Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Licenciatura Mdico Cirujano y Partero
Depto. de Ciencias Sociales
Medicina Forense

Violacin y Estrs Postraumtico

Josu Gerardo Lira Mendoza

Matricula: 214296603
Dra. Olga Lilia Bermdez Lomel
Fecha de entrega: 26 de noviembre del 2015
ndice
ndice.................................................................................................................. 2

Introduccin........................................................................................................ 3
Antecedentes Histricos..................................................................................... 4
Marco Terico...................................................................................................... 6
Acceso carnal................................................................................................... 6
Sujeto activo.................................................................................................... 6
Sujeto pasivo................................................................................................... 7
Utilizacin de medios violentos........................................................................7
Atentados contra las costumbres.....................................................................7
Falsas acusaciones........................................................................................... 7
Agresin Fsica................................................................................................. 7
Agresin sexual................................................................................................ 8
Sndrome de estrs postraumtico y revictimizacin.......................................8
Marco Legal....................................................................................................... 10
Epidemiologa................................................................................................... 12
Utilidad de las Guas Metodolgicas..................................................................14
Manejo de la Violacin Sexual Femenina..........................................................14
Examen de la Vctima.................................................................................... 15
Semiologa de la va genital femenina...........................................................16
Aspectos Mdico Legales del Himen..............................................................18
Semiologa del ano y recto............................................................................. 18
Aspectos Mdico-Legales del Ano..................................................................18
Manejo del Estrs Postraumtico (TEPT)...........................................................19
Tratamiento inicial farmacolgico..................................................................19
Tratamiento psicolgico................................................................................. 19
Evolucin y pronstico................................................................................... 20
Presentacin del Caso....................................................................................... 20
Cascada Fisiopatolgica................................................................................. 21
Documentos................................................................................................... 25
Anexos.............................................................................................................. 25
Bibliografa........................................................................................................ 30

Introduccin
En las distintas sociedades, con frecuencia para la vctima de una violacin
sexual, la agresin es solo el comienzo del trauma, algunas mujeres no logran
una recuperacin completa. Luego de una violacin una complicacin comn
es el Trastorno por Estrs Post-Traumtico1 del cual algunas mujeres no logran
la recuperacin total. Sin embargo en los ltimos tiempos se ha abierto paso la
idea de que la intervencin psicoterapetica es parte esencial para el
desarrollo armnico de su personalidad y un hecho esencial de vida por lo que
se considera como un aspecto ms de la cultura humana, que por tanto debe
ser objeto de trabajo doctrinal como tantos otros aspectos de las ciencias
mdicas, en que se trasmiten conocimientos, cultura, competencia, sabidura,
atendiendo al momento histrico concreto y a los objetivos de la psiquiatra en
particular.
Esa nueva perspectiva genera un auge en el mbito cientfico mundial,
fundamentalmente despus de la segunda mitad del siglo XX, respecto a los
conocimientos acerca del Trastorno por Estrs Post-traumtico que se
profundizan a partir del estudio de las vctimas de la segunda guerra mundial y
la guerra de Vietnam.
Uno de los factores sociales que mayor influencia ejerce es el fenmeno de la
violacin. La tendencia actual en los Estados Unidos es que la mayora (el 80 al
90 %) de las violaciones no son denunciadas a las autoridades, solo se
denuncia una violacin de cada 6 7; de lo cual se infiere que 1 de cada 3
mujeres estadounidenses ser asaltada sexualmente en algn momento de su
vida.
Cada hora en Amrica, 78 mujeres adultas son violadas a la fuerza, cada da
1871 mujeres son violadas a la fuerza, cada mes 56 916 mujeres son violadas a
la fuerza, cada ao 683 000 mujeres adultas en Amrica son violadas a la
fuerza. El 13 % de las adultas en Amrica es vctima de por lo menos una
violacin durante su vida. Una de cada 8 mujeres adultas de Amrica, que
representan el 12.5 millones de las vctimas, reciben agresin sexual. Ms del
60 % de todas las vctimas de estos delitos, son violadas antes de los 18 aos.
El 79 % de todas las violaciones ocurren cuando la vctima es menor de 11
aos. El 32 % ocurre cuando la vctima tiene entre 11 y 17 aos.
El presente documento explica los procesos de una violacin y justifica los
hallazgos encontrados en las vctimas de dicho acto as como se origina el
estrs postraumtico en dichas vctimas, por lo que se explica desde el
abordaje del paciente y la forma en que debe ser manejado los casos de
violacin para que las vctimas puedan superar los dicho trauma.

Antecedentes Histricos
A lo largo de la historia se ha configurado el abuso tanto de los bienes
tutelados como de los derechos fundamentales como delito, siendo la violacin
un delito que nace con el hombre guiado o favorecido por diferentes factores a
lo largo del tiempo.
Desde los tiempos del hombre primitivo, donde las necesidades viscerales
resultaban impostergables, el acceso carnal forzado se mantuvo se mantuvo en
la especie humana durante siglos hasta que con el paso del tiempo y la
evolucin, aparecieron las primeras restricciones del comportamiento sexual
as como en el uso de la violencia y del asesinato como el principal medio de
acceder y tomar una mujer por la fuerza. Accin que a lo largo del tiempo ha
tomado ciertos matices.
Para los Hebreos la pena del acceso carnal sin consentimiento a otra persona
era la lapidacin, pena capital muy comn a la que eran sometidos tanto el
agresor como la vctima ya que se consideraba que esta se encontraba
irremediablemente corrompida e impura.
En Egipto se usaba la llamada LEY DE MANU, la cual impona a quien agrediera
sexualmente a otra persona la castracin. Si la vctima era de otra clase social
a esta se le impona una pena corporal.
En Roma se cuenta, sobre la violacin de Rea Silvia por Amulio y a causa de lo
cual se embaraza de Rmulo y Remo, quienes fueran los mticos fundadores de
Roma.
Durante la poca de la monarqua en Roma se consider a este delito bajo la
Lex Julia tipificndose dentro de la Ley de las XII tablas bajo el ttulo de injuria,
el cual fue penado bajo la pena de muerte que nicamente poda ser evitado
con el exilio del autor del delito y la confiscacin de todos sus bienes.
Posterior a este hecho la violacin de Lucrecia fue el punto final de la poca
monrquica en Roma dando paso a la repblica.
En Grecia el castigo era la obligacin impuesta al violador con la finalidad de
que este contrajera matrimonio con su vctima, bajo pena de muerte en el caso
de ser rechazado el matrimonio por la vctima, siendo obligado en caso de ser
aceptado a que el violador le entregue la mitad de sus bienes y posesiones a
su vctima en caso de ser rico y potentado.
En la edad media el delito de violacin no se configuraba por el consentimiento
o no de la mujer sino por la honorabilidad de la mujer, por lo que era comn
que las violaciones que se cometan en contra de mujeres amancebadas,
4

prostitutas o criadas quedaban impunes y eran comunes tambin las

violaciones cometidas por personas de clase social privilegiada en contra de
mujeres de clase social baja y desprotegidas.
En esta misma poca aparece el llamado derecho de pernada (el derecho de la
primera noche) el cual era un derecho feudal tcito que estableca la protestad
seorial de tener relaciones sexuales con toda doncella, sierva de su feudo, en
la primera noche cuando se fuera a casar con otro siervo suyo. Esto la deba al
ciervo ciertos derechos como por ejemplo de cazar en los campos
pertenecientes al seor feudal.
En esta poca ya se segua un procedimiento que deba seguir la victima con la
finalidad de poder acusar su condicin: esta deba rasgarse la cara en seal de
su dolor, presentar la denuncia respectiva ante los tribunales de justicia en el
lapso de tres das mximo desde que se cometi el delito, que declara el hecho
a cuanta persona se encontrara a su paso y que se sometiera al peritaje de las
matronas para verificar el caso.
La tipificacin de este delito se llev a cabo bsicamente a partir de la
revolucin francesa, as como desde la declaracin de los derechos del hombre
del ciudadano, los cuales configuran el delito de violacin y su pena teniendo
como objeto jurdicamente protegido a la libertad de las personas con respecto
de su autodeterminacin sexual.
A lo largo de la historia se han presentado casos de violacin masiva de
mujeres en situaciones de conflictos blicos, lo que se consider como delito de
guerra. Tal es el caso de las violaciones cometidas por las tropas Nazis en su
avance hacia el este de Europa, en Francia, Blgica y Holanda.
Se document tambin la violacin de millones de mujeres alemanas por
soldados soviticos en venganza por lo cometido por los nazis de las cuales
una dcima parte fueron adems asesinadas. Llegando a violar hasta 70 veces
a la misma mujer.
En Hungra, Bulgaria, Checoslovaquia, Polonia o Yugoslavia se produjeron miles
de violaciones por parte de soldados rusos.
En la guerra de Asia las mujeres coreanas, chinas y filipinas fueron violadas
repetidamente por las tropas japonesas, las cuales fueron en muchos casos
convertidas en esclavas sexuales. En guerras posteriores se repiten estos
patrones Estados Unidos-Vietnam, Croacia-Bosnia/Herzegovina, o el Genocidio
en Ruanda donde se utiliz la violacin de las mujeres como forma de castigo
colectivo contra la poblacin civil.
En los pases islmicos sucede algo curioso frente al acto de violacin sexual.
Por ejemplo dentro de la cultura musulmana , la violacin es un delito siempre

y cuando un hombre ha violado a una mujer, casada o virgen no emancipada,

siempre y cuando la mujer haya estado cumpliendo las normas sociales, como
el uso de la Burka, el ir acompaada de una persona de sexo masculino que
suele ser su padre o marido. Se ha mencionado la posibilidad de que las
mujeres musulmanas lleven un parche en el ojo para evitar miradas a hombres
que podran interpretarlas como muestras de consentimiento. En estos pases
es la mujer quien debe demostrar su inocencia en un caso de violacin siendo
irrelevante el hecho de que sea la vctima. El sistema exige que se presenten
cuatro testigos presenciales del hecho.
Este delito en estos pases Musulmanes est penado con la lapidacin cuando
un hombre ha violado a una mujer casada o virgen no emancipada,
aplicndose un castigo a la mujer considerada culpable por incitar al hombre a
que la viole , el cual va desde la flagelacin hasta la lapidacin.

Marco Terico
Para fines de este texto se entender como violencia sexual, todo acto sexual,
la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones
sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier
otro modo la sexualidad de una persona mediante coaccin por otra persona,
independientemente de la relacin de esta con la vctima, en cualquier mbito,
incluidos el hogar, el lugar de trabajo, de recreacin, instituciones educativas y
centros de convivencia social etc.
De la misma manera los delitos contra la libertad sexual tiene en comn la
falta de consentimiento de la vctima para la relacin sexual.
El delito de violacin es el acceso carnal (coito) cumplido sobre persona de uno
u otro sexo, de cualquier edad, sin consentimiento valido de la misma.
El delito de violacin est configurado por los siguientes elementos:
Acceso carnal
Sujeto activo
Sujeto pasivo
Utilizacin de medios violentos.

Acceso carnal
La palabra acceso procede del latn (accesos: entrada, paso). El acceso carnal
es denominado copula en algunos cdigos penales.

Tradicionalmente se ha definido como la introduccin completa o incompleta

del miembro viril en la vagina, anal o bucal de la vctima. El cdigo mexicano
amplio el concepto para admitir como violacin la introduccin por va vaginal
o anal de cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril.
El termino coito bulbar se encuentra an en discusin y se refiere a nias
pequeas en las cuales la agresin sexual con penetracin incompleta de un
individuo sexualmente desarrollado produce graves lesiones en la regin
genital comprometiendo muchas veces el perin y la regin anorrectal.

Sujeto activo
Se consideraba que solamente el hombre poda ser sujeto activo de violacin
por ser el miembro viril el nico en condiciones de llevar a cabo la penetracin
carnal de la vctima.
El cdigo penal mexicano establece las condiciones para que una mujer pueda
ser sujeto activo de violacin. En efecto una mujer puede ser violadora cuando
introdujera por va vaginal o anal de la vctima cualquier elemento o
instrumento distinto del miembro viril.

Sujeto pasivo
La mayora de las legislaciones consideran que tanto la mujer como el hombre
pueden ser vctimas del delito de violacin.

Utilizacin de medios violentos

Se trata de violencia fsica o de la violencia moral que emplea el actor del
delito para vencer la voluntad de la vctima, quien en ese momento esta
psquica y fsicamente capacitada para oponer resistencia.

Atentados contra las costumbres

El mdico legista debe abordar el estudio de los atentados a las costumbres
con toda independencia de espritu. Sostendr una calma imperturbable ante
lo desagradable, las debilidades y torpezas de la naturaleza humana.

Falsas acusaciones
La prctica medico judicial muestra que las acusaciones originadas por los
atentados a las costumbres descansan a menudo sobre falsas alegaciones
dictadas por mviles diversos. Segn estadsticas 60 a 80% de las denuncias
por atentados al pudor en nias son infundadas.
Ciertos nios afectados de mitomana, vanidosa o perversa, inventan historias
escandalosas para hacerse interesantes, o ante el temor de un castigo por un
pecadillo.
7

Presionados por preguntas malintencionadas que los orientan sobre las

respuestas a dar, precisan la acusacin que es a menudo el punto de partida
de pesquisas judiciales injustificadas. La mitomana se carga de credulidad, los
nios ignoran lo que es verdad.
Otros nios eminentemente sugestionables e intimidables sirven de cmplices
a sus padres que buscan satisfacer una venganza o una tentativa de chantaje
contra personas inocentes.
Una falsa acusacin de violacin puede ser aportada por una joven deseosa de
disimular su mala conducta y justificar una prxima maternidad.

Agresin Fsica
La agresin es una accin potente y autoafirmativa que se expresa de forma
fsica, verbal o simblica. Estudios previos demostraron mayor agresin en
adolescentes masculinos.
El ser humano realiza una serie de conductas, las cuales en su mayora van
orientadas a una meta, sta puede ser satisfacer alguna necesidad, etc. todo
encaminado a la supervivencia, tal es el caso de la agresin, sta se define
como una accin o actitud potente y autoafirmativa que se expresa de forma
fsica, verbal o simblica. Puede tener su origen en los impulsos innatos o
aparecer como mecanismo de defensa, y se manifiesta como actos
constructivos o destructivos contra uno mismo o contra los dems.
Por agresin fsica puede entenderse aquellos actos que hacen desaparecer la
voluntad de la vctima. Por violencia moral es la que se ejerce por medio de
presin psicolgica que desva la voluntad de la vctima.

Agresin sexual
La violencia sexual se define como todo acto sexual, la tentativa de consumar
un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las
acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de
una persona mediante coaccin por otra persona, independientemente de la
relacin de esta con la vctima, en cualquier mbito, incluidos el hogar y el
lugar de trabajo.

Sndrome de estrs postraumtico y revictimizacin

Este cuadro psiquitrico apareci descrito por vez primera en el DSM-III
(Diagnostic and Statistical Manual), editado por la American Psychiatric
Association (APA) en 1980.
El sndrome o trastorno de estrs postraumtico fue catalogado como un
trastorno de ansiedad que tiene caractersticas singulares. Bsicamente, lo

padecen personas que son vctimas de sucesos aversivos e inusuales de

forma brusca, tales como las agresiones sexuales. El hecho de ser vctima de
un delito puede causar unas repercusiones psicolgicas muy negativas en la
estabilidad emocional de las personas afectadas, especialmente en el caso de
las vctimas de violacin. En tanto figura diagnstica, el inters de esta
categora es el de establecer una especie de estresores genricos, que
tendran la vocacin de sustituir la dispersin de cuadros de trastornos de
ansiedad centrados en estresores especficos (tales como, por ejemplo, la
violacin).
El manual DSM-IV como un elemento importante de diagnstico, refiere la
respuesta de la vctima sobre la naturaleza del estmulo. Aunque los sntomas
de las personas que sufren de trastorno de estrs postraumtico pueden ser
muy diferentes, por lo general se incluyen en las tres categoras siguientes:
-Repeticin de la vivencia. Las personas frecuentemente tienen recuerdos o
pesadillas repetidas sobre el evento que les caus tanta angustia. Algunos
pueden tener "flashbacks", alucinaciones u otras emociones vvidas de que el
evento est sucediendo o va a suceder nuevamente. Otros sufren de gran
tensin psicolgica o fisiolgica cuando ciertos objetos o situaciones les
recuerdan el evento traumtico.
-Evasin. Muchas personas con trastorno de estrs postraumtico evitan
sistemticamente las cosas que les recuerdan el evento traumtico. Esto
puede llegar a causar evasin de todo tipo: pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el incidente, y tambin actividades, lugares o personas
que les recuerdan aqul. Otras personas parecen no responder a las cosas o
situaciones relacionadas con el evento y no recuerdan mucho sobre el trauma.
Estas personas tambin podran mostrar una falta de inters en las actividades
que les eran importantes antes del evento, se sienten alejadas de los dems,
sienten una gama de emociones ms limitada y no tienen esperanzas sobre el
futuro.
-Aumento de excitacin emocional. Los sntomas de las personas en las que se
ve un aumento en la excitacin emocional pueden incluir sentir dificultades en
quedarse dormido o no poder despertar, irritabilidad o desplantes de ira,
dificultad para concentrarse, volverse muy alertas o cautelosos sin una razn
clara, nerviosismo o facilidad para asustarse.
La vctima de la violencia sexual queda as definida en torno a una serie de
sntomas, cuya relacin y persistencia definir el cuadro clnico. Repeticin y
evitacin seran sntomas que estableceran la permanencia de una situacin
de pnico que afectara su vida cotidiana.
Las secuelas de la violencia se inscriben, entonces, como sufrimiento
permanente de la persona y el factor teraputico es probable que resida en la
9

resignificacin del suceso en el contexto de un vnculo humano reasegurante.

No slo enferma la experiencia vivida sino el recuerdo del terror.
El sndrome de estrs postraumtico muestra as las secuelas psicolgicas y
biolgicas de la violencia. La violencia, asimismo, tiene una cualidad
retraumatizante y su efecto es tambin mediato. Se trata de un efecto de largo
plazo que genera en la vctima una incapacidad cada vez mayor de llevar a
cabo su vida normal. Tal efecto tiene que ver con la reactualizacin imaginaria
(aunque sea por va de una memoria temerosa) de la violencia sufrida. Es como
si la violencia tuviera la capacidad de instalarse en la vida anmica, y
peridicamente manifestara a travs de imgenes terribles la presencia de
aquello que se consideraba dejado atrs. Los flashbacks, los recuerdos o
sueos inopinados que se presentan en el sndrome de estrs postraumtico
son la evidencia metafrica de la presencia permanente de un poder terrible y
aniquilador. 1
Detrs de la evidencia del desajuste producido por la virulencia terrible de la
violencia, se desliza la sospecha de que no slo es esa experiencia lo que
enferma ni slo su recuerdo; lo que tambin enferma es el sometimiento a un
poder terrible y destructor.
No slo traumatiza la accin violenta del delincuente (individual o colectivo); el
clima de temor y miedo, el terror inducido en la cotidianidad de las personas y
los grupos sociales son una presencia permanente, difcil de situar en el
tiempo, del estresor, del estmulo que desencadena el cuadro patolgico. Por lo
que se entiende el choque secundario que tiene lugar entre las expectativas de
la vctima y las instituciones, que se encargan de llevar un proceso jurdico en
torno al hecho traumatizante.
Entre los indicadores de victimizacin secundaria e encuentran a tasa de
abandono de las causas iniciadas, as como la prctica o no de determinadas
pruebas y la manera en que estas se llevan a cabo. Es importante tener en
cuenta la revictimizacin secundaria subjetiva como es el conocimiento de
cada caso en particular por medios formales como son la polica ministerial,
trabajadores sociales, medico clnicos, instancias jurdicas, y asumir la
experiencia de la vctima con la finalidad de identificar las situaciones
revictimizantes y evitar una disfuncin en el proceso penal.
Como ejemplo en el pas del Salvador se maneja el manual de normas,
protocolos y procedimientos de atencin integral a las vctimas de violencia
sexual donde dentro de la atencin psicolgica se implementa el protocolo de
la primera ayuda psicolgica o la intervencin en crisis y contencin, con la
finalidad de poder establecer un contacto psicolgico, no traumtico, emptico
y progresivo con la vctima.

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Marco Legal
Los delitos contra la libertad sexual se contemplan en la legislacin mexicana
en el Cdigo Penal Federal, ttulo decimoquinto, captulo I sobre delitos contra
la libertad y el normal desarrollo psicosexual y el hostigamiento sexual, abuso
sexual, estupro y violacin:
Artculo 30. La reparacin del dao debe ser integral, adecuada, eficaz, efectiva,
proporcional a la gravedad del dao causado y a la afectacin sufrida, comprender
cuando menos:
I. La restitucin de la cosa obtenida por el delito y si no fuere posible, el pago del precio de
la misma, a su valor actualizado;
II. La indemnizacin del dao material y moral causado, incluyendo la atencin mdica y
psicolgica, de los servicios sociales y de rehabilitacin o tratamientos curativos necesarios
para la recuperacin de la salud, que hubiere requerido o requiera la vctima, como
consecuencia del delito. En los casos de delitos contra el libre desarrollo de la
personalidad, la libertad y el normal desarrollo psicosexual y en su salud mental, as como
de violencia familiar, adems comprender el pago de los tratamientos psicoteraputicos
que sean necesarios para la vctima;
III. El resarcimiento de los perjuicios ocasionados;
IV. El pago de la prdida de ingreso econmico y lucro cesante, para ello se tomar como
base el salario que en el momento de sufrir el delito tena la vctima y en caso de no contar
con esa informacin, ser conforme al salario mnimo vigente en el lugar en que ocurra el
hecho;
V. El costo de la prdida de oportunidades, en particular el empleo, educacin y
prestaciones sociales, acorde a sus circunstancias;
VI. La declaracin que restablezca la dignidad y reputacin de la vctima, a travs de
medios electrnicos o escritos;
VII. La disculpa pblica, la aceptacin de responsabilidad, as como la garanta de no
repeticin, cuando el delito se cometa por servidores pblicos.
Los medios para la rehabilitacin deben ser lo ms completos posible, y debern permitir a
la vctima participar de forma plena en la vida pblica, privada y social.

Artculo 260. Comete el delito de abuso sexual quien ejecute en una persona, sin su
consentimiento, o la obligue a ejecutar para s o en otra persona, actos sexuales sin el
propsito de llegar a la cpula.
A quien cometa este delito, se le impondr pena de seis a diez aos de prisin y hasta
doscientos das multa.

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Para efectos de este artculo se entiende por actos sexuales los tocamientos o manoseos
corporales obscenos, o los que representen actos explcitamente sexuales u obliguen a la
vctima a representarlos.
Tambin se considera abuso sexual cuando se obligue a la vctima a observar un acto
sexual, o a exhibir su cuerpo sin su consentimiento.
Si se hiciera uso de violencia, fsica o psicolgica, la pena se aumentar en una mitad ms
en su mnimo y mximo.
Artculo 261. A quien cometa el delito de abuso sexual en una persona menor de quince
aos de edad o en persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del
hecho, aun con su consentimiento, o que por cualquier causa no pueda resistirlo o la
obligue a ejecutarlo en s o en otra persona, se le impondr una pena de seis a trece aos
de prisin y hasta quinientos das multa.
Si se hiciera uso de violencia, la pena se aumentar en una mitad ms en su mnimo y
mximo.
Artculo 262. Al que tenga cpula con persona mayor de quince aos y menor de
dieciocho, obteniendo su consentimiento por medio de engao, se le aplicar de tres
meses a cuatro aos de prisin.
Artculo 263. En el caso del artculo anterior, no se proceder contra el sujeto activo, sino
por queja del ofendido o de sus representantes.
Artculo 265. Comete el delito de violacin quien por medio de la violencia fsica o moral
realice cpula con persona de cualquier sexo, se le impondr prisin de ocho a veinte
aos.
Para los efectos de este artculo, se entiende por cpula, la introduccin del miembro viril
en el cuerpo de la vctima por va vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo.
Se considerar tambin como violacin y se sancionar con prisin de ocho a veinte aos
al que introduzca por va vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto al
miembro viril, por medio de la violencia fsica o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido.
Artculo 265 bis. Si la vctima de la violacin fuera la esposa o concubina, se impondr la
pena prevista en el artculo anterior.
Artculo 266. Se equipara a la violacin y se sancionar de ocho a treinta aos de prisin:
I. Al que sin violencia realice cpula con persona menor de quince aos de edad;
II. Al que sin violencia realice cpula con persona que no tenga la capacidad de
comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; y

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III. Al que sin violencia y con fines lascivos introduzca por va anal o vaginal cualquier
elemento o instrumento distinto del miembro viril en una persona menor de quince aos de
edad o persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por
cualquier causa no pueda resistirlo, sea cual fuere el sexo de la vctima.
Si se ejerciera violencia fsica o moral, el mnimo y el mximo de la pena se aumentar
hasta en una mitad.

Artculo 266 bis. Las penas previstas para el abuso sexual y la violacin se aumentarn
hasta en una mitad en su mnimo y mximo, cuando:
I. El delito fuere cometido con intervencin directa o inmediata de dos o ms personas;
II. El delito fuere cometido por un ascendiente contra su descendiente, ste contra aqul, el
hermano contra su colateral, el tutor contra su pupilo, o por el padrastro o amasio de la
madre del ofendido en contra del hijastro. Adems de la pena de prisin, el culpable
perder la patria potestad o la tutela, en los casos en que la ejerciere sobre la vctima;
III. El delito fuere cometido por quien desempee un cargo o empleo pblico o ejerza su
profesin, utilizando los medios o circunstancia (sic) que ellos le proporcionen. Adems de
la pena de prisin el condenado ser destituido del cargo o empleo o suspendido por el
trmino de cinco aos en el ejercicio de dicha profesin;
IV. El delito fuere cometido por la persona que tiene al ofendido bajo su custodia, guarda o
educacin o aproveche la confianza en l depositada.

En el cdigo penal para el estado libre y soberano de Jalisco en el ttulo dcimo

primero, captulo III se establece que:
Artculo 175. Se impondrn de ocho a quince aos de prisin al que, por medio
de la violencia fsica o moral, tenga cpula con persona mayor de edad,
cualquiera que sea su sexo. Para los efectos de ste captulo, se entiende por
cpula, la introduccin, total o parcial con o sin eyaculacin del miembro viril
en el cuerpo de la vctima de cualquier sexo, sea por va vaginal, oral o anal.
Cuando el autor del delito tuviere derechos de tutela, patria potestad o a
heredar bienes por sucesin legtima respecto de la vctima, adems de la
sancin sealada en el primer prrafo, perder estos derechos. La violacin del
padrastro al hijastro y la ejecutada por ste a su padrastro, la del amasio al hijo
de su amasia, la del tutor a su pupilo, la efectuada entre ascendientes o
descendientes naturales o adoptivos o entre hermanos o persona con cualquier
relacin de parentesco, ser sancionada de nueve a dieciocho aos. En estos
supuestos, se perdern los derechos de la patria potestad o tutela cuando la
ejerciere sobre la vctima. Se equipara a la violacin, la introduccin por va
vaginal o anal con fines erticos sexuales de cualquier objeto o instrumento
distinto del miembro viril, por medio de la violencia fsica o moral, sea cual

13

fuere el sexo del ofendido, al responsable de este delito se le impondr la pena

sealada en el primer prrafo de este artculo.
En el marco legal internacional, existen convenios y acuerdos manejados en
protocolos establecidos en otros pases donde la intervencin de todas y cada
una de las reas involucradas, como psicolgica, trabajo social, medicina legal,
medicina clnica, etc estn involucradas en todo momento, desde que el
hecho ocurre o se sospecha de la presencia de una violencia sexual, hasta que
se culmina el proceso jurdico legal, de tal manera que se garantice el
restablecimiento fsico, emocional y psicolgico de la persona agredida,
brindando as un modelo de atencin biopsicosociolegal.

Epidemiologa
Datos de la organizacin de las naciones unidas sealan que Mxico ocupa el
sexto lugar mundial en este tipo de delitos, pero ninguna institucin oficial
cuenta con estadsticas slidas acerca del nmero de abusos y la mayora de
los estudios pocas veces distinguen la violacin del resto de ataques sexuales.
A escala federal no existen estadsticas que reflejen los embarazos producto de
ese delito en adolescentes, sin embargo, estimaciones del centro nacional de
equidad de gnero de la secretaria de salud sealan que la posibilidad de
gravidez por cada acto sexual violento sin proteccin es de 8 a 10 por ciento.
El centro de terapia y apoyo para vctimas de la procuradura general de
justicia del distrito federal reporta que de las victimas menores de 13 aos
tratadas en seis meses el 52% eran vctimas de abuso sexual, el 31% eran
vctimas de violacin y el 70% de todos los menores tratados eran nias.
La violencia sexual tiene efectos muy profundos en la salud fsica y mental,
adems de las lesiones fsicas, se asocia con un mayor riesgo de experimentar
diversos problemas de salud sexual y reproductiva, cuyas consecuencias
pueden ser inmediatas o de largo plazo. Las secuelas de salud mental pueden
ser tan graves como los efectos fsicos y tambin muy prolongadas.
Las muertes consecutivas a actos de violencia sexual pueden deberse al
suicidio, la infeccin por el VIH, o el asesinato. La violencia sexual tambin
puede afectar profundamente el bienestar social de las victimas ya que pueden
ser estigmatizadas y aisladas por su familia y otras personas por esa causa.
Entre 10 y 50% de los casos de agresiones no son denunciadas. Esto se debe a
mltiples factores. Entre los principales motivos por los cuales las mujeres de
distintas edades no realizan las acusaciones se encuentran:
-sentimientos de vergenza, relacionados al hecho de hacer la denuncia y
tener que ser interrogadas y examinadas genitalmente.

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-temor a represalias por parte del victimario, que ya en el momento de la

violacin las ha amenazado.
-que el conocimiento del suceso pueda significar alterar relaciones con la
familia y especialmente con el marido, pareja o novio.
-que su identidad pueda trascender a travs de informaciones periodsticas
Que pueda suponerse por parte de amigos y familiares que la agresin es el
resultado de provocaciones previas.
Por desconfianza; que al acudir a la polica para hacer la denuncia, pueda
recibir un trato humillante o desconsiderado.
-escepticismo sobre el resultado final que tendr la denuncia en los tribunales.

Utilidad de las Guas Metodolgicas

Las guas metodolgicas se pueden definir como procesos sistemticos
desarrollados como apoyo a los mdicos que realizan certificados, en este caso
en especfico certificados medico legales de estado ginecolgico, para una
revisin adecuada, para ayudar en el proceso de la toma de decisiones, sobre
cules son las intervenciones ms adecuadas para resolver un problema clnico
en unas circunstancias especficas.
Sin duda uno de los mayores propsitos que se persiguen al elaborar una gua
metodolgica, es disminuir la variabilidad en la toma de decisiones, y a su vez
en la elaboracin de las conclusiones del certificado mdico legal; de la misma
forma con el fin de hacer eficiente el tiempo aplicado a la revisin. Es
importante mencionar que una gua de prctica clnica no reduce la libertad del
especialista en la revisin, sino ofrece recomendaciones suficientes para llevar
a cabo la revisin. Cuando se disean correctamente mejoran los resultados y
el proceso para llegar a una conclusin. Una parte importante de la realizacin
de la gua metodolgica es la jerarquizacin y sntesis de la evidencia
cientfica, ya que es ah donde se sustentaran las conclusiones emitidas.
Para la realizacin de las guas de prctica clnica, se deben tomar en cuenta la
normatividad para la realizacin de dichas guas, y considerar las mltiples
ventajas como son:
-Permiten mejorar el estado del conocimiento sobre la regin especfica a
revisar.
-Proporcionan un marco comn de actuacin, que permite igualar las
condiciones en que se lleva a cabo la revisin.

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-Proporcionan seguridad legal ante posibles demandas.

-Son importantes herramientas para mdicos especialistas en formacin.
En el mbito jurdico y judicial la gua de prctica clnica es un medio de prueba
que el mdico o la parte que acusa aporta como prueba documental,
intentando demostrar, mediante su contenido validado y consensuado, la
correccin o incorreccin de la actuacin mdica. Como prueba documental, en
principio, ya es un elemento de seguridad jurdica y de amparo de la conducta
mdica que se basa en las indicaciones de aqulla. Ms dificultosa es la
defensa jurdica de una actuacin mdica que no ha seguido las indicaciones
de la Gua de Prctica Clnica, por la presuncin inicial de no apego a la gua de
prctica clnica.

Manejo de la Violacin Sexual Femenina

Una vez cada 6.4 minutos ocurre un ataque sexual en los Estados Unidos, 1 de
cada 6 mujeres ser violada durante su vida. Pero estos crmenes no se
reportan constantemente, sin embargo es una violacin criminal.
El propsito de la examinacin mdica despus de una violacin es la
valoracin de los daos psicolgicos de la paciente y colectar evidencia para la
evaluacin forense y el procedimiento legal posible.
Las muestras de laboratorio deben ser obtenidas en la visita inicial y debe
incluir:

Prueba de embarazo
VDRL
Prueba de hepatitis B
HIV

El tratamiento debe ir dirigido hacia:

1. Dao psicolgico
2. Profilaxis del embarazo
3. Enfermedades sexualmente transmisibles
Diagnstico Mdico-Legal de Una Violacin
Puede comprender los siguientes aspectos:

Interrogatorio de la vctima
Examen de la vctima
Examen del autor
Examen de la escena

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Cabe recalcar que slo el examen de la vctima ser responsabilidad de un

mdico, de los otros aspectos se ocuparan las autoridades
correspondientes.

Examen de la Vctima
El examen de la vctima tiene por objetivos confirmar el hecho denunciado y
obtener pruebas para la identificacin del autor o autores.
Comprende de dos etapas:
1. Examen de la ropa
El examen de la ropa debe empezar por establecer si es la misma que llevaba
en el momento del hecho, y si no ha sido lavada. Para el efecto de
investigacin de manchas puede ser necesario decomisar dichas prendas.
2. Examen fsico
Para el examen mdico legal de los genitales, la mujer debe ser explorada en
una mesa ginecolgica, acostada sobre la espalda, sus glteos deben quedar
algo fuera del borde anterior de la mesa; los miembros inferiores flexionados
en las rodillas con los pies apoyados en los estribos, y los muslos separados
para exponer el rea genital.
El examen fsico propiamente dicho, a su vez, empieza por la inspeccin, como
todo examen clnico. Interesa observar desde detalles como la actitud normal
deprimida, angustiada, indiferente, etc.) y el tipo constitucional que junto con
la estatura y desarrollo muscular puede dar indicios acerca de la historia de
imposibilidad fsica para resistirse.
El examinador dispondr los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda en U
invertida a fin de separar los labios mayores mientras apoya la palma de la
mano sobre el monte de Venus.
Si bien es cierto el uso del colposcopio es considerado un mtodo clnico
invasor, su uso resulta controversial pues su utilidad evidenciando lesiones
himeneales, lesiones que a simple vista no son comprobables, como en casos
de penetracin incompleta, en la elaboracin del certificado ginecolgico,
orientara y sustentara las conclusiones emitidas.
En el estudio de las lesiones se acostumbra dividir el cuerpo en tres reas:
genital, paragenital y extragenital.
El rea genital, incluye los genitales externos, la regin ano rectal y el perin,
que es la zona triangular intermedia. El rea paragenital, vecina a la anterior,
engloba la parte interna de los muslos las nalgas y la parte baja de la pared

17

abdominal. El rea extragenital se refiere al resto de la superficie del cuerpo.

Interesan, en especial, las muecas, los tobillos, el cuello y las mamas.

Semiologa de la va genital femenina

La vagina es un tubo constituido por una pared de tejido muscular revestido
por una capa mucosa interna y una capa fibrosa externa. Los msculos son
lisos, involuntarios, y estriados voluntarios. Los msculos estriados constituyen
tres anillos que por contraccin patolgica pueden interferir con el acto sexual,
al comprimir el pene o impedir su penetracin. Dicha contraccin anormal se
llama vaginismo.
Las vaginas por sus dimensiones pueden ser:

Media o normal: 6.5 a 7 cm

Larga o grande: 12 a 14 cm
Corta o pequea: 4 a 5 cm

Por su elasticidad puede alargarse de 4 a 5 cms ms.

Por su extremidad superior, el tubo vaginal recibe el cuello del tero de forma
groseramente esfrica, y que al montarse en este extremo deja alrededor dos
fondos de saco laterales. Uno anterior y otro posterior que es ms profundo de
1 a 2.5 cms.
Por su extremo inferior, la vagina se contina con la vulva.
Caractersticas normales de la vagina de una mujer:
Caracterstica

Adulta

pH vaginal

Menor de 4.5 (cido)

Mucosa vaginal

Estratificada escamosa

Glndula mucosa
vaginal

Presente

Flora normal vaginal

Lactobacilo

Anatoma vaginal

Elstica, distensible

Longitud vaginal

11 a 12 cms.

Nia
6.5 a 7.5 (alcalino)
Epitelio colurimar
Ausente
G+, G- anaerobios
Pared vaginal delgada
4.5 cms.

La vulva: tiene una forma oval, y limita hacia arriba con la pared anterior del
abdomen, hacia atrs con el perin que es la parte estrecha que la separa del
ano, y hacia los lados con los muslos.
18

Comprende el monte de Venus que es la prominencia redondeada, de 2 a 3

cms que al comienzo de la pubertad se cubre de vello; los labios mayores son
dos modelos de piel, de 7 a 8 cms de largo por 2 a 3 cms de ancho y 1.5 a 2
cms de espesor; los labios menores por dentro de los anteriores, que son
pliegues ms delgados, de 3 a 3.5 cms de largo por 1 a 1.5 cms de ancho y 0.5
cms de espesor y que al llegar al cltoris se abren en dos ramas cada una para
constituir su capuchn por encima y su frenillo por debajo; el cltoris homlogo
pene es de forma cilndrica con un cuerpo de 2.5 a 3 cms y un glade de 0.6 a
0.7 cms y dos races de implantacin al pubis de 3 cms y es susceptible de
entrar en ereccin.
En la parte inferior de la vulva est la hendidura o conducto volver que
presenta de adelante atrs: el vestbulo, el meato urinario y el cltoris.
El himen: es una membrana que se interpone entre el orificio inferior de la
vagina y la vulva. Es horizontal en la mujer de pie, y vertical cuando est en
decbito dorsal. Tiene un orificio que da salida a la sangre menstrual, y que
suele romperse en el primer coito (desfloracin.) Est constituida por tejido
fibroso elstico con muchos capilares sanguneos, y est revestido en ambas
caras por epitelio pavimentoso estratificado. Puede ser muy elstico, hasta
permitir la entrada del pene sin romperse (hmenes complacientes) o por el
contrario, es de estructura fibrosa, cartilaginosa e incluso sea.
Formas tpicas de himen: son tres de acuerdo con la forma y localizacin del
orificio.
a) Himen anular: la ms comn con un orificio redondeado de posicin central.
Se rompe en las horas 2, 5, 7 y 10 del cuadrante del reloj.
b) Himen semilunar: con orificio desplazado hacia la mitad superior, de modo
que queda abrazado por una semiluna inferior de membrana. Se rompe en las
horas 4 y 8.
c) Himen bilabiado: con un orificio en forma de hendidura vertical, con dos tiras
de membrana a cada lado. Se rompe preferentemente en las horas 6 y 12
Formas atpicas de himen: pueden ser cribiforme (con numerosos orificios
pequeos), septado (un orificio grande dividido por una franja media) o
imperforado (sin orificio).

Aspectos Mdico Legales del Himen

Fundamentalmente, importa establecer si es himen ntegro o si hay un
desgarro o ruptura.
Si existe desgarro debe aclararse si es reciente o antiguo. En general este
criterio es prudente, aunque los jueces y los litigantes pretendan que el perito
19

diga si fue de horas, das, semanas, meses o aos la ruptura en cuestin, por lo
que perfectamente podran solicitar biopsia del himen que de acuerdo a
algunos autores, se puede determinar la edad de una lesin desde las cero
horas hasta aos de cicatrizacin.
Este diagnstico de los siete das se basa en el aspecto macroscpico de los
bordes del desgarro. S estn sangrantes, hinchados o enrojecidos la ruptura es
reciente. En cambio, si su aspecto es seco, liso, rosado o blanquecino por
cicatrizacin, la ruptura es antigua.
En la historia profesional de dos de los maestros de Costa Rica (Vargas y
Baudrit, 1977), realizaron un estudio histolgico del himen de las pacientes con
historia de violacin con penetracin peneana procediendo, bajo anestesia
local a tomar un fragmento de uno por dos milmetros. De este modo se ha
pudo establecer que en el primer da pos lesin del himen hay un predominio
de eritrocitos y de leucocitos polimorfonucleares; al tercero, aunque siguen
habiendo muchos de esos elementos, ya aparece fibrina; al quinto da,
predomina la fibrina y aparecen los linfocitos; al sptimo, stos predominan, y
al noveno da el tejido fibroso.

Semiologa del ano y recto

El ano es considerado como conducto muscular desde el punto de vista
anatmica
Tiene 1.4 a 2 cm de largo. Su parte superior se llama lnea ano-rectal, y pasa
por el borde libre de las vlvulas semilunares del recto. La parte inferior se
denomina ano-perineo y est a 1.5 a 2 cm por debajo de la superior.
El ano se presenta al examen como una hendidura nteroposterior, de cuyo
contorno convergen en forma radiada cierto nmero de pliegues llamados
pliegues radiados. Al ser dilatado, adquiere una forma circular y los pliegues
se borran. La piel que rodea al orificio anal es ms fina, ms rosada y lisa y
desprovista de pelos, que la de las partes vecinas. Y se llama margen del
ano.

Aspectos Mdico-Legales del Ano

Interesa establecer si hay signos de violencia reciente o de coito anal habitual.
Como signos de violencia reciente pueden citarse:
a)
b)
c)
d)

Desgarro triangular en hora seis.

Desgarro de algunos de los pliegues anales.
Desgarros rectoperiniales.
Hemorragia incoercible en desgarros de paredes anorrectales o
perineales.

20

Manejo del Estrs Postraumtico (TEPT)

Tratamiento inicial farmacolgico
En sujetos con TEPT la evidencia de ensayos clnicos controlados,
aleatorizados, apoyan el inicio del tratamiento con estrategias
psicoteraputicas y el uso de Inhibidores secundarios de recaptura de
serotonina (ISRS) como primera lnea de tratamiento.
Con relacin a la psicoterapia la terapia cognitivo conductual y la
desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO)
han mostrado ser efectivas para la disminucin de los sntomas y prevencin
de recurrencias.
Las estrategias teraputicas para los sntomas que ocurren entre 1 y 3 meses
despus del evento son diferentes de las que pueden ser utilizadas en aquellos
cuyos sntomas se presentan o remiten despus de los 3 meses de la
exposicin al evento traumtico. Se considera que durante los primeros tres
meses despus del evento traumtico la recuperacin es casi la regla general.
Elaborar un plan de manejo considerando las caractersticas del sujeto, el tipo
de evento traumtico, los antecedentes previos, la severidad del dao. Desde
el inicio el plan debe detallar el tratamiento seleccionado as como el tiempo y
los resultados esperados. Si el plan de manejo se incorpora de manera
secuencial, esto permitir tener una evaluacin de los efectos del tratamiento.
El profesional de la salud puede con mucha mayor facilidad identificar
cualquier cambio durante el proceso teraputico, como empeoramiento,
mejora o aparicin de algn otro sntoma.
Se recomienda iniciar el tratamiento con paroxetina o sertralina bajo el
siguiente esquema: Paroxetina: 20 a 40 mg. mximo 60 mg, Sertralina: Iniciar
con 50-100 mg. e incrementar 50 mg. cada 5 das hasta mximo 200 mg. No
se recomienda el uso de neurolpticos como monoterapia para el TEPT. Los
neurolpticos atpicos como olanzapina o risperidona deben ser utilizados para
el manejo de los sntomas psicticos asociados.
En pacientes que persisten con pesadillas graves a pesar del uso de los ISRS se
sugiere agregar topiramato de 50 a 150 mg. Se recomienda agregar prazocin al
tratamiento con ISRS en pacientes que persisten con pesadillas asociadas al
TEPT y que no han respondido al tratamiento con topiramato.

Tratamiento psicolgico
La terapia cognitivo conductual es la estrategia que ha probado ser ms
efectiva para reducir la sintomatologa y prevenir la recurrencia. Los programas
en donde se incorpora la terapia cognitivo conductual se clasifican en tres
grupos:
21

Enfocado al trauma (tratamiento individual)

Enfocado al manejo del estrs( tratamiento individual)
Terapia de grupo

Las intervenciones psicolgicas breves (5 sesiones) pueden ser efectivas si el

tratamiento inicia en los primeros meses despus del evento traumtico. El
tratamiento debe ser regular y continuo (al menos una vez por semana) y debe
ser dado por el mismo terapeuta. A todos los sujetos que presenten sntomas
relacionados con TEPT se les debe incorporar en un programa teraputico con
la tcnica cognitiva conductual, enfocada al trauma.
Es importante considerar el tiempo desde que ocurri el evento y el inicio de
sntomas de TEPT para definir el plan teraputico. En el caso del TEPT crnico,
la psicoterapia cognitivo conductual centrada en el trauma, debe darse de 8
12 sesiones, por lo menos una vez a la semana, impartidas siempre por un
mismo terapeuta.

Evolucin y pronstico
Aunque en los estudios de seguimiento de grandes masas de poblacin
sometidas a situaciones de estrs traumtico muestran una disminucin
gradual con el tiempo de los efectos del estrs, en la clnica del paciente
individual no se observa con tanta claridad esta relacin inversa entre
severidad de la patologa y el paso del tiempo. Probablemente, una proporcin
aun no bien determinada de sujetos, especialmente entre aquellos que
desarrollan formas menores o incompletas del SEPT (o TEPT), experimenta una
remisin espontnea o, al menos, una reduccin de sintomatologa que hace el
cuadro compatible con la vida normal. Sin embargo, un buen nmero de los
enfermos que desarrollan el SEPT (o TEPT) tienden a seguir un curso crnico,
con pocos cambios clnicos, segn se demuestra en estudios de seguimiento a
10 aos. Las complicaciones del SEPT (o TEPT) crnico son graves desde el
punto de vista psicosocial, ya que estos enfermos presentan altos ndices de
alcoholismo, adiccin a drogas, suicidio, divorcio y paro laboral. Estas
observaciones tienen importancia para la psiquiatra preventiva y para la
medicina forense, siendo preciso estar atento a la deteccin del SEPT (o TEPT)
en toda vctima de accidentes, violencia o cualquier otro tipo de situacin
traumtica, con objeto, entre otras cosas, de recomendar las medidas
preventivas y teraputicas adecuadas.

Presentacin del Caso

Se recibe el da 26 de noviembre del 2015 en SEMEFO de Guadalajara, Jalisco a
las 8:15 pm paciente femenino de 16 aos que declrada muerta el da 23 de
noviembre del 2015 a las 18:40 en su domicilio ubicado en Privada
Prolongacin Lzaro Cardenas #61 en la colonia Santa Mara, Chapala, Jalisco

22

debido a intoxicacin de sertralina con alcohol segn los hallazgos de

toxicologa. Investigando sus antecedentes, se halla en su expediente haber
sido vctima de una violacin hace dos meses, en este suceso, la paciente
estuvo expuesta a diazepam con lo que el agresor no tuvo necesidad de usar la
fuerza, dejando solo lesiones himeneales. Desde este suceso acude al
psiquiatra por tener estrs postraumtico confirmado, por lo que se confirma
que la sertralina es parte de su medicacin.

Cascada Fisiopatolgica
En el expediente se pudo hallar la informacin sobre la violacin de la paciente,
en la que los forenses hicieron un examen general de la paciente y uno
ginecolgico, ste fue realizado un da despus de dicho acto.
En el examen general no se hall informacin de resistencia y lucha por parte
de la paciente, por otro lado en el examen ginecolgico se han hallado:

En el aspecto macroscpico en los bordes del himen existe desgarro

debido a su estado sangriolento, hinchado y enrojecido, lo que indica
una ruptura reciente.
Un estudio histolgico del himen pudo establecer un predominio de
eritrocitos y de leucocitos polimorfonucleares, lo que nos refiere que la
lesin no es mayor a 4 das.

El proceso de cicatrizacin nos pueden sustentar los hallazgos encontrados:

La cicatrizacin de las heridas representa una serie integrada altamente
dinmica de acontecimientos celulares, fisiolgicos y bioqumicos que ocurren
exclusivamente en organismos completos. Aunque los componentes
individuales de la reaccin cicatrizal (multiplicacin y emigracin celular,
sntesis y entrecruzamiento de colgena, etc.) se presentan en cultivos de
tejidos o incluso en sistemas exentos de clulas, las heridas no cicatrizan en un
frasco, ni se producen acontecimientos de ningn gnero en casos de
aislamiento .
Si bien todas las heridas cicatrizan por los mismos procesos bsicos, las
heridas clnicas son de dos tipos: cerradas simples y abiertas, con prdidas de
tejidos o sin ella.

Respuesta Tisular a la Injuria.

Inflamacin. La destruccin de la integridad de los tejidos inicia una serie de
cambios morfolgicos en verdad sorprendentes. Despus de una

23

vasoconstriccin transitoria se dilatan todos los pequeos vasos locales, y a

medida que ocurre esta dilatacin, el endotelio se torna anormalmente
permeable para las protenas y el plasma, los cuales llegan as al sitio de la
lesin. Coincidiendo con los cambios vasomotores, los leucocitos comienzan a
adherirse a las superficies endoteliales, especialmente de las pequeas
vnulas, y se desplazan activamente a travs de las paredes vasculares. Pocas
horas despus de la lesin, el espacio de la herida se llena de un exudado
inflamatorio muy rico en clulas compuesto de leucocitos eritrocitos, protenas
plasmsticas solubles y bandas de fibrina. La duracin e intensidad de esta
respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido local lesionado. Desde
luego que la lesin extensa de los tejidos o la presencia de cuerpos extraos o
bacterias puede prolongar la fase inflamatoria durante meses. Sin embargo, en
el caso usual de incisin limpia, la inflamacin aguda mejora bastante en
trmino de pocos das.
En las primeras etapas de la inflamacin, leucocitos muy mviles emigran a la
herida y comienzan a engullir y eliminar restos celulares y fragmentos de tejido
lesionado. En primer lugar predominan al parecer los leucocitos
polimorfonucleares. Al finalizar la fase transitoria de emigracin leucoctica
(diapdesis) y morir y sufrir lisis los granulocitos de vida breve y liberar stos
hidrolasas cidas en el medio local, aumenta significativamente la proporcin
de monocitos, y los ndices de supervivencia diferencial explican las
modificaciones de la poblacin celular. Los monocitos persisten en su actividad
fagoctica durante semanas.
Estudios con antisueros anticelulares especficos sugieren que la cicatrizacin
progresa normalmente en ausencia de linfocitos y de granulocitos
polimorfonucleares. En contraste, debe haber monocitos para la produccin de
fibroblastos normales e invasin del espacio de la herida.
Epitelizacin. Mientras se eliminan los materiales muertos de las regiones
ms profundas, ocurren acontecimientos muy importantes en los bordes de las
heridas epiteliales. En efecto, las heridas cutneas, la epidermis
inmediatamente vecina al borde de la herida comienza a engrosarse 24 horas
despus de la lesin. Las clulas bsales marginales pierden su firme
adherencia a la dermis subyacente, aumentan de volumen y entonces
comienzan a emigrar cruzando el defecto. Las clulas bsales fijas en una zona
cercana al borde seccionado experimentan una serie de divisiones mitticas
rpidas y las clulas hija emigran, presumiblemente dirigidas mediante gua
por contacto a lo largo de las bandas de fibrina y por inhibicin de contacto. En
trmino de 48 horas la superficie de la herida en su totalidad est cubierta de
nuevo de epitelio.
En este momento, las anfractuosidades ms profundas de la herida contienen
tan slo bandas de fibrina y clulas inflamatorias. Despus de formarse

24

puentes a nivel del defecto, las clulas epiteliales emigrantes pierden su

aspecto aplanado, adoptan una forma ms cilndrica e incrementan su
actividad mittica. Se establece as la formacin de capas de epitelio con
queratinizacin de las clulas de la superficie. Sin embargo, la interfase
epitelial mesenquimatosa no recupera nunca su arquitectura norma.
La notable respuesta de las clulas epiteliales a la lesin no queda restringida a
las reas superficiales .Por ejemplo, si persisten durante varios das suturas en
heridas cutneas, las clulas epiteliales emigran hacia ellas, y la
queratinizacin y el engrosamiento epitelial subsiguiente pueden producir
reacciones manifiestas de cuerpo extrao y formacin de abscesos estriles.
Incluso las suturas subcuticulares que seccionan folculos pilosos o glndulas
sudorparas pueden quedar rodeadas de bandas de epitelio y producir quistes
epiteliales.
Fase Celular. A medida que mejora la reaccin inflamatoria y que aumenta el
espesor de la superficie epitelial, aparece un nuevo tipo de clulas en la
profundidad de la herida. A partir del segundo o tercer da, una serie de clulas
fusiformes con ncleos ovales aumentan notablemente en nmero, y al cabo
de 10 das dominan la poblacin celular, poco despus de esta invasin de
clulas aparecen fibras de colgena en la herida. Datos concluyentes indican
que este nuevo tipo de clula, el fibroblasto, sintetiza y secreta molculas de
colgena. Aunque en trminos generales el fibroblasto activo se describe como
una clula fusiformes o estrellada, observaciones directas de material vivo
revelas que los fibroblastos pueden adoptar casi cualquier configuracin.
Datos recientes indican que casi todos los fibroblastos vivos en las heridas en
trance de cicatrizacin derivan de clulas mesenquimatosas locales,
especialmente de las asociadas con la adventicia del vaso sanguneo
Si las clulas circulantes son capaces de convertirse en fibroblastos fijos, como
sugieren algunos autores, desempean sin duda un cometido insignificante en
la cicatrizacin de las heridas.
En el momento en que los fibroblastos locales comienzan a moverse en la
herida, el espacio de sta se llena de bandas de fibrina. Aunque al parecer los
fibroblastos migratorios utilizan la red de fibrina como andamiaje, no sabemos
todava si las bandas de fibrina proporcionan orientacin o gua por contacto.
Sin embargo, a diferencia de las clulas amiboides, las clulas epiteliales y los
fibroblastos requieren un sustrato slido o semislido para sus movimientos de
deslizacin. Los fibroblastos y clulas epiteliales se desplazan por formacin de
contacto adhesivos con el sustrato, no por flujo citoplsmico.
Los fibroblastos no poseen enzimas fibrinolticas. Grandes cantidades de
fibrina, cogulos sanguneos o tejidos muertos forman una barrera fsica que

25

impide la penetracin del fibroblasto y retrasa la produccin de fibras de

colgena. Por fortuna, el fibroblasto cuenta con una ayuda.
En efecto, la proliferacin rpida de los capilares constituye un rasgo
prominente de toda cicatrizacin temprana de una herida. En las heridas
abiertas o cerradas se forman nuevos capilares por gemacin de las vnulas
existentes.
Las clulas endoteliales proximales a la lesin experimentan mitosis rpida y
las distales pierden sus fijaciones a la membrana basal y se movilizan en el
interior del rea lesionada. A diferencia de los fibroblastos, el endotelio se
desplaza como una lmina contigua .Como las clulas endoteliales proliferan a
partir de muchos puntos, pronto se establece una rica red de pequeos vasos.
Las clulas endoteliales poseen un activador muy poderoso de plasmingeno.
As a medida que los fibroblastos avanzan en el rea lesionada, seguidos de
cerca por los capilares en proliferacin, ocurre fibrinlisis que destruye la red
de fibrina.
Fibroplasia. La fase celular fija de la cicatrizacin de la herida dura varias
semanas. Sin embargo, hacia la cuarta o quinta semana disminuye
notablemente el nmero absoluto de fibroblastos en la herida. Adems, la rica
red capilar queda reducida a unos pocos sistemas de capilares bien definidos.
Durante toda la vida de la cicatriz, un pequeo nmero de clulas permanece
asociado con el material cicatrizal, pero estos fibrocitos no poseen el retculo
endoplsmatico activo caracterstico de los fibroblastos.
A medida que disminuye la poblacin de fibroblastos, las fibras de colgena se
convierten en el rasgo anatmico dominante de la herida. Las primeras fibras
de colgena aparecen cuatro o cinco das despus de la lesin, y rpidamente
el espacio de la herida se llena de pequeos haces de fibras orientados al azar
los cuales aumentan gradualmente de volumen y producen una estructura
densa y masiva de colgena (la cicatriz) que une firmemente los bordes de los
tejidos seccionados. Todas las cicatrices, profundas y superficiales, cambian de
volumen y forman de manera lenta y progresiva con el curso de los aos. En
algunas personas poco afortunadas las cicatrices se agrandan y producen
queloides masivos o cicatrices hipertrficas. En otras, la zona palidece,
disminuye su volumen, reaparece la pigmentacin normal y termina por
desaparecer la cicatriz. El tejido cicatrizal en casi todas las incisiones
abdominales permanece firme y resistente, aunque a veces las cicatrices de
abdomen se desplazan, se amplan y pierden resistencia, y de este modo
ocurre hernias incisionales.
El fenmeno del remodelado de la cicatriz es bsico para el funcionamiento de
los tejidos lesionados El aspecto macroscpico de las cicatrices en trance de
remodelado sugiere que con el tiempo y por un mecanismo desconocido las

26

fibras de colgena se han modificado y entrelazado formando diferentes

patrones arquitectnicos.
Por otro lado, ya se ha hablado sobre el estrs postraumtico y existen varias
hiptesis de su patogenia que se describirn a continuacin:
Como en la mayora de los trastornos psiquitricos, los mecanismos de
produccin del SEPT (o TEPT) pueden considerarse bajo un triple punto de
vista: Psicodinmico, Neurobiolgico y Conductal. La consideracin
psicodinmica inicial en este caso fue, curiosamente, una versin incipiente de
la hiptesis neurobiolgica, hasta el punto de que, cien aos despus, un grupo
de neurocientficos norteamericanos ha decidido rendir tributo a los conceptos
bsicos de Freud sobre la energa y el trauma psquicos, reformulndolos de
manera actualizada y completndolos en base a recientes descubrimientos
sobre procesamiento cerebral de la informacin. Algo parecido ha ocurrido con
el punto de vista conductista, inicialmente basado en estudios sobre
condicionamiento de neurosis experimentales o induccin condicionada de
respuestas emocionales con alto componente vegetativo. Partiendo de sus
propios estudios sobre la respuesta emocional condicionada, Kolb (1987) fue el
primero en formular una hiptesis neuropsicolgica para explicar los trastornos
de estrs postraumtico. Segn esta hiptesis, el trastorno se desarrolla,
bsicamente, en dos fases: La primera, en el momento del trauma, con
desregulacin de las pautas de neurotransmisin cortico-lmbica y limbotalmica, por hiperestimulacin sensibilizadora excesiva y prolongada; la
segunda, un poco ms tarda, con desregulacin del sistema agonista de
control cortical de estructuras dienceflicas relacionadas con la agresin y con
el ritmo sueo-vigilia. Estudios recientes con Resonancia Magntica Cerebral
confirman la presencia de alteraciones hipocmpicas estructurales, con
disminucin de volumen del orden del 5%, ms frecuentes y/o marcadas en el
hemisferio izquierdo (Rauch, 1998). Esta misma autora, en estudios de
estimulacin mental imaginativa, ha demostrado, durante la visualizacin
mental de escenas relacionadas con el trauma en veteranos de guerra,
aumento del flujo cerebral sanguneo regional en la amgdala y crtex
orbitofrontal medio derecho, el crtex insular derecho el polo temporal anterior
derecho y el crtex sensorimotor bilateral. Este aumento de actividad en
estructuras lmbicas y paralmbicas derechas es consistente con su papel en la
regulacin emocional, y el de la amgdala en las memorias emocionales,
descrito por LeDoux (1992). Tambin se observa activacin del crtex visual
derecho, al que Rachman atribuye al aumento de la visualizacin espontnea
de escenas traumticas, e inhibicin de la actividad en el crtex frontal inferior
izquierdo, o rea de Broca, lo cual es consistente con la dificultad en referir o
describir coherentemente los acontecimientos traumticos.

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Debido a la afectacin psicolgica de la paciente, decide suicidarse con una

sobredosis de su medicacin para su trastorno de estrs postraumtico ms la
combinacin de alcohol, lo cual fue confirmado por toxicologa.

Documentos

Anexos

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