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Assistncia Circulatria

Balo Intra-artico

As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morte e invalidez


no mundo desenvolvido. O choque cardiognico e as arritmias ventriculares representam as causas mais comuns de bito nos
pacientes portadores de insuficincia coronariana que sofrem um infarto do miocrdio. Estudos realizados em indivduos
falecidos em conseqncia de choque cardiognico revelam que a necrose miocrdica acomete, em mdia, 47% do msculo
cardaco e que, pelo menos parte da
necrose miocrdica pode ser atribuda m
perfuso dos tecidos potencialmente viveis, ao redor da rea do infarto original [1 3]
. O choque cardiognico, em conseqncia da ineficcia da contratilidade do tecido miocrdico uma condio severa, cuja
mortalidade oscila entre 30 e 90%, apesar
do desenvolvimento de diversos mtodos
farmacolgicos de tratamento. Em diversas situaes clnicas e cirrgicas, as condies dos pacientes deterioram e as funes orgnicas colapsam em conseqncia
da reduo aguda da funo cardaca (insuficincia cardaca, baixo dbito cardaco ou choque cardiognico). Por outro
lado, a insuficincia cardaca refratria e
severa ocorre em aproximadamente 4 a
10% dos pacientes submetidos cirurgia
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cardaca e representa uma significativa


causa de bito, especialmente nos pacientes de alto risco.
A aplicao de dispositivos mecnicos
para prover suporte circulatrio permite
recuperar um nmero de pacientes que
apresentam quadros de baixo dbito cardaco. A terapia farmacolgica associada
ao emprego do balo intra-artico (BIA)
constituem um suporte circulatrio adequado aos pacientes que no podem ser
desconectados da circulao extracorprea. O balo intra-artico constitui o dispositivo de assistncia circulatria por
contrapulsao mais usado em pacientes
portadores de baixo dbito cardaco, aps
a cirurgia cardiovascular. O sucesso alcanado com os dispositivos de assistncia circulatria nos pacientes de cirurgia cardaca, prontificou a indicao do seu uso em
pacientes portadores de choque cardiognico secundrio infarto do miocrdio,
resistentes teraputica convencional.
De uma maneira geral, quando a
otimizao da pr-carga, da ps-carga, da
freqncia e do ritmo cardacos e da contratilidade miocrdica so insuficientes
para assegurar um dbito cardaco adequado, torna-se necessria a aplicao de um
dispositivo de assistncia circulatria me-

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

cnica, capaz de oferecer suporte circulatrio de curta ou mdia durao.


Existem diversos tipos de dispositivos
para assistncia circulatria, que podem
ser classificados em dois grupos principais:
Os dispositivos que trabalham em srie
com o corao e os dispositivos que trabalham em paralelo. Os dispositivos que funcionam em srie com o corao incluem o
balo intra-artico, a contrapulsao externa e a hemobomba, enquanto os dispositivos paralelos incluem uma variedade de
bombas e ventrculos auxiliares. Os dispositivos seriais, em geral, so mais simples e
fceis de usar.
O dispositivo de assistncia circulatria mecnica mais usado nos centros de cirurgia cardaca o balo intra-artico [4, 5].
Essa modalidade de assistncia circulatria temporria e de curta durao (alguns
dias) requer a existncia de atividade cardaca para a sua aplicao, uma vez que a
pulsao do balo sincronizada com a atividade eltrica e mecnica do corao do
paciente. O balo insuflado durante a
distole e esvaziado durante a sstole.
NOTAS HISTRICAS
O princpio que rege a aplicao do
balo intra-artico denominado contrapulsao. O conceito da contrapulsao
foi descrito por Harken [6] em 1958 e consistia em remover uma quantidade de sangue pela artria femoral, durante a sstole,
para a injeo rpida durante a distole,
com o objetivo de aumentar a presso de
perfuso coronariana. O trauma excessivo
produzido no sangue e a relativa ineficcia
do mtodo nos estados de hipotenso im-

pediram a ampla aplicao desta modalidade de contrapulsao.


Moulopoulos [7] e colaboradores, em
1962, sugeriram o uso de um balo colocado na aorta descendente, com o objetivo de produzir o mesmo efeito da contrapulsao idealizada por Harken. A
insuflao do balo durante a distole
cardaca, produz um aumento da presso
de perfuso coronariana e, dessa forma,
a funo miocrdica torna-se mais eficaz. O colapso do balo durante a sstole
cardaca evita o aumento da resistncia
ao esvaziamento do ventrculo esquerdo;
o rpido colapso do balo cria um efeito
de suco que favorece a reduo do trabalho ventricular esquerdo.
A primeira aplicao clnica com sucesso de um balo intra-artico deve-se a
Kantrowitz [8], em 1967. Desde ento, o
BIA tornou-se o dispositivo de assistncia
mecnica mais usado, tanto nas unidades
coronarianas quanto nas unidades de psoperatrio de cirurgia cardaca. O balo
intra-artico de custo relativamente baixo e fcil de ser usado. O aumento do ndice cardaco produzido pelo seu uso varia
de 10% a 43% [9, 10].
BENEFCIOS DO BALO
INTRA-ARTICO
A aplicao da assistncia circulatria
mecnica pelo balo intra-artico nos pacientes com baixo dbito cardaco deve-se
eficcia do mtodo, simplicidade de uso
e baixa incidncia de complicaes,
quando comparado aos demais dispositivos de assistncia circulatria mecnica.
Essas caractersticas contriburam para a
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

extraordinria expanso do uso desse dispositivo; anualmente, apenas nos Estados


Unidos, o balo intra-artico implantado em mais de 70.000 pacientes [11, 12].
O efeito teraputico do balo intraartico depende da precisa sincronizao
da insuflao e do esvaziamento do balo
localizado na aorta descendente com o ciclo cardaco. O balo insuflado e permanece distendido durante toda a distole
ventricular; em seguida, o balo esvaziado imediatamente antes do incio da sstole
ventricular seguinte. Em condies normais, 70 - 75% do fluxo sanguneo que alcana a circulao coronria ocorre durante a distole.
O efeito hemodinmico imediato da
contrapulsao com o balo intra-artico
o deslocamento do sangue contido na
aorta. A presso diastlica na aorta aumenta e, em conseqncia, eleva-se a presso de perfuso coronariana; ao mesmo
tempo a presso artica sistlica se reduz.
A circulao coronariana melhor perfundida e a funo contrtil do miocrdio torna-se mais eficaz. O segundo efeito hemodinmico favorvel ocorre no sbito
colapso do balo, imediatamente antes da
sstole ventricular. A presso intra-artica
se reduz, o que diminui a resistncia
ejeo ventricular (em outras palavras, reduz-se a ps-carga do ventrculo esquerdo). Desse modo, reduzem-se o trabalho
ventricular e o consumo do oxignio [13, 14].
Um efeito importante da contrapulsao pelo balo intra-artico o estmulo
abertura dos vasos que constituem a circulao colateral. Esse efeito contribui para
irrigar regies isqumicas e, portanto, no
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contrteis do miocrdio.
Os pacientes em estado de baixo dbito cardaco, aps a cirurgia de revascularizao do miocrdio, podem ser bastante beneficiados pela assistncia com
o balo intra-artico instalado precocemente. O balo intra-artico pode contribuir para a sada de perfuso em pacientes nos quais a desconexo da
circulao extracorprea difcil.
DESCRIO DO BALO
INTRA-ARTICO
O balo intra-artico tem dois componentes: a. um cateter contendo um balo
cilndrico em sua extremidade e b. um console capaz de bombear e aspirar,
alternadamente, um volume de gs no interior do balo [12, 15].
1. Cateter-balo. Consiste de um cateter
rgido, em cuja extremidade existe um balo cilndrico construdo de material plstico polimerizado, de biocompatibilidade
elevada e baixa trombogenicidade. O balo fabricado em tamanhos variados
(comprimentos e volumes), para atender
s diversas faixas de peso dos pacientes. Os
bales mais comuns so de 25 cc, 34 cc, 40
cc e 50 cc. O balo de 40 cc de capacidade
o mais usado para pacientes adultos. O
balo deve simplesmente ocluir a aorta,
sem impactar ou traumatizar as suas paredes. O gs que insufla o balo alcana o
seu interior mediante pequenos orifcios
existentes no cateter, na regio recoberta
pelo balo. Para o esvaziamento do balo,
o gs aspirado do seu interior pelos mesmos orifcios, conforme representado na
figura 42.1.

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

2. Console. O console, de um modo simplificado, pode ser descrito como uma fonte capaz de gerar a presso positiva destinada a inflar o balo e, em seguida, gerar a
presso negativa destinada a esvaziar o
balo. Os componentes do console do balo intra-artico so:
a. Monitor fisiolgico. O console inclui um
osciloscpio e transdutores, destinados a
monitorizar o eletrocardiograma e a curva
de presso arterial. As curvas obtidas no
monitor do console so utilizadas para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balo com as fases do ciclo cardaco do paciente.

b. Seo pneumtica. Compreende um sistema de bombas pneumticas e vlvulas


para gerar as presses positivas e negativas
que, respectivamente, insuflam e esvaziam
o balo, comandadas pelos eventos assinalados no traado do eletrocardiograma ou
da curva de presso arterial.
c. Unidade controladora. o verdadeiro
sistema nervoso do balo intra-artico.
Compreende os dispositivos de controle
do tempo, calibradores e os alarmes contra eventuais alteraes da funo do
aparelho.
d. Tanque de gs. Constitui o reservatrio
de gs (dixido de carbono ou hlio) destinado a insuflar o balo. Esses gases so
preferidos por medida de segurana. Ambos so bastantes solveis e, em casos de
rotura do balo, no produziro embolias.
O hlio um gs de baixa densidade
(0,0001785 g/cm3).
e. Baterias. Um conjunto de baterias de
longa durao permite o funcionamento
temporrio do dispositivo, na ausncia de
energia eltrica ou serve para uso durante
o transporte dos pacientes.

Fig. 42.1. Ilustra em 1 um balo posicionado na aorta


descendente e insuflado durante a distole do ventrculo
esquerdo. Observe a seta indicando que o fluxo de sangue
se faz em direo aos stios das artrias coronrias e aos
vasos cerebrais. Em 2 est representado o balo durante
a sstole ventricular. O balo est colapsado e o sangue
impulsionado pelo ventrculo percorre a aorta para
distribuio pelos diversos rgos.

TIPOS DE BALO
Existem dois tipos bsicos de bales
usados para a contrapulsao intraartica: 1. balo bidirecional e 2. balo
unidirecional, ambos representados na figura 42.2. O balo bidirecional um balo
de uma nica cmara, que enche partir
da poro mediana e desloca o sangue nos
dois sentidos, proximal e distal, durante a
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Fig. 42.2. O diagrama representa os dois principais tipos


de balo intra-artico. O nmero 1 representa o balo
bidirecional, em que a insuflao do balo impulsiona
o sangue da aorta em direo ao arco artico e em
direo aorta distal. O nmero 2 representa o duplo
balo. O balo inferior (redondo) oclui a aorta distal e
todo o fluxo do sangue direcionado ao arco
artico.Este mecanismo mais eficiente para aumentar
a perfuso coronariana e cerebral.

distole ventricular. O balo unidirecional


aumenta a perfuso coronria e cerebral a
tambm aumenta a perfuso renal e
mesentrica. Quando o balo precisa ser
introduzido pela artria axilar ou pela prpria aorta ascendente, o balo de uma nica cmara deve ser utilizado, em razo de
produzir um fluxo de natureza bidirecional.
O balo unidirecional, em geral possui
duas cmaras [16]. Ambas so infladas quase simultaneamente. O balo menor, esfrico, oclui a aorta distal de modo que todo
o sangue deslocado pela inflao do balo
maior flui no sentido retrgrado, para aumentar a perfuso coronariana e cerebral.
O cateter com balo duplo produz contrapulsao mais eficaz em relao ao aumento da presso de perfuso coronariana. Modernamente, a construo dos cateteres
permitiu a produo de novos modelos capazes de associar as vantagens dos dois tipos descritos. Os novos cateteres, desenhados com um nico balo, tambm
produzem fluxo bidirecional e, desse modo,
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tambm melhoram o fluxo de perfuso renal. A distribuio dos orifcios de comunicao do cateter com o interior do balo
para a distribuio do gs determina o
modo de enchimento do dispositivo e orienta a impulso diastlica do sangue contido na aorta. A figura 42.3 representa o
console com o monitor da atividade eltrica e mecnica do paciente (eletrocardiograma, presso artica e curva de enchimento e colapso do balo).
INTRODUO E
POSICIONAMENTO DO BALO
A via de introduo do cateter-balo
intra-artico mais comumente usada a
artria femoral direita. Um pequeno segmento de enxerto tubular anastomosado
artria, para permitir a passagem e fixao do cateter com o balo, sem interromper o fluxo sanguneo para a perna do paciente. Entretanto, especialmente fora do
ambiente cirrgico, h preferncia pela introduo do cateter atravs da puno percutnea. Existem kits bastante teis e
fceis de usar, que eliminam a necessidade
de disseco cirrgica e uso de enxertos.
Uma vez introduzida, a extremidade
distal do cateter-balo avanada at a altura da origem da artria subclvia esquerda.
O comprimento do cateter a ser introduzido
estimado pela distncia entre o ligamento
inguinal e a borda da axila do paciente. Antes da fixao definitiva do cateter, ou logo
que possvel, a posio do balo deve ser avaliada pela radiografia de trax. Nos dias atuais, a insero percutnea utilizada em mais
de 70% dos pacientes com grande margem
de sucesso. Em certas situaes extremas,

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

durante a cirurgia, para permitir a desconexo de um paciente da perfuso, o balo pode


ser inserido mediante um pequeno enxerto
anastomosado na aorta ascendente. Essa via
de insero tambm til em crianas e adultos de pequeno porte fsico, alm de pacientes com doena aterosclertica severa das
artrias ilacas e femorais. Outras vias alternativas so as artrias subclvia e axilar. A
artria selecionada para a insero do balo deve ser calibrosa o suficiente para acomodar o cateter do balo e manter um fluxo sanguneo distal para preservar a
irrigao do membro [2, 4, 16].

GASES PARA O BALO


No console existe um tanque que
constitui a fonte de gs para o balo. O tanque usado para encher um recipiente que
alimenta o balo, de capacidade limitada
e que constitui um dispositivo de segurana para o caso da rotura acidental do balo
no interior da aorta.
Os gases utilizados para o balo
intra-artico so o dixido de carbono
ou o hlio. O dixido de carbono usado devido sua grande solubilidade no
sangue (18 vezes mais solvel que o ar e
quarenta vezes mais solvel que o hlio).

Fig. 42.3. Ilustra o console de controle do balo intra-artico. Acima do console est o monitor com o traado do ECG
e as curvas de presso artica e de enchimento do balo. Ao lado, a parte posterior do console mostra o cilindro
contendo o gs para insuflar o balo e diversos pontos de conexo dos catteres e eletrodos.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Esse fato reduz substancialmente os riscos de embolia gasosa e suas graves seqelas, no caso da rotura acidental do
balo, durante a contrapulsao.
Alguns fabricantes recomendam o
hlio como o gs do balo devido sua
menor densidade em relao ao dixido de
carbono. A baixa densidade do gs permite que o balo seja inflado e esvaziado mais
rapidamente, em freqncias maiores que
com o dixido de carbono [12, 17].
Uma bomba existente no console, mediante o estmulo de um dispositivo eletrnico, bombeia o gs (sstole do balo) para o
enchimento rpido do balo. Outro estmulo eltrico aciona um dispositivo de vcuo
que remove rapidamente o gs do interior do
balo (distole do balo).
ANTICOAGULAO
Para impedir a formao de fibrina e
de trombos na superfcie do balo, necessria a heparinizao do paciente.
Certos autores recomendam o dextran
de baixo peso molecular, a aspirina ou a
combinao de ambos com a heparina.
A faixa de anticoagulao aceita para a
contrapulsao pelo balo intra-artico
pode variar entre as diferentes instituies. Entretanto, de um modo geral,
aceita-se a manuteno do tempo parcial de tromboplastina (PTT) em cerca de
duas vezes o valor normal.
CARACTERSTICAS GERAIS DO
BALO INTRA-ARTICO
O efeito do balo intra-artico depende do enchimento do balo durante a
distole, iniciando-se logo aps o fecha746

mento da vlvula artica (representado


pela incisura dicrtica na curva de presso
arterial sistmica) e do esvaziamento do
balo, imediatamente antes do incio da
ejeo ventricular. O enchimento do balo ocorre pelo bombeamento de gs (hlio
ou dixido de carbono) e a sincronia do
enchimento/esvaziamento do balo feita
mais comumente pelo traado do eletrocardiograma do paciente obtido no
monitor do console. A sincronia tambm
pode ser obtida utilizando-se a curva de
presso arterial; contudo, esse mtodo
menos utilizado. A curva de presso arterial mais til para apreciar o resultado da
ao do balo.
O efeito positivo sobre a circulao coronariana deve-se ao deslocamento do sangue no interior da aorta que induz a elevao
da presso diastlica; o enchimento do balo
de 40 cc, por exemplo, simula a infuso rpida de 40 cc de sangue no arco artico, em
cada ciclo cardaco. Como cerca de 75% da
perfuso das artrias coronrias ocorre durante a distole, o aumento da presso intraartica nessa fase do ciclo cardaco acentua,
sobremodo, a perfuso do miocrdio. Um
outro efeito importante da contrapulsao
pelo balo intra-artico o aumento da presso arterial mdia, em decorrncia do aumento da presso diastlica. Esse aumento
contribui para uma melhor perfuso da circulao sistmica, capaz de melhorar a
funo dos rgos vitais. A presso
sistlica, entretanto, de um modo geral sofre uma pequena reduo [18, 19].
O esvaziamento do balo igualmente importante no ciclo cardaco. O balo
deve ser esvaziado ao final da fase de con-

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

trao isovolumtrica do ventrculo esquerdo e antes que a ejeo ventricular tenha incio, para produzir um efeito aprecivel na reduo da ps-carga.
Vemos, portanto, que a correta sincronizao dos eventos do balo o fator primordial na melhora das condies
hemodinmicas do paciente. Um balo
intra-artico mal sincronizado pode ser
detrimental circulao coronariana e
dos demais rgos da economia. O enchimento precoce do balo, antes do
completo fechamento da vlvula artica,
produz sobrecarga de trabalho do ventrculo esquerdo. Ao contrrio, o enchimento tardio do balo reduz a elevao
da presso diastlica da aorta; nessas circunstncias, o aumento da perfuso coronariana menos significativo.
Quanto mais baixa for a presso diastlica final na aorta, tanto menor ser o trabalho
desenvolvido pelas clulas miocrdicas para
bombear o sangue durante a ejeo sistlica
e, portanto, menor ser o gasto energtico.
O efeito de suco do rpido esvaziamento
do balo contribui para um esvaziamento
relativo da aorta, o que favorece a ejeo de
sangue pelo ventrculo esquerdo.
Em conseqncia dos efeitos que o balo produz no ciclo cardaco, resultam os
seguintes benefcios:
1. reduo das necessidades de oxignio do
miocrdio, porque o trabalho necessrio
ejeo sistlica menor; 2. o tempo de
ejeo sistlica menor e aumenta a durao da distole, que resulta em maior fluxo para as artrias coronrias; 3. o volume
de sangue ejetado em cada sstole aumenta, devido reduo da resistncia ao flu-

xo (reduo da ps-carga); 4. a funo do


ventrculo direito pode melhorar indiretamente, em razo da reduo das presses de
enchimento do ventrculo esquerdo [20 - 23].
A aplicao do balo intra-artico
melhora a relao entre a oferta e o consumo de oxignio do miocrdio. A irrigao
cerebral e a funo renal melhoram significativamente. O quadro clnico geral do
choque cardiognico se modifica, quando
a ao do balo intra-artico eficaz. A figura 42.4. ilustra os efeitos do balo intraartico na curva de presso arterial.
EFEITOS HEMODINMICOS DO
BALO INTRA-ARTICO
A eficcia da contrapulsao pelo balo intra-artico pode ser avaliada pela
observao de determinadas variveis hemodinmicas. As principais alteraes so:
1. elevao da presso arterial mdia; 2.
aumento do dbito cardaco; 3. reduo
das presses de enchimento ventricular.
Alm dos parmetros hemodinmicos,
um conjunto de sinais clnicos so
indicativos da eficcia da contrapulsao.
A melhora da perfuso cerebral, por exemplo, pode ser manifestada por clareamento
do sensrio, melhora do estado de lucidez
ou desaparecimento do torpor, da confuso mental ou da agitao do paciente. A
melhora da perfuso renal, de modo semelhante, pode ser manifestada pelo aumento da diurese, independente da ao de
diurticos. Os sinais perifricos do choque,
como as extremidades frias, a sudorese, a
presena de pulsos finos e fracos, tambm
podem melhorar ou desaparecer, aps o
incio da contrapulsao com o balo
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

intra-artico. O ritmo cardaco tende a estabilizar. A gasometria (arterial e venosa)


reflete a melhora das condies circulatrias gerais do paciente [24 - 27].
Nos pacientes em que o comprometimento miocrdico extenso e irreversvel,
os efeitos da contrapulsao podem ser
mnimos ou nulos. Estes pacientes, muito
provavelmente, so candidatos a outras
formas de assistncia circulatria mecnica ou ao transplante cardaco.
Aps algum tempo de contrapulsao
ou quando as condies hemodinmicas
dos pacientes permanecem estveis e as
drogas inotrpicas foram reduzidas ou interrompidas, inicia-se o processo de desmame do balo intra-artico. Para o desmame, a contrapulsao progressivamente reduzida. Inicialmente, reduz-se a
ao do balo para 1:2 (uma inflao do

balo a cada dois batimentos cardacos) e


assim progressivamente, at alcanar 1:8.
Este estgio do desmame pode durar 1, 2
ou mais dias. Cada etapa de reduo da
assistncia seguida de um perodo de
adaptao e de observao das condies
clnicas e hemodinmicas. Se houver deteriorao clnica e/ou hemodinmica,
retorna-se fase anterior. Quando o desmame se completa recomendvel retirarse o balo, ao invs de mant-lo em posio sem uso, devido aos riscos de trombose. Em virtude disso, os processos de
desmame e remoo do balo intra-artico
devem ser realizados com muito critrio.
PRINCIPAIS INDICAES PARA O
USO DO BALO INTRA-ARTICO
As primeiras indicaes para o emprego do balo intra-artico foram o choque

Fig. 42.4. Representa o efeito da contrapulsao do balo intra-artico na curva de presso arterial (artica). Em 1 e
2 esto representadas a sstole e a distole sem a assistncia do balo. 3 representa a sstole do batimento assistido
com o balo. 4 o ponto de enchimento do balo. 5 representa a presso diastlica aumentada pelo pulso do balo e
6 representa a presso diastlica final na aorta.

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CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

cardiognico ou os graus mais severos da


insuficincia ventricular esquerda, angina
instvel e a dificuldade de interromper a
circulao extracorprea, aps a cirurgia
cardaca.
As indicaes foram ampliadas para
incluir situaes em que os riscos de choque cardiognico justificam o emprego
profiltico da contrapulsao. Isso feito
para estabilizar certos pacientes em vias de
receberem tratamento cirrgico ou certos
tipos de angioplastia coronria. O uso do
balo intra-artico no pr-operatrio de
pacientes com disfuno ventricular severa e instabilidade hemodinmica melhora
acentuadamente os resultados da revascularizao do miocrdio [28, 29]. A espera por
transplante cardaco, em certos casos,
pode ser assistida pela aplicao do balo
intra-artico.
Pacientes em determinados estados clnicos, como o choque sptico, a contuso
miocrdica, a injria miocrdica sem
necrose e o choque induzido por drogas,
tambm podem ser beneficiados pelo uso
precoce do balo intra-artico. De um
modo geral, o tratamento com o balo
intra-artico considerado em pacientes
com potencial de recuperao do ventrculo esquerdo.
As principais contra-indicaes ao uso
do balo intra-artico so a insuficincia
artica, as disseces articas, a presena
de doena vascular perifrica severa e a
presena de leses cerebrais irreversves.
OPERAO DO BALO
INTRA-ARTICO
A aplicao da contrapulsao pelo

balo intra-artico pode apresentar certos


problemas especificamente relacionados
ao mtodo, sem que constituam verdadeiras complicaes. Por essa razo, preferimos analisar essas intercorrncias sob a
denominao de problemas relacionados
ao uso do balo intra-artico.
A maioria dos problemas ocorre em
relao ao sincronismo inadequado das
fases do balo com o ciclo cardaco, que
ocasiona um efeito insuficiente ou, algumas vezes, prejudicial atividade do corao. Alm disso, o mau funcionamento de componentes do equipamento pode
ser a causa [9, 12].
A. A ausncia do aumento diastlico na
curva de presso arterial pode ocorrer, aps
o incio da contrapulsao e, em geral,
deve-se s seguintes causas: 1. inadequada sincronia com os eventos mecnicos do
ciclo cardaco; 2. inadequada presso positiva para o enchimento do balo; 3. volume ou tamanho do balo inadequado ao
paciente; 4. posicionamento inadequado
do balo na aorta descendente; 5. o balo
permanece colapsado; 6. o cateter do balo est obstruido ou angulado; 7. o paciente est em um estado de grave hipotenso; 8. a freqncia cardaca do paciente
est muito rpida.
B. O balo intra-artico no funciona. Essa
eventualidade pode ser devida a: 1. defeito no monitor fisiolgico do console; 2. o
traado do eletrocardiograma no est sendo corretamente identificado; 3. o cabo do
ECG pode estar defeituoso; 4. o complexo
QRS de baixa amplitude e o sistema no
o captura.
749

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

C. Surge sangue no cateter ou nas conexes. Essa ocorrncia, com toda probabilidade significa rotura do balo e requer a
sua substituio.
D. Escape de gs do balo. Pode ser causado
por conexes mal ajustadas ou por permeabilidade excessiva das paredes do balo.
E. A curva de presso est instvel ou
dampeada. O cateter arterial deve ser irrigado; a linha de presso inspecionada e o
monitor avaliado.
F. Outros problemas incluem a falta de
energia eltrica, a insuficincia de gs no
tanque do console, escapes nas conexes
e desajustes nos transdutores e nos
monitores.
COMPLICAES DO
BALO INTRA-ARTICO
A contrapulsao com o balo intraartico um procedimento invasivo e
capaz de produzir complicaes variadas,
algumas das quais de extrema gravidade.
A incidncia das complicaes reduziuse consideravelmente nos ltimos anos,
devido ao aumento da experincia com
o procedimento. A populao de idosos
aumentou consideravelmente; por essa
razo, o balo intra-artico tem sido
freqentemente usado em pacientes com
idades entre 65 e 80 anos, nos quais a
presena de doena arterial perifrica
pode dificultar a insero do balo. A
incidncia de complicaes vasculares
pode ser mais elevada nas mulheres, sobretudo nas diabticas [15, 17, 18].
750

As principais complicaes observadas


durante o uso do balo intra-artico so:
a. Isquemia do membro usado para a insero do balo. a complicao mais comum. A presena do cateter-balo e a sua
movimentao junto ao endotlio pode
favorecer a trombose ou laceraes da camada ntima. A perda dos pulsos distais e
outros sinais de isquemia, durante a contrapulsao, favorecem o diagnstico. Esta
complicao pode ocorrer em cerca de 14
a 45% dos pacientes que recebem tratamento pelo balo intra-artico. A ocorrncia de sinais isqumicos indica a necessidade de remover o balo e restaurar a
circulao para o membro comprometido.
b. Outras complicaes arteriais. Alm da
trombose, podem ocorrer injria da parede arterial, perfurao e/ou disseco da
artria utilizada para a insero do cateter-balo. Tem sido relatados casos de perfurao e disseco artica partir de traumatismos produzidos pela extremidade do
cateter-balo.
c. Contrapulsao ineficaz. A contrapulsao pode ser ineficaz devido migrao
do cateter para um ramo arterial originado no arco artico, geralmente a subclvia
ou a cartida esquerdas. As alteraes produzidas na onda de pulso do cateter inserido na artria radial permitem suspeitar dessa complicao.
d. Trombocitopenia. A contrapulsao e a
presena do cateter-balo no interior da
aorta contribuem para reduzir o nmero de
plaquetas funcionantes em circulao. A

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

trombocitopenia, contudo, em geral leve


e no costuma produzir sangramentos.
e. Outras complicaes menores. A rotura
do balo produz embolia gasosa, de pequena magnitude e, geralmente, sem seqelas.
A contrapulsao prolongada pode produzir hemlise, especialmente nos pacientes
com freqncia cardaca elevada. Finalmente, a inciso para a entrada do cateter
na virilha, pode ser foco de infeco.
RESULTADOS DO BALO
INTRA-ARTICO
Numerosas publicaes relatam os resultados obtidos com a contrapulsao pelo
balo intra-artico [21, 29]. O tratamento da
sndrome do baixo dbito cardaco pela
contrapulsao com o balo intra-artico
usado por Oberwalder [21] desde 1983. At
dezembro de 1993, dentre 4420 pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea, 440 casos (9,95%)
foram assistidos com o balo intra-artico.
Houve 294 pacientes masculinos e 146
mulheres. A sobrevida geral no grupo foi
de 75% (330 pacientes). As principais indicaes para o emprego do balo intraartico foram a doena coronria, incluindo infarto agudo e angina instvel, falhas
da angioplastia, comunicao interventricular ps-infarto, aneurismas do ventrculo esquerdo e reoperaes. Entre 1983 e
1989 a insero do balo era feita mediante a disseco da artria femoral. Houve
complicaes em 8,4% dos casos; a maioria devido doena vascular severa. A
mortalidade hospitalar nesse grupo foi de
36% (sobrevida de 64%) e o tempo mdio

de assistncia pelo balo intra-artico foi


de 3 dias (1 - 15 dias). Desde 1990, adotou-se a insero percutnea do balo.
Aps a curva de aprendizado, mais de 90%
de 202 pacientes receberam a contrapulsao mediante essa tcnica. A incidncia
de complicaes caiu para 8%. Houve uma
amputao de perna e 3 casos de infeco.
A sobrevida foi de 68,5% (mortalidade
hospitalar de 31,5%). Em 278 pacientes
(63%), o balo intra-artico foi inserido na
sala de operaes, em virtude da dificuldade de remover os pacientes da circulao extracorprea, aps a cirurgia cardaca. Em 151 casos a insero ocorreu na
unidade de terapia intensiva e em 11 pacientes o balo foi usado como ponte para o
transplante cardaco.
Resultados observados em 16.909 pacientes tratados com o balo intra-artico
entre 1996 e 2000 mostram mortalidade
hospitalar de 21,2% e ilustram o progresso
obtido com essa modalidade de assistncia
circulatria ao longo do tempo [17].
Alguns autores usam o balo intraartico durante a circulao extracorprea para oferecer fluxo pulstil aos rgos
e tecidos dos pacientes. Dentre esses
Willcox [30] relata o caso de uma gestante
submetida a cirurgia cardaca em que o fluxo pulstil foi obtido, durante a circulao
extracorprea, mediante o emprego de um
balo intra-artico, com o objetivo de oferecer melhores condies hemodinmicas
ao feto e a placenta.
USO DO BALO INTRA-ARTICO
EM CRIANAS
O balo intra-artico um dispositivo
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de assistncia circulatria quase que especfico para uso em pacientes adultos. Em


determinadas circunstncias, entretanto,
pode ser necessrio o emprego desse recurso
em crianas. Kalavrouziotis [31] e colaboradores, por no contar com programas de
ECMO ou de outros dispositivos de assistncia ventricular, utilizaram o balo intraartico aps a cirurgia cardaca em 24 crianas com idades entre 7 dias e 17 anos
(mdia de 5 anos). Dez pacientes tinham
idades inferiores a 6 meses. O balo foi inserido pela aorta ascendente nas crianas

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menores. Essa experincia resultou em 15


sobrevidas a longo prazo. Outra experincia ilustra sobrevida de 80% em crianas
com idade superior a 10 anos [32]. Abaixo
dos 5 anos, contudo, o mesmo autor no
obteve sucesso.
O uso do balo intra-artico em crianas um mtodo complexo de assistncia
circulatria e se acompanha de elevada
incidncia de complicaes; por essas razes deve ser restrito aos servios com
grande experincia em cirurgia cardiovascular peditrica.

CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO

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