso e circular o CO2, razo
de cerca de 3 a 4 l/min, durante cerca de 3
minutos.
O CO2 eliminado pela sada de gs
do reservatrio venoso.
Embora a circulao de CO2 aumente
a segurana da completa retirada de ar dos
sistemas, ela no prtica comum no nosso meio. Em outros centros, contudo, mais
da metada das equipes utilizam rotineiramente a substituio do ar do sistema pelo
CO2 medicinal, antes do enchimento com
o perfusato, como uma medida complementar dos protocolos de preveno das
embolias areas.
CALIBRAO DOS ROLETES
Antes de iniciar a perfuso essencial
verificar a calibrao dos roletes das bombas, especialmente a bomba arterial. A calibrao ideal consiste em ocluir o rolete
lentamente at que uma coluna lquida de

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

40 a 60 cm de altura deixe de fluir ou flua


minimamente, cerca de 1a 2 cm por minuto. Este o ponto chamado de oclusivo.
A bomba arterial deve ser calibrada a cada
perfuso, devido ao desajuste normal do uso
e devido s pequenas variaes da espessura dos tubos. Uma outra tcnica, a chamada calibrao dinmica, desfruta da preferncia de muitos perfusionistas. Parece,
entretanto, que ambas as tcnicas so igualmente teis.
O ponto oclusivo representa o momento em que o rolete apenas colapsa internamente o tubo, interrompendo a queda livre da coluna lquida.
Um rolete excessivamente apertado,
alm do ponto oclusivo, acentua o traumatismo ao sangue e pode produzir hemlise; alm disso, nas perfuses de maior durao pode desgastar o tubo com mais facilidade. O desgaste interno do tubo pode
liberar fragmentos de latex ou silicone na
circulao e causar embolias graves. O desgaste da camada interna do tubo pode produzir fissuras ou perfuraes da linha arterial; estas, dependendo da localizao, podero produzir embolias areas ou
sangramento no local da rotura.
Um rolete com folga excessiva permite refluxo, causa turbilhonamento do sangue e hemlise. O rolete insuficiente permite regurgitao a cada giro e desse modo,
impulsiona um volume de sangue inferior
ao esperado. O volume impulsionado vai
oscilar conforme o estado da resistncia
arterial perifrica; medida que a perfuso progride e a resistncia vascular aumenta, a frao de regurgitao do rolete tambm aumenta e, em consequncia o fluxo

do sangue impulsionado (fluxo de perfuso) diminui.


A calibrao dinmica uma outra forma de ajustar roletes para que a sua funo seja tima, durante a perfuso. Seu uso
depende das preferncias individuais e
cumpre a finalidade desejada.
Roletes inadequadamente calibrados
so causa frequente de hemlise e acidose
metablica. A pior situao a calibrao
antagnica dos roletes em que um est excessivamente apertado e o outro excessivamente frouxo.
CHECAGEM FINAL
Ao final da montagem e calibrao das
bombas e antes da conexo das linhas arterial e venosa ao paciente, uma checagem
geral do sistema deve ser feita, recirculando
o perfusato ao fluxo calculado para a perfuso. O oxigenador, os reservatrios, filtros e tubos so inspecionados, bem como
as partes mecnicas das bombas, as fontes
de gs, os misturadores e fluxmetros.
Enquanto o cirugio faz a conexo das
linhas com as cnulas do paciente, a
checagem geral se dirige aos elementos de
monitorizao: termmetros, monitores de
presso e eletrocardiograma, coletor de
urina etc. Ao iniciar a perfuso todos os
componentes da bomba e do paciente devero ter sido inspecionados pelo perfusionista, para assegurar o seu correto funcionamento. A adoo de uma lista de
checagem (check list) para a perfuso
extremamente til [13]; seu uso contribui
para evitar a ocorrncia de acidentes relacionados aos equipamentos e outros dispositivos. A tabela 24.5 ilustra uma das in425

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

meras listas disponveis para a checagem


do sistema de perfuso.
HEPARINIZAO SISTMICA
A anticoagulao para a CEC obtida pela administrao da heparina na
dose inicial de 3 a 4 mg/Kg de peso (300
a 400 UI/Kg) e mantida pela administrao de doses suplementares de 1mg /Kg
(100 UI/Kg) a cada hora de perfuso, ou
conforme as necessidades individuais do
paciente, avaliadas pelo TCA. Raras
equipes preconizam doses menores (2 mg
/Kg) ou maiores (5 mg/Kg), para induzir
a anticoagulao sistmica [14].
A sensibilidade dos diferentes indiv-

duos heparina pode variar; alguns pacientes requerem doses maiores para a obteno do mesmo efeito anticoagulante.
Estes pacientes so considerados resistentes heparina. Na presena de trombocitose e na deficincia familiar ou congnita
de antitrombina III, as necessidades de
heparina so maiores. Em geral, um certo
grau de deficincia de antitrombina III
ocorre nos pacientes em uso prolongado
de heparina. Isto resulta em perda da sensibilidade heparina. Esta situao pode
ser corrigida pela administrao da antitrombina III ou, mais simplesmente, pela
administrao de plasma fresco.
MONITORIZAO DA
ANTICOAGULAO
A verificao do efeito anticoagulante da heparina essencial, antes, durante e aps a circulao extracorprea.
O teste mais usado o tempo de coagulao ativado (TCA), que consiste em
determinar o tempo necessrio para coagular uma amostra de sangue, na presena de um agente acelerador ou
ativador da coagulao, como o celite.
Em circunstncias especiais, o celite
pode ser substituido por um outro
ativador, como o caolim.

Tabela 24.5. Ilustra uma das numerosas listas de checagem prbypass que constituem um auxiliar valioso no preparo da perfuso alm de constituir um reconhecido fator de segurana
para os procedimentos.

426

TEMPO DE
COAGULAO ATIVADO
O teste do tempo de coagulao ativado (TCA) pelo celite (xido de silcio ou diatomaceous earth), pode ser realizado manualmente ou por aparelhos
que automatizam o teste e melhoram a
sua reprodutibilidade. Uma amostra de

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

2 ml de sangue recolhida em um tubo de


vidro siliconizado, contendo 12 mg de
celite; o tubo levemente agitado para
homogeneizar a mistura. O tempo decorrido at o primeiro indcio da formao de
cogulo o tempo de coagulao ativado.
Alguns aparelhos realizam um par de testes simultneos, com o objetivo de aumentar a segurana e a eficcia do mtodo [15].
O TCA normal oscila entre 80 e 120
segundos. A heparina prolonga o tempo de
coagulao ativado. O tempo de coagulao ativado pode ser prolongado pela hipotermia, trombocitopenia e por certos
agentes antifibrinolticos, como a aprotinina (Trasylol). A hipotermia pode prolongar muito acentuadamente o TCA; o praquecimento dos tubos utilizados para a determinao do TCA confere maior preciso
aos resultados. Quando se administra aprotinina, recomenda-se monitorizar o TCA
ativado pelo caolim, que parece ser um
ativador mais consistente, na presena
daquele antifibrinoltico.
A titulao da heparina circulante,
pode ser usada em circunstncias especiais ou em associao com o TCA. A monitorizao da heparinizao nesses casos
feita pela determinao da concentrao
de heparina no sangue e no pelo prolongamento do tempo de coagulao. Esse
mtodo, contudo, ainda pouco utilizado
na CEC. Alguns aparelhos de ltima gerao, realizam diversos outros testes, alm do
TCA e oferecem um perfil de monitorizao
mais acurado. Esse o caso do Hepcon, produzido pela empresa Medtronic, denominado sistema de manuseio da hemostasia (figura 24.4), que permite a realizao da cur-

va de resposta heparina, TCA, titulao


da heparina/protamina e um teste de funo plaquetria.
Um protocolo adequado de monitorizao da anticoagulao na CEC deve incluir a seguinte sequncia para a coleta das
amostras e verificao do TCA:
1. Antes da administrao da heparina.
Essa amostra fornece o valor basal ou de
controle do TCA do paciente.
2. Trs a cinco minutos aps a administrao da heparina. Essa amostra indica a resposta do paciente dose de heparina administrada.

Fig. 24.4. Aparelho automatizado Hemotec (Medtronic)


para realizar os testes de coagulao na sala de operaes. O aparelho permite a realizao de diversos testes
que auxiliam a determinar as doses adequadas de heparina, a eficcia da heparinizao e da neutralizao pela
protamina. O aparelho ajuda a determinar as necessidades especficas de cada paciente para a obteno da anticoagulao adequada realizao da circulao extracorprea. O aparelho Hepcon, do mesmo fabricante tem
as mesmas propriedades.

427

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

4. Ao final da perfuso. Essa amostra ajuda a calcular a dose da protamina.

tncia de uma relao linear entre a dose


administrada e a resposta anticoagulante
[16,17]
. O protocolo de Bull, modificado para
uso prtico (figura 24.5), consiste em:
1. Determinar o TCA basal, representado
no grfico como o ponto A;

5. Aps a administrao da protamina. Essa


amostra indica o grau de neutralizao da
heparina.

2. Administrar ao paciente 2 mg/Kg de


heparina e, aps alguns minutos, determinar o TCA, representado como o ponto B;

PROTOCOLO DE BULL
Para identificar as necessidades de cada
indivduo, a heparina pode ser administrada de acordo com um protocolo idealizado
por Bull e colaboradores, baseado na exis-

3. Traar uma linha partir do ponto A,


que passa pelo ponto B e se prolonga;

3. A cada 30 minutos de perfuso. Essas


amostras indicam a adequcia da heparinizao sistmica.

4. O ponto C representa a quantidade de


heparina necessria para obter um TCA
de 480 segundos, para aquele paciente especfico. O ponto C obtido pela transeco da linha que parte do ponto 480 com a
linha que une A e B;
5. A projeo da linha vertical D, indica a
dose de heparina necessria para produzir
um TCA de 480 segundos;

Fig. 24.5. Grfico para administrao e neutralizao


da heparina, pelo protocolo de Bull modificado. O TCA
basal anotado no ponto A da linha de segundos; administrar 2 mg/Kg de heparina e aps 3 minutos repetir o TCA, cujo valor corresponde linha que une o
ponto B linha de segundos. Traar uma linha que une
os pontos A e B e se prolonga; traar a linha correspondente a 480 segundos, determinando o ponto C. A vertical D que une o ponto C linha das doses, mostra o
valor adicional de heparina a ser administrado, para
alcanar o TCA de 480 segundos, representado pela seta
S. O grfico pode ser iniciado partir de qualquer dose
de heparina. Ao final da perfuso o valor do TCA traado sobre a linha ABC e a sua projeo, na linha das doses,
representa a quantidade de heparina circulante, para o
clculo da dose de protamina a ser administrada.

428

6. A seta (S) que une as perpendiculares


aos pontos B e C, mostra a dose adicional
de heparina necessria para elevar o TCA
para 480 segundos.
Aps o final da perfuso, a determinao do TCA permite traar outra perpendicular ao eixo das doses. O ponto da interseo indica a quantidade de heparina
circulante, e serve para o clculo da dose
da protamina.
A correta heparinizao durante a
perfuso inclui ainda a adio de heparina
ao perfusato cristaloide, na proporo
aproximada de 25mg para cada litro de

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

perfusato (2,5 UI/ml), para evitar a


diluio da heparina administrada ao
paciente.
ANTICOAGULAO ADEQUADA
necessrio que haja suficiente heparina circulante, durante a perfuso, para impedir a trombose manifesta ou subclnica, demonstrada por qualquer formao de fibrina.
amplamente aceito que o efeito anticoagulante da heparina adequado CEC,
deve prolongar o tempo de coagulao em
3 a 4 vezes o seu valor normal, ou seja 240
a 480 segundos. No se conhece, na prtica, o valor mnimo do TCA que representa um efeito anticoagulante adequado e
oferea razovel margem de segurana contra a formao de trombos ou de fibrina.
No estgio atual da CEC podemos afirmar que um TCA abaixo de 300 segundos
inadequado e pode ser fatal; um TCA
entre 300 e 400 segundos inseguro e deve
ser evitado. Por outro lado, um TCA mantido acima de 600 segundos , muito provavelmente, desnecessrio [14].
At que novos estudos definam mais
apropriadamente os valores timos para a
anticoagulao da circulao extracorprea, altamente recomendvel que o
TCA, durante a perfuso, seja mantido
entre um mnimo de 450 a 480 e um mximo de 600 segundos.
PROTAMINA: NEUTRALIZAO
DA HEPARINA
O antdoto universalmente utilizado
para a neutralizao do efeito anticoagulante da heparina a protamina, mais frequentemente sob a forma de sulfato, cuja

resposta neutralizante parece ser mais consistente que a do cloridrato. A protamina


um complexo protico com cargas eltricas fortemente positivas, de baixo peso
molecular, encontrada no esperma ou
testiculos do salmo. A protamina se combina ionicamente com a heparina, para
formar um complexo estvel, desprovido
de atividade anticoagulante. Quando est
livre na circulao, no combinada heparina, admite-se que a protamina pode
exercer um pequeno efeito anticoagulante, quando em concentraes elevadas.
A protamina apresentada comercialmente em ampolas de 5 ml contendo
50 mg de protamina, ou seja, 10 mg para
cada 1 ml.
Em geral, cada 1 mg de protamina neutraliza cerca de 85 unidades de heparina.
A prtica de calcular a dose neutralizante
da protamina na proporo de 1:1, oferece
um pequeno excesso de protamina, capaz
de neutralizar a heparina liberada dos tecidos. Aceita-se como mxima a dose de
1,3 a 1,5 mg de protamina para cada 1mg
de heparina administrada ao paciente.
O total da heparina a ser neutralizada
a soma da heparina administrada ao paciente com a heparina adicionada ao perfusato. A verificao do TCA ao final da
perfuso, pode auxiliar no clculo da dose
de protamina necessria. O efeito da protamina pode ser confirmado pela observao da formao de cogulos no campo
operatrio e pela normalizao do tempo
de coagulao ativado.
REAES PROTAMINA
Diversos tipos de reaes ou efeitos
429

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

colaterais, produzidos pela protamina, tem


sido descritos, como as reaes hemodinmicas, as alrgicas ou anafilticas e as reaes por liberao do complemento.
Kuruzk e colaboradores [ 1 8 ] , em
573.785 operaes com circulao extracorprea encontraram 1606 casos de reaes protamina, dos quais cerca de 8%
foram fatais.
A reao hemodinmica consiste de
hipotenso arterial sistmica, hipertenso
arterial pulmonar e vasodilatao sistmica. A causa da reao parece ser a liberao de histamina. A administrao de protamina sem a administrao prvia da heparina, no produz aqueles efeitos
hemodinmicos. Pacientes com baixa reserva miocrdica so mais suscetveis aos
efeitos colaterais hemodinmicos da protamina, que so mais acentuados na presena de hipovolemia, hipocontratilidade
miocrdica, leses multivalvares e hipertenso pulmonar.
A reao anafiltica protamina depende da presena de anticorpos especficos anti-protamina. Estas reaes ocorrem
em indivduos previamente sensibilizados
protamina ou aos seus componentes. Os
anticorpos so formados na primeira exposio protamina, seja no cateterismo cardaco ou em operaes cardacas prvias.
Pacientes diabticos que usam insulina
lenta por longos perodos, podem tambm
desenvolver anticorpos anti-protamina.
Ocasionais relatos de reaes alrgicas
em pacientes vasectomizados, parecem ter
relao com o desenvolvimento de anticorpos contra fraes do esperma. Pacientes alrgicos peixe podem apresentar re430

aes cruzadas com a protamina, em virtude da presena de anticorpos especficos.


Kirklin [19] demonstrou que a protamina tambm capaz de ativar o sistema do
complemento, produzindo alteraes que
incluem hipotenso arterial sistmica, hipertenso pulmonar e broncoespasmo.
Para amenizar as reaes adversas
induzidas pela administrao venosa da protamina, diversas vias alternativas foram propostas, como a injeo no trio esquerdo ou
na aorta ascendente. A injeo da protamina no corao esquerdo no tem vantagem
aprecivel sobre a infuso venosa lenta. A
velocidade da infuso o fator mais importante no desencadeamento das reaes hemodinmicas da protamina injetada por via
venosa. Por outro lado, as reaes alrgicas e
anafilticas, embora raras, podem ocorrer
com qualquer via de administrao.
O uso judicioso, a administrao
apenas das doses essenciais normalizao da atividade do sistema de coagulao e a infuso lenta, aps a estabilizao hemodinmica do paciente, parecem
ser os meios mais eficazes de reduzir a incidncia e a gravidade das reaes indesejveis protamina.
Modernamente, tem sido sugerida a
administrao de um acrscimo de 10 a
20% da dose neutralizante total, nas primeiras duas ou trs horas de ps-operatrio, para neutralizar a heparina eventualmente retida nos tecidos e evitar o fenmeno do rebound.
O aparecimento de qualquer reao,
durante a administrao da protamina, indica a suspenso imediata da sua infuso e
outras medidas, que podem incluir a admi-

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

nistrao de sangue ou substitutos, cloreto


de clcio, corticosteroides, antialrgicos e
vasopressores. Em raros casos, os efeitos
indesejveis apenas desapareceram aps a
administrao de heparina.
CANULAO PARA A PERFUSO
A via de acesso mais frequentemente
usada para a correo das leses cardacas
a esternotomia mediana. Alternativamente, uma toracotomia lateral (direita ou
esquerda), poder propiciar o acesso necessrio ao procedimento cirrgico. Na atualidade, desfruta de popularidade crescente, o uso de pequenas incises (subxifoidea,
paraesternal, intercostal e a esternotomia
parcial), com o intuito de tornar os procedimentos minimamente invasivos e, desse
modo, reduzir a incidncia de complicaes e o tempo de internao. Estas vias
de acesso requerem alteraes da canulao convencional e sero tratadas mais
detalhadamente, em um outro captulo.
Aps a abertura do pericrdio e a inspeo do corao, seguem-se os preparativos para a canulao dos vasos e conexo
ao circuito extracorpreo.
Duas fitas de algodo (fita cardaca) de
5 mm de largura, so passadas com torniquetes, em torno das veias cava superior
e inferior, para o bypass total, quando a
operao requer a abertura do corao direito. Nas operaes sobre a vlvula artica
e aorta ascendente, bem como nos procedimentos de revascularizao do miocrdio, habitualmente usa-se uma nica cnula para a drenagem cavoatrial e os torniquetes so desnecessrios.
A insero das cnulas arterial e veno-

sas feita mediante incises realizadas dentro de suturas de excluso, em bolsas duplas ou simples, para assegurar a hemostasia e a fixao adequada das cnulas.
Duas suturas em bolsas concntricas
so colocadas na aorta ascendente, prximo sada do tronco braquioceflico arterial, para a insero da cnula artica. Para
a canulao da veia cava superior, uma sutura em bolsa colocada em torno da borda livre da auriculeta direita; a canulao
da veia cava inferior realizada atravs de
uma sutura em bolsa, colocada na parede
livre do trio direito, prximo entrada da
veia cava inferior. Os fios dessas suturas em
bolsas tambm so passados atravs de torniquetes.
Cerca de 1 minuto aps a heparinizao do paciente, a adventcia da aorta, na
regio isolada pelas bolsas parcialmente
removida, a parede da aorta incisada e a
cnula arterial introduzida no vaso. Em
seguida a cnula conectada linha arterial. A livre transmisso do pulso linha
arterial, indica o posicionamento adequado da cnula. Na cirurgia da aorta ascendente, a cnula para o retorno arterial pode
ser introduzida na artria femoral.
A canulao da veia cava superior
feita mediante a aplicao de um clamp de
excluso na auriculeta direita. Esta
incisada, a cnula introduzida no interior do trio direito e, em seguida, orientada
para a luz da veia cava superior. A canulao da veia cava inferior semelhante; o
clamp de excluso isola a parede do trio
direito que contm a sutura em bolsa. A
parede atrial incisada, a cnula introduzida no trio e, em seguida, direcionada
431

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

luz da veia cava inferior. As cnulas venosas so conectadas linha venosa, para
a drenagem do sangue para o oxigenador.
As figuras 24.6 , 24.7 e 24.8 ilustram as
tcnicas da canulao arterial e venosa,
respectivamente.
Nas operaes sobre as artrias
coronrias e o corao esquerdo, frequentemente prefere-se usar uma nica cnula
de dois estgios, cuja ponta inserida na
veia cava inferior; os orifcios laterais do
corpo da cnula drenam o sangue do interior do trio direito e da veia cava superior, conforme ilustra a figura 24.9. Na cirurgia da vlvula mitral, usam-se duas cnulas, para evitar a angulao ou o
colabamento produzidos pela trao do
afastador do trio esquerdo, que causa reduo da drenagem venosa e hipertenso
venosa cerebral.

Fig. 24.6. Canulao da aorta ascendente. Os diagramas


A, B e C ilustram a canulao mediante a aplicao de
um clamp de excluso parcial, para inciso da aorta. D
ilustra a canulao direta, aps inciso artica, sem aplicao de clamp (mais usado, na prtica).

432

A descompresso e a retirada do ar das


cavidades esquerdas habitualmente realizada mediante a insero de uma cnula
de descompresso na raiz da aorta, no interior do trio e ventrculo esquerdos ou,
menos frequentemente, na artria pulmonar, conforme demonstra o diagrama da figura 24.10. A cnula de descompresso
das cavidades esquerdas conectada
uma das linhas aspiradoras.
A seleo das cnulas depende dos
fluxos calculados para a perfuso. O dimetro da cnula arterial deve ser o suficiente para produzir um gradiente inferior a 100 mmHg, entre a linha arterial e

Fig. 24.7. Ilustra a canulao convencional para a cirurgia cardaca. A cnula artica est colocada na aorta ascendente e as cnulas das veias cava superior e inferior
esto inseridas nos respectivos vasos. A figura tambm
ilustra os torniquetes aplicados na VCS e VCI para o
bypass total.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

a presso arterial mdia do paciente. Gradientes maiores acentuam o traumatismo celular e produzem hemlise. As cnulas venosas devem oferecer a menor
resistncia possvel livre drenagem do
sangue venoso. A tabela 24.6 relaciona
os gradientes, de acordo com o dimetro
da cnula arterial e o fluxo de perfuso,
enquanto a tabela 24.7 lista os dimetros
recomendados para as cnulas artica e das
veias cava superior e inferior, de acordo com
os pesos dos pacientes.

terial no representa simplesmente, como


pode parecer primeira vista, o valor estimado do dbito cardaco do paciente.
A manuteno da estabilidade cardiovascular, durante a perfuso, resultado da
interao da funo de bombeamento da
mquina extracorprea com fatores relativos ao paciente, como a resistncia
vascular sistmica e a complacncia do leito venoso, que podem ser manipulados por
uma variedade de agentes farmacolgicos.
O fluxo arterial calculado considerandose o consumo de oxignio, a distribuio de

FLUXOS DA PERFUSO
O fluxo da bomba arterial para a perfuso, calculado levando-se em considerao um conjunto de fatores. O fluxo ar-

Tabela 24.6. Representa os gradientes produzidos pelos


diferentes calibres de cnulas arteriais. O dimetro interno das cnulas est representado em French (Fr), os fluxos arteriais em litros/minuto e os gradientes, em mmHg.

Fig. 24.8. Ilustra a canulao convencionalmente usada


para os procedimentos no interior do corao direito e
para a cirurgia da vlvula mitral. Observar a cnula artica
fixada com o torniquete que engloba a sutura em bolsa
(apenas 1 sutura na foto). Observar ainda as bolsas na
auriculeta e na parede livre do trio direito, fixando as
cnulas da veia cava superior e da veia cava inferior. Na
proo proximal da aorta, h tambm uma pequena bolsa reforada com retalhos de teflon, para a insero da
agulha de cardioplegia e para a retirada de ar da aorta e
do ventrculo esquerdo, ao final do procedimento.

Tabela 24.7. Representa o dimetro interno das cnulas


habitualmente utilizadas para a perfuso, em relao ao
peso dos pacientes. Os dimtros das cnulas venosas
(V.C.S. e V.C.I.) esto relacionados em unidades French
(Fr.). Os dimetros das cnulas para a aorta esto representados em milmetros (mm). Devemos usar o maior tamanho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
tabela no for adequada.

433

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

fluxos regionais e a capacidade de autorregulao dos leitos vasculares dos rgos


nobres. importante considerar que durante a perfuso, o fluxo sanguneo efetivo
o fluxo de sangue do oxigenador que, na
realidade, perfunde os tecidos do paciente. O sangue aspirado do campo operatrio representa perda do fluxo efetivo de
perfuso. Do mesmo modo, a circulao
atravs os diversos shunts da microcirculao e o fluxo colateral pela circulao
brnquica, constituem perdas do fluxo
efetivo.
Um indivduo sob anestesia geral, com
relaxamento muscular e ventilao controlada, tem as necessidades metablicas
acentuadamente reduzidas. A experincia
laboratorial e clnica demonstra que, nes-

tas condies, um fluxo sanguneo adequado corresponde a valores de 2,0 a 2,4 l/


mim/m2 de superfcie corprea. Quando
considerados em relao s taxas metablicas, os valores mais altos (2,4 l/min/
m2) devem ser reservados s crianas,
enquanto para os adultos, os fluxos habitualmente usados oscilam na faixa de
2 a 2.2 l/min/m2 [8, 20].
A circulao extracorprea se acompanha de injria aos elementos celulares e
proticos do sangue, cuja magnitude tem
relao direta com os fluxos de sangue impulsionados pelos componentes mecnicos
do equipamento. temperatura de 37o C,
o consumo de oxignio do organismo humano diretamente proporcional ao fluxo
de perfuso, at o fluxo de aproximadamen-

Fig. 24.9. Ilustra a cnula venosa nica, de dois estgios,


cuja ponta introduzida na poro terminal da veia cava
inferior. O corpo da cnula (segundo estgio) tem orifcios
laterais que recolhem o sangue do interior do trio e da
veia cava superior. a canula mais usada para a revascularizao do miocrdio e para a cirurgia da vlvula artica.

Fig. 24.10. O diagrama representa as diversas vias de


introduo do catter para a descompresso do corao esquerdo. A via mais usada na prtica, representada em C, em que o catter inserido atravs a juno da veia pulmonar superior direita com o trio
esquerdo.A representa uma agulha calibrosa ou catter
que tambm pode ser usado para a administrao de
cardioplegia. A aspirao contnua pelo catter, produz a descompresso das cavidades esquerdas e mantm o campo operatrio exangue.

434

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

te 2 a 2,4 l/min/m2; acima desses valores o


consumo de oxignio permanece estvel e
independente do fluxo ou, em outras palavras, no h vantagens em elevar o fluxo
acima daquele patamar.
Na prtica clnica, muito frequente
o clculo dos fluxos de perfuso, em relao ao peso dos pacientes. Os fluxos (mnimo e mximo) recomendados para iniciar a perfuso, em relao aos pesos dos
pacientes, so:
Pacientes entre 21 e 40 Kg de peso = 60 a
80 ml/kg/min.
Pacientes com peso acima de 41 Kg = 40
a 60 ml/kg/min.
Observe a relao indireta entre peso
corporal e fluxo de perfuso, que reflete a
variao da taxa metablica com o crescimento do indivduo.
O fluxo calculado para a perfuso,
partir de tabelas ou nomogramas denominado fluxo terico e serve como guia
para o incio do procedimento. Em mais de
90% dos casos o fluxo adequado ao paciente, encontra-se entre os fluxos mnimo
e mximo da tabela. O fluxo adequado
(efetivo), contudo, depende do nvel e do
plano anestsico, da temperatura, da circulao colateral, do volume de sangue
aspirado no campo operatrio e do retorno venoso do paciente e deve ser ajustado,
partir do incio da perfuso.
O ponto da perfuso em que o fluxo
arterial adequado de um paciente alcanado, representa o momento em que
todo o retorno venoso do paciente devolvido pela bomba arterial, sem alterar o nvel do perfusato no oxigenador e sem produzir acidose metablica.

A associao de hipotermia ao procedimento, dentre outros benefcios, permite a reduo do fluxo da perfuso. A relao entre a temperatura e os fluxos de perfuso discutida no captulo 15.
FLUXO DE GS
Os oxigenadores de bolhas, raramente
usados na atualidade, devem ser ventilados com oxignio puro (FiO2 = 1). A perfuso iniciada com a relao de 1:1 entre
o fluxo arterial terico e o fluxo de oxignio instilado no oxigenador. Aps a estabilizao hemodinmica da perfuso, a
anlise da gasometria arterial dever indicar as alteraes eventualmente necessrias. Em geral, a maioria dos oxigenadores
de bolhas requer a relao gs/sangue em
torno de 0,5 ou 0,6, para a manuteno da
perfuso. Valores de PaO2 muito elevados
so absolutamente desnecessrios e podem
ser detrimentais. Entretanto, com os oxigenadores de bolhas difcil manter a PaO2
em torno de 100 mmHg. Valores entre 100
e 200 mmHg so aceitveis. O valor da
PaCO2 deve ficar acima de 30 mmHg, durante as etapas normotrmicas da perfuso. Um balano adequado entre a PaCO2
e a PaO2 difcil de conseguir, com os oxigenadores de bolhas; ambos dependem do
fluxo de gs.
A ventilao dos oxigenadores de
mebranas pode ser mais fcilmente ajustada, em funo da independncia entre os
valores da PaO2 e da PaCO2. O primeiro
depende da FiO2, que pode ser ajustada
pelo misturador de gases (blender) da linha de gs do oxigenador. A PaCO2
depedente do fluxo do gs, ajustado pelo
435

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

fluxmetro da linha. Reduzindo-se o fluxo


do gs, podemos diminuir a eliminao do
CO2. Assim, mantemos a PaCO2 mais prxima do normal. Para reduzir a PaCO2 devemos, ao contrrio, aumentar o fluxo do
gs. O blender da linha de gs administra ao oxigenador uma mistura de oxignio e ar, cuja concentrao modificada,
conforme as necessidades. Variando-se a
concentrao do oxignio (FiO2) na mistura do gs, ajustamos a PaO2. A PaCO2
ajustada, como vimos, pela variao do fluxo do gs instilado no oxigenador.
Do mesmo modo que com os oxigenadores de bolhas, iniciamos a perfuso com
a proporo de 1:1 entre o fluxo de gs e o
fluxo de sangue. O gs para o incio da perfuso deve ter a FiO2 em torno de 0,8
(80%). Alcanado o equilbrio hemodinmico, a gasometria arterial vai orientar o
ajuste dos gases da ventilao do oxigenador. Em geral, com os oxigenadores do
mercado alcanamos uma gasometria
satisfatria, com a relao de fluxo em torno de 0,4 a 0,6 e a FiO2 de 0,5 a 0,6.
Recomenda-se iniciar a perfuso com
aqueles valores mais altos, para permitir o
teste e a monitorizao da capacidade de
oxigenao e de eliminao do gs carbnico do oxigenador. Aps comprovada a
funo adequada do aparelho, os ajustes
dos gases sero feitos com maior tranqilidade e segurana.
CONDUO DA PERFUSO
A perfuso se inicia pela infuso lenta
do perfusato do oxigenador, ao mesmo tempo em que soltamos o oclusor da linha venosa; o fluxo da bomba arterial aumen436

tado progressivamente, at alcanar o fluxo calculado para a perfuso. partir desse momento, o controle mecnico da perfuso consiste em manter o equilbrio entre
os volumes de dois sistemas comunicantes: o oxigenador e o sistema circulatrio
do paciente. A drenagem venosa controlada para evitar dois extremos:
1. a exsanguinao do paciente no oxigenador ou,
2. a reduo acentuada do nvel do perfusato no oxigenador.
O perfusionista observa o volume do
retorno venoso e inspeciona a linha arterial, em busca de alteraes da presso da linha. Isto permite detectar a presena de
clamps nas linhas do campo cirrgico, de
cnulas mal posicionadas e de disseco
artica. A disseco artica partir da cnula arterial um dos acidentes mais graves da perfuso; ocorre, em geral, logo no
incio da perfuso e pode ser detectado por
elevao da presso da linha arterial, reduo acentuada da presso arterial mdia
e do retorno venoso.
Um curto perodo de bypass parcial,
em que parte do sangue drenado para o
oxigenador e parte continua a circular pelos pulmes essencial, para permitir a
avaliao da integridade e da funcionalidade do sistema extracorpreo e, a correo de anormalidades, se houver.
Nota: At algum tempo fazia-se ampla diferena entre o bypass parcial e o bypass
total. O bypass parcial seria a fase da perfuso em que parte do sangue venoso desviado para o oxigenador e parte continua
a fluir pela circulao da artria pulmonar,
sendo oxigenado pela ventilao dos pul-

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

mes. Para que o bypass fosse considerado


total havia a necessidade de ocluir os torniquetes das veias cava superior e inferior,
desviando todo o sangue venoso para o
oxigenador. Modernamente, com a introduo da cnula de dois estgios, a utilizao dos torniquetes ficou restrita. O bypass
total, na atualidade, corresponde fase da
perfuso em que todo sangue venoso desviado para o oxigenador e os pulmes deixam de ser ventilados.
A resposta adrenrgica perfuso
pode fazer variar o equilbrio volmico entre o paciente e o reservatrio do oxigenador. As principais dificuldades no controle
mecnico da perfuso, devem-se reduo
do retorno venoso, que pode ser causada
por cnulas de pequeno calibre ou mal
posicionadas, hipovolemia, desnvel insuficiente entre o trio direito e o oxigenador e a presena de ar na linha venosa.
Os primeiros momentos da circulao
extracorprea acompanham-se de hipotenso arterial, causada por diversos fatores
como o baixo fluxo de perfuso em relao
ao dbito cardaco normal, a hemodiluio e consequente reduo da viscosidade
do sangue, a diluio das catecolaminas
circulantes e a diminuio da neutralizao da bradicinina pelos pulmes. A hipotenso estimula a atividade simptica e
aumenta a produo de catecolaminas,
renina, angiotensina e aldosterona. Ao mesmo tempo, o esvasiamento dos trios, em
consequncia da drenagem venosa, suscita o aumento da produo e liberao do
hormnio anti-diurtico (vasopressina),
mediante a estimulao de receptores da
parede atrial. A induo de hipotermia

tambm estimula o aumento significativo


da liberao das catecolaminas [21, 22].
A fase de hipotenso da CEC seguida pela recuperao progressiva dos valores da presso arterial mdia, em consequncia da liberao das diversas substncias vasoativas, que elevam a resistncia
vascular sistmica. Os rins participam da
redistribuio do fluxo sanguneo, na medida em que sacrificam o seu prprio fluxo, atravs da constrio das arterolas
aferentes, para aumentar o fluxo de outros
rgos, como o crebro e o miocrdio, durante os perodos de hipotenso ou
hipovolemia.
A reduo do fluxo sanguneo renal,
diminui a energia disponvel para os mecanismos renais normais, inclusive a autorregulao. Algumas das alteraes renais durante a circulao extracorprea
podem ser atribuidas quela reduo do
suprimento de energia, particularmente a
depresso das funes de reabsoro ativa, de secreo tubular e de regulao da
concentrao da urina.
A redistribuio do fluxo sanguneo
durante a CEC uma resposta que objetiva a preservao do crebro e do corao,
s custas dos demais leitos vasculares.
A proteo conferida pela hipotermia
menos eficaz em relao aos rins, quando comparados aos demais rgos. A vasoconstrio renal precoce; ocorre antes
que o rgo esteja uniformemente resfriado. Alm da vasoconstrio, a hipotermia aumenta a viscosidade do sangue
e favorece a aglutinao intravascular
que, entretanto, pode ser minimizada
pela hemodiluio.
437

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O metabolismo da glicose alterado; a


magnitude das alteraes depende do grau
de hipotermia e do tipo de perfuso ministrada. A glicemia pode alcanar valores de
400 a 500 mg%. A produo de insulina
inibida pela hipotermia e pelo elevado teor
de adrenalina circulante; a insulina
circulante adsorvida nos tubos do circuito e destruida na interface com o gs, nos
oxigenadores de bolhas. A adrenalina um
forte estmulo produo de glicose.
semelhana das catecolaminas, a liberao de cortisol aumentada pela
induo anestsica e pela perfuso; sua
elevao maior na hipotermia moderada
que na profunda.
A vasopressina ou hormnio anti-diurtico, tem uma ao vasoconstritora mais
pronunciada nos vasos renais e diminui a
filtrao de gua e a formao de urina. A
hipotenso ou a reduo do volume de sangue circulante estimulam o sistema da angiotensina e a liberao da vaso-pressina
em at vinte vezes o seu valor basal. Como
a utilizao da glicose durante a perfuso
fica deprimida, o organismo utiliza as gorduras como fonte de energia. Os cidos
graxos liberados na circulao podem aumentar seus valores em at quatro vezes e
essa elevao pode persistir at por 48 horas aps a perfuso. As alteraes dos cidos graxos, contudo, so mais pronunciadas quando a perfuso se prolonga alm de
duas ou trs horas [20].
O fluxo produzido pelas bombas de
roletes e pelas bombas centrfugas um fluxo linear, no pulstil. Na tentativa de tornar o fluxo mais semelhante ao da bomba
cardaca foi proposto o uso de fluxo pulstil
438

na CEC convencional. Alguns estudos demonstraram melhor perfuso tissular, menor tendncia ao desenvolvimento de
acidose metablica, menor solicitao dos
baroreceptores articos e menor liberao
de vasopressores com o fluxo pulstil. Outros estudos, contudo, no demonstraram
vantagens apreciveis. Parece que as vantagens da perfuso com fluxo pulstil so
mais aparentes nas perfuses prolongadas
e nos pacientes em ms condies gerais e
metablicas. Entretanto, a maior intensidade do trauma aos elementos celulares e
proticos do sangue contrabalana aqueles efeitos benficos do fluxo pulstil.
MONITORIZAO DA PERFUSO
A monitorizao uma atividade complexa que compreende a observao de um
fenmeno varivel e a interpretao do significado da variao. Uma diversidade de
parmetros relacionados ao paciente e
perfuso podem ser monitorizados, durante a circulao extracorprea. A conduo
da perfuso e os ajustes da sua fisiologia
dependem das variaes dos diversos parmetros monitorizados.
Embora uma diversidade de aparelhos
sejam usados na monitorizao dos parmetros da CEC, a observao visual atenta, constitui um eficiente recurso na preveno de acidentes e complicaes.
A monitorizao do incio da perfuso
consiste fundamentalmente em observar o
fluxo de gs para o oxigenador (fluxmetro
e blender), o retorno venoso, o estado de
tenso ou a presso da linha arterial, a
presso arterial mdia do paciente, o oxigenador, reservatrio venoso, reservatrio

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

de cardiotomia, filtro arterial e filtro bacteriano. A cor do sangue nas linhas arterial e venosa um excelente indicador da
adequcia do funcionamento do oxigenador, at que os gases sejam analisados. A
cor vermelho-vivo do sangue arterial, atesta
o bom funcionamento do oxigenador, independente do valor da PaO2.
Outros parmetros monitorizados so:
1. Circuito
Os componentes do circuito devem
ser cuidadosamente inspecionados para
avaliar a sua adequada funo, durante
a perfuso. A presso da linha arterial
nos filtros, o estado das conexes e reservatrios bem como a funo do oxigenador, devem ser continuamente observados. Ocasionalmente um oxigenador pode apresentar defeitos do sistema
de oxigenao. Nessa eventualidade, os
fluxos de gs devem ser aumentados,
para assegurar a completa saturao do
sangue, no compartimento das membranas. Se, apesar dessa medida a oxigenao continua precria, devemos avaliar
a convenincia da troca do oxigenador.
2. Temperaturas
Diversas temperaturas devem, habitualmente, ser monitorizadas, dentre as quais
ressaltam:
a. temperaturas do paciente: nasofaringe e retal.
b. temperatura do sangue arterial,
c. temperatura da gua do permutador
de calor.
importante a manuteno de um gradiente mximo de 10o C, entre as tempera-

turas da gua e do sangue arterial, em todas as etapas da perfuso. O reaquecimento para a sada de perfuso deve normalizar a temperatura do paciente, medida no
nasofaringe e no reto. Um gradiente superior a 4o C, entre aquelas duas temperaturas, em geral, reflete a existncia de vasoconstrio. Nestas circunstncias, poder
ocorrer a queda de dois a trs graus na temperatura do nasofaringe, durante o fechamento da esternotomia e transporte ao
CTI, capaz de predispor ao desenvolvimento de arritmias, calafrios, hipertenso
e sangramento. A queda da temperatura
corresponde redistribuio de calor no
corpo, medida que o retorno perfuso
natural reabre determinados leitos vasculares frios e em vasoconstrio. A infuso
lenta de vasodilatadores, como o nitroprussiato de sdio ou a nitroglicerina, durante o reaquecimento, reduz a ocorrncia
de gradientes trmicos significativos.
A observao atenta dos gradientes de temperatura entre a gua e o sangue pode reduzir acentuadamente a formao de microbolhas na corrente sangunea. O
microembolismo ocorre com muita frequncia na CEC e tem origem no ar residual
do interior das cnulas e na liberao dos
gases em funo das variaes da solubilidade diferentes temperaturas.
3. Presso arterial mdia
A presso arterial mdia, durante a circulao extracorprea, reflete a relao
entre o fluxo da perfuso e a resistncia
arterial perifrica. Esta ltima depende do
tnus arteriolar e da viscosidade do sangue. A presso arterial baixa no incio da
439

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

perfuso, em consequncia da ausncia da


onda de pulso, da reduo do tnus arteriolar e da viscosidade do sangue. A PAM se
eleva em torno dos primeiros 10 minutos e
se mantm relativamente estvel at a primeira meia hora de perfuso; partir da
tende a elevar-se progressivamente, em
resposta liberao continuada de catecolaminas e vasopressina, mais acentuada
quando se usa hipotermia.
Diminuir o fluxo de perfuso para corrigir a PAM elevada, com frequncia, prejudica a perfuso capilar. Se o plano anestsico est adequado, devemos usar vasodilatadores para reduzir a resistncia
vascular e, em consequncia, a PAM. As
presses baixas, ao contrrio, corrigem-se
pelo aumento do fluxo. Quando o fluxo
arterial alto e a PAM continua baixa ou
em casos de pacientes idosos, com artrias
inelsticas, pequenas doses de vasoconstritores podem ser administradas, para normalizar a presso arterial.
Ainda h controvrsia respeito dos
valores mais adequados da presso arterial mdia, durante a perfuso. Est demonstrado que, com presses em torno
de 40 mmHg, a perfuso cerebral preservada pelos mecanismos de auto-regulao. Os valores entre 60 e 80 mmHg
so aceitveis pela maioria das equipes,
para a perfuso de pacientes adultos. A
presso arterial mdia um indicador
pobre da adequcia da perfuso; contudo, valores excessivamente baixos ou altos devem ser corrigidos.
4. Fluxo da perfuso
O fluxo da perfuso geralmente mo440

nitorizado pelo conta-giros da bomba arterial, desde que os roletes tenham sido corretamente calibrados. Raras equipes instalam um fluxmetro na linha arterial, para
a monitorizao direta do fluxo arterial,
nas bombas de roletes; as bombas centrfugas, ao contrrio, exigem o uso desse dispositivo. A avaliao indireta do fluxo da
perfuso pode ser feita pela gasometria venosa, que informa sobre a qualidade da
oxigenao dos tecidos, o nvel de extrao de oxignio e a adequcia do fluxo de
perfuso. A saturao de oxignio do sangue venoso deve estar acima de 70 a 75%
(PvO2 acima de 35 mmHg). A ausncia de
acidose metablica e a diurese adequada
so informaes complementares, na avaliao indireta da perfuso tissular.
O consumo de oxignio o fator mais
importante na determinao do fluxo sanguneo necessrio ao paciente, tanto nas
condies normais quanto durante a circulao extracorprea. Na prtica, o princpio de Fick, permite o clculo do consumo de oxignio com relativa facilidade,
partir dos dados da gasometria arterial e
venosa, da concentrao da hemoglobina
e da temperatura.
O consumo de oxignio (ml/min) representa o produto do dbito cardaco (fluxo arterial) pela diferena arterio-venosa
do contedo de oxignio. Pode ser representado pela seguinte equao:
VO2 = Q X (CaO2 - CvO2), em que:
VO2 = consumo de oxignio (ml/min)
Q = dbito cardaco (durante a
perfuso = fluxo arterial)
CaO2 = contedo de oxignio do sangue
arterial

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

CvO2 = contedo de oxignio do sangue


venoso.
O contedo de oxignio do sangue arterial pode ser determinado partir da seguinte equao:
CaO2 = (SaO2 X 1,34 X Hb) + (PaO2 X
0,0031) em que:
CaO2 = contedo de oxignio do sangue
arterial.
SaO2 = saturao de oxignio do sangue
arterial.
1,34 = quantidade de oxignio transportada por cada 1 g de hemoglobina
quando completamente (100%)
saturada.
Hb = valor da hemoglobina (g%)
PaO2 = presso parcial de oxignio no
sangue arterial (mmHg)
0,0031=coeficiente de solubilidade do
oxignio no sangue 37o C
O contedo de oxignio do sangue arterial pode ser determinado partir da seguinte equao:
CvO2 = (SvO2 X 1,34 x Hb) + (PvO2 X
0,0031) em que:
CvO2 = contedo de oxignio do sangue
venoso.
SvO2 = saturao de oxignio do sangue
venoso.
Hb = valor da hemoglobina (g%)
PvO2 = presso parcial de oxignio no
sangue venoso (mmHg)
O contedo de oxignio normal varia
de 18-21 ml O2/100 ml para o sangue venoso e de 13-18 ml O2/100 ml, para o sangue venoso. A diferena (CaO2 - CvO2)
normal de 3,5 a 5,5 ml O2/100 ml.
O consumo de oxignio de um indivduo varia com a idade, o peso (ou a

superfcie corprea) e a temperatura.


Para um adulto mdio, o consumo de
oxignio em repouso de aproximadamente 4 ml/kg/min. Desse modo, o consumo de oxignio de um adulto de 60 kg
: 60 X 4 = 240 ml O2/min.
Podemos considerar normal o consumo que oscila entre 200 e 250 ml O2/minuto. A relao entre o consumo de oxignio e a temperatura no linear. temperatura de 15o C, o consumo de oxignio
corresponde apenas 10 a 15% do consumo em normotermia.
O consumo (ou a extrao) de oxignio pelos tecidos depende do fluxo efetivo
da perfuso. O fluxo efetivo da perfuso
a diferena entre o fluxo da perfuso e o
shunt artrio-venoso. Durante a circulao normal existe um shunt arterio-venoso fisiolgico, representado por uma frao do dbito cardaco que no perfunde
os tecidos e, portanto, no libera oxignio
aos tecidos. O shunt fisiolgico corresponde cerca de 2 a 4% do dbito cardaco.
Durante a perfuso, o shunt pode ser de
maior magnitude, como por exemplo nos
casos de cardiopatias congnitas com hipofluxo pulmonar, em que h aumento da
circulao colateral pulmonar. O shunt
tambm aumenta nos casos de doena pulmonar crnica. O fluxo de sangue aspirado pela cnula de descompresso das cavidades esquerdas e o fluxo de sangue aspirado do campo operatrio constituem parte
do shunt arterio-venoso da circulao
extracorprea e devem ser considerados ao
avaliarmos o consumo de oxignio do paciente. Em determinados casos o shunt
da perfuso pode corresponder a cerca de
441

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

30 ou 40% do fluxo arterial. O fluxo sanguneo efetivo, ou seja, o fluxo que realmente perfunde os tecidos do organismo,
nessas circunstncias, corresponde apenas 60 ou 70% do fluxo arterial.
5. Presso atrial esquerda
A presso atrial esquerda importante para auxiliar a sada de perfuso, ao permitir a avaliao e o ajuste da pr-carga
ideal para o ventrculo esquerdo. Quando
a funo do ventrculo direto est mais
comprometida que a do esquerdo, a presso atrial direita (PAD) melhor indicador para a sada de bypass. A presso de
enchimento ventricular esquerdo pode ser
monitorizada mediante catteres colocados no interior do trio esquerdo ou, indiretamente mediante a passagem de catter
de Swan Ganz, para a leitura da presso
capilar pulmonar. Em geral, nos casos em
que a funo miocrdica foi adequadamente preservada, a PAE (PAD) de cerca
de 10 mmHg, ou ligeiramente inferior,
adequada para a sada de perfuso.
6. Equilbrio cido-base
O distrbio do equilbrio cido-base
mais encontrado durante a perfuso a
alcalose respiratria, produzida pela excessiva eliminao de CO2 nos oxigenadores. uma alterao, em geral, pouco
significativa mas que deve ser controlada. Valores de PaCO 2 excessivamente
baixos, na casa dos 20 a 25 mmHg podem
induzir vasoconstrio cerebral e determinar o aparecimento de edema e disfuno cerebral. No raramente, essa alterao se manifesta pelo prolongamen442

to do efeito hipntico das drogas


anestsicas, no ps-opearatrio imediato.
A segunda alterao mais frequente
do equilbrio cido-base, durante a perfuso, a acidose metablica, geralmente causada por inadequada perfuso capilar. Os demais desvios so raramente
encontrados na perfuso.
A PaO2 avalia a eficincia do oxigenador e orienta os ajustes da FiO 2 dos
oxigenadores de membranas. A PaCO2
avalia a ventilao do oxigenador e serve para ajustar o fluxo de gs dos oxigenadores de membranas.
Independente das temperaturas alcanadas e do protocolo usado para a
manipulao do equilbrio cido-base
(alfa-stat ou pH-stat), ao final do reaquecimento o pH deve estar em torno
de 7,4 e a PaCO 2 deve ser igual ou superior a 30-35 mmHg, para a sada de
perfuso. A acidose metablica pode
deprimir a contratilidade miocrdica e
a resposta aos inotrpicos, alm de
elevar a resisitncia vascular pulmonar; quando presente, deve ser
corrigida antes da sada de perfuso.
7. Potssio
O potssio deve ser dosado, pelo menos, aps a administrao das solues
cardioplgicas. A concentrao elevada
de potssio, acima de 6 mEq/l, pode produzir bradicardia ou bloqueio
atrioventricular e dificultar a sada de
perfuso. Estas alteraes da frequncia
cardaca so tratadas pelo emprego do
marca-passo externo temporrio.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

8. Hematcrito
O hematcrito deve ser mantido em
torno de 20 a 25%; valores mais baixos devem ser tratados pela administrao de
diurticos e, se necessrio, pelo uso dos
ultrafiltros ou hemoconcentradores. Na
presena de disfuno miocrdica, o comportamento hemodinmico ps-perfuso
, frequentemente, melhor quando o hematcrito est acima de 34%.
9. Anticoagulao
O TCA deve ser monitorizado antes
e depois da primeira dose da heparina e
a cada 30 minutos de perfuso. O valor
ideal do TCA oscila entre 480 e 600
segundos.
10. Diurese
A diurese um bom indicador da adequcia da perfuso dos tecidos; os valores
da diurese dependem da temperatura e da
durao da perfuso. Diversos fatores da
perfuso como a hipotermia, hemodiluio,
baixa presso coloido-osmtica e aumento da permeabilidade capilar, favorecem a
migrao de gua para o interstcio e reduzem a diurese. Ao final da perfuso, entretanto, a diurese costuma ser abundante.
11. Tempos de perfuso
A durao da perfuso e o tempo decorrido desde a administrao da heparina, so determinantes crticos do estado da
anticoagulao e importantes para avaliar
a necessidade de heparina adicional. A
durao do clampeamento artico e os intervalos da administrao da cardioplegia
so indicadores essenciais, para monitorar

a qualidade da proteo do miocrdio e a


necessidades de doses adicionais das solues cardioplgicas.
12. Eletrocardiograma
O eletrocardiograma monitorizado
desde a chegada do paciente sala de operaes. A observao do ECG bastante
informativa, partir da remoo do clamp
da aorta. As foras de injria miocrdica,
a frequncia e o rtmo cardacos so fundamentais na avaliao global da funo
cardaca, para a sada de perfuso.
O grau de complexidade da monitorizao depende, naturalmente, do procedimento e da durao da perfuso. O
protocolo de monitorizao pode ser
escalonado em trs nveis. O nvel bsico corresponde monitorizao necessria aos procedimentos mais simples,
como o fechamento de comunicao interatrial, comissurotomia mitral e procedimentos semelhantes. O nvel intermedirio corresponde monitorizao da
maioria dos procedimentos; a revascularizao do miocrdio pode servir de padro para o grupo. O nvel avanado corresponde monitorizao dos procedimentos de maior complexidade, como a
cirurgia das disseces articas com parada circulatria e as reoperaes. Entretanto, nenhum nvel de monitorizao
deve comprometer a segurana absoluta
dos procedimentos. Desse modo, devemos considerar que, o nvel bsico da
monitorizao deve ser suficientemente
abrangente para monitorizar a funo do
equipamento da perfuso e os parmetros essenciais do paciente.
443

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PROTEO DO MIOCRDIO
As melhores condies para a correo das leses cardacas so oferecidas por
um campo operatrio imvel, relaxado e
exangue, habitualmente obtido mediante
a interrupo da atividade eletromecnica
do corao.
A parada eletromecnica do corao
pode ser produzida pelo simples clampeamento da aorta ou pela infuso de solues
especialmente formuladas (solues cardioplgicas) que, alm de interromper a atividade cardaca conferem proteo ao miocrdio contra a injria da isquemia e da
reperfuso.
Determinadas operaes podem ser
realizadas mediante o clampeamento intermitente da aorta, que interrompe a circulao coronariana e produz a parada da
atividade cardaca. Esse mtodo de proteo do miocrdio ainda bastante utilizado. baseado na tolerncia relativa do
miocrdio injria da isquemia [23]. Nos
primeiros 15 a 20 minutos da isquemia, as
leses inflingidas ao miocrdio so da esfera bioqumica e so completamente reversveis, aps a reperfuso do msculo. A
associao de hipotermia (tpica ou sistmica), aumenta a tolerncia do miocrdio
esse tipo de injria. O mtodo de proteo pelo clampeamento intermitente, consiste em produzir perodos de assistolia, de
cerca de 15 minutos, alternados com perodos de 5 minutos de reperfuso. Os defensores do uso da cardioplegia qumica
alegam que a injria miocrdica produzida
pela isquemia do clampeamento artico
pode ser cumulativa.
Alternativamente utiliza-se a cardio444

plegia qumica para interromper a atividade cardaca e preservar o msculo cardaco, durante o perodo do clampeamento
artico. A cardioplegia cristaloide ou a cardioplegia sangunea so usadas com bastante sucesso. A cardioplegia sangunea
pode ser hipotrmica (intermitente) ou
normotrmica (contnua). A cardioplegia
sangunea contnua normotrmica tem
expandido suas indicaes e aplicaes, nos
ltimos anos [24]. A cirurgia cardaca normotrmica resultado dessa nova tecnologia de proteo do miocrdio e ser tratada com mais detalhes em um captulo
especfico.
As diversas variedades de cardioplegia
e os demais mtodos de proteo do miocrdio, so revistos mais detalhadamente
no captulo 20.
SADA DE PERFUSO
A sada de perfuso uma fase importante da circulao extracorprea,
que requer ao planejada e ntima cooperao entre os membros da equipe cirrgica. O retorno do corao e dos pulmes circulao, aps a perfuso, pode
representar um momento de stress e injria para o corao.
As tcnicas de perfuso, incluindo-se
a sua conduo e manuseio esto bem padronizadas. Entretanto, a sada de perfuso, ocasionalmente, involve decises baseadas na experincia pregressa ou na preferncia individual. Terminar a perfuso
um processo corriqueiro que, na maioria
das vezes, requer apenas o restabelecimento
da ventilao pulmonar pelo anestesista e
a lenta e progressiva reduo do retorno

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

venoso e do fluxo arterial. Em um nmero de casos, entretanto, o desmame e


a desconexo da perfuso podem ser bastante difceis e, algumas poucas vezes, sair
de perfuso pode ser, simplesmente, impossvel.
O desmame e encerramento da circulao extracorprea so sempre conduzidos de uma forma coordenada. O cirurgio
habitualmente comanda o processo de
desmame, orientado pelas informaes do
perfusionista e do anestesista. Um anestesista hbil e experiente pode dividir o controle do desmame com o cirurgio; neste
caso, o cirurgio pode concentrar sua ateno na posio e na fixao dos enxertos,
na funo das prteses valvares, na adequcia das linhas de sutura e na hemostasia final. Quando faltam a hierarquia e a
ordenao do procedimento ou quando
no h ampla comunicao dentre os
membros da equipe, no raro observarse o perfusionista reter volume no paciente, enquanto o anestesista administra um
vasopressor, ambos ignorando a observao do cirurgio de que o corao est
distendendo. Sair de bypass de forma
inadequada, pode prolongar o tempo de
recuperao e convalescena dos pacientes e aumentar a morbidade e a mortalidade dos procedimentos.
PREPARO PARA A
SADA DE PERFUSO
A circulao extracorprea constitui
um somatrio de insultos fisiologia, que
incluem a anticoagulao, hemodiluio,
hipotermia, parada cardaca isqumica ou
qumica, aumento da liberao de cateco-

laminas, vasopressina e outras substncias


vasoativas, bem como a ativao, agregao e destruio das plaquetas e a ativao
do complemento e de outros sistemas
proticos. Estes mltiplos fatores agem de
forma sincrnica e interativa e representam uma variedade de trajetos para a disfuno e injria miocrdica. O procedimento de desmame da CEC iniciado aps
a avaliao e ajuste de certas variveis,
como as temperaturas, a oxigenao dos
tecidos e o hematcrito, o equilbrio cido
base, os eletrlitos e a funo cardaca. As
necessidades de drogas analgsicas, narcticos e curarizantes usualmente aumentam
durante o reaquecimento e os ajustes necessrios so feitos, evitando-se administrar agentes depressores do miocrdio e da
circulao.
As principais etapas do desmame so
relativamente standard para todos os
casos; a avaliao da funo cardaca pode
demonstrar situaes que requerem medidas especficas, como o uso de marca-passo temporrio, a administrao de drogas
inotrpicas ou vasoativas ou a aplicao de
suporte circulatrio mecnico.
TEMPERATURA
A circulao extracorprea sistematicamente se acompanha de perda de calor
para o ambiente da sala de operaes, mesmo quando no se utiliza hipotermia. O
preparo para a sada de perfuso, inclui o
reaquecimento dos pacientes at a temperatura normal ou prxima dela. O reaquecimento deve ser iniciado o mais cedo possvel, de modo que o seu trmino coincida
com o final do reparo cirrgico ou, imedi445

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

atamente aps. A temperatura do paciente monitorizada em pelo menos dois pontos, dentre o nasofaringe, membrana timpnica, esfago, reto ou bexiga, sendo mais
comum a combinao das temperaturas do
nasofaringe e do reto [25].
Quando a temperatura do nasofaringe
alcana os 36,5 a 37o C, a temperatura retal
est cerca de dois a trs graus mais baixa.
Um gradiente superior a 4o C, entre a temperatura do nasofaringe e a temperatura
retal, indicativo de reaquecimento inadequado ou da presena de vasoconstrio
importante. Nestas circunstncias, pode
ocorrer a queda de dois a trs graus na temperatura do nasofaringe, durante o fechamento do esterno e a transferncia do paciente para o CTI, que pode predispor ao
desenvolvimento de arritmias, calafrios e
hipertenso arterial [26]. Essa queda da temperatura resulta da redistribuio do calor
no corpo do paciente, medida que o fluxo pulstil provido pela atividade cardaca
reabre determinados leitos vasculares ainda frios e em estado de vasoconstrio.
A infuso lenta de vasodilatadores (nitroprussiato de sdio, por exemplo), possibilita um reaquecimento mais homogneo
e uniforme e reduz a ocorrncia de gradientes de temperatura significativos. A perfuso com fluxo pulstil pode produzir os
mesmos resultados [47].
Os colches trmicos nem sempre so
eficazes para corrigir as quedas da temperatura, devido presena de vasoconstrio; as crianas pequenas podem ser
mais beneficiadas pelo uso dos colches
trmicos e pela ventilao com gases
umidificados e aquecidos.
446

Hohn e colaboradores [28] investigaram


86 pacientes para dimensionar a influncia de aquecer a pele durante a fase final
da perfuso. Os pacientes que foram aquecidos com um colcho trmico e um jato
de ar quente dirigido para a cabea, alm
do permutador de calor da perfuso, tiveram um balano trmico melhor e menor
perda sangunea, quando comparados a
um grupo controle.
OXIGENAO DOS TECIDOS
As anormalidades metablicas so
corrigidas antes de iniciar-se o processo de
desmame. A linha venosa transporta o verdadeiro sangue venoso misto; a saturao
de oxignio do sangue venoso e a PvO2 so
indicadores satisfatrios do metabolismo
tissular. A PaO2 e a saturao de oxignio do
sangue arterial so, como vimos, melhor indicadores da performance do oxigenador.
O aumento da produo de lactato e a
reduo do pH, a reduo da saturao de
oxignio do sangue venoso misto e da PO2
so indicadores de perfuso ou oxigenao
tissular inadequados. Uma saturao de
oxignio de 75% e uma PO2 venosa mnima de 35 mmHg so satisfatrios para iniciar o processo de desmame da circulao
extracorprea.
HEMATCRITO
A hemodiluio universalmente aceita como um adjunto importante da circulao extracorprea. A viscosidade do sangue e a presso onctica so reduzidos,
enquanto a perfuso dos tecidos e o fluxo
sanguneo cerebral so potenciados, pelos
nveis de hemodiluio habitualmente usa-

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

dos na prtica clnica. Valores de hematcrito de 20 a 25% so frequentes, na maioria dos protocolos. Ao final do reaquecimento, dependendo da funo renal e do
uso de diurticos, o hematcrito pode alcanar 24 a 30%. Os coraes com disfuno miocrdica severa no pr-operatrio
funcionam melhor, imediatamente aps a
sada de perfuso, com um hematcrito
acima de 34%. Durante o reaquecimento,
pode ser necessrio transfundir hemcias,
para ajustar o hematcrito antes de terminar a perfuso. Em circunstncias especiais, o hematcrito muito baixo pode ser corrigido pela ultrafiltrao trans-operatria.
ESTADO CIDO-BASE
Independente do nvel de hipotermia
empregado ou do protocolo utilizado para
o manuseio do equilbrio cido-base (alfastat ou pH-stat) durante a perfuso, ao final do reaquecimento um pH de 7,4 e a
PaCO2 acima de 32-35 mmHg so mandatrios para desconectar o paciente da perfuso, com absoluta segurana.
Qualquer grau de acidose deve ser
prontamente corrigido; a acidose deprime
a contrao do miocrdio, diminui a resposta contrtil aos agentes inotrpicos e
aumenta a resistncia vascular pulmonar.
ELETRLITOS
O potssio o on crtico que pode
apresentar alteraes durante a perfuso,
seguido do clcio. Os demais ons raramente mostram alteraes significativas e
a sua correo menos importante, para a
sada da perfuso.
A hiperpotassemia (hipercalemia)

pode produzir bradicardia e/ou bloqueio


trio-ventricular. A cardioplegia sangunea, habitualmente, produz nveis mais altos de potssio ao final da perfuso. Na presena de funo renal normal, uma hiperpotassemia leve, representada por um
nvel srico igual ou inferior a 6 mEq/l no
requer tratamento especial e resolve espontaneamente. Na presena de bloqueio
cardaco ou de bradicardia, um ritmo mais
regular deve ser assegurado com fios de
marca-passo temporrio. A hiperpotassemia, nessas circunstncias, deve ser tratada com insulina, glicose e furosemida. Eventualmente outras medidas podero ser
necessrias [29].
A hipocalemia pode predispor ao desenvolvimento de arritmias atriais e ventriculares e deve ser tratada. Durante a
perfuso prefervel administrar o cloreto
de potssio em pequenas doses frequentes,
ao invs de uma infuso contnua. Doses de 5 mEq podem ser repetidas, aps a
avaliao apropriada dos nveis sricos
do potssio.
Os nveis do clcio ionizado habitualmente caem durante a perfuso e parecem
recuperar rapidamente, aps o seu trmino. A administrao de cloreto de clcio
foi largamente empregada no passado, durante o desmame e a sada de perfuso, em
virtude do seu efeito inotrpico positivo.
Nveis elevados de clcio srico tem sido
associados ao aumento da resistncia
vascular na microcirculao perifrica,
coronariana, renal e cerebral. A administrao de cloreto de clcio foi responsabilizada pelo desenvolvimento de espasmo
das artrias coronrias e dos enxertos de
447

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mamria e, habitualmente, evitada nos


pacientes revascularizados. Existe alguma
preocupao com a possibilidade de que os
nveis elevados de clcio srico possam,
potencialmente, agravar a injria de
reperfuso.
Os pacientes valvulares e peditricos
com uma contrao miocrdica preguiosa frequentemente mostram alguma melhora, mesmo transitria, aps a administrao de uma pequena dose (10 a 15 mg/
Kg) de cloreto de clcio, imediatamente
antes da sada de perfuso.
AO CARDACA
Vrios fatores da perfuso predispem
o miocrdio injria e disfuno. Alm
disso, aps a liberao do clamp da aorta,
na fase de reperfuso [30], um importante
grau de injria pode ser acrescentado ao
msculo cardaco.
O perodo que antecede a sada da perfuso crtico; a sua durao condicionada pela recuperao do miocrdio. Independente da estratgia de proteo do
miocrdio, mesmo curtos perodos de
clampeamento da aorta podem ser seguidos de depresso funcional temporria [31].
Habitualmente existe uma depresso
leve e transitria, rapidamente seguida pela
retomada de uma ao cardaca eficaz [32].
A maioria dos coraes se beneficia de um
curto perodo de bypass de suporte, de
cerca de 15 a 20 minutos, para cada hora
de clampeamento artico. Isto facilmente obtido pela sincronizao do andamento da operao com o reaquecimento.
Na grande maioria dos casos, quando
o paciente foi adequadamente reaquecido
448

e os preparativos para sair de perfuso foram terminados, a recuperao mxima da


funo miocrdica, j foi obtida.
A funo cardaca imediatamente antes de sair de perfuso avaliada pela observao visual, pelo monitor de eletrocardiograma, pelas presses de enchimento
ventricular, pelo ps-carga ventricular e,
quando disponvel, pela ecocardiografia
(epicrdica ou transesofgica).
A simples observao visual da ao
cardaca pode oferecer informao fidedigna sobre o desempenho do miocrdio. As
equipes experientes podem antecipar, com
grande margem de acerto, as chances de
encontrar dificuldades para sair de perfuso, simplesmente pela observao visual
da contrao e do relaxamento do corao.
Todas as variveis de que depende o
desempenho cardaco (frequncia cardaca, pr-carga, ps-carga e contratilidade)
so avaliadas, com o objetivo de otimizar o
dbito cardaco.
O rtmo cardaco e a adequcia da frequncia ventricular so avaliados pelo eletrocardiograma. As frequncias ventriculares baixas podem ser ajustadas pelo
marca-passo ventricular, enquanto a dissociao atrio-ventricular corrigida pelo
marca-passo sequencial atrio-ventricular.
A pr-carga avaliada pelas presses
de enchimento ventricular. A pr-carga do
ventrculo esquerdo estimada partir da
presso atrial esquerda ou da presso diastlica da artria pulmonar; a presso do
trio direito reflete as condies da prcarga do ventrculo direito. Durante o procedimento de desmame e terminao da
perfuso, a pr-carga dependente da

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

bomba e pode ser ajustada pelo balano do


volume entre o paciente e o oxigenador.
A ps-carga ventricular avaliada
pelo estado da resistncia vascular perifrica. Esta representada pela relao entre a presso arterial mdia (PAM) e o fluxo da perfuso. A resistncia vascular perifrica elevada pode requerer o uso de
vasodilatadores.
Ocasionalmente a PAM medida na
artria radial apresenta-se excessivamente baixa, sem correlao com o estado hemodinmico do paciente. A presso central (medida na aorta) estar normal. Isso
provavelmente devido vasoconstrio da artria radial. A instilao de pequena dose de xilocaina ou um vasodilatador corrige o problema. Gradientes significativos entre a presso na artria
femural e a radial foram detectados por
Narimatsu e colaboradores [33].
Um ou outro paciente poder apresentar-se em um estado de vasodilatao
profunda e hipotenso, mesmo quando
o fluxo da perfuso est normal ou elevado; alguns desses pacientes apresentam
a sndrome vasoplgica [34 - 36]. Estes pacientes podem necessitar da infuso de
vasoconstritores para restaurar o estado
da resistncia vascular perifrica, ou,
eventualmente, medidas mais especficas,
como a administrao de azul de
metileno.
A ecocardiografia trans-esofgica til
para verificar a adequcia do reparo cirrgico das cardiopatias congnitas e das vlvulas; tambm pode oferecer informaes
valiosas sobre os volumes ventriculares e a
qualidade da contrao miocrdica [37].

SADA DE PERFUSO
Aps os ajustes do rtmo e da freqncia cardaca, do pr-carga e da resistncia
arterial sistmica, a avaliao da funo
cardaca imediatamente antes de terminar
a perfuso, permite classificar os pacientes
em 3 grupos. A proporo de pacientes em
cada grupo depende da distribuio ou da
dominncia de determinados grupos de
pacientes na populao atendida pela instituio. De acordo com a nossa experincia retrospectiva, um servio de cirurgia
cardaca geral, que lida com o espectro mais
amplo de pacientes, que inclui idosos,
reoperaes, emergncias e neonatos dever resultar em aproximadamente 70%
dos pacientes no grupo A, 25% no grupo B
e cerca de 5%, no grupo C [38].
GRUPO A
Compreende os pacientes que obviamente no devero oferecer dificuldade
para desconectar da perfuso. Para estes
pacientes, aps restabelecer a ventilao
dos pulmes, o fluxo da bomba arterial
reduzido gradualmente, enquanto o retorno venoso ao oxigenador tambm proporcionalmente reduzido, at que o
bypass seja mnimo. A linha venosa
clampeada e a bomba arterial desligada.
Os ajustes finais da performance cardaca
so feitos fora da bomba, pela administrao lenta do volume residual do oxigenador at que o pr-carga ideal seja obtido.
Estes pacientes mantm um dbito cardaco adequado, como confirmam as presses
atrial e arterial, a gasometria arterial e venosa e a diurese espontnea.
A maioria das equipes administra uma
449

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

infuso lenta de um inotrpico (dopamina


ou dobutamina) ou, menos frequentemente, um vasodilatador, baseadas nas rotinas pr-estabelecidas ou na experincia
pregressa. Esta infuso, frequentemente,
interrompida na chegada do paciente ao
CTI, ou, alternativamente, mantida por
algumas horas.
GRUPO B
Compreende pacientes com disfuno
cardaca leve a moderada que vo necessitar de algum suporte para a sada de perfuso. Este suporte pode ser fisiolgico (lei
de Starling) ou farmacolgico (inotrpicos,
vasodilatadores ou ambos). Alguns pacientes neste grupo podem ser beneficiados
pela aplicao do balo intra-artico.
Os pacientes do grupo B requerem um
protocolo mais elaborado para a sada da
perfuso. Os preparativos finais so feitos
em perfuso.
Antes de terminar a perfuso, os determinantes clnicos do desempenho cardaco so avaliados e ajustados, para
otimizar o dbito cardaco. O volume de
sangue ajustado conforme a presso do
trio esquerdo ou a presso da artria pulmonar e iniciam-se os inotrpicos. Pode ser
necessria uma presso de enchimento
ventricular em torno de 10 a 15 mmHg ou
ligeiramente acima, em virtude da disfuno ventricular. Ocasionalmente, apenas
possvel sair de perfuso com a PAE elevada, em torno de 20 a 25 mmHg.
A resistncia perifrica avaliada e
vasodilatadores ou vasoconstritores so
instituidos, conforme as necessidades. Aps
avaliao da eficcia e da ao das drogas,
450

o fluxo da bomba reduzido em pequenos


incrementos enquanto o retorno venoso
ajustado proporcionalmente, para manter
a volemia (presses de enchimento) constante. A linha venosa clampeada e a bomba arterial desligada. A maioria dos pacientes do grupo B comportam-se como os
pacientes do grupo A. Alguns pacientes
podem necessitar o retorno perfuso para
um melhor ajuste das drogas ou para a insero do balo intra-artico, em presena
de um dbito cardaco marginal, como demonstrado pelo comportamento das presses atrial e arterial, da gasometria arterial
e venosa e pela diurese espontnea [39 - 42].
Pacientes jovens, aps o transplante
cardaco e alguns pacientes com falncia
cardaca de longa durao podem apresentar hipertenso pulmonar que dificulta o desmame da perfuso. A inalao de
xido ntrico (NO) tem melhorado dramaticamente estes pacientes, a ponto de
permitir a sada de perfuso, sem maiores dificuldades.
A associao de epinefrina em infuso lenta e nitroprussiato ou outro vasodilatador, possivelmente representa o
estmulo mais forte disponvel para melhorar a contratilidade miocrdica.
Um agente inotrpico recentemente introduzido (enoximone) est em avaliao para o suporte farmacolgico durante o desmame de pacientes com disfuno ventricular severa [43].
Um paciente ocasional do grupo B,
poder no tolerar o desmame e a sada
de bypass, aps algumas tentativas sem
sucesso. Estas poucas excees tornamse pacientes do grupo C.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

GRUPO C
Compreende pacientes com disfuno
cardaca severa que dificilmente sero removidos de perfuso, apesar do suporte fisiolgico e farmacolgico. Para estes pacientes, a perfuso dever ser prolongada.
Algumas horas de assistncia circulatria
e terapia inotrpica e vasodilatadora intensiva podem reposicionar alguns desses
pacientes no grupo B. Os demais pacientes desse grupo so candidatos assistncia circulatria mecnica (se disponvel)
ou, certamente, no devero tolerar a sada de perfuso.
Os pacientes do grupo C, por definio,
so os casos mais difceis de manusear. Alguns desses pacientes, ao final do reaquecimento, tem funo cardaca mnima ou nula,
o que elimina qualquer tentativa de terminar a perfuso. Os demais pacientes so submetidos a um curto intervalo fora da bomba,
aps a otimizao do pr-carga, ps-carga e
contratilidade, mediante uma criteriosa combinao de agentes inotrpicos e vasoativos.
Alguns desses pacientes toleram a sada de
perfuso, sob o suporte fisiolgico e farmacolgico mximo; uns poucos podero ainda
obter benefcio adicional, pela insero do
balo intra-artico [44].
Os pacientes com mnima atividade
cardaca e aqueles nos quais as tentativas
de sair de perfuso no foram bem sucedidas so mantidos em suporte circulatrio,
simplesmente prolongando-se a perfuso.
Algumas horas de suporte podem ser sufi-

cientes para permitir a recuperao da funo cardaca e o subsequente desmame da


perfuso. Para os demais, a deciso deve ser
tomada de instituir um suporte circulatrio mais prolongado ou terminar os esforos para recuperar a ao cardaca [4, 45, 46].
PROCEDIMENTOS FINAIS
A sada de perfuso sucedida pela
otimizao do desempenho hemodinmico do paciente. A volemia ajustada de
acordo com as primeiras perdas sanguneas e a presso de enchimento ventricular.
O volume do perfusato residual administrado ao paciente, sob monitorizao da
funo cardaca, at o incio da administrao da protamina. Nesse momento, os
aspiradores so desligados e a infuso do
perfusato residual pela cnula artica interrompida.
Dependendo das condies hemodinmicas do paciente e da sua volemia, o perfusato residual do oxigenador e circuito
pode ser descartado ou, mais frequentemente, reinfundido seja via reservatrio de
cardiotomia ou aps coleta e processamento pelo cell-saver.
Durante o perodo entre a sada de
perfuso e o fechamento do trax, essencial manter o sistema extracorpreo na sala
de operaes. Ocasionalmente, um paciente apresenta instabilidade hemodinmica
severa que requer o imediato restabelecimento da perfuso para suporte circulatrio e reviso do procedimento.

451

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Bartlett RH. Physiology of Extracorporeal Life


Support. Bartlett RH, Zwischenberger JB. ECMO.
Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical
Care. Extracorporeal Life Support Organization,
1995.
Galletti, P.M. The mechanics of cardiopulmonary
bypass. In, Norman, J. C.: Cardiac Surgery. Second
Edition. Appleton-Century-Crofts, New York, 1972.
Reed, C.C; Stafford, T.B. Conduct of Perfusion.
In Reed, C.C.; Stafford, T.B.: Cardiopulmonary
Bypass. 2nd edition, Texas Medical Press, Houston,
1985.
Harris C, Reeves B, Raskin SA Dispositivos para
Assistncia Circulatria. Tecnol. Extracorp. Rev.
Latinoamer. 3, 13-19, 1996.
Levinson MM, Copeland JG The artificial heart
and mechanical assistance prior to heart
transplantation. In: Organ Transplantation and
Replacement Cerilli GJ (Ed.) Philadelphia: J.B.
Lippincott,661-679, 1987.
SantAnna JRM, Garcia R, Dresh N. Programa de
Computao para Circulao Extracorprea. In
Teixeira Filho GF.: Temas Atuais em Circulao Extracorprea. SBCEC, Porto Alegre, 1997.
Riley JB A technique for computer assisted
monitoring in the management of total heart-lung
bypass. J Extracorp Tech, 13, 171, 1981.
Davis RF, Casson H Conduct and Monitoring of
Cardiopulmonary Bypass. In Gravlee GP, Davis RF,
Utley JR (eds) Cardiopulmonary Bypass. Principles
and Practice. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
Fiorelli AI, Pinto FCG, Branco RC, GodoiE, Silva
AN. Circuitos de Circulao Extracorprea. In
Teixeira Filho GF.: Temas Atuais em Circulao Extracorprea. SBCEC, Porto Alegre, 1997.

10. Walls JT, Curtis JJ, McClattehey BJ, Wood D.


Adverse effects of anesthetic agents on
polycarbonate plastic oxygenators [Letter to the
Editor]. J Thorac Cardiovasc Surg 66: 101-2, 1988.
11. Brooks JD, Beauchamp RA, Magrath RA, Clark RE.
Efficacy of particulate remval by a pre-bypass filter
with different oxygenation systems. J Extracorp
Technology 11, 175, 1979.
12. Tobias MA. Choice of Priming Fluids. In Taylor:
Cardiopulmonary Bypass. Principles and
Management. Williams & Wilkins, Baltimore, 1986.
13. Reed, C.C.; Kurusz, M.; Lawrence, E.A. Jr.

452

Perfusionist Duties and Responsibilities Charting.


In Reed, C.C.; Kurusz, M.; Lawrence, E.A. Jr.: Safety
and Techniques In Perfusion. Quali-Med, Inc.,
Stafford, 1988.
14. Elias DO, Souza MHL. Anticoagulao para a Circulao Extracorprea. In Teixeira Filho GF.: Temas
Atuais em Circulao Extracorprea. SBCEC, Porto Alegre, 1997.
15. Dearing, JP; Bartles, DM; Stroud, MR; Sade, RM
Activated clotting times versus protocol
anticoagulation management. J. Extra-Corp.
Technol. 15, 17-19, 1983.
16. Bull, BS; Korpman, RA; Huse, WM; Briggs, BD
Heparin Therapy During Extracorporeal Circulation.
I. Problems inherent in existing heparin protocols.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 69, 674-684, 1975a.
17. Bull BS, Huse WM, Braver FS, Korpman RA.
Heparin Therapy During Extracorporeal Circulation
II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamin dosage. J. Thorac
Cardiovasc Surg 69, 685, 1975b.
18. Kurusz M, Conti VR, Arens JF, Brow JP, Faulkner
SC, Manning JVJr. Pesquisa sobre acidentes em
perfuso. In: Introduo Circulao Extracorprea. Mdulo Terico 3. SBCEC, Rio de Janeiro, 1987.
19. Kirklin JW; Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery.
John Wiley & Sons, New York, 1986.
20. Kirklin JW, George JF, Holman W. The
Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass.
In Gravlee GP, Davis RF, Utley JR (eds)
Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
21. Souza MHL, Elias, DO Resposta do Organismo
Humano Circulao Extracorprea. In Fundamentos da Circulao Extracorprea. Volume I. Centro
Editorial Alfa Rio, Rio de Janeiro, 1995a.
22. Souza MHL, Elias DO Sndrome Ps-Perfuso.
Reao Inflamatria do Organismo. Tecnologia Extracorprea. Revista Latinoamericana. II, 25-31,
1995b.
23. Levitsky S, Wright RW, Rao KS et al. Does
intermittent coronary perfusion offer greater
myocardial protection than continuous aortic
crossclamping ? Surgery 82, 51-59, 1977.
24. Braile DM, Godoy MF. Proteo Miocrdica durante a Circulao Extracorprea. In Teixeira Filho
GF.: Temas Atuais em Circulao Extracorprea.
SBCEC, Porto Alegre, 1997.
25. Azar I. Rectal temperature is best indicator of
adequate rewarming during cardiopulmonary bypass.
Anesthesiology, 55, 189-190, 1981.

CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS

26. Engelman RM; Pleet AB; Rousou JA; Flack JE 3rd;


Deaton DW; Pekow PS; Gregory CA Influence of
cardiopulmonary bypass perfusion temperature on
neurologic and hematologic function after coronary
artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 67(6):154755, 1999.
27. Williams DG, Siefen AB, Lawson NW, et al.
Pulsatile perfusion versus conventional high-flow
nonpulsatile perfusion for rapid core cooling and
rewarming of infants for circulatory arrest in cardiac
operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 78, 667-677,
1987.
28. Hohn L, Schweitzer A, Kalangos A, Morel DR,
Bednarkiewicz M, Licker M Benefits of
intraoperative skin surface warming in cardiac
surgical patients. Br J Anaesth 80, 318-23, 1998.
29. Drop LS Ionized calcium, the heart and
hemodynamic function. Anesth Analg. 64, 432-451,
1985.

children. Cardiovasc Surg 5, 129-33, 1997.


38. Souza MHL, Elias DO. Weaning from
Cardiopulmonary Bypass. Indian Journal of ExtraCorporeal Technology, 6,39-47, 1998.
39. Menichetti A, Chiavarelli R, Tritapepe L, Di
Giovanni C, Pacilli M, Cogliati A, Cassese M, Arzilla
R Weaning in cardiopulmonary bypass patients
with compromised cardiac function. Comparison of
enoximone and dopamine. Minerva Anestesiol 63,
1-8, 1997.
40. Moyers JR, Tinker JH Emergence from
Cardiopulmonary Bypass: Controversies about
Physiology and Pharmacology. In Tinker, JH (ed)
Cardiopulmonary Bypass: Current Concepts and
Controversies. A Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Monograph. WB Saunders Co,
Philadelphia, 1989.

30. Manoharan T.H Unfortunate Consequences


During C-P Bypass Prevention and Treatment.
Indian Journal of Extra-Corporeal Technology, 6, 5257, 1998

41. Sturms JT, Fuhrman TM, Sterling R, et al.


Combined use of dopamine and nitroprusside
therapy in conjunction with intra-aortic balloon
pumping for the treatment of postcardiotomy lowoutput syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg., 82, 1317, 1981.

31. Hemmings HC, Thomas, SJ Termination of


Cardiopulmonary Bypass. In Gravlee GP, Davis RF,
Utley JR (eds) Cardiopulmonary Bypass. Principles
and Practice. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

42. Tinker JH, Tarhan S, White RD, et al. Dobutamine


for inotropic support during emergence from
cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 44, 281286, 1976.

32. Follette DM, Fey K, Buckberg GD et al. Reducing


postischemic damage by temporary modification of
reperfusate calcium, potassium, pH, and osmolarity.
J Thorac Cardiovasc Surg. 82, 221-238, 1981.

43. Oppizzi M, Montorsi E, Tosoni A, Casati V,


Venturino M, Franco A, Gerli C, Paolillo G The
effectiveness of enoximone in patients with serious
left ventricular dysfunction submitted for aortocoronary bypass. Minerva Anestesiol 63, 17-27,
1997.

33. Narimatsu N; Urata K; Haratake Y; Sakata Y; Tanabe


Y Effect of vasodilators on femoral-to-radial arterial pressure gradient after cardiopulmonary bypass.
Masui,48(6):599-604, 1999.

44. Nez HI Asistencia Circulatoria. Monografia.


Tecnol. Extracorp. Rev. Latinoamer. 2, 33-41, 1995.

34. Gomes WJ, Buffolo E, Andrade JCS et al.


Vasoplegic syndrome: A new dilemma (J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 107, 942-943, 1994.

45. El-Banayosy A, Posival H, Minami K et al.


Mechanical circulatory support: lessons from a single
centre. Perfusion, 11, 93-102, 1996.

35. Johnson MR. Low systemic vascular resistance


after cardiopulmonary bypass: are we any closer to
understanding the enigma? Crit Care Med
27(6):1048-50, 1999.

46. Bichel T., Spahr-Schopfer I., Berner M., Jaeggi E.,


Velkovski Y., Friedli B., Kalangos A., Faidutti B.,
Rouge J.C. Successful weaning from
cardiopulmonary bypass after cardiac surgery using
inhaled nitric oxide. Paediatr Anaesth 7, 335-9,
1997.

36. Kristof AS; Magder S. Low systemic vascular


resistance state in patients undergoing
cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 27(6):11217, 1999.

47. Kay PH, Munsch CM. Techniques in extracorporeal


circulation. Arnold, London,2004.

37. Ninomiya J, Yamauchi H, Hosaka H, Ishii Y, Terada


K, Sugimoto T, Yamauchi S, Yajima T, Bessho R, Fujii
M, Hinokiyama K, Tanaka S Continuous
transesophageal echocardiography monitoring
during weaning from cardiopulmonary bypass in

453