PEMERINTAH KOTA XX

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AA
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AA
NOMOR : 000 Tahun 2015
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AA,

Menimbang

a. bahwa dalam pelaksanaan rujukan harus sesuai dengan kebutuhan

pasien;
b. bahwa rencana rujukan dan kewajiban masing masing harus dipahami

Mengingat

oleh tenaga kesehatan dan pasien atau keluarga pasien;

1. UU Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran,
lembaran negara Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
2. UU Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang tenaga
kesehatan
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AA TENTANG PELAYANAN
RUJUKAN

Menetapkan
KESATU

:
:

Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin

kelangsungan layanan, jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh

KEDUA

puskesmas .
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas untuk menerima rujukan. Daftar
fasilitas kesehatan tempat rujukan terlampir di lampiran 1 dan merupakan

KETIGA

bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Pasien atau keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien atau keluarga
pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pasien meliputi : alasan rujukan, fasilitas

KEEMPAT

kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan jika ada.

Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi
pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien.

~2~
Resume tersebut memuat tentang : kondisi klinis pasien, prosedur dan
KELIMA

pemeriksaan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Untuk pasien sadar penuh tidak perlu didampingi oleh petugas kesehatan
yang kompeten. Untuk merujuk pasien yang kondisi kesadarannya menurun
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus.
Pada kasus pasien tersebut perlu dimonitor dan didampingi oleh petugas

KEENAM

kesehatan yang kompeten.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari
ada kekeliruan terhadap surat keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan.

Ditetapkan di XX
Pada tanggal 01 Januari 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS AA,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Salinan keputusan ini diberikan kepada :

1. Koordinator Pokja pelayanan klinis,
2. Koordinator unit obat,
3. Koordinator poli umum,
4. Koordinator poli KIA/KB,
5. Koordinator poli gigi,
6. Koordinator PusTu dan PosKesKel.

~3~
LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS AA
NOMOR : 025 Tahun 2015
PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI
DAN PEMBEDAHAN DI PUSKESMAS AA
JENIS JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN ANASTESI LOKAL
DI UPTD PUSKESMAS AA :
1. Poli Umum :
a. Jahit luka
b. Ekstraksi kuku
c. Corpus Alineum konjungtiva
d. Insisi abses
2. Poli Gigi :
a. Pencabutan gigi
b. Tes vitalitas gigi
c. Insisi abses gusi
3. Poli KIA/KB
a. Pemasangan dan pencabutan implan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

AA

XXXXXXXXXXXXXXX