You are on page 1of 14

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien
adalah sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini
dimungkinkan karena belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya
tindakan anestesi yang membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa
terancam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi
membutuhkan persiapan yang matang dan benar-benar teliti karena hal ini
menyangkut berbagai organ, terutama jantung, paru, pernafasan. Untuk itu
diperlukan perawatan yang komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan
tindakan operasi sampai dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien
maupun petugas.
Ruang pulih sadar (recovery room) atau unit perawatan pasca anastesi
(PACU)

merupakan

suatu

ruangan

untuk

pemulihan

psiologis

pasien

pascaoperatif. PACU biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Pasien


yang masih di bawah pengaruh anestesi atau yang pulih dari anastesi di
tempatkan di unit ini untuk ke mudahan akses ke Perawat yang di siapkan dalam
merawat pasien pascaoperatif segera, Ahli anastesi dan ahli bedah, Alat pemantau
dan peralatan khusus, medikasi, dan penggantian cairan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari post operasi?
2. Apakah pengkajian yang harus dilakukan pada pasien post operasi?
3. Apakah rencana keperawatan yang harus dilakukan pada pasien post
operasi?
1.3 Tujuan
1. Mengerti dan memahami pengertian dari post operasi
2. Mengerti dan memahami pengkajian yang harus dilakukan pada pasien
post operasi
3. Mengerti dan memahami rencana keperawatan yang harus dilakukan pada
pasien post operasi
BAB 2
TINJAUAN TEORI DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Proses Keperawatan Pascaoperatif


Proses keperawatan pascaoperatif pada praktiknya akan dilaksanakan
secara berkelanjutan baik di ruang pemulihan, ruang intensif, dan ruang rawat
inap bedah. Fase pascaoperatif adalah suatu kondisi dimana pasien sudah masuk
di ruang pulih sadar sampai pasien dalam kondisi sadar betul untuk dibawa
keruang rawat inap.
Ruang pulih sadar (recovery room) atau unit perawatan pasca anastesi
(PACU)

merupakan

suatu

ruangan

untuk

pemulihan

psiologis

pasien

pascaoperatif. PACU biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Pasien


yang masih di bawah pengaruh anestesi atau yang pulih dari anastesi di
tempatkan di unit ini untuk ke mudahan akses ke : 1). Perawat yang di siapkan
dalam merawat pasien pascaoperatif segera. 2). Ahli anastesi dan ahli bedah. 3).
Alat pemantau dan peralatan khusus, medikasi, dan penggantian cairan. Dalam
lingkungan ini,pasien di berikan perawatan spesialis yang di sediakan oleh mereka
yang sangat berkualifikasi untuk memberikannya
2.2 Pengkajian Intervensi Klien Post Operasi
Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang
pulih sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat
oleh perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di
pindah dari ruang pemulihan. Awal periode post operasi waktu yang diperlukan
tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan, anesthesia dan komplikasi
post operasi. Perawat sirkulasi, anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli
bedah mengantar klien ke area recovery Ahli bedah atau anesthesiologist
mereview catatan klien dengan perawat PACU dan menjelaskan type dan luasnya
pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah, cairan intra vena,
pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi.
2.3 Pengkajian
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status
fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi. Pemeriksaan Fisik Dan
Manifestasi Klinik System Pernafasan Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat
segera mengkaji klien: meletakan tangan di atas mulut atau hidung.

1. Potency jalan nafas


Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < gangguan
cardiovasculair atau ratarata metabolisme yang meningkat. depresi narcotic,
respirasi cepat, dangkal 10 X / menit keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
a. Auscultasi paru efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
b. Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal Thorax Drain.
c. Sistem Cardiovasculer Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap
15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari
jika kondisi stabil. Depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
d. Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung shock, nyeri,
hypothermia. -Nadi meningkat Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut,
warna, temperatur dan ukuran ektremitas). trombhoplebitis pada
ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).
e. Homans saign Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
f. Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
NG tube, out put urine, drainage luka.
g. Ukur cairan - Kaji intake / out put. - Monitor cairan intravena dan tekanan
darah. Sistem Persyarafan semua klien dengan anesthesia umum.
h. Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran depresi fungsi motor.
i. Respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia umum
j. Klien dengan bedah kepala leher
Sistem Perkemihan
-

Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 8 jam post


anesthesia inhalasi, IV, spinal. retensio urine. Anesthesia, infus IV,
manipulasi operasi abdomen bawah (distensi buli-buli). Pencegahan :

Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out put urine
Dower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jam

Sistem Gastrointestinal
-

40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress


dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan

leher serta TIO meningkat.


Mual muntah
Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus. suara usus (-),
distensi abdomen, tidak flatus.Kaji paralitic ileus

Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan

decompresi dan drainase lambung.


Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6
8 jam.

Sistem Integumen
-

Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma,
malnutrisi, obat-obat steroid.
Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan satu tahun.
Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
Infeksi luka.
Diostensi dari udema / palitik ileus.
Tekanan pada daerah luka
Dehiscence.
Eviscerasi.

Drain dan Balutan


Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah,
warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8
jam saat di ruangan. Pengkajian Nyeri post operatif berhubungan dengan luka
bedah , drain dan posisi intra operative. Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan
nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri
sebelum dan setelah pemberian analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi . Pemeriksaan didasarkan pada prosedur
pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative. Test yang lazim
adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.
2.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot bronkus
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan
post operasi.

6.

Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan


sekresi.

2.5 PERENCANAAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Nasal faring
AGD Normal
Sianosis
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan: ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan pembedahan selama 1x60 menit diharapkan
tidak terjadi gangguan pertukaran gas.
Kriteria Hasil :
-

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat


Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips)


Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY MONITORING

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi


Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostal


Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilas dan

suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan napas utama


Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-

Gangguan pada bagian tubuh


Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :


1. Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint) - Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim Kelembaban kulit
Obat-obatan
2. Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan pembedahan selama 1x60 menit gangguan integritas
kulit tidak tetjadi seperti Pus dan lesi
Kriteria Hasil :
-

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)


Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya secara berulang


Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

NIC : Pressure Management

3.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar


Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Nyeri akut berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama
pembedahan
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,

menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)


Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)


Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,

perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)


Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari

lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,

iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)


Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level


Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)


Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

III. Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi


Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau


Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan


Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil


Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu


Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan
respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan
Faktor resiko :
a. Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen

b.

nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat,

bangunan dan atau perlengkapan)


Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,

mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein

nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))


Internal
Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,

thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.


Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera


Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku

personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali
perubahan status kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi


kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien


Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya

memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung

(misalnya

adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.


5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake
cairan
Definisi :
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan

volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat


Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:


Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine


normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanA


Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan


Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)


Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif


POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.


Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :
Respiratory status : Airway patency
Tujuan: setelah dilakukan tindakan pembedahan selama 1x 60 menit diharapakan
bersihan jalan napas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
-

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips)


Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat

jalan nafas
NIC :

Airway suction
-

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas

dalam sebelum suction dilakukan.


Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan

dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien


Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

You might also like