LAPORAN KASUS

1. 1 IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. K

Usia

: 55 th

Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 27/08/1961

Alamat

: Penyalahan, RT/RW 08/02, Kec Jatinegara, Jawa Tengah

Status perkawinan

: Sudah menikah

No. RM

: 841831

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis pada anak perempuan
pasien, pada tanggal 29/08/2016 di bed C3, Ruang Unit Stroke, RS Kardinah
Keluhan Utama: OS datang ke IGD tanggal (27/08/2016, pukul 20.15 WIB) dengan
keluhan lemas anggota badan sebelah kiri sejak pukul 16.30 WIB.
Riwayat Penyakit Sekarang: OS mengeluh mendadak lemas anggota badan sebelah
kiri sejak pukul 16.30 WIB hari Sabtu, 27 Agustus 2016. Lemas dirasakan mulai dari
anggota gerak kaki dan tangan tidak dapat digerakkan, hal ini baru pertama kali
dialami, sebelum kejadian OS sedang menggiling padi. OS juga mengeluh sakit kepala
dan merasa kesemutan di bagian yang lemas. Tidak ada keluhan penurunan kesadaran,
kejang, gangguan bicara atau mulut mengo, mual, muntah, rasa baal, pandangan buram,
pandangan ganda, demam, batuk, sesak, nyeri dada, dan nyeri perut. OS tidak pernah
mengalami trauma. BAK dan BAB pasien lancar tidak ada gangguan. Makan dan
minum masih normal.
Riwayat Penyakit Dahulu: OS mengaku pernah mengalami nyeri dada dan dirawat di
RSUD Kardinah 2 tahun yang lalu. OS tidak memiliki Riwayat Hipertensi, DM, dan
Pengobatan TB, alergi obat atau makanan.
Riwayat Pengobatan: OS tidak mengkonsumsi obat dan tidak dalam pengobatan.
Riwayat Keluarga: Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada
riwayat hipertensi, DM, dan alergi.
Riwayat Kebiasaan: Tidak memiliki kebiasaan minum kopi, rokok, dan minum-minum
alkohol.
1

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Sakit: Tampak Sakit Sedang
Tanda Vital:
T: 150/80 mmHg N: 80x/menit

S: 37,1 oC

P: 20x/menit

Status Generalis:
Kepala: Tidak ada jejas -, deformitas - pada kepala. Ukuran normocephali.
Wajah: tidak simetris, tidak tampak sesak, tampak lemas dan pucat, tidak

sianosis.
Mata: Bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor, reflek cahaya (+/+), kornea jernih.

Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-).
Telinga: Normotia, nyeri ketok mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), fistel (-),

meatus akustikus eksterna lapang, secret (-/-), serumen (+/+) sedikit.

Mulut: labioschiziz (-), palatoschiziz (-), bibir sianosis(-), bibir kering(-),
trismus(-), faring hiperemis (-), uvula ditengah hiperemis (-), arcus faring

simetris.
Leher: Trakea teraba ditengah, KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Paru-paru:
o Inspeksi : Bentuk simetris pada saat statis & dinamis, retraksi (-).
o Palpasi
: Vocal fremitus simetris.
o Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru.
o Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-).
Jantung:
o Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
o Palpasi
: Pulsasi ictus cordis tidak teraba.
o Perkusi
: Batas jantung tidak dinilai.
o Auskultasi
: S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
o Inspeksi
: Datar.
o Auskultasi
: Bising usus (+) normal.
o Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-).
o Perkusi
: Timpani.
Genitalia
: Tidak dilakukan.
Status Neurologis

GCS: E4M6V5
Kesadaran: Compos mentis
a. Rangsangan Meningeal:
o Burdzinsky 1: o Burdzinsky 2: -

o Burdzinsky 3: o Burdzinsky 4: 2

o Kernig: o Kaku kuduk: -

o Laseque: -

b. Nervus Cranialis:
N I (Olfaktorius)
: Tidak ada gangguan penciuman
N II (Optikus)
o Visus
: 6/6 (Buta huruf)
o Warna
: Normal
o Funduskopi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o Lapang pandang
: Normal
N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
o Gerakan bola mata
: Normal ke segala arah
o Ptosis
:-/o Pupil
: Isokor, bulat, 3mm / 3mm
o Refleks Pupil
langsung
:+/+
tidak langsung
:+/+
N V (Trigeminus)
o Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : +
N-V2 (maksilaris)
: +
N-V3 (mandibularis) : +
c. (pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
o Motorik
: +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
Refleks kornea
:
+/+
N VII (Fasialis)
o Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
o Motorik (waktu diam dan bergerak)
Angkat alis
: + / +, simetris
Menutup mata
: + / +, dapat menutup mata dengan baik
Menyeringai
: baik / baik
N. VIII (Vestibulocochlearis)
o Keseimbangan
Nistagmus
: Tidak ditemukan
Tes Romberg
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
o Pendengaran
Tes Rinne
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
N IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
o Refleks menelan
:+
o Refleks batuk
:+
o Refleks muntah
:+
o Posisi uvula
: Normal, Deviasi ( - )
o Posisi arkus faring
: Simetris
N XI (Akesorius)
o Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +
o Kekuatan M. Trapezius
:+ /+

N XII (Hipoglosus)
o Tremor lidah
o Ujung lidah saat dijulurkan
o Fasikulasi

:: Normal, simetris
:-

d.
e.
f. Pemeriksaan Motorik
g. 1.

Refleks

o Refleks Fisiologis

Biceps
Triceps
Achiles
Patella

:
:
:
:

+2 / +2
+2 / +2
+2 / +2
+2 / +2

o Refleks Patologis

Babinski
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Scaeffer
Hoffman-Trommer
Klonus Kaki
Klonus Patella

h. 2.

:
-/:
-/:
-/:
-/:
-/:
-/:
-/:
-/Kekuatan Otot

i. 5
j. Ekstremitas Superior Dextra
m. 5
n. Ekstremitas Inferior Dextra
q.
r. 3.
s. 4. Drift Test
t.

k. 4
l. Ekstremitas Superior Sinistra
o. 4
p. Ekstremitas Inferior Sinistra

Tonus Otot : N/N

: N/Pronasi minimal

u. Sensorik
a. Sensibilitas eksteroseptif : N/N
b. Sensibilitas propioseptif : dapat menentukan arah gerak dan posisi
v.
w. Costo Vertebra Autonomic Nervus System
a. CV
: Gibus (-), luka (-), nyeri ketuk (-)
b. ANS
: Inkontinensia uri (-), hipersekresi keringat (-)
x.
Celebellar sign
a. Sistem Koordinasi

y. 1.

Romberg Test

Tidak

Dilakukan

Pemeriksaan.
z. 2.

Tandem Walking

Tidak

Dilakukan

Pemeriksaan
aa.3.

Finger to Finger Test

Dilakukan Pemeriksaan
ab.
4.

Finger to Nose Test

Tidak

Tidak

Dilakukan Pemeriksaan
b. Sistem Ekstrapiramidal
ac.1.
ad.
ae.3.

Tremor : -/2. Chorea :

Balismus :

-/-/-

af.
ag. 1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

ah. Pemeriksaan
(27/08/2016)
al. Hematologi
an. CBC
ar. Hemoglobin
av. Hematokrit
az. Trombosit
bd. Leukosit
bh. Eritrosit
bl. RDW
bp. MCV
bt. MCH

ai. Hasil

aj. Nilai

ak. Satuan

Rujukan
am.
ao.
as. 13,7
aw. 40,4
ba. 258
be. 7,4
bi. 5,0
bm. 13,1
bq. 81,5
bu. 27,6

ap.
at. 11,2 15,7
ax. 37 47
bb. 150 521
bf. 4,4 11,3
bj. 4,1 5,1
bn. 11,5 14,5
br. 80 96
bv. 28 33

aq.
au. g/dL
ay. %
bc. ribu/uL
bg. ribu/uL
bk. juta/uL
bo. %
bs. Unit
bw.pcg

by. 33,9
cc.
cg. 71,7

bz. 33 36
cd.
ch. 50 70

ca. g/dL
ce.
ci. %

ck. 20,4

cl. 25 40

cm.%

co. 6,9
cs. 1

cp. 2 8
ct. 2 4

cq. %
cu. %

cv. Basofil
cz. Laju Endap Darah

cw. 0,3
da.

cx. 0 1
db.

cy. %
dc.

(LED)
dd. LED 1 jam

de. 19

df. 0 20

dg. mm/ja

bx. MCHC
cb. Diff Count
cf. Neutrofil

cj. Limfosit

cn. Monosit
cr. Eosinofil

dh. LED 2 jam

di. 39

dj. 0 25

dk. mm/ja

dl. Elektrolit
dp. Natrium

dm.
dq. 141,1

dn.
dr. 136-145

do.
ds. mmol/

dt. Kalium

du. 3,97

dv. 3,3-5,1

L
dw.mmol/

dz. 98-106

L
ea. mmol/

dx. Clorida

eb. Kimia Klinik

ef. GCtlukosa Sewaktu
ej. SGOT
en. SGPT
er. Ureum
ev. Creatinine

dy. 110,1

L
ec.
eg. 122
ek. 17,6
eo. 14,2
es. 15
ew. 0,59

ed.
eh.
el.
ep.
et.
ex.

70-140
13-35
7-35
12,8-42,8
0,6-1,1

ee.
ei. mg/dL
em.U/L
eq. U/L
eu. mg/dL
ey. mg/dL

ez. Asam Urat

fa. 3,2
fb. 2,3-6,6
fc. mg/dL
fd. Imunologi
fe.
ff.
fg.
fh. HBsAg
fi. Negatif
fj. Negatif
fk.
Head CT-Scan
:
o Deskripsi :
Tampak lesi hiperdens pada thalamus dextra
Giry dan sulcy normal
Struktur mediana tak durasi
o Kesan
: Cerebral hematom pada thalamus dextra

Foto Thorax
:
o Deskripsi
:
- Apex Pulmo tenang
- Corakan Bronchovaskuler Normal
- Cor CTR > 50%
o Kesan
: Cardiomegali

fl.
fm.1.5 RESUME
fn.

OS bernama Ny. K (55th) datang ke IGD mengeluh OS mengeluh

mendadak lemas anggota badan sebelah kiri sejak pukul 16.30 WIB hari Sabtu,
27 Agustus 2016. Lemas dirasakan mulai dari anggota gerak kaki dan tangan
tidak dapat digerakkan, hal ini baru pertama kali dialami, sebelum kejadian OS
sedang menggiling padi. OS juga mengeluh sakit kepala dan merasa kesemutan
di bagian yang lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital T: 150/80,
N: 80x, S: 37,1OC, P: 20x. Dari hasil status generalis dalam batas normal. Dari
pemeriksaan neurologis didapatkan hasil drift tes pronasi minimal tangan kiri.
Dari hasil pemeriksaan kekuatan otot tampak ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah kiri lemah (nilai: 4). Dari hasil lab darah didapatkan penurunan pada

MCH (27,6 pcg), limfosit (20,4 %), eosinofil (1%), dan creatinin (0,59 mg/dL).
Peningkatan pada neutrofil (71,7%), klorida (110,1 mmol/L), dan LED 2 jam
(39 mm/jam). Dari hasil CT-Scan kepala didapatkan kesan cerebral hematom
pada thalamus dextra dan dari hasil Rontgen Foto Thorax didapatkan kesan
cardiomegali.
fo.
fp. 1.6 DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
o Diagnosis klinis
: Hemiparesis sinistra spastic
o Diagnosis topis
: Thalamus dextra
o Diagnosis etiologi
: Stroke Hemoragik
Algoritma Gajah Mada : Stroke hemoragik
o Penurunan kesadaran (-)
o Nyeri kepala (+)
o Refleks babinski (-)
Skor Siriraj : -5 (Stroke Non Hemoragik)
fq. (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x TD
diastole) (3 x ateroma ) 12 =
fr. (2,5 x 0) + (2 x 0) +(2 x 1) (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = 0 + 0 +2+ 8 3
12

Skor Djoenadi : 26,5 (Stroke Hemoragik)

o TIA sebelum serangan (tidak ada)
o Permulaan serangan (sangat mendadak)
o Waktu serangan (bekerja)
o Sakit kepala waktu serangan (hebat)
o Muntah (tidak ada)
o Kesadaran (compos mentis)
o Tekanan darah sistolik ( >140/100)
o Tanda rangsang selaput otak (tidak ada)
o Pupil (isokor)
o Fundus okuli (normal/tidak dilakuakan)
Skor Hasanuddin : 15 (Stroke Hemoragik)
o Tekanan darah (<200 / <100)
:1
o Waktu terjadinya serangan
: 6,5
o Sakit kepala (hebat)
: 7,5
o Kesadaran menurun (tidak ada)
:0
o Muntah proyektil (tidak ada)
:0
fs. 1.7 TATALAKSANA

Bed rest
Cek profil lipid dan asam urat
Kanul O2 3L
IVFD RL

:0
:6,5
: 6,5
: 7,5
:0
:0
:1
:0
:5
:0

Inj. Mecobalamin 2x1amp

Inj. Citicoline 2 x 1amp
Inj. Kalnec 2x1amp
Inj. Ranitidin 2x1amp

ft.
fu. 1.8 PROGNOSIS
fv.
fw.
fx.

Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungsionam
: Ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad malam