CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

PELAYANAN PASIEN
NO

MATERI

DOKUMEN

EP PP 1
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
Penyusunan kebijakan atau prosedur
tentang keseragaman pemberian pelayanan
sesuai peraturan atau undang-undang
Pelaksanaan atau implementasi panduan
pelayanan pasien

Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang

asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah
sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan

EP PP 2
Koordinasi antar unit tim kerja dan
pelayanan terkait di rumah sakit

Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai

pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien

Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja,

departemen, dan pelayanan di rumah sakit

Pengkajian dokter, perawat dan praktisi

kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.

Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan

rapat dari tim asuhan dalam rekam medis
pasien

EP PP 2.1
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien
oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan
kesehatan lain dalam 24 jam sesudah
pasien dirawat inap
Penyusunan rencana asuhan secara
individual dan berdasarkan data awal
pasien
Pencatatan rencana asuhan dalam rekam

Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,

Asesmen, Plan ) di rekam medis

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK
ADA

medis
Pencatatan atau revisi kemajuan
berdasarkan hasil asesmen ulang pasien
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana
asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan
kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam
rekam medis
Kebijakan (- )

EP PP2.2
Penulisan perintah atau permintaan
pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan
rumah sakit) (kebijakan -)

Penulisan permintaan laboratorium dan

pemeriksaan penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh
petugas yang berwenang
Penulisan permintaan di lokasi yang
seragam dalam rekam medis pasien

Kebijakan yang menetapkan tentang :

o
Pemberian asuhan pasien;
o
Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan pemeriksaan
laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
o
Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan
Intesif;
o
Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan

EP PP 2.3
Pencatatan tindakan dalam rekam medis
pasien
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam

Rekam medis

medis pasien

EP PP 2.4
Penyampaian informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan kepada pasien dan
keluarganya

Panduan Komunikasi pemberian informasi

dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi

Penyampaian informasi tentang hasil yang

tidak diharapkan kepada pasien dan
keluarganya

EP PP 3
Identifikasi pasien dan pelayanan risiko
tinggi (kebijakan-)

Pengembangan kebijakan dan prosedur

untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
pelayanan risiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko
tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK

Pelatihan staf terkait tentang asuhan

berdasarkan kebijakan dan prosedur yang
sudah ditetapkan

EP PP 3.1
Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat
sesuai kebijakan dan prosedur (perbaiki
kebijakan dan spo)

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

pasien gawat darurat
Rekam medis

EP PP 3.2
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam
sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh
rumah sakit (SPO _)

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan

resusitasi
Rekam medis

EP PP 3.3
Penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah sesuai kebijakan
dan prosedur

Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan komponen darah.

Rekam medis

EP PP 3.4
Pemberian asuhan untuk pasien koma
sesuai kebijakan dan prosedur

Pemberian asuhan untuk pasien dengan

alat bantu hidup sesuai kebijakan dan
prosedur

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat bantu hidup
Rekam medis

EP PP 3.5
Pemberian asuhan untuk pasien dengan
penyakit menular sesuai kebijakan dan
prosedur

Pemberian asuhan untuk pasien immunosuppressed sesuai kebijakan dan prosedur

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan pasien dengan penyakit
menular

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan pasien immuno-suppressed
Rekam medis

EP PP 3.6
Pemberian asuhan untuk pasien dialisis
sesuai kebijakan dan prosedur

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dialysis
Rekam medis

EP PP 3.7
Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan
dan prosedur

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan pasien dengan alat pengikat
(restraint)

Rekam medis

EP PP 3.8
Pemberian asuhan untuk pasien yang
rentan dan lanjut usia dengan
ketergantungan sesuai kebijakan dan

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai
kebijakan dan prosedur
Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan
dan pemberian asuhan untuk pasien
dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan
dan prosedur

Rekam medis

EP PP 3.9
Pemberian asuhan untuk pasien yang
mendapat kemoterapi atau pengobatan
risiko tinggi lain sesuai kebijakan dan
prosedur

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien kemoterapi

EP PP 4
Penyediaan makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien secara reguler

Pemesanan dan pencatatan makanan untuk

pasien rawat inap sebelum pemberian
makanan

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Daftar menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis

Pemesanan makanan berdasarkan status

gizi dan kebutuhan pasien
Pemilihan variasi makanan secara konsisten
dengan kondisi pasien dan pelayanannya
Pemberian edukasi tentang batasan diet
pasien kepada keluarga pasien bila mereka
menyediakan makanan untuk pasien

EP PP 4.1
Penyiapan makanan dengan meminimalkan
risiko kontaminasi dan pembusukan

Penyimpanan makanan dengan

Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi

Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Laporan proses/kegiatan

meminimalkan risiko kontaminasi dan

pembusukan
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai
rekomendasi pabrik
Pendistribusian makanan secara tepat
waktu dan memenuhi permintaan khusus
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku

Jadwal pemberian makanan

EP PP 5
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi (kebijakan - )

Proses menyeluruh meliputi perencanaan,

pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi
nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap
terapi nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis pasien
tentang respons pasien terhadap terapi gizi

Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi

Prosedur perencanaan terapi nutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapi nutrisi

Pengkajian status gizi dalam rekam medis

EP PP 6
Penyusunan prosedur identifikasi pasien
yang kesakitan (atau berisiko mengalami
nyeri) (regulasi- ,panduan baru
dibuat,implementasi belum )
Pemberian asuhan untuk pasien yang
mengalami nyeri sesuai pedoman
manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarganya tentang rasa nyeri
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit
yang terkait tentang rasa nyeri

Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen

nyeri

Pengkajian nyeri dalam rekam medis

Dokumen pelatihan

EP PP 7
Edukasi atau sosialisasi staf tentang
kebutuhan pasien yang unik pada akhir

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :

kehidupan (REGULASI -)

o memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual
dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

Penyusunan panduan pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien
yang akan meninggal (baru dibuat)
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan
akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan
keluarga pasien

EP PP 7.1
Pemberian intervensi kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (SPO -)

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola

secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual
dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Pencegahan terjadinya gejala dan
komplikasi terkait intervensi nyeri pada
pasien
Pemberian intervensi pada pasien dan
keluarganya meliputi aspek psikososial,
emosional, dan kebutuhan spiritual pasien
beserta keluarga dalam menghadapi
kematian dan kesedihan
Pemberian intervensi pada pasien dan
keluarga berdasarkan agama, kepercayaan,
dan budaya pasien serta keluarganya
Pengambilan keputusan terhadap
pemberian asuhan dilakukan dengan
melibatkan pasien dan keluarganya