ANLISIS DEL MODO Y EFECTO DE FALLA

(AMEF)
23 DE SEPTIEMBRE 2013
Dr. Juan Manuel Lujn Gonzlez
Mdico especialista en Calidad

CONTENIDO
1. Introduccin
2. Tipos de AMEF
3. Metodologa
4. Inconsistencias en el uso de AMEF por el Consejo (CSG)

INTRODUCCIN

ADMINISTRACIN
DE RIESGOS

AMEF

AMEF

INTRODUCCIN

Fuente: Baeres J. los sistemas de notificacin de incidentes y eventos adversos. Fundacin Avedis
Donabedian, mayo 2006.

Para los sig. 4, se basa en los

riesgos y problemas
Riesgos

Identificar, priorizar y
analizar Riesgos
organizacionales

Problemas

5
HERRAMIENTA
PROACTIVA (AMEF)
Al menos de un proceso prioritario (del
punto 1) de cualquier sistema. ste
slo proviene de los riesgos
(situaciones que no han sucedido), NO
de los problemas (aquello que ya
sucedi)

De la priorizacin o
de indicadores del
hospital, se escoge
un proceso con alta
variabilidad (ojo con
la seleccin)

Se debe tener una

definicin operativa de EA,
EC y CF organizacional
4
INDICADORES DE
MEJORA DE LA
CALIDAD - QPS.3.2 A
3.21

Se eligen de los
riesgos o problemas
prioritarios (no al
azar) y deben cumplir
con las caractersticas
de stos

MMU
PCI
FMS
SQE
OTROS
(riesgos
del
personal)
Se
implement
a gpc o
protocolo
de
atencin

Se hace anlisis de
patrones y
tendecias (no slo
grficas), se debe
explicar qu
eventos estn
sucediendo y por
qu. OJO: no se
solicitan frecuencas
de eventos

ADMINISTRACIN
DE RIESGOS

AMEF

2. TIPOS DE AMEF

AMEF
Tcnica basada en equipos,
sistemtica, proactiva y razonada
que se utiliza para prevenir
problemas de proceso y de los
productos antes de que ocurran.

 AMEF DE DISEO
(falla concebibles de diseo de un servicio y sus efectos
potenciales)

QPS
AMEF DE PROCESO
(anlisis de efectos en el cliente)

3. METODOLOGA

AMEF

AMEF

AMEF

CARACTERSTICAS DE UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Complejidad. A mayor nmero de pasos el proceso, mayor
ser la probabilidad de que algo va a salir mal
(interdependencia).

Falta de estandarizacin. Desde la entrada del proceso

produce la variabilidad (Gua de prctica clnica).

CARACTERSTICAS DE UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Procesos dbiles . Por falta de estandarizacin.

Dependencia de factores humanos. Preparacin

competencias adecuadas (error en medicacin).

CARACTERSTICAS DE UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Limitaciones en el tiempo. Procesos demasiados tardados,
distracciones, aburrimiento.

Estructura organizacional jerarquizada. Dificulta el trabajo

en equipo.
Nuevos equipos, servicios o procesos.

CARACTERSTICAS DE UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Construcciones. Nuevos edificios.

MAPA DE RIESGOS

FUENTES DE INFORMACIN DE PROCESOS DE ALTO RIESGO

Vigilancia epidemiolgica
Control de infecciones
Morbi-mortalidad

Sistemas de notificacin

ELECCIN DE UN PROCESO DE ALTO RIESGO

1. Qu proceso es ms probable que afecte la seguridad
del paciente?
2. No abarcar demasiado (anlisis inadecuado, desgaste
del personal, molestia)
3. Identificacin con mapeo de procesos.

FORMACIN DE EQUIPOS
Personas cercanas al evento o proceso.
Persona crtica y analtica
Persona con autoridad de toma de
decisin (directivo)
Lder con credibilidad moral
Personas
de
otras
reas
(multidisciplinario)
Equipos de menos de 10 personas
Establecer reglas por parte del lder

2. DIAGRAMAR EL PROCESO

TIPOS DE PROCESOS
Clave: relacin directa con la misin del hospital
y se ofrecen a los clientes externos (consultas,
intervenciones quirrgicas).
Apoyo: facilitan y hacen posible la realizacin
correcta de los procesos clave (suministros,
documentacin, capacitacin, mantenimiento).
Control: relacionados con el valor de uso de los
recursos que miden eficacia operativa y de
calidad (control de infecciones, contralora)

LMITES DEL PROCESO

Diagrama PEPSU (Proveedor-Entrada-Proceso-Salida-Usuario)

Ejemplo: Provisin de una radiografa

LMITES DEL PROCESO

Proveedor: hospital.
Entrada: paciente, equipamento, solicitud, tcnico y
radiolgo
Proceso: provisin de la radiografa
Salida: radiografa interpretada, anotacin del resultado en
la historia clnica, gastos de cobro.
Usuario: radiolgo, mdico que solicita el estudio.

SIMBOLOGA EMPLEADA

REGLAS PARA LA CREACIN DE DIAGRAMAS

Un diagrama de flujo siempre tiene un nico
punto de inicio y un nico punto de trmino.
Adems, todo camino de ejecucin debe
permitir llegar desde el inicio hasta el
trmino.
Los diagramas de flujo deben escribirse de
arriba hacia abajo y de izquierda a derecha.
Los smbolos se unen con lneas, las cuales
tienen en la punta una flecha que indica la
direccin en que fluye la informacin, se
deben de utilizar solamente lneas de flujo
horizontal o verticales (nunca diagonales).

 Se debe evitar el cruce de lneas. Para lo cual si se

quisiera separar el flujo del diagrama a un sitio
distinto, se puede realizar utilizando los conectores.
Se debe tener en cuenta que solo se van a utilizar
conectores cuando sea estrictamente necesario.
No deben quedar lneas de flujo sin conectar.
Todo texto escrito dentro de un smbolo debe ser
legible, preciso, evitando el uso de muchas palabras.
Todos los smbolos pueden tener ms de una lnea
de entrada.
Los smbolos de decisin pueden y deben tener ms
de una lnea de flujo de salida.

PASOS A SEGUIR PARA CONSTRUIR EL DIAGRAMA DE FLUJO

Definir qu se espera obtener del diagrama de flujo.
Establecer el alcance y nivel de detalle requerido
(general o especfico) del proceso a describir. De esta
manera quedar fijado el comienzo y el final del
diagrama. Frecuentemente el comienzo es la salida del
proceso previo y el final la entrada al proceso
siguiente. As como identificar quin lo emplear y
cmo.
Identificar
y
listar
las
principales
actividades/subprocesos que estn incluidos en el
proceso a describir y su orden cronolgico. Deben
estar presentes el dueo o responsable del proceso,
los dueos o responsables del proceso anterior y
posterior y de otros procesos interrelacionados, as
como otras partes interesadas

 Identificar y listar los puntos de decisin.

Construir el diagrama respetando la secuencia

cronolgica y asignando los correspondientes
smbolos.
Asignar un ttulo al diagrama y verificar que est
completo y describa con exactitud el proceso
elegido

ANLISIS DEL MODO Y EFECTO DE FALLA

(AMEF) PARTE II
7 DE OCTUBRE 2013
Dr. Juan Manuel Lujn Gonzlez
Mdico especialista en Calidad

3. LLUVIA DE IDEAS DE LOS

POTENCIALES EFECTOS DE FALLA Y
DETERMINAR SUS EFECTOS

ADMINISTRACIN
DE RIESGOS

AMEF

MODO DE FALLA

ELEMENTOS DE LOS MODOS DE FALLA

Puntos de Riesgo como elementos importantes de Fallas.
Fallas activas: errores producidos entre el sistema y la
persona.
Condiciones latentes: consecuencias tomadas desde los
niveles de liderazgo de la organizacin (asignacin de
recursos, capacitacin, decisiones de gestin).

ELEMENTOS DE LOS MODOS DE FALLA

Agrupar ideas en categoras (Diagrama de Afinidad)
Preguntas: Qu podra ocurrir si esto realmente falla?
qu podra salir mal?
Recordar: Todos los posibles Modos de Falla producen
Efectos.

EFECTO DE FALLA POTENCIAL

Es el efecto o consecuencia que tiene el modo
de falla sobre el cliente.

IDENTIFICAR CAUSAS POR LA QUE SUCEDE EL MODO

DE FALLA
Utilizar: Lluvia de ideas, Diagrama de Ishikawa.

CONTROLES ACTUALES
Escribir los controles que actualmente previenen o
detectan la falla si est ocurre:
Supervisin, formatos, auditoras, validaciones

4. PRIORIZAR LOS MODOS DE FALLA

PARA PRIORIZAR
Determinar que tan importante o
crtico es el proceso.

Severidad, Ocurrencia y
Deteccin

SEVERIDAD (GRAVEDAD)
Representa la gravedad de la
falla para el cliente y para una
actividad posterior en el
proceso.
Usar escala del 1-10

SEVERIDAD
GRADO DE SEVERIDAD

PUNTAJE

Muy severo

10

Severo

Moderadamente severo

Poco severo

Muy poco severo

Remotamente severo

OCURRENCIA
La frecuencia con la que
ocurre
la causa
identificada.

Usar escala del 1-10

OCURRENCIA
FRECUENCIA DE OCURRENCIA

PUNTAJE

Muy alta

10

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

Remota

DETECTABILIDAD

qu tan probable es que si

ocurre
una
falla
sea
detectada?
Evala la probabilidad que los
controles actuales detecten
una causa potencial
Usar escala del 1-10

DETECTABILIDAD
GRADO DE CONTROL

PUNTAJE

No existe control

10

Mal control

Control moderado

Buen control

Excelente control

NMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)

Mtodo comnmente utilizado para calcular la criticidad
del riesgo y desarrollar acciones correctivas.
Es el resultado de multiplicar: Severidad x Ocurrencia x
Deteccin.
Ordenar los valores numricos de mayor a menor.

ESTRATEGIAS PARA
ALCANZAR EL CONSENSO
DE LAS CALIFICACIONES
ASIGNADAS

 Estructurar proceso para resolver desacuerdos.

Si hay discrepancias la (s) persona (s) debe presentar sus

argumentos en un tiempo especificado.
Si uno o ms miembros del equipo an no estn de
acuerdo con la clasificacin, el equipo podr invitar a un
experto del proceso aunque no sea del equipo.

Ordenar de mayor a menor.

 Evite una asignacin arbitraria.

Si a pesar de lo anterior no se llega a un consenso, el

equipo podr estar de acuerdo hacia el lado que impacte
ms la Seguridad por la asignacin de la calificacin ms
alta.
Si un modo (s) de fallo (s) presenta un NPR alto con una
Detectabilidad poco alta utilizar los que presenten una
severidad de ms de 8 de calificacin.

HERRAMIENTAS DE APOYO DE PRIORIZACIN DE FALLAS

Diagrama de Ishikawa

Diagrama de Pareto

ACCIONES CORRECTIVAS

ndice de Severidad:
Normalmente el ms difcil de reducir.
Puede reducirse mediante un cambio en el diseo.
ndice de Ocurrencia:
Puede reducirse mediante el control de las causas o la
remocin de las mismas, a travs de un proceso o diseo .

ACCIONES CORRECTIVAS

ndice de Deteccin:
Se reduce mediante la mejora de los mtodos de control
(prevencin en lugar de la deteccin).
El ndice de Deteccin generalmente es el ms fcil de
reducir.

5. IDENTIFICANDO LAS CAUSAS

RAZ DE LAS FALLAS

 Ayuda a identificar las

variaciones en el
sistema.
Sustituir hizo usado
para los Eventos
Centinelas por podra

6. REDISEO DE LOS PROCESOS

Paso ms importante en la
Metodologa, ya que el
objetivo es evitar los daos.

SUGERENCIAS PARA EL REDISEO

Enfoque sistmico y en los ndices de criticidad.

Con las siguientes caractersticas:
Disminuyan variabilidad y simplificacin de los procesos, fcil
documentacin, trabajo en equipo.

SUGERENCIAS PARA EL REDISEO

Nuevo procesos, nuevos problemas.

Uso de tcnicas cualitativas y cuantitativas:
Lluvia de ideas, tcnica de grupo nominal, diagramas de
Gantt, diagrama de Pareto.

7. ANALIZANDO Y PROBANDO EL
PROCESO

5 preguntas en este punto para el

equipo AMEF:
1.
2.
3.
4.
5.

Cmo?
Cuando?
Quin?
Dnde?
Cmo comunicar el cambio?

1. Prueba piloto
2. Prueba en papel
3. Encuestas (programa estadstico)

4. Entrevistas (programa estadstico)

8.
IMPLEMENTACIN
Y
SEGUIMIENTO
DEL
NUEVO
PROCESO

ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL

NUEVO PROCESO
Crear Sentido de Urgencia con evidencia (MBE-PLACE).

Aliados. Encontrar personas que compartan este nuevo

proceso.
Desarrollar una visin y estrategia flexible y atractiva para
las personas.

ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL

NUEVO PROCESO
Comunicar el cambio de manera flexible y explicando las
inconsistencias.
Generar ganancias a corto plazo.

MTRICA

MTRICA

ANLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE )

Nombre del Sistema
Responsable del rea

Proyecto de Seguridad del Paciente / rea de Prevencin de Cadas

Francisco Jos Sanjun Portugal

Riesgo de
cada

Presencia de
barreras
arquitectnicas

Riesgo de
cada

Procedimientos
no actualizados
y/o no
divulgados

Paciente

Riesgo de
cada

Deterioro fsico
o psquico, o
toma de
psicotrpicos

Evaluacin
especfica

10

630

Aplicacin de
escalas de
deteccin

Acompaante

Riesgo de
cada

Incumplimiento
de los consejos
del personal
sanitario

Evaluacin
diaria por
turno

504

Difusin de
informacin
verbal y escrita

Revisin
trimestral

200

Propuesta de
elaboracin,
actualizacin y
divulgacin
(Comisin de
Cuidados)

Marn

Instalacin
correcta

D (Detectabilidad)

Instalaciones

F (Frecuencia)

Prevencin de cadas

Riesgo de
cada

31/03/2011

G (Gravedad)

70

Solicitud de
eliminacin o
modificacin
(Mantenimiento)

Mobiliario

01/01/2011

Accin realizada

112

Adquisicin,
renovacin o
adecuacin
(Comisin de
Compras,
Mantenimiento)

Responsable

Accin recomendada

Inspeccin
mensual

NPR
inicial

Material
insuficiente o
inadecuado

Procedimientos

Inspeccin
diaria por
turno

D (Detectabilidad)

Causas

F (Frecuencia)

Funcin del servicio

Efecto

Fallo

G (Gravedad)

Equipo del rea (Francisco Jos Sanjun e Irene Marn)

Mtodo de deteccin

Responsable del AMFE

Fecha AMFE
Fecha revisin

NPR
final

Resolucin o
Sanjun sealizacin de
la anomala

Elaboracin,
actualizacin y
divulgacin de
procedimientos

Elementos de
apoyo, medios
de contencin,
Sanjun
tratamiento no
farmacolgico
del insomnio

Marn

Marn

Recordatorios
peridicos, hoja
informativa

Cul es la
funcin,
operacin,
elemento o
requisito

LLUVIA DE IDEAS

Efecto
Cuales
son los
efectos?

Modo
Qu
puede
salir mal

Severidad
Qu se
puede
hacer?

Qu tan
malo es?

Causa
Cuales
son las
causas?

Ocurrencia
Qu tan
seguido
sucede?

Controles
Cmo se
puede
prevenir y
detectar?

Deteccin
Qu tan bueno
es el mtodo
para
detectarlo?

ACR

AMEF

Fuente: Baeres J. los sistemas de notificacin de incidentes y eventos adversos. Fundacin Avedis
Donabedian, mayo 2006.

4. INCONSISTENCIAS EN EL USO DE AMEF POR

EL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Fuente: Fonseca S. Errores y Puntos Crticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF. XV

Congreso Internacional de Medicina. Universidad de Guadalajara, 2013.

Fuente: Fonseca S. Errores y Puntos Crticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF. XV

Congreso Internacional de Medicina. Universidad de Guadalajara, 2013.

Fuente: Fonseca S. Errores y Puntos Crticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF. XV

Congreso Internacional de Medicina. Universidad de Guadalajara, 2013.

Fuente: Fonseca S. Errores y Puntos Crticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF. XV

Congreso Internacional de Medicina. Universidad de Guadalajara, 2013.

Fuente: Fonseca S. Errores y Puntos Crticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF. XV

Congreso Internacional de Medicina. Universidad de Guadalajara, 2013.

Dr. Juan Manuel Lujn Gonzlez

doctor.lujan81@gmail.com
Cel. 951-139-06-76