KONSEP DASAR LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PARU

OLEH :
NI MADE SILVI YANTHI
P07120213031
Tk.2 DIV REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
JURUSAN DIV KEPERAWATAN
2015

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KANKER PARU

A. PENGERTIAN KANKER PARU

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan
pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel
jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului
oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa
prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan
bentuk epitel dan menghilangnya silia (Robbin & Kumar, 2007).
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel sel yang
mengalami proliferasidalam paru (Underwood, Patologi, 2000).
Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak
terkendali dalm jaringan paru-paru dapat disebabkan oleh sejumlah
karsinogen, lingkungan, terutama asap rokok ( Suryo, 2010).
B. ETIOLOGI
1. Etiologi
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti
dari kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi
berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan
faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti
kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain (Amin, 2006).
a. Merokok
Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang
berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus
( Wilson, 2005). Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan
kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan
kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh
usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap

hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti

merokok (Stoppler,2010).
b. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan
antara perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang
ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan
risiko terjadinya kanker paru. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok,
tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker
paru meningkat dua kali (Wilson, 2005).
c. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan
polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan
dengan merokok kretek. Kematian akibat kanker paru
jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan
dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik juga
menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada
masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling
rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih
tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan
bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung
hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat
udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu
karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga
ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren (Wilson,
2005).
d. Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium,
radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil
klorida dapat menyebabkan kanker paru (Amin, 2006). Risiko
kanker paru di antara pekerja yang menangani asbes kira-kira
sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum.Risiko
kanker paru baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium
meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
e. Diet

Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya

konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A
menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru (Amin,
2006).
f. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker
paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian
sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa
mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor
memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya
kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen
(termasuk juga gen-gen K-ras dan myc), dan menonaktifkan
gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2)
(Wilson, 2005).
g. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit
paru obstruktif kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru.
Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik berisiko
empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru ketika
efek dari merokok dihilangkan (Stoppler, 2010).

C. PATOFISIOLOGI

D. GEJALA KLINIS
Gejala-gejala kanker paru yaitu:

1. Gejala awal.
Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkindisebabkan oleh
obstruksi pada bronkus.
2. Gejala umum.
a. Batuk : Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa
tumor. Batuk

mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk

sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum

yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.
b. Hemoptisis : Sputum bersemu darah karena sputum melalui
permukaan tumor yang mengalami ulserasi.
c. Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk :
a. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh
kanker paru. Kerusakan pada paru dapat dinilai dengan
pemeriksaan faal paru atau pemeriksaan analisis gas.
b. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh
kanker paru pada organ-organ lainnya.
c. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh
kanker paru pada jaringan tubuh baik oleh karena tumor
primernya maupun oleh karena metastasis.
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan yang paling utama
dipergunakan untuk kanker paru. Kanker paru memiliki
gambaran radiologi yang bervariasi. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk menentukan keganasan tumor dengan melihat ukuran
tumor, kelenjar getah bening, dan metastasis ke organ lain.
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan metode
tomografi komputer.Pada pemeriksaan tomografi komputer
dapat dilihat hubungan kanker paru dengan dinding toraks,
bronkus, dan pembuluh darah secara jelas.Keuntungan
tomografi komputer tidak hanya memperlihatkan bronkus,

tetapi juga struktur di sekitar lesi serta invasi tumor ke dinding

toraks.Tomografi komputer juga mempunyai resolusi yang
lebih tinggi, dapat mendeteksi lesi kecil dan tumor yang
tersembunyi oleh struktur normal yang berdekatan.
3. Sitologi
Sitologi merupakan metode pemeriksaan kanker paru
yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dengan
komplikasi

yang

rendah.Pemeriksaan

dilakukan

dengan

mempelajari sel pada jaringan.Pemeriksaan sitologi dapat

menunjukkan gambaran perubahan sel, baik pada stadium
prakanker maupun kanker. Selain itu dapat juga menunjukkan
proses dan sebab peradangan.
Pemeriksaan
pemeriksaan

yang

sputum

adalah

dipakai

untuk

salah

satu

teknik

mendapatkan

bahan

sitologik.Pemeriksaan sputum adalah pemeriksaan yang paling

sederhana dan murah untuk mendeteksi kanker paru stadium
preinvasif maupun invasif. Pemeriksaan ini akan memberi
hasil yang baik terutama untuk kanker paru yang letaknya
sentral. Pemeriksaan ini juga sering digunakan untuk skrining
terhadap kanker paru pada golongan risiko tinggi.
4. Bronkoskopi
Setiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus
merupakan indikasi untuk bronkoskopi.Dengan menggunakan
bronkoskop fiber optik, perubahan mikroskopik mukosa
bronkus dapat dilihat berupa nodul atau gumpalan daging.
Bronkoskopi akan lebih mudah dilakukan pada tumor yang
letaknya di sentral. Tumor yang letaknya di perifer sulit dicapai
oleh ujung bronkoskop.
5. Biopsi Transtorakal
Biopsi aspirasi jarum halus transtorakal banyak digunakan
untuk mendiagnosis tumor pada paru terutama yang terletak di
perifer. Dalam hal ini diperlukan peranan radiologi untuk

menentukan ukuran dan letak, juga menuntun jarum mencapai

massa tumor. Penentuan letak tumor bertujuan untuk memilih
titik insersi jarum di dinding kulit toraks yang berdekatan
dengan tumor.
6. Torakoskopi
Torakoskopi adalah cara lain untuk mendapatkan bahan guna
pemeriksaan histopatologik untuk kanker paru. Torakoskopi
adalah pemeriksaan dengan alat torakoskop yang ditusukkan
dari kulit dada ke dalam rongga dada untuk melihat dan
mengambil

sebahagian

jaringan

paru

yang

tampak.Pengambilan jaringan dapat juga dilakukan secara

langsung ke dalam paru dengan menusukkan jarum yang lebih
panjang dari jarum suntik biasa kemudian dilakukan
pengisapan jaringan tumor yang ada.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a)

Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka
harapan hidup klien.

b)

Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

c)

Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.

Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien
maupun keluarga.

d)

Supotif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia
pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri
dan anti infeksi. (Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, rencana
Asuhan Keperawatan, 2000)

e)

Pembedahan.
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain,
untuk

mengankat

semua

jaringan

yang

sakit

sementara

mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru paru yang tidak

terkena kanker.
f)

Toraktomi eksplorasi.
Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks
khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.

g) Pneumonektomi (pengangkatan paru).

Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi
bisa diangkat.
h) Lobektomi (pengangkatan lobus paru).
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis
bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak
tuberkulois.
i)

Resesi segmental.
Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.

j)

Resesi baji.
Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit
peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan
paru paru berbentuk baji (potongan es).

k) Dekortikasi.
Merupakan pengangkatan bahan bahan fibrin dari pleura viscelaris)

l)

Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif
dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan
komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap
pembuluh darah/ bronkus.

m) Kemoterafi.
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor,
untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan
metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.

G. PENGKAJIAN
I.
Data Subjektif:
Anamnesis
Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci
untuk diagnosis tepat.Keluhan dan gejala klinis permulaan
merupakan tanda awal penyakit kanker paru.Batuk disertai dahak

yang banyak dan kadang-kadang bercampur darah, sesak nafas

dengan suara pernafasan nyaring (wheezing), nyeri dada, lemah,
berat badan menurun, dan anoreksia merupakan keadaan yang
mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien
tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis kelamin, keniasaan
merokok, dan terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan
II.

nodul soliter paru.

Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan
berupa perubahan bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran
kelenjar getah bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat

dan pleuritis dengan cairan pleura.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya eksudat di alveolus
2. Pola nafas tidak efektif b/d sindrom hipoventilasi
3. Gangguan pertukaran gas b/d hipoventilasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

b/d

ketidakmampuan pemasukan/ mencerna/ mengabsorbsi zat-zat gizi

karena factor biologis dan psikologi
5. Kurang
pengetahuanberhubungan

dengan

:keterbatasan

kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,kurangnyakeinginan

untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
1.

DX.
TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN
HASIL (NOC)
Bersihan
jalan Setelah dilakukan
nafas tidak efektif tindakan keperawatan
b/d adanya eksudat 3x24 jam diharapkan
di alveolus

mampu mempertahankan
kebersihan jalan nafas
dengan kriteria :
a.Mendemonstrasikan

INTERVENSI (NIC)
Airway suction
1. Auskultasi suara nafas
sebulum dan sesudah
suctioning
2. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
3. Minta klien nafas dalam

batuk efektif dan suara

sebelum suction

nafas yang bersih, tidak

dilakukan
4. Berikan O2 dengan

ada sianosis dan

dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah)
b.Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(frekuensi pernafasan
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
c.Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan nafas

menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suktionnasotrakeal
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasatrakeal
6. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
7. Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2,dll.
Airway management
1. Posisikan pasien u/
memaksimalkan ventilsi
2. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
3. Lakukan fisioterpi dada
jika perlu
4. Keluarkan sekret
5. Dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan

2.

Pola

nafas

tidak Setelah dilakukan

Terapi oksigen

efektif b/d sindrom tindakan keperawatan

1. Bersihkan mulut, hidung,

hipoventilasi

dan seckret trakea

2. Pertahankan jalan napas

3x24 jam diharapkan

mampu mempertahankan
kebersihan jalan nafas
dengan kriteria :
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

yang paten
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi klien
5. Monitor TD, nadi, dan
RR

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah)
b. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(frekuensi pernafasan
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
3.

Gangguan
pertukaran gas b/d
hipoventilasi

a. Respiratory Status : Gas

exchange
b.Keseimbangan
asamBasa, Elektrolit
c. Respiratory Status :
ventilation
d. Vital Sign Status
Setelahdilakukan tindakan

1. Posisikan pasien untuk

memaksimalkanventila
si
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan
fisioterapi
dada jika perlu
4. Keluarkan
dengan

sekret
batuk

atausuction
5. Auskultasi suara nafas,

keperawatan selama .

catat

Gangguan pertukaran

tambahan

adanyasuara

pasien teratasi dengan

6. Berikan bronkodilator
7.
Barikan pelembab

kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan
peningkatanventilasi
dan

oksigenasiyang

adekuat
b. Memelihara
paru

parudan

dari

bebas

tandatanda

untuk

cairan
mengoptimalkankeseim

status O2
10. Catat

pergerakan

dada,amatikesimetrisan

distresspernafasan
c. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suaranafas
sianosis

intake

bangan.
9. Monitor respirasi dan

kebersihan

bersih,

udara
8. Atur

yang
tidakada
dandyspneu

(mampumengeluarkan

penggunaan

otot

tambahan,retraksi otot
supraclavicular
danntercostal
11. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
12. Monitor pola nafas :

sputum,mampu

bradipena,

bernafas

takipenia,kussmaul,

denganmudah,

tidak

ada pursedlips)
d. Tanda
tanda
vitaldalam

rentang

normal
e. AGD dalam batas
f. normal
g. Status
neurologisdalam batas
normal

hiperventilasi,

cheyne

stokes,biot
13. Auskultasi suara nafas,
catat areapenurunan /
tidak adanya ventilasi
dansuara tambahan
14. Monitor TTV, AGD,
elektrolit
ststusmental
15. Observasi

dan
sianosis

khususnya
membranemukosa
16. Jelaskan pada pasien
dan

keluargatentang

persiapan tindakan dan

tujuanpenggunaan alat

tambahan

(O2,

Suction,Inhalasi)
17. Auskultasi
bunyi
jantung, jumlah, irama
4.

dan denyut jantung

a. Monitoring Gizi

Ketidakseimbanga

Setelah dilakukan

n nutrisi: kurang

tindakan keperawatan

dari kebutuhan

selama x jam Status

tubuh b/d

nutrisi meningkat, dengan

ketidakmampuan

kriteria :

pemasukan/

a. intake makan dan

mencerna/
mengabsorbsi zatzat gizi karena
factor biologis dan
psikologi

b.
c.
d.
e.
f.

minuman
intake nutrisi
control BB
masa tubuh
biochemical measures
energy

1. Timbang berat badan

pasien pada interval
tertentu
2. Amati kecenderungan
pengurangan dan
penambahan berat badan
3. Monitor jenis dan jumlah
latihan yang dilaksanakan
4. Monitor respon emosional
pasien ketika ditempatkan
pada suatu keadaan yang
ada makanan
5. Monitor lingkungan tempat
makanan
6. Amati rambut yang kering
dan mudah rontok
7. Monitor mual dan muntah
8. Amati tingkat albumin,
protein total, hemoglobin
dan hematokrit
9. Monitor tingkat energi,
rasa tidak enak badan,
keletihan dan kelemahan
10. Amati jaringan
penghubung yang pucat,
kemerahan, dan kering
11. Monitor masukan kalori
dan bahan makanan
b. Manajemen Nutrisi
1. Kaji apakah pasien ada

alergi makanan
2. Kerjasama dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah
kalori, protein dan lemak
secara tepat sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Anjurkan masukan kalori
sesuai kebutuhan
4. Ajari pasien tentang diet
yang benar sesuai
kebutuhan tubuh
5. Monitor catatan makanan
yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah
kalori
6. Timbang berat badan
secara teratur
7. Anjurkan penambahan
intake protein, zat besi dan
vit C yang sesuai
8. Pastikan bahwa diet
mengandung makanan
yang berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
9. Beri makanan protein
tinggi , kalori tinggi dan
makanan bergizi yang
sesuai
10. Pastikan kemampuan
pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizinya.
c. Manajemen hiperglikemia
1. Monitor Gula darah sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala
poliuri,polydipsi,poliphagia

,keletihan,pandangan
kabur atau sakit kepala.
3. Monitor tanda vital sesuai
indikasi
4. Kolaborasi dokter untuk
pemberian insulin
5. Pertahankan terapi IV line
6. Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
7. Konsultasi dokter jika ada
tanda hiperglikemi
menetap atau memburuk
8. Bantu ambulasi jika terjadi
hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula
darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton
5

Kurang

pada urine
a. Kaji

a. Kowlwdge : disease

Pengetahuan

process

Berhubungan

pengetahuan

b. Kowledge : health

dengan :

pasien

dankeluarga
b. Jelaskan patofisiologi

Behavior

dari

keterbatasan
kognitif,

Setelah

interpretasi

tindakankeperawatansela

terhadap

ma

informasi

tingkat

dilakukan

penyakit

danbagaimana hal ini

berhubungan
dengananatomi

yang .Pasienmenunjukkanpe

salah,

ngetahuan

tentangproses

kurangnya

penyakit

dengankriteria

keinginan untuk

hasil:

mencari informasi, a. Pasien

dan

dan

fisiologi, dengan cara

yangtepat.
c. Gambarkan tanda dan
gejala

yang

biasamuncul

pada

penyakit,

tidak

keluargamenyatakanp

mengetahui

emahaman

sumber-sumber

tentangpenyakit,

penyakit,

informasi.

kondisi,prognosis dan

yang tepat

dengan

carayang tepat
d. Gambarkan

proses

dengancara

programpengobatan
b. Pasien
dan
keluargamampu
yangdijelaskan

secara benar
c. Pasien

menjelaskankembali
yangdijelaskan

perawat/timkesehatan
lainnya

yang tepat
f. Sediakan

informasi

pada
dan

keluargamampu
apa

kemungkinan
penyebab,dengan cara

melaksanakanprosedu
r

e. Identifikasi

pasien

tentangkondisi, dengan
cara yang tepat
g. Sediakan bagi keluarga
informasitentang
kemajuan

pasien

dengan carayang tepat

h. Diskusikan
pilihan
terapi ataupenanganan
i. Dukung pasien untuk
mengeksplorasiatau
mendapatkan

second

opiniondengan

cara

yang

tepat

ataudiindikasikan
j. Eksplorasikemungkina
n

sumber

ataudukungan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC.
Jakarta.
Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Herman.2013.Daftar Diagnosa Keperawatan
NandaNOC.http://hermankampus.blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosakeperawatan-nanda-noc.html. diakses tanggal 5 September 2014.
Ikhsanuddin. 2013. Keperawatan. http://repository.usu .ac.id/bitstream /12345
6789/3583/1/keperawatan-ikhsanuddin2.pdf