5.

1 PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. X

Usia

: 28 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Diagnosa Medis

: Hipotiroidisme

No. MRS

: 02920160302

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh kelelahan, sulit berkonsentrasi.
3. Riwayat Penyakit sekarang
Klien mengalami penurunan frekuensi peristaltik usus dan peningkatan berat
badan, ia merasa kedinginan jika tidak menggunakan sweeter, walaupun berada di
cuaca yang hangat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu dan kakak perempuannya menderita hipotiroidisme.
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium TSH <0,004IU/ml, FT4 20g/dl, FT3 15pg/dl.
Kemudian oleh dokter disarankan untuk melakukan pemeriksaan iodium radioaktif
dan fineddle aspiration biopsy (FNAB).
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Composmentis, terlihat lemas

Tekanan Darah

: 138/88 mmHg

Frekuensi Nadi

: 58x/menit

Frekuensi nafas

: 22x/menit

Suhu

: 350C

Berat badan

: 45 kg

Tinggi badan

: 150 cm

Pemeriksaan Fisik
A. Kepala
a. Keadaan rambut :

Berwarna hitam, rambut rontok, menipis dan kasar.

b. Mata :
Exofthalmus.
c. Palpebra :
Terdapat edema.
d. Sclera :
Tidak iterik.
e. Conjunctiva :
Anemis.
f. Pupil dan reflex cahaya :
Pupil bulat dan memberikan reflex cahaya yang baik.
g. Hidung :
Simestris, tidak ada benda asing dan pendarahan, sekret (-), adanya penurunan
dalam indra penciuman, pengguanaan cuping hidung.
h. Telinga dan membrane tympani :
Telinga semestris dan membrane tympani memberikan reflek cahaya.
i. Mulut :
Bau mulut, pada gigi ada karies, lidah kurang bersih, pembesaran tonsil (-) dan
sulit menelan.
j. Leher dan pemeriksaan JVP :
Adanya pembesaran vena jugularis dan terdapat kaku kuduk. Pada palpasi
kelenjar tiroid teraba pejal dan membesar dengan perkiraan berat 25 gr
(rentang normalnya 15 sampai 20 gr).
B. Pemeriksaan thorak
I : Bentuknya semetris, menggunakan otot-otot pernapasan.
P : Pergerakan thorak simetris.
P : Bunyinya sonor.
A : Suara broncial.
C. Jantung
I : Icus cordis tidak terlihat.
P : Icus cordis teraba.
P : Bunyinya pekak.
A : Detak jantung normal.
D. Abdomen
I : Bentuk perut datar.
P : Tidak terasa nyeri.
P : Bunyinya tympani.
A : Bunyi peristaltik yang keras dan panjang.
E. Integumen

Kulit kering, pecah-pecah, bersisik dan menebal, pembengkakan pada mata dan
wajah, tidak tahan dingin.
ANALISA DATA
N

Data

Problem

Etiologi

o
1. DS: Px mengatakan nyeri Nyeri Akut
di leher

Pembesaran
Kelenjar Tiroid

DO:
P : Edema pada leher
Q

Nyeri

seperti

diremas-remas
dan nyeri tekan
R : Di leher depan
S : Skala 6
T : Saat di tekan
2. DS: Px mengatakan tidak Ketidakseimbanga

Ketidakmampua

nafsu makan karena n Nutrisi Kurang

n menelan

sulit menelan.

makanan

DO:

Px

dari Kebutuhan

mengalami Tubuh

penurunan

frekuensi

peristaltik,

membran

mukosa kering.
3. DS: Px merasa menggigil

Hipotermi

Penurunan

DO: S = 350C

produksi

Kulit px dingin, pucat.

oleh hipotalamus

4. DS: Px mengatakan sesak Ketidakefektifan

napas

Pola Napas

DO:
RR

22x/menit,

menggunakan
hidung,

Sindrom
Hipoventilasi
(depresi

cuping

menggunakan

panas

ventilasi)

otot-otot pernapasan
5. DS:

Px

mengatakan

merasa letih dan lemah Intolerant Aktivitas

Kelemahan

saat aktivitas
DO:

Dispnea

setelah

beraktivitas
6. DS:

Gangguan

Px

mengatakan

percaya

tidak Tubuh

diri

bersosialisasi

Citra Penyakit
Hipotiroid

saat
dengan

orang lain
DO:

Px

cenderung

menyendiri
5.2 DIAGNOSIS
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
3. Hipotermi berhubungan dengan penurunan produksi panas oleh hipotalamus.
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Sindrom Hipoventilasi (depresi
ventilasi).
5. Intolerant aktivitas berhubungan dengan kelemahan
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit hipotiroid
5.3 INTERVENSI

Tgl/
Jam

Diagnosa
Keperawata
n

Tujuan &
Kriteria
Hasil (NOC)

Nyeri akut Setelah

berhubunga
n

tindakan

Keperawatan
(NIC)

dilakukan 1.

Manajemen

asuhan

dengan keperawatan selama 2 x

pembesaran

Intervensi

24 jam, masalah nyeri

nyeri
-

Kaji
secara

nyeri

Paraf

kelenjar

akut teratasi dengan

komprehensif

tiroid

Kriteria hasil :

termasuk

1. Px

mampu

lokasi, durasi,

mengontrol nyeri
2. Px
mengatakan

frekuensi,
karakteristik,

nyeri berkurang dari

kualitas

skala 6 menjadi 4
3. Px merasa tenang,
nyaman dan rileks
4. Px merasa nyaman
setelah
5.

Px

faktor
presipitasi
- Beri kompres

nyeri

berkurang

dan

hangat di leher
- Ajarkan klien

mampu

(tehnik

non

menggunakan teknik

farmakologi) :

non

farmakologi

pernapasan

untuk

mengurangi

dalam,

nyeri

massage

dan

distrasi untuk
mengurangi
nyeri
-

Kontrol
lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi
nyeri

seperti

suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
2.

Berikan
analgetik

- Monitor TTV
- Kaji riwayat
alergi
- Tentukan obat

analgetik
tergantung tipe
dan

beratnya

nyeri
-

Tentukan
lokasi,
kualitas,
karakteristik
dan

derajat

nyeri sebelum
pemberian
obat
3.

Kolaborasi
dengan dokter,
jika

ada

keluhan

dan

tindakan
mengendalika
n nyeri tidak
berhasil
Ketidaksei

Setelah dilakukan

mbangan

tindakan keperawatan

informasi

nutrisi

1x24 jam, klien dapat

makanan

kurang dari menunjukan status gizi:

knutuhan

asupan makanan dan

tubuh

cairan, dengan kriteria

berhubunga

Hasil:

dengan 1. Adanya peningkatan

ketidakmam
puan
menelan
makanan

BB
2. Tidak ada tandatanda malnuitrisi
3. Tidak terjadi
penurunan BB yang

1. Mencari

kesukaan
pasien
2. kaji adanya
alergi
makanan
3. kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menetukan
jumlah kalori

berarti
4.

Tidak
bising usus

dan nutrisi
terdengar

yang
dibutuhkan
pasien.
4. Monitor
jumlah nutrisi
dan jumlah
kalori.
5. Yakinkna diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi
6. Berikan
makanan yang
terpilih
( sudah
dikonsultasika
n dengan ahli
gizi)
7. Monitor BB
pasien
8. Berikan
pasien
minuman dan
kudapan
bergizi, tinggi
protein, tinggi
kalori yang
siap
dikonsumsi
bila
memungkinka

n
9. Ajarkan
pasien tentang
cara membuat
catatan harian
makanan jika
perlu
10. Suapi pasien
bila perlu
Hipotermi

Setelah

berhubunga

tindakan

dilakukan
asuhan

1. Terapi demam
- Monitor suhu

dengan keperawatan selama 2 x

penurunan

24

jam,

produksi

Hipotermi

masalah

sesering

teratasi

mungkin

panas oleh dengan

hipotalamus

tubuh

Monitor

Kriteria hasil :

warna

1. Suhu tubuh dalam

suhu kulit

rentang normal S:

370C

Monitor
tanda-tanda

2. Nadi dan RR dalam

rentang normal

dan

hipotermi
-

Tingkatkan

N: 80-100 x/menit

intake cairan

RR: 20 x/menit

dan nutrisi

3. Akral tidak dingin,

px keluar keringat

Kompres
klien dengan
air hangat/air
biasa

Selimuti
klien

Berikan
antipiretik

Monitor
intake

dan

output klien
2. Regulasi suhu
- Monitor suhu
tubuh
minimal

jam sekali
-

Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi

Monitor
warna

dan

suhu kulit
-

Selimuti
klien

3. Monitor TTV
Ketidakefek
tifan

Setelah diberikan

pola asuhan keperawatan

napas

1x24 jam klien tidak

berhubunga

menggunakan otot-otot

dengan bantu pernapasan dan

Sindrom

masalah gangguan pola

Hipoventila

napas dapat teratasi

si

(depresi dengan

ventilasi)

Kriteria hasil:
1. Menunjukan
pernapasan optimal
pada saat terpasang
ventilator mekanis
2. Mempunyai

1. Manajemen
jalan napas
2. Penghisapan
jalan napas
3. Manajemen
anafilaksis
4. Manajemen
jalan napas
buatan
5. Ventilisasi
mekanis
6. Penyapihan
ventilator
mekanis
7. Pemantauan

pernapasan
kecepatan dan irama 8. Bantuan
pernapasan dalam
batas normal

ventilasi
Pemantauan

3. Mempunyai fungsi
paru dalam batas

tanda-tanda
vital

normal untuk klien

4. Meminta bantuan
pernapasan saat
dibutuhkan
5. Mampu
mengambarkan
rencana untuk
perawatan dirumah
6. Mengidentifikasi
faktor (missal.
Allergen ) yang
memicu
ketidakefektifan
pola napas, dan
tindakan yang dapat
dilakukan untuk
menghindari
penggunaan otot
bantu napas
Intoleran

Setelah diberikan

1. Bantu klien

aktivitas

asuhan keperawatan

untuk

berhubunga

1x24 jam masalah

mengidentifikasi

dengan intolerant aktivitas

kelemahan

aktivitas yang

teratasi dengan

mampu dilakukan

Kriteria hasil:

2. Bantu untuk

1. Mampu melakukan

mendapatkan alat

aktivitas sehari-hari

bantu aktivitas

secara mandiri

seperti kursi roda

2. TTV normal

3. Monitor respon

3. Tidak letih dan lelah

fisik, emosi,

saat aktivitas
4. Tidak dispnea

sosial dan
spiritual

4. Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan di
waktu luang
5. Bantu
klien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
6. Bantu klien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan.
Gangguan

Setelah diberikan

1. Kaji secara

citra tubuh asuhan keperawatan

verbal dan non

berhubunga

verbal respon

1x24 jam masalah

dengan gangguan citra tubuh

penyakit

dapat teratasi dengan

hipotiroid

Kriteria hasil:
1. Mampu

klien terhadap
tubuhnya
2. Monitor
frekuensi

mengidentifikasi

mengkritik

kekuatan personal

dirinya

2. Mempertahankan
interaksi sosial

3. Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan,
kemajuan dan
prognosis
penyakit
4. Dorong klien

mengungkapk
an
perasaannya
5. Fasilitasi
kontak klien
dengan
individu lain
dalam
kelompok
kecil

5.4 IMPLEMENTASI
Tgl/Jam

No. Dx
Implementasi
1
1. Manajemen nyeri

Paraf

- Melakukan pengukuran skala nyeri

secara berkala
- Mengkompres hangat di leher
-Mengajarkan
farmakologi)

klien
:

(tehnik

pernapasan

non
dalam,

massage dan distrasi untuk mengurangi

nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

2. Berikan analgetik
- Memonitor TTV
- Mengkaji riwayat alergi
- Menentukan obat analgetik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
-

Menentukan

lokasi,

kualitas,

karakteristik dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat
3. Kolaborasi dengan dokter, jika ada

keluhan dan tindakan mengendalikan nyeri

tidak berhasil
2

1. Mencari informasi makanan kesukaan

pasien
2. Mengkaji adanya alergi makanan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
4. Memonitor jumlah nutrisi dan jumlah
kalori.
5. Memberikan makanan yang terpilih
( sudah di konsultasikan dengan ahli
gizi)
6. Memonitor BB pasien
7. Memberikan pasien minuman dan
kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi
kalori yang siap dikonsumsi bila
memungkinkan
8. Mengajarkan pasien tentang cara
membuat catatan harian makanan jika
perlu
9. Menyuapi pasien bila perlu

1.Terapi demam
-

Memonitor

suhu

tubuh

sesering

mungkin
- Memonitor warna dan suhu kulit
-

Mengkompres

klien

dengan

air

hangat/air biasa
- Menyelimuti klien
- Memberikan antipiretik
- Memonitor intake dan output klien
2. Regulasi suhu
- Memonitor suhu tubuh minimal 2 jam
sekali
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi

- Memonitor warna dan suhu kulit

- Menyelimuti klien
3. Memonitor TTV
4

1.
2.
3.
4.

Melakukan manajemen jalan napas

Melakukan penghisapan jalan napas
Melakukan manajemen anafilaksis
Melakukan manajemen jalan napas

buatan
5. Melakukan ventilisasi mekanis
6. Melakukan penyapihan ventilator
mekanis
7. Melakukan monitoring pernapasan
8. Melkukan bantuan ventilasi
9. Pemantauan tanda-tanda vital.
5

1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan
2. Membantu klien untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas seperti kursi roda
3. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
4. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
5. Membantu klien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
6. Membantu klien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan.

1. Mengkaji secara verbal dan non verbal

respon klien terhadap tubuhnya
2. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
3. Menjelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
4. Mendorong klien mengungkapkan
perasaannya

5. Menfasilitasi kontak klien dengan

individu lain dalam kelompok kecil
5.5 EVALUASI
No Dx
1

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan
S: Px mengatakan nyeri berkurang dari skala
6 menjadi 4
O: Keadaan umum membaik, px terlihat
lebih

rileks

dan

tidak

meringis

kesakitan
S = 35,50C
RR = 22 x/menit
N = 80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
1

S: Px mengatakan tidak nyeri lagi

O: Keadaan umum membaik, px terlihat
lebih rileks, tenang dan nyaman serta
tidak merasakan nyeri lagi
S = 370C
RR = 20 x/menit
N = 80x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S : Klien mengatakan sudah nafsu makan
kembali
O : Klien terlihat menghabiskan porsi

makan
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Paraf

S: Px mengatakan menggigil berkurang

3

O: S= 35, 50C
RR= 20x/menit
N= 85x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 2,5,6,7 dilanjutkan

S: Px mengatakan tidak menggigil lagi

O:
S= 370C
RR= 20x/menit
N= 90x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

S: Px mengatakan tidak sesak napas

``

O: RR = 20x/menit
-

tidak menggunakan cuping hidung,

tidak

menggunakan

otot-otot

pernapasan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
5

S: Px mengatakan tidak merasa letih dan

lemah saat aktivitas
O: Px tidak dispnea setelah beraktivitas
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

S: Px mengatakan sudah percaya diri saat

6

bersosialisasi
O: Px terlihat sudah bisa bersosialisasi
dengan baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan