Casos clnicos sobre los trastornos de ansiedad.

Casos 1
Susana, que tiene 7 aos, fue derivada por su
pediatra para ser evaluada por su ansiedad y
por negarse ir a la escuela.
Antecedentes
En los ltimos tres meses Susana ha tenido
miedo de separarse de sus padres para ir a la
escuela, y estos miedos han empeorado
gradualmente. Presenta un sufrimiento
intenso los domingos por la noche cuando
piensa en ir a la escuela al da siguiente.
Susana tiene problemas para quedarse
dormida porque est invadida de
preocupaciones por si le pasan cosas malas a
los padres mientras ella est en la escuela.
Concretamente le preocupa que su madre
tenga un accidente de coche o que un ladrn
entre en su casa y mate a su madre. Cuando
es hora de ir a la escuela, Susana ofrece una
resistencia activa y se esconde debajo la
cama, se encierra en el cuarto o se aferra a su
madre mientras le pide quedarse en casa
porque le duele el estmago. Varias veces
camino a la escuela, Susana ha amenazado
con saltar del coche si la fuerzan a ir a la
escuela y ha intentado salir del coche en
movimiento en una ocasin.
Si los padres de Susana tienen xito en llevarla
a la escuela, generalmente se calma treinta
minutos despus de llegar a clases sin
embargo, ella parece triste y llorosa. En esos
momentos, le dice a la profesora que necesita
llamar a casa para asegurarse de que su
madre est a salvo. Muchas veces quiere ir a
la enfermera por dolor de estmago
esperando que la manden a casa. La madre de
Susana trabaja en una tienda y no puede
llevar a Susana al trabajo los das que rechaza

ir a la escuela. Por eso, su padre, que trabaja

en la construccin, se la lleva a la obra cuando
no quiere ir a la escuela, y se queda sentada
en un camin durante ocho horas.
Sus padres estn considerando que la madre
de Susana deje de trabajar para que ella
pueda ensear a su hija en casa. Sus padres
tambin han dejado de salir a cenar o ir al cine
los sbados por la noche porque Susana tiene
rabietas graves cuando llega la cuidadora.
Cuando est en casa, ella continuamente
persigue a los padres. A veces acepta
quedarse sola en su habitacin si su perro
est con ella. La mayora de las noches,
Susana empieza a dormir en su propia cama.
Sin embargo, siempre se cambia a la
habitacin principal y se mete en la cama de
sus padres, asegurando que tiene miedo de
quedarse dormida y no volverse a despertar.
Ella refiera sueos de monstruos que la
secuestran y encierran en cuevas donde no
puede escapar y de sus padres son barridos
por un tornado que no vuelve nunca. Ella
tambin se preocupa de que no es tan lista
como sus compaeros y que no gusta a las
nias de su escuela y de que su familia no
tiene suficiente dinero para pagar los
impuestos.
Sin
embargo,
estas
preocupaciones no son tan graves como las
de separarse de sus padres, y Susana puede
controlarlas. Estas preocupaciones no
interfieren con el sueo de Susana, ni con su
concentracin y no se asocian las quejas
somticas.
Susana nunca ha acudido a terapia ni ha
recibido tratamiento psicofarmacolgico.

Susana naci pequea para su edad

estacional, peso 2.27 g al nacer. Cuando era
pequea se enfermaba con frecuencia.
Desde pequea ella era reacia a acercarse sin
temor a las personas desconocidas, y senta
miedo o intentaba evitar situaciones
novedosas o desconocidas. Presentaba
reaccin de ansiedad cuando la dejaban en la
escuela en educacin infantil (de 3 a 5 aos).
Susana vive con sus padres biolgicos, su
hermana de 3 aos y su hermano de 17 aos.
Recientemente su madre ha vuelto a trabajar
como directora de una tienda, y su padre
trabaja en la construccin. No tiene historia
de abuso o abandono. Ella estudia en segundo
de primaria en un pequeo escuela religioso,
al que acude desde la guardera (de 0a 2
aos). Se lleva bien con sus compaeros, pero
apenas tiene contacto con ellos afuera del
escuela.
La madre de Susana tiene antecedente de
trastorno de ataque de pnico, su padre ha
sido diagnosticado de trastorno depresivo

mayor recurrente y est en tratamiento con

medicacin antidepresiva. El hermano mayor
de Susana tiene fobia social y dej el instituto
por miedo.
Exploracin del estado mental
Susana se sent en el regazo de su madre
durante toda la entrevista y apenas mir a los
ojos al entrevistador. Cuando se le
preguntaba
directamente,
ella
daba
respuestas cortas y miraba frecuentemente a
su madre para que ella diera las
informaciones. Se neg a separarse de su
madre y no permiti que su madre saliera del
despacho sin ella. Refera preocupaciones por
si su madre no volviera, si iba a la sala de
espera y dejaba a Susana sola hablado con el
entrevistador.
La madre deca que ella tena un humor
nervioso e irritable si tena que separase. El
afecto de Susana era ansioso. Su pensamiento
era lgico y coherente. No haba signos de
psicosis. Ella asegur que saltara del coche en
marcha si la forzaban a ir a la escuela.

Diagnstico

Caso 2:
Suzie es una norteamericana de 17 aos de
edad que est estudiando en un colegio.
En los ltimos 6 meses, Suzie ha estado
aterrorizada por estar en el colegio y ha sido
enviada a un servicio de tratamiento
psiquitrico ambulatorio. Cada vez que un
profesor le hace una pregunta en clase, Suzie
queda totalmente confusa. Su corazn
empieza a latir rpidamente, comienza a
sentirse mareada y piensa que va a
desmayarse. Ha tenido que dejar el coro del
colegio. En los ltimos 4 meses, no ha sido

capaz de reunirse con sus compaeros

durante la hora de recreo para tomar la
merienda en la cafetera ya que se siente
terriblemente ansiosa. Tiene grandes
temblores y se asusta tanto que pierde el
control de la retencin de la orina, en los
ltimos dos meses, se ha cada vez ms infeliz
y ha perdido todo inters por las cosas del
colegio.
Suzie se siente muy cansada, especialmente
por la maana, y tiene dificultades para
concentrarse. Sus notas han descendido de

una manera considerable. Duerme muy poco

y se despierta por la maana por lo menos 2
horas antes de tener que levantarse. Su
apetito nunca ha sido muy grande, pero en los
ltimos meses ha disminuido todava ms.
Siente que su futuro es muy sombro y en
ocasiones ha pensado que lo mejor sera
morirse. Los mejores momentos de Suzie son
por la noche, cuando todos los problemas del
da ya se han acabado y puede sentirse
tranquila y sola en su habitacin.
Antecedentes:
Suzie naci y creci en un pueblecito donde
su padre era albail. Vive con su padre y tiene
cuatro hermanos ms. Tiene su propia
habitacin. Describe las relaciones de sus
como armoniosas, pero tambin cuenta que
su padre muchas veces se enfadaba porque
crea que su madre tena un sentimiento de
sobreproteccin sobre ella. La nia creci
normalmente, tanto en la infancia como
adolescencia. Pareca que era feliz y
solventaba bien sus problemas hasta la edad
de 14 aos. A esta edad Suzie pareci
cambiar. Se hizo cada vez ms crtica y estaba
muy preocupada por saber lo que los dems
pensaban de ella. Siempre crea que los
dems le ocultaban algo, se senta inferior, le
faltaba confianza y tema que su
comportamiento fuera extrao o que los
dems pudieran pensar que estaba loca.

Cuando tena 15 aos, comenz a ir a una

escuela superior en un pueblo cercano y
obtena unas notas bastantes buenas, hasta
que 6 meses antes del episodio actual,
comenz a ir mal. Desde que empez el
colegio Suzie se senta mal y sus relaciones no
parecan buenas con el resto de los
compaeros. Nunca fue capaz de tener
amigos ntimos, siempre haba sido ms baja
que el resto de sus compaeras. A los 15
recibi un tratamiento hormonal para regular
su perodo menstrual que era muy irregular.
La madre de Suzie dijo que una de las tas de
la nia tambin era muy nerviosa y que
tambin tuvo que ser ingresada en un centro
psiquitrico por una depresin.
Suzie era una chica delgada y algo baja de
estatura. Al comienzo de la entrevista, se
mostraba muy tensa y retrada, as como
bastante reticente. Ms tarde, se fue
relajando y se mostraba con mayor confianza.
Pareca presentar anhedonia, pero no estaba
deprimida. No existan sentimientos de
autoinculpacin,
no
de
inhibicin
psicomotora ni signos de pensamientos
desordenados o rasgos psicticos. No se
observ que hubiera tendencia a dramatizar
su situacin, ni tampoco que hubiera
problemas neurticos ni que se esforzara en
solucionar el problema. Suzie admiti que sus
miedos eran excesivos.

Diagnstico:

Caso 3
Andrs es un nio de 8 aos, muy deportista,
que iba muy bien en segundo grado hasta que
en empez a quejarse de no poder estar
limpio.
Los padres de Andrs lo llevaron a consulta y
decan que sus sntomas empezaron una
semana antes, un sbado por la maana,

cuando se neg a vestirse porque no tena

nada limpio que ponerse. Su madre justo
haba terminado de lavar toda su ropa, por lo
que fue a la cesta de ropa limpia. Cuando
entr a la habitacin del nio, se sorprendi
al ver que haba tirado toda su ropa por todo
el suelo de la habitacin y se sorprendi an

ms cuando explic: Estn todas sucias. No

me las puedo poner!. Su madre saba que su
ropa no poda estar sucia porque la tarde
anterior se haba llevado toda la ropa sucia;
sin embargo, dado que estaba muy enfadado
con
la
situacin
no
rebati
su
comportamiento ilgico y simplemente dijo a
Andrs que eligiera un conjunto limpio de la
cesta de ropa. Andrs se baj las mangas del
pijama hasta las manos y empez a elegir en
la cesta descartando una prenda de ropa tras
la otra por suciedad o una mancha.
Desesperada, su madre eligi un conjunto y le
mand a ponrselo al instante y bajar a
desayunar. Andrs empez a llorar, conducta
poco tpica en l, pero acept vestirse.
Apareci a desayunar 25 minutos despus,
con una camisa del hermano por encima de su
pijama. Explic que haba intentado ponerse
el conjunto que su madre le haba elegido
pero que se le cay al suelo y estaba
demasiado sucio para ponrselo. La
hermana pequea de Andrs se ech a rer
ante la explicacin, lo que lo hizo llorar
nuevamente. Al final su madre lo convenci
para sentarse a la mesa y desayunar. Se
percat de que Andrs se bajaba las mangas
del pijama hasta las manos para agarrar la
cuchara y solo comi un poco de cereales y un
trocito de pan, antes de decir que en realidad
no tena mucha hambre y pidi permiso para
levantarse de la mesa. El nio se qued en su
habitacin el resto da, rechazando la comida
porque no tengo hambre, pero se uni a su
familia en la cena, solo durante unos minutos
antes de pedir permiso para levantarse otra
vez para ver su programa de televisin
preferido.
Los padres de Andrs estaban demasiados
preocupados por su comportamiento del
sbado, porque muchas veces pasaba horas
solo en su habitacin, jugando video juegos y
viendo TV. Sin embargo el domingo por la
maana, despus de otra discusin sobre

ropas sucias y limpias y que rechazara a

desayunar porque todava no tena hambre,
los padres de Andrs empezaron a pensar que
alga andaba mal. Sus preocupaciones
aumentaron cuando Andrs rechaz una
invitacin de su mejor amigo para jugar en el
parque porque el parque est asqueroso. No
podr estar limpio nunca ms si voy all.
Los padres lo llevaron a cita con el psiquiatra,
este por su vez pudo constatar durante la
entrevista que Andrs no solo estaba
preocupado por estar limpio, sino que
tambin tena miedo de que su comida
estuviera contaminada. Ha podido caer
suciedad en mi plato, razn por la cual haba
rechazado todas las comidas el fin de semana.
Adems deca que se senta enfermo, haba
estado reclamando de dolor en el estmago y
la cabeza.
Andrs entr a la clnica del Dr. con
desconfianza
y se hizo el disimulado al
momento que el mdico le ofreci la mano
para saludarlo. Se sent en el borde de la silla,
y mirando con nerviosismo por toda la
habitacin. Despus de unos minutos se
levant y se qued mirando por la ventana
con cara de fatigado.
Sus padres mencionaron que los sntomas se
haban intensificado, y que el nio refera que
su casa estaba llena de suciedad. Pareca que
sus hermanos eran fuentes de contaminacin
y no sala de su habitacin hasta que ellos se
haban marchado a la escuela. Solamente
sala para ir al bao ay despus se estaba
hasta 25 minutos lavndose las manos para
eliminar los contaminantes imaginarios. Los
miedos de contaminacin aumentaron a tal
grado, que se quedaba a la par de su madre
para verla lavar las botellas de agua y las latas
de jugo. Aun as crea que podra haber cado
suciedad y contaminado el lquido.
Antecedentes:

Andrs haba sido un nio feliz en su corta

infancia, hasta que todo cambi. No tena
antecedentes de abuso de sustancia, ni
historia de enfermedad clnica mdica

significativa, solamente historia recurrente de

infecciones en la garganta. El mdico descart
cualquier problema neurolgico.

Diagnstico:

Caso 4:
Jaime es un nio de 10 aos que vive con sus
padres y dos hermanos, una nia de 8 aos y
un recin nacido. Estudia en quinto grado.
Jaime fue llevado a consulta con el psiclogo
para la valoracin urgente por amenazar con
matar a su profesora.
El da de la consulta, Jaime haba sacado un
cuchillo en el colegio y haba amenazado con
matar a su maestra cuando sta le impuso el
castigo de quedarse despus del colegio y le
amenaz con llamar a sus padres para
contarles sus peleas en el patio de la escuela.
Como no localizaron a los padres de Jaime
inmediatamente, el personal de seguridad del
colegio le llev a la Emergencia, porque
segua peleando y verbalmente desafiante en
el despacho del director. En Emergencia Jaime
estaba hurao y retrado, negndose a hablar
con el personal sanitario. Cuando sus padres
llegaron, dijeron que tena una larga historia
de comportamiento destructivo en el colegio
y un comportamiento negativo y agresivo
desde pequeo, que se haba ido agravando
hasta pegar a sus hermanos y ms
recientemente, pegar y dar patadas a sus
padres cuando le regaaban, y meterse en
peleas en el colegio. Aunque Jaime comenz
a tener estos comportamientos agresivos
desde muy pequeo, segn sus padres su
comportamiento colrico haba aumentado
con el reciente nacimiento de su hermano, lo
que tambin haba provocado por su parte un
aumento en los enojos y reacciones de mal

genio de los hacia Jaime. En Emergencia,

Jaime negaba ideacin de planes suicida u
homicidas, y despus de varias horas, le
dieron de alta con vigilancia de los padres y
con una cita en una consulta con el psiclogo
al da siguiente.
Durante la entrevista los padres de Jaime
refirieron que desde su infancia el nio tuvo
temperamento difcil, una irritabilidad
quisquillosa y dificultad para mantener un
sueo regular.
Su madre mencion que Jaime nunca gate,
sino que se levant un da y empez a correr
y parece que ha seguido corriendo desde
entonces. Se entrometa en todo, pareca
que no le daba miedo nada, y tena que
vigilarle para que no hiciera cosas peligrosas
como subirse a la estantera. No responda
cuando los adultos le decan no y cuando le
sujetaban fsicamente o le prohiban hacer sus
actividades preferidas o peligrosas, se
enfadaba mucho, gritaba, lloraba y tena
rabietas.
En la educacin preescolar, a los 5 aos, Jaime
era agresivo con sus compaeritos, les
pellizcaba y les pegaba impulsivamente, les
quitaba sus juguetes. Tena rabieta cuando la
profesora intervena para devolverle el
juguete al otro nio. Tena dificultad para
cambiar de una actividad a otra, y no poda
calmarse ni dormir en los ratos de descanso.
La directora del preescolar recomend la los

padres de que el nio repitiera el grado, antes

de pasar a primer grado.
En los primeros grados de primario, Jaime
segua
teniendo
comportamientos
disruptivos.
Tena
dificultades
para
mantenerse sentado como los otros nios
alrededor del profesor y para prestar atencin
en la asamblea al principio del da y despus;
cuando tena que estar en su mesa con
frecuencia estaba fuera de su sitio, rondando
por la clase. Tambin segua mostrando
agresividad contra los otros nios cuando se
frustraba,
pegndoles
impulsivamente
cuando no se sala impulsivamente con la
suya.
En tercer y cuarto grado, segua siendo
agresivo con sus compaeros, tena
dificultades para terminar los deberes y haca
ruidos desagradables en su sitio que distraa y
molestaba a los otros nios. Pareca tener una
inteligencia media a media-alta, pero sus
calificaciones eran bajas, principalmente por
no acabar las tareas o no entregar los
trabajos. La profesora lo sent en primera fila
al lado de su mesa. Con el tiempo, a medida
que las expectativas en el colegio, sobre su
comportamiento, aumentaban y la tolerancia
de
la
profesora
disminua,
su
comportamiento provocaba cada vez ms
castigos, llamadas de atencin y crticas de los
profesores.
En casa, sus padres respondan al
comportamiento de Jaime cada vez ms con
frustracin, ms crticas y hostilidad. El padre
le daba cachetadas con frecuencia y segn su
madre, le insultaba cuando se enfadaba
mucho, pero no parece que llegaba a nivel de
abuso fsico. Su madre reconoci que le
Diagnstico:

gritaba, le pegaba y le insultaba, lo que

despus le haca sentirse culpable. Jaime
peg a su madre por primera vez en una de
estas peleas.
Despus de este episodio, sus rabietas
aumentaron e incluan pegar y dar patadas a
ambos padres cuando no se sala con las
suyas. Sus padres reconocieron que sus
tcnicas no estaban funcionando, pero no
saban qu es lo que funcionara. Jaime
pareca cada vez ms enfadado y fuera de
control, y sus padres no saban cmo
controlarle.
Jaime no tena antecedentes de abuso de
sustancia ni enfermedades graves, solamente
extirpacin de la amgdala a los 5 aos de
edad. Naci tras un embarazo normal, a
trmino sin complicaciones. Refiere su madre
que fum durante todo el embarazo, que no
pudo dejar de hacerlo.
La madre de Jaime trabajaba una jornada
completa fuera de casa. Su padre estaba
desempleado y haba tenido muchos cambios
de trabajo a lo largo de su vida. La familia
pasaba por problemas econmicos, debido a
tres accidentes de carro que el padre haba
tenido en los ltimos tres aos. Adems haba
un hermanito recin nacido, una madre
saturada de trabajo y conflictos maritales por
lo anterior mencionado.
El padre tuvo dificultades en la escuela
porque se aburra con mucha facilidad y por
tal
motivo
cambiaba
de
trabajo
frecuentemente. La madre todas las noches
tomaba de 6 a 12 cervezas, y estaba siendo
tratada por depresin.