LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GAGAL JANTUNG

1.

DEFINISI
Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan
"Heart Failure atau Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat
medis dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang setiap
menitnya

{curah

jantung

(cardiac

output)}

tidak

mampu

memenuhi

kebutuhan normal metabolisme tubuh.

Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung
berkurang dan vetrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang
masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic

akhir

ventrikel secara progresif bertambah. (Elizabeth J. Corwin)

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu
lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi
untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam
jantung masih cukup tinggi.(http//:www,askepgagaljantung,com)
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
nutrien dan oksigen. Mekanisme yang mendasar tentang gagal jantung
termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah pada
curah jantung kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk
aterosklerosis,
degeneratif

otot

hipertensi

jantung. Sejumlah

perkembangan

dan

metabolic

misalnya

anemia

atrial,

keparahan

membutuhkan

dari

;demam,

suatu

dan

penyakit

inflamasi

faktor

sistemik

dapat

gagal

koma,

peningkatan

jantung.

curah

menunjang

Peningkatan

tiroktoksikosis),
jantung

hipoksia

untuk

atau
laju
dan

memenuhi

kebutuhan oksigen.(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald )
Jadi gagal

jantung

adalah

suatu

kegagalan

pemompaan

(di

mana

cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh) sedangkan

tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi, mekanisme yang

mendasar

tentang

kontraktilitas

gagal

jantung

jantung

yang

termasuk

berkurang

dan

kerusakan

vetrikel

sifat

tidak

mampu

memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini
menyebabkan

volume

diastolic

bertambah.

Halyang terjadi

jantung ini

adalah jantung

akhir

sebagai
tidak

ventrikel
akibat

dapat

secara

akhir

mencukupi

progresif

dari

gangguan

kebutuhan

oksigen

pada sebagi organ.

2. EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit gagal jantung semakin meningkat sesuai dengan
meningkatnya usia harapan hidup, salah satunya gagal jantung kronis
sebagai penyakit utama kematian di negara industri dan negara-negara
berkembang.

Penyakit

gagal

jantung

meningkat

sesuai

dengan

usia,

berkisar kurang dari l % pada usia kurang dari 50 tahun hingga 5% pada
usia 50-70 Tahun dan 10% pada usia 70 tahun ke atas. Penyakit gagal
jantung sangatlah buruk jika penyebab yang mendasarinya tidak segera
ditangani, hampir 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun
waktu 4 Tahun. 50% penderita stadium akhir meninggal dalam kurun waktu
1 Tahun, di Indonesia prevalensi gagal jantung secara nasional belum
ada sebagai gambaran di Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta, pada
tahun 2006 diruang rawat jalan dan inap didapat 3,23% kasus gagal
jantung dari total 11,711 pasien, sedangkan di Amerika pada tahun 1999
terdapat
871.000

kenaikan

kasus

gagal

pasien. Gagal

kardiovaskuler,

dan

jantung

jantung

kondisi

dari

577.000

merupakan

seperti

ini

juga

pasien

menjadi

penyebab

kematian

menurunkan

kualitas

hidup, karena itu peburukan akut pada gagal jantung kronik harus di
cegah secara dini, pada lansia diperkirakan 10% pasien di atas 75
Tahun

menderita

gagal

jantung,

angka

kematian

pada

gagal

jantung

kronik mencapai 50% dalam 5 tahun setelah pertama kali penyakit itu
terdiagnosis, (Kompas, 9 juni 2007).
3. ETIOLOGI
Penyebab
peningkatan

gagal

volume

jantung

plasma

mencakup

sampai

derajat

apapun

yang

tertentu

menyebabkan

sehingga

volume

diastolic

akhir

meregangkan

serat-serat

ventrikel

melebihi

panjang

optimumnya. Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri

yang

memulai

siklus

kegagalan

dengan

mengurangi

kekuatan

kontraksi

jantung. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi

akumulasi

volume

darah

di

ventrikel.

Penyebab

gagal

jantung

yang

terdapat di jantung antara lain :

Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
c. Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel
(systolic

overload)

menyebabkan

hambatan

pada

pengosongan

ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.

d. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload

yang

(diastolic
akhir

berlebihan

overload)

diastolic

akan

dalam

dan

melampaui

menyebabkan
ventrikel

kapasitas

volum

dan

meninggi.

ventrikel

tekanan

Prinsip

pada
Frank

Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan

besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah
sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan
menurun kembali.
e. Peningkatan
kebutuhan

metabolic-peningkatan

berlebihan

kebutuhan

(demand

yang

overload)

Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja

jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi
keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi
tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
f. Gangguan pengisian (hambatan input).
g. Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke
dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan
menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah
jantung menurun.
h. Kelainan Otot Jantung
i. Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi
yang

mendasari

penyebab

kelainan

fungsi

otot

mencakup

arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot

degeneratif atau inflamasi.
j. Aterosklerosis Koroner

k. Mengakibatkan
darah

ke

disfungsi

otot

jantung.

miokardium
Terjadi

karena

hipoksia

terganggunya
dan

asidosis

aliran
(akibat

penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)

biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
l. h.
Hipertensi Sistemik / Pulmonal
m. Meningkatkan
beban
kerja
jantung
dan

pada

mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.

n. Peradangan dan Penyakit Miokardium
o. Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi
langsung

merusak

serabut

jantung,

menyebabkan

gilirannya

ini

secara

kontraktilitas

menurun.
p. Penyakit jantung
q. Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
r. Faktor sistemik
s. Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan
sistemik.

curah

Hipoksia

jantung
atau

untuk

anemia

memenuhi

juga

kebutuhan

dapat

oksigen

menurunkan

oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas

suplai

elektrolit juga

dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

t. Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau
kanan. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara
lain:
Gagal jantung kiri
Hipertensi paru
PPOM

4. Patofisiologi
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
miokardium

Aterosklerosis
karena

Terjadi

hipoksia

Infark

Miokardium

koroner

terganggunya
dan

asidosis

biasanya

aliran
(akibat

mendahului

mengakibatkan
darah

ke

penumpukan
terjadinya

disfungsi

otot

jantung.

asam

laktat).

gagal

jantung.

Hipertensi sistemik/ pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan

beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi
serabut

otot

dianggap

jantung.

sebagai

Efek

mekanisme

tersebut

(hipertrofi

kompensasi

karena

miokard)

akan

dapat

meningkatkan

kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi

otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhrinya
terjadi gagal jantung.
Peradangan

dan

penyakit

miokarium

degeneratif

berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak

serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
Ventrikel
terpisah.

kanan

Gagal

dan

ventrikel

kiri

dapat

kiri

mengalami

paling

sering

kegagalan

secara

mendahului

gagal

ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema

paru

akut.

kegagalan

Karena
salah

curah

satu

ventrikel

ventrikel

berpasangan/

dapat

sinkron,

mengakibatkan

maka

penurunan

perfusi jaringan.
Gagal jantung dapat dimulai dari sisi kiri atau kanan jantung.
Sebagai contoh, hipertensi sitemik yang kronis akan menyebabkan
ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah. Hipertensi

paru

yang berlangsung lama akan menyebabkan ventrikel kanan mengalami

hipertofi

dan

melemah.

Letak

suatu

infark

miokardium

akan

menentukan sisi jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi

serangan jantung.
Karena ventrikel

kiri yang melemah akan menyebabkan darah

kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi paru, ventrikel kanan

dan

atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagal jantung kiri akhirnya akan
menyebabkan gagal jantung kanan. Pada kenyataanya, penyebab utama
gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri. Karena tidak dipompa
secara optimum keluar dari sisi kanan jantung, maka darah mulai
terkumpul di sistem vena perifer. Hasil akhirnya adalah semakin
berkurangnya volume darah dalam sirkulasi
darah serta perburukan siklus gagal jantung.

dan menurunnya tekanan

5. KLASIFIKASI
Menurut derajat sakitnya:
a. Derajat 1: Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan aktivitas
fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas
b. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan
atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka
keluhan pun hilang
c. Derajat
3:
Sedang

aktivitas

fisik

ringan

menyebabkan

kelelahan atau sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika

aktivitas dihentikan
d. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik seharihari,

bahkan pada

semakin

berat

saat istirahat

jika

melakukan

pun keluhan

tetap ada

aktivitas walaupun

dan

aktivitas

ringan.
Menurut lokasi terjadinya :
1.

Gagal jantung kiri

Kongesti

paru

menonjol

pada

gagal

ventrikel

kiri,

karena

ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru.
Peningkatan
terdorong
meliputi

tekanan

dalam

kejaringan
dispnea,

sirkulasi

paru.

batuk,

paru

Manifestasi

mudah

lelah,

menyebabkan

klinis

cairan

yang

takikardi

terjadi

dengan

bunyi

jantung S3, kecemasan kegelisahan,anoreksia, keringat dingin, dan

paroxysmal nocturnal dyspnea,ronki basah paru dibagian basal
2.

Gagal jantung kanan

Bila

ventrikel

kanan

gagal,

yang

menonjol

adalah

kongesti

visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan
jantung

tidak

mampu

mengosongkan

volume

darah

dengan

adekuat

sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal

kembali

dari

sirkulasi

vena.

Manifestasi

klinis

yang

tampak

meliputi : edema akstremitas bawah yang biasanya merupakan pitting

edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar),
distensi

vena

leher,

asites

(penimbunan

peritonium), anoreksia dan mual, dan lemah.

cairan

didalam

rongga

6.

Manifestasi

klinis

Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)

Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada

malam hari disertai batuk

Berdebar-debar
Lekas lelah
Batuk-batuk
Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh

batuk dan sesak nafas.

Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.
7. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi ialah :
-

Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis

darah.

8.

Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata dari jantung.

Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

Pemeriksaan Fisik
a. Auskultasi nadi apikal, biasanya terjadi takikardi (walaupun dalam
keadaan berustirahat)
b. Bunyi jantung, S1 dan

S2

mungkin

lemah

karena

menurunnya

kerja

pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah
ke atrium yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi /
stenosis katup.
c. Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.
d. Tekanan darah
e. Pemeriksaan kulit : kulit pucat (karena penurunan perfusi perifer
sekunder) dan sianosis (terjadi sebagai refraktori Gagal Jantung
Kronis).

Area

yang

sakit

peningkatan kongesti vena

sering

berwarna

biru/belang

karena

9.

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan
denyut jantung
EKG

Hipertrofi

iskemia

san

atrial

takhikardi,

kerusakan
fibrilasi

atau

pola
atrial.

ventrikuler,

mungkin

penyimpangan

terlihat.

Kenaikan

segmen

Disritmia
ST/T

aksis,
mis

persisten

minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime

ventricular.
b. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran
dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi
katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal
jantung.
c. Foto rontgen

dada:

untuk

mengetahui

adanya

pembesaran

jantung,

penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

d. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
e. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam

fungsi/struktur

ventricular.
f. Skan jantung

katub

Tindakan

pergerakan dinding.
g. Kateterisasi jantung

atau

are

penyuntikan

Tekanan

penurunan
fraksi

bnormal

dan

merupakan

kontraktilitas
memperkirakan
indikasi

dan

membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan
stenosi
kororner.

katup
Zat

atau

insufisiensi,

kontras

disuntikkan

Juga

mengkaji

kedalam

potensi

ventrikel

arteri

menunjukkan

ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

10.

Therapy
a. Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan
b. Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi beban kerja jantung
c. Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan
menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkuran

d. Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa jantung

e. Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan

vasodilatasi

perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard.

f. Digitalis:
memperlambat
frekuensi
ventrikel

meningkatkan

kekuatan

kontraksi,

peningkatan

efisiensi

dan

jantung.

Saat

curah

jantung meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk

filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun.
g. Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja
beta

adrenergik.

Efek

beta

meningkatkan

kekuatan

kontraksi

miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung

(efek kronotropik positif).
h. Sedati: Pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan
mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.
11.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3. Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a. Tirah baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan
jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra
vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
b. Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c. Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur,
atau mengurangi edema
d. Revaskularisasi korone
e. Transplantasi jantung
f. Kardoimioplasti

12.

Pencegahan

Kunci

untuk

mencegah

gagal

jantung

adalah

mengurangi

faktor-faktor

risiko Anda. Anda dapat mengontrol atau menghilangkan banyak faktor-

faktor risiko penyakit jantung - tekanan darah tinggi dan penyakit

arteri

koroner,

misalnya

dengan

melakukan

perubahan

gaya

hidup

bersama dengan bantuan obat apa pun yang diperlukan.

Perubahan gaya hidup dapat Anda buat untuk membantu mencegah gagal
jantung meliputi:

Tidak merokok

Mengendalikan kondisi tertentu, seperti tekanan darah tinggi,

kolesterol tinggi dan diabetes

Tetap aktif secara fisik

Makan makanan yang sehat

Menjaga berat badan yang sehat

Mengurangi dan mengelola stres

13.

Prognosis Gagal Jantung

Pada sebagian kecil pasien, gagal jantung yang berat terjadi pada
hari/ minggu-minggu pertama pasca lahir, misalnya sindrom hipoplasia
jantung kiri, atresia aorta, koarktasio aorta atau anomali total
drainase vena pulmonalis dengan obstruksi. Terhadap mereka, terapi
medikmentosa saja sulit memberikan hasil, tindakan invasif diperlukan
segera setelah pasien stabil. Kegagalan untuk melakukan operasi pada
golongan pasien ini hampir selalu akan berakhir dengan kematian. (1,3)

Pada gagal jantung akibat PJB yang kurang berat, pendekatan awal
adalah dengan terapi medis adekuat, bila ini terlihat menolong maka
dapat diteruskan sambil menunggu saat yang bik untuk koreksi bedah.
(1,4)
Pada pasien penyakit jantung rematik yang berat yang disertai gagal
jantung, obat-obat gagal jantung terus diberikan sementara pasien
memperoleh profilaksis sekunder, pengobatan dengan profilaksis
sekunder mungkin dapat memperbaiki keadaan jantung. (1)

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A.

Pengkajian
Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan
memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan
menyebabkan
diagnostik

terjadinya
dan

kongesti

teraupetik

pulmonal

berlnjut

dan

GJK

sistemik

selanjutnya

Karenanya

dihubungkan

dengan morbiditas dan mortalitas.

1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan
insomnia,

nyeri

dada

terus

dengan

menerus

aktivitas,

sepanjang
dispnea

hari,

pada

istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,
vital berubah pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut,

episode

GJK

saat
tanda

sebelumnya,

penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok

septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
Frekuensi jantung ; Takikardia.
Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
posisi secara inferior ke kiri.
Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
Murmur sistolik dan diastolic.
Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
kapiler lambat.
Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
Bunyi napas ; krekels, ronkhi
Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas,
dengan

kuatir

dan

takut.

penyakit/keperihatinan

perawatan medis)
b. Tanda
: Berbagai

manifestasi

Stres

finansial
perilaku,

marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

yang

berhubungan

(pekerjaan/biaya
mis

ansietas,

4. Eliminasi
Gejala

: Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

5. Makanan/cairan
a. Gejala
berat

badan

Kehilangan

signifikan,

nafsu

makan,

pembengkakan

mual/muntah,

pada

penambhan

ekstremitas

bawah,

pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah

diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda
: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
Gejala

: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas

Perawatan diri.
Tanda

: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan
atas dan sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus

menyempit danperilaku

melindungi diri.

9. Pernapasan
Gejala

: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan

beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat

penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
Tanda

a. Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori

pernpasan.
b. Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
c. Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)
d. Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.

e. Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

f. Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10.
Keamanan
Gejala

: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus

otot.
11.

Interaksi sosial

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa

dilakukan.
12.

Pembelajaran/pengajaran
Gejala

menggunakan/lupa

menggunakan

obat-obat

jantung,

misalnya : penyekat saluran kalsium.

Tanda

B.

: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.
4.
5.
6.

berhubungan

dengan

penurunan

reflek batuk, penumpukan secret.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan penurunan O2 ke organ
Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.

7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia & mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10.
Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12.
Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.

Rencana keperawatan
No.
1.

Diagnosa keperawatan

dengan

dan

hasil
curah Setelah

Penurunan
jantung

Tujuan

criteria Intervensi
diberikan
1.

berhubungan asuhan

Rasional

Auskultasi

keperawatan apical,

Perubahan diharapkan tanda vital frekuensi,

kontraktilitas

dalam batas yang dapat jantung

miokardial/perubahan

diterima

inotropik.

terkontrol atau hilang)

2.

nadi1.

Biasanya

observasi (meskipun
irama untuk

pada

saat

istira

mengkompensasi

penur

2.

S1 dan S2 mungkin lemah ka

bunyi menurunnya

dan bebas gejala gagal jantung.

gallop

jantung.

dihasilkan

Kriteria hasil:

ke

Melaporkan
penurunan

episode

umum

dalam

3.
yang
3.

pompa.

(S3

sebagai
serambi

dan
aliran

yang

dapat

diste

menunju

inkompetensi/ stenosis katup.

Ikut serta dalam

aktivitas

kerja

Murmur

dispnea, angina.

takik

kontraktilitas ventrikuler.

(disritmia
Catat

terjadi

Penurunan curah jantung d

menunjukkan

Palpasi nadi nadi

menurunnya

radial, poplitea, dorsalis p

mengurangi beban kerja perifer

dan postibial. Nadi mungkin c

jantung

hilang

atau

dipalpasi,
(denyut

tidak
dan

kuat

teratur

pulsus

lain

alte

dengan

de

lemah) mungkin ada.

4.

Pada

GJK

kronis,

TD

dini,
dapat

sedang

menin

4.

Pantau TD

sehubungan dengan SVR.

5.

Pucat

menunjukkan

menuru

perfusi perifer sekunder terh

5.

Kaji kulit

tidak

adekuatnya

terhadap pucat dan

vasokontriksi,

sianosis.

Sianosis

curah

jant

dan

dapat

ane

terjadi

seb

refraktori GJK.
6.

Menurunkan

stasis

vena

dapat menurunkan insiden thro

6.

Tinggikan kaki,
hindari tekanan pada

atau pembentukan embolus.

7.

bawah lutut.

Meningkatkan
untuk

kebutuhan

melawan
7.

Berikan oksigen

efek

sediaan

oks

miokard

hypoxia

iskemia.

tambahan dengan nasal

kanula atau masker
2.

Bersihan

jalan

tidak

nafas Setelah

diberikan

efektif diharapkan
dengan jalan

penurunan

reflek terjaga dengan

secret.

sesuai indikasi.
Auskultasi bunyi
1.

kepatenan nafas.

berhubungan
batuk,

askep
1.

nafas

pasien bunyi

Catat
nafas,

adanya bronkus terjadi dengan obstruk

missal jalan nafas dan dapat/ tak

mengi, krekels, ronki.

penumpukan Kriteria hasil :

Beberapa derajat spasme

dimanifestasikan adanya bunyi

nafas adventisius, misal

RR dalam batas normal

penyebaran, krekels basah

Irama

(bronchitis) ; bunyi nafas red

nafas

batas normal

dalam

dengan ekspirasi mengi (emfise

Pergerakan

sputum

atau tak nya bunyi nafas (asma

keluar dari jalan nafas

2.

Bebas

dari

Pantau frekuensi berat).

suara pernafasan. Catat rasio

2.

nafas tambahan

inspirasi

Takipnea biasanya ada pad

dan beberapa derajat dan dapat

ekspirasi.

ditemukan pada penerimaan atau

selama distress.

3.

Diskusikan
dengan

pasien

posisi

yang

pada

nyaman pernafasan dengan menggunakan

kepala gravitasi .

tidur,

duduk

sandaran

tempat

tidur.
4.

4.
Dorong/bantu

latihan

nafas

Peninggian kepala tempat

untuk tidur mempermudah fungsi

misal peninggian
tempat

3.

Memberikan pasien beberap

cara untuk mengatasi dan

abdomen mengontrol dispnea.

atau bibir.

5.

Hidrasi air membantu

menurunkan kekentalan secret,

5.

Memberikan
hangat.

air mempermudah pengeluaran.

3.

Kerusakan
gas

pertukaran Setelah

diberikan
1.

berhubungan asuhan

dengan edema paru

Kaji

1.

keperawatan frekuensi,kedalaman

diharapkan

pasien pernafasan

dapatMempertahankan
tingkat

oksigen

Tinggikan

untuk tempat

keperluan

dalam

derajat

st

pernapasan/kronisnya

pr

tubuh. pasien

kepala
2.

Pengiriman

tidur,bantu diperbaiki
untuk

Kriteria hasil :
SaO2
tidan

95

dank

mengalami

Tanda-tanda

kolaps

perlahan
dengan

sesak kebutuhan/toleransi
individu.
vital
3.

dalam batas normal

o

nafas nafas,dispnea dan kerja nafas.

lien sesuai

napas.
o

secara

posisi

memilih tinggi dan latihan jalan nafas

bernafas.dorong

Tanpa terapi oksigen, dalam

oksigen

dengan

posisi yang mudah untuk menurunkan

o

eval

penyakit.
yang
2.

adekuat

Berguna

3.

Kaji/awasi
rutin

kulit

dan

Sianosis

mu

secara perifer(terlihat
warna kuku)/sentral(sekitar

Tidak ada tanda-tanda membrane mukosa.

telinga).

sianosis.

sianosis

bibir/

Keabu-abuan
sentral

mengindikas

beratnya hipoksemia.
4.

Auskultasi
nafas,catat
penurunan

bunyi
4.

Awasi

munkin

aliran
Penurunan

tingkat diduga

kesadaran/status
mental.selidiki

nafas

area karena penurunan aliran udara.

udara /bunyi tambahan. 5.

5.

Bunyi

ada

getaran
pengumpulan

atau udara terjebak.

adanya

vib

ca

perubahan.
6.

Awasi

6.
tanda

Takikardi,disritmia,dan

vital perubahan

dan irama jantung

efek

TD

dapat

hipoksemia

menunj

sistemik

fungsi jantung.
Kolaborasi
7.

7.

Awasi
seri

PaCO2 biasanya

/gambarkan meningkat(bronchitis,emfisema)

GDA

dan

nadi PaO2 secara

oksimetri.

hipoksia

umum

terjadi

menurun,sehi
dengan

lebih

der

kecil/l

besar.catatan:PaCO2normal/men
kat

menandakan

pernafasan

yang

kegag
akan

da

selama asmatik.
8.

Terjadinya/kegagalan

yang akan datang memerlukan u

8.

Berikan
tambahan
dengan
GDA

oksigen penyelamatan hidup.

yang

sesuai

indikasi

hasil

dan

toleransi

Monitor

kedalaman
1.

pasien.

3.

Gangguan

pola

nafas Setelah

diberikan
1.

Mengetahui

pergerakan

berhubungan

asuhan

keperawatan

dengan sesak nafas

diharapkanPola

pernafasan,

frekuensi, simetris

nafas dan ekspansi dada.

dada

efektif dengan kriteria

bunyii

Catat

termasuk
2.

tambahan dan penggunaan penggunaan

otot

sime

3.

terjad

Penggunaan otot bantu n

Bantu mengindikasikan

otot Bantu pernafasan. nafas

bahwa

su

O2 tidak adekuat.
Auskultasi

nafas

dan

ada

bunyi
3.

catat

bunyi

nafas

tamb

bila menunjukkan
4.

Kolaborasi
pemberian

Bunyi

nafas

tambahan
4.

tidak

upaya gangguan pola nafas.

nafas pernafasan

Dan GDA Normal.

tidak.perger

mengindikasikan

hasil RR Normal , tak

2.
ada

atau

Pasien dengan gangguan n

membutuhkan

Oksigen

dan adekuat.GDA

px GDA

oksigen
untuk

menget

konsentrasi O2 dalam darah.

5.

Tanda

vital

menunj

keadaan umum pasien. Pada pa

5.

Pantau tanda vital

(tekanan

darah,

nadi,

frekuensi, pernafasan).
4.

Penurunan
jaringan

perfusi Setelah
behubungan asuhan

dngan penurunan O2 ke gangguan

otak

jaringan

diberikan
1.

Pantau

keperawatan adanya
perfusi sistolik
berkurang

/ menerus

TD,

catat
1.

dengan

gangguan

meningkat

maka

pernafasan
perlu

dilak

tindakan segera.

Vasokontriksi sistemik

hipertensi diakibatkan oleh penurunan cur

secara
dan

terus jantung mungkin dibuktikan ole

tekanan penurunan perfusi kulit dan

tidak

meluas

selama nadi

dilakukan
kriteria hasil:

atau

Tak sianosis

Gambaran

EKG

tak
3.

catat

adanya Namun, dispnea tiba-

Tacikardia tiba/berlanjut.

bentuk

Disritmia
3.

Pantau

perluasan meliputi

Pompa jantung gagal dapat

frekuensi mencetuskan distres pernapasan

lainnya.

infark
tak

Pantau

perifer Bradikardi,

hangat

2.

jantung,

Daerah

menunjukan

semakin penurunan nadi.

tindakan berat.

perawatan di RS dengan
2.

yang

Normalnya autoregulasi

pernapasan mempertahankan aliran darah ot

pola

dan yang konstan pada saat ada

iramanya.

fluktuasi TD sistemik. Kehilan

RR 16-24 x/ menit

autoregulasi dapat mengikuti

terdapat

kerusakan kerusakan vaskularis

finger

kapiler

clubbing
refill

serebral lokal/menyebar.

3-5 detik, nadi 60-100x

/ menit. TD 120/80 mmHg4.

4.
Catat
neurologis
teratur

dan

dengan
normalnya

Perubahan pada ritme (pal

status sering Bradikardi) dan

dengan
bandingkan
keadaan

5.

Nyeri
dengan

berhubungan Setelah diberikan

1.

hepatomegali, asuhan keperawatan

nyeri abdomen.

Pantau atau catat

1.

Variasi penampilan dan

karakteristik nyeri,

perilaku px karena nyeri terja

diharapkan nyeri dada

catat laporan verbal,

sebagai temuan pengkajian.

hilang atau terkontrol

petunjuk nonverbal, dan

Kebanyakan px dengan tampak

dengan KH:

respon hemodinamik

sakit, distraksi, dan berfokus

(meringis, menangis,

pada nyeri. Riwayat verbal dan

mendemonstrasikan

gelisah, berkeringat,

penyelidikan lebih dalam terha

penggunaan teknik

mencengkeram dada,

faktor pencetus harus ditunda

relaksasi.

napas cepat,

sampai nyeri hilang. Pernapasa

Pasien mampu

Pasien

menunjukkan TD/frekwensi jantung

menurunnya
rileks

mungkin meningkat senagai akib

tegangan, berubah).
dan

nyeri dan berhubungan dengan

mudah

cemas, sementara hilangnya str

bergerak.

menimbulkan katekolamin akan

meningkatkan kecepatan jantung

dan TD.
2.

Nyeri sebagai pengalaman

subjektif dan harus digambarka

oleh px. Bantu px untuk menila

nyeri dengan membandingkannya
2.

Ambil gambaran
lengkap terhadap nyeri 3.

dengan pengalaman yang lain

Dapat membandingkan nyeri

dari pasien termasuk

yang ada dari pola sebelumnya,

lokasi, intensitas (0-

sesuai dengan identifikasi

10), lamanya, kualitas

komplikasi seperti meluasnya

(dangkal/menyebar), dan

infark, emboli paru, atau

penyebarannya.
3.

Observasi ulang

perikarditis.
4.

Penundaan pelaporan nyeri

riwayat angina

menghambat peredaran

sebelumnya, nyeri

nyeri/memerlukan peningkatan

menyerupai angina, atau

dosis obat. Selain itu, nyeri

nyeri IM. Diskusikan

berat dapat menyebabkan syok

riwayat keluarga.

dengan merangsang sistem saraf

simpatis, mengakibatkan kerusa

4.

Anjurkan pasien

lanjut dan mengganggu diagnost

untuk melaporkan nyeri

dengan segera.

dan hilangnya nyeri.

5.

Menurunkan rangsang
eksternal dimana ansietas dan
regangan jantung serta
keterbatasan kemampuan koping

keputusan terhadap situasi saa

ini.
6.

Membantu dalam penurunan

persepsi/respon nyeri. Memberi

5.

Berikan lingkungan
yang tenang, aktivitas
perlahan, dan tindakan 7.

kontrol situasi, meningkatkan

perilaku positif.

Hipotensi/depresi pernapa

nyaman (mis,,sprei yang

dapat terjadi sebagai akibat

kering/tak terlipat,

pemberian narkotik. Masalah in

gosokan punggung).

dapat meningkatkan kerusakan

Pendekatan pasien

miokardia pada adanya kegagala

6.

dengan tenang dan

ventrikel.

dengan percaya.

Kolaborasi

Bantu melakukan

8.

teknik relaksasi, mis,,

7.

obat
Nitrat berguna untuk

napas dalam/perlahan,

kontrol nyeri dengan efek

perilaku distraksi,

fasodilatasi koroner, yang

visualisasi, bimbingan

meningkatkan aliran darah koro

imajinasi.

dan perfusi miokardia. Efek

Periksa tanda vital

vasodilatasi perifer menurunka

sebelum dan sesudah

volume darah kembali ke jantun

obat narkotik.

(preload) sehingga menurunkan

kerja otot jantung dan kebutuh

oksigen.
Kolaborasi :
8.

Berikan obat sesuai

indikasi, contoh:

Untuk mengontrol nyeri

melalui efek hambatan rangsang

simpatis, dengan begitu

Antiangina,

menurunkan TD sistolik dan

seperti nitrogliserin

kebutuhan oksigen miokard.

(Nitro-Bid, Nitrostat,

Catatan: penyekat B mungkin

Nitro-Dur).

dikontraindikasikan bila

kontraktilitas miokardia sanga

terganggu, karena inotropik

negatif dapat lebih menurunkan

kontraktilitas.

Dapat dipakai pada fase

akut/nyeri dada berulang yang

hilang dengan nitrogliserin un

menurunkan nyeri hebat,

Penyekat-B,
seperti atenolol

memberikan sedasi dan menguran

(tenormin); pindolol

kerja miokard.

(visken); propanolol

(inderal).

Efek vasodilatasi dapat

meningkatkan aliran darah

koroner, sirkulasi kolateral d

menurunkan preload dan kebutuh

oksigen miokardia. Beberapa

diantaranya mempunyai properti

antidisritmia.

Analgesik, seperti
morfin, meperidin
(demerol)

Penyekat saluran
kalsium, seperti
verapamil (calan);

diltiazem (prokardia).

6,

Kelebihan
cairan

volume Setela diberikan asuhan

berhubungan keperawatan

dengan

filtrasi volume

glomerulus,

cairan

dipertahankan

meningkatnya produksi dilakukan

ADH

dan

natrium/air.

retensi keperawatan

warna

saat

Pengeluaran urine mungkin

dimana penurunan perfusi ginjal. Posi

dapat diuresis terjadi.

terlentang membantu diuresis

selama

sehingga pengeluaran urine dap

tindakan

ditingkatkan selama tirah bari

selama

di

RS
Kriteria

Pantau pengeluaran
1.

urine, catat jumlah dan sedikit dan pekat karena

menurunnya diharapkanKeseimbangan

laju

1.

2.
2.

hasil:

Pantau/hitung

keseimbangan

pemaukan
3.

Untuk mengetahui
keseimbangan cairan.
Posisi tersebut

Mempertahankan
keseimbangan

dan

pengeluaran

selama meningkatkan filtrasi ginjal d

cairan 24 jam.

menurunkan produksi ADH sehing

seperti dibuktikan oleh

tekanan
batas

darah

normal,

meningkatkan diuresis.

dalam
tak

4.

ada 3.

Pertahakan

distensi vena perifer/ atau

vena
dependen,

dan
paru

tirah

duduk CVP menunjukkan kelebihan cair

baring dan dapat menunjukkan terjadin

edema dengan
bersih semifowler

Hipertensi dan peningkat

posisi peningkatan kongesti paru, gag

selama

fase jantung.

dan berat badan ideal ( akut.

BB idealTB 100 10 %)

5.
4.

Meningkatkan laju aliran

Pantau TD dan CVP urine dan dapat menghambat

(bila ada)

reabsorpsi natrium/ klorida pa

tubulus ginjal.

5.

Kolaborasi

pemberian
sepert
(lasix,
(bumex).

diuretic
furosemid
bumetanide

7.

Gangguan

nutrisi, Setelah

diberikan 1.

Observasi

1.

Pasien

kurang dari kebutuhan asuhan

keperawatan kebiasaan diet, masukan

akut

tubuh

pola

dispnea,

dengan
mual.

berhubungan diharapkan
anoreksia

& efektif

nafas makanan saat ini. Catat

setelah derajat kesulitan

dilakukan

tindakan makan. Evaluasi berat

keperawatan

selam

di badan dan ukuran tubuh.

distres

sering

anoreksia

produksi

obat.

Selain

PPOM

mempunyai

buruk,

pernap

ka

sputum,

itu,

banyak

pa

kebiasaan

meskipun

kegag

RS,

pernapasan

RR Normal

hipermetabolik dengan peningk

Tak

ada

bunyii

nafas

pasien
otot

st

kebutuhan kalori. Sebagai aki

tambahan
Penggunaan

membuat

bantu

sering

beberapa

pernafasan.

masuk

derajat

Orang

yang

serig

kurus

RS

de

malnutr

mengalami

emfi

dengan

perot

atau

hipoa

kurang.
2.

Auskultasi bunyi

usus

2.

Penurunan

bising usus menunjukkan penur

motilitas

gaster

(komplikasi
berhubungan

dan

konsti

umum)
dengan

pembat

pemasukan cairan, pilihan mak

buruk,
3.

Berikan perawatan

oral sering, buang

penurunan

aktifitas

hipoksemia.
3.

Rasa

tak

enak,

bau

sekret, berikan wadah

penampilan adalah pencegah u

khusus untuk sekali

terhadap

nafsu

pakai dan tissue.

membuat

mual,

4.

peningkatan kesulitan nafas.

Berikan makanan

porsi kecil tapi sering4.

5.

Hindari makanan

makan

dan

muntah

Membantu

de

menuru

kelemahan selama waktu makan

penghasil gas dan

memberikan

minuman karbonat.

meningkatkan

kesempatan

masukan

ka

total.
5.
6.

menghasilkan

dist

abdomen

yang

yang sangat panas atau

abdomen

dan

sangat dingin.

dan dapat meningkatkan dipsnea

7.

Hindari makanan

Dapat

Timbang berat

6.

badan sesuai indikasi

mengganggu
gerakan

Suhu

diafra

ekstrem

mencetuskan / meningkatkan sp
batuk.
7.

Berguna

untuk

menent

kebutuhan kalori, menyusun tu

berat

badan

dan

eval

keadekuatan rencana nutrisi.

8.

Intoleran
berhubungan
fatigue

aktivitas Setelah
dengan asuhan
diharapkan
peningkatan

diberikan
1.

Kaji

keperawatan pasien
Terjadi aktifitas,
toleransi frekuensi

respon
1.

Menyebutkan

terhadap membantu
perhatikan fisiologi
nadi

dalam

param
mengkaji

terhadap

re

lebih aktivitas dan, bila ada merup

pada

klien

setelah dari

dilaksanakan
keperawatan

kali

tindakan diatas
selama

TD

Kriteria hasil

jantung

permenit indikator
frekuensi yang

dari

berkaitan

kelebihan

dengan

tin

menghemat

en

di istirahat ; peningkatan aktifitas.

RS
frekuensi

20

yang

nyata

sesudah

selama/
aktifitas

60- (tekanan

sistolik

100 x/ menit

meningkat 40 mmHg atau

TD 120-80 mmHg

tekanan

diastolik
2.

meningkat

20

mmHg)

dispnea

atau

; mengurangi

yang

berlebihan;

diaforesis;

pusing atau pingsan.

3.

Instruksikan
tentang

penghematan
mis;

Kemajuan
mencegah

tehnik jantung
energi, bantuan

menggunakan

aktivitas

bert

peningkatan

tiba-tiba.
hanya

sebatas

rambut

menyikat
melakukan

atau
gigi,

aktifitas

dengan perlahan.
3.

Berikan dorongan
untuk

Meber

kebut

kursi akan mendorong kemandirian d

saat mandi, duduk saat melakukan aktivitas.

menyisir

ene

dan suplai dan kebutuhan oksigen

kelemahan

pasien

penggunaan

nyeri juga membantu keseimbangan an

dada;keletihan

2.

Teknik

melakukan

aktivitas/
diri

perawatan

bertahap

dapat

ditoleransi,

berikan
9.

Sindrom
diri

perawatan Setelah diberikan

1.

berhubungan asuhan keperawatan

dengan sesak nafas

jika

bantuan

sesuai

kebutuhan
Observasi
kemampuan

1.

untuk

Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan

diharapkan terdapat

melakukan kebutuhan

pemenuhan kebutuhan secara

perilaku peningkatan

sehari-hari

individual.

dalam pemenuhan

2.

perawatan diri dengan

kriteria hasil :

tetapi perlu untuk mengetahui

2.

klien tampak

Pertahankan

pemberi asuhan yang akan memba

dukungan,sikap yang

bersih dan segar

tegas. Beri pasien

Klien dapat
memenuhi kebutuhan

pasien secara konsisten.

3.

klien

dapat

kebutuhan

Meningkatkan perasaan makna

waktu yang cukup untuk

diri. Meningkatkan kemandirian

mengerjakan tugasnya.

dan mendorong pasien untuk

nutrisi sesuai dengan

batas kemampuan

Pasien akan memerlukan empa

berusaha secara kontinu

3.

Berikan umpan

4.

Memudahkan pasien untuk BAB

toileting untuk setiap usaha yang 5.

Memudahkan pasien menjangka

memenuhi balik yang positif

sesuai toleransi

dilakukan atau
keberhasilannya.

alat-alat tersebut.
6.

Untuk membantu pasien memen

kebutuhan perawatan dirinya.

4.

Berikan pispot di
samping

tempat tidur

bila tak mampu ke kamar

mandi.
5.

Letakkan alat-alat
makan dan alat-alat
mandi dekat pasien.

6.

Bantu pasien
melakukan perawatan
dirinya apabila

10.

Kerusakan integritas
kulit

Setelah

berhubungan asuhan

dengan pitting edema.

diperlukan.
diberikan
1.
Ubah posisi
keperawatan ditempat

diharapkan

kerusakan bantu

integritas

kulit

Kriteria hasil:
klien

tidur/

latihan

sering
1.

kursi, menurunkan

Berikan

2.

meminimalkan

perilaku/teknik

kelembaban/ ekskresi.

kerusakan
3.

satu

area

kering

kulit

dan

atau

le

memperc

sering, kerusakan.

Mendemonstrasikan
mencegah

Terlalu

perawatan merusak

dapat kulit

waktu

sirkul

rentang mengganggu aliran darah.

gerak pasif/ aktif.

2.

Memperbaiki

dengan

Periksa

kulit.

kesempitan/

Mempertahankan

ubah

integritas kulit,

kebutuhan.

3.

Edema

dependent

sepatu menyebabkan
sandal

sesuai

dan sempit,

sepatu

ter

meningkatkan

ri

dengan tertekan dan kerusakan kulit

kaki.
.
4.

4.

Menurunkan

Pantau kulit, catat kulit,

penonjolan

tulang, sirkulasi.

dapat

tekanan

memperb

adanya

edema,

area

sirkulasinya
terganggu/pigmentasi
atau kegemukan/kurus.
5.

Pijat
kemerahan

5.

Kulit

area gangguan
atau

yang imobilisasi

memutih

dengan

berhubungan Setelah diberikan

sesak

1.

nafas, asuhan keperawatan

asites.

dan

peri

gang

nutr
aliran

da

Identifikasi dan 1.

Koping terhadap nyeri dan

ketahui persepsi pasien

trauma emosi IM sulit. Pasien

diharapkan pasien

terhadap

dapat takut mati dan atau cema

menyatakan penurunan

ancaman/situasi. Dorong

tentang lingkungan. Cemas

cemas dengan KH:

pasien mengekspresikan

berkelanjutan (sehubungan deng

dan jangan menolak

masalah tentang dampak seranga

perasaan marah,

jantung pada pola hidup

mengenal
perasaannya

fisik

ka

meminimalkan hipoksia jaringan

Cemas

sirkulasi

status
Meningkatkan

11.

beresiko

mengidentifikasi kehilangan, takut, dll.

penyebab dan faktor

dan efek penyakit pada keluarg

yang mempengaruhinya
secara tepat.
pemecahan

2.
2.

Mendemonstrasikan

selanjutnya, masih tak teratas

Catat adanya
kegelisahan, menolak,

masalah dan/atau menyangkal

Penelitian menunjukkan
adanya hubungan antara
derajat/ekspresi marah atau

gelisah dan peningkatan resiko

positif.

(afek tak tepat atau

IM.

menolak mengikuti
program medis).
3.

3.

Mempertahankan

Pasien dan orang terdekat

dapat dipengaruhi oleh

gaya percaya (tanpa

cemas/ketidaktenangan anggota

keyakinan yang salah).

kesehatan. Penjelasan yang juj

dapat menghilangkan kecemasan.

4.
4.

Observasi tanda

Pasien mungkin tidak

menunjukkan masalah secara

verbal/non verbal

langsung, tetapi kata-kata ata

kecemasan pasien.

tindakan dapat menunjukkan ras

Lakukan tindakan bila

agitasi, marah, dan gelisah.

pasien menunjukkan

Intervensi dapat membantu pasi

perilaku merusak.

meningkatkan kontrol terhadap

perilakunya sendiri.
5.

5.

Terima penolakan

Menyangkal dapat

menguntungkan dalam menurunkan

pasien tetapi jangan

cemas tetapi dapat menunda

diberi penguatan

penerimaan terhadap kenyataan

terhadap penggunaan

situasi saat ini. Konfrontasi

penolakan. Hindari

dapat meningkatkan reasa marah

konfrontasi.

dan meningkatkan penggunaan

penyangkalan, menurunkan kerja

sama, dan kemungkinan
6.

Orientasi pasien

memperlambat penyembuhan.

atau orang terdekat

6.

Perkiraan dan informasi

terhadap prosedur ruyin

dapat menurunkan kecemasan

dan aktivitas yang

pasien.

diharapkan. Tingkatkan
partisipasi bila

7.

mungkin.
7.

Informasi yang tepat tent

situasi menurunkan takut,

Jawab semua

hubungan yang asing antara

pertanyaan secara

perawat-pasien, dan membantu

nyata. Berikan

pasien/orang terdekat untuk

informasi konsisten;

menerima situasi secara nyata.

ulangi sesuai indikasi.

Perhatian yang diperlukan mung

sedikit, dan pengulangan

8.

Dorong pasien atau

orang terdekat untuk
mengkomunikasikan

informasi membantu penyimpanan

informasi.

8.

Berbagi informasi membent

dengan seseorang,

dukungan/kenyamanan dan dapat

berbagi pertanyaan dan

menghilangkan tegangan terhada

masalah.

kekhawatiran yang tidak

diekspresikan.

.
9.

9.
Kolaborasi

Membantu pasien/orang

terdekat untuk mengidentifikas

Berikan

tujuan nyata, juga menurunkan

anticemas/hipnotik

resiko kegagalan menghadapi

sesuai indikasi contoh, kenyataan adanya keterbatasan

diazepam

(valium); kondisi/memacu penyembuhan

fluarazepam

(dalmane);

lorazepam (ativan).