Professional Documents
Culture Documents
CLNICAS
QUIRRGICAS
QUIR
RGICAS
DE NORTEAMRICA
NORTEAM RICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 12411252
Colecistitis
David R. Elwood, MD
Surgical Associates of Marietta and Kennestone Hospital, 790 Church Street,
Suite 570, Marietta, GA 30060, USA
Generalidades
La colecistitis, en sus distintas variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente
entre las poblaciones de los pases industrializados. La causa ms habitual de
colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del
11 al 35% de los adultos norteamericanos, es decir, cerca de 25 millones de personas, presentan clculos biliares. Entre el 1 y el 2% de los que exhiben colelitiasis
sufren sntomas o complicaciones cada ao [1]. Estas complicaciones consisten en
clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis
y carcinoma de la vescula biliar. Se ha calculado que cada ao se practican en
EE. UU. cerca de 700.000 colecistectomas. En este artculo se abordan la siopatologa y el tratamiento clnico de la colelitiasis sintomtica, de la colecistitis
aguda litisica y alitisica, de la colecistitis crnica y de las complicaciones de la
colecistitis.
1242
ELWOOD
Tratamiento
El tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma
programada y selectiva mediante laparoscopia. Otra alternativa, descrita en algunos centros, es la minicolecistectoma practicada a travs de una incisin de 5 cm en
la lnea media [2]. Antes de la operacin el paciente debe seguir una dieta rigurosamente baja en contenido graso y evitar las comidas pesadas. Asimismo, hay
que indicar al paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una evolucin
hacia la colecistitis y en la necesidad de un tratamiento ms urgente.
COLECISTITIS
1243
Manifestaciones clnicas
La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila entre los
40 y los 80 aos. La mayora de los hombres que presentan un clico biliar acuden
con una colecistitis aguda. Sin embargo, como la incidencia de los clculos es mayor
entre las mujeres, hay en conjunto ms mujeres que padecen una colecistitis aguda.
El cociente mujeres/hombres se aproxima a 3:1.
Los pacientes reeren un clico en el hipocondrio derecho en el epigastrio que
persiste o se acenta en 12 a 24 h. A pesar de la mejora con los analgsicos, el dolor
no suele desaparecer por completo. En general, los pacientes describen antecedentes de episodios de clico biliar ms suaves y progresivos. Otros sntomas
consisten en escalofros, malestar general, nuseas, vmitos y anorexia. El profesional que lleve a cabo la exploracin debe recordar preguntar al paciente por la
orina color ictrico, parecido a un t anaranjado, y por las heces color arcilla, que
podran despertar la sospecha de obstruccin del coldoco.
En la exploracin fsica suelen descubrirse febrcula o ebre moderada, taquicardia y dolor intenso con la palpacin del hipocondrio derecho. Hasta el 25% de
los pacientes presentan una vescula distendida y palpable. Es frecuente el signo
clsico de Murphy o supresin brusca de la inspiracin al palpar directamente en la
fosa cstica. La defensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una
colecistitis gangrenosa o una perforacin.
1244
ELWOOD
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis litisica aguda comienza por la reposicin
de lquidos, por una dieta absoluta, por la analgesia y por el inicio de la
COLECISTITIS
1245
1246
ELWOOD
Fisiopatologa
La siopatologa precisa de la colecistitis alitisica aguda sigue sin entenderse.
La mayora de los factores de riesgo se asocian a estasis biliar dentro de la vescula,
COLECISTITIS
1247
que determina una mayor viscosidad y la formacin del barro, los cuales contribuyen probablemente al sobrecrecimiento bacteriano. La isquemia de la mucosa
quiz intervenga en la inamacin local y en la necrosis de la barrera mucosa de los
pacientes ancianos o tratados con medicacin vasoconstrictora para mantener la
presin arterial. En el examen histolgico no se aprecian diferencias especcas
entre la colecistitis litisica o alitisica de evolucin aguda.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico oportuno de la colecistitis alitisica aguda no es fcil y requiere
mucha diligencia. Los pacientes pueden acudir con un clico biliar y ebre o con
molestias inespeccas o sutiles, como fatiga, indigestin o nuseas. A veces, la
colecistitis alitisica se descubre al explorar una ebre de causa desconocida, sobre
todo en un paciente ingresado en la UCI, cuya exploracin fsica resulta costosa.
Los datos de laboratorio de la colecistitis litisica y alitisica son parecidos.
Generalmente, en la ecografa se observan un engrosamiento de la pared de la
vescula y una coleccin pericolecstica pero ningn clculo. Es difcil interpretar los
hallazgos de edema en la pared de la vescula o gastritis localizada de un paciente
crtico con insuciencia cardaca congestiva, insuciencia renal o enfermedad
heptica que presenta anasarca generalizada. La gammagrafa HIDA resulta
a veces determinante para el diagnstico en estas situaciones. Sin embargo, a
menudo el cirujano deber guiarse por datos imperfectos y por su impresin clnica
global.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis alitisica aguda se parece al de la colecistitis con
clculos: medidas de soporte, antibiticos y colecistectoma laparoscpica urgente.
Sin embargo, existe un gran porcentaje de pacientes con colecistitis alitisica que se
encuentran demasiado enfermos para la anestesia y la ciruga. En estas circunstancias se aconseja una colecistostoma transheptica percutnea. El 90% de estos
pacientes experimentan una mejora clnica [21]. Una vez que el paciente se ha
recuperado, se puede retirar sin ninguna secuela el tubo de colecistostoma,
siempre y cuando se tenga la certeza de que la vescula no aloja ningn clculo. No
es necesaria la colecistectoma en el intervalo.
Aunque ya se ha mencionado como posible complicacin de la colecistitis
litisica, la colecistitis ensematosa suele darse sin que existan clculos. Los hombres se afectan tres veces ms que las mujeres y esta complicacin suele aparecer en
la diabetes mellitus a edades comprendidas entre los 50 y los 80 aos [7]. La
enfermedad oclusiva de los pequeos vasos, incluida la arteria cstica, parece
contribuir decisivamente. Casi la mitad de los cultivos de la bilis de estos pacientes
contienen Clostridia welchii. La vescula biliar alberga de forma caracterstica un
gas maloliente y una bilis purulenta. La TC, y a veces la radiografa simple de
abdomen, revela el gas dentro de la vescula y la neumatosis de la pared vesicular.
La colecistitis ensematosa puede producir un deterioro clnico rpido y una
mortalidad hasta del 15% por gangrena o perforacin.
1248
ELWOOD
Colecistitis crnica
Fisiopatologa
La inamacin crnica de la vescula constituye la indicacin de casi el 3% de las
colecistectomas del adulto. La colecistitis crnica adopta mltiples formas y su
siopatologa apenas se conoce. Se supone que en la mayora de los casos ocurre un
proceso inamatorio, con episodios repetidos de obstruccin leve de la vescula que
determinan un traumatismo recurrente de la mucosa [7]. Existe muy poca correlacin entre el nmero de clculos o su volumen total y el grado de inamacin de la
pared vesicular. De hecho, el 1213% de los pacientes con colecistitis crnica no
presentan ningn clculo. No parece que la infeccin bacteriana de la bilis contribuya; menos de un tercio de los cultivos biliares contienen E. coli o enterococos.
Como cada episodio de inamacin aguda remite, el inltrado neutrlo es
reemplazado por otro de linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y eosinlos.
Las ulceraciones focales y el tejido necrtico son sustituidos por tejido de granulacin y depsitos de colgeno. La pared de la vescula se puede engrosar o permanecer delgada. La mucosa se mantiene intacta o presenta pliegues acentuados o
se aplana.
Especial mencin merecen algunas formas especcas de colecistitis crnica. La
obstruccin crnica por clculos, tumor, brosis o compresin extrnseca del conducto cstico puede causar una hidropesa, en la que la vescula se distiende llamativamente y la bilis es sustituida por un lquido transparente o mucoide. La
hidropesa de la vescula biliar se produce en el 3% de las vesculas extirpadas a
adultos. Si la proliferacin linfoctica hace que aparezcan folculos linfticos prominentes en la pared se aplica el trmino de colecistitis folicular. La colecistitis
xantogranulomatosa se encuentra en el 1,8% de las vesculas extirpadas: la pared
de la vescula contiene unas masas amarillas duras mal delimitadas que, en el
examen histolgico, se caracterizan por inltrados focales de histiocitos espumosos,
clulas plasmticas, linfocitos y brosis. Finalmente, cuando ocurre una penetracin crnica de la bilis en el subepitelio de la pared vesicular a travs de lceras o de
suras de la mucosa, la escaricacin crnica y el depsito de calcicaciones distrcas dan a la vescula un aspecto consistente y duro como una roca. Este
fenmeno, conocido como vescula de porcelana, se asocia a un mayor riesgo de
carcinoma de la vescula.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la colecistitis crnica varan desde el clico biliar intenso clsico
hasta molestias vagas o inespeccas. Algunos pacientes slo reeren episodios
intermitentes de nuseas, sntomas de reujo, intolerancia a los alimentos o atulencia. Los sntomas pueden ser tan sutiles como febrcula, molestias epigstricas
leves o fatiga crnica. No es raro que un paciente con colecistitis crnica reciba
tratamiento por gastritis, enfermedad ulcerosa o sndrome del intestino irritable sin
que sus molestias mejoren notablemente.
El estudio de la colecistitis crnica suele efectuarse en el ambulatorio o en
el servicio de urgencias y a menudo lo inicia el mdico de Atencin Primaria o el
gastroenterlogo. La exploracin fsica apenas aporta datos, salvo que la vescula
est distendida de forma marcada y se asocie a hidropesa o a una masa dura del
COLECISTITIS
1249
Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es la obstruccin parcial del conducto heptico comn
secundaria al impacto de un clculo y a la inamacin crnica de la bolsa adyacente
de Hartmann. Este proceso inamatorio puede evolucionar hacia una fstula erosiva de la pared anterior o lateral del conducto. La clasicacin de Csendes
estratica el grado de lesin desde el tipo 1, o compresin extrnseca simple del
conducto heptico comn, hasta el tipo 4, o destruccin completa de toda la pared
del conducto [22]. La lesin del conducto heptico por inamacin se da en el 0,3 al
3% de los pacientes sometidos a colecistectoma. En el perodo preoperatorio slo
se diagnostican del 8 al 62,5% de los casos. El sndrome de Mirizzi comporta un
mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la colecistectoma (hasta el 22,2%),
as como un mayor riesgo de conversin a la colecistectoma abierta. En ocasiones,
la ecografa preoperatoria muestra un gran clculo inmvil en el cuello de una
vescula biliar contrada y una dilatacin biliar proximal. En la TC pueda parecer
una cavidad irregular cerca del cuello de la vescula, con clculos fuera de la luz. La
CPRE, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) o la colangiografa transheptica percutnea suelen delimitar la causa y el nivel de la fstula.
La colecistectoma abierta es la intervencin habitual con la que se repara el
sndrome de Mirizzi. Si no hay ninguna fstula, basta con una colecistectoma
subtotal. Si la fstula es pequea (tipo 2), puede realizarse una colecistectoma subtotal e insertar un tubo en T para cerrar el resto de la vescula alrededor del
tubo. El tratamiento consagrado para las fstulas mayores (tipos 3 y 4) es la
1250
ELWOOD
leo biliar
La segunda entidad clnica, el leo biliar, sucede despus de que la vescula haya
stulizado espontneamente en el intestino. Los clculos biliares pueden pasar
despus directamente al tubo digestivo y, si su tamao es suciente, ocasionan una
obstruccin mecnica. En el 68% de los casos, la fstula es colecistoduodenal, en el
5%, colecistoclica, y en el 5%, colecistoduodenoclica [24]. Habitualmente, la
obstruccin se produce en una unin ileocecal estrecha. El trmino sndrome de
Bouveret se aplica cuando el clculo penetra y obstruye el duodeno, lo que
determina una obstruccin de la salida gstrica.
El leo biliar es la causa del 1% de todas las obstrucciones del intestino delgado.
Se observa tambin en el 25% de los pacientes mayores de 65 aos cuya obstruccin no obedece a una enfermedad por bridas o a hernias [25]. La mayora de
los pacientes no reeren antecedentes conocidos de colecistitis. El diagnstico se
puede efectuar antes de la operacin en el 73% de los casos. Los signos de la
radiografa simple de abdomen comprenden asas dilatadas del intestino delgado
compatibles con la obstruccin y, en el 40% de los casos, gas intrabiliar. Este ltimo
dato resulta patolgico en cualquier paciente que no haya sido sometido a instrumentacin del coldoco o a una coledocoenterostoma. El clculo no se observa
en la radiografa simple ni en la TC, salvo que contenga calcio en gran cantidad.
Adems del gas intrabiliar, la TC puede mostrar una pequea vescula contrada y
un bezoar corto en el punto de transicin de la obstruccin.
Durante la laparotoma se reconoce el clculo oclusivo por inspeccin
manual del intestino. Luego se extrae mediante una enterotoma transversa o una
reseccin del intestino delgado, si existen signos de necrosis de la pared intestinal
por compresin. Conviene buscar ms clculos proximales, ya que el 16% de los
pacientes presentan ms de un clculo. Si se olvida un segundo clculo intraluminal,
la obstruccin puede recidivar en el perodo postoperatorio inmediato.
En la literatura se ha suscitado un vivo debate sobre la tcnica ms adecuada
para el tratamiento de la fstula colecistoentrica. En varias publicaciones se describe la aparicin de colecistitis o colangitis crnicas si no se trata la fstula. Otros
han observado que las fstulas pueden cerrarse espontneamente. En general,
existe una cicatriz densa alrededor de la vescula contrada y arrugada, y del
intestino afectado. El riesgo de lesin ductal es elevado, por lo que hay que reparar
cualquier defecto del colon o del duodeno que aparezca en el seno de una inamacin aguda o crnica. La obstruccin intestinal aguda y la fstula se pueden tratar
en una sola operacin si el paciente se encuentra estable y es capaz de soportar una
intervencin prolongada. La mortalidad hallada en un estudio result del 16,9%.
Slo el 10% de los pacientes a los que se dej la vescula biliar continuaron con
sntomas biliares y el leo biliar recidiv en menos del 5% de los casos. Si no se
palpan clculos grandes en la fosa cstica durante la exploracin inicial de la obstruccin, se puede dejar la fstula intacta y decidir la intervencin quirrgica futura
en funcin de la evolucin clnica del paciente.
COLECISTITIS
1251
Resumen
La colecistitis, ms que una entidad clnica aislada, es una categora de estados
mrbidos relacionados de causas diferentes, intensidad variable, evolucin clnica
diversa y estrategias de tratamiento variadas. El tratamiento adecuado del paciente
con enfermedad de la vescula biliar exige un conocimiento amplio de los sndromes de colecistitis aguda, crnica y alitisica, as como de las manifestaciones
especcas y de las complicaciones potenciales.
Bibliografa
[1] Glasgow RE, Cho M, Hutter MM, et al. The spectrum and cost of complicated gallstone
disease in California. Arch Surg 2000;135:10215.
[2] ODwyer PJ, Murphy JJ, OHiggins NJ. Cholecystectomy through a 5 cm incision. Br J Surg
1990;77:118990.
[3] Kuzu MA, Ozturk Y, Ozbek H, et al. Acalculous cholecystitis: ascariasis as an unusual cause.
J Gastroenterol 1996;31(5):7479.
[4] Langley RG, Bailey EM, Sober AJ. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the
gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma. Br J Dermatol 1997;136(2):27982.
[5] Petersen JM, Knight TT. Gunshot cholecystitis. J Clin Gastroenterol 1995;21(4):3202.
[6] Cappell MS, Marks M, Kirschenbaum H. Massive hemobilia and acalculous cholecystitis due
to benign gallbladder polyp. Dig Dis Sci 1993;38(6):115661.
[7] Jessurun J, Albores-Saavedra J. Gallbladder and extrahepatic biliary ducts. In: Damjanov I,
Linder J, editors. Andersons pathology. 10th edition. St. Louis (MO): Mosby; 1996.
p. 195990.
[8] Johannsen EC, Madoff LC. Infections of the liver and biliary system. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, editors. Principles of practice of infectious diseases. 6th edition. Philadelphia:
Elsevier; 2005. p. 9518.
[9] Ralls PW, Coletti PM, Halls JM, et al. Prospective evaluation of 99m TC-IDA cholescintigraphy in the diagnosis of acute cholecystitis. Radiology 1982;144:36971.
[10] Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, et al. Randomised trial of laparoscopic versus open
cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351(9099):3215.
[11] Ikard RW. Gallstones, cholecystitis and diabetes. Surg Gynecol Obstet 1990;171(6):52832.
[12] Tagle FM, Lavergne J, Barkin JS, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg
Endosc 1997;11:6368.
[13] Willsher PC, Sanabria JR, Gallinger S, et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: a safe procedure. J Gastrointest Surg 1999;3:503.
[14] Lau H, Brooks DC. Transitions in laparoscopic cholecystectomy: the impact of ambulatory
surgery. Surg Endosc 2002;16:3236.
[15] Calland JF, Tanaka K, Foley E, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient
outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg 2001;233:70415.
[16] Papi C, Catarci M, DAmbrosio L, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous
cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99(1):14755.
[17] Lo CM, Liu CL, Fan ST, et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227:4617.
[18] Lai PB, Kwong KH, Leung KL, et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:7647.
[19] Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for
acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. Am J Roentgenol 2004;
183(1):1936.
[20] Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, et al. Acute acalculous cholecystitis, risk factors,
diagnosis and outcome. Am Surg 1998;64:4715.
1252
ELWOOD
[21] Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003;
5(4):3029.
[22] Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary stula:
a unifying classication. Br J Surg 1989;76:113943.
[23] Lai EC, Lau WY. Mirizzi syndrome: history, present and future development. Aust N Z J Surg
2006;76(4):2517.
[24] Clavien PA, Richon J, Burgan S, et al. Gallstone ileus. Br J Surg 1990;77(7):73742.
[25] Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;
60(6):4416.