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MANUAL DE VENTILACION
MECANICA INVASIVA
(AVM)
PARA ENFERMERIA
Lic. Verardi
Juan Carlos
Dr. Fernando
Villarejo
ndice
- Anatomofiasiologa
respiratoria.Pag. 3
- Insuficiencia Respiratoria. Causas Pag. 10
- Ventiladores: Conceptos generalesPag. 12
- Casos clnicosPag. 17
- Modos ventilatorios
Pag. 19
- Parmetros ventilatorios iniciales......Pag. 24
- Sistemas de alarmas. Programacin. .Pag. 29
- Casos clnicos Pag. 32
- Sedacin en cuidados intensivos. Rol del Enfermero Pag. 33
- Casos clnicos.........................................................Pag. 37
- Situaciones especiales en el paciente ventilado. Pag. 38
- Ventilacin en el SDRA Pag. 41
- Ventilacin en el EPOC. Pag. 43
- Casos clnicos Pag. 46
- Separacin del paciente del respirador. Prueba PRE Pag. 48
- Cuidados de Enfermera en pacientes ventilados.. Pag. 53
- Neumona asociada a ventilacin (NAV). Pag. 56
- Monitoro del paciente ventilado. Pag. 58
- Bibliografa. Lecturas recomendadas... Pag. 64
ANATOMOFISIOLOGIA
RESPIRATORIA
La funcin del SR (sistema respiratorio) consiste en suministrar O2 a la
sangre arterial y eliminar CO2 (anhdrido carbnico) de la sangre venosa.
Para esto, el SR usa una bomba mecnica para mover al aire: la caja
torcica y los msculos respiratorios (estos se encuentran bajo el control del
SN (sistema nervioso), a su vez el aire se mueve a travs de un sistema
de tubos (bronquios) hasta llegar a los alvolos.
Pleuras:
Son dos hojas serosas que recubren a los pulmones. Hay una
pleura visceral que recubre la superficie pulmonar y una pleura parietal que
corresponde a las paredes de la caja torcica. Ambas hojas estn en ntimo
contacto, pero existe un espacio entre ellas, el espacio pleural. Facilitan el
deslizamiento de los pulmones sobre las paredes de la caja torcica.
Alveolo: Un alvolo
Fisiologa Respiratoria
El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el
oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se
encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una
pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede,
recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde
stos se encargarn de su expulsin al exterior.
Para que se pueda llevar a cabo esta misin, deben estar regulados entre s
un grupo de procesos:
a)
b)
c)
d)
la mecnica pulmonar
el intercambio gaseoso en pulmones y tejidos.
el transporte de los gases en la sangre
y la regulacin de la respiracin en su totalidad.
Para que el O2 llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar
tres condiciones:
a) normal funcionamiento pulmonar.
b) cantidad normal de hemoglobina en sangre.
c) normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular.
d) Regulacin de la respiracin
Los principales centros se localizan en el tronco del encfalo, entre ellos:
-
Otros receptores:
la presin arterial a travs de barorreceptores.
los reflejos de Hering-Breuer regulan la profundidad y el
volumen corriente. Son receptores al estiramiento de la pared
bronquial. A medida que se insufla el pulmn la descarga de
receptores aumenta. Contribuyen al inicio de la espiracin.
La corteza cerebral influye aumentando o disminuyendo la
frecuencia y la profundidad de las respiraciones.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
CAUSAS
La funcin principal del aparato respiratorio, a partir de su unidad funcional
principal, el alvolo, es lograr un adecuado intercambio gaseoso, de acuerdo
a las necesidades del organismo segn sean las diversas circunstancias de
reposo o ejercicio, de salud o enfermedad. Si ello no se logra el paciente
tendr algn grado de insuficiencia respiratoria (IR). La gravedad de la
misma depender de la evaluacin clnica y de la alteracin de los gases
arteriales.
El intercambio gaseoso normal que se realiza en los pulmones, supone la
incorporacin del oxgeno procedente del aire ambiente a los capilares
pulmonares y la eliminacin por los gases espirados del anhdrido carbnico,
producto final del metabolismo celular. Este mecanismo, en algn punto de
su compleja estructura, estar alterado en caso de IR.
La IR es causa de ingreso frecuente en una UCI. Si bien la definicin de la
misma posee un componente gasomtrico evaluado a travs de la
interpretacin de gases en sangre arteriales, en general la gravedad y la
toma de decisiones se basa en hallazgos clnicos que acompaan a la IR.
Toda vez que un paciente respirando aire ambiente a nivel del mar, posea
una PaO2 menor de 60 mmHg ser portador de IR y en tal caso se trata de
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VENTILADORES
Conceptos generales
Definicin:
Mquina diseada para administrar una energa capaz de reemplazar o
mejorar la funcin natural de Ventilar: la movilizacin de gas dentro y fuera
de los pulmones a cargo de los msculos respiratorios del paciente.
El pionero fue Vesalius (hace 400 aos).
Pero el gran surgimiento de la Ventilacin Mecnica ocurri tras la epidemia
de Polio de 1950, y hasta 1960 que comienzan a aparecer equipos sencillos
ciclados por presin, llamados IPPV (ingles: ventilacin presin positiva
intermitente), por Ej.: el Bird mark 7, el Puritan Bennett 2.
Entre 1960-1980 comienzan a agregrsele la electrnica, aparecen los
ciclados por volumen, con ms modos ventilatorios, alarmas nuevas, por Ej.:
MA-1, servo 900C.
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Partes de un Ventilador.
Sistema electrnico: plaquetas, circuitos electrnicos, plaquetas,
integrados.
Sistema neumtico: elementos que controlan el flujo de los gases, lo
administran, lo mezclan.
Sistema elctrico: fuente de alimentacin: 220 o batera.
Sistema de suministro de gases: aire y/o O2.
Sistema o circuito paciente: lo que conecta al paciente con el respirador:
corrugados.
AIR
H
CI
G
S
O2
V
C
CE
C=sistema de control
Panel
de Controles:
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Funciones de un Ventilador
1) proveer un volumen de gas al paciente con un determinado flujo,
presin y tiempo.
2) Generar mezcla de gases apropiados (aire-O2).
3) Monitorizar al paciente y la mecnica respiratoria.
4) Avisar al operador sobre condiciones diferentes a las esperadas.
5) Acondicionar el gas (filtrar, humedad, temperatura).
6) Facilitar al personal funciones adicionales.
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Circulacin de gases
Espacio Muerto
Es la porcin de cada volumen corriente que no toma parte del intercambio
gaseoso.
Existen dos formas diferentes de definir el espacio muerto-- anatmico y
fisiolgico.
El espacio muerto anatmico es el volumen total de las vas areas de
conduccin desde la nariz o boca hasta el nivel de los bronquiolos terminales,
y es de 150 ml promedio en los humanos (cerca de un 30% del volumen
corriente).
El espacio muerto fisiolgico incluye al espacio muerto anatmico, adems
de aquellos factores que por diferentes factores estn bien ventilados pero
mal perfundidos y por lo tanto son menos eficientes en el intercambio de
gases con la sangre.
Se puede usar la Ecuacin de Bohr para calcular el espacio muerto
fisiolgico.
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Algunos conceptos:
Gradiente de presin: diferencia de presin entre dos puntos:
Entre el ventilador y la va area del paciente (alvolo).
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CASOS CLNICOS
CASO 1
Paciente de 47 aos con antecedentes de mistenia gravis de 10 aos
de evolucin, medicada con piridostigmina 60 mg cada 6 horas. Estaba
estable hasta diez das antes de su ingreso en que comenz con
trastornos de la deglucin, que no mejoraron con incremento de la
dosis de la droga. 48 horas antes de su ingreso:
Lic. Verardi Dr. Villarejo
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CASO 3
Paciente de 20 aos, con antecedentes de asma, ingresa politrauma
severo que posee severa contusin pulmonar bilateral, neumotrax
derecho, TEC severo con prdida de conciencia con scalp en cuero
cabelludo con intenso sangrado. Actualmente obnubilado, no responde
a rdenes , hipotenso (80/40), respiracin superficial y rpida.
Abdomen distendido. Sibilancias generalizadas. Se procede a
intubacin en servicio de Emergencia, abombamiento de hemitrax
derecho no se ausculta entrada de aire, percusin timpnica.
Hematocrito: 20 %.
Gases (apoyo con resucitador FIO2 medida 0,80): pH: 7, 45; PaCO2:
30; PaO2: 70, bic: 20. SaO2: 94 %
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MODOS VENTILATORIOS
Existen diversas estrategias ventilatorias o modos para cumplir con los
objetivos bsicos de la ventilacin mecnica (VM). Los objetivos a cumplir
son:
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a) El volumen
b) La presin
c) El tiempo
d) El flujo (que no es ms que la relacin integrada del
volumen y el tiempo).
Los respiradores en general controlan algunas de estas variables y no
controlan algunas otras, de manera que cada modalidad se caracterizar y
definir por las variables que controla. As en los controladores de volumen
el operador programar el volumen de aire que entregar al paciente y el
flujo (la velocidad con que lo entregar), pero no programar (y por lo tanto
deber monitorear) el tiempo de duracin de la inspiracin (que depender
del volumen y del flujo programados). A su vez, en los controladores de
presin, se programa la presin mxima a la que llegar el respirador y el
tiempo en que esa presin se desarrollar, pero no as el flujo ni el volumen
(que se monitorearn para evitar complicaciones).
Adems de esas variables, todos los respiradores y modalidades permiten la
programacin de :
Frecuencia respiratoria
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)
Sensibilidad
PEEP (presin positiva a fin de espiracin).
La cantidad de veces por minuto en que se produce la entrega de gas al
aparato respiratorio determina la frecuencia respiratoria. Cuanto ms veces
por minuto se produzca la entrega gaseosa, mayor ser el volumen minuto
respiratorio (volumen corriente x frecuencia). El volumen minuto respiratorio
es el determinante de la PaCO2, que a su vez tiene relacin directa con el
pH. (objetivo mantener una CO2 que segure un pH > de 7,25)
La FiO2 se programa inicialmente elevada (FIO2 1) y luego se reduce de
acuerdo a las necesidades del paciente (objetivo: SpO2 entre 92 y 94%)
El concepto de sensibilidad tiene que ver con el concepto de gatillado o
disparo. El respirador se halla preparado para detectar cuando el enfermo
inicia un esfuerzo inspiratorio a travs de la sensibilidad que se programe. La
sensibilidad es el selector que le permite al operador programar si el
paciente necesitar ms o menos esfuerzo para iniciar la fase inspiratoria.
Esta relacin entre el paciente y el respirador que se programa a travs del
selector de sensibilidad se denomina gatillado o disparo. En general para que
el paciente no haga esfuerzos intiles se prefiere programar sensibilidad
elevada, para que el paciente haga el menor esfuerzo posible cada vez que
quiera que el respirador responda con aire. Se deber tener en cuenta que
este selector programado de manera muy sensible, puede tener el riesgo de
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respirar por alguna causa, la mayor parte de los respiradores poseen lo que
se denomina respiracin de respaldo, que el operador programa antes de
colocar al paciente en modo espontneo y da la seguridad de que si el
paciente deja de respirar el respirador responder con un modo de respaldo
que evita la apnea y eventualmente la muerte.
Los modos mandatorios son aquellos en los que el operador programa o
manda determinados parmetros que se establecen tal cual se han
programado por el operador en cada ciclo inspiratorio (volumen o presin,
segn sea).
Los modos mandatorios son:
Controlado. La frecuencia respiratoria es programada por el
operador
Asistido controlado. Si bien la frecuencia respiratoria es
programada por el operador, el paciente puede incrementarla con
sus esfuerzos inspiratorios (ver para ms detalles el concepto de
sensibilidad, explicado antes)
Pero sea uno u otro, cada ciclo se otorgar desde el respirador con el mismo
volumen y flujo, en caso que el respirador se programe como controlador de
volumen y la misma presin y tiempo inspiratorios, en caso que el respirador
se est usando como controlador de presin.
En los modos mandatorios, ser necesario monitorear la frecuencia
respiratoria que el paciente presenta, dado que con estos modos, se puede
producir incremento peligroso del volumen minuto respiratorio, porque el
volumen corriente que el paciente recibe, segn el modo programado, ser
relativamente fijo y entonces a mayor frecuencia respiratoria mayor ser el
volumen minuto respiratorio, con el consiguiente impacto sobre la PaCO2 (y
por lo tanto sobre el pH). En caso que el volumen minuto respiratorio sea
persistentemente elevado con esos modos, se evaluar la posibilidad de
pasar al paciente a un modo espontneo o proceder a la sedacin.
El modo SIMV es una mezcla entre los modos mandatorios y espontneos.
Se programa una frecuencia mnima mandatoria (por presin o por volumen)
y el resto del tiempo el paciente respira espontneamente, con o sin presin
de soporte y con o sin PEEP.
Como se ve, en cada modo se pueden combinar las variables, segn las
necesidades del paciente y la experiencia del operador, intentando siempre
cumplir con los objetivos de la ventilacin mecnica, descriptos antes.
Todos los modos ventilatorios pueden generar complicaciones, que ser
necesario diagnosticar o evitar . Entre las ms frecuentes:
Deterioro hemodinmico
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Barotrauma
Injuria pulmonar asociada a la ventilacin mecnica
Con el conocimiento de los modos y de su uso adecuado, se puede reducir el
nmero de estas complicaciones.
NOTA: Se recomienda para lograr un mejor entendimiento de este complejo
tema, constatar acompaar la lectura de este captulo con la observacin de
grficos y figuras de los distintos modos, que se entregarn con las clases
del tema.
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PARAMETROS
VENTILATORIOS INICIALES
Recomendaciones para iniciar la ventilacin mecnica
Modo Ventilatorio
Elegir la modalidad ventilatoria con la que se est ms familiarizado, la
recomendada es Asistida Controlada x Volumen, excepto que la situacin
del paciente requiera especficamente otro modo. Ante la duda acudir a un
experto.
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TTC = 60 segundos / 15 =
TTC = 4 segundos
Si el cociente normal es de 1:2 significa que se utiliza una parte de los 4
segundos para realizar la inspiracin y 2 partes de los 4 segundos para
realizar la espiracin. Fig. 1
En ciertas situaciones (enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
asociadas con limitacin al flujo espiratorio) el tiempo de exhalacin es ms
prolongado y el cociente I:E cambia de 1:2 a 1:3.
TTC = tiempo total del ciclado
Ti = tiempo inspiratorio
Te = tiempo espiratorio
Fig. 1
1,5 segundos
tiempo inspiratorio
2,5 segundos
tiempo espiratorio
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Ti
tiempo inspiratorio
1,5 segundos
t. espiratorio
2,5 segundos
Te corto
siguiente insuflacin
Fig. 2
Flujo Inspiratorio (Vi) en litros por minuto
Flujo es velocidad en que se administra el volumen corriente
predeterminado por el operador.
Hay que dar CALIDAD y no CANTIDAD.
Se puede entregar 700 ml de VT en 2 segundos o en 1 segundo, y el
resultado es diferente ya que el mismo VT se entrega en menor tiempo, o
sea a mayor velocidad mayor flujo.
Dijimos que VT = Vi x Ti
por lo tanto
Vi = VT / Ti
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SISTEMA DE ALARMAS
Programacin
Es el sistema que de manera continua controla el estado del paciente, del
circuito y del equipo.
Los ventiladores traen un sistema de alarmas programables y no
programables (de fbrica) y un sistema de respaldo interno.
A) Sistema de Alarmas:
a.
b.
c.
d.
Simples de programar.
Se categorizan segn la gravedad de la situacin.
Audibles (diferentes tonos) y visuales (diferentes colores).
Activas: activan de manera automtica un mecanismo de
seguridad (Ej.: vlvula de presin que acta frente a un
aumento de presin excesiva en la va area del paciente
liberando parte de ella.
e. Pasivas: avisan con sonido y colores pero no activan ningn
mecanismo de seguridad, por Ej.: alarma de baja presin de
gases.
Hay programables:
-
Y no programables:
- suministro elctrico.
- baja presin de aire/O2.
- falla de vlvula de exhalacin.
- vlvula de seguridad abierta.
- estado componentes (transductores, celda O2).
- circuito electrnico Watchdog (perro guardin) ventilacin de
emergencia en apnea.(en modos espontneos).
B) Sistema de respaldo:
-
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Alarmas
Visuales
Orden de prioridad por colores
Acusticas
Intensidad y cambio de sonido en de pendencia de
la prioridad.
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La Mecnica Pulmonar:
La informacin ms importante la proveen la medicin de:
a) Las presiones en la va area proximal (Ppico, Pplateaw, Paw)
b) el volumen
c) y el flujo
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Gasometra arterial
Capnografa si tuvisemos
SEDACIN EN CUIDADOS
INTENSIVOS
El rol de enfermera
La adaptacin del paciente al respirador constituye un arte que requiere de
conocimientos de la patologa que padece el enfermo y de tcnicas
ventilatorias, para poder utilizar la mas adecuada en cada momento
evolutivo de la enfermedad.
El confort es un objetivo a lograr en el paciente ventilado y se halla
relacionado sin duda con otros objetivos primordiales a cumplir tales como el
logro de un adecuado intercambio gaseoso y la estabilidad hemodinmica.
De este modo, si bien la mayora de los pacientes requieren algn tipo de
adaptacin farmacolgica a la ventilacin mecnica en la primera etapa del
proceso ventilatorio, se debe saber que con los nuevos respiradores, es
posible lograr la adaptacin del respirador al paciente mas fcilmente que lo
que se lograba con los respiradores antiguos.
Se debe tener claro que una situacin que genera desadaptacin del
respirador con el paciente, constituye una emergencia en s misma por lo
que el mdico debe ser rpidamente convocado.
Se recomienda separar al paciente del respirador y ventlarlo transitoriamente
con bolsa hasta lograr mantener al enfermo seguro. Esta recomendacin
intenta descartar que la causa de desadaptacin dependa de una disfuncin
del respirador. Un adecuado exmen fsico, la evalucin de parmetros del
monitoreo respiratorio y la radiografa de trax, en general permiten al
equipo de salud hacer el diagnstico de la causa de la desadaptacin.
Ante una situacin de desadaptacin hay una serie de preguntas que deben
contestarse:
1) Cumple el paciente con objetivos de oxigenacin y ventilacin?
Objetivo de oxigenacin: SpO2 > de 92 %
Objetivo de ventilacin: Mantener un pH adecuado (> de 7,25) sin riesgo de
barotrauma ni deterioro hemodinmico.
2) La programacin del respirador es adecuada?
Esta pregunta se halla ntimamente relacionada con la anterior y muchas
veces la solucin de la desadaptacin depende de mejorar la programacin
del respirador en lo que respecta a FIO2, sensibilidad, flujo y VT adecuados.
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que
pueden
contribuir
al
disconfort
del
paciente
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AGITADO
/DESADAPTADO
/ DISCONFORT
(Ramsay 1) (#)
TRANQUILO
/
ADAPTADO
CONTINA A
IGUAL DOSIS A
MENOS QUE SE
INICIE
PROTOCOLO DE
DESTETE (en tal
caso se suspende)
(@)
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DEMASIAD
O SEDADO
(Ramsay 5-6)
SE REDUCE
SEDOANALGES
IA
A RAZN DE 20
% POR HORA
EVALUANDO
RESULTADOS
que
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CASO 1
Paciente con severo distrs respiratorio (requerimiento de 20 cmH2O de
PEEP) hemodinmicamente
inestable (requerimientos de noradrenalina
elevados). Escala de Ramsay 1. Paciente que lucha con el respirador.
Conducta.
CASO 2
Paciente que ingres por severa crisis asmtica que requeri ventilacin
mecnica por 24 horas. En la actualidad, paciente sin broncoespasmo,
presiones en la va area : 35 cmH2O de pico y 25 cmH2O de meseta.
Ramsay 6.
Conducta
CASO 3
Paciente que persistentemente ha requerido bolos de sedacin, en el que se
han descartado otras causas de desadaptacin. Contina muy desadaptado
lo cual contribuye a impedir la adecuada oxigenacin y ventilacin.
Conducta.
CASO 4
Paciente de 75 aos, portador de EPOC severa, que requiri ventilacin
mecnica por 48 por severa descompensacin. El paciente se halla adaptado
al
respirador,
hemodinmicamente
compensado,
afebril,
oxigena
adecuadamente y posee un pH de 7,35. No refiere dolor, responde a rdenes
simples.
Conducta.
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SITUACIONES ESPECIALES EN EL
PACIENTE VENTILADO
Presiones
Alarma de Presin Mxima: hay que ajustar el lmite de presin que le
vamos a permitir alcanzar, y se activar cuando se superen los valores
preseteados dentro de la va area.
Si hay un AUMENTO del lmite de presin puede deberse a:
-
secreciones
tubo endotraqueal acodado
circuito paciente acodado
agua en el circuito (especialmente cuando se usa humidificadores
activos).
Volmenes
Lic. Verardi Dr. Villarejo
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Conexiones.
Baln del tubo desinflado x prdida vlvula.
Rotura del baln (inflado excesivo, desplazamientos constantes del
tubo).
Fstula traqueal (impide sellado perfecto del baln a la pared de la
traquea). Generalmente estas fstulas estn motivadas por el
excesivo llenado del baln sin el control adecuado (no > 25
mmhg), por salida del tubo endotraqueal fuera de la traquea
(desplazamiento), etc.
CAUSAS DE LA DESADAPTACION
Tubo endotraqueal
Manguito
rbol traqueo bronquial
Parnquima pulmonar
Neuromuscular
Agitacin
CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION
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la sensibilidad no es la adecuada.
Si el flujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del paciente.
Si la frecuencia respiratoria no alcanza.
Si el Volumen corriente debe aumentarlo.
Si debe agregar PEEP, reducirla, aumentarla.
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Riesgos de barotrauma.
Taquipnea
Inspiracin prolongada
Ventilacin con relacin I:E inversa
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Como se logra:
Tubo endotraqueal de mayor tamao posible (evitando la va nasal x el dimetro).
Modo inicial: Controlado (24 hs) para permitir el descanso de los msculos
respiratorios sobrecargados.
Humidificacin y calentamiento de gases para reducir broncoespasmo y fluidificar
las secreciones.
FiO2: 1 (para lograr saturaciones = o > a 92%).
VT: de 6-8 ml/Kg
FR: 8 a 10 x.
PEEP: 0
Presin Pico: no > 40 cnh2O
Presin Meseta (Pplateau) : no > 30 cmh2O
Vi (flujo inspiratorio) el que permita un Ti no menor de 0,6 y una relacin I:E
inferior o igual a 1:3.
Sedacin y relajantes musculares.
Una vez recuperado y sin sedacin puede pasar a modo Asistido-controlado con
PEEP de 5 cmh2o, con Trigger (-1) o poner en Presin soporte con 8-10
cmh2o.
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Puede ponerse modo Controlado para que los msculos respiratorios del
paciente se recuperen, mientras se lo seda y relaja.
FiO2 : 1
VT: 6-8 ml/kg
PEEP: 5
Trigger: - 1
FR: 8-10 x
Vi: que permita un Ti no menos de 0.6 y una relacin I:E 1:3 (para evitar
el auto-PEEP, la HD y disminuir riesgos de barotrauma.
Tambin se puede poner en Presin de Soporte de 8-10 cmH2O.
En todos los casos no olvidarse los broncodilatadores para reducir la
obstruccin.
Si el paciente comienza a competir con el ventilador:
-
aumentar la FR
disminuir el Te
aumentar el atrapamiento areo
SDRA
Paciente de 47 aos, ingresa en Insuficiencia Respiratoria post intoxicacin
medicamentosa + aspiracin contenido gstrico, con signos de disnea
progresiva, Rx (infiltrados bilaterales): edema pulmonar, hipoxemia.
Saturacin 89% c/FiO2 alta y sin signos de mejora.
Conducta a tomar?
Puede intentarse con Bipap y si no resulta: Asistencia Ventilatoria Mecnica.
Modo: Asistido Controlado x volumen.
Parmetros a setear:
VT: 6-8 ml/kg
Presin meseta (Pplateau) =< 30 cmH2O
PEEP: 5-15 cmH2O (no provocar sobredistencin alveolar).
FiO2: la necesaria para una saturacin => 90%. (no superar 0,6 -60%-)
FR: 10x (puede aumentarse)
Relacin I:E invertida (aumentar el Ti o la FR).
Presin Pico: no > 40 cmH2O
Presin Meseta (Pplateau) no > de 30 cmH2O.
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Los otros dos mtodos deben ser aplicados de manera que el paciente se
encuentre confortable y asegurando humidificacin y calentamiento
adecuado de los gases inspirados. Es de buena prctica alentar al paciente
explicndole sobre la prueba que se va a realizar y sobre la posibilidad de
falla lo cual de ningn modo implica fracaso de las prximas pruebas.
Es de suma importancia reconocer rpidamente al paciente que presenta
intolerancia a la PRE y en tal caso suspender la prueba reconectando al
paciente nuevamente al respirador.
Si el paciente no presentase intolerancia luego de 30 a 120 minutos de
PRE, se definir si el paciente se halla en condiciones de ser extubado para
ello se evaluarn:
1) Estado de conciencia y capacidad de proteccin de la va area
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2) Capacidad tusgena
3) Presencia de secreciones y su volumen.
Si el paciente debiese permanecer intubado se evaluar la posibilidad de
realizar traqueostoma si se considera que las causas que decidieron que el
paciente requiera una va area artificial, persistir en el tiempo.
Los pacientes que luego de ser extubados requieren reintubacin, poseen
alta mortalidad.
51
(*) En caso de pacientes con dolor intenso, puede ser considerada la posibilidad de
iniciar el destete an con goteo en dosis moderadas de drogas opioides. En algn
paciente que ha presentado severa excitacin al suspenderse el goteo de
benzodiazepinas, puede considerarse la conveniencia de utilizar medicacin sedante
en dosis que no comprometan la actividad de la bomba ventilatoria y la competencia
para la proteccin de la va area superior
CRITERIOS DE INTOLERANCIA A UNA PRE
Sa O2 < de 88 %.
Alteracin del sensorio (depresin o exitacin)
Valor de f/VT que supere 130. (*)
Frecuencia respiratoria > de 40/min (*)
Tensin arterial sistlica > de 200 mmHg o menor de 90 mmHg (*)
Signos de utilizacin excesiva de msculos accesorios, patrn
respiratorio muy alterado: irregularidad, asincrona traco
abdominal, etc (*)
Frecuencia cardaca > de 140 l/min (*)
Disnea intolerable (*)
Diaforesis importante (*)
Acidemia (descenso de pH de 0,10 o mayor) o hipercapnia
(aumento de la PaCO2 > 10 mm Hg con respecto al basal) (#)
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Extubacin neonato
* Vaciar estomago (succin TET, narz y boca).
* Reinfle pulmones con resucitador.
* Extubar aspirando.
* Luego de retirar TET succin narz y boca.
* Hood con FiO2 0.5 - 1 (50-100%).
* KNG
* Gases 30luego.
* Rx trax AP 6 hs luego descartar atelectasias.
* Considerar CPAP (4 a 6 cmH2O) antes de intentar reintubar.
* En caso estridor o edema larngeo => epinefrina en NBZ a razn
de 0.05 ml/kg diluida en 2-3 cm S/F.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACION MECANICA INVASIVA
Los cuidados de enfermera en el paciente ventilado deben encaminarse a
conseguirle una mejor comodidad fsica y psquica y a evitarle
complicaciones y secuelas, en pos de una recuperacin ptima de la salud, o
lo ms cercano a ptima posible.
VENTILACIN MECNICA
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Cuidados Especficos
Necesidad de Oxigenacin. (Va Area).
Necesidad de eliminacin, nutrientes y agua.
Seguridad y bienestar fsico y psquico.
Prevencin NAV (neumona asociada ventilador).
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ELIMINACION - HIDRATACION
HIDRATACIN Y ELIMINACIN
Adecuada hidratacin/nutricin para favorecer el
restablecimiento.
Controlar y anotar aportes y prdidas (diuresis, heces,
dbitos gstrico, drenajes, vmitos, sudoracin).
Balances hdricos con control horario diuresis.
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Sndrome de UCI
(trastornos sensoriales, motores y depresin)
Bao diario y piel hidratada (cremas).
Movilizarlo, cambios posturales.
(conexiones, alimentacin enteral).
Proteccin ocular.
Presencia familiar a su lado?.
Mantener debidamente informado al paciente en tiempo y
espacio.
Fomentar el descanso nocturno.
Ensear comunicacin verbal y no verbal.
NAV
-50% mortalidad (especialmente multirresistentes como
MRSA, Pseudomona aeruginosa, Acinectobacter
baumani)
- Diag.: infiltrado pulmonar nuevo o progresivo.
Fiebre > 39
Secreciones traqueales purulentas.
Deterioro oxigenacin.
Prevencin: usar lavado de manos, guantes, camisolin.
Evitar AVM invasiva.
Disminucin nivel conciencia (glasgow < 9).
Uso innecesario de ATBs. (x crear resistencia).
58
NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA
1- Posicin
35 - 40
2- Higiene bucal.
3- Aspiracin
secreciones (tubo,
lago farngeo).
59
Intervencin
Nivel de evidencia
Lavado bucal 2 veces al da.
I-A
Aspiracin subgltica de secreciones
I-A
Posicin semisentada
I-A
Cambio del circuito cuando se hallen sucios
I-A
Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo I-A
Cambio postural (TR)
I-C
Sistema de aspiracin cerrado (hipoxemia grave)
I-C
Percusin y vibracin (en atelectasias agudas)
II-1-C
MONITORO
Que es monitorear?
Evaluar continua o intermitente.
Qu:
real.
Para:
Y:
Establecer diagnsticos.
Seleccionar estrategias teraputicas
apropiadas.
60
Y la ventilacin:
* Intercambio Gaseoso
* Mecnica Pulmonar
Y la mecnica pulmonar:
* presiones en la va area proximal
* volumen
* flujo
61
62
63
S bita
1 Paciente
3 Drogas
2 Ventilador
CAUSAS DE LA
DESADAPTACION
Tubo
endotraqueal
Migraci n,
suboclusi n,
compresi n.
Manguito
rbol traqueo
bronquial
Secreciones,
broncoespasmo.
Parnquima
pulmonar
Edema pulmonar,
neumot rax.
Neuromuscular
Agitacin
Excitaci n
psicomotriz.
Dolor, ansiedad,
fiebre.
4 NNAVI
CONCECUENCIAS DE
LA DESADAPTACION
Aumento del consumo de O22 por aumento
del trabajo respiratorio.
=> acidosis respiratoria y metab lica.
Hipoxemia debido al deterioro del
intercambio gaseoso por la asincrona
paciente-ventilador.
Aumento de la presi n intratorxica
=> disminuci n retorno venoso y el
Volumen minuto Cardaco.
64
65
Un adecuado trabajo en
equipo logra en el paciente
una adecuada Terapia
Ventilatoria...
Lic. Verardi Juan Carlos
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Lecturas recomendadas
Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, et al. Regional effects and
mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult
respiratory distress syndrome. JAMA 1993; 269: 2122-7
1. Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM:
Ventilatory support of the critically injured patient. New Horizons
1999; 7: 116-130.
2. Marini JJ: Evolving concepts in the management of acute
respiratory distress syndrome. Clinics Chest Medicine 1996; 17:
555-575.
3. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and
function in different stages of severe adult respiratory distress
syndrome. JAMA. 1994; 271: 1772-1779.
4. Sociedad Argentina de Medicina, 1996; Gallesio Antonio y San
Romn Eduardo : Sndrome de Distress respiratorio agudo del
adulto.. Pag. 199-226.
5. Ventilacin Mecnica, libro del comit de neumonologa de la
SATI. Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo.
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