UM ESTUDO DE CASO SOBRE A RESISTNCIA AO

ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO NO CAPS CIDADE

Mayara dos Santos Santana1

Soraya Inz Fagundes Novo2
Francisco de Assis Lima Filho3

RESUMO
O presente estudo descreve as experincias vivenciadas no estgio supervisionado em nfase
em sade com os usurios do Centro de Ateno Psicossocial CAPS Cidade, localizado no
municpio de Cariacica ES, tendo como objetivo realizar um estudo sobre a resistncia que
um dos usurios apresenta ao acompanhamento teraputico oferecido pelos alunos de
Psicologia da Faesa. Este demonstra descrena no trabalho do psiclogo e reage ironicamente
s investidas da equipe, sentindo-se incomodado ao realizar qualquer atividade proposta. Essa
resistncia ocorre devido s distores cognitivas do usurio sobre as relaes interpessoais
que estabelece, com tendncia a generalizar a idia aos demais profissionais e repetir o
comportamento arredio diante de novas investidas. Para a coleta de dados foi utilizada a
observao, a estimulao de dilogo e de atividades ldicas que permitiram o acesso a
contedos mais detalhados sobre o seu histrico. Todos os dados foram minuciosamente
descritos nos dirios de campo, para registro de informaes relevantes e, posterior, anlise de
contedos. Esse estudo possibilita a desconstruo da idia que se tem de sade mental e o
desenvolvimento de estratgias para compreender esse comportamento resistente no decorrer
do acompanhamento teraputico, utililzando tcnicas da Teoria Cognitiva Comportamental.
Palavras-chave: CAPS; Resistncia ao acompanhamento teraputico; Teoria Cognitiva
Comportamental.

No Brasil a situao da sade mental e da assistncia psiquitrica vem sofrendo significativas

modificaes nos ltimos 30 anos. Em funo da reorientao do modelo tradicional
hospitalocntrico para uma rede aberta de assistncia em sade mental, desafios significativos
para manuteno e desenvolvimento deste circuito, tais como, por exemplo, a adeso de
1

Graduanda em Psicologia na FAESA, Vitria, ES, Brasil mayarapsi87@gmail.com

Graduada em Comunicao Social com nfase em Publicidade e Propaganda (FAESA 2004/2) e graduanda
em Psicologia na FAESA, Vitria, ES, Brasil sorayaif@gmail.com
3
Professor Orientador do presente estudo de caso professor.francisco.vix@gmail.com
2

usurios a Centros de Ateno Psicossocial e a Servios Residncias Teraputicos, vm

ocorrendo em grande escala. Isso por sua vez, impe a busca por novas estratgias de cuidado
e assistncia loucura.
O interesse por este estudo surgiu a partir das experincias do Estgio da nfase em Sade do
curso de Psicologia da AEV/FAESA. Este ocorre no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS),
que fica localizado no municpio de Cariacica-ES. A fase inicial da pesquisa ocorreu entre os
meses de maro e maio, com uma avaliao do campo e criao de vnculo com os usurios,
bem como a escolha do tema e do usurio estudado. Seguido pela fase de pesquisa ocorrida
entre os meses de junho e novembro, que envolveu um conhecimento mais estreito do
usurio, participante desse estudo de caso. A fase posterior a pesquisa, consistiu na avaliao
dos dados obtidos com o mapeamento de suas crenas atravs do questionamento socrtico e
anlise de suas reaes comportamentais que ocorreu entre os meses de outubro e novembro ,
sendo todos os meses do ano de 2015.
O estgio no CAPS Cidade parece desafiador por promover a convivncia com pessoas com
algum tipo de transtorno mental. E, de fato, um desafio dirio lidar com suas demandas,
porm um desafio prazeroso. Atravs do contato mais estreito com os usurios do CAPS,
pode-se desinstitucionalizar a idia que se tem de sade mental e do campo de estgio.
Conforme descrito e como forma de ilustrar um dos desafios que a rede aberta de cuidado em
sade mental nos impe, este estudo prope investigar os fatores determinantes para a
resistncia constante de um usurio do referido CAPS adeso ao acompanhamento e seu
relato quanto ao descontento diante da falta de escuta dos profissionais de sade que o
acompanharam. Nota-se que essas experincias anteriores afetam a sua forma de se comportar
diante das investidas de novos profissionais e tcnicas de tratamento propostas, bem como o
seu modo de interagir com os outros usurios diagnosticados com o mesmo transtorno.
Visando desconstruir a institucionalizao da doena mental, busca-se trabalhar de modo a
suprimir ou amenizar o sofrimento desse usurio com base na construo de estratgias que
permita contato com novidades, facilitando sua adaptao ao meio para melhoria do convvio
social. Esse estudo promove uma interao entre as crenas que conduzem a esta resistncia e
as tcnicas da Teoria Cognitiva Comportamental, pois depender de um trabalho prximo e
colaborativo com o usurio para que este encontre a melhor estratgia de lidar com seus
sintomas.

CONTEXTO HISTRICO DA DOENA MENTAL

Diante do contexto que movimentava o mundo, o indivduo que apresentava qualquer
alterao que resultasse em ociosidade deveria ser afastado da sociedade. Foram criados
estabelecimentos para internao de quaisquer indivduos que destoassem em algum ponto do
contexto social vigente na poca. Desde os loucos portadores de deficincia fsica ou doena
venrea, de idosos improdutivos desordeiros da lei. Uma mistura de hospital com presdio
onde se acomoda o refugo social. No existe interveno mdica, pois essas pessoas no so
internas para serem tratadas, mas sim para serem mantidas fora da sociedade. (FOUCAULT,
1978, p.49-51)
Decorrente dessa histria, a loucura passa a ser vivenciada em silncio, tanto devido a pouca
informao e estudos na rea, como pelo fato da loucura configurar um padro distorcido da
sociedade atual. Por estarem exilados com diversos criminosos, os loucos passam a ser visto
socialmente como eles, como indivduos culpados por interferirem no andamento moral da
sociedade. Culpados por palavras, gestos e atitudes, s vezes, violentas (AMARANTE, 1998)
At ento, o internamento simbolizava opresso, mas tambm a possibilidade de suprir as
necessidades financeiras do louco, embora parcialmente improdutivo diante da sociedade
capitalista. Ainda que os loucos tivessem ajuda financeira e a liberdade, o que fazer com
aqueles que so perigosos (violentos) para suas famlias? A partir da, os manicmios mantm
internos somente os loucos, os outros pacientes so devolvidos a sociedade e recebem
assistncia em suas casas, sendo que agora os internos nas residncias recebem interveno
mdica sobre seus sintomas.
Segundo Alda Gonalves,
Tratar do doente mental foi ento sinal de excluso, de recluso e asilamento. Hoje,
esta realidade ainda existe, porm de forma mais consciente e menos exclusiva. Por
no se admitir a excluso, corre-se o risco de no se admitir a diferena. Esta no
pode ser negada, necessrio reconhec-la e conviver com ela sem ter que excluir,
conforme a grande aspirao da reforma psiquitrica (GONALVES, 2001, p.49)

Na dcada de 60, surge na Europa o movimento proposto por Franco Basaglia em prol da
reforma psiquitrica. J no Brasil, esse movimento inicia-se, apenas, no sculo XX ao final da
dcada de 70, num contexto em que se demonstrava a crise do modelo de cuidados, centrado
no hospital psiquitrico, e se verificava a ecloso do surgimento dos movimentos sociais que
lutavam pelos direitos das pessoas com transtornos mentais (ALMEIDA FILHO, 2015, p. 2)

A Reforma Psiquitrica tem como objetivo transformar a relao da sociedade com o doente
mental, e vista como um complexo de aes polticas, sociais, culturais, administrativas e
jurdicas. Refere-se a um processo que tem como desafio mudar as prticas sociais sob um
novo olhar ao portador de transtorno mental, tendo em vista que a reforma vai desde as
transformaes na instituio e no saber mdico-psiquitrico at s prticas sociais com estes
indivduos. As denncias de maus tratos no esclarecidas que ocorriam nos hospitais
psiquitricos brasileiros contriburam para o incio da crise, no qual se reuniram vrios
profissionais ao Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM).
O MTSM foi o primeiro movimento em sade com participao popular surgido no ano de
1979 durante o I Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em So
Paulo. Esse movimento no visava apenas desospitalizar os pacientes dos manicmios, mas
desinstitucionalizar a idia que a sociedade possua em relao ao doente mental. Segundo
Sales e Dimenstein,
obvio que o trabalho de desinstitucionalizao abrange tambm aes de
desospitalizao, entretanto, no se reduz a estas. Trata-se, alm da sada do
manicmio, de colocar como real objeto das intervenes o sofrimento dos
indivduos bem como de buscar com eles outras possibilidades de existncia que
dem outros sentidos a suas vidas (SALES, 2009, p.6)

Dessa forma, surgiram novos servios substitutivos em sade mental com a finalidade de
proporcionar a continuidade ao acompanhamento mdico e teraputico que os internos dos
hospitais psiquitricos deixariam de ter acesso decorrente do fechamento dos manicmios.
Destacando-se entre esses servios substitutivos, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
Os CAPS surgem a partir da idia de que o tratamento dos pacientes psiquitricos graves,
anteriormente exilados, necessita de condies teraputicas que no podem ser encontradas
nos ambulatrios e hospitais psiquitricos. Nesses centros, o atendimento-dia permite que o
paciente comparea todos os dias da semana, caso seja necessrio, oferecendo atividades
teraputicas diversificadas e a constituio de uma equipe multiprofissional.
O foco em um usurio permite a observao da evoluo da doena perante as intervenes
estabelecidas, visando amenizar os sintomas e promover o bem estar do mesmo diante das
presentes manifestaes, pois, segundo Noronha, cada indivduo um arranjo singular de
relaes [...] A todo o momento, essas relaes se modificam, se recompem ou se
decompem em decorrncia dos encontros casuais do indivduo com os outros corpos no
mundo (NORONHA, 2003, p. 132). Desse modo, embora muitos dos usurios do CAPS
apresentem diagnsticos iguais, neste caso, a esquizofrenia, cada um conta com manifestaes

singulares de seus sintomas, demandando um atendimento individualizado, voltado para suas

necessidades e para o entendimento do seu histrico de vida.
De acordo com Sales e Dimenstein,
Esses espaos de autocuidado podem constituir grupos autogeridos, nos quais possa
haver a circulao livre de falas e dos afetos, em um modelo que lembra aqueles
empregados nas rodas de conversas presentes nas oficinas dos CAPS. Seriam
encontros nos quais a equipe estaria reunida com o intuito de compartilhar angstias,
medos, inseguranas e incertezas bem como alegrias, conquistas, vitrias e os tantos
outros afetos que experimentam no dia a dia dos servios. (SALES, 2009, p.11)

TEORIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL E A ESQUIZOFRENIA

A Teoria Cognitiva Comportamental (TCC) surgiu a partir da dcada de 60 e teve como
precursores Aaron Beck, Michael Mahoney e Albert Ellis. Esta uma abordagem teraputica
diretiva, estruturada e focada no presente (aqui agora), com metas claras e pr-estabelecidas.
Destaca-se no tratamento de diferentes distrbios psicolgicos de forma eficaz e breve, pois
acredita-se que os transtornos ocorrem devido a uma interpretao distorcida ou disfuncional
dos acontecimentos que influencia no modo do indivduo vivenciar as emoes e se
comportar diante das situaes. O objetivo dessa abordagem psicoterpica produzir
mudanas nos pensamentos e crenas, resultando em diferenciao emocional e
comportamental do paciente diante do contexto, no apenas de forma momentnea, mas
duradoura (ABREU, 2004). A TCC identifica trs nveis de pensamento: pensamento
automtico, as crenas intermedirias e as crenas nucleares.
Os pensamentos automticos ocorrem de forma espontnea e surgem mente diante das
vivncias cotidianas. Embora estejam, inicialmente, inacessveis conscincia, podem ser
identificados no decorrer da terapia. Quando disfuncionais esses pensamentos automticos
podem conter concluses, s vezes catastrficas, com ausncia de evidncias comprobatrias
e o foco atencional pode ser direcionado a si prprio, ignorando outros fatores que tenham
referncia com a situao. As crenas intermedirias referem-se a ideias, suposies e regras
que so mais resistentes a mudanas do que os pensamentos automticos. J as crenas
nucleares so caracterizadas por ideias rgidas que o indivduo possui sobre si mesmo, sobre
os outros e sobre o mundo, que o faz lidar com essas crenas de modo a generalizar seus
contedos (RANG, 2001)
De acordo com Judith Beck,

As crenas nucleares disfuncionais podem ser divididas em trs grupos:

1. Crenas nucleares de desamparo (Helpless-ness): Crenas sobre
ser impotente, frgil, vulnervel, carente, desamparado, necessitado;
2. Crenas nucleares de desamor (Unlovability): Crenas sobre ser
indesejvel, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado, sem atrativos,
rejeitado, abandonado, sozinho,
3. Crenas nucleares de desvalor (Unworthness): Crenas sobre ser
incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, enganador,
fracassado, sem valor. (ALVARENGA apud BECK, 2010, p.2-3)

O registro desses pensamentos disfuncionais (RPD) possibilita ao terapeuta o conhecimento

de seus contedos e, consequentemente, o planejamento de um mtodo eficaz de interveno
em busca de flexibiliz-los. O autor Jesse Wright descreve que
Normalmente sugerimos que os pacientes preencham os RPDs regularmente como
tarefa de casa e que tragam esses registros s sesses de terapia. s vezes, os
pacientes conseguem utilizar sozinhos o RPD e obtm mudanas substanciais no
pensamento. Em outras ocasies podem ficar estagnados e incapazes de gerar
alternativas racionais. Independentemente do grau de sucesso na utilizao dessa
ferramenta fora das sesses, o RPD muitas vezes proporciona material importante
para discusses em terapia e serve como trampolim para futuras intervenes para
modificar pensamentos automticos. (WRIGHT, 2008, p.86)

Os pensamentos disfuncionais ou distores cognitivas so formas equivocadas do indivduo

interpretar suas experincias, sendo uma caracterstica comum a vrios tipos de transtornos.
De acordo com Maria Oliveira citando Paulo Knapp, [...] podendo lev-lo a concluses
equivocadas, embora sua percepo encontre-se acurada. justamente nesse ponto que se
enquadra a terapia cognitiva em retificar as distores cognitivas. (OLIVEIRA apud
KNAPP, 2004)
As formas mais comuns de distores cognitivas, destacadas por Knapp e Beck (2008), so a
catastrofizao; a generalizao; a inferncia arbitrria; pensamento dicotmico, entre outros.
A catastrofizao uma forma de pensamento onde a pessoa acredita que a situao ter um
pssimo desfecho, sem considerar outras formas de resoluo do problema em questo. A
generalizao dos fatos ocorre quando o indivduo pauta suas concluses em algumas
experincias, tendendo a acreditar que o mesmo ocorrer em todas as situaes semelhantes
que ocorrerem posteriormente. A inferncia arbitrria se refere ao processo de elaborar
concluses sem evidncias adequadas ou mesmo com a presena de evidncias contrrias ao
pensamento. A personalizao diz respeito ao indivduo que se considera responsvel por
ocorrncias que no so de sua responsabilidade, acreditando ser culpado pelos resultados
negativos obtidos. J o pensamento dicotmico ou polarizao a tendncia a classificar as
situaes em apenas duas categorias extremas e excludentes. (KNAPP, 2008, p.5)

Segundo Regina Silva et al (2011), A esquizofrenia um transtorno mental de evoluo

crnica caracterizado por mudanas cognitivas, afetivas e comportamentais. [...] Alucinaes
e delrios so frequentemente observados em algum momento durante o curso da
esquizofrenia (SILVA et al, 2011, p. 2). As alucinaes podem apresentar-se atravs das
modalidades sensoriais (auditivas, visuais, olfativas, gustativas e tteis). Sendo que as
auditivas ocorrem com maior frequncia na esquizofrenia, especialmente as vozes de
comando com contedo ameaador. J os delrios, caracterizam-se por serem crenas
equivocadas, decorrente de percepes distorcidas das experincias vividas.
A TCC aliada administrao de medicamentos tem apresentado eficcia no tratamento dos
sintomas positivos e negativos do quadro de esquizofrenia. Pois,
Apesar da rigidez das crenas delirantes, existe uma srie de tcnicas da terapia
cognitiva que podem auxiliar os pacientes a reduzir as interpretaes delirantes, bem
como o estresse proveniente destas, dentre as quais se destacam: o questionamento
socrtico, descoberta guiada e seta descendente, utilizadas para proporcionar
conhecimento sobre as crenas do paciente e principalmente para que este aprenda a
considerar diferentes explicaes sobre cenrios que normalmente so interpretados
de forma distorcida. (SILVA et al, 2011, p. 5)

O questionamento socrtico uma das tcnicas mais utilizadas no processo de descobertas

sobre a estruturao do pensamento do paciente, para poder flexibiliz-lo e buscar a alterao
crenas rgidas sobre si mesmo, os outros e o ambiente.

No atendimento baseado nos

princpios da TCC, o terapeuta no almeja convencer o paciente de que os pensamentos esto

incorretos. atravs de questionamentos, que o terapeuta conduz o paciente para que ele
mesmo faa esta descoberta (Descoberta Guiada), explorando suas crenas e desconstruindo
os contedos que causem danos a manuteno do bem estar do mesmo.
O paciente pode demandar um tempo especfico para sentir segurana de relatar suas
vivncias angustiantes, pois geralmente mal compreendido pelas pessoas ao descrever os
detalhes de suas experincias diante dos sintomas da doena. De acordo com Paulo Knapp,
Pacientes psicticos tm a desconfiana estruturada intrinsecamente, portanto, a
empatia bilateral pode ser mais dificilmente alcanada. Na maioria das vezes,
esses pacientes apresentam expectativas negativas ou ambivalentes com relao
terapia, com isso, discutir suas experincias e pensamentos pode ser difcil e
angustiante. (KNAPP, 2004,p. 331-332)

Para tal, importante que o psiclogo se comporte de forma cordial e objetiva, a fim de
conquistar a confiana do paciente e no gerar dupla interpretao, explicando seu papel de
maneira clara no processo do acompanhamento teraputico, bem como realizando uma
psicoeducao sobre a doena e os objetivos do seu trabalho. Alm disso, no decorrer do

tratamento, o paciente e o psiclogo trabalham de forma colaborativa, pois importante

atender no s a expectativa do terapeuta, como tambm a do paciente em relao ao
acompanhamento.

RESISTNCIA AO ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO

A resistncia ao acompanhamento teraputico no caracterizada apenas pela negao a
executar tarefas propostas pelo psiclogo ou a responder certas indagaes. Segundo Robert
Leahy, em um tratamento orientado psicodinamicamente, a resistncia pode se mostrar por
meio do distanciamento de sentimentos, do paciente no se lembrar de eventos importantes,
de idealizar ou desvalorizar o terapeuta ou atuar entre sesses (LEAHY, 2008, p.12)
Durante o tratamento da esquizofrenia, a resistncia do paciente ao acompanhamento pode se
manifestar atravs dos sintomas negativos. A anedonia, apatia, baixa motivao e
distanciamento emocional so sintomas caractersticos no s do quadro psictico, podendo
se manifestar tambm na depresso. O embotamento afetivo demonstrado atravs da
dificuldade do paciente em externar suas reaes emocionais, embora estas sejam
vivenciadas. J o pensamento desorganizado acarreta a complexidade de expresso utilizando
as palavras adequadas. Dessa forma,
A resistncia qualquer coisa no comportamento, pensamento, resposta afetiva e
estilo interpessoal do paciente que interfere em sua habilidade para utilizar o
tratamento e adquirir uma habilidade para lidar com problemas fora da terapia e
depois que ela foi concluda. (LEAHY, 2008, p.14)

No decorrer do acompanhamento, o paciente pode apresentar descrena no trabalho do

psiclogo, questionando constantemente a necessidade de executar as tarefas. Esses
questionamentos buscam responder validade de se submeter ao processo proposto, como se
este no tivesse um objetivo de obter resultados relevantes. Assim, de acordo com Robert
Leahy, a resistncia validao a demanda por entendimento, empatia e assistncia do
terapeuta quase sempre implicado na excluso de resoluo de problema ou de uma
perspectiva racional. (LEAHY, 2008, p.69). Esse processo implica na criao de um vnculo
adequado entre o paciente e o terapeuta para que o setting seja um local agradvel, onde o
mesmo comunique seus pensamentos automticos e crenas.
Portanto, o desenvolvimento de uma aliana teraputica que ultrapasse essa resistncia
importante, [...] uma vez que muitos pacientes tero a primeira oportunidade de sentir que
so levados a srio, ou melhor, que seu ponto de vista levado a srio. (KNAPP, 2004, p.

332). Porm, essa aliana pode se desenvolver de forma mais intensa gerando um processo
transferencial que tambm denota a presena de um comportamento resistente ao
acompanhamento teraputico, pois
A discordncia, resistncia ou a falta de progresso na terapia podem ser entendidas
como resultado de estratgias e papis que o paciente ativa numa tentativa de
afirmar esquemas pessoais, de evitar perdas posteriores e de defender-se a si prprio.
[...] Aqui, a assuno a de que os pacientes esto a tentar proteger-se de danos
subsequentes, de desapontamentos, do criticismo, ou o que procuram so resultados
desejados pelo terapeuta. (PORTELA apud LEAHY, 2008, p.13).

Sendo assim, cabe ao psiclogo responsvel pelo acompanhamento desenvolver estratgias

eficazes para lidar com as manifestaes de comportamentos do paciente que denotem sinais
de resistncia ao tratamento.

MTODO
Os dados necessrios para o desenvolvimento do presente estudo de caso foram obtidos no
decorrer do acompanhamento grupal e individual prestado a um usurio na experincia de
estgio supervisionado de nfase em Sade do curso de Psicologia da AEV/FAESA,
realizada no Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS Cidade) do municpio de Cariacica-ES.
O acompanhamento ocorreu entre os meses de Maro e Novembro de 2015. Para a coleta de
dados foi utilizada a observao, a estimulao de dilogo e de atividades ldicas que
permitiram o acesso a contedos mais detalhados sobre o histrico desse usurio. Durante o
acompanhamento teraputico, foram propostas atividades para o conhecimento de suas
crenas sobre os contedos que lhe conduzem a resistncia, atravs de relatos ou produes
artsticas.
O estudo de caso foi realizado com o Clave de Sol, usurio assduo do CAPS Cidade e das
oficinas teraputicas desenvolvidas pela equipe. O nome fictcio que recebeu, visando
preservar sua identidade, motivado pelo seu talento musical, pois demonstra habilidade com
diversos instrumentos. Durante as oficinas, Clave de Sol sempre tocava flauta, teclado e
violo. Esse talento parte integrante da identificao do usurio com o grupo, uma vez que
todos solicitam sua participao musical no decorrer das atividades.
Todos os dados foram minuciosamente descritos nos dirios de campo, para registro de
informaes relevantes e, posterior anlise de contedos. Dos dirios de campo disponveis,
foram selecionadas quinze datas em que o relato do usurio mostrou-se relevante, pois
abordava suas relaes interpessoais mais significativas, suas crenas sobre estas pessoas e os

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comportamentos resultantes dessa elaborao cognitiva dos fatos. Na anlise contedos dos
dirios de campo selecionados, percebe-se que em todos esto presentes as crenas sobre sua
famlia e profissionais de sade mdicos e psiclogos que o atenderam, at o momento.
Sendo assim, optou-se por analisar essas duas categorias atravs da Teoria Cognitiva
Comportamental, buscando apontar as crenas nucleares de desamor, desamparo e desvalor e,
posteriormente, identificar as distores cognitivas presentes nelas.
Para obter estas informaes, desenvolve-se um vnculo com o usurio para avaliao de seu
histrico. Aps isso, foram utilizadas estratgias cognitivas e comportamentais atravs do
questionamento socrtico para identificar as crenas que permeiam suas vivncias e como
estas influenciam na generalizao da resistncia diante de investidas de novos contextos.
A anlise e interpretao dos dados foram realizadas a partir da anlise de contedo, de
acordo com a fundamentao terica da Teoria Cognitivo Comportamental, visto que as
ferramentas de obteno de dados ocorreram baseadas nas tcnicas dessa abordagem. O
usurio assinou o termo de consentimento para realizao do estudo e a responsvel pela
instituio assinou o termo com a concordncia para realizao da pesquisa no referido campo
de estgio. Todo o procedimento de coleta e anlise de dados ocorreu aps a autorizao do
Comit de tica, atravs do cadastro do projeto de pesquisa na Plataforma Brasil.
Visando desconstruir a institucionalizao da doena mental, buscou-se trabalhar de modo a
suprimir ou amenizar o sofrimento desse usurio com base na construo de estratgias que
lhes permitam contato com novidades, facilitando a adaptao do mesmo ao meio para
melhoria do convvio social. Esse estudo promoveu uma interao entre as crenas que
conduzem resistncia do usurio e as tcnicas da Teoria Cognitiva Comportamental, pois
ocorreu atravs de um trabalho prximo e colaborativo com o usurio para que este
encontrasse a melhor estratgia de lidar com as crenas que promovem seu comportamento
arredio diante das tarefas propostas. Para a psicologia, esse estudo possibilita o
desenvolvimento de tcnicas para administrar esse comportamento no decorrer do
acompanhamento teraputico, uma vez que se observou poucos referenciais na literatura
disponvel sobre o tema durante as pesquisas realizadas.

RESULTADOS E DISCUSSO
O estudo de caso foi realizado com o Clave de Sol, usurio assduo das oficinas teraputicas
propostas que demonstra forte resistncias s investidas da equipe. O usurio tem 35 anos,

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solteiro e mora sozinho h 5 anos, desde que se mudou de Belo Horizonte, onde reside sua
famlia. Alega ter uma famlia complicada, com a qual no consegue estabelecer uma boa
convivncia. Fato este que o motivou a deixar a cidade de origem sem que a famlia tivesse
notcias de seu paradeiro.
Desde a infncia, teve uma relao conturbada com o pai, onde sofria muitas agresses fsicas
e morais consentidas por sua me. De acordo com ele, o pai, que muito carrasco com todos,
faz tratamento com o psiquiatra desde que era jovem. Ainda segundo seu relato, seu pai toma
a mesma medicao que ele e ambos j fizeram tratamento com a mesma mdica psiquiatra.
Possui mais trs irmos (duas mulheres e um homem) que relata serem normais, todos tem
sua vida estabilizada e constituram famlia. Por ser diferente dos demais, diz sofrer descaso
por parte dos familiares, de modo geral.
Aos 14 anos, decorrente de um problema familiar, foi morar com a av, onde permaneceu at
a morte dela. O acontecimento descrito refere-se a um episdio agressivo do pai contra ele,
quando decidiu procurar o SOS Criana e denunci-lo por maus tratos. A polcia visitou sua
residncia, seu pai foi encaminhado para delegacia e o usurio Clave de Sol para um abrigo de
proteo a criana onde ficou por 30 dias. Por apresentar transtornos mentais, o pai do usurio
no foi detido. Nessa poca, Clave de sol relatou o rompimento de vnculo com o pai que
nunca o perdoou por tentar prend-lo. Ele afirma que sua inteno era apenas parar de
apanhar, no desejava ver o pai preso. Segundo ele, a relao entre eles, que sempre foi
conturbada, piorou muito. Desde ento, seu pai se refere a ele como uma pessoa que no gosta
de trabalhar e que fica simulando os sintomas para permanecer afastado da labuta.
Nesse perodo, ele ainda no apresentava sintomas da doena. Trabalhava na feira numa
barraca de frutas e praticava capoeira. Porm, aos 18 anos teve o primeiro surto e ficou
interno no hospital psiquitrico por um longo perodo. Relata que era amarrado e vivia
constantemente sedado, chegando a acreditar que estava preso decorrente de algum delito
cometido, pois estava sempre cercado por grades. Entre as internaes, destaca os hospitais
Raul Soares e Psicominas como os que mais freqentou.
Nesta poca, foi diagnosticado com Esquizofrenia Crnica, pelos mdicos locais. Embora
diga que, s vezes, no acredita que seja doente, constantemente tem motivos para acreditar
que seja. Relata ouvir vozes e outros fatos piores, sobre os quais no fala por no confiar nas
pessoas. Quando est com esses sintomas, que denomina como fase de crise busca se isolar

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dos demais. Ainda que seus pensamentos sejam bons, as vozes de comando o incentivam a ter
atitudes ruins.
Embora fale com a me todos os dias ao telefone, o usurio tambm demonstra sentir-se
pouco compreendido por ela. Quando mais novo, costumava conversar muito sozinho
decorrente de suas alucinaes auditivas. De acordo com seu relato, a me sempre o chamou
ateno, mandando que rezasse bastante, pois estava ficando doido. No episdio ocorrido
com seu pai, a me permaneceu ao lado do marido, permitindo que o filho fosse para o abrigo
e o marido voltasse para casa.
Atualmente, o usurio Clave de Sol mora sozinho no bairro de Porto de Santana em Cariacica.
Tornou-se usurio do CAPS Cidade h cinco anos, quando veio residir no Estado.
freqentador da Igreja Congregao Crist do Brasil, onde faz parte da banda. Destaca-se dos
demais pelo seu talento musical, pois toca diversos instrumentos, fato este que inspirou seu
nome fictcio.
O usurio Clave de Sol mostrou-se resistente nos primeiros contatos ocorridos, porm com o
decorrer das semanas e a consolidao do vnculo, embora tenha demonstrado pouca
adaptao s tcnicas propostas de maneira grupal, obteve melhor aproveitamento em sesses
individuais. Em seu discurso, o usurio relata dificuldade de expor seus pensamentos diante
do grupo, visto que no existe necessidade de que as pessoas conheam seus conflitos, uma
vez que ningum poder resolv-los. Esta postura do usurio mostra-se compatvel com o
tema de pesquisa do presente artigo, visto que a resistncia ao acompanhamento est
intimamente relacionada ao sentimento de no aceitao diante da exposio completa de seus
relatos.
Atravs do preenchimento do RPD do usurio, possvel a identificao de crenas
disfuncionais voltadas s relaes interpessoais que estabelece, especialmente direcionadas a
famlia e os profissionais de sade que o acompanharam, at ento.
CRENAS SOBRE A FAMLIA

1. Famlia afeto, amor, carinho, dilogo. No tem como dar isso s conversando, de
vez em quando, no telefone.
2. L cada um tem sua vida, no se importam de ligar para mim. Se eu no ligar para
saber como eles esto, ningum me liga.
3. Quando minha irm vem passear aqui s mesmo para ir praia.

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4. Meu pai sempre foi muito ruim para todos. Sempre bateu muito em mim e nos meus
irmos. Mesmo assim, eles nunca me perdoaram porque chamei o SOS Criana para
defender a gente.
5. No d para eu namorar, pois tomo remdios fortes. Minha irm fica querendo me
dar dinheiro para eu pagar uma mulher para mim. Diz ela que acha que sou
viado(sic).
6. Eu no reclamo que ta faltando nada para minha famlia. Eles vo achar que eu s
estou querendo o dinheiro deles.
7. Acho que eu no vou para o cu. Falar sozinho pecado. Minha me me manda
ficar orando sempre. Diz que ficar conversando sozinho falta de orao.
8. Minha irm no acredita em mim, porque diz que a voz no me manda fazer nada de
bom, tipo varrer a casa. S manda eu sair quebrando as coisas.
9. Eu no estou indo para Belo Horizonte, nem nos feriados, porque eles querem me
internar naqueles hospitais em que a pessoa fica amarrada.
10. Meu pai me chama de vagabundo. Diz que no sou doente, apenas sou assim por no
querer trabalhar.
Tabela 1: Registro de Pensamentos Disfuncionais do usurio em relao aos seus familiares.

De acordo com o monitoramento das crenas do usurio Clave de Sol, seu convvio familiar
sempre se mostrou conturbado. Segundo ele, os familiares no se importam com o seu bem
estar, pois no costuma ligar para seu celular perguntando como est (Tabela 1 Crena 2).
Ele acredita que pode ficar sem buscar comunicar-se com os pais e irmos, que os mesmos
nunca iro lhe procurar. Embora, ele ligue para famlia, diz que gostaria de receber outras
formas de afeto que no podem ser concretizadas distncia. O usurio demonstra carncia
por afeto em suas relaes interpessoais, o que inclui dedicao e cuidado em tempo integral.
Sendo assim, procura na pessoa com a qual convive, seja com os amigos ou os profissionais
na rea de sade, essa ateno que diz no receber de seus familiares, de maneira a compensar
essa lacuna. Tal forma de interpretar essas relaes caracteriza uma crena de desamparo,
uma vez que acredita no ter o apoio dos familiares diante de suas dificuldades, pois estes
deveriam ligar diariamente para que ele se sinta confortado. Esse pensamento dicotmico,
exemplo de uma de suas distores cognitivas, resulta na generalizao do comportamento
defensivo adotado nas demais relaes estabelecidas, onde acredita que a ausncia de procura
por parte dos demais significa descaso por suas necessidades pessoais e emocionais.
Em seu relato, o usurio conta que tem receio de viajar para Minas (Tabela 1 Crena 9),
onde eles moram, por medo de ser internado, pois seus familiares no compreendem as
manifestaes de seus sintomas e solicitam que ele procure o hospital local para ser medicado

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imediatamente. Para ele, a famlia no acredita em seus discursos, considerando-os como

delirantes; e pretendem cont-los atravs da internao e de medicao. Segundo ele, a
medicao no ser capaz de curar sua patologia, apenas amenizar a manifestao
sintomtica. Sendo assim, no h razo para aceitar a solicitao da famlia e, por isso, opta
por distanciar-se deles fisicamente, tentando comunicar-se por telefone.
O usurio diz que sua me, muito religiosa, acredita que Deus tenha o poder de conter suas
alucinaes auditivas e visuais, pedindo constantemente que ele permanea em orao para
buscar a cura (Tabela 1 Crena 7). J sua irm mais nova questiona o contedo de suas
alucinaes, pois nunca so incentivadoras de boas aes, sempre so de contedo negativo e
agressivo (Tabela 1 Crena 8). Dessa forma, acredita que sua famlia no compreenda que
ele no possui controle sobre essas manifestaes. Assim como acredita que essas
manifestaes no agradam a Deus e, por isso, ele no vai para o cu.
Um exemplo desse fato o pai referir-se a ele como um vagabundo (sic) que simula
sintomas para no necessitar trabalhar e permanecer como beneficirio da previdncia social
(Tabela 1 Crena 10). Apesar de no estabelecer vnculo empregatcio em nenhuma
empresa, o usurio afirma que no se beneficia de seus sintomas. Ele relata ter disposio e
forma fsica para trabalhar, porm so as empresas que no conseguem se adequar s suas
necessidades, especialmente flexibilidade de horrio. Alm da denominao recebida pelo pai,
o usurio supe que seus irmos questionem sua sexualidade. Como no assume nenhuma
namorada desde os 17 anos, o Clave de Sol relata que sua irm refere-se a ele como
homossexual, oferecendo-lhe um auxlio financeiro para que procure um estabelecimento
destinado satisfao sexual (Tabela 1 Crena 5). Com isso, ele se sente incompreendido
por seus irmos, pois j declarou no ter condies de namorar, e mesmo assim a sua opo
de permanecer sozinho no respeitada.
Ele acredita que incompreendido pela famlia, fortalecendo a sua crena disfuncional de
desvalor. Uma vez que seus familiares consideram essas manifestaes delirantes como
destoantes de uma conduta normal, o usurio sente-se desvalorizado e punido pelo
comportamento de descrev-las. Embora seu pai o classifique como uma pessoa
incompetente, ele acredita que possa trabalhar e ser bem sucedido, o que demonstra um
discurso motivador em relao s suas dificuldades. Porm, o seu comportamento no condiz
com seu discurso, visto no se adequar s condies de trabalho de nenhuma empresa em que
foi contratado. Uma maneira de justificar essa inadequao direcionar a culpa do fracasso

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empresa, que segundo ele sempre impe condies rduas de trabalho, caracterizando um
comportamento resistente. Desta mesma forma, nas demais relaes que estabelece, ele tende
a uma distoro cognitiva de generalizao, onde acredita ser considerado como inadequado
para o convvio social.
Em suma, essa relao conturbada com a famlia desde a infncia acarreta no usurio o
sentimento de inadequao ao padro familiar. Com o fato ocorrido, em que o pai foi detido
pelo Conselho Tutelar e ele conduzido a um abrigo, acredita que a famlia no consiga
perdo-lo pela atitude de denunciar o pai por maus tratos (Tabela 1 Crena 4). Desde ento,
retrata a famlia, especialmente a me e os irmos, como unida entre si, porm ele no se
sente includo nessa unio. Embora o pai seja mais reservado, decorrente de transtornos
psicolgicos, segundo o Clave de Sol, o tratamento que ele destina aos seus outros filhos
mais agradvel. Sobre sua me, o usurio acredita que ela sempre buscou manter um bom
convvio com o marido, ainda que, para isso, precisasse agir de forma mais rgida em relao
s suas atitudes. Logo, diante do ocorrido na infncia, alega que a me se posicionou em
defesa de seu pai em detrimento dele. Por isso, o usurio descreve sua relao com os pais e
irmos como ausente de afeto.
Esse pensamento do usurio caracteriza uma crena de desamor, pois acredita que no est
recebendo o devido afeto da famlia, quando esta escolhe a permanncia na casa do pai
agressor em detrimento da sua pessoa. Ainda em relao ao pai, ao relatar que a convivncia
dele com os demais filhos mais agradvel, o usurio supe que o carinho e amor destinados
a eles sejam significativamente superior ao que destinado a ele prprio. Essa maneira de
interpretar as situaes acarreta numa busca incansvel por demonstraes afetivas em todas
as relaes que estabelece como forma de estar constantemente reafirmando o quanto
estimado pelos demais. Quando acredita que no est sendo valorizado como gostaria, ele
tende a comportar-se de modo reservado, evitando as investidas alheias, da mesma forma que
fez com famlia, quando saiu de casa para morar com a av, ao acreditar que era menos
amado que os irmos. Tal comportamento um exemplo ntido de uma distoro cognitiva do
tipo inferncia arbitrria, pois tira concluses sem que haja evidncias suficientes para
fundament-las.
CRENAS SOBRE OS PROFISSIONAIS DE SADE
MDICOS E PSICLOGOS

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1. Quando vocs saem daqui vo para casa e nem lembram que a gente existe. E a
gente fica aqui contando os dias para chegar quinta-feira.
2. Agora no tenho mais nada para falar. Quando eu estava em crise, vocs no
estavam aqui para me atender. J passou, no preciso mais de ajuda.
3. Se eu morrer, vocs nem vo ficar sabendo. Quando eu preciso nunca esto aqui
mesmo.
4. Viu como vocs so? Me fazem falar demais.
5. Ningum precisa saber da minha vida. Vocs no entendem mesmo.
6. Para que fazer isso? No vai mudar nada mesmo.
7. Para que vou falar sobre isso, se ningum pode me ajudar?
8. A psicloga fica falando que preciso aprender a lidar com isso. Eu no quero lidar
com nada. Quero ficar bom de vez.
9. Como ele pode falar assim comigo? No quero mais de ser atendido por ele, por que
no vou conseguir mais conversar minhas coisas.
10. Se o doutor for de verdade, ele tambm vai conseguir ver e ouvir as mesmas coisas
que eu.
Tabela 2: Registro de Pensamentos Disfuncionais do usurio em relao aos profissionais de sade mdicos e
psiclogos

O usurio descreve que o vnculo estabelecido unilateral, quando relata que o pensamento
do profissional de sade sobre suas demandas est atrelado apenas ao espao fsico do CAPS
(Tabela 2 Crena 1). Diante dessa crena disfuncional de desamparo, o Clave de Sol sentese resistente ao relatar suas aflies para os profissionais, pois acredita que ser esquecido ao
fim do dia de acompanhamento. Para ele, essa dedicao deve ocorrer em tempo integral, pois
relata que s existe razo de tratar os sintomas e aflies resultantes deles quando esse
acompanhamento realizado no momento exato de sua ocorrncia (Tabela 2 Crena 2). O
atendimento almejado deve ocorrer imediatamente, ainda que seja durante a madrugada e por
telefone. Essa crena resulta em um comportamento de esquiva no usurio Clave de Sol a
todos os profissionais de sade que no estiverem disponveis no momento desejado para a
escuta de seus relatos. Segundo ele, tal atitude sinaliza o desinteresse por seus sentimentos, o
que caracteriza mais um pensamento dicotmico do usurio.
O usurio Clave de Sol afirma que no poder ser ajudado por nenhum profissional da rea de
sade, tendendo a distoro cognitiva de generalizao das experincias anteriores como
impedimento de sucessos em novos acompanhamentos (Tabela 2 Crenas 6 e 7). Por

17

diversas vezes, ele foi atendido por mdicos e psiclogos que buscaram conduzir o tratamento
de modo a amenizar os sintomas produzidos por sua patologia, porm o usurio demonstra-se
insatisfeito com as relaes estabelecidas, at ento. Em seu discurso, diante da recusa de
participar das atividades propostas, o usurio demonstra outro tipo de distoro cognitiva do
tipo inferncia arbitrria, quando diz que os seus problemas nunca foram resolvidos, pois
estes profissionais buscam apenas a insero de medicao no tratamento para extinguir os
sintomas em detrimento da soluo dos mesmos.
Para ele, no satisfatria a ausncia ou reduo da ocorrncia de sintomas promovidos pela
medicao, visto que as reais causas destes no esto sendo avaliadas e tratadas (Tabela 2
Crena 8). Esses pensamentos automticos geram o afastamento do usurio da investidas
recebidas por nossa equipe, pois esse entende que, assim como os demais, estamos
interessados apenas em considerar uma forma de suprimir sintomas sem reconhecer sua
origem. Relata, ainda, que alguns profissionais propem que ele saiba lidar com as
manifestaes psicticas de sua patologia, aprendendo tcnicas para conviver com as
alucinaes sem que estas lhe causem perturbaes. Porm, o usurio no deseja lidar com
tais sintomas, uma vez que no os reconhece como parte seu quadro e sim como fenmenos
externos que o atormentam. Nesse momento, o usurio almeja a remisso total de todos os
sintomas psicticos manifestos.
O usurio demonstra um histrico de reforamentos inadequados de seus comportamentos,
pois exige ateno exclusiva e somente realiza as tarefas proposta aps muita insistncia e
com acompanhamento individual durante toda a atividade. Quando no atendida a sua
demanda, ele tende a recusar-se a participar das atividades grupais e de dialogar
individualmente. Esse comportamento demonstra que o mesmo tem um limiar extremamente
baixo de tolerncia a frustraes.
Essas atitudes do usurio Clave de Sol se referem a um comportamento infantil, fase em que
existe essa busca insacivel por ateno e cuidado; e egocntrico, uma vez que exige a
dedicao exclusivamente voltada para si, mesmo que esteja trabalhando em um grupo. O seu
comportamento inicial de recusa das tcnicas, questionando a validade da execuo das
mesmas para a melhora de seus sintomas. Necessita, ento, da insistncia da equipe para que
resolva se engajar em alguma atividade.
Ainda em seu relato, Clave de Sol conta que ao tentar expor seus sintomas atravs da
descrio de uma alucinao visual que o perturba h anos, foi retrucado pela psicloga que,

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segundo ele, alegou serem apenas alucinaes sobre algo que no existe, logo que no deveria
se preocupar com isso. Essa atitude da psicloga sinalizou para o usurio uma punio
positiva em relao ao comportamento de descrever suas alucinaes e as angstias que elas
lhe causam. Com isso, refora no usurio a resistncia em comunicar ao profissional, o que
realmente pensa.
Outro ponto relevante no discurso do usurio Clave de Sol diz respeito a sua relao com o
mdico psiquiatra, atual responsvel pelo seu acompanhamento (Tabela 2 Crena 9). De
acordo com o usurio, o mdico havia lhe receitado medicamentos de altas dosagens e com
excelente eficcia para o tratamento dos sintomas de seu quadro, porm para ele no
possibilitou um resultado satisfatrio. Diante da ausncia da resposta esperada pela
medicao, o mdico indagou insistentemente o usurio sobre o consumo de substncias
entorpecentes. Este fato culminou no rompimento do vnculo estabelecido entre ambos, aps
o usurio ser submetido a exame toxicolgico a fim de demonstrar a ausncia de drogas em
seu organismo. Contudo, originou uma crena disfuncional de desvalor, onde o usurio
acreditou que no era digno de confiana por parte do profissional de sade e questionou-se
sobre a sua inadequao a medicamentos de alta eficcia. Com isso, gerou a distoro
cognitiva de personalizao, onde acredita ser responsvel por no obter o resultado
necessrio em outras substncias tidas como mais eficazes.

CONSIDERAES FINAIS

Diante dos dados obtidos no decorrer desse estudo de caso, pode-se concluir que o usurio
Clave de Sol demonstra resistncia ao acompanhamento teraputico e s investidas da equipe,
pois destina aos profissionais de sade que o acompanham a responsabilidade de resoluo de
todos os seus problemas, sejam familiares ou relacionados sua patologia.
Aps o processo inicial de estabelecimento de vnculo teraputico, o usurio demonstrou
menor dificuldade de expresso de seus pensamentos automticos, crenas nucleares e
emoes diante do acompanhamento individual, por sentir-se acolhido e aceito pela equipe,
independente dos contedos de seus relatos, culminando na procura por acompanhamento em
dias em que no estavam previstos para visitas no CAPS. Embora permanecesse
demonstrando resistncia ao executar as tarefas propostas nas oficinas grupais, o usurio

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solicitava um tempo individual para conversar sobre seus conflitos, como maneira de obter a
ateno exclusiva que tanto almeja.
Sendo assim, pode-se observar o processo transferencial estabelecido com a equipe, emitindo
comportamentos de exigncia de cuidado, carinho, dedicao e aceitao incondicional
sinalizando uma busca pela figura materna. Essa relao transferencial resultou na preferncia
de acompanhamento por componentes da equipe eleitos para ocupar as demandas emergentes,
de me, o que acarretou certo afastamento dos demais do grupo.
Essa demanda de ateno imediata possibilita a converso dessa atitude em relato escrito, o
que facilita o registro de crenas para posterior questionamento das mesmas. Um mtodo de
interveno possvel para essa situao dar a sugesto ao usurio para que desenvolva um
dirio, registrando todo o contedo de sentimentos e pensamentos que norteiam o momento
de aflio. Tal mtodo, RPD, possibilita a organizao dos pensamentos e a flexibilizao dos
mesmos junto ao terapeuta, buscando ressignificar os contedos e, consequentemente, reduzir
as frustraes acarretadas por eles.
Um questionamento surgido no decorrer desse estudo relacionado hiptese diagnstica
que consta no pronturio do paciente. Segundo o usurio, ele foi diagnosticado com
Esquizofrenia Paranide Crnica e informado que, assim como seu pai, o quadro evolui para
um aumento progressivo dos sintomas com o passar do tempo. O Clave de sol ao saber apenas
do diagnstico e da possibilidade de agravamento do quadro, desenvolveu a crena de que
ficar completamente acometido pelos sintomas, perdendo parte de suas habilidades sociais,
tal como os moradores das residncias teraputicas que frequentam as atividades do CAPS,
esporadicamente.
Para tal caso, a interveno mais apropriada a psicoeducao, onde o usurio recebe
informaes claras e precisas sobre seu quadro diagnstico, bem como sobre o tratamento e
sintomas. Essa crena mobiliza sentimentos negativos sobre si mesmo, visto que ele se
imagina cada vez mais distante da cura almejada e mais prximo da incapacidade total de
gerir suas necessidades, desde as mais simples. Esses pensamentos automticos provenientes
das crenas disfuncionais sobre a evoluo de sua patologia geram um quadro de ansiedade
no usurio que poderia ser amenizado por meio desse conhecimento.
Em suma, uma vez focalizadas as crenas, devem ser avaliadas as pressuposies
disfuncionais a respeito dele prprio e dos outros para consolidar uma nova perspectiva de

20

administrao de recadas e estratgias de auto-regulao dos sintomas decorrentes do quadro

psictico.

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