ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM

A. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Nama pasien (bayi atau anak), umur, tanggal dan jam lahir serta jenis kelamin.
b. Orang tua
1. Nama ibu dan ayah
Agar dapat mengenal dan memanggil ayah atau ibu pasien jika diperlukan.
2. Umur
Untuk mengetahui keadaan ibu karena umur ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari
35 tahun berpengaruh terhadap kesehatan bayi yang diharapkan dan untuk
mengetahui keadaan ayah bayi.
3. Pendidikan
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ayah dan ibu sehingga memudahkan
untuk berkomunikasi.
4. Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf hidup dan keadaan ekonomi sehingga dijadikan
pertimbangan dalam pelaksanaan tindakan yang akan dilakukan.
5. Agama
Ada hubungan dengan perawatan bayi, dalam memberikan support pada ibu dan
keluarga.
6. Status perkawinan
Untuk mengetahui apakah status perkawinan orang tua pasien sah atau tidak.
7. Alamat
Untuk mengetahui orang tua bayi tinggal dimana, kemungkinan bila diperlukan ada
kunjungan rumah.
8. No. Telepon
Untuk memudahkan menghubungi orang tua bila diperlukan.
c. Keluhan utama
Masalah utama yang terjadi pada bayi atau alasan yang menyebabkan bayi datang ke
pelayanan kesehatan. Untuk kunjungan preventif atau promotif tuliskan kunjungan rutin
untuk imunisasi, tindik atau yang lainnya, sedangkan untuk kunjungan kuratif lengkap
dengan tanda gejala serta sejak kapan terjadi. Pasien rujukan dilengkapi dengan indikasi
rujukan.
d. Riwayat pranatal
Untuk mengetahui pasien anak keberapa, masa kehamilan, apakah ibu rutin
memeriksakan kehamilan, dimana biasanya memeriksakan kehamilannya, obat atau
suplemen yang didapat, keluhan yang pernah dialami ibu saat hamil, imunisasi TT, dan

untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit seperti kencing manis, penyakit
hati, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, TBC, serta alergi.
e. Riwayat intranatal
Pasien yang dirujuk dilengkapi dengan ringkasan proses persalinan dan tindakan serta
terapi yang telah didapatkan bayi sebelumnya.
f. Riwayat postnatal
Adakah kelainan atau masalah yang terjadi pada saat nifas.
g. Riwayat neonatus
Kelainan atau masalah yang pernah terjadi pada masa neonatus.
h. Riwayat masa bayi
- Tumbuh kembang : tuliskan semua perkembangan yang sudah dapat dilakukan oleh
bayi sesuai dengan umur bayi, dengan menanyakan langsung pada ibu dari segi
motorik kasar maupun halus, bahasa dan perilaku sosial. Kemudian bandingkan
-

semua perkembangan bayi dengan standar, apakah sudah sesuai apa belum.
Riwayat gizi untuk mengetahui apakah bayi diberikan ASI eksklusif, dan MP-ASI

yang sudah diberikan.

Riwayat kesehatan/penyakit/masalah psikososial yang pernah diderita : masalah
kesehatan atau penyakit ataupun masalah psikososial yang pernah diderita oleh bayi,

bisa ditanyakan kepada ibu atau dilihat dari dokumen bayi.

i. Riwayat imunisasi
Untuk mengetahui imunisasi apa saja yang sudah di dapat dan saat usia berapa
diberikan imunisasi tersebut.
j. Data bio-psiko-sosial-spiritual
k. Pengetahuan yang belum diketahui orang tua.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan perjalanan patofisiologi penyakit dan manifestasi klinik maka

diagnosa

keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan kejang demam adalah :
1. Risiko tinggi obstruksi jalan napas berhubungan dengan penutupan faring oleh lidah,
spasme otot bronkus.
2. Risiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen darah.
3. Hipertermi berhubungan dengan infeksi kelenjar tonsil, telinga, bronkus atau pada
tempat lain.
4. Risiko gangguan pertumbuhan (berat badan rendah) berhubungan dengan penurunan
asupan nutrisi.
5. Risiko gangguan perkembangan (kepercayaan diri) berhubungan dengan peningkatan
frekuensi kekambuhan.
6. Risiko cidera (terjatuh dan terkena benda tajam) berhubungan dengan penurunan respon
terhadap lingkungan.

C. INTERVENSI
1. Risiko tinggi obstruksi jalan napas berhubungan dengan penutupan faring oleh lidah dan
spasme otot bronkus.
Hasil yang diharapkan :
- Frekuensi pernapasan meningkat 28-35 x/menit
- Irama pernapasan reguler dan tidak cepat
- Anak tidak terlihat terengah-engah
Rencana tindakan :
1) Monitor jalan napas, frekuensi pernapasan dan irama pernapasan tiap 15 menit pada
saat penurunan kesadaran.
Rasional :
Frekuensi pernapasan yang meningkat tinggi dengan irama yang cepat sebagai salah
satu indikasi sumbatan jalan napas oleh benda asing, contohnya : lidah
2) Tempatkan anak pada posisi semi fowler dengan kepala hiperekstensi
Rasional :
Posisi semi fowler akan menurunkan tahanan tekanan intra abdominal terhadap paruparu. Hiperekstensi membuat jalan napas dalam posisi lurus dan bebas dari
hambatan.
3) Pasang tong spatel saat timbul serangan kejang.
Rasional :
Mencegah lidah tertekuk yang dapat menutup jalan napas.
4) Bebaskan anak dari pakaian yang ketat
Rasional :
Mengurangi tekanan terhadap rongga thorak sehingga terjadi keterbatasan
pengembangan paru.
5) Kolaborasi pemberian anti kejang. Contohnya pemberian diazepam dengan dosis
rata-rata 0,4 mg 0,6 mg/kg BB (BB > 10 kg diberikan 10 kg dan BB < 10 kg
diberikan 5 mg).
Rasional :
Diazepam bekerja menurunkan tingkat fase depolarisasi yang cepat di sistem
persarafan sehingga dapat terjadi penurunan spasme pada otot dan persarafan perifer.
2. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen darah.
Hasil yang diharapkan :
- Jaringan perifer (kulit) terlihat merah dan segar
- Akral teraba hangat
- Hasil pemeriksaan AGD : pH darah 7,35-7,45, PO 2 80-104 MmHg, PCO2 35-45
MmHg, HCO3 21-25.
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat pengisian kapiler perifer.
Rasional :

Kapiler kecil mempunyai volume darah yang relatif kecil dan cukup sensitif sebagai
tanda terhadap penurunan oksigen darah
2) Pemberian oksigen dengan memakai masker atau nasal kanul dengan dosis rata-rata
3 liter/menit.
Rasional :
Oksigen tabung mempunyai tekanan yang lebih tinggi dari oksigen tinggi dari
oksigen lingkungan sehingga mudah masuk keparu-paru. Pemberian dengan masker
dilakukan karena presentase sekitar 35 % yang dapat masuk ke saluran pernapasan.
3) Hindarkan anak dari rangsangan yang berlebih baik suara, mekanik maupun cahaya.
Rasional :
Rangsangan akan meningkatkan fase eksitasi persarafan yang dapat menaikan
oksigen jaringan.
4) Tempatkan pasien pada ruangan dengan sirkulasi udara yang baik (ventilasi
memenuhi dari luas rungan).
Rasional :
Meningkatkan jumlah udara yang masuk dan mencegah hipoksemia jaringan.
3. Hipertermi berhubungan dengan infeksi jaringan tonsil, telinga, bronkus atau pada tempat
lain.
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh rektal 36-37 C
- Kening anak tidak teraba panas.
- Tidak terdapat pembengkakan.
- Kemerahan pada tonsil atau telinga
- Data penunjang hasil laboratorium angka leukosit 5000-11000 mg/dl
Rencana tindakan :
1) Pantau suhu tubuh anak tiap setengah jam
Rasional :
Peningkatan suhu tubuh melebihi 39 C dapat berisiko terjadinya kerusakan saraf
pusat karena akan meningkatkan neurotransmiter yang dapat meningkatkan eksitasi
neuron.
2) Kompres anak dengan air hangat
Rasional :
Pada saat dikompres air hangat, panas tubuh anak akan berpindah ke media yang
digunakan untuk dikompres karena suhu tubuh relatif lebih tinggi.
3) Beri pakaian anak yang tipis dari bahan yang halus seperti katun.
Rasional :
Pakaian yang tipis akan memudahkan perpindahan panas dari tubuh ke lingkungan.
Bahan katun akan menghindari iritasi kulit pada anak karena panas yang tinggi akan
membuat kulit sensitif terhadap cidera.
4) Jaga kebutuhan cairan anak tercukupi melalui pemberian intravena.

Rasional :
Cairan yang cukup akan menjaga kelembaban sel, sehingga sel tubuh tidak mudah
rusak akibat suhu tubuh yang tinggi. Cairan intravena juga berfungsi mengembalikan
cairan yang banyak hilang lewat proses evaporasi ke lingkungan.
5) Kolaborasi pemberian antipiretik (aspirin dengan dosis 60 mg/kg BB) dan antibiotik
(sesuai dengan jenis golongan mikroorganisme penyebab yang umum dapat
digunakan golongan penisilin).
Rasional :
Antipiretik akan mempengaruhi ambang panas pada hipotalamus. Antipiretik juga
akan mempengaruhi penurunan neorotransmiter seperti prostaglandin yang
berkontribusi timbulnya nyeri disaat demam.
4. Resiko gangguan pertumbuhan (berat badan rendah) berhubungan dengan penurunan
asupan nutrisi.
Hasil yang diharapkan :
- Orang tua anak menyampaikan anaknya sudah mau makan, porsi makan yang
dhabiskan setiap kali makan misalnya satu porsi habis (rata-rata 700 kkal/hari)
dan berat badan anak pada daerah hijau (di KMS).
Rencana tindakan :
1) Kaji berat badan dan asupan kalori anak.
Rasional :
Berat badan sebagai salah satu indikator jumlah masa sel dalam tubuh, kalau berat
badan rendah menunjukkan terjadi penurunan jumlah dan masa sel tubuh yang tidak
sesuai dengan umur. Asupan kalori sebagai bahan dasar pembentukan masa sel
tubuh.
2) Ciptakan suasana yang menarik dan nyaman saat makan seperti dibawa ke ruang
yang banyak gambar untuk anak diajak bermain.
Rasional :
Dapat membantu peningkatan respon korteks serebri terhadap selera makan sebagai
dampak rasa senang terhadap anak.
3) Anjurkan orangtua untuk memberikan anak makan pada kondisi makanan hangat.
Rasional :
Makanan hangat akan mengurangi kekentalan sekresi mukus pada faring dan
mengurangi respon mual gaster.
4) Anjurkan orangtua memberikan makan pada anak dengan porsi sering dan sedikit
(setiap jam anak diprogramkan makan).
Rasional :
Mengurangi masa makanan yang banyak pada lambung yang dapat menurunkan
rangsangan nafsu makan pada otak bagian bawah.

5. Resiko gangguan perkembangan (kepercayaan diri) berhubungan dengan peningkatan

frekuensi kekambuhan.
Hasil yang diharapkan :
- Anak terlihat aktif berinteraksi dengan orang disekitar saat dirawat di rumah sakit,
frekuensi kekambuhan kejang demam berkisar 1-3 kali dalam setahun.
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat perkembangan anak kepercayaan diri dan frekuensi demam.
Rasional :
Fase ini bila tidak teratasi dapat terjadi krisis kepercayaan diri pada anak. Frekuensi
demam yang meningkat dapat menurunkan penampilan anak.
2) Berikan anak terapi bermain dengan teman sebaya di rumah sakit yang melibatkan
banyak anak seperti bermain lempar bola.
Rasional :
Meningkatkan interaksi anak terhadap teman sebaya tanpa melalui paksaan dokter
dan orang tua.
3) Beri anak reward apabila anak berhasil melakukan aktivitas positif misalnya
melempar bola dengan tepat dan support anak apabila belum berhasil.
Rasional :
Meningkatkan nilai positif yang ada pada anak dan memperbaiki kelemahan dengan
kemauan yang kuat.

6. Resiko cedera (terjatuh, terkena benda tajam) berhubungan dengan penurunan respon
terhadap lingkungan.
Hasil yang diharapkan :
- Anak tidak terluka atau jatuh saat serangan kejang.
Rencana tindakan :
1. Tempatkan anak pada tempat tidur yang lunak dan rata seperti bahan matras.
Rasional :
Menjaga posisi tubuh lurus yang dapat berdampak pada lurusnya jalan napas.
2. Pasang pengaman dikedua sisi tempat tidur.
Rasional :
Mencegah anak terjatuh
3. Jaga anak saat timbul serangan kejang
Rasional :
Menjaga jalan napas dan mencegah anak terjatuh.
D. IMPLEMENTASI

Setelah intervensi disusun langkah selanjutnya adalah melaksanakan intervensi dalam

tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan ini dapat di lakukan secara mandiri atau kolaborasi
dengan tim kesehatan lainnya.
E. EVALUASI
Evaluasi adalah untuk penilaian yang dilakukan untuk mengetahui keberhasilan tujuan.
1. Frekuensi pernapasan meningkat 28-35 x/menit, irama pernapasan reguler dan tidak
cepat, dan anak tidak terlihat terengah-engah.
2. Jaringan perifer (kulit) terlihat merah, segar, dan akral teraba hangat.
3. Suhu tubuh rektal 36-37 C, kening anak tidak teraba panas, tidak terdapat
pembengkakan dan kemerahan pada tonsil atau telinga.
4. Anak sudah mau makan, nutrisi terpenuhi, dan berat badan anak berada di daerah hijau
(KMS)
5. Anak terlihat aktif berinteraksi dengan orang disekitar saat dirawat di rumah sakit,
frekuensi kekambuhan kejang demam berkisar 1-3 kali dalam setahun.
6. Anak tidak terluka atau jatuh saat serangan kejang.
Jika kriteria yang ditetapkan tidak tercapai maka tugas perawat selanjutnya melakukan
pengkajian kembali.