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Introduccin
El estrs es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas que en
principio resultan amenazantes, consiste en la movilizacin de recursos fisiolgicos y
psicolgicos para poder afrontarlas.
Es una respuesta adaptativa beneficiosa para incrementar y mantener la salud y el
rendimiento. Estar preocupado por una reunin har que destinemos ms recursos para
prepararla o estar a disgusto o enfadado con la lnea promover un plan de ejercicio y dieta.
Las manifestaciones de preocupacin, enfado o temor movilizarn a las personas para ese
funcionamiento eficaz y saludable.
El exceso por la exposicin reiterada a situaciones estresantes o la falta de recursos de
afrontamiento aunque sea por agotamiento puede perjudicar seriamente el rendimiento y la
salud, siendo un factor de riesgo en enfermedades ms graves.
Caractersticas bsicas del estrs
El estrs est determinado por las situaciones
potencialmente estresantes y por caractersticas
personales relevantes. La interaccin entre ellas se
produce por la percepcin y valoracin que la
persona hace de las situaciones y en segundo lugar
de la percepcin y valoracin de los propios recursos
para afrontarlas. De esa interaccin depender la aparicin, duracin e
intensidad de la respuesta de estrs, as como sus manifestaciones
especficas de ansiedad u hostilidad.
A continuacin se sealan las caractersticas de los determinantes.
Variables situacionales potencialmente estresantes
En general lo son las que pueden tener trascendencia para la persona, que impliquen
cambios en su vida o que la obliguen a sobrefuncionar para manejarlas, sea por novedosas,
inciertas, ambiguas, conflictivas, difciles, dolorosas, desagradables o poco gratificantes. Sus
caractersticas son:
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Caractersticas bsicas del estrs-)
-
Las mismas manifestaciones del estrs (ansiedad, menos energa) y sus efectos perjudiciales
(rendir peor, crisis asmticas) son a su vez estresantes, por la presencia real o por las
cogniciones que anticipan la posibilidad de que aparezcan, en la lnea del miedo al miedo o
miedo a los sntomas.
Las situaciones son de gran importancia y pueden haberse presentado una sola vez, pueden
ser duraderas y perjudiciales (abusos sexuales, accidentes, prdida de un ser querido). Otras
veces, siendo importantes, necesitan una exposicin ms prolongada o coincidir con otros
estresores (posibilidad de perder el empleo o enfermedad de un familiar). En otras son sucesos
menores que suman su impacto.
Algunas situaciones son positivas, pero conllevan elementos amenazantes, como un ascenso
que conlleva ms responsabilidad, situaciones de conflicto, obligacin de hablar en pblico.
Las situaciones no tienen porqu ser excesos, sino tambin dficits (monotona,
aburrimiento, falta de inters, sentirse infrautilizado).
Caractersticas personales relevantes
La presencia de situaciones estresantes, an poderosas, no es condicin suficiente para
manifestar estrs, ni tampoco para su duracin e intensidad o su manifestacin especfica en
el funcionamiento y salud. Depender tambin de la presencia o ausencia de variables
personales.
Segn el modelo de Lazarus y Folkman (1984) el impacto depende de la valoracin realizada
individualmente. sta depender de patrones de conducta y estilos de afrontamiento
relativamente estables, de valores, creencias y actitudes que afectan a la atencin selectiva, el
procesamiento de la informacin y el juicio de los propios recursos, adems del apoyo social
percibido.
Patrones de conducta
Estilos de afrontamiento
Se define como una disposicin ms o menos estable para hacer frente a situaciones
estresantes. Se citan la tendencia a valorar situaciones ambiguas como amenazantes, o la
tendencia a negar, evitar o escapar de la situacin amenazante. Suelen tener muy deteriorada
la autoconfianza. Estos estilos (negacin, huida, evitacin, autoinculpacin o confrontacin
irracional) aumentan la vulnerabilidad al estrs
Beck (1984) se ha referido a los que son rgidos, irracionales y disfuncionales, tanto sobre la
atencin selectiva y el procesamiento mental de las situaciones potencialmente estresantes,
Grado en Psicologa UNED
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Caractersticas bsicas del estrs-)
como sobre la apreciacin de los propios recursos para hacerles frente. Para l el estrs
perjudicial coincide con la activacin de cogniciones estables (valores, creencias y actitudes)
que propician una valoracin sesgada de las situaciones potencialmente estresantes y de los
propios recursos, con una clara tendencia a percibir ms, y ms graves, experiencias
estresantes y a infravalorar la eficacia de los recursos personales de afrontamiento.
El valor que la persona otorgue a las situaciones determinar que la situacin sea ms o
menos estresantes (p. ej. si se otorga mucha importancia a la opinin de los dems, ser
estresante someterse a evaluacin).
La rigidez de cogniciones muy ntimas puede influir en la valoracin que las personas hacen
de sus recursos (p. ej. personas muy autoexigentes y perfeccionistas infravalorarn sus
experiencias positivas y, como consecuencia, desarrollar menor autoconfianza). Por ello,
parece demostrado que una actitud flexible, objetiva y optimista protege del impacto
perjudicial del estrs. Esa actitud no garantiza la ausencia de estrs, porque pueden darse
autnticas situaciones amenazantes o verdadera escasez de recursos o habilidades, aunque
permitir despus de esa deteccin aumentarlos o trabajar sobre ellos o sencillamente aceptar
la situacin como irresoluble. Ese estilo de funcionamiento basado en la valoracin objetiva de
las situaciones y de los recursos, basndose en evidencias y en el cuestionamiento de valores o
creencias no corroboradas ayuda a reducir el valor amenazante.
Apoyos sociales
Se considera fundamentalmente el apoyo percibido ms que el real, sin que se conozcan los
mecanismos que producen el efecto de la percepcin. Este recurso contribuye a reducir el
estrs tal vez porque:
-
Reduce la trascendencia global de las situaciones (al ver que su entorno no est
amenazado o que, pase lo que pase, seguir contando con su apoyo).
Aumenta la motivacin para superar la situacin.
Incrementa la autoconfianza en los recursos (los dems aportan datos objetivos sobre la
capacidad de la persona para superar la situacin).
Ayudando a controlar el estrs o aliviando sus efectos negativos.
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -Caractersticas bsicas del estrs-)
La motivacin: existe si la persona percibe que puede hacer frente a las situaciones.
Habr un sobreesfuerzo poniendo al abasto sus recursos, con inters por solucionar el
problema y buscando soluciones eficaces. El rendimiento es mayor y se acta
saludablemente. Si el sobreesfuerzo se mantiene aparecern efectos perjudiciales a largo
plazo.
La ansiedad: presenta miedo, preocupacin incontrolada e inseguridad, provocando
respuestas de evitacin o escape, dudar exageradamente sobre lo que hay que hacer,
se inhiba o acte impulsivamente.
Al principio la ansiedad propicia una activacin favorecedora del rendimiento, despus
debe darse el paso siguiente a la motivacin que se ha explicado arriba por el efecto
positivo de la preocupacin y el consiguiente inters por solucionar el problema y
evaluaciones correctas de la situacin.
La hostilidad: conlleva insatisfaccin, disgusto, irritabilidad, enfado, rabia, agresividad o
enemistad. Si est controlada puede ser positiva para el rendimiento. Si se mantiene
prolongadamente tambin es nociva, excepto que predomine la motivacin.
Por tanto, ansiedad y hostilidad son manifestaciones perjudiciales a largo plazo, no a corto.
Transformarlas en motivacin debe ser objetivo de la intervencin psicolgica.
Sistema neurovegetativo
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)
Trastornos respiratorios
Trastornos inmunolgicos
Artritis reumatoide
Trastornos endocrinos
Trastornos gastrointestinales
Hipertensin
Enfermedad coronaria
Taquicardia
Arritmias cardacas episdicas
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Enfermedad de Raynaud
Asma bronquial
Sndrome de hiperventilacin
Taquipnea, disnea, sensacin de opresin torcica
Gripe, herpes, tuberculosis
Cncer
Sida
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
3
Sndrome de Cushing
lcera pptica
Es un trastorno vasoespstico que causa la decoloracin de los dedos de las manos y pies, y ocasionalmente de otras
reas. Esta enfermedad puede tambin causar que las uas se pongan quebradizas longitudinalmente
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Tambin conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)
Trastornos dermatolgicos
Estrs y rendimiento
Dispepsia funcional
Sndrome del intestino irritable
Colitis ulcerosa
Molestias, digestiones lentas, estreimiento, aerofagia, espasmos esofgicos
Prurito
Sudoracin excesiva
Dermatitis atpica
Alopecia, urticaria, hipersecrecin de grasa cutnea, rubor facial
Cefalea tensional, migraosa, mixta
Dolor crnico, lumbalgia, dismenorrea
Aumento del tono muscular
Tics, temblores y contracturas musculares
Alteracin de los reflejos musculares
Bruxismo
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Liquen plano oral
Impotencia
Eyaculacin precoz
Coito doloroso
Vaginismo
Alteraciones de la libido
La influencia sobre el rendimiento parece producirse a travs del nivel de activacin general,
segn el caso favorecindola o disminuyndola.
El nivel de activacin general (NAG) es un continuo que va desde la ms absoluta calma hasta
la mxima alerta y excitacin. Cada persona aprende a identificar los sntomas que le indican a
ella el grado (sudoracin, agobio, palpitaciones, respiracin agitada, etc), el terapeuta ensea
a cuantificar el nivel con escalas subjetivas 0-10, slo tienen validez intrasujeto. Su nico
propsito es que el cliente identifique y discrimine con precisin distintos niveles de activacin
y luego poder controlarlos.
El NAG influye en los funcionamientos fsico y psicolgico:
-
Trastorno de la digestin que aparece despus de las comidas y cuyos sntomas ms frecuentes son nuseas, pesadez y
dolor de estmago, ardor y flatulencia
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Es una enfermedad en la cual se forma una erupcin pruriginosa en la piel o en la boca
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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrs, rendimiento y salud -La relacin del estrs con la salud y el rendimiento-)
Sntomas
de
activacin
Nivel de
activacin
(0-10)
Nivel de
rendimiento
(0-10)
.
.
.
Autorregulacin de la activacin
En este momento deben explorarse las habilidades del sujeto para autorregular su nivel de
activacin, si fueran insuficientes, el psiclogo debe enserselas partiendo de las que ya
posea, organizando su utilizacin con las siguientes estrategias:
-
Estrategias de afrontamiento
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Terapia Cognitivo-Conductual
(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento
Solucionar problemas reales con acciones muy concretas (ej. cambiar a un nio de
pupitre, proporcionar transporte hasta la clnica, etc.)
Alterar normas institucionales a las que la persona deba adaptarse (ej. cambio de
horario)
Mejorar las condiciones del entorno para hacerlo ms agradable (ej. decoracin,
ampliacin del espacio personal en el trabajo, etc.)
Aportar ms informacin incluso tcnica sobre la situacin estresante (ej. en
intervenciones quirrgicas, lesiones en deportistas, etc.)
Programar el acercamiento progresivo a cambios estresantes
Programar exposiciones inevitables a situaciones estresantes cuando no hay otras que
coincidan (ej. cambiar a un nio de colegio en vacaciones y no antes de unos exmenes)
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Terapia Cognitivo-Conductual
(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento
Hay programas especficos de intervencin para modificar el patrn tipo-A 6 que se vern en
el cap. 3. De forma ms genrica se ha abordado la intervencin para potenciar el patrn
dureza o sustituir estilos de afrontamiento perjudiciales.
Es frecuente el desarrollo de los tres componentes de dureza: reto, compromiso y control.
Los propsitos del dilogo son:
-
Son tiles las terapias propuestas por Beck (1984) y Elis (1973) al desarrollar la Terapia
Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva. Los elementos que forman parte de ellas (discusin
racional, planteamiento de hiptesis, bsqueda de evidencias, etc.) pueden contribuir a aliviar
problemas de estrs que estn presentes y prevenir otros futuros, desarrollando un etilo
cognitivo ms eficaz y saludable, con valores y creencias ms flexibles y predominio de
valoraciones objetivas.
Recursos y habilidades
Segn Friedman y Rosenman los rasgos que caracterizan a la persona Tipo A son los siguientes:
a) un afn intenso y constante por conseguir metas establecidas por el propio individuo, pero
usualmente pobres;
b) una marcada tendencia a la competitividad;
c) una alta motivacin de logro;
d) implicacin en varias tareas y trabajos al mismo tiempo: tendencia a la realizacin
apresurada de todo tipo de funciones, tanto fsicas como mentales;
e) y un estado de alerta permanente.
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Terapia Cognitivo-Conductual
(01. Estrs, rendimiento y salud -Intervencin psicolgica para optimizar la salud y el rendimiento
En menor medida se usan tcnicas como la planificacin del tiempo (Bueno y Buceta, 1997),
el establecimiento de objetivos, la elaboracin de planes de actuacin, la anticipacin de
posibles dificultades interferentes y la preparacin de planes alternativos (Buceta, 1998), el
uso de matrices de decisiones y tcnicas cognitivas como autopreguntas, autoafirmaciones y
autoinstrucciones dirigidas al aliviar el impacto estresante de situaciones que no se pueden
eliminar.
Una habilidad eficaz es la evaluacin objetiva y racional de
situaciones potencialmente estresantes, permitir una
consideracin menos amenazante. La valoracin objetiva de los
recursos permitir adoptar posibles soluciones.
El dominio de las habilidades de la derecha puede valer a
cualquier persona. En cuanto a los recursos que no son
habilidades (tiempo, acceso a actividades, etc.) los programas
de intervencin incluyen estrategas apropiadas para la solucin
de problemas reales o de planificacin de tiempo y actividades.
El establecimiento de contratos conductuales suele ser eficaz
para el afrontamiento.
El psiclogo debe explorar las posibilidades en el entorno del
paciente.
Apoyos sociales
No debe limitarse a eliminar las manifestaciones, sino tambin a debilitar las variables
situacionales y ambientales que lo favorecen, desarrollando aquellas situacionales o
personales que son eficaces y coadyuvan a la intervencin.
Tambin importa prevenir el estrs en trastornos asociados como la hipertensin o cefaleas.
El anlisis conductual determinar si el estrs los mantiene y, si cabe, se actuar sobre los tres
puntos especificados.
Grado en Psicologa UNED
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Introduccin
EFECTOS
COGNITIVOS
Incapacidad para
tomar decisiones
Incapacidad para
concentrarse
Olvidos
frecuentes
Hipersensibilidad
a la crtica
Bloqueos
mentales
EFECTOS
SOBRE LA
SALUD
Asma
Amenorrea
Dolor de espalda o
de pecho
Trastornos
coronarios
Diarrea
Mareos
y
desvanecimientos
Trastornos
gstricos
Poliuria 7
Cefaleas
y
migraas
Trastornos
neurticos
Pesadillas
Insomnio
Psicosis
Trastornos
psicosomticos
Diabetes
Sarpullidos
y
picores en la piel
Prdida de inters
sexual
Debilidad
EFECTOS
CONDUCTUALES
EFECTOS
FISIOLGICOS
EFECTOS EN LAS
ORGANIZACIONES
Predisposicin
a
accidentes
Consumo de drogas
Explosiones
emocionales
Comer en exceso
Falta de apetito
Beber y fumar en
exceso
Excitabilidad
Conductas
impulsivas
Alteraciones en el
habla
Risas nerviosas
Incapacidad
para
descansar
Temblores
catecolaminas en
sangre y orina
Corticoesteroides
en sangre y orina
azcar en sangre
ritmo cardaco
Presin arterial
Sequedad en la
boca
Sudoracin intensa
Dilatacin
de
pupilas
Dificultad
para
respirar
Periodos de calor y
fro
Nudo
en
la
garganta
Adormecimiento y
hormigueo en los
miembros
Absentismo
Relacoines laborales
pobres
Mala productividad
accidentes
cambio de trabajo
Mal clima de trabajo
Antagonismo con el
trabajo
Falta de satisfaccin
con el desempeo del
empleo
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)
Falta de informacin
Cambio en la situacin o demanda estimular (falta de adaptacin a la nueva)
Incertidumbre (con percepcin de cierto peligro)
Ambigedad en algn parmetro del estmulo (intensidad, severidad, duracin,
inminencia)
Sobrecarga de los canales de procesamiento
Alteracin de la biologa del organismo
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)
Patrones de RO y RD
CARACTERSTICAS
Habituacin
Vasomotora perifrica
V. ceflica
Electrodrmica
Tasa cardaca
Respiracin (amplitud)
Respiracin (frecuencia)
Tono muscular
EEG (rapidez ondas)
EEG (voltaje)
Actividad motriz irrelevante
Movimiento hacia el estmulo
RO
Rpida
Constriccin
Dilatacin
Incremento
Disminucin
Aumento
Disminucin
Aumento
Aumento
Disminucin
Disminucin
Aproximacin
RD
No habituacin
Constriccin
Constriccin
Incremento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Disminucin
Alejamiento
Seleccin de la respuesta
Las respuestas pueden ser especficas para la situacin o generales. Es posible que no
encuentre ninguna y arriesgar una nueva, incluyendo la de permanecer pasivo y aguantar la
situacin. Para llevarla a cabo movilizar sus recursos.
Aspectos motores
Pueden ser de enfrentamiento (ataque), huida o evitacin o, menos frecuentemente,
pasividad o inhibicin (colapso). El tipo de respuesta implicar la activacin y las estructuras
fisiolgicas implicadas y los posibles trastornos derivados. La eficacia de las conductas
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrs-)
depender de los efectos sobre el medio o por las consecuencias segn las leyes del
condicionamiento operante. Enfrentamiento y huda producirn la liberacin mxima de
recurso para que el organismo pueda llevar a cabo intensas conductas motrices, lo cual es muy
poco til en el mundo civilizado.
Las estrategias de afrontamiento (aprendidas) pueden ser adaptativas o desadaptativas, las
primeras reducen el estrs y son saludables, al contrario que las otras. Ha de tenerse en cuenta
que esas estrategias son especficas para las situaciones y por tanto con un efecto perjudicial o
positivo segn el caso.
Caractersticas conductuales de las personas pertenecientes a los
Tipo-A y Tipo-B
TIPO-A
Expresin general de vigor, energa,
vigilancia y confianza.
Postura firme y caminar rpido
Voz fuerte y vigorosa
Habla tensa y respuestas concisas
Habla recortada (fallando en la
pronunciacin final de las palabras)
Habla rpida y aceleracin final de una
frase larga
Habla explosiva que puede contener
maldiciones, enfatiza ciertas palabras
Frecuentes interrupciones por
respuestas rpidas dadas antes de que
el interlocutor haya terminado la
pregunta
Habla apresurada en la forma s, s o
um, um o por movimientos de
cabeza en respuesta al interlocutor
Reacciones vehementes a cuestiones
relacionadas con la utilizacin del
tiempo
Uso de las manos para enfatizar su
conversacin
Frecuentes suspiros cuando habla del
trabajo
Hostilidad directa a la entrevista o a
sus tpicos
Frecuentes respuestas con exabruptos
y respuestas enfticas (s, no, nunca,
siempre)
TIPO-B
Expresin general de relajacin, calma
y atenta quietud.
Postura apacible y caminar
moderadamente lento
Voz suave, usualmente con poco
volumen
Respuestas extensas y divagantes
Sin evidencia de habla entrecortada
Respuestas verbales moderadamente
lentas. Sin aceleracin al final de las
frases
Inflexin mnima en el habla, algo
montona
Raramente interrumpe a su
interlocutor
Habla no apresurada
Reacciones no vehementes a esas
cuestiones
Nunca usa gestos de ese tipo
Slo suspira si se encuentra ansioso o
hiperventilado
Raramente hostil
Ausencia de respuestas enfticas de
una sola palabra
a) Eje neural (Eje I): hay activacin simptica en todos los casos, excepcionalmente en el
parasimptico y en el Sistema Nervioso Somtico. El SN Simptico puede estar enviando
seales de forma continua y causar trastornos psicofisiolgicos. El somtico causar
tensin muscular, en ocasiones excepcionales, por activacin inicial intensa o disfuncin
de los rganos, un accidente cardiovascular.
b) Eje neuroendocrino (Eje II): es ms lento al activarse y necesita condiciones estresantes
ms sostenidas. Se activan las glndulas suprarrenales con secrecin de catecolaminas
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -Consecuencias de la respuesta de estrs-)
(adrenalina y noradrenalina 8), sus efectos son parecidos a la activacin simptica pero
ms prolongados. El organismo quedar preparado para una intensa actividad, sea para
luchar o escapar. La activacin continua provoca problemas cardiovasculares, por ello se
le relaciona con el patrn Tipo-A.
c) Eje endocrino (Eje III): puede subdividirse en cuatro subejes: el ms importante es el
adrenal-hipofisiario, que libera glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y
mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona), que facilitan la retencin de sal
por los riones e incremento de glucgeno en el hgado. Los mineralocorticoides estn
relacionados con la hipertensin, sndrome de Cushing o necrosis de miocardio. Tambin
hay liberacin de testosterona. La hipfisis anterior libera en sangre endorfinas que
incrementan la tolerancia al dolor.
Los otros tres subejes implican la secrecin de la hormona del crecimiento (no se sabe
para qu), hormonas tiroideas (tiroxina) que aumentan el metabolismo y vasopresina.
El disparo de este eje es ms lento y con efectos ms duraderos an, a diferencia del II
slo se activa cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento. sus efectos
se relaciona con depresin, indefensin, pasividad, falta de control, inmunosupresin y
sintomatologa gastrointestinal. Uno de los rganos ms activados es el cerebro con los
consiguientes trastornos psicolgicos.
En la tabla 2.5 estn los efectos completos de la activacin de los tres ejes.
Relacin entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrs
Los aspectos implicados en el estrs deben integrarse en su funcionamiento para poder
explicar los trastornos psicolgicos.
en el eje neural el incremento de actividad muscular estriada, vasodilatacin en los msculos
esqueletales, gasto cardaco y presin arterial se producirn si se intentan respuestas de
confrontacin; si no se dispone de ellas habr aumento de la vigilancia, de la resistencia
perifrica total y de la presin arterial con disminucin del movimiento esqueletal y de la tasa
cardaca.
El disparo del eje II depende de cmo se perciba la situacin estresante (evaluacin primaria)
y de su capacidad para hacerle frente (evaluacin secundaria). Si cree que puede hacer frente
o escapar activar este eje. Si cree que no puede se activar el eje III. Se ha comprobado un
incremento de catecolaminas y cortisol (ejes II y III) en casos de alto malestar. Cuando hay
esfuerzo sin distress hay secrecin de catecolaminas pero disminucin de cortisol (eje II s, eje
III no). Si no hay ni distress ni esfuerzo hay cortisol y puede haber catecolaminas.
La adrenalina se asocia a situaciones de atencin y vigilancia, la noradrenalina al estrs fsico
y actividad. El eje III se dispara selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de
afrontamiento (coping), la mayor secrecin de cortisol se produce la primera vez que se
expone al estmulo.
La hormona del crecimiento (GH) puede estar en relacin con la intensidad del estmulo (ms
que para la secrecin de cortisol) o bien como estilo de afrontamiento (la GH es caracterstica
del estilo independiente), pero hay secrecin episdica independiente del estrs.
Consecuencias de la respuesta de estrs
La adecuacin del organismo a las conductas, especficas o generales, en respuesta al estrs
dependern de las consecuencias, en concordancia con las leyes del condicionamiento
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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluacin y tratamiento del estrs -El desarrollo de trastornos psicofisiolgicos: modelo explicativo-)
instrumental. Por los riesgos que conlleva el patrn de conducta Tipo-A, sera ms adaptativo
acercarse a las del Tipo-B.
El desarrollo de trastornos psicofisiolgicos: modelo explicativo
Depender de las respuestas fisiolgicas activadas y de los rganos implicados. Si la
activacin es excesiva provocar el desgaste de los rganos implicados y de sus recursos. El
trastorno resultante puede ser nico o afectar a varios rganos diana. Pero el uso de
estrategias de afrontamiento eficaces reduce la actividad y la probabilidad de desarrollo de
trastornos.
Otros factores parecen importantes en el desarrollo de trastornos: a) el patrn de
estereotipia de la respuesta de estrs (cuanto ms parecida es la respuesta ante diferentes
situaciones de estrs ms probable es el deterioro) y b) la predisposicin gentica o aprendida
para desarrollar trastornos.
Procedimientos de intervencin
Los problemas origen de los trastornos pueden ser:
-
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Algunas situaciones s son estresantes, por lo que la intervencin puede dirigirse a que el
individuo produzca cambios importantes en su entorno, con demandas ms ajustadas a lo que
puede manejar. Se pueden usar tcnicas operantes como el Control de Estmulos y Tcnicas de
Autocontrol.
Un factor comn de estrs es la falta de tiempo que suele estar relacionado con una
organizacin inadecuada del tiempo. Hay estrategias para ensear al sujeto a organizarlo
tomando decisiones previas sobre cules son las tareas que realizar antes en funcin del valor
que tenga para l o para la consecucin de sus objetivos, dejando espacio para el ocio y el
descanso.
Problemas de percepcin y procesamiento de la informacin (nivel cognitivo)
Deben distinguirse los asociados a cada fase: evaluacin inicial, primaria, secundaria y
seleccin y organizacin de respuestas.
Dentro del procesamiento controlado puede haber respuestas de estrs cuando hay hipo o
hipervaloracin de las situaciones. En los casos en que se otorga un valor desproporcionado al
estmulo se pueden aplicar tcnicas (DS o exposicin) para disminuir el valor afectivo de los
estmulos, como aquellos neutros que generan situaciones de estrs. Tambin se utiliza el
Entrenamiento en Solucin de Problemas para que el sujeto realice una valoracin ms precisa
ajustada a las demandas ambientales con criterios objetivos no afectivos.
Si el problema es que la persona se somete a importantes riesgos por no considerar la
situacin amenazante (sindolo), el Entrenamiento en Solucin de Problemas es una tcnica
til que recabar informacin y tcnicas de anlisis ms adecuadas.
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Introduccin
isquemia (del griego , sjein, detener y , ama, sangre) al estrs celular causado por la disminucin
transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes
y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico
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Son elementos multifactoriales que interactan de forma compleja y para que se considere
factor de riesgo, segn la OMS (grupo de expertos, 1991) debe existir antes de la enfermedad,
guardar una relacin estrecha con ella, tener valor predictivo en poblaciones diferentes, ser
plausible patognicamente 10 y reducir o eliminar la enfermedad si el factor ha sido reducido o
eliminado.
Factores de riesgo inherente
Son aquellos genticos o fsicos que no pueden ser cambiados aunque se modifiquen las
condiciones de vida y sin posibilidad de prevencin. Los principales son la edad y el sexo. Es
ms probable en hombres que en mujeres y hay ms incidencia a mayor edad, se dice que hay
la misma incidencia en mujeres que en hombres quince aos ms jvenes, excepto en el tramo
de 75-84 aos que es igual.
Antes de los cincuenta aos el riesgo en mujeres es diez veces menor, siendo la menopausia
un punto de inflexin en la incidencia de cardiopata isqumica en mujeres. En cambio la
angina de pecho es ms comn entre las mujeres (o eso parece segn algn estudio).
La diabetes, tanto en jvenes como en adultos, correlaciona con la aterosclerosis
cardiovascular. El riesgo en estos pacientes es similar por sexos y es el doble que en la
poblacin normal.
Las enfermedades renales, manifestadas por elevacin de los niveles de creatinina srica y
proteinuria es un factor predictor con un valor mximo para la nefropata diabtica.
Como factor antirriesgo en hombres est un mayor nivel de la hormona esteroidea llamada
(agrrate) deshidroepiandrosterona, sin que se sepa muy bien por qu.
La historia familiar es otro factor de riesgo inherente e independiente de otros factores. Hay
diferencias entre familias a la hora de heredar ese riesgo, depende de la causa subyacente,
algunas estn mediadas por la reactividad o responsividad a otros elementos.
Factores de riesgo tradicionales
Colesterol
10
Patogenia: Parte de la patologa que estudia las causas y el desarrollo de las enfermedades.
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alta en colesterol y grasas saturadas que influyen poderosamente, y lo que s est demostrado
es la relacin entre dieta y colesterol, especialmente el consumo de cidos grasos saturados y
grasa animal, los cidos grasos poliinsaturados 11 de fuentes vegetales lo reducen.
Hipertensin arterial
<120
<130
130-139
140-159
140-149
160-179
180
140
140-149
<80
<85
85-89
90-99
90-94
100-109
110
<90
<90
Obesidad
Consumo de tabaco
No hay datos experimentales que relacionen tabaco y mortalidad, pero nos quedamos con
que es verdad por cuestiones estadsticas que dicen que el riesgo de cardiopatas es el doble
en fumadores que no fumadores. En Finlandia los estudios dijeron (Levy y Kannel, 2000) 1.63
veces para los fumadores actuales y 1.39 para antiguos fumadores en enfermedades
coronarias.
En la revisin de Matthews (1988) los datos cambiaban, era menor la mortalidad en
fumadores, as que segn la National Coronary Artery Surgery Study, la correlacin es dbil y el
impacto es muy variable entre personas, as que se han de examinar las variables que
interactan.
Segn Doll y Peto (1976) el riesgo coronario se reduce a la mitad a los 2-3 aos de haberlo
dejado y a los 10 aos es el mismo que los nunca fumadores.
11
Los cidos grasos son molculas orgnicas con un grupo COOH al final, son saturados si los enlaces
son simples, insaturados si hay algn enlace doble.
12
Niveles altos de lpidos y de cido rico en sangre
Pgina 24
Para demostrar que el tabaco es la mayor fuente de estadsticas, se aporta otro dato (Van
Berkel y otros, 1999), si padeces enfermedad coronaria y dejas de fumar la mortalidad se
reduce en un 35%, los accidentes no fatales en un 36%.
En cuanto a los fumadores pasivos (He et al. 1999), incrementan el riesgo de enfermedad
coronaria en un 25%, el incremento era lineal en funcin de cunto fumaban pasivamente.
Dicen que el problema es la inhalacin, as, los fumadores de pipa y puros, que no suelen
inhalar el humo (dnde han ledo eso?) estn menos expuestos que los fumadores de
cigarrillos.
Los mecanismos explicatorios, sin que haya nada claro, parecen rondar en que el tabaco
aumenta la tasa cardaca y la presin sangunea, con mayor demanda de oxgeno miocardial (el
msculo corazn), pero que el monxido de carbono resultante de una mala combustin se
junta con la hemoglobina formando la carboxihemoglobina, reduciendo el aporte de oxgeno
que la hemoglobina debera llevar en vez de CO (no se dice que los fumadores tienen mayor
cantidad de glbulos rojos para compensar).
Luego estn los triglicridos, que parecen ms abundantes en los fumadores, si ya los tienes
altos y eres fumador el riesgo de enfermedad coronaria es 14.6% mayor, si no fumas slo el
3.9% mayor (o sea, que tampoco est claro lo del colesterol).
Para rematar, la ansiedad de fumar produce estrs, al que no estn sometidos los no
fumadores (esto me parece un poco cogido con pinzas), pero claro, dice el libro que si ests
estresado y fumas te desestresas, ventaja que no tienen los no fumadores (vaya lo).
Cafena
Actividad fsica
Estudios epidemiolgicos parecen demostrar que las personas que realizan unos 20 (ni ms
ni menos) de actividad fsica leve o moderada tienen un riesgo 30% menor que los sedentarios.
Adems reduce la obesidad, la presin arterial, los niveles del colesterol LDL y los triglicridos
mientras que aumenta los de HDL.
Va bien tambin porque, si ya tienes una enfermedad coronaria, la actividad fsica aumenta
la funcin ventricular (el que recibe la sangre), parece reducir tambin la depresin y la
ansiedad, mejorando el funcionamiento mental y la calidad de vida (aqu no hay datos).
Factores de riesgo emocional
Estudiaremos el patrn de conducta Tipo-A, el constructo de ira y hostilidad, la depresin, la
ansiedad, la reactividad cardiovascular y el apoyo social. No se presentan aisladamente, se
influyen mutuamente sin lmites claros e interactan con los factores de riesgo tradicionales.
Pgina 25
Ira y hostilidad
La ira o clera es una emocin primaria que se presenta cando el organismo es bloqueado en
la consecucin de una meta. Buss (1961) incluye los componentes facial-esqueletal y
autonmico. Feshbach (1964) dice que es un estado indiferenciado de la activacin emocional.
Otros hablan de estados fantaseados o intencionados para hacer dao a todas personas.
Es un estado de irritacin, furia o clera displacentero que genera un impulso apremiante
por hacer algo que elimine o dae el agente que lo caus. Posee un alto componente
motivacional, es, junto al miedo, la emocin ms intensa o pasional y potencialmente la ms
peligrosa.
Grado en Psicologa UNED
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Depresin
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Ansiedad
Reactividad cardiovascular
13
Los barorreceptores son terminaciones nerviosas sensibles a la distensin que detectan los cambios bruscos de
la presin arterial, es decir, son receptores de presin. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de
la arteria cartida interna (seno carotdeo) y de la aorta (cayado artico). El reflejo barorreceptor es un reflejo integrado que
permite corregir cambios en la presin arterial variando principalmente el gasto cardaco y la resistencia perifrica al paso de la
sangre.
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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Evaluacin de factores de riesgo coronario-)
Se refiere a los cambios en presin sistlica, diastlica, frecuencia cardaca, etc, en respuesta
a los estmulos medioambientales. Si es exagerada est implicada en la expresin clnica de la
enfermedad coronaria.
La relacin con el estrs en algunos individuos es que responden de forma similar a
estresores parecidos a lo largo del tiempo, es individual y hay un patrn particular de
respuesta que implica a la rama beta-adrenrgica 14 del SNS. Se ha observado una alta
reactividad en pacientes que han sufrido un ACV.
Apoyo social
A raz de un trabajo de Niaura y Goldstein (1992) en que el bajo apoyo social en el trabajo y el
aislamiento social, entre otros factores, aparecan asociados al desarrollo de trastornos CV, el
apoyo social acapar la atencin de los investigadores como variable mitigadora en los ACV.
Los conceptos de contacto social, red social y apoyo social coexisten con el de aislamiento
social. Los dos primeros hacen referencia a un cmputo numrico de las personas con las que
uno se relaciona. House (1981) considera que el contenido del apoyo se expresa en cuatro
dimensiones: apoyo emocional, de valoracin, informacional e instrumental.
El riesgo de muerte es menor en personas con mayor implicacin social y va de 1.5 a 3.4,
incluso ajustando otras variables como sexo, clase social, estatus y otras bioqumicas. En un
estudio con 113 pacientes se constat que los Tipo-A con ms apoyo social tenan niveles ms
bajos de enfermedad coronaria, esa relacin no se daba para el Tipo-B. Orth-Gomer y Unden
(1990) encontraron que la tasa de mortalidad en Tipo-A con aislamiento social era del 69%, del
17% en los socialmente integrados, sin mediacin de otros factores cardiovasculares o
bioqumicos examinados.
No est claro cmo opera ese factor, pero se ha sugerido que puede operar a nivel
psicofisiolgico como moderador de estrs y de la reactividad CV, se ha comprobado que la
presencia de un amigo reduce la presin sangunea y la frecuencia cardaca. Cuando se dispone
de apoyo la reactividad sistlica y diastlica era menor ante un estresor agudo.
Las escalas de interrelacin evalan la aceptacin del individuo, o sea, si es amado o est
implicado en relaciones en las que la comunicacin es abierta.
Evaluacin de factores de riesgo coronario
Deben evaluarse los aspectos que constituyen la suma de factores de riesgo o vulnerabilidad.
Los habitualmente reconocidos en los ndices no importan mucho al psiclogo, porque
difuminan los que es objeto de la evaluacin, nos interesan las reas sobre las que es necesaria
la intervencin preventiva.
Evaluacin de aspectos inherentes
Recurdese que no son modificables (edad, sexo, Distribucin de riesgo coronario por edad
historia clnica), as que definirn cunto ms se
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
debe incidir en otros factores. Los hombres >45 aos Edad
12%
17%
24%
40%
tienen ms riesgo, la edad correlaciona tambin, es Incidencia 6%
crtico a partir de los 40, tambin la existencia de
antecedentes familiares, especialmente si fue antes de los 60 aos.
14
Los receptores adrenrgicos o adrenoreceptores son una clase de receptores asociados a la protena G, los cuales son
activados por las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). Existen muchas clulas que poseen
estos receptores y, la unin de un agonista adrenrgico causar, por lo general, una respuesta simpaticomimtica, como la
reaccin de pelea o huida. Por ejemplo, la frecuencia cardaca aumentar y las pupilas se dilatarn, se movilizar la energa
corporal y la sangre fluir a rganos esenciales.
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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Evaluacin de factores de riesgo coronario-)
<194
194-218
219-240
241-268
>269
Incidencia
14.9%
11.9%
15.8%
25.7%
31.7%
<119
120-129
130-139
140-149
>150
Incidencia
14.1%
17.2%
17.2%
21.2%
30.3%
En cuanto al peso es
No fumador Ex fumador Pipa/puro <10
10
20
>20
preocupante a partir de
30kg/m2 o grasa corporal Incidencia 8.4%
10%
10.8%
8.5%
16.1% 18.5% 27.7%
>25%, para las mujeres
30% o 20% por encima del lmite superior de la altura (debe ser otra tabla que anda por ah). El
contorno de la cintura es til tambin para ver la eficacia de programas de reduccin de peso;
riesgo >94cm en hombres y >80 cm en mujeres, para valores respectivos >102cm o >88 cm
har falta la ayuda de otros expertos para reducir el peso.
En cuanto al tabaco, la cosa se complica >20 cigarros/da, el criterio de intervencin estn en
>10 cigarros/da.
Otros factores evaluables son la cafena, sedentarismo, no prctica de ejercicio, etc.
Evaluacin de factores de riesgo emocionales
La reactividad cardiovascular es Instrumentos de medida del patrn Tipo-A
complicada
de
determinar, Instrumento
Referencia
Fernndez-Abascal y Martn Entrevista estructurada
Rosenman et al. (1964)
(1995b) lo han estudiado, por si Inventario de actividad de Jenkins Jenkins et al. (1965, 1979)
Haynes et al. (1980)
te interesa. Para evaluar la Escala de Tipo-A de Framinghan
Escala valorativa de Bortner
Bortner y Rosenman (1967) Borner (1969)
ansiedad est el State-Trait
Anxiety Inventory (Spieldberg et al., 1970) y el inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1980). Para la depresin el Beck Depression Inventory
(Beck et al., 1961), para la ansiedad tambin Miguel-Tobal (1995b), depresin en Vzquez
(1995) y Bas y Andrs (1994).
Distribucin riesgo coronario y Tipo-A
Para evaluar el patrn de conducta Tipo-A (puntuacin JAS) <15 16-31 32-50 51-69 70-84 >85
Incidencia
12% 14.3% 14%
18.4% 21%
19.9%
Tipo-A se proponen los de la tabla,
especialmente el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS). Para la ira y la hostilidad hay muchos
tests (pag. 142), pero hay problemas de validez en la mayora porque no han podido realizarse
estudios longitudinales (son muy nuevos). Se recomienda la entrevista estructurada
(Rosenman et al. 1964) que, adems de la valoracin del Tipo-A, evala las dimensiones de
Potencial de Hostilidad, Ira dirigida hacia fuera e Ira hacia adentro.
Hay autoinformes que permiten aplicacin colectiva, como el Inventario de Hostilidad de
Buss-Durkee (1957) con siete subescalas (asalto, hostilidad indirecta, irritabilidad, negativismo,
resentimiento, sospecha y hostilidad verbal). Para la ira con autoinformes est el inventario de
ira de Novaco (1975) y el de expresin de la ira estado- Distribucin de riesgo coronario y supresin de ira
IRA
rasgo (STAXI) (Spieldberg et al, 1983), se diferencia en
Baja Media Alta
que el primero tiene mucha historia de uso, pero slo da
8.4%
una puntuacin global de la ira, el STAXI da informacin Incidencia Normotenso 8.4% 6.3%
Hipertenso
13% 23.9% 40%
para ocho escalas de ira (estado, rasgo, temperamento
Grado en Psicologa UNED
Pgina 30
Debe realizarse tanto en los factores tradicionales como en los emocionales. Los enfoques
puramente educacionales no han sido efectivos, como alternativa estn los de modificacin
del comportamiento y de los estilos de vida. En stos, que incluyen los dos grupos de factores
se aplican los mdulos necesarios segn la evaluacin individualizada que se haya realizado
para su caso. Los beneficios obtenidos con un paciente/factor no son generalizables a otros.
Todos los sujetos sern sometidos a un seguimiento de la efectividad del tratamiento. Se
detallan a continuacin cada mdulo que compone el programa, con especial hincapi en los
factores emocionales.
Intervencin en factores de riesgo tradicionales
En caso de enfermedad coronaria ms hipertensin, se deriva al tratamiento de sta, aunque
no hay problema en que siga para las dos enfermedades. En el tabaquismo se usan programas
especficos (Linchtenstein, 1982 o Echebura, 1994), pero ha de tenerse en cuenta que puede
haber mucha reactividad cardiovascular en el periodo de abstinencia, por lo que tendr que
suavizarse para no provocar cambios bruscos en el SCV.
En las intervenciones sobre la dieta no hay mucha diferencia con respecto a los programas de
prdida de peso, slo que haciendo hincapi en el control de los cidos grasos saturados
(carne, huevos, etc.). Hay una tabla en la pg. 147 con la cantidad de colesterol de algunos
alimentos, los que ms, huevos la mantequilla.
Sobre el fomento del ejercicio fsico, reiterar que los beneficios potenciales se extienden a
otros factores fsicos y psicolgicos, incluyendo el mantenimiento a largo plazo de los logros,
aumento del colesterol de alta densidad, reduccin del patrn de conducta tipo-A, etc.
Intervencin en factores de riesgo emocionales
El primer programa de intervencin publicado para la enfermedad coronaria basado en los
factores de riesgo patrn Tipo-A (Suinn, 1974, 1975) se sigue usando en la intervencin
preventiva. Se basa en una reduccin de la ansiedad basado en el hecho de que los Tipo-A se
exponen continuamente a situaciones lmite porque las montonas las encuentran
estresantes. Parece que funciona, porque los autoinformes subjetivos de efectos son positivos,
tambin una reduccin del 10% en colesterol y del 27% en triglicridos. En los Tipo-A hubo
reduccin significativa de la hostilidad y en el apresuramiento temporal.
Un programa muy distinto es el Proyecto de Intervencin Coronaria Peridica de Friedman et
al. (1982, 1986, 1987), dura ms de cien horas repartidas en tres aos y va dirigido a los
componentes fisiolgicos, comportamentales y cognitivos del Tipo-A. Parece que da buenos
resultados a partir del primer ao.
Pero la media de los programas usados es de treinta horas. Casi todos constan de los
componentes que se enumeran abajo citados en un meta-anlisis de Nunes y otros (1987).
-
Educacin del riesgo Tipo-A: se informa sobre la asociacin de los factores de este
tipo y la enfermedad coronaria, parece responsable de un 39% de los efectos
positivos de la intervencin preventiva.
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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrs y prevencin coronaria -Un caso de intervencin preventiva-)
-
Est claro que nos hemos pasado del 100%, se deduce que hay beneficios compartidos por
dos o ms componentes.
Un caso de intervencin preventiva
Sujetos participantes
Enmarcado en un programa de promocin de la salud escolar. 51 alumnos de 8 EGB de varios
colegios. Edad media 14.2 aos. Se escoge esa edad porque es cuando comienzan los comportamientos
de riesgo.
Evaluacin de los factores de riesgo
Factores de riesgo inherentes
Bajo porcentaje de antecedentes familiares, slo 29.4% en hipertensin. 24 varones, 27 hembras.
Factores de riesgo tradicionales
24% presin sistlica > 120 mmHg, que es la normotensin segn la OMS para este grupo de edad.
Consumo diario de huevos 57.2%, embutidos 43.2%, cerdo y derivados 35.4%, cordero 17.5%. Consumo
espordico de alcohol, el 55.8% haba consumido alguna vez cerveza, 41.2% vino y 11.7% algn
combinado. Adecuacin correcta del IMC. Un 4% fumaba habitualmente, un 9.9% lo haba hecho alguna
vez.
Factores de riesgo emocionales
Aplicado el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el Inventario de Expresin de la Ira Rasgo-Estado
(STAXI) se revel un 68.6% de individuos con patrn Tipo-A, todos con altas puntuaciones en sobrecarga
laboral y hostilidad segn el JAS. El STAXI revel valores medios moderados en temperamento airado (TAnger/T) e Ira hacia dentro o supresin de ira (AX/In) en un 52.9%, superior a la media para ese grupo
de edad.
Programa de intervencin
Se organiz en tres mdulos a los que se asignaron grupos diferentes en funcin de los valores de
riesgo de la evaluacin. El primero se enfoc a la reduccin de la tensin arterial mediante tcnica de
relajacin muscular. El segundo era instruccional centrado en los factores tradicionales, especialmente
la alimentacin, pero tambin alcohol y tabaco. El tercero incida en factores emocionales y recoga a
todos los sujetos con puntuacin elevada en Tipo-A, hostilidad o ira.
Resultados
En una evaluacin a los seis meses hubo reduccin significativa en todos los factores objeto del
tratamiento, con la excepcin de la alimentacin. Por ello se envi un folleto a las familias y se inst a
los responsables de los Centros educativos a variar la dieta. No se hicieron evaluaciones longitudinales
posteriores.
Pgina 32
Terapia Cognitivo-Conductual
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Evaluacin de las
El segundo tipo evala aspectos del miedo que experimenta justo antes, durante y despus
de hablar en pblico.
-
Es conveniente complementar ambos tipos con otro que evale el miedo a la evaluacin
negativa y a la ansiedad social en general. Para lo primero puede usarse la Escala de Miedo a la
Evaluacin Negativa (Watson y Friend, 1969) con 30 tems verdadero/falso que mide el
componente cognitivo de la ansiedad social. Puede emplearse una adaptada de Leary (1983)
ms corta y con otro formato de respuesta (0-5, nada caracterstico en m/muy caracterstico
de m).
Para la ansiedad social estn la Escala de Fobia Social (Mattick y Clarke, 1998) que evala el
miedo a ser observado en muchas situaciones y la Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social
(Mattick y Clarke, 1998) para evaluar la ansiedad experimentada en las interacciones, un
anlisis factorial ha descubierto tres subescalas: ansiedad a la interaccin, ser observado por
otros y miedo a que otros noten los sntomas de ansiedad.
Grado en Psicologa UNED
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las
Autorregistros
Son especialmente tiles para orientar la marcha del tratamiento. En las intervenciones en
pblico que haga el cliente se le pide que anote la fecha, la descripcin de la intervencin,
duracin, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos, reacciones somticas, calificacin
de la actuacin, reacciones de los dems, puntos de mejora, etc.
En pre, post y seguimiento pueden seleccionarse tres situaciones graduadas en dificultad,
sera til que en ellas hubiera algn conocido dispuesto a registrar los puntos de la observacin
externa, incluso aspectos detallados de actuacin verbal, vocal y no verbal. Otra opcin es la
grabacin de la intervencin por el propio cliente.
Observacin
Es conveniente que el cliente haga una intervencin sin notas de unos 5-10 min sobre un
tema preparado delante de dos o tres personas que le harn un par de preguntas. Puede ser
en la consulta y grabada para su posterior anlisis.
La calificacin objetiva se hace con escalas Likert, las ms empleadas son:
-
Los jueces han de estar entrenados, si se los elige no entrenados ser para recoger
calificaciones con mayor validez social. Se pueden calificar aspectos verbales (claridad de ideas,
organizacin), vocales (volumen, entonacin) y no verbales (mirada, gestos). Hay una
escala de evaluacin de charlas en la pg. 209, pero no entra para examen.
Tambin pueden calificarse en escala gradual las manifestaciones de ansiedad segn la Lista
de Verificacin Conductual para la Ansiedad de Ejecucin (Paul, 1966).
Las medidas observacionales obtenidas en esas charlas no permiten saber si las deficiencias
lo fueron por la ansiedad o por falta de habilidades. Para discernirlo se puede hacer que el
cliente haga una exposicin de poca duracin, de un tema y con un pblico elegidos por l.
Sera instruido anteriormente para adoptar una actitud calmada y ejecucin ptima.
Tratamiento de las dificultades para hablar en pblico
Revisin de los tratamientos aplicados
La mayora de la treintena de intervenciones para la DHP se dirigen a aspectos cognitivos,
motores o autonmicos del MHP, el resto hacia los dficits de habilidades o bien en ambos.
Pero todos parten de la base de que hay que adaptar el tratamiento al cliente. Hay resultados
contradictorios sobre la idoneidad de algunos tratamientos sobre la ansiedad social, la
percepcin de ella o el locus de control.
En personas cuyo MHP se manifiesta a nivel somtico, la respiracin controlada, la relajacin
o la DS sern ms adecuadas que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuracin
cognitiva, lo contrario sucede con personas con MHP cognitivo. En todo caso parece que la
prctica es un componente fundamental.
Dwyer (2000) cree que debe comenzarse con la tcnica en la que primero se presenta el
problema (ej. DS en el caso de la modalidad afectiva) y se sigue con la segunda y tercera
modalidad implicada. Parece ser que aumentar la activacin fisiolgica (intencin paradjica)
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las
en personas que las teman ms por sus consecuencias (vmito, desmayo, tartamudeo,
quedarse en blanco).
Hay extensa bibliografa, pero carece de la suficiente uniformidad y rigor, por lo que las
conclusiones deben tomarse con cautela. La desensibilizacin de autocontrol, la relajacin
progresiva, la relajacin suscitada por seal (verbal o aromtica), el entrenamiento en manejo
de la ansiedad, la meditacin y la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos
oculares (DRMO) ha sido superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme. El DRMO
tuvo iguales efectos si se movan los ojos que si se mantenan fijos en las manos quietas, como
si se cerraban y abran y se atenda a un ruido que alternaba de izquierda a derecha. Se supone
que el DRMO tiene efecto por la exposicin imaginal que implica.
La visualizacin en imaginacin dando charlas competentemente ha sido mejor que el no
tratamiento y el placebo en autoinforme. Los mismos resultados para la terapia racionalemotiva y entrenamiento autoinstruccional.
El entrenamiento autoinstruccional en situaciones reales e inoculacin del estrs ha sido
mejor que el no tratamiento con autoinformes, no consistente si la observacin era externa. La
posible deficiencia en esta tcnica podra deberse a la brevedad del tratamiento (3-4.5h) y a
que los pacientes no tratados estaban haciendo un curso sobre el habla, lo que pudo haber
producido mejoras en ellos.
La DS individual es superior al no tratamiento en autoinformes y medidas observacionales,
sin consistencia en medidas fisiolgicas y de generalizacin. No han sido muy satisfactorios los
resultados en comparacin con el placebo. S parece superior la DS en grupo, tanto en
autoinforme como en observacionales.
La exposicin imaginal ha sido superior al no tratamiento en ambas medidas con datos
inconsistentes. Ha sido inferior a la versin en vivo. No hay suficientes datos para la exposicin
en realidad virtual. Los tratamientos de autoayuda son ms eficaces que el no tratamiento,
aunque necesitan de contactos ocasionales con el terapeuta para controlar los progresos,
evitar abandonos y resolver dudas.
La relajacin aplicada a situaciones reales y el entrenamiento en HP (graduada o no) son
superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y en observacionales.
En general, las intervenciones ms eficaces son las que combinan varias tcnicas y abordan
dos o ms de las tres modalidades (cognitiva, motriz y autonmica) para mejorar el miedo y las
habilidades de HP. En un estudio (Schoenberger y otros, 1997) se demostr que el TCC
mejoraba con elementos hipnticos (se llam as a la relajacin y autosugestiones a los
pensamientos desadaptativos).
Los tratamientos ms complejos no siempre son ms eficaces, tal vez por un tiempo
insuficiente de intervencin. La prctica en exposicin de HP ha sido mejor en autoinformes en
casos de fobia social, ansiedad observada y medidas de cogniciones negativas y de miedo a
evaluaciones negativas (sin intervenciones cognitivas) tanto en personalidades evitativas como
en las que no.
El entrenamiento en HP aumenta la efectividad en comparacin con la mera exposicin
combinada o no. La relajacin aplicada o la respiracin controlada slo parece tener efecto en
sujetos con componentes autonmicos perturbadores. Se duda si los mtodos cognitivos son
eficaces tanto en el MHP como en las HP. A pesar de ello, la combinacin de exposicin y
tcnicas cognitivas es mejor aceptada por los clientes.
En el seguimiento los resultados son contradictorios, incluso hay dos estudios con
universitarios espaoles en los que los resultados fueron malos en el seguimiento, tal vez
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las
Entrenamiento en RC de pie
Se prosigue la RCP
Revisar dominio RC y RP
Elaboracin de pensamientos alternativos y puesta en
comn de los mismos
Comenzar a elaborar una jerarqua individualizada de
exposicin para las sesiones
Practicar RC y RP
Leer preguntas gua para cuestionar
pensamientos y un ejemplo de un
pensamiento reestructurado.
RCP por escrito de dos pensamientos
identificados.
Prctica en RC y RP
RCP, por escrito, del resto de
pensamientos negativos significativos
Practicar RC y RP
Completar lista de pensamientos
alternativos y preparar tarjetas con ellos
Preparar la intervencin en pblico
para la siguiente sesin
Aplicar RC y RCP en situaciones de HP
en el medio natural.
Leer pautas sobre organizacin y
aspectos de contenido en una charla
Hablar en pblico en el medio natural
y aprovechar para realizar experimentos
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las
7-10
11
conductuales
Leer pautas sobre componentes que
vayan a ser entrenados y deban
individualizarse
-
Apndice 3
Organizacin y aspectos de la charla
Un orden aconsejable para una conferencia podra ser:
1. Acrquese al lugar desde donde va a hablar con andares naturales y desenvueltos
2. Si es presentado, mire al pblico y al presentador. No mire al suelo fingiendo
modestia. Si no es presentado, hgalo tras el paso 4, puede decir quin es, dnde
trabaja, a qu se dedica y cules son sus cualificaciones y experiencia en relacin al
tema de la charla.
3. Mire a los miembros del auditorio antes de comenzar la charla.
4. Salude al pblico
5. Comience la exposicin, es conveniente organizarla en tres partes:
a. Introduccin: persiguie dos fines: a) ganarse la atencin y motivarlo para
escuchar (e.g. con algn tema para que vean cmo les afecta) b) informar del
tema y de los puntos principales (si es necesario, las razones por las que se
abordarn esos puntos) o anticipar la idea central. Para captar la atencin a)
hacer una o ms preguntas directas o retricas b) hacer una declaracin
sorprendente c) contar una historia divertida d) emplear una cita oportuna e)
utilizar noticias televisivas o titulares periodsticas recientes f) contar una
ancdota o experiencia personal g) mencionar un ejemplo real o hipottico
h) emplear ayuda audiovisual i) utilizar una analoga. Se trata de crear
curiosidad o extraeza, contradecir sus expectativas, producir controversia o
entretener. La introduccin no debe extenderse ms del 5-10% del tiempo
total disponible.
b. Cuerpo: son varios puntos principales (de 2-5) que sostienen el tema central.
Para hacerlos interesantes utilice ejemplos, testimonios, analogas, citas,
estadsticas, casos, explicaciones, argumentos y/o medios audiovisuales. No
d toda la informacin de golpe, explote las ideas en funcin del tiempo.
Guarde un orden y coordine las ideas. Procure expresar las ideas claramente,
emplee frases que conecten las diferentes ideas y partes y haga resmenes
al final de cada una. Enfatice las ideas principales (repitindolas con otras
palabras o contrastndolas con las opuestas) con el tiempo que les dedica,
las ayudas visuales y los cambios de tono, velocidad y volumen.
c. Conclusin: es un resumen final de lo que se ha pretendido conseguir
(informar, persuadir, que duden de algo, llamar a la accin o que hagan
preguntas). Hay tres modos de finalizar: a) expresar o reafirmar la idea
central b) sintetizar los puntos expuestos c) indicar una accin deseada,
exhortando al pblico para que hagan algo especfico. La conclusin no debe
ocupar ms del 10% del tiempo disponible. Algunos de los modos de la
introduccin puede emplearse tambin en la conclusin (preguntas para
reflexionar, declaracin dramtica, citas)
6. Mire brevemente al auditorio mientras permanece en silencio.
Grado en Psicologa UNED
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Terapia Cognitivo-Conductual
dificultades para hablar en pblico-)
(04. habilidades de enfrentamiento al estrs: intervencin para hablar en pblico -Tratamiento de las
7. Si no hay moderador, d la oportunidad para que hagan preguntas. Haga al final una
referencia expresa al pblico con comentarios de despedida, agradecimiento o
cumplido.
8. Si cede el sitio a otro orador, abandone el lugar con andar natural y desenvuelto.
Los pasos 3 y 6 pueden preceder a los 4 y 7 respectivamente.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -INTRODUCCIN-)
INTRODUCCIN
Hasta hace poco, la reclusin de las personas con esquizofrenia, el nico tratamiento
farmacolgico y las condiciones de vida deficitarias llevaban a la cronificacin y el deterioro. A
partir de los sesenta, por el avance en los psicofrmacos, una poltica de reinsercin y la
reduccin de gasto pblico, esto cambi.
La reinsercin no fue tan fcil como pareci, estos pacientes presentan deterioros en sus
procesos cognitivos, capacidades laborales o hbitos de autocuidado. Por ello se ponen en
marcha Unidades de Rehabilitacin con el objetivo de fomentar y ensear a estos pacientes las
habilidades adecuadas.
En los 70 se procuraba eliminar los comportamientos bizarros y la constriccin social con
programas de contingencia, esto se ha afianzado en los 80-90.
PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA
El sntoma caracterstico de la esquizofrenia es el mal funcionamiento interpersonal. Los
dficits suelen ser anteriores a la aparicin de la enfermedad y persistentes, existe incluso
cuando los dems sntomas estn en remisin. Se describen como: escaso contacto ocular,
expresin facial inadecuada, gestos inapropiados, tiempo de respuestas o sincrona deficiente,
falta de coordinacin entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir
adecuadamente las situaciones sociales, dificultad para expresar emociones u opiniones, para
mantener conversaciones, reconocer las emociones de los dems, para resolver problemas
interpersonales, etc.
Para paliar estos problemas se utilizan tcnicas de entrenamiento en habilidades sociales y
resolver conflictos familiares, lo que actuar como protector en otras situaciones sociales
estresantes y mejorar la aparicin de recadas.
El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia.
Formulacin inicial de Zubin y Spring (1977) y reformulada ltimamente por Nechterlein et al
(1994). Su modelo intenta explicar el porqu del comienzo, curso y pronstico de la
esquizofrenia, presupone que para que se d el trastorno es necesaria una predisposicin
(vulnerabilidad) y eventos que alteran el funcionamiento (estrs).
El comienzo, curso y pronstico depende de la interaccin de la vulnerabilidad
psicobiolgica, los estresores ambientales y los factores protectores.
La vulnerabilidad alude a la predisposicin para padecer el trastorno y depende de la
gentica, la biologa (funciones dopaminrgicas), hiperreactividad del SNA, factores evolutivos,
cognitivos y de personalidad (timidez o tendencia al aislamiento).
Los estresores ambientales son los acontecimientos que exijan una adaptacin por parte del
sujeto y suponen un desafo para sus habilidades de afrontamiento. Incluyen acontecimientos
cotidianos o vitales estresantes (e.g. muerte de un familiar). Suelen actuar como
desencadenantes.
Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes. Son de tipo
ambiental y personal. Cabe destacar las estrategias de afrontamiento y las habilidades sociales
con capacidad para resolver problemas. Se suelen adquirir en la infancia a travs del
aprendizaje social, pero pueden perderse. Entre ellos est la medicacin antipsictica.
Definicin de habilidades sociales
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA-)
Son las conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades y
conseguir objetivos interpersonales. Segn los modelos interactivos consideran que la
respuesta socialmente habilidosa es el resultado de una cadena conductual que puede
dividirse en tres estadios habitualmente alterados en la esquizofrenia.
El primer estadio incluye las habilidades perspectivas o de recepcin necesarias para atender
y percibir de forma adecuada la informacin social relevante. Se refieren a saber escuchar al
otro, observar su comportamiento, identificar emociones y sentimientos y los objetivos del
otro en la situacin social que ese trate. Se consideran fundamentales.
El segundo es poner en prctica las habilidades cognitivas o de procesamiento para
seleccionar la accin pertinente. Es necesario preguntarse cul es el objetivo propio y cmo
conseguirlo. Las habilidades de procesamiento permiten decidir el contenido de lo que se va a
decir, el cundo y el cmo hacerlo.
El ltimo contiene las habilidades conductuales o de emisin, es decir, la puesta en marcha
de las conductas implicadas. Elegir las palabras adecuadas y el cmo es muy importante. Las
conductas no verbales estn implicadas de forma directa, as como los aspectos
paralingsticos, como el volumen de la voz, la fluidez, etc.
Las habilidades contenidas en los estadios uno y dos no son observables directamente. Los
dficits pueden residir en uno o varios estadios.
EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA
La evaluacin es un proceso continuo en la terapia, se trata de constatar el progreso,
planificar la intervencin e introducir los cambios necesarios. La evaluacin de los
esquizofrnicos (Mueser y Sayers, 1992) cumple tres objetivos: 1) identificacin de dficits y
excesos conductuales que sern objeto de modificacin 2) evaluacin del entrenamiento en
habilidades sociales antes y durante l 3) evaluacin postratamiento para conocer la posible
relacin entre habilidades sociales y enfermedad incluyendo ajuste social, sntomas negativos
y riesgo de recada.
Se tratarn las principales reas de evaluacin, sin mencionar otros aspectos colaterales. No
hay instrumentos precisos para analizar las habilidades sociales en pacientes esquizofrnicos,
la evaluacin se centra an slo en los aspectos conductuales de esas habilidades (contacto
ocular, tono de voz, expresin, utilizacin de las manos, balance de las interacciones, etc.), no
hay instrumentos adecuados para evaluar los aspectos cognitivos.
Dimensiones en la evaluacin de las habilidades sociales
Las conductas situacionales y su pertinencia dependen del contexto especfico, esos
componentes han de ser tenidos en cuenta a la hora de disear instrumentos de evaluacin
a) Conductas especficas incluidas en el concepto de habilidad social (el qu). La discusin
est en el grado de especificidad de las dimensiones evaluadas (enfoques moleculares o
enfoques molares).
Las moleculares se centran en caractersticas especficas (e.g. duracin de la intervencin
o del contacto ocular) que se suponen elementos bsicos. Desde este punto de vista las
habilidades sociales son la suma de etiquetas-resumen de conductas especficas en los
encuentros interpersonales.
El enfoque molar supone un juicio cualitativo global del comportamiento.
Los registros moleculares parecen imprescindibles para el diseo del programa de
intervencin, pero ha sido criticado por la falta de explicacin de la complejidad de las
relaciones sin tener en cuenta el contexto. No obstante, las investigaciones indican que
las variaciones en los factores moleculares modifica todo el impacto social.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)
Los registros molares no permiten obtener informacin especfica sobre los dficits y
excesos de cara a la adecuacin del tratamiento. Se defiende su uso porque se parecen
ms a los juicios reales en el medio natural.
Se han propuesto acercamientos intermedios con la propuesta de habilidades de nivel
intermedio, especificadas en varias dimensiones o tems.
b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (el cmo y el cundo). La habilidad es
ms o menos adecuada segn el contexto, por ello es bsico incluirlo.
c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quin). Hay muchas diferencias en el
comportamiento segn con quin se relacione el paciente (e.g. hay casos en los que se
relaciona bien con personas del propio sexo pero no con las del contrario). Galassi y
Galassi (1977) proponen ocho categoras: amigos del mismo sexo, amigos del sexo
opuesto, relaciones ntimas, familiares, nios, figuras de autoridad, contactos de
negocios y compaeros de trabajo y subordinados.
Deben incluirse las caractersticas sociodemogrficas del paciente (edad, sexo, raza,
estatus, nivel cultural, etc.)
d) La finalidad perseguida en la interaccin (para qu). Se diferencias habilidades sociales
instrumentales y afiliativas. Las primeras afectan a la independencia y beneficios
materiales. Se aplican en situaciones laborales o en peticin de servicios. Las afilitativas
hacen posible que el sujeto tenga amigos y apoyo emocional.
Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos
Lo ms frecuente es la observacin mediante un role-playing o tests situacionales.
Entrevista
A veces se ve muy limitada por la negativa del paciente a responder, si son estructuradas o
semiestructuradas pueden aportar informacin muy valiosa sobre el funcionamiento general.
Son ms frecuentes las entrevistas con el personal que los atienden en las instituciones
(mdicos, enfermeras).
Preguntas para la evaluacin de HS de cara a
la planificacin del tratamiento
Qu dificultades tiene con los dems en su
vida cotidiana?
En qu situaciones aparecen esas
dificultades?
Qu pasa realmente? Comience por el
principio
Cmo se comport usted en esa situacin?
Cmo respondieron los dems?
Alcanz sus fines en el encuentro?
Con quin tuvo lugar el problema?
Con qu frecuencia ocurre esto?
Su aplicabilidad est muy limitada en este tipo de pacientes, suelen encontrarlos aburridos o
confusos y no responden de manera adecuada o los rechazan. Adems, suelen omitir detalles
muy relevantes para esta poblacin y so poco sensibles a los cambios producidos por la
intervencin. En todo caso, dependen mucho de las caractersticas especficas del paciente.
Se pueden utilizar los ya desarrollados para el funcionamiento social de la poblacin general,
como la Escala de Asertividad de Rathus (1973), el Inventario de Asercin de Gambrill y Ruchey
(1975), la Escala de Ansiedad y Evitacin social (SAD) y la Escala de Temor a la Evaluacin
Negativa (FNE) ambas de Watson y Friend (1969). Para uso con pacientes psiquitricos est el
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)
Han de ser tan parecidas a las reales como sea posible y relevantes para su vida y sus
problemas cotidianos. Para que la evaluacin sea ms fiable deben elegirse varias para cada
rea problemtica. Han de definirse las caractersticas del confederado (edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, etc.). Bellack (1983) indica que el nivel de dificultad ha de ser intermedio y que
las medidas han de elaborarse ad hoc para cada estudio, aunque esta recomendacin
depender de la correspondencia entre el grupo de estudio y el grupo de referencia para el
que fueron creadas las situaciones estandarizadas.
b) Instrucciones dadas al sujeto
Deben incluir una descripcin detallada del proceso dndole la opcin de hacer las preguntas
que estime convenientes. (En la tabla 5.2 pg. 230 hay un ejemplo de instrucciones).
Dependern del fin de la evaluacin, pequeos cambios en las instrucciones pueden producir
grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. Se ha constatado que las instrucciones
que demandan o refuerzan las respuestas afectivas dan lugar a actuaciones ms habilidosas
con mayor efecto sobre las respuestas verbales que sobre las no verbales.
Para que el sujeto se meta dentro del papel hay que elaborarlas para conseguir esa
implicacin, es el como si. Debe constatarse con preguntas de que el sujeto realmente se
imagina la situacin.
c) Descripcin de la situacin
Deben incluir: a) el lugar (sala de espera, oficina) b) la supuesta relacin entre el paciente y
el confederado c) el objetivo del paciente en esa interaccin (quejarse, conversar) d) quin
inicia la interaccin. Peridicamente se constatar que el paciente comprende lo que se le
explica (con ello se fomenta adems su participacin). Conviene hacer un par de ensayos de
prueba. (ver tabla 5.3, pg. 231). La adaptacin de las situaciones estandarizadas y datos de los
estudios est muy limitada para su aplicacin en un caso concreto porque no se proporciona
informacin sobre el fondo y el contexto de la situacin y las posibles consecuencias de las
alternativas de respuesta.
d) Representacin de papeles
En las pruebas estructuradas de interaccin breve el narrador describe la situacin, el
confederado hace un comentario ante el que el sujeto responde. No tiene nada que ver con las
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos-)
situaciones naturales y es peor si se graban las respuestas del paciente, por lo que muchos
autores las desaconsejan.
En las situaciones extensas se plantea la alternativa de si el confederado debe ajustarse o no
a unas pautas prefijadas, en el primer caso se asegura la consistencia, pero puede suceder que
la respuesta que reciba el paciente no tenga nada que ver con lo que l dijo, por ello se
recomienda el entrenamiento del confederado que tendr cierta iniciativa en un estrecho
margen.
Sobre el tono afectivo que emplear el confederado (entusiasta, neutral, etc.), su eleccin
depender de los objetivos especficos de la evaluacin, evitando variaciones entre las
distintas evaluaciones.
Es aconsejable grabar las sesiones para evaluar los distintos componentes de respuesta y
permite dar retroalimentacin al sujeto, sobre todo cuando el propsito es teraputico. Debe
ajustarse una calidad adecuada y si se tratar de planos generales o primeros planos.
e) Evaluacin y puntuacin de la actuacin
Deben determinarse las habilidades concretas con atencin a si sern molares o moleculares.
La puntuacin vara de conteos de frecuencia, medidas de duracin o determinaciones de la
aparicin/no aparicin de la conducta. La mayora de las habilidades son una cuestin de
grado (asertividad, tono de voz) y no discretas (s o no) y suelen evaluarse con escalas Lickert,
teniendo en cuenta que la actuacin ptima suele estar en un nivel medio. Esa
bidireccionalidad de las respuestas hace que deban utilizarse mtodos como el de Trower et al.
(1978) que permiten la obtencin de medidas cuantitativas como juicios cualitativos sobre la
actuacin. (ver tabla 5.5 pg. 234).
Entre los procedimientos de role-playing ms utilizados estn: el Interpersonal Behavior
Role-Playing Test de Goldsmith y McFall (1975) con 25 situaciones interpersonales, el
Behavioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R con 32 situaciones, la mitad con expresiones
positiva y la mitad negativas, con variaciones del sexo y familiaridad del confederado, la
rspuesta se evala en 12 componentes verbales y no verbales. El Simulated Social Interaction
Test, SSIT de Curran (1982), con ocho situaciones en diferentes reas (crticas del jefe,
contacto heterosexual, conflicto con un familiar prximo, etc.). La Social Problem Solving
Assessment Battery de Sayers y otros (1993), para pacientes esquizofrnicos para resolver
problemas interpersonales a travs de la conversacin, son seis representaciones de tres
minutos con asercin, compromiso y negociacin e inicio de una conversacin. Liberman
desarroll otro con 22 escenas seleccionadas para asegurar su relevancia en esquizofrnicos.
Tests situacionales
Son una alternativa a medio camino entre la observacin directa y el role-playing. Se observa
la interaccin entre un confederado y el paciente, que no sabe que est siendo evaluado, por
tanto son datos del comportamiento real en una situacin controlada. Tener que confesar el
engao al paciente puede quebrar el deterioro de la relacin con el terapeuta y puede tener
implicaciones ticas.
Mueser y Sayers (1992) sugieren que la evaluacin de los pacientes esquizofrnicos ha de ir
desde lo general, con la identificacin de las reas de funcionamiento social alterado, a lo
especfico con la identificacin de los dficits concretos. Proponen este orden: lectura de los
informes mdicos, entrevistas al l y a su entorno, autoinformes y observacin en medio
natural o role-playing.
Los momentos de evaluacin son cuatro, antes de tratamiento, durante (con varias), despus
y en el periodo de seguimiento.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Evaluacin de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRNICOS-)
Los metaanlisis indican que hay mejoras en el funcionamiento, pero no est claro cules y
hay cierta confusin en cules son las medidas para apreciar esas mejoras. Otros metaanlisis
de los 90 consideran que el tratamiento es ms eficaz si es intensivo (ms de dos veces por
semana) y de larga duracin (ms de seis meses), aunque queda claro que los tratamientos
mejoran el funcionamiento social pero no la tasa de recadas.
Sobre si es mejor ensear habilidades generales (asertividad, solucin de problemas, etc.) o
especficas para sobrellevar los sntomas (hacer frente a las crticas de la familia, manejar los
propios sntomas, consumo de sustancias, cmo hacer frente al no de un compaero, etc.)
parece que stas ltimas son ms eficaces, producindose adems una generalizacin a la vida
cotidiana, saber qu habilidades especficas se han de entrenar debe ser fruto de una
evaluacin previa.
Tambin se ha estudiado la relacin entre sntomas y dficits cognitivos y la eficacia del
entrenamiento en HS. Cuando ha dficits cognitivos (atencin, memoria y funcin ejecutiva)
con presencia de sntomas negativos el pronstico del tratamiento es peor. Los sntomas
positivos no parecen tener relacin con la habilidad para adquirir HS.
En otro estudio con 80 pacientes sometidos a tratamiento con dosis baja de flufenacina 15, la
mitad reciba adems una dosis suplementaria ante la aparicin de sntomas prodrmicos, la
otra mitad un placebo. Fueron asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento en HS o
a un grupo de terapia de apoyo. Al primer grupo se le insista en el manejo de los sntomas
problema yen la administracin de la medicacin. Al cabo de los seis meses de tratamiento
ambos grupos no se diferenciaron en los sntomas prodrmicos, lo que indica que el
entrenamiento en HS no protege de las recadas. Aunque ese grupo mostr ms ajuste social y
mayores HS incluso despus de un ao. La mayor mejora se produjo cuando adems se le
haban suministrado dosis extra de flufenacina ante sntomas prodrmicos.
Liberman et al. (1998) compararon la eficacia de un tratamiento de terapia ocupacional
psicosocial con el entrenamiento en HS en 80 pacientes esquizofrnicos. A los dos aos de
seguimiento este grupo mantena habilidades para vivir de forma independiente.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRNICOS
El programa que se presenta fue especialmente diseado para aplicarlo en grupos de
pacientes esquizofrnicos crnicos.
Consideraciones generales del programa
Deben tenerse en cuenta los siguientes principios:
-
Se aconsejan 2-3 sesiones semanales para evitar el olvido de los contenidos anteriores
Sesiones de mximo una hora para evitar el cansancio y que permanezcan atentos.
Entrenamiento en grupos no muy numerosos (5-8 personas).
El paciente debe tener unos repertorios atencionales bsicos sin conductas disruptivas.
Metodologa variada (vdeo, juegos, diapositivas, dinmicas de grupo..) para potenciar
la atencin.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Estructura general del programa-)
Contenidos
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piernas.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Tcnicas de entrenamiento utilizadas-)
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H de recepcin I: H de escucha
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41
Son explicaciones claras y concisas de los objetivos, deben cumplir los siguientes requisitos:
El sujeto tendr la oportunidad de observar las conductas. Hay una serie de requisitos
1. Cierta similitud entre el modelo y el sujeto en cuanto a sexo, edad, clase social,
etnia, etc. El terapeuta puede comentar los aspectos especficos de esas
similitudes.
2. El comportamiento del modelo ha de ser afable y agradable, no slo ha de ser
presentado de una forma tcnica.
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -Tcnicas de entrenamiento utilizadas-)
1. Animarlo a que exprese sus puntos de vista hace que el paciente se implique
ms, debe repetir con sus palabras los aspectos fundamentales resaltados por
el terapeuta.
2. Las actuaciones tambin sern ordenadas de menor a mayor dificultad.
3. Una vez dominadas se permitir que el sujeto improvise, desprendindose de
los guiones dados al principio.
4. Deben realizarse ante el grupo, a los que se pedir opinin, siempre que el
paciente no muestra demasiada ansiedad social, si es as hay que eliminarla
antes del ensayo en pblico.
5. Repetir los ensayos.
6. Los contextos e interlocutores deben ser variados para favorecer la
generalizacin.
7. En las sesiones de generalizacin las habilidades deben ser aplicadas en
contextos reales.
El reforzamiento
1. Debe ser inmediato y contingente a la conducta
2. Debe tener un valor reforzante suficiente como para que el sujeto quiera
mantener la conducta
3. Deben planificarse programas de reforzamiento en el ambiente clnico y en el
natural que se vayan acercando al autorrefuerzo, entrenndolo con
verbalizaciones.
El feedback
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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrs en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes
esquizofrnicos -CONCLUSIONES-)
3. Planificacin de tareas para casa por los propios sujetos en funcin de sus
posibilidades y necesidades. Deben ordenarse por dificultad en funcin de los
progresos con un sistema de registro.
4. Implicacin del mximo nmero de personas relevantes para l en su
ambiente.
5. Entrenar comportamientos que estarn apoyados en su ambiente.
6. Ir atenuando las contingencias de reforzamiento en la clnica para aproximarse
a su contexto real.
7. Practicar diversas situaciones en su ambiente.
CONCLUSIONES
El entrenamiento en HS produce cambios significativos en el funcionamiento social de los
sujetos cuando se usan medidas conductuales como nivel de ejecucin en el role-playing o
interacciones en grupo. Dicho entrenamiento produce en el esquizofrnico una mejora de la
autoimagen en trminos de asertividad y disminucin de la ansiedad social.
Para evaluar la eficacia del tratamiento se utilizar un mtodo multidimensional que d
informacin de varios aspectos de su vida afectados por el programa. No hay datos sobre la
influencia en su calidad de vida, sobre la carga familiar o la competencia social adquirida.
El entrenamiento en HS no produce un descenso significativo de la sintomatologa ni de las
recadas. Se necesitan estudios sobre la interaccin de estos programas con el tratamiento
psicofarmacolgico para optimizar ste ltimo.
Es imprescindible la realizacin de estudios a largo plazo que evalen el mantenimiento de
resultados.
El entrenamiento en HS no es la solucin para todos los sntomas de la esquizofrenia, slo un
componente ms del amplio tratamiento que necesitan estos pacientes.
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -EVALUACIN DE LOS
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Evaluacin durante el
tratamiento-)
Deben evaluarse los aspectos positivos del nio y de la familia para ensearles a reconocerlos
y potenciarlos.
Evaluacin durante el tratamiento
Cada nuevo avance puede desvelar nuevas facetas del problema o cambiar la visin que el
nio tiene sobre personas significativas. Por ello toda la informacin debe ser recogida y
evaluada continuamente para saber si las habilidades de afrontamiento recin adquiridas son
suficientes.
Los anlisis funcionales en intervalos de tiempo determinados se realizan con registros sobre
el malestar subjetivo con registros sobre intensidad, frecuencia y duracin de las respuestas,
se usarn con los padres y con los nios, para los ms pequeos pueden usarse dibujos de
rostros con diferentes expresiones faciales (enfadado, alegre, preocupado).
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -TRATAMIENTO DE
LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL-)
La evaluacin inicial debe terminar con un pronstico, segn las posibilidades de actuacin, si
el abuso ha sido continuado o el problema es crnico, no se esperan rpidas mejoras.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Entre los ms de 400 tratamientos disponibles, son ms usuales las terapias individuales. Se
han unificado metas y objetivos para superar las diferencias entre los distintos enfoques.
Conviene comenzar el tratamiento en cuanto se tenga noticia del abuso, independientemente
si hay sintomatologa. Se ha comprobado que muchas aparecen ms tarde, en la adolescencia,
y estos nios son vulnerables a otras formas de abuso, por lo que conviene ensearles formas
de prevencin y control.
Existen diversas vertientes de tratamiento:
a) Debe abordarse la psicopatologa actual del nio, puede entorpecer el tratamiento
de la experiencia abusiva y ser ms urgente de atender. La informacin recogida de
la poblacin clnica adulta indica que los que han sufrido abusos de nio tienen una
sintomatologa ms grave y con ms intentos de suicidio.
b) Hay que restaurar un repertorio de conductas adecuado, hubieran sido
interrumpidas por los abusos o no haber existido nunca. Las tareas pueden ir desde
desarrollar relaciones de apego adecuados o ensear a establecer lmites, hasta
desarrollo de habilidades de comunicacin o escolares.
c) El nio y su familia necesitan preparacin especial para enfrentarse a la intervencin
legal.
d) Obviamente, hay que tratar el trauma con las siguientes actuaciones:
a. Intervencin sobre la ansiedad.
b. Discusin focalizada en el abuso y comprensin del nio de lo ocurrido.
c. Regulacin de la conducta social.
d. Educacin sexual.
e. Prevencin de futuros abusos.
La relacin teraputica
Debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unin y empata,
adems, debe constituir la base para corregir las ideas menoscabadas de confianza e
intimidad. El terapeuta debe entender sus propias dificultades, sentimientos y reacciones: un
paciente agresivo o difcil puede desencadenar rechazo y una identificacin excesiva con un
nio impedir establecer los lmites correctos que permitan tomar una perspectiva adecuada
del problema o avanzar en el trabajo con los padres.
Se necesitan habilidades especiales: el terapeuta debe conducir la relacin de modo que el
nio no vuelva a ser traumatizado por la rememoracin del abuso, seleccionando la
informacin realmente eficaz que debe recabar. Debe evitar patologizar, criticar o ser invasivo.
El terapeuta puede tener que enfrentarse a problemas personales como consecuencia de la
gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. Evitar que le afecten emocionalmente
las experiencias de sus pacientes y comprender que son terapias difciles con procesos largos.
Intervencin de la ansiedad: exposicin
La exposicin a los pensamientos, sentimientos y recuerdos del suceso traumtico es una
parte integral del tratamiento, tal vez no exista otra manera de trabajar con las seales
asociadas al trauma. Los objetivos de cualquier exposicin son reducir la ansiedad provocada
por los estmulos relacionados y reducir las conductas de evitacin para que el nio pueda
hablar, sentir o pensar sobre el asunto sin sentirse mal o desbordado, adems Lipovsky (1991)
aade que de la exposicin se extrae la informacin para los estmulos condicionados
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre las
emociones-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre las
emociones-)
El terapeuta debe pensar que, an en un entorno seguro en el que el nio habla con libertad,
los estados emocionales intensos derivados de los recuerdos pueden hacer aflorar nuevas
vivencias dolorosas que se convertirn a su vez en nuevos objetivos de evaluacin y
tratamiento.
El nio debe aprender a controlar sus emociones y a soportar el malestar que producen
mediante la puesta en perspectiva de los acontecimientos y dominando la solucin de
problemas. Algunas habilidades que debe dominar son: identificar y nombrar las emociones,
identificar los obstculos para dominarlas, reducir el estrs diario, aumentar la vivencia de las
emociones positivas y experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas.
Briere (1996) considera que la expresin de las emociones es un medio para su tratamiento,
no se trata de desensibilizacin sino a la sensacin natural que sigue a la liberacin de la
emocin. Puede que la represin de ellas se produzca por miedo o fidelidad a la persona que
cometi el abuso, con lo que expresarla libera al nio de la coaccin y lo pone en contacto con
variables moduladoras actuales que pueden mantener nuevos patrones de conducta ms
adaptativos. La habilidad de comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la
recuperacin del nio.
La ira, que puede ir dirigida contra el abuso o ser un patrn de respuesta habitual, puede
enmascarar otras emociones como el miedo y puede contrarrestar el desarrollo de la
desesperanza, pero, si se vuelve contra uno mismo pueden aparecer conductas
autodestructivas o acrecentar la culpa. La catarsis de la ira tiende a aumentarla en vez de
reducirla.
Por ello debe encauzarse para poder ser expresada de forma productiva, resistiendo su
forma habitual de expresin, como la lucha o el enfrentamiento, sin que facilite conductas
agresivas o revanchistas. Hay que ensearle a establecer lmites y a hablar de sus sentimientos.
Para acrecentar la atribucin externa puede pedrsele que escriba una carta sobre los hechos
incidiendo en quin los cometi y quin no lo defendi. Debe hablar de sus sentimientos y
anticipar un futuro diferente. No tiene porqu tener un destinatario, lo importante es
escribirla.
El trabajo del terapeuta incluye que el nio aprenda a recibir ternura y cuidados, que
aprenda a expresar sus sentimientos de preocupacin y ternura hacia los dems y le ayude a
mejorar su imagen y autoestima.
Sobre el perdn
La idea del perdn est fuertemente arraigada en nuestra cultura, no querer o no poder
perdonar suele producir que la persona se sienta moralmente mala. Ha de serse precavido al
considerar que son objetivos teraputicos las disculpas del ofensor y el perdn de la vctima.
Tngase en cuenta que, para el nio, perdonar puede ser slo una forma de agradar a otros
por seguir bajo presin social.
Los agresores suelen tener ideas errneas en su sistema de creencias, con lo que las
disculpas pueden no ser sinceras, ms bien una forma nueva de manipulacin. Los signos o
seas slo conocidos entre vctima y agresor pueden conducir a flashbacks afectivos que dejan
de nuevo indefensa a la vctima. Esa manipulacin del lenguaje puede conducir a hacer recaer
la responsabilidad de nuevo en el nio con reafirmacin de antiguos mensajes.
Tambin puede ser devastador que un nio que ha crecido en la idea de que el agresor lo
quera vea, sin preparacin teraputica, que nunca alberg esos sentimientos positivos.
Si se considera que las disculpas-perdn estn entre los objetivos teraputicos, debe
prepararse al nio para enfrentarse al agresor real, no al idealizado, para ver que las disculpas
no son reales, para contrarrestar las seales no verbales, para enfrentarse a las
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre los
miedos relacionados con la situacin de irse a la cama.-)
manipulaciones que intente el otro. El ambiente debe estar muy controlado y no exige
contacto fsico entre ambos y siempre con la presencia de terapeutas.
Intervencin sobre los miedos relacionados con la situacin de irse a la cama.
Si eso es un problema, deben eliminarse detalles que eliciten la ansiedad (puede cambiarse la
distribucin del cuarto o pintarlo de otro color) y distribuir los objetos para que el nio los
controle (una lmpara a su alcance, sus muecos). A los cuidadores se les entrenar para
extinguir el miedo reforzando conductas asertivas.
Deben instaurarse pautas o ritos tranquilizadores.
Intervencin en los problemas de sueo
Las pesadillas no tienen por qu afectar a todos los nios, ni estar relacionadas con los
abusos. Pueden causar despertares nocturnos angustiosos. A veces es difcil concienciar al nio
de que el sueo no es real y que no puede sufrir dao, los adultos s distinguen entre sueo y
realidad.
Los trastornos del sueo y el tratamiento de los terrores nocturnos son objetivo esencial del
tratamiento, son sintomatologa bsica del TEP y pueden marcar nuevas metas de terapia. El
trabajo comienza hacindole ver que el miedo es real, pero el contenido no. Es conveniente
desarrollar una buena higiene del sueo, tenerlo con mala calidad conduce a mayores niveles
de cansancio, irritabilidad y ms ansiedad.
La actuacin se aplica planificada y controladamente para conseguir la exposicin al
contenido del sueo. Un procedimiento puede ser: despus de que el nio ha descrito el sueo
se le pide que lo pinte o represente, preguntndole por l y por sus sentimientos y se le anima
para que busque un final no aterrador, tal vez esto no es importante y slo lo es la exposicin y
discusin. La huida no es un buen final, se fomenta una estrategia de evitacin poco adecuada
extensible a la vida real. Las alternativas en las que el nio lucha y vence le ayudarn a sentirse
fuerte y a adquirir habilidades de autocontrol.
Como en la exposicin y presentacin de estmulos y aproximaciones sucesivas, el trabajo
debe ser paulatino, comenzando por ensear a explorar los sueos, despus los sentimientos
asociados con un sueo agradable, luego con una pesadilla, sueos recurrentes y terminar
enfrentndose a ellas.
El trabajo con los sueos est encuadrado en un plan de higiene del sueo, buena
alimentacin (sin estimulantes y con alto contenido en triptfano), horarios y rutinas y
eliminando elementos estresantes o disruptivos como pelculas o cuentos terrorficos,
excitacin excesiva o mala conducta del nio al ir a dormir (tal vez por miedo a los sueos).
Intervencin sobre flashbacks y disociaciones
Un flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. Es
frecuente en nios y adolescentes. El tipo somtico conlleva dolor en alguna parte del cuerpo
relacionada con el abuso a partir de un desencadenante, el tipo afectivo evoca
instantneamente los sentimientos que la vctima tuvo en el acontecimiento. Se producen sin
memoria consciente del sujeto. Suponen un cambio repentino, un momento antes no lo senta
y al siguiente s. Como se producen sin intervencin cognitiva, slo en terapia puede
reconstruirse el escenario y encontrar el desencadenante que puede ser o no especfico.
Pueden ser tratados con tcnicas de modificacin de conducta, si el desencadenante ha sido
encontrado se usan la desensibilizacin sistemtica, planes de afrontamiento con
autoinstrucciones y relajacin, entrenamiento en imaginacin y, en algunos casos, la evitacin,
siempre que no merme la calidad de vida. Si no se conoce el desencadenante, sirven la parada
del pensamiento, tcnicas de control de la activacin o el concentrarse en describir en voz alta.
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Terapia Cognitivo-Conductual
creencias y reglas (atribuciones)-)
(06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin sobre
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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Educacin sexual-)
La visin del nio sobre las relaciones humanas puede producir experiencias de interaccin
inadecuadas con compaeros, amigos y familiares. El entrenamiento cognitivo debe incluir la
adquisicin en HS que fomenten las relaciones positivas.
Tambin se favorecen creando una autoimagen positiva no estigmatizada con intervenciones
sencillas como el cuidado corporal, la forma de vestir, realizacin de ejercicio fsico y
actividades recreativas. Ayudarn a reconocer el propio cuerpo estimulando el sentido de la
responsabilidad y control.
Las dificultades de concentracin y el cansancio, propios de TEP, deben solucionarse a travs
el estudio, porque aumentan las sensaciones de eficacia y logro, as como el desarrollo de
metas a largo plazo, anulando sentimientos de desesperanza.
Educacin sexual
El nio ha sido expuesto a experiencias inapropiadas para su edad y fuera de las normas
sociales, por ello los objetivos son: (Berliner y Wheeler, 1987).
-
Puede que el nio se encuentre hipersexualizado, por ello la intervencin debe evitar nuevos
riesgos para l o para otros nios.
Parece que las mujeres que han sufrido abusos tienden a no utilizar mtodos profilcticos ni
anticonceptivos, eso implica que este aspecto debe incluirse en la educacin sexual junto a la
percepcin positiva del propio cuerpo muy deteriorada por la vulnerabilidad en la que se
encuentran.
Intervencin para la prevencin secundaria del abuso en la educacin sexual
El nio que ha sufrido abusos sexuales es propenso a sufrirlos de otro tipo, incluso separados
de su entorno familiar. Debe inculcrsele la idea de que es un superviviente eliminando la
autoaceptacin como vctima.
La prevencin primaria y secundaria ayudarn al nio a reconocer la agresin antes de que se
produzca y se activan en todos los entornos extremando el cuidado en que no se
desencadenen respuestas emocionales indeseadas. Los puntos ms importantes del
entrenamiento son: (Hazzard et al, 1991 y Harbeck et al, 1992).
-
Para disear el tratamiento, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad
como afecto no encubierto, aislamiento o falta de habilidades para detectar los peligros o para
responder.
Basndose en sus propios recuerdos, se le ensea a identificar las seales de alarma como los
tratos diferentes que recibe con respecto a otros nios, las confidencias impropias,
acusaciones con contenido sexual, falta de respeto a su intimidad, contacto fsico excesivo, etc.
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Terapia Cognitivo-Conductual
familia-)
(06. Trastorno por estrs postraumtico: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervencin con la
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Variables psicolgicas que influyen en la conducta de
ejercicio fsico-)
Es necesario contar con el nivel de actividad presente e informacin sobre los horarios
actuales para introducir la prctica fsica. Se trata de saber, no de incentivar an, cunto anda,
cuntas escaleras sube, cunto se mueve en el trabajo, etc. esta informacin puede apoyarse
en podmetros, gps o aplicaciones de tracking para mviles. Tambin puede realizarse un
registro de actividades cotidianas durante varios das, incluyendo el fin de semana, con el nivel
de cansancio que experiment. Si hay periodos largos de inactividad debe preguntrsele por la
posibilidad de hacer una parada para realizar abdominales o cualquier otro ejercicio.
Hay programas (p. ej. 7-day recall) en los que, anotando las actividades realizadas (periodos
de inactividad incluidos), se extrae el gasto en caloras semanal, eso podra servir para calcular
las gastadas con incrementos potenciales de actividad fsica.
Escalas de esfuerzo percibido
La aplicacin de the Rating of Perceived Exertion Scale (RPE, Borg, 1962) encontr
correlaciones muy elevadas entre el esfuerzo percibido y las medidas fisiolgicas relevantes
como ventilacin pulmonar, tasa cardaca, presencia de cido lctico (ver) y consumo de
oxgeno. La percepcin se mide de 6-20 y aadiendo un cero se obtiene una equivalencia de la
tasa cardaca muy aproximada, aunque esto no se ha podido extrapolar a poblaciones que no
sean jvenes adultos, slo una relacin lineal. Para usar la escala con mayor precisin han de
examinarse las correlaciones en cada paciente.
En posteriores aplicaciones prcticas, y ya que no se puede extrapolar siempre, parece ms
sencillo usar una escala 0-10 de esfuerzo percibido y, considerndolo en porcentajes (p. ej.
7=70%) puede deducirse la intensidad del esfuerzo sobre un supuesto mximo del 100%. Es
probable que el feedback recogido aumente el autocontrol aadiendo un dato interesante
sobre la evolucin.
Si no hay correlacin porque el paciente infraestimara el esfuerzo percibido y el ritmo
cardaco fuera alto, podra indicar la existencia de riesgos mdicos al no captar el paciente su
propio sobrefuncionamiento. Si es al revs, podra indicar una baja motivacin por el programa
y mnima capacidad de sufrimiento. En caso de que tenga dificultad para evaluar
subjetivamente su esfuerzo, parte del programa debera enfocarse a dominar esta habilidad.
Evaluacin de la adherencia
Si no existiera, deben evaluarse elementos conductuales, en concreto asistencia a las
sesiones y grado de cumplimiento de las tareas encomendadas, antecedentes en cuya
presencia se produce adherencia y consecuencias cercanas que proporciona la prctica de
ejercicio.
En la tabla 7.5 (pg. 319) hay un ejemplo de tabla de autorregistro, se divide en
antecedentes, conducta de adherencia y consecuentes, cada uno de ellos contiene columnas
para especificar el momento con tems como aspectos destacados del da (montono,
largo), estado de nimo antes, etc. en el grupo de adherencia se escriben los ejercicios
efectivamente realizados y el esfuerzo con la tasa cardaca, en los consecuentes se anotan
asuntos como cansancio durante la prctica, diversin o entretenimiento percibido, etc.
En la primera columna se anota el objetivo a principios de semana (p. ej. 50 abdominales) y
en la ltima el grado de cumplimiento. Pueden aadirse las consecuencias de haber realizado o
no la tarea (satisfaccin personal, problemas diarios, etc.). En el apartado de observaciones el
cliente puede anotar cuestiones como se me estrope el coche y no pude asistir al gimnasio.
Los objetivos del autorregistro son: conocer si se est cumpliendo el objetivo de actividad,
definir los antecedentes que hacen ms probable la conducta y conocer los consecuentes que
pueden dificultar la consolidacin de la prctica fsica.
Variables psicolgicas que influyen en la conducta de ejercicio fsico
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR
HBITOS DE EJERCICIO FSICO SALUDABLES-)
En la tabla 7.6 (pg. 322) hay un ejemplo relleno con esas variables.
INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR HBITOS DE EJERCICIO FSICO SALUDABLES
Caractersticas generales
Segn Buceta et al. (1996), para la adquisicin y mantenimiento de hbitos saludables de
ejercicio fsico, el psiclogo dispone de las siguientes estrategias:
-
Estrategias de intervencin
Utilizacin de matrices de decisiones
Sirven para: a) incrementar el estado de alerta sobre ventajas e inconvenientes del ejercicio
b) potenciar la percepcin de los beneficios y prevenir las dificultades c) establecer relaciones
favorables entre costes y beneficios d) propiciar la implicacin en una decisin responsable e)
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)
Se pretende que el cliente asocie costes a corto plazo con beneficios a largo considerando
aquellos una inversin razonable. La matriz puede detectar la existencia de un balance muy
desfavorable, con lo que deben tomarse medidas para equilibrarlos un poco. En la pg. 329
hay un ejemplo relleno.
Establecimiento de objetivos
Se trata de objetivos que le resulten interesantes, alcanzables y cuya consecucin sea
interesante.
Ejemplo de instrumento para evaluar la viabilidad y conveniencia de plantear un objetivo y delimitar los criterios que lo definen
Objetivo
conseguir
Fecha objetivo
Inters
por
alcanzarlo (010)
Es alcanzable?
(0-10)
Depende de
uno
mismo?
(0-10)
Se
deben
alcanzar otros
objetivos
antes? (s/no)
Criterios para
decidir si se
han alcanzado
Especificar
objetivos
Especificar fecha
de consecucin
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)
alguno viable de especial inters para el cliente (p.ej. quedar entre los treinta primeros en la
carrera de mi barrio).
Entre los objetivos a corto a) debe percibirlos como alcanzables y poco amenazantes y b) su
consecucin, altsimamente probable, incremente la motivacin. A partir de su consecucin y,
por aproximaciones sucesivas, se aspirar a los dems. En la tabla 7.12 (pg. 334) hay un
ejemplo de establecimiento de objetivos relleno.
Estrategias para el control de la ansiedad social
Cuestiones relativas a la exposicin a los dems y ser evaluado negativamente por la imagen
o las tareas a realizar pueden provocar que muchas personas desistan o que ni siquiera lo
intenten. Ese estrs es ms probable en personas insatisfechas con su imagen corporal, en baja
forma o sin habilidades fsicas, sociales, autoestima baja o ansiedad social.
Un cuestionario como la Escala de Ansiedad Social (relacionada con la apariencia fsica)
puede detectar esos problemas y consecuentemente proceder a la aplicacin de estrategias
aliviadoras entre las que se encuentran:
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)
Por el contrario, la prctica en solitario suele carecer de estmulos asociativos, aunque una
regularidad en el horario con uso de alarmas o la colaboracin del cnyuge pueden ayudar.
b) Estrategias para el control de estmulos antecedentes internos.
Los estmulos internos aversivos presentan un mayor riesgo de abandono. Kendziersky y
Johnson (1993) elaboraron un Cuestionario de Pensamientos de Riesgo para el Ejercicio (ETQ,
1993) cuyas puntuaciones correlacionan con la probabilidad de abandonar el ejercicio. Sus
tems incluyen estoy muy cansado, no tengo tiempo, lo har maana y as hasta 25.
Una vez detectados los estados y respuestas internas se pueden aplicar estrategias para
neutralizarlos en el entrenamiento en autoinstrucciones positivas, utilizacin de estrategias
para mejorar el estado de nimo o su impacto o establecimiento de planes de difcil
incumplimiento por quedar mal con amigos o que contradigan el contrato conductual firmado.
Si existen otras alteraciones del estado de nimo como depresin o ansiedad, deben tratarse
convenientemente.
Estrategias para el control de contingencias
a) Control de contingencias negativas
Aparte de reducir los costes que se han ido sealando (fatiga, dolor, sentimiento de ridculo,
incompatibilidad con la vida familiar etc.). para debilitar esas contingencias negativas se
emplean las tcnicas ya comentadas y complementarse con otras apropiadas para los
conflictos familiares o falta de horas de sueo, por ejemplo un contrato conductual entre
cliente y cnyuge, planificacin de horarios convenientes o simplemente modificando las
cogniciones que le hacen percibir slo las contingencias desfavorables.
b) Control de contingencias positivas
Las negativas pueden neutralizarse aumentando las positivas.
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervencin psicolgica para el ejercicio fsico -Estrategias de intervencin-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -EVALUACIN DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA-)
Etapa
evolutiva
0-2 aos
2-5 aos
Escolaridad
Adolescencia
Indicaciones alimentarias
Cuatro tomas diarias, optativa antes de dormir. >4 meses se introducen frutas
y cereales sin gluten. >6 meses cereales con gluten, carne y verdura cruda.
Primero en pur, luego enteras.
Alimentacin hipercalrica para la actividad energtica e hiperprotica para
las necesidades plsticas del crecimiento. Incorporacin a alimentacin de
adultos. >3 aos dos o ms comidas en familia. Desayuno abundante evitando
excitantes y refrescos.
Incorporar embutidos y ampliar gama verduras. Moderar azcares, evitar cola,
excitantes y alcohol. Consolidar cuatro comidas al da sin ingestas entre ellas.
Hasta 1 l. de leche al da. incrementar grasa sin sustituir grupos bsicos de
protenas, calcio y vitaminas. No suplementar con complejos vitamnicos y
16
Que los tomos de carbono estn unidos a los de hidrgeno, sin enlaces dobles entre ellos. Los
cidos grasos polisaturados pertenecen sobre todo a la serie omega-3, abastecida naturalmente solo por
algunos pescados
17
Los que poseen en su molcula varios enlaces dobles
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Delimitacin de las
proteicos artificiales.
Moderar la ingesta calrica adaptndola a la actividad de cada cual.
4-8 mes aumentar 300 kcal/da, con ganancia inferior de 10 kg al final del
embarazo. Tras el parto <1 kg de ganancia. Incrementar lcteos, frutas y
verduras evitando los antojos.
Lactancia
Aumentar 500 kcal/da, > 1 l. leche. Evitar especias, vitaminas, excitantes y
alcohol (para evitar dar sabor a la leche materna).
Menopausia
Evitar exceso de grasa, asegurar 1.500 mg Ca al da para evitar osteoporosis
Vejez
Vigilar dficits en Fe, Ca, Vit. C y cido flico 18 y sobrepeso. Comidas poco
copiosas, de fcil digestin y consistencia adecuada a los trastornos dentales.
Frecuencia de la ingesta
Adultos
Gestacin
18
Es una vitamina hidrosoluble del complejo de vitaminas B, necesaria para la formacin de protenas
estructurales y hemoglobina; su insuficiencia en los humanos es muy rara.
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Determinantes de la
conducta alimentaria-)
Los cocineros se someten a controles sanitarios personales (pelo protegido con un gorro,
guantes, delantales, manos limpias, etc.) y del material que utilizan. En cambio, a nivel
domstico, todo se reduce a la conciencia del que cocina (lavar la verdura, usar mascarilla si se
est constipado, delantales para esa labor, etc.).
Debe inculcarse a los nios en lavarse las manos antes de consumir cualquier comida y a
lavarse los dientes despus, sea para la no proliferacin de agentes patgenos o para evitar
caries, (eso vale tambin para el vaso de leche antes de dormir, porque contiene mucha
glucosa).
Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para la salud
En la tabla 8.3, (pg. 362) hay un listado de conductas alimentarias cotidianas poco
recomendables, pero se puede aplicar la lgica (o el consenso divulgado) si preguntan en el
examen.
Se refieren a la composicin de la dieta, la cantidad ingerida (incluyendo la no ingestin por
capricho), la frecuencia de las comidas (insisten en lo de picar entre horas), el tiempo que se
tarda, la forma de comer, el entorno fsico, el social (en solitario o con otro propsito), los
estados emocionales (discusiones comiendo o para mitigar ansiedad o la destreza y el placer
culinarios (comer cualquier cosa por no cocinar o pegarse comilonas a menudo).
Otro tema es recompensar a los nios con ir al burguer o pedir todos los das comida a
domicilio, en el primer caso el nio considerar como algo positivo comer esa comida y en el
segundo la dieta no ser, posiblemente, equilibrada.
Determinantes de la conducta alimentaria
Las preferencias y los rechazos dependen, sobre todo, de la accesibilidad de los alimentos, de
sus caractersticas de sabor, aspecto o textura y de la publicidad. Los obstculos para comer
saludablemente son: los horarios de trabajo irregulares, la escasa fuerza de voluntad, coste de
renunciar a alimentos preferidos, estar demasiado ocupado y el precio de los alimentos.
Aspectos implicados en la eleccin de los alimentos
a) Accesibilidad de los alimentos:
En la sociedad occidental moderna, eso no parece ser un problema, porque podemos
comprar casi cualquier cosa casi en cualquier momento. En cuanto al precio, parece ser que los
productos ms saludables son ms caros (no s de dnde han sacado esto).
En un estudio que se hizo en Espaa (Varela et al., 1995) se lleg a la conclusin de que los
parados coman mejor (ms legumbres, pescado azul, verduras, etc.), mientras que los activos
tiraban ms de precocinados e industriales. Por tanto la accesibilidad en nuestra cultura est
ms relacionada con el tiempo y esfuerzo necesario para procesar los alimentos que en el
coste o la accesibilidad en su sentido estricto.
b) Preferencias y rechazos
Parecen restringirse a la textura, el sabor u otras caractersticas, lo que puede ser interesante
de cara a modificar las preferencias.
El ser humano no puede satisfacer sus necesidades energticas y metablicas slo de un
alimento, as que tener una dieta poco variada conlleva estreimiento, falta de hierro,
fosfatos, calcio, etc. Si la dieta se restringe a un solo alimento se produce la saciacin sensorial,
que induce al cambio alimentario, pero algunas personas pueden haber tenido un aprendizaje
interferente y manifiestan preferencias o rechazos consecuentes.
La activacin de los receptores del gusto y, sobre todo, del olfato, por los sabores agrio o
cido, determinan la aversin a algunos de ellos aparejando un detrimento en su ingesta. En
Grado en Psicologa UNED
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Determinantes de la
conducta alimentaria-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Determinantes de la
conducta alimentaria-)
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Terapia Cognitivo-Conductual
La prctica intensa de ejercicio fsico parece estar relacionada con la inhibicin del apetito y
la recomendacin general de realizar ejercicio puede implicar un cambio de horarios que
alterara la conducta alimentaria. Hay una hiptesis (Davis et al, 1986-1997 y Epling et al.,
1983) sobre la anorexia asociada a las personas que hacen mucho deporte que dice que ste
puede desencadenar ese grave trastorno, por tanto se deben elaborar programas que
conjuguen actividad fsica y buenos hbitos alimenticios.
El estado emocional, en sus manifestaciones depresivas o ansiosas, est muy vinculado a la
conducta alimentaria, se inhibe el deseo de comer o genera ingesta compulsiva. Parece
demostrado que las personas con obesidad se ven menos afectadas por la ansiedad en cuanto
a la sobreingesta para aliviarla. Como la mayora de los estudios que relacionan ansiedad e
ingesta se han realizado con esta poblacin, los resultados son contradictorios y parece haber
otras variables situacionales poco conocidas.
Como conclusin se dice que hay muchos estmulos que preceden o siguen a la conducta
alimentaria, as que reducirla a los factores sociales y culturales es una simplificacin que no
contribuye a solucionar los problemas que se plantean.
ESTRATEGIAS
ALIMENTARIO
PSICOLGICAS
PARA
LA
MODIFICACIN
DEL
COMPORTAMIENTO
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Terapia Cognitivo-Conductual
conductual-)
PROCESO DE EVALUACIN
Facilitar informacin
Ajuste de expectativas
Toma de decisiones
Establecimiento y seleccin de objetivos
Desarrollo de percepcin de autoeficacia
Entrenamiento en autoobservacin y
autorregistro
Autoobservacin y autorregistro
Control de estmulos
Autoinstrucciones, detencin del
pensamiento
Manejo de contingencias
Contratos conductuales
Tcnicas de solucin de problemas y
administracin del tiempo
Prevencin y solucin de interferencias
Autoobservacin y autorregistro
Atencin a situaciones de riesgo
potencial y prevencin de respuesta
La primera fase se centra en los mbitos cognitivo y motivacional que modifique las creencias
en el sentido de valorar el proceso como necesario, beneficioso y posible.
La segunda implementa los recursos del cliente arreglo al anlisis funcional realizado para
mantener la motivacin y fortalecer la percepcin de autoeficacia.
La tercera fase est orientada a la consolidacin de cambios y a la prevencin de recadas.
En general, las tcnicas usadas se encuadran en las de Modificacin de la Conducta, con las
adaptaciones necesarias, sea en el propio cliente o en las personas de su entorno. En el caso
de los nios puede exigrsele al psiclogo la participacin en programas de prevencin
colectivos en un marco interdisciplinar.
Evaluacin conductual
Es fundamental porque la informacin que aporta el cliente suele estar sesgada en cuanto a
si se alimenta adecuadamente o no, esto es crucial en el caso de la que aportan los padres
sobre los nios, el criterio de bondad suele ser el comportamiento familiar con independencia
de las necesidades nutricionales. Adems, se suelen incluir comportamientos de urbanidad,
que slo tangencialmente tienen que ver con la salud.
Por tanto, las conductas problemticas pueden estar relacionadas con la salud, con lo
considerado normal en familia o con lo que entra en conflicto con la convivencia.
Variables que conviene considerar en la evaluacin del comportamiento alimentario
Composicin de la dieta
Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y de la forma de preparacin
Frecuencia de la ingesta
Nmero de veces que come algo, en un da y frecuencia de consumo de los diferentes
alimentos
Duracin
Tiempo destinado a comer
Forma de comer
Masticacin, estilo impulsivo o controlado. Grado de disfrute o si se come
mecnicamente
Estmulos
ambientales Horario y lugar, presencia de otros, estmulos sealizadores y distractores
que rodean la ingesta
Grado de apetito
Percepcin de hambre al comenzar a comer
Estado emocionales
Relacin del estado de nimo con el aumento o disminucin de la ingesta y con la
forma de realizarla
Historia de aprendizaje
Costumbres, creencias y actitudes adquiridas
Accesibilidad
de
los Relacin coste/beneficio de la accesibilidad a los alimentos, no slo econmicamente,
alimentos
sino tambin en tiempo y esfuerzo en la preparacin. En los beneficios incluir
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Estrategias
psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta alimentaria-)
nutricionales y hednicos
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psicolgicas en la primera fase de un programa de modificacin de la conducta alimentaria-)
dominar la naturaleza del comportamiento alimentario y del papel que ejecutan los
antecedentes y consecuentes, cuestiones que inculcar en su cliente en sus aspectos bsicos.
En el caso de nios aadir esos principios elementales de modificacin de conducta a los
padres.
El tema de la falta de fuerza de voluntad suele ser un argumento para no cambiar; el
psiclogo propondr la lectura de textos en los que se distinga voluntad y autocontrol (p. ej.
Labrador, 2000).
En esta fase cognitiva de consolidacin del estado motivacional hay una serie de errores
habituales:
-
Crear falsas expectativas sobre los beneficios del cambio, si no son fcilmente
apreciables el cliente abandonar el programa.
Omitir o minimizar los costes a corto plazo, el cliente se enfrentar con ellos al
principio y prevalecern sobre los potenciales beneficios a largo plazo.
Minimizar los efectos positivos a corto (aspecto hednico de la comida), no hacerlo
podra contrarrestar los costes iniciales.
Enfatizar demasiado los riesgos de algunas conductas habituales, podra crear una
percepcin de vulnerabilidad con aparicin de respuestas de evitacin o de una
creencia de invulnerabilidad personal. Ambos son potentes predictores del fracaso.
Obviar la valoracin del cliente sobre la viabilidad del cambio.
Acostumbrarse a este
sistema
Conseguir el pesaje casi
siempre
Problemas
de
salud
Problemas
de
rendimiento
deportivo
Posibles lesiones
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Terapia Cognitivo-Conductual
Engordar rpidamente al
volver a comer
Sensacin de libertad
No dar el peso
Broncas del entrenador
Tener que competir en
otra categora
Bajar el rendimiento
Estar ms sano
Competir en mejor
estado fsico
Saber que controlo
bien
No estar obsesionado
con el pesaje
Reacciones ms rpidas
Ms concentracin en
la competicin
Menor
riesgo
de
lesiones
Mantener un peso
estable sin miedo a
pasarme
Fracasar
deporte
en
el
Inters por el
objetivo (010)
Es un objetivo
alcanzable? (010)
Hasta qu punto
depende de m
misma? (0-10)
Se deben alcanzar
antes
otros
objetivos?
S (acostarme antes
para levantarme a
19
Dentro de las primeras manifestaciones que ocasiona el dficit de vitamina A (Avitaminosis), se encuentran los
problemas de la vista, y ms concretamente en la visin nocturna. El exceso provoca algunos de sus efectos txicos
son la aparicin de nuseas, ictericia, irritabilidad, anorexia, la cual no debe ser confundida con anorexia nerviosa,
vmitos, visin borrosa, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular y abdominal, somnolencia y estados de alteracin
mental.
20
Existen tres situaciones especficas para la deficiencia de vitamina E. Se ha observado en personas que no
pueden absorber dietas ricas en grasas, se ha encontrado en nios prematuros con un muy bajo peso corporal
(nacimientos con menos de 1,5 kg), y se ha observado en individuos con extraos desrdenes en el metabolismo de
las grasas. La deficiencia en vitamina E se caracteriza generalmente por trastornos neurolgicos debidos a una mala
conduccin de los impulsos nerviosos.
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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicolgicas para la promocin de hbitos alimentarios saludables -Estrategias
psicolgicas en la segunda fase de un programa de modificacin del comportamiento alimentario-)
frutas y cereales o tostadas
tiempo)
..
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Terapia Cognitivo-Conductual
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Terapia Cognitivo-Conductual
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Terapia Cognitivo-Conductual
recadas-)
En la tabla 8.22 hay un resumen de todas las estrategias ya comentadas y que sirven para
casi todos los casos.
Prevencin de recadas
Es conveniente considerar los desencadenantes ms probables. Por ejemplo, periodos de
faringitis en los nios suelen conllevar cambios en la dieta, tratando de mantener el nio los
privilegios que disfrutaba durante la enfermedad. En los adultos, los cambios en la situacin
familiar o profesional pueden ocasionar problemas alimenticios.
Si se les ha preparado convenientemente para la aparicin de estos desencadenantes con un
abanico de soluciones, ser ms probable que el cliente aplique las tcnicas de autocontrol
apropiadas.
Evaluacin de los objetivos alcanzados
La valoracin se realizar como cualquier otro programa de modificacin de la conducta, con
algunos aspectos especficos. Debe conocerse el grado de autoobservacin y autocontrol
adquirido, incidiendo en las cuestiones de salud y bienestar, que slo son apreciables a largo
plazo. Para ello se recomendar realizar controles analticos en sangre y la presin de sta,
mantenimiento del peso o de porcentaje de grasa corporal. Se educar al cliente para que
preste atencin a la mejora en la incidencia de constipados, normalidad en las digestiones y
evacuaciones, etc.
Las cuestiones subjetivas, como sensacin de bienestar, energa, disfrute, aumento de las
capacidades fsicas o intelectuales, son muy importantes, determinarn si el cliente percibe los
cambios alimenticios como positivos o no.
Las dimensiones de autocontrol y autoeficacia predecirn el pronstico de la estabilidad en
los cambios.
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -EVALUACIN DE LAS ADICCIONES-)
La persona suele negar el problema, tngase en cuenta el reforzamiento positivo (placer que
le proporciona) y el negativo (superar el sndrome de abstinencia) al que se encuentra
sometido, no suele reconocer la importancia de las consecuencias de la adiccin (despidos,
crcel, divorcios, etc.).
Entonces se delimita el problema y los factores relacionados y se persigue la abstinencia, la
sustancia o conducta (tabaco, cocana, ludopata) marcarn el tratamiento, pero hay muchos
aspectos en comn para las adicciones. En la herona hay dependencia fsica y tambin
psicolgica, la primera se ataca con abstinencia total o paulatina. En las dems drogas y en la
ludopata, la psicolgica es ms importante.
Conseguida la abstinencia o desintoxicacin se pasa a la deshabituacin psicolgica, que es el
proceso ms complejo. En el caso de la de la herona con metadona ambos procesos se
realizan a la vez. Se le ensea a vivir la vida sin drogas, en saber rechazarlas y en reorganizar su
ambiente para estar sin ellas.
El empleo de estrategias de afrontamiento es fundamental, porque la persona puede
aprender que tomando la droga el malestar se le pasa de golpe. La droga puede ser muy
reforzante, as que deben buscarse alternativas para que el individuo vea las consecuencias
negativas del consumo.
El entrenamiento en la recada es fundamental, stas son muy frecuentes y debe educrsele
para que, de producirse, pueda volver rpidamente a la abstinencia.
El cambio a un estilo de vida saludable prevendr las recadas, no es una cuestin fcil,
especialmente en los opiceos, depender del sujeto y de la familia, del entorno social, de la
madurez, etc. El anlisis de la comorbilidad en el cambio de estilo de vida es fundamental,
hacer un seguimiento adecuado permitir intervenir en los problemas asociados y mantener
efectivamente la abstinencia.
El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general
I.
Demanda de tratamiento
a. Objetivo bsico: analizar la demanda y retener al paciente en el tratamiento
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
II.
III.
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
IV.
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
El objetivo es someterse a los indicios de la mquina, que note las sensaciones molestas por
no poder jugar. Aqullos son las luces, cmo otra persona mete dinero, la msica, cmo sale
un premio, cmo otros comentan la suerte que ha tenido, etc.
Debe realizarse en vivo con el terapeuta o por autoexposicin, en este caso con un familiar.
El programa de Ladouceur (1998) se basa en la exposicin con prevencin de respuesta, pensar
en voz alta, jugar, concienciarse de las creencias irracionales y, todo y eso, mantener la
abstinencia.
Control de estmulos
En caso de juego patolgico es esencial. Se restringen las situaciones de ms probabilidad de
juego o de consumo entrenndolo a buscar alternativas o haciendo que otro no adicto lo
acompae. Un elemento de control es la falta de dinero para jugar o para pillar. Una persona
de confianza le dar el estrictamente necesario para vivir al da, y justificar los gastos. En las
primeras fases con los opiceos es muy til (los estmulos son los indicios ambientales, los
amigos, los lugares de consumo, el material necesario, etc.)
Entrenamiento en solucin de problemas
CONCEPTOS PARA IMPLANTAR EL
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE
PROBLEMAS.
Terapia cognitiva
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
Se le pide que verbalice sus pensamientos durante una sesin en la que se juega, la escucha
posterior en casa o en la clnica evidenciarn las afirmaciones irracionales y percepciones
errneas.
En la ltima fase se corrigen esas verbalizaciones cuando sienta necesidad de jugar: a)
identificarn las percepciones errneas b) pondrn a prueba esas percepciones c) las
reemplazarn por otras adecuadas d) evaluarn la fuerza de la creencia en las nuevas.
Ladouceru cree que todo el tratamiento es ineficaz si el sujeto no ha adquirido nociones
adecuadas sobre las leyes del azar, si se mantiene una sensacin de predecibilidad no habr
xito.
Entrenamiento en reduccin de la ansiedad y del estrs
Uno de los problemas asociados a las adicciones es la ansiedad y el estrs. Los programas
inciden en cambiar la percepcin de amenaza del estresor, el estilo de vida e inculcar
estrategias de afrontamiento activas. Se utilizan el entrenamiento en manejo del estrs,
tcnicas de relajacin (muy usada), tcnicas cognitivas, biblioterapia, etc.
Entrenamiento en habilidades sociales
Es fundamental cuando el sujeto carece de ellas y para la prevencin de recadas. stas
suelen producirse ante la frustracin por no poder expresar la ira, resistir a la presin social,
estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir a las tentaciones internas,
etc.
Deben discutirse con l las habilidades sociales actuales. Entrenarlo en asertividad con juegos
de rol para mejorar las habilidades de comunicacin incidiendo en las consecuencias negativas
de la conducta adictiva.
Control de la ira y de la agresividad
Es frecuente la falta de control sobre ellas en los adictos a opiceos, esto les acarrea otros
problemas familiares, sociales o policiales. Lo que suele llevarles a mantener el consumo por
no poder solucionar los problemas asociados.
Se utilizan tcnicas de inoculacin del estrs, juegos de rol, entrenamiento asertivo, en
relajacin, solucin de problemas y reestructuracin cognitiva.
Manejo de contingencias
A la adiccin se llega por el reforzamiento positivo de la droga, el negativo de la abstinencia y
por los principios de aprendizaje y condicionamiento. Mediante el manejo de contingencias se
puede cambiar la conducta desadaptativa, lo cual puede hacerse independientemente de los
factores etiolgicos especficos.
Pueden aplicarse estmulos aversivos, reforzando conductas incompatibles o mediante el
establecimiento de contratos de contingencias.
Tcnicas de autocontrol
Tanto si se trata de abstinencia o de accin controlada, se ponen en marcha a mitad del
tratamiento, cuando los objetivos mnimos se han completado.
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones:
modelo general-)
Estrategias conductuales
Abandonar la situacin.
Relajacin
Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta
Llevar un diario con pensamientos y sentimientos
Llamar al terapeuta o a otra persona solicitando apoyo
Ensayar la conducta en juegos de rol
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA
CONDUCTA ADICTIVA ESPECFICA: EL JUEGO PATOLGICO-)
Estrategias cognitivas:
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -Otros abordajes teraputicos-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicolgico de las conductas adictivas -Otros abordajes teraputicos-)
-
Algunas caractersticas son propias de los anglosajones, poco aplicadas en nuestro medio, en
el que la rehabilitacin se basa primero en un programa teraputico profesional, despus en el
formato de autoayuda grupal.
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -EVALUACIN DEL HBITO DE FUMAR-)
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Anlisis funcional de la conducta de fumar-)
Pueden usarse hojas de papel adaptables al paquete de tabaco u otros medios mecnicos o
electrnicos. Tngase en cuenta que la mera anotacin de los datos influir en la conducta y
afectar a su precisin, algunos autores creen que los efectos reactivos slo se producen por la
concurrencia de observacin y registro, no slo de la primera. No obstante, la fiabilidad es alta
una vez que el cliente est acostumbrado a tomar los datos y pueden contrastarse con tcnicas
fisiolgicas de anlisis.
Cuestionarios
Sirven para la clasificacin diagnstica y para evaluar las variables predictoras de la eficacia
del tratamiento. Son muy tiles para establecer comparaciones interindividuales. Fagerstrm
relacion la dependencia con la impulsividad y la incapacidad para estar sin fumar e ide un
cuestionario de tolerancia a la nicotina con ocho tems de dos o tres alternativas. Ha
demostrado coherencia con otras medidas como CO y cotinina 21 salivar. Se ha cuestionado
considerando que la capacidad predictiva de la escala complementaria es similar a la de cada
tem. Hay otros cuyo objetivo es clasificar a los fumadores.
Las escalas de autoeficacia miden las variables predictoras de xito. el estudio de variables de
personalidad como la dimensin Locus de Control se usa para medir la adherencia a
comportamientos saludables, los sujetos ms internos tienen ms probabilidad de mantenerse
abstinentes.
Medidas fisiolgicas
Suelen usarse para constatar la abstinencia. El tiocianato es un metabolito del cianido de
hidrgeno cuya vida media es de 10-14 das en los fluidos, se elimina lentamente sobre todo
por la orina. El nivel de cotinina es ms fiable en sangre o plasma. La evaluacin directa del
nivel de nicotina se hace con costosos y sofisticados procedimientos de laboratorio por lo que
no es una medida muy empleada en los programas de tratamiento.
La medida del CO se realiza por la alta correlacin (0.90-0.94) con los niveles de
carboxihemoglobina (COHB), se aprecia conducta de fumar si la presencia es superior a 5-10
ppm (partes por milln) de CO. Esta es la forma ms barata, sencilla y accesible. Adems es til
por su efecto reactivo en la terapia cuando se utiliza como feedback biolgico dentro de
programas ms amplios.
En la pg. 474 hay un resumen de los principales instrumentos de evaluacin para
fumadores.
Anlisis funcional de la conducta de fumar
Conocer de modo preciso los estmulos antecedentes, las variables del organismo, las
conductas o respuestas en sus niveles cognitivo, motor y psicofisiolgico y los consecuentes de
la conducta permitirn al clnico planificar la mejor estrategia.
Desde que la nicotina se inhala hasta que llega al cerebro pasan slo siete segundos, por lo
que cada cigarrillo es reforzante y la repeticin durante aos lo generaliza a todo tipo de
situaciones.
21
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -TRATAMIENTO DEL HBITO DE FUMAR-)
Conducta de fumar
Cuando se emite una conducta estn presentes los tres niveles de respuesta: motor,
psicofisiolgico y cognitivo. El primero se estudia con los diversos componentes de la
conducta. El cognitivo incluye la conducta verbal (interna o externa) y la representacin de
imgenes asociadas que puede actuar
CONSECUENCIAS
como reforzador encubierto. En cuanto
Positivas
Negativas
al psicofisiolgico se sabe que los
Placer
niveles de nicotina segn el momento
Reduccin de tensin
Culpa
Sentido incrementado de bienestar Atribuciones negativas
pueden modular otros sistemas.
Eventos internos
Estimulacin
(soy dbil, no tengo
Consecuencias
Relajacin
fuerza de voluntad)
Reduccin del SA
Eventos externos
Aprobacin social
Manoseo del cigarrillo
DEL
HBITO
DE
Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de
ayuda-)
antitabaco se han diseado muchos procedimientos que no han podido validarse hasta los 8090. Los ms eficaces parecen ser los comportamentales unidos o no a tratamientos sustitutivos
de la nicotina.
Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de ayuda
Utilizan los medios de comunicacin para cambiar las actitudes. Se considera que la
informacin sobre los aspectos perjudiciales motivar a los fumadores a dejarlo, pero no se
prevn consecuencias reforzantes ni ayudas concretas.
El enfoque ms antiguo son los tratamientos de autoayuda, muchos fumadores lo consiguen
solos, pero muchos ms recaen, as que es un reto para los investigadores disear
procedimientos eficaces en esta lnea. Algunas ventajas son: 1) buena relacin coste
efectividad, ni siquiera exigen la presencia de personal especializado 2) la accesibilidad hoy en
da es inmediata 3) son ms efectivos con las recadas que otros.
Los materiales elaborados pueden ser utilizados en tratamientos ms formales. Los datos de
tasas de abstinencia varan tantsimo que no merece la pena ni reproducirlos. Tal vez esa
disparidad se deba a cuestiones metodolgicas, a los tamaos de las muestras, a los criterios
de admisin, al grado de contacto teraputico o al uso de chicles de nicotina.
Proliferan programas en Internet como el del Centro para el Control de Enfermedades de
EEUU, as que se espera que la utilizacin de estos procedimientos aumente en el futuro.
Intervenciones en los marcos laboral y comunitario
Se considera a cada individuo responsable del mantenimiento y mejora de su salud y como
corresponsables a sus conciudadanos. As que los programas de abandono del tabaco pueden
ser considerados como acciones comunitarias cuya eficacia depender, aparte de factores
personales, de la posibilidad para realizarlas por horarios o cercana fsica.
El sitio de trabajo es ideal por el tiempo que el individuo pasa all y porque la estructura
administrativa permite hacer las adaptaciones necesarias. Las empresas pueden motivarse a
implantar los programas porque parece que el consumo de tabaco se relaciona con
absentismo por enfermedades evitables, aumenta el peligro de accidentes y parece
incrementar la productividad de los no fumadores.
El entorno laboral puede acceder a casi la mitad de la poblacin adulta, con las ventajas que
se plantean en cuanto a conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimiento, lo que
supone un incentivo para que las instituciones de salud intervengan en este medio.
Ha habido un par de programas en EEUU con xitos de abstinencia superiores entre 33-56%.
Algunos con fases de control, disuasin y abandono del tabaco. En estos medios laborales o
sociales se han promovido concursos de abstinencia con premios. Su eficacia a los seis meses
era de 21.43-11.54% si se apoyaban con un programa de ordenador o no.
Habitualmente se realizan programas de tratamiento a travs de la TV o la radio con
porcentajes de xito del 0.5-16% al ao de seguimiento.
Tratamiento segn el modelo mdico
Se aborda el problema desde el aspecto fisiolgico de la dependencia con sustitutivos de la
nicotina. Cuando existen cuestiones mdicas asociadas (gestacin, problemas respiratorios,
cardiovasculares, etc.) la eficacia de las advertencias e informacin por parte del mdico es
muy alta (43%) no tanta para la poblacin sana (3-13%). Existen campaas en los centros de
atencin primaria de toda Espaa con folletos, carteles y consejos ofrecidos por el personal
sanitario cuya eficacia no ha sido evaluada.
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Los frmacos sustitutivos son los chicles o parches, tambin ansiolticos (diazepam,
bromazepam, etc.) o activadores porque muchos clientes informan que buscan el tabaco para
relajarse o para activarse. Se han propuesto antagonistas de la nicotina como el
hidroclorhidrato de mecamilamina (hipotensor) para evitar la sensacin de craving, pero se
han abandonado a favor de los agonistas en forma de chicles o parches.
Estos productos tambin han suscitado controversias, porque causan dependencia y
contraindicaciones como cardiopata isqumica, lcera pptica, esofagitis o diabetes. El chicle
de nicotina es ms eficaz que el placebo pero los resultados no superan el 15% de sujetos
abstinentes al ao, con una media de diez semanas tras dejar el tratamiento. Cuando se
incluyen en programas ms amplios la eficacia es superior (12-49%).
Estrategias psicolgicas
Tcnicas generales
En todos los programas se establece, aunque sea implcito, un contrato entre cliente y
terapeuta, pero en algunos es la tcnica central, sea como facilitador de la adherencia, de la
motivacin o mantenimiento. Se ha usado en las empresas que incentivan econmicamente el
abandono del hbito. La eficacia ronda el 14-38%.
La desensibilizacin sistemtica refuerza respuestas incompatibles, sobre todo en los casos
de ansiedad antecedente. La relajacin tambin ha sido recomendada por algunos autores. El
xito est alrededor del 10%.
Las tcnicas aversivas se basan en que a) cuando la conducta es muy intensa o muy frecuente
los aspectos reforzadores de ella desaparecen y se convierten en aversivos b) cuando la
conducta genera esos efectos la probabilidad de que desaparezca aumenta c) cuando la
aversin se produce por consecuencias negativas de la misma conducta, la intensidad de la
aversin es mayor y su generalizacin es ms probable.
El shock elctrico contingente a la conducta o a situaciones, imgenes o pensamientos
asociados ha sido usado con xito limitado. Los estudios indican que es porque el individuo es
capaz de discriminar las situaciones de shock no-shock dificultando la generalizacin. Slo el
programa Shick con shocks de intensidad media ha tenido cierto xito, aunque se ha sugerido
que fue por el hbil uso de una elevada presin social para incrementar la motivacin.
La sensibilizacin encubierta pretende extinguir la conducta disminuyendo la ansiedad que la
precede. Las consecuencias aversivas son imaginadas, como mareos, nuseas y otras
sensaciones desagradables cuando acepta el cigarrillo imaginario, asimismo debe imaginar
sensaciones agradables cuando lo rechaza. Los resultados son muy pobres y apenas se utiliza si
no es como parte de un programa ms amplio.
El procedimiento de saciacin consiste en duplicar o triplicar el consumo, se supone que las
propiedades gratificantes del cigarrillo desaparecen y se sustituyen por otras negativas. Las
tasas de xito estn entre 15-35%.
Tcnicas especficas
La tcnica de fumar rpido, sistematizada por Lichtenstein (1973) consiste en que los sujetos
den una calada cada cinco o seis segundos durante varios minutos, con un descanso entre
ensayos de cinco en sesiones de una hora, tambin se puede aplicar en un solo ensayo de 2025. Tras los descansos se sugieren comentarios de las cogniciones negativas de la experiencia.
Las sesiones de fumar rpido se realizan diariamente y luego se van espaciando hasta durar
dos o tres semanas. Los sujetos suelen dejar de fumar al cabo de la sexta sesin. Se han
descartado posibles riesgos para la salud de los pacientes.
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La tcnica de retener el humo es ms aceptada por los clientes y sus resultados son similares.
Se trata de retener el humo en la boca durante 30 mientras sigue respirando normalmente
por la nariz, se descansa otros 30 y as hasta seis veces. Mientras retiene el humo debe
concentrarse en las sensaciones desagradables de la experiencia. Igual que la anterior, esta
tcnica es ms efectiva en tratamientos multicomponente.
La tcnica de reduccin gradual de nicotina consiste en ir cambiando de marca
paulatinamente con menor concentracin de nicotina (1 semana -30%, segunda 60% y 3
90%). Suele estar ms aceptada por los fumadores que la cesacin brusca. Se completa la
cantidad consumida en un autorregistro y ha asombrado por su eficacia.
Otra tcnica especfica es el feedback biolgico de CO. Se usa bastante al haberse abaratado
su coste. Tiene como objetivo la confirmacin objetiva de la abstinencia y se ha empleado
como elemento motivador en programas ms amplios.
No obstante, se ha de reconocer que, tanto las tcnicas generales como las especficas tienen
una eficacia limitada.
Programas multicomponente
stos son los que han demostrado mayor eficacia. Se clasifican en los que contienen tcnicas
aversivas y los que no. Los primeros suelen ser ms caros y menos aceptados por los clientes.
Ahora se aplican ms los no aversivos.
Los ingredientes necesarios son: que sea aceptable para el fumador, que haya terapeutas
expertos que dirijan la intervencin y la inclusin de estrategias de mantenimiento. Se
presentan en tres fases encadenadas: preparacin, abandono y mantenimiento.
En la preparacin se aumenta la motivacin y el compromiso con contratos de contingencias
y depsitos monetarios que recuperarn a lo largo de las sesiones de tratamiento y
seguimiento. Toman conciencia mediante autorregistros y representacin grfica del consumo
con entrenamiento en tcnicas de autocontrol como el control de estmulos, manejo del
estrs, relajacin o conductas alternativas a fumar.
En el abandono se incorporan tcnicas como fumar rpido, retener el humo y otras
especficas o generales ya explicadas.
La de mantenimiento de la abstinencia incluye sesiones de entrenamiento en situaciones de
alto riesgo con apoyo social.
Estos programas complejos parten del supuesto de que el hbito de fumar tambin lo es, as
que se ampla el abanico de tcnicas que el sujeto puede adaptar para s. No obstante, hoy en
da, no se piensa que ms sea mejor, si el programa es demasiado complejo puede causar el
efecto contrario por tener que superar demasiadas dificultades.
Pueden incluir tcnicas como autoadvertencia, control de estmulos, desarrollo de conductas
substitutivas, entrenamiento en relajacin, control de estrs, contrato de contingencias y
recomendaciones dietticas y de ejercicio. Muchos incluyen tambin un manual con
informacin y recomendaciones.
Lichtenstein y Danaher (1978) consideran que los diferentes componentes no deben ser
usados slo porque individualmente eran eficaces, sino porque su combinacin producir un
efecto nico y ms poderoso.
Cesacin brusca contra reduccin gradual del consumo
En un primer momento se intenta conseguir a) un compromiso firme b) evaluacin e
incremento de la motivacin c) determinacin de la lnea base. Despus el objetivo el
abandono del consumo con las tcnicas explicadas y sobre dos procedimientos: o el cese
Grado en Psicologa UNED
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brusco o la reduccin gradual. Por ltimo estn las tcnicas de mantenimiento en base al
seguimiento programado con estrategias cognitivas, fisiolgicas y sociales.
El abandono brusco slo parece funcionar con clientes que ya estn muy motivados y
cuentan con habilidades suficientes, para el resto se fijan tasas semanales de reduccin (entre
10-25%) hasta el abandono total. Este sistema presenta el problema de que la reduccin es
ms producto del esfuerzo personal que del debilitamiento de los vnculos existentes entre los
estmulos elicitadores y las consecuencias placenteras de fumar. Adems, suele pasar que,
cuando el consumo es ya muy bajo, los clientes no se atreven a dar el paso final y son muy
frecuentes las recadas.
Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de reduccin cuyo objetivo era el
debilitamiento de los vnculos E-R-C. Al principio se trata de debilitar los vnculos entre
antecedentes, conducta y consecuencias reforzantes. En una segunda fase, con el dominio de
habilidades, se proceda al abandono total. Los resultados fueron alentadores.
Conclusiones sobre el tratamiento psicolgico para dejar de fumar
En los ltimos tiempos se han relegado las tcnicas aversivas a favor del control de estmulos,
contratos conductuales, reduccin gradual, apoyo grupal, relajacin y prevencin de recadas.
Los mejores resultados corresponden a los programas multicomponente con recorrido de
mejora todava.
Parece claro que deben dirigirse al aumento de la motivacin en todas las fases, incremento
de la percepcin de autoeficacia y cesacin del hbito y luego al mantenimiento de la
abstinencia.
Todo programa debera tener en cuenta los siguientes aspectos:
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Programa de intervencin psicolgica para la cesacin de
la conducta de fumar-)
OBJETIVOS
INTRODUCCIN Y RECOGIDA DE
INFORMACIN
- Presentacin
del
programa
- Ajuste de expectativas
- Establecimiento de la
lnea base de consumo
- Anlisis funcional de la
conducta de fumar
- Debilitamiento de los
vnculos
estmuloconducta-consecuencia
- Entrenamiento
en
habilidades
de
afrontamiento
- Mantenimiento de la
motivacin por el
tratamiento
- Realizacin
de
periodos
de
abstinencia
- Inicio de la abstinencia
continuada
MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA
ACTIVIDADES
- Explicacin de los objetivos
- Descripcin del nivel de exigencia del
programa
- Explicacin al cliente de su papel
activo
- Explicacin de los mecanismos que
mantienen la conducta de fumar
(antecedentes-conductaconsecuencias)
- Adiestramiento en el uso de
autorregistros
- Registro del nivel de CO
- Elaboracin de lista de ventajas e
inconvenientes de fumar
- Registro y grfico del hbito
- Ejercicios de control de estmulos
- Ejercicios de prevencin de respuesta
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Actividades para reducir el carcter
reforzante de la conducta (retraso del
acto, ensayos de retencin de humo,
cepillado de dientes antes y despus
de fumar, etc.)
- Entrenamiento en relajacin.
- Deteccin
y
discusin
de
pensamientos y creencias relevantes.
- Negociacin del momento y duracin
de los periodos de prueba
- Prevencin de dificultades y ensayo de
estrategias para controlarlas
- Anlisis de las dificultades encontradas
y bsqueda de soluciones
- Refuerzo de logros conseguidos
durante los periodos de abstinencia
- Anticipacin de las peores situaciones
de riesgo
- Ensayo de estrategias para controlar
las situaciones de alto riesgo
- Anticipacin de las consecuencias de
vivir sin fumar
- Aplicacin
de
las
habilidades
aprendidas previamente
Una medida de eficacia es el porcentaje de sujetos que abandonan el hbito con o sin
seguimiento de la abstinencia, en otros es la cantidad de tabaco consumida y, por ltimo, el
periodo de tiempo que dur la abstinencia. La diversidad de criterios dificulta la comparacin
entre estudios.
Eficacia de las tcnicas psicolgicas
En un estudio de Lichtenstein (1973) con la tcnica de fumar rpido se hicieron cuatro grupos
a) aire caliente del tabaco y fumar rpido b) aire caliente de tabaco solamente c) fumar rpido
solamente d) atencin placebo. A los seis meses el 60% no fumaba sin diferencias entre los
que recibieron el tratamiento aversivo. Evaluaciones posteriores (Schwartz, 1987) indican una
eficacia entre 7-62% con doce estudios de seguimiento a seis meses y tasas de cesacin entre
6-40% con seguimiento a un ao. En 21 estudios a seis meses sali entre 8-67%, 7-52% a un
ao, en cinco de ellos fue superior al 33%.
Grado en Psicologa UNED
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar-)
Cada participante deposit 25$ al principio, que recuperaran al final. Fueron cuatro
sesiones de una hora. Inclua autorregistros, ensayo conductual, contrato de
contingencias, control de estmulos, tcnicas de apoyo social, respiracin profunda,
relajacin y recompensa por no fumar. Se dividi a los sujetos en tres grupos: 1)
saciacin 2) fumar rpido 3) saciacin ms fumar rpido. Todos ellos incluan el resto
de tcnicas comunes del programa.
Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 75% saciacin, 50% fumar
rpido, 75% al combinado. A los seis meses 40% saciacin, 55% fumar rpido y 45%
combinado. La abstinencia total fue de 67% al final del tratamiento y 47% a los seis
meses.
Cceres (1979) experiment con cinco sujetos, edad media 32 aos y lnea base de 17.8
cigarrillos/da. Se articul de la siguiente manera:
-
Fueron siete sesiones y se les pidi un depsito de 20.000 pts que se iran
devolviendo segn permanecan en las diferentes fases. Se comprobaba la
abstinencia con anlisis de orina. Las estrategias fueron autorregistros,
representacin grfica del consumo, fecha fija de abandono, control de estmulos,
relajacin, tcnica de fumar rpido, contrato de contingencias, aversin encubierta y
control cognitivo.
La abstinencia global fue del 60%.
Becoa y Frojn (1988) con 10 mujeres edad media 22.7 aos, lnea base 18.1 cigarrillos/da.
Comparaban retener humo con un programa multicomponente que se estructur de la
siguiente manera:
-
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar-)
-
Las tcnicas usadas fueron: cambio de rutinas, substitutos del cigarrillo para la boca y
manos, respiracin profunda y otros mtodos de relajacin, detencin del
pensamiento, reestructuracin cognitiva y retener humo.
A la cuarta sesin 587 (79%) haban alcanzado la abstinencia y se les asigno al azar a
una de estas tres condiciones: entrenamiento en habilidades, discusin con apoyo
social y sin tratamiento. Todos en grupos de siete individuos.
Se hicieron seguimientos mensuales por telfono o correo electrnico.
Al ao las tasas de abstinencia comprobadas por medicin de tiocianato en saliva
fueron: 41.3% para el grupo de habilidades, 34.1% para el grupo de discusin y 33.3%
en el de sin tratamiento.
Parece importante la atencin individualizada al fumador, sobre todo en el
mantenimiento.
Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 1) 66.6% 2) 57.89% 3) 33.33%
4) 31.81% y 5) 0%.
A los doce meses 1) 45.83%, 2) 21.05% 3) 19.4% 4) 27.7% y 5) 6.25%.
Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervencin psicolgica para la cesacin
de la conducta de fumar
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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluacin y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar-)
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