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da Aorta Torcica
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ragias e o refinamento das tcnicas de circulao extracorprea possibilitaram a reduo acentuada da mortalidade e da morbidade do tratamento cirrgico dos
aneurismas do arco artico.
Algumas doenas da aorta torcica,
especialmente as disseces agudas, podem
comprometer a irrigao arterial do crebro ou da medula, causando leses
isqumicas capazes de levar ao coma ou
resultar em paralisias irreversveis (monoplegia, hemiplegia ou paraplegia). As leses isqumicas do sistema nervoso central tambm podem ocorrer durante a
cirurgia dos aneurismas, em consequncia
da interrupo temporria do fluxo de sangue para o crebro ou para a medula, especialmente na cirurgia dos aneurismas do
arco artico e da aorta descendente.
ANATOMIA DA AORTA
A aorta a principal artria do aparelho circulatrio; tem origem no ventrculo
esquerdo, em continuao com a vlvula
artica. Da aorta originam-se as artrias da
circulao do msculo cardaco (artrias
coronrias) e as demais artrias da circulao sistmica que irrigam o crnio, membros superiores, trax, abdomem, pelvis e
os membros inferiores.
A aorta anatomicamente dividida
em quatro segmentos principais: 1. aorta
ascendente; 2. aorta transversa ou arco
artico; 3. aorta descendente e 4. aorta
abdominal (Figura 26.1).
A aorta torcica tem trs pores (ascendente, transversa e descendente). A
poro distal da aorta descendente e a poro proximal da aorta abdominal, que vai
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CIRCULAO CEREBRAL
A circulao arterial da medula espinhal provm dos ramos que tem origem nas
artrias vertebrais, nas artrias intercostais
e nas artrias lombares. A constituio da
irrigao arterial da medular varivel
dentre os indivduos. Em alguns indivduos predomina a origem vertebral como fonte do sangue arterial, enquanto outros indivduos tem maior dependncia do
sangue distribuido atravs dos ramos que
emergem das artrias intercostais. (Figura
26.4). Na grande maioria dos indivduos, a
medula irrigada por trs artrias principais que correm paralelas ao seu eixo longitudinal; uma artria medular anterior e
duas artrias medulares posteriores. Cerca
de 3/4 da rea transversal da medula so
irrigados pela artria medular anterior.
A artria medular anterior constitu477
da pelos ramos medulares direito e esquerdo que se originam das artrias vertebrais,
antes da sua fuso na base do crnio, para
formar a artria basilar. medida que a
artria medular anterior desce paralela
medula espinhal, recebe as tributrias
radiculares, ramos das intercostais e das
lombares [9 - 11].
As artrias intercostais, aps um
pequeno percurso se dividem em dois
ramos: anterior e posterior. Este ltimo
origina o ramo espinhal, que penetra no
canal medular da coluna vertebral, onde
forma dois ramos chamados radiculares
(anterior e posterior), conforme ilustrado
nas figuras 26.5.
Os ramos radiculares anteriores contribuem para a formao da artria medular anterior. Os ramos radiculares posteriores direito e esquerdo, formam as artrias
medulares posteriores. As artrias medu-
478
O
o
3
4
5
perior. Esta distribuio permite uma ampla circulao colateral venosa [11, 12].
Os procedimentos cirrgicos sobre a
aorta descendente ou a aorta traco-abdominal podem comprometer a irrigao
da medula e produzir leses isqumicas
capazes de determinar paraplegias permanentes.
O crebro e a medula espinhal devem
ser adequadamente protegidos na cirurgia
da aorta torcica para evitar leses isqumicas ou emblicas, cujas consequncias
podem ser severas e permanentes.
ANEURISMAS ARTICOS
A dilatao localizada ou segmentar da
aorta constitui um aneurisma artico. A
dilatao difusa capaz de acometer toda a
extenso da aorta , mais apropriadamente, denominada ectasia difusa.
Os aneurismas, em geral, podem ser
classificados de diversos modos:
A. conforme a estrutura das suas paredes;
B. conforme a sua forma;
C. conforme a causa que os produziu;
D. conforme a sua localizao.
A. Sob o ponto de vista da estrutura das
paredes, os aneurismas so classificados em
verdadeiros e falsos. Os aneurismas verdadeiros so aqueles cujas paredes contm as
trs camadas que constituem a parede arterial: ntima, mdia e adventcia. Os falsos aneurismas (pseudoaneurismas) tem as
suas paredes contituidas por tecido fibroso
ou por apenas uma parte da camada mdia e a camada adventcia; so resultantes
de trauma, infeco ou disseces da aorta.
Os aneurismas produzidos por trauma ar-
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Os aneurismas verdadeiros e as disseces articas so os tipos mais freqentemente encontrados na aorta torcica.
B. Quando considerados sob o ponto de
vista da forma anatmica, os aneurismas
podem ser saculares ou fusiformes
(Fig.26.7).
O aneurisma sacular consiste de uma
bolsa ou um verdadeiro saco aneurismtico,
de dimenses variveis, conectado ao vaso
principal atravs de um orifcio ou de um
curto pedculo denominado pescoo ou
colo. O restante da parede do vaso normal ou tem alteraes menos severas. Estes aneurismas so pouco freqentes na
aorta. O aneurisma mais comum o
fusiforme. Nesses, toda a circunferncia do
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nos espaos csticos, preenchidos por material mucoide, a chamada necrose medial
cstica. Esta entidade freqente causa de
aneurismas articos, principalmente em
indivduos jovens, portadores da sndrome
de Marfan. Essa sndrome produzida por
um defeito do cromossoma 15 que afeta a
sntese de fibrilina. A fibrilina a principal proteina das microfibrilas, juntamente
com a elastina. Ambas representam os principais componentes do sistema de fibras
elsticas. A sndrome de Marfan caracterizada pela presena de alteraes
esquelticas em que os pacientes, magros
e longilneos, tem um comprimento exagerado dos membros superiores e inferiores, associado alteraes do cristalino
(luxao do cristalino), aranodactilia e
deficincia generalizada do tecido conjun-
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tivo (Fig.26.9). Nesta sndrome pode ocorrer a dilatao difusa da aorta ascendente,
que habitualmente se estende aos seios de
Valsalva [14]. O aneurisma resultante fusiforme e a disseco das camadas da aorta
comum, com freqncia limitada poro ascendente, podendo, contudo, estender-se ao arco artico. A dilatao da aorta
ascendente, comumente alcana o anel
artico, produzindo insuficincia da vlvula
artica, de diversos graus de severidade.
A aterosclerose, mediante a infiltrao
da parede artica e obstruo dos
vasavasorum tambm pode comprometer
a resistncia impulso da onda de presso arterial, favorecendo o desenvolvimento de aneurismas, especialmente quando
associada hipertenso arterial [15].
A sfilis foi por muito tempo, a causa
mais freqente de aneurismas da aorta
torcica, tendo regredido como causa importante, partir do final dos anos sessenta. A manifestao mais comum da sfilis
a aortite sifiltica que consiste na associao de insuficincia artica e aneurisma da
aorta ascendente. A sfilis (tambm chamada lues), uma infeco transmitida
sexualmente e causada por um espiroqueta,
o Treponema pallidum. Habitualmente
decorrem vrios anos entre a infeco pelo
Treponema e o aparecimento da doena
cardiovascular sifiltica. Por razes no bem
conhecidas, o Treponema pallidum tem
preferncia por se localizar nos minsculos vasa vasorum da parede artica, onde
produz um processo inflamatrio de evoluo lenta. A inflamao produzida danifica a camada mdia da aorta, tornando-a
delgada e pouco resistente, o que permite
II corresponde s disseces que se iniciam na aorta ascendente e se mantm limitadas quela regio e o tipo III corresponde s disseces da aorta descendente, que
podem ou no se estender poro
subdiafragmtica da aorta. No subtipo IIIA
a disseco restrita aorta descendente
e no subtipo IIIB a disseco se estende at
a aorta abdominal, podendo alcanar ou
ultrapassar a sua bifurcao.
O grupo da Universidade de Stanford
[33]
, em 1970, introduziu uma classificao
mais simples para as disseces articas.
Estas so divididas em dois tipos: A e B. O
tipo A corresponde s disseces em que
h envolvimento da aorta ascendente; o
tipo B corresponde s disseces em que h
envolvimento da aorta descendente (Figura 26.12). A classificao de Stanford no
se baseia na localizao da lacerao da
ntima e sim no comprometimento das re-
mandbula. Ocasionalmente, podem ocorrer sinais de compresso da veia cava superior, dispneia e tosse. O aparecimento de
rouquido sugere o comprometimento do
arco artico ou da aorta descendente. Os
aneurismas dissecantes (disseces
articas) iniciam-se com dor torcica severa, freqentemente no dorso, em mais
de 75% dos casos.
MTODOS DE DIAGNSTICO
O diagnstico dos aneurismas e das
disseces da aorta pode ser feito ou confirmado pela cineangiografia, pela tomografia computadorizada, pela ressonncia
magntica ou, em alguns casos, pela
ultrassonografia (Figura.26.13) [25, 32].
Um dos fatores contributivos para a
reduo da mortalidade e da morbidade
das disseces articas a introduo
dos diversos mtodos de diagnstico no
invasivo que podem delinear a extenso
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TRATAMENTO IMEDIATO
DAS DISSECES ARTICAS
Os pacientes portadores de disseco
artica aguda so imediatamente monitorizados e submetidos terapia antihipertensiva com vasodilatadores de ao rpida, como o nitroprussiato de sdio, para
manter a presso arterial em nveis compatveis com a adequada perfuso dos rgos nobres (presso sistlica em torno de
90 mmHg.). Associa-se freqentemente o
propranolol, com o objetivo de reduzir a
velocidade de ejeo do sangue ventricular na aorta, na tentativa de interromper a
progresso da disseco.
A terapia medicamentosa mantida
durante a realizao dos exames que confirmam o diagnstico. A grande maioria
dos portadores de disseco do tipo A
considerada candidata ao tratamento cirrgico na fase aguda da disseco (cirurgia de emergncia). A maioria dos portadores de disseco do tipo B mantida com
os vasodilatadores e a cirurgia programada quando possvel, aps estabilizada a disseco. Outros critrios dependem do quadro clnico apresentado e da experincia
da equipe mdica com o tratamento dessas leses.
CIRURGIA DOS ANEURISMAS
E DISSECES DA AORTA
Ocasionalmente, um pequeno aneurisma sacular com um colo bem delimitado,
pode ser removido mediante o pinamento
tangencial da aorta, sem necessidade de
interromper o fluxo de sangue pelo vaso.
Na grande maioria dos casos, entretanto,
a correo dos aneurismas requer a expo-
sio ampla da aorta para insero e fixao dos enxertos. As tcnicas e tticas da
circulao extracorprea para o tratamento cirrgico dos aneurismas e das disseces articas dependem essencialmente da
localizao da leso e do planejamento cirrgico [11, 30, 34].
Os aneurismas e as disseces que ocupam exclusivamente a aorta ascendente,
em geral podem ser operados com o auxlio da circulao extracorprea convencional, com pequenas adaptaes ditadas
pelas necessidades do procedimento cirrgico [25, 35].
A cirurgia dos aneurismas e das disseces que comprometem a aorta ascendente e o arco artico se acompanha da
necessidade de utilizar mtodos especiais
de proteo cerebral, durante o perodo em
que a circulao cerebral interrompida.
Estes mtodos so baseados na hipotermia
profunda e podem incluir a parada circulatria, a perfuso cerebral retrgrada ou a
perfuso cerebral antergrada, isoladamente ou em associao.
A cirurgia dos aneurismas e das disseces que comprometem exclusivamente a
aorta descendente se acompanha da necessidade de utilizar mtodos especiais de
proteo da medula espinhal, para reduzir
a ocorrncia de leses neurolgicas permanentes, especialmente a paraplegia. Estes
mtodos incluem os shunts temporrios,
by-pass esquerdo (trio-arterial) ou bypass
parcial veno-arterial.
Descreveremos, com maiores detalhes,
cada uma das tcnicas e tticas de circulao extracorprea aplicadas ao tratamento cirrgico dos aneurismas e das dissec489
do mediastino anterior permite que a parede do aneurisma alcance a parede posterior do esterno ou do gradil costal. Em
casos extremos, pode ocorrer at a corroso ssea do esterno e das costelas. Situao semelhante pode existir quando o
aneurisma se desenvolve em pacientes anteriormente submetidos cirurgia cardaca; nesses casos, em geral, o aneurisma no
tem a proteo do revestimento pericrdico e pode estar aderido superfcie posterior do esterno. A investigao pr-operatria pela tomografia computadorizada
permite demonstrar as relaes entre a
parede anterior do aneurisma e o esterno
e pode ser decisiva no planejamento ttico da cirurgia e da perfuso.
Quando h risco real ou potencial de
rotura do aneurisma durante a inciso do
esterno, pode ser necessria a canulao
dos vasos femorais, artria e veia, para a
instituio de um bypass temporrio que
permita a abertura do trax com menores riscos.
Na cirurgia dos aneurismas, mais que
nos demais procedimentos, fundamental
que o perfusionista complete a montagem
e o enchimento do circuito antes do incio
da abertura do trax, devendo permanecer alerta e pronto para a canulao e incio da perfuso a qualquer instante, no
caso de ocorrer rotura acidental da leso.
Embora uma variedade de leses possa comprometer a aorta ascendente, os
aneurismas e as disseces so as leses
mais freqentemente encontradas e as tcnicas operatrias e de circulao extracorprea so essencialmente as mesmas.
PREPARO DO PACIENTE
Os oxigenadores de membrana so
universalmente recomendados para a cirurgia da aorta ascendente. O circuito convencional consiste de uma linha venosa
com tubos de 1/2"(12 mm) e uma linha arterial de 3/8" (9 mm), com um filtro arterial. Duas ou trs linhas aspiradoras completam o circuito bsico. A insero de um
circuito para ultrafiltrao e a montagem
do circuito de cardioplegia, dependem dos
protocolos adotados pela equipe. A maioria dos servios usa cardioplegia sangunea
hipotrmica para a proteo do miocrdio
durante a cirurgia da aorta ascendente.
A reviso do caso com a equipe cirrgica pode fazer o perfusionista esperar por
uma cirurgia de curta durao, quando
apenas um aneurisma simples substituido
por um enxerto tubular ou por uma cirurgia de longa durao, quando o aneurisma
ou a disseco da aorta ascendente produzem insuficincia artica por comprometimento da vlvula e isquemia miocrdica,
com ou sem infarto, quando h comprometimento dos stios coronarianos. A cirur491
A tcnica de canulao varia de acordo com a localizao e a extenso da patologia, especialmente em relao canulao arterial.
Por tratar-se de cirurgia sem a abertura das cavidades cardacas direitas, a canulao venosa, na maioria das vezes,
feita pela insero de uma cnula de dois
estgios. Algumas equipes preferem a canulao em separado das veias cavas superior e inferior. Em casos especiais, quando um aneurisma alcana grandes
dimenses, o trio direito pode ser deslocado para baixo e posteriormente, tornando sua canulao mais difcil e perigosa.
Nessas circunstncias, pode-se optar pela
canulao da veia femoral para o incio da
perfuso, reservando-se a canulao atrial
para quando a descompresso do aneurisma permitir a fcil mobilizao da parede
dessa cavidade. Uma combinao de canulao da veia femoral e da veia cava superior pode ser usada nos pacientes com
instabilidade hemodinmica que necessitam suporte circulatrio antes da esternotomia e nos pacientes em risco de sofrer
leso artica durante a esternotomia, em
virtude das grandes dimenses do aneurisma ou do falso lumen. Em certos casos, especialmente nas cirurgias de emergncia
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O circuito bsico para a circulao extracorprea nos casos de aneurismas, disseces ou outras leses do arco artico,
foi descrito com detalhes no captulo 24.
O circuito bsico deve ser acrescido dos
nutos pode produzir disfuno neurolgica temporria em um nmero de pacientes especialmente nos mais idosos [25]. Muitos desses pacientes apresentam diminuio
persistente de funes da esfera neuro-psiquitrica.
PERFUSO CEREBRAL RETRGRADA
zindo os riscos de injria cerebral por reduo da microagregao de clulas sanguneas, pela oferta de nutrientes e pela
lavagem retrgrada de restos ateromatosos
e de bolhas gasosas [49].
A perfuso cerebral retrgrada representa a aplicao clnica do conhecimento anatmico que demonstra que o sistema venoso intra-craniano, as veias
jugulares e a veia cava superior no possuem vlvulas. Desse modo, a perfuso do sistema capilar cerebral poderia ser facilmente
obtida, fazendo-se fluir o sangue oxigenado no sentido retrgrado, ou seja, iniciado
na veia cava superior, coletando-se o
efluente nos ramos arteriais supra-articos,
melhor dizendo, as artrias cartidas e vertebrais.
CIRCUITO
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[53]
Fig. 26.15. Representa uma modalidade de perfuso cerebral antergrada com o emprego de uma bomba adicional para
a perfuso do tecido cerebral. OXM representa o oxigenador de membranas, LA representa a linha arterial, TBC representa
a linha da cnula que perfunde o tronco brquio-ceflico e CCE representa a linha da cnula da artria cartida comum
esquerda.
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momento, volta a ser feita pela bomba arterial, como ocorre na perfuso convencional. O reaquecimento e a sada de bypass
completam o procedimento.
PERFUSO CEREBRAL ANTERGRADA
POR CANULAO AXILAR
fusato temperaturas de 6 - 12o C. O restante do organismo perfundido com o perfusato temperatura de 25 a 28o C. A parada circulatria pode ser feita no momento
da correo da leso do arco artico, enquanto a perfuso cerebral hipotrmica
continua sem qualquer interrupo.
Se a necessidade de perfundir as artrias cartidas surgir no transcurso de uma
operao, podemos usar a linha de cardioplegia sangunea. Por meio de um Y, retiramos uma derivao da linha que conduz o
perfusato. Essa linha usada para perfundir as artrias inominada e cartida esquerda, como j descrevemos anteriormente. A
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tamento dos aneurismas da aorta toracoabdominal a produo de isquemia medular e visceral, especialmente dos rins e
intestinos. A paraplegia uma grave complicao da cirurgia da aorta descendente
ou toraco-abdominal, cuja incidncia varia entre 3,5 e 35% [63]. Dependendo dos
cuidados dirigidos especificamente proteo da medula espinhal, a incidncia de
paraplegia ou de paraparesia pode ser reduzida sem que entretanto, seja possivel,
com os mtodos atualmente disponveis,
eliminar por completo a sua ocorrncia.
Quanto mais extensa e difusa a leso,
tanto maiores sero as chances do desenvolvimento dessas complicaes verdadeiramente catastrficas.
PROTEO DA MEDULA ESPINHAL
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O bypass esquerdo constitui uma forma de suporte circulatrio capaz de facilitar o tratamento cirrgico das leses da
aorta descendente. Na sua forma mais comum, o sangue oxigenado retirado do
trio esquerdo e, mediante uma bomba propulsora (roletes ou centrfuga), injetado na
artria femoral. A canulao simples e
consiste de duas cnulas, uma para o trio
esquerdo e outra para a artria femoral,
alm da bomba propulsora. A oxigenao
do sangue feita pelos pulmes e no h
necessidade da interposio de reservatrio no circuito, embora possa ser usado
como medida de segurana. A perfuso
iniciada ao mesmo tempo em que o cirurgio aplica o clamp proximal. A presso
A perfuso veno-arterial distal, tambm conhecida como perfuso femoro-femoral, consiste em remover o sangue venoso pela veia femoral at um oxigenador
e na infuso do sangue oxigenado pela artria femoral. Quando os clamps so aplicados na aorta acima e abaixo do
aneurisma, o crnio e os membros superiores do paciente so perfundidos pelo ventrculo esquerdo, enquanto a metade inferior do corpo, distal ao clamp artico,
perfundida pela bomba arterial. O circuito
necessrio o mesmo circuito usado para
a perfuso convencional. A drenagem ve-
mento ventricular (PAD ou PAE) e a presso arterial mdia da artria radial. A neutralizao da heparina e a retirada das cnulas seguem os mesmos protocolos j descritos
para a perfuso de um modo geral.
MEDIDAS COMPLEMENTARES
variao do bypass esquerdo com hipotermia profunda e um perodo de parada circulatria. A heparinizao sistmica feita com doses que variam de 1 mg/Kg [68] at
4 mg/Kg [67]. A canulao para drenagem
feita atravs da auriculeta esquerda enquanto o retorno arterial pode ser feito
atravs da artria femoral ou da aorta ascendente. Embora algumas equipes usem
o bypass esquerdo convencional para essas
operaes, a interposio de um oxigenador confere maior segurana ao procedimento e permite o reaproveitamento do
sangue extravasado para o circuito, sem
maiores perdas. Alm disso, o oxigenador
essencial para o reaquecimento dos pacientes. Da linha arterial emergem ramos
que permitem a perfuso seletiva das artrias celaca, mesentrica superior e renais,
com a utilizao de catteres com balo na
extremidade distal, do tipo dos catteres
usados no seio coronrio para a perfuso
coronria. A temperatura dos pacientes
pode ser reduzida at os 15o C. Durante a
anastomose do enxerto na poro abdominal da aorta, as artrias viscerais so
perfundidas por meio das cnulas com balo, enquanto a anastomose proximal
construda, durante um perodo de parada
circulatria. Os segmentos da aorta contendo as artrias intercostais entre T8 e L1
so preservados e reanastomosados ao enxerto. Para muitos a drenagem controlada
do lquido crebro-espinhal contribui para
a proteo medular.
Ao final do procedimento cirrgico e
aps o reaquecimento completo do paciente at os 37o C. a perfuso interrompida do modo habitual e a heparina neu-
tralizada. Apesar da aparente simplicidade da descrio, o procedimento se reveste de grande complexidade e o sucesso obtido sempre fruto do trabalho de
uma equipe treinada e perfeitamente sincronizada.
A mortalidade desses procedimentos
tem decrescido ao longo dos ltimos anos
e, do mesmo modo, a incidncia de
paraplegia e de complicaes isqumicas
das vsceras abdominais tem sido progressivamente menor. Ressaltamos a paraplegia
como a complicao mais dramtica dessa
cirurgia, cuja preveno nem sempre inteiramente eficaz.
ENXERTOS ENDOVASCULARES
O progresso tecnolgico permitiu aos
hemodinamicistas o exerccio de uma extensa variedade de procedimentos
invasivos em substituio a determinados
procedimentos cirrgicos, dos quais, o
exemplo mais difundido a angioplastia
coronria, mais modernamente com o implante de stents intracoronrios. Dentro
desse contexto, durante a ltima dcada
foram desenvolvidos procedimentos que
permitem a aplicao de enxertos
endovasculares que tornam a cirurgia convencional desnecessaria [69, 70].
No nosso meio, Buffolo e Palma [71, 72]
desenvolveram um sistema endovascular
auto-expansvel, fabricado com ao inoxidvel e recoberto com enxerto de poliester
cuja aplicao em aneurismas e disseces
da aorta descendente, como ilustrado na
figura 26.20, tem possibilitado a cura completa, com um mnimo de complicaes.
Nos casos bem selecionados, os resultados
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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