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Parte
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Fundamentos
da psicologia
da sade
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Captulo 1
Sade e doena:
lies do passado
Vises antigas
A Idade Mdia e a
Renascena
O racionalismo psRenascena
Descobertas do sculo XIX
O sculo XX e a aurora de
uma nova era
Perspectiva biopsicossocial
(mente-corpo)
O contexto biolgico
O contexto psicolgico
O contexto social
Sistemas biopsicossociais
Aplicando o modelo
biopsicossocial
Perguntas frequentes sobre
a carreira em psicologia
da sade
O que fazem os psiclogos
da sade?
Onde trabalham os
psiclogos da sade?
Como se tornar um
psiclogo da sade?
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Introduo
psicologia da sade
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tanto. As mulheres nascidas hoje, nos Estados Unidos, tm uma expectativa de vida de
mais de 80 anos, e os homens muitas vezes alcanam os 73. Essa ddiva de tempo nos ajudou a entender que a sade muito mais que estar livre da doena. Mais do que nunca,
podemos ir alm do modo de sobrevivncia e trabalhar para ter vitalidade para a vida
inteira, modificando nossas dietas, fazendo exerccios com regularidade e mantendo-nos
socialmente conectados e emocionalmente centrados.
histria de minha bisav deixa claro que muitos fatores interagem para determinar a sade. Esse um tema fundamental da psicologia da sade, um
subcampo da psicologia que aplica princpios e pesquisas psicolgicos para a
melhoria da sade e o tratamento e a preveno de doenas. Seus interesses incluem
condies sociais (como a disponibilidade de cuidados de sade e apoio da famlia e
de amigos), fatores biolgicos (como a longevidade familiar e vulnerabilidades hereditrias a certas doenas) e at mesmo traos de personalidade (como o otimismo).
O termo sade vem de uma antiga palavra da lngua alem que representada,
em ingls, pelos vocbulos hale e whole, os quais se referem a um estado de integridade do corpo. Os linguistas observam que essas palavras derivam dos campos de
batalha medievais, em que a perda de haleness, ou sade, em geral resultava de um
grave ferimento corporal. Atualmente, somos mais propensos a pensar na sade como
a ausncia de doenas, em vez da ausncia de um ferimento debilitante contrado
no campo de batalha. Todavia, como se concentra apenas na ausncia de um estado
negativo, tal definio incompleta. Embora seja verdade que as pessoas saudveis
esto livres de doenas, a sade completa envolve muito mais. Uma pessoa pode estar
livre de doenas, mas ainda no desfrutar de uma vida vigorosa e satisfatria. Sade
envolve o bem-estar fsico, assim como o psicolgico e o social.
Temos sorte de viver em uma poca em que a maioria dos cidados do mundo
tem a promessa de uma vida mais longa e melhor do que seus bisavs, com muito
menos deficincias e doenas do que em qualquer outra poca. Entretanto, esses benefcios sade no so desfrutados universalmente. Considere:
n O nmero de anos de vida saudvel que podem ser esperados de pelo menos 70
em 25 pases do mundo (a maioria deles desenvolvidos), mas estima-se que seja
menos de 40 anos em outros 32 pases (a maioria em desenvolvimento) (World
Health Association, 2009).
As
mortes e os ferimentos relacionados com violncia, drogas e lcool e riscos
n
relacionados com sexo, como o HIV, cada vez mais marcam a transio da adolescncia para a idade adulta, particularmente entre minorias tnicas (Castro, Stein e
Bentler, 2009).
n Em cada faixa etria, as taxas de mortalidade variam de acordo com o grupo tnico. Por exemplo, entre homens e mulheres norte-americanos, indivduos de ascendncia europeia tm maior expectativa de vida do que afro-americanos, mas
os dois grupos apresentam expectativas menores do que pessoas no Japo, no Canad, na Austrlia, no Reino Unido, na Itlia, na Frana e em muitos outros pases
(U.S. Census Bureau, 2009).
n Embora os homens tenham duas vezes mais probabilidade de morrer devido a
qualquer causa, a partir da meia-idade, as mulheres apresentam taxas mais elevadas de doenas e deficincias (U.S. Census Bureau, 2009).
n Os Estados Unidos gastam uma poro maior de seu produto interno bruto em
servios de sade do que qualquer outro pas, mas avaliado pela Organizao
Mundial da Sade apenas como o trigsimo stimo em 191 pases em relao ao
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n psicologia da sade
aplicao de princpios e
pesquisas psicolgicos para
a melhoria da sade e a
preveno e o tratamento
de doenas.
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Tabela 1.1
Ferimentos e mortes evitveis
Os relatrios Healthy People 2010 e 2020 informam que, anualmente:
n O controle do uso de lcool por menores de idade e em excesso poderia prevenir 100 mil mortes em
sexualmente transmissveis.
n O acesso pleno a imunizaes para doenas infecciosas poderia prevenir 100 mil mortes.
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services (2007). Healthy People 2010 midcourse review. Disponvel em www.
healthypeople.gov/Data/midcourse/, acesso em 10 de janeiro de 2010.
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mbora todas as civilizaes tenham sido afetadas por doenas, cada uma delas
compreendia e tratava a doena de formas diferentes. Em certa poca, as pes
soas pensavam que a doena fosse causada por demnios. Em outra, diziam
que era uma forma de punio pela fraqueza moral. Atualmente, lutamos com questes como: Ser que a doena pode ser causada por uma personalidade doentia?.
Vamos considerar como nossas vises sobre sade e doena mudaram no decorrer
da histria por meio de Mariana, que, em 2011, est no segundo ano da faculdade.
Mariana procura o mdico da famlia devido a dor de cabea forte, falta de ar, insnia,
corao acelerado e expresso de descontrole e pavor no rosto. Como ser tratada?
provvel que a viso atual desses sintomas levasse a maioria dos psiclogos da sade
a sugerir que ela est sofrendo de ansiedade. Seu tratamento hoje poderia ser uma
combinao de psicoterapia, tcnicas de relaxamento e possivelmente farmacoterapia
dirigida. Porm, como veremos, seu tratamento ao longo do tempo sofre ampla variao. (Talvez voc queira utilizar a Fig. 1.1 durante a discusso a seguir para ter uma
noo da cronologia da mudana nas vises sobre sade e doena.)
Vises antigas
Medicina pr-histrica
Nossos esforos para curar doenas podem ser traados at 20 mil anos atrs. Uma
pintura feita em uma caverna no sul da Frana, por exemplo, que se acredita ter 17
mil anos de idade, mostra um xam da era do gelo vestindo a mscara animal de um
antigo curandeiro. Em religies que se baseiam na crena em espritos bons e maus,
somente o xam (sacerdote ou paj) pode influenciar esses espritos.
Para homens e mulheres da era pr-industrial, que enfrentavam as foras com
frequncia hostis de seu ambiente, a sobrevivncia baseava-se na vigilncia constante
contra essas misteriosas foras do mal. Quando uma pessoa ficava doente, no havia
uma razo fsica bvia para tal fato. Pelo contrrio, a condio do indivduo acometido era erroneamente atribuda a uma fraqueza frente a uma fora mais forte, feitiaria
ou possesso por um esprito do mal (Amundsen, 1996).
Durante essa poca, os sintomas de Mariana talvez fossem tratados com rituais
de feitiaria, exorcismo ou mesmo uma forma primitiva de cirurgia chamada de trepanao. Arquelogos j desenterraram crnios humanos pr-histricos contendo
buracos irregulares, que pareciam ter sido perfurados por antigos curandeiros para
permitir que os demnios que causavam a doena deixassem o corpo do paciente.
Registros histricos indicam que a trepanao era uma forma de tratamento amplamente praticada na Europa, no Egito, na ndia e nas Amricas Central e do Sul.
Cerca de quatro mil anos atrs, alguns povos compreenderam que a higiene tambm desempenhava um papel na sade e na doena e fizeram tentativas de melhorar a
higiene pblica. Os antigos egpcios, por exemplo, realizavam rituais de limpeza para
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n trepanao interveno
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Figura 1.1
Linha do tempo de variaes histricas e culturais relacionadas com doena e cura. Desde o antigo uso da trepanao para remover
espritos do mal at o emprego atual de tomografias no invasivas do crebro para diagnosticar doenas, o tratamento de problemas de sade
sofreu a importantes avanos no decorrer dos sculos. Uma coletnea de tratamentos ao longo das eras apresentada a seguir (da esquerda
para a direita): trepanao (em um crnio peruano antigo); acupuntura da China; as primeiras cirurgias no sculo XVII; e vacinao por um
vacinador distrital na Londres do sculo XIX.
2000
1980
1960
1900
1400
1500
1600
1700
1800
1000
1100
d.C.
500
200
2000
1000
5000
a.C.
10.000
PERODO PR-HISTRICO
Doenas causadas por
espritos do mal e tratadas
com trepanao.
Crditos (da esquerda para a direita): Gravura de crnio trepanado pela Escola Inglesa (sc. XIX), publicado em 1878 em Incidentes de viagens
e exploraes na terra dos incas, de George Squier: coleo privada/Bridgeman Art Library; ilustrao exibindo acupuntura: Corbis; O
Cirurgio, gravura da Escola Alem (sc. XVII): coleo privada/Bridgeman Art Library; gravura de Vacinao, 1871: Hulton Getty/Liaison
Agency; CT scan: Premium Stock/Corbis.
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doena. melhor conhecer o paciente que tem a doena, dizia Hipcrates, do que
conhecer a doena que o paciente tem (citado em Wesley, 2003).
A prxima grande figura na histria da medicina ocidental foi o mdico Claudius Galeno (129-200 d.C.). Galeno nasceu na Grcia, mas passou muitos anos em
Roma, conduzindo estudos de dissecao de animais e tratando os ferimentos graves
dos gladiadores romanos. Desse modo, aprendeu grande parte do que anteriormente
no se sabia a respeito da sade e da doena. Escreveu volumes a respeito de anatomia,
higiene e dieta, que foram construdos sobre as bases hipocrticas da explicao racional e da descrio cuidadosa dos sintomas fsicos de cada paciente.
Galeno tambm expandiu a teoria humoral da doena, desenvolvendo um sistema elaborado de farmacologia que os mdicos seguiram por quase 1.500 anos. Seu
sistema era fundamentado na noo de que cada um dos quatro humores do corpo
tinha sua prpria qualidade elementar que determinava o carter de doenas especficas. O sangue, por exemplo, era quente e mido. Ele acreditava que as substncias
tambm tinham qualidades elementares; assim, uma doena causada pelo excesso de
humor quente e mido somente poderia ser curada com substncias que fossem frias
e secas. Embora essas vises possam parecer arcaicas, a farmacologia de Galeno era
lgica, baseada em observaes cuidadosas e semelhante aos antigos sistemas de medicina que surgiram na China, na ndia e em outras culturas no ocidentais. Muitas
formas de medicina alternativa ainda hoje usam ideias semelhantes.
Medicina no ocidental
Ao mesmo tempo em que a medicina ocidental estava emergindo, diferentes tradies
de cura eram formadas em outras culturas. Por exemplo, h mais de 2 mil anos, os
chineses desenvolveram um sistema integrado de cura, que conhecemos atualmente
como medicina oriental tradicional. Essa medicina est fundamentada no princpio de
que a harmonia interna essencial para a boa sade. Fundamental para essa harmonia o conceito de qi (s vezes escrito como chi), uma energia vital, ou fora de vida,
que oscila com as mudanas no bem-estar mental, fsico e emocional de cada pessoa.
A acupuntura, a terapia com ervas, o tai-chi, a meditao e outras intervenes, supostamente, restauram a sade corrigindo bloqueios e desequilbrios no qi.
A ayurveda o mais antigo sistema mdico conhecido no mundo. Tem sua origem na ndia em torno do sculo VI a.C., coincidindo aproximadamente com a vida
de Buda. A palavra ayurveda vem das razes em snscrito ayuh, que significa longevidade, e veda, conhecimento. Muito praticada na ndia, a ayurveda se baseia na crena de que o corpo humano representa o universo inteiro em um microcosmo e que a
chave para a sade manter um equilbrio entre o corpo microcsmico e o mundo
macrocsmico. A chave para essa relao est no equilbrio entre trs humores corporais, ou doshas: vata, pitta e kapha, ou coletivamente, o tridosha (Fugh-Berman,
1997). Iremos explorar a histria, as tradies e a eficcia dessas e de outras formas
no ocidentais de medicina no Captulo 14.
A Idade Mdia comeou com
um surto de peste que teve
origem no Egito em 540 d.C.
e espalhou-se rapidamente
por todo o Imprio Romano,
chegando a matar 10 mil
pessoas em um nico dia.
Havia tantos cadveres que
os coveiros no conseguiam
dar conta, e a soluo foi
carregar navios com os
mortos, conduzi-los para o
mar e abandon-los.
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CAPTULO 1
Musculatura de um homem, de Andreas Vesalius, 1543. Fratelli Fabbri, Milo, Itlia/Bridgeman Art Library.
nio cientfico, e sua dissecao era estritamente proibida. A doena era vista como
punio de Deus por algum mal realizado,
e acreditava-se que as doenas epidmicas,
como os dois grandes surtos de peste (uma
doena bacteriana conduzida por ratos e
outros roedores), que ocorreram durante a
Idade Mdia, eram um sinal da ira de Deus.
O tratamento de Mariana nessa poca
certamente teria envolvido tentativas de
expulsar os espritos do mal de seu corpo.
Houve poucos avanos cientficos na medicina europeia durante esse milnio.
No final do sculo XV, nascia uma
nova era, a Renascena. Comeando com
o ressurgimento da investigao cientfica,
esse perodo presenciou a revitalizao do
estudo da anatomia e da prtica mdica. O
tabu envolvendo a dissecao humana foi
suficientemente removido, a ponto de o
anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (1514-1564) conseguir publicar um
estudo composto por sete volumes sobre
os rgos internos, a musculatura e o sistema esqueltico do corpo humano. Filho de
um farmacutico, Vesalius era fascinado pela natureza, em especial pela anatomia dos
seres humanos e dos animais. Em sua busca pelo conhecimento, nenhum cachorro
vadio, gato ou rato estava livre de seu bisturi.
Na escola de medicina, Vesalius passou a dissecar cadveres humanos. Suas descobertas provaram que algumas das teorias de Galeno e dos mdicos antigos estavam claramente incorretas. Como pde, pensou ele, uma autoridade inquestionvel
como Galeno ter cometido tantos erros ao descrever o corpo? Ento compreendeu o
porqu: Galeno nunca havia dissecado um corpo humano! Os volumes de Vesalius
tornaram-se os alicerces de uma nova medicina cientfica, fundamentada na anatomia (Sigerist, 1958, 1971).
Um dos mais influentes pensadores da Renascena foi o filsofo e matemtico
francs Ren Descartes (1596-1650), cuja primeira inovao foi o conceito do corpo humano como uma mquina. Ele descreveu todos os reflexos bsicos do corpo,
construindo, nesse processo, modelos mecnicos elaborados para demonstrar seus
princpios. Acreditava que a doena ocorria quando a mquina estragava, e a tarefa
do mdico era consert-la.
Descartes conhecido por acreditar que a mente e o corpo so processos separados e autnomos, que interagem de forma mnima, e que cada um deles est
sujeito a diferentes leis de causalidade. Esse ponto de vista, chamado de dualismo
mente-corpo (ou dualismo cartesiano), baseia-se na doutrina de que os seres humanos possuem duas naturezas, a mental e a fsica. Descartes e outros grandes pensadores da Renascena, em um esforo para romper com o misticismo e as supersties
do passado, rejeitavam vigorosamente a noo de que a mente influencia o corpo. A
condio de Mariana e a conexo com seu bem-estar emocional teriam ainda menos
probabilidade de serem compreendidas de maneira adequada. Embora tenha aberto
caminho para uma nova era de pesquisas mdicas baseadas na confiana na cincia e
no pensamento racional, esse ponto de vista criou um preconceito duradouro na medicina ocidental em relao importncia dos processos psicolgicos na sade. Como
veremos, esse preconceito tem sido desfeito desde a dcada de 1970.
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n epidmico literalmente,
n dualismo mente-corpo
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O racionalismo ps-Renascena
n teoria anatmica teoria
Bettman/CORBIS
Uma vez que as clulas individuais se tornaram visveis, o cenrio estava pronto para
a teoria celular da doena a ideia de que a doena resulta do funcionamento incorreto ou da morte das clulas corporais. Todavia, foi o cientista francs Louis Pasteur
(1822-1895) que realmente abalou o mundo da medicina com uma srie de experimentos meticulosos, que demonstravam que s possvel existir vida a partir da
vida j existente. At o sculo XIX, os estudiosos acreditavam na gerao espontnea
a ideia de que os organismos vivos podem ser formados a partir de matria no
viva. Por exemplo, pensava-se que as larvas e as moscas surgiam automaticamente de
carne podre. Para testar essa hiptese, Pasteur encheu dois frascos com um lquido
semelhante a mingau, aquecendo-os at o ponto de ebulio para matar qualquer
organismo presente. Um dos frascos tinha a boca larga, por onde o ar poderia fluir
com facilidade. O outro tambm ficava aberto, mas tinha um pescoo curvo, impedindo que as bactrias presentes no ar cassem no lquido. Para surpresa dos cticos, nenhum crescimento ocorreu no frasco curvo. Entretanto, naquele com o bico
comum, microrganismos contaminaram o lquido e multiplicaram-se com rapidez.
Mostrando que uma soluo genuinamente esterilizada
permaneceria sem vida, Pasteur abriu caminho para o
desenvolvimento posterior de procedimentos cirrgicos
asspticos (livre de germes). Ainda mais relevante, o desafio de Pasteur contra uma crena com 2 mil anos de
idade uma poderosa demonstrao da importncia de
manter a mente aberta na investigao cientfica.
As descobertas de Pasteur tambm ajudaram a
moldar a teoria dos germes da doena a ideia de que
bactrias, vrus e outros microrganismos que invadem
as clulas do corpo fazem com que elas funcionem de
maneira inadequada. A teoria dos germes, que um
aperfeioamento da teoria celular, forma a base terica
da medicina moderna.
Aps Pasteur, o conhecimento e os procedimentos
mdicos apresentaram desenvolvimento rpido. Em 1846, William Morton (18191868), um dentista norte-americano, introduziu o gs ter como anestsico. Esse
grande avano possibilitou a operao em pacientes, os quais no sentiam dor e assim permaneciam completamente relaxados. Cinquenta anos mais tarde, o mdico
alemo Wilhelm Roentgen (1845-1943) descobriu o raio X, e, pela primeira vez, os
mdicos puderam observar de forma direta os rgos internos em uma pessoa viva.
Antes do final do sculo, os pesquisadores haviam identificado os microrganismos
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que causavam malria, pneumonia, difteria, hansenase, sfilis, peste bubnica e febre
tifoide, bem como outras doenas que a gerao de minha bisav temia. De posse
dessas informaes, a medicina comeou a controlar doenas que haviam acossado o
mundo desde a antiguidade.
Medicina psicossomtica
O modelo biomdico, por intermdio de seu foco nos patgenos, avanou o tratamento de sade de maneira significativa. Entretanto, foi incapaz de explicar transtornos que no apresentavam uma causa fsica observvel, como aqueles descobertos
por Sigmund Freud (1856-1939), que inicialmente obteve formao como mdico.
As pacientes de Freud exibiam sintomas como perda da fala, surdez e at paralisia.
Ele acreditava que esses males eram causados por conflitos emocionais inconscientes
convertidos em forma fsica. Rotulou essas condies de transtorno conversivo, e a
comunidade mdica viu-se forada a aceitar uma nova categoria de doena.
Na dcada de 1940, Franz Alexander desenvolveu a ideia de que os conflitos psicolgicos do indivduo poderiam causar determinadas doenas. Quando os mdicos
no conseguiam encontrar agentes infecciosos ou outras causas diretas para a artrite
reumtica, Alexander ficava intrigado pela possibilidade de que fatores psicolgicos
pudessem estar envolvidos. Segundo seu modelo do conflito nuclear, cada doena fsica resultado de um conflito psicolgico fundamental ou nuclear (Alexander, 1950).
Por exemplo, indivduos com personalidade reumtica, que tendem a reprimir a
raiva e so incapazes de expressar as emoes, seriam propensos a desenvolver artrite. Alexander ajudou a estabelecer a medicina psicossomtica, um movimento
reformista na medicina, denominado em decorrncia das razes psico, que significa
mente, e soma, que significa corpo. Essa medicina diz respeito ao diagnstico e ao
tratamento de doenas fsicas supostamente causadas por processos mentais deficientes. Esse novo campo floresceu e, logo, o peridico Psychosomatic Medicine publicava explicaes psicanalticas para uma variedade de problemas de sade, incluindo
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n medicina psicossomtica
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Medicina comportamental
n medicina comportamental
um campo interdisciplinar
que integra as cincias
comportamentais e
biomdicas para promover a
sade e tratar doenas.
N. de R.T.: Termo de difcil traduo, quer dizer vigor, robustez, persistncia, audcia, fora. Hardy significa resistente, forte, robusto, ousado, audaz, audacioso. Os estudos brasileiros que usam o termo tendem a mant-lo no
original. Quando traduzido, aparece como personalidade, ver, por exemplo, De Oliveira, F.F. (2007). Hardiness
(personalidade resistente): repercusses na qualidade de vida profissional em colaboradores de uma cooperativa de
crdito do estado de Mato Grosso do Sul. Retirado da World Wide Web em 10/03/2013 de ucdb.br.
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criou a diviso de psicologia da sade (Diviso 38). Quatro anos depois, foi publicado o
primeiro volume de seu peridico oficial, Health Psychology. Nessa edio, Joseph Matarazzo, o primeiro presidente da diviso, estabeleceu os quatro objetivos do novo campo:
1. Estudar de forma cientfica as causas e origens de determinadas doenas, ou seja, sua
etiologia. Os psiclogos da sade esto principalmente interessados nas origens
psicolgicas, comportamentais e sociais da doena. Eles investigam por que as
pessoas se envolvem em comportamentos que comprometem a sade, como o hbito de fumar e o sexo inseguro.
2. Promover a sade. Os psiclogos da sade consideram maneiras de fazer as pessoas adotarem comportamentos que promovam a sade, como praticar exerccios
regularmente e comer alimentos nutritivos.
3. Prevenir e tratar doenas. Os psiclogos da sade projetam programas para ajudar as pessoas a parar de fumar, perder peso, administrar o estresse e minimizar
outros fatores de risco para uma sade fraca. Eles tambm auxiliam aquelas que
j esto doentes em seus esforos para se adaptarem a suas doenas ou aderirem a
regimes de tratamento difceis.
4. Promover polticas de sade pblica e o aprimoramento do sistema de sade pblica.
Os psiclogos da sade so bastante ativos em todos os aspectos da educao para
a sade e mantm reunies frequentes com lderes governamentais que formulam
polticas pblicas na tentativa de melhorar os servios de sade para todos os
indivduos.
egundo nos conta a histria, procurar apenas um fator causal produz uma imagem incompleta da sade e da doena de uma pessoa. Portanto, os psiclogos da
sade trabalham a partir da perspectiva biopsicossocial (mente-corpo). Conforme mostrado na Figura 1.2, essa perspectiva reconhece que foras biolgicas, psicolgicas e socioculturais agem em conjunto para determinar a sade e a vulnerabilidade
do indivduo doena; ou seja, a sade e a doena devem ser explicadas em relao a
contextos mltiplos.
n perspectiva biopsicossocial
(mente-corpo) ponto de
vista segundo o qual a sade
e outros comportamentos
so determinados pela
interao entre mecanismos
biolgicos, processos
psicolgicos e influncias
sociais.
Tabela 1.2
Tendncias do sculo XX que moldaram a psicologia da sade
Tendncia Resultado
1. Aumento na
expectativa de vida
2. O surgimento de transtornos
Educar as pessoas para evitar comportamentos que
relacionados com o estilo de vida
contribuam para essas doenas (p. ex., fumar e ter uma dieta
(p. ex., cncer, AVE, doenas cardacas) com teores elevados de gordura).
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O contexto biolgico
Todos os comportamentos, incluindo estados de sade e doena, ocorrem no contexto biolgico. Cada pensamento, estado de esprito e nsia um evento biolgico
possibilitado pela estrutura anatmica e pela funo biolgica caracterstica do corpo
da pessoa. A psicologia da sade chama ateno para aqueles aspectos de nosso corpo
que influenciam a sade e a doena: nossa conformao gentica e nossos sistemas
nervoso, imune e endcrino (ver Cap. 3).
Os genes proporcionam o projeto de nossa biologia e predispem nossos comportamentos saudvel e doentio, normal e anormal. Por exemplo, sabe-se h muito
tempo que a tendncia a abusar do consumo de lcool hereditria (ver Cap. 8). Uma
razo para isso que a dependncia do lcool , pelo menos em parte, gentica, embora no parea estar ligada a um nico gene especfico. Em vez disso, certas pessoas
podem herdar uma sensibilidade maior aos efeitos fsicos do lcool, experimentando
a intoxicao como algo prazeroso e uma ressaca como algo de pouca importncia.
Essas pessoas tm mais probabilidade de beber, especialmente em certos contextos
psicolgicos e sociais.
Um elemento fundamental do contexto biolgico a histria evolutiva da nossa
espcie, e a perspectiva evolutiva orienta o trabalho de muitos psiclogos da sade.
Nossos traos e comportamentos humanos caractersticos existem na forma como
so porque ajudaram nossos ancestrais distantes a sobreviver tempo suficiente para se
reproduzirem e enviar seus genes para o futuro. Por exemplo, a seleo natural favoreceu a tendncia das pessoas a sentir fome na presena de um aroma agradvel (ver
Cap. 7). Essa sensibilidade para pistas relacionadas com comida faz sentido evolucionrio, pois comer necessrio para a sobrevivncia particularmente no passado
distante, quando os suprimentos de comida eram imprevisveis e era vantajoso ter um
apetite saudvel quando havia alimento disponvel.
Ao mesmo tempo, a biologia e o comportamento interagem de forma constante. Por exemplo, alguns indivduos so mais vulnerveis a doenas relacionadas com
o estresse porque reagem com raiva a perturbaes cotidianas e a outros gatilhos
ambientais (ver Cap. 4). Entre os homens, esses gatilhos apresentam correlao com a
reao agressiva relacionada com quantidades maiores do hormnio testosterona. Porm, essa relao recproca: ataques de raiva tambm podem levar a nveis elevados
n Vulnerabilidade
gentica ansiedade
n Sistema nervoso
reativo
Figura 1.2
O modelo psicossocial da ansiedade de
Mariana Segundo a perspectiva biopsicossocial,
todos os comportamentos relacionados com
a sade podem ser explicados de acordo com
trs contextos: processos biolgicos, processos
psicolgicos e influncias sociais. Esse diagrama
ilustra como os trs processos poderiam
influenciar a ansiedade de Mariana, no estudo de
caso usado como exemplo (p. 5).
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MECANISMOS BIOLGICOS
PROCESSOS PSICOLGICOS
Ansiedade
n Dores de cabea
n Corao acelerado
n Falta de ar
n Bolo na garganta
n Insnia
COMPORTAMENTO
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de testosterona. Uma das tarefas da psicologia da sade explicar como (e por que)
essa influncia mtua entre biologia e comportamento ocorre.
n perspectiva do curso de
O contexto psicolgico
A mensagem central da psicologia da sade, obviamente, que a sade e a doena
esto sujeitas a influncias psicolgicas. Por exemplo, um fator fundamental para
determinar o quanto uma pessoa consegue lidar com uma experincia de vida estressante a forma como o evento avaliado e interpretado (ver Cap. 5). Eventos
avaliados como avassaladores, invasivos e fora do controle custam mais do ponto de
vista fsico e psicolgico do que os que so encarados como desafios menores, temporrios e superveis. De fato, algumas evidncias sugerem que, independentemente de um evento ser de fato vivenciado ou apenas imaginado, a resposta do corpo ao
estresse , de modo aproximado, a mesma. Os psiclogos da sade pensam que certas pessoas podem ser cronicamente depressivas e mais suscetveis a determinados
problemas de sade porque revivem eventos difceis muitas vezes em suas mentes, o
que pode ser de modo funcional equivalente a experienciar repetidas vezes o evento
real. No decorrer deste livro, iremos examinar as implicaes de pensamento, percepo, motivao, emoo, aprendizagem, ateno, memria e outros aspectos de
alta relevncia para a sade.
Os fatores psicolgicos tambm desempenham um papel importante no tratamento de condies crnicas. A efetividade de todas as intervenes incluindo
medicao e cirurgia, bem como acupuntura e outros tratamentos alternativos
poderosamente influenciada pela postura do paciente. Um indivduo que acredite que
um medicamento ou outro tratamento ir lhe causar apenas efeitos colaterais desconfortveis capaz de experimentar uma tenso considervel, que pode, na verdade,
piorar sua reao fsica interveno, desencadeando um crculo vicioso, no qual a
crescente ansiedade antes do tratamento seguida por reaes fsicas progressivamente piores, medida que o regime teraputico continua. No entanto, um paciente com confiana na efetividade de certo tratamento pode, na verdade, apresentar
uma resposta teraputica melhor. As intervenes psicolgicas ajudam os pacientes
a administrar a tenso, diminuindo, assim, as reaes negativas ao tratamento. Os
pacientes mais tranquilos em geral so mais capazes e mais motivados para seguir as
instrues de seus mdicos.
As intervenes psicolgicas tambm auxiliam os pacientes a administrar o estresse da vida cotidiana, que parece exercer um efeito cumulativo sobre o sistema
imune. Acontecimentos negativos na vida, como perda de um ente querido, divrcio, desemprego ou mudana, podem estar ligados a diminuio do funcionamento
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O contexto social
n coorte de nascimento
Os imigrantes irlandeses da virada do sculo, como minha bisav, venceram a pobreza e o preconceito nos Estados Unidos, estabelecendo associaes de irlandeses
americanos que refletiam uma tica de apoio familiar e comunitrio. Cada um por
si, mas todos pelos outros, escreveu Patric OCallaghan a sua irm em sua terra natal
para descrever esse sistema de proteo. Ao colocarem o comportamento saudvel em
seu contexto social, os psiclogos da sade esto preocupados com a maneira como
pensamos, influenciamos e nos relacionamos uns com os outros e com nosso ambiente. Seu gnero, por exemplo, implica determinado papel socialmente prescrito, que
representa seu senso de ser mulher ou homem. Alm disso, voc membro de determinada famlia, comunidade e nao; voc tambm tem uma certa identidade racial,
cultural e tnica, e vive em uma classe socioeconmica especfica. Voc influenciado
pelos mesmos fatores histricos e sociais que outras pessoas em sua coorte de nascimento um grupo de indivduos que nasceram com alguns anos de diferena uns dos
outros. Por exemplo, aqueles que viveram 100 anos atrs tinham mais probabilidade
de morrer de doenas que ns, nos pases desenvolvidos, hoje consideramos evitveis,
como a tuberculose e a difteria (Tab. 1.3), e a mortalidade infantil nos Estados Unidos
caiu significativamente (Fig. 1.3). Cada um desses elementos de seu contexto social
nico afeta suas experincias e influencia suas crenas e seus comportamentos incluindo aqueles relacionados com a sade.
Considere o contexto social em que uma doena crnica, como o cncer, ocorre.
Um cnjuge, outra pessoa afetivamente significativa ou um amigo ntimo proporcionam uma fonte importante de apoio social para muitos pacientes de cncer. Mulheres
e homens que se sentem socialmente conectados a uma rede de amigos afetuosos tm
menor probabilidade de morrer de qualquer forma de cncer do que seus correlatos
socialmente isolados (ver Cap. 10). O fato de sentir-se apoiado por outras pessoas serve como proteo que mitiga o resultado de hormnios que causam estresse e mantm as defesas do corpo fortes durante situaes traumticas. Pode tambm promover
Tabela 1.3
As principais causas de mortes nos Estados Unidos em 1900 e 2005
1900
Pneumonia
11,8%
Doenas cardacas
26,6%
Tuberculose 11,3% Cncer
22,8%
Diarreia e enterite
8,3%
AVE
5,9%
Doenas cardacas
5,2%
Doenas crnicas do aparelho respiratrio inferior 5,3%
Doenas renais
5,2%
Acidentes
4,8%
Acidentes
4,2%
Diabetes melito
3,1%
Cncer 3,7%
Influenza e pneumonia
2,9%
Senilidade
2,9%
Doena de Alzheimer
2,6%
Difteria
2,3%
Doenas hepticas
1,8%
Septicemia
1,4%
Fontes: Healthy People 2010, U.S. Department of Health and Human Services, Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
Deaths: Final Data for 2005, H. C. Kung, D. L. Hoyert, J. J. Xu e S. L. Murphy (2008). National Vital Statistics Report, 56(10), Table B.
* Observe que as principais causas de morte em 2005 no eram doenas novas; elas j estavam presentes em outras pocas, mas,
ou tinham outro nome, ou menos pessoas morriam delas.
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CAPTULO 1
Perspectiva sociocultural
No contexto social, a perspectiva sociocultural considera como fatores sociais e culturais contribuem para a sade e a doena. Quando os psiclogos usam o termo cultura, esto se referindo a comportamentos, valores e costumes persistentes que um
grupo de pessoas desenvolveu ao longo dos anos e transmitiu para a prxima gerao.
Em uma cultura, pode haver um, dois ou mais grupos tnicos, isto , grandes grupos
de pessoas que tendem a ter valores e experincias semelhantes porque compartilham
certas caractersticas.
Em culturas multitnicas, como a dos Estados Unidos e da maioria das grandes
naes, ainda existem amplas disparidades em expectativa de vida e nvel de sade,
tanto entre os grupos de minorias tnicas quanto na maior parte da populao. Algumas dessas diferenas, sem dvida, refletem uma variao em status socioeconmico,
uma medida de diversas variveis, incluindo renda, educao e ocupao. Por exemplo, as taxas mais elevadas de doenas crnicas ocorrem entre pessoas que possuem
os nveis mais baixos de status socioeconmico (Mackenbach et al., 2008). Evidncias
tambm sugerem que os vieses, preconceitos e esteretipos por parte de profissionais
da sade tambm podem constituir fatores nesse sentido. As minorias tendem a receber cuidados de menor qualidade do que os brancos, mesmo com nveis comparveis
de seguro, renda, idade e gravidade de condies (Devi, 2008; Smedley, Stith e Nelson,
2003).
Os aspectos socioculturais tambm desempenham um papel importante na
variao em crenas e comportamentos relacionados com a sade. Por exemplo, as
prticas tradicionais de cuidado sade dos nativos norte-americanos so holsticas e
no distinguem modelos separados para doenas fsicas e mentais. Em outro exemplo,
os adeptos da cincia crist tradicionalmente rejeitam o uso da medicina, pois acreditam que os doentes podem ser curados apenas por meio da orao, e a lei judaica
prescreve que Deus d a sade, sendo responsabilidade de cada indivduo proteg-la.
De modo geral, os psiclogos da sade que trabalham nessa perspectiva sociocultural encontram grandes discrepncias, no apenas entre os grupos tnicos, mas
tambm dentro deles. Os latinos, por exemplo, no so homogneos. Os trs maiores grupos de nacionalidade mexicanos, porto-riquenhos e cubanos diferem em
n perspectiva sociocultural
180
160
Uma razo para a expressiva
reduo na mortalidade infantil
desde a dcada de 1900 a
disseminao da imunizao, que
tornou raras as doenas fatais
contagiosas em crianas.
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120
100
80
60
40
20
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
ANO
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Figura 1.3
1970
1980
1990
2000
2010
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educao, renda, sade geral e risco de doenas e de morte (Angel, Angel e Hill, 2008;
Bagley et al., 1995). Os padres socioeconmicos, religiosos e outros culturais tambm podem explicar por que existem variaes na sade no apenas entre os grupos
tnicos, mas tambm de regio para regio, estado para estado e at mesmo de um
bairro para outro. Por exemplo, em cada mil nascimentos vivos, o nmero de bebs
que morrem antes de chegar ao primeiro aniversrio muito maior no Distrito de
Columbia (7,04%), Mississippi (6,60%) e Louisiana (6,12%) do que em Montana
(2,64%), Washington (2,99%) e Iowa (3,25%) (Heron et al., 2009). Conforme colocou um pesquisador, em termos de sua sade geral, a maneira como voc envelhece
depende de onde voc mora (Cruikshank, 2003).
A perspectiva de gnero
n perspectiva de gnero
Tambm no contexto social, a perspectiva de gnero em psicologia da sade se concentra no estudo de problemas de sade especficos dos gneros e em barreiras que
tal condio encontra nos servios de sade. Com exceo de problemas no sistema
reprodutivo e subnutrio, os homens so mais vulnerveis do que as mulheres a
quase todas as outras condies de sade. Alm disso, muitos homens consideram
o cuidado preventivo em sade algo que no masculino, mas as mulheres tendem
a responder de forma mais ativa do que eles a sintomas de doenas e a procurarem
tratamento mais cedo (Williams, 2003). O efeito cumulativo e, aos 80 anos de idade,
as mulheres so mais numerosas que os homens, em uma proporo de 2 para 1 (U.S.
Census Bureau, 2010).
A profisso mdica tem longa histria de tratar homens e mulheres de maneira
diversa. Por exemplo, pesquisas j mostraram que as mulheres tratadas para doenas
cardacas tm maior probabilidade de receber diagnsticos incorretos (Chiaramonte
e Friend, 2006); em comparao aos homens, menos provvel que elas recebam
aconselhamento sobre os benefcios para o corao da prtica de exerccios, nutrio
e reduo de peso (Stewart et al., 2004) ou que recebam e tomem medicamentos prescritos para o tratamento de sua condio cardaca (Vittinghoff et al., 2003). Em um
Vis sociocultural no diagnstico Foi dito aos mdicos que estes supostos pacientes cardacos eram
idnticos em ocupao, sintomas e em qualquer outro aspecto, exceto idade, raa e gnero. Embora o
cateterismo fosse o tratamento adequado para os sintomas descritos, os mdicos recomendaram-no mais
para os pacientes mais jovens, brancos e do sexo masculino do que para pacientes do sexo feminino, mais
velhos e negros.
Fonte: Schulman, K. A. e colaboradores. (1999). The effect of race and sex on physicians recommendations for cardiac
catherization. New England Journal of Medicine, 340, p. 618625.
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estudo clssico, 700 mdicos deviam prescrever tratamento para oito pacientes cardacos com sintomas idnticos (Schulman et al., 1999). Os pacientes eram atores que
diferiam apenas em gnero, raa e idade informada (55 ou 70). Embora o diagnstico
seja questo de julgamento, a maioria dos especialistas em corao concordaria que
um cateterismo diagnstico fosse o tratamento apropriado para os sintomas descritos
por cada paciente hipottico. Todavia, as recomendaes revelaram um pequeno, mas
ainda significativo, vis em relao s mulheres e aos negros. Para os pacientes mais
jovens, brancos e do sexo masculino, o cateterismo foi recomendado em 90, 91 e 91%
das vezes, respectivamente; para pacientes mais idosos, negros e do sexo feminino, 86,
85 e 85% das vezes, respectivamente.
Problemas como esses, aliados sub-representao das mulheres como participantes de testes de pesquisas mdicas, levaram crtica do vis de gnero na pesquisa
e no cuidado de sade. Em resposta, os National Institutes of Health (NIH) publicaram diretrizes detalhadas sobre a incluso de mulheres e grupos minoritrios em
pesquisas mdicas (USDHHS, 2001). Alm disso, em 1991, o NIH lanou a Womens
Health Initiative (WHI), um estudo de longa durao com mais de 161 mil mulheres ps-menopausa, concentrado nos determinantes e na preveno de deficincias e
morte em idosas. Entre as metas de investigao nesse grande estudo, figuravam a osteoporose, o cncer de mama e a doena cardaca coronariana. Os testes clnicos que
formaram a base para a WHI testaram os efeitos da terapia hormonal, da modificao
da dieta e de suplementos de clcio e vitamina D sobre doenas cardacas, fraturas
sseas e cncer de mama (WHI, 2010).
Apesar da importncia dessas influncias socioculturais e ligadas aos gneros,
lembre que seria um erro focalizar exclusivamente esse, ou qualquer contexto, de
forma isolada. O comportamento relacionado com a sade no uma consequncia
automtica de determinado contexto social, cultural ou de gnero. Por exemplo:
embora, como um grupo, pacientes de cncer casados tendam a sobreviver mais
tempo que os no casados, os casamentos infelizes e destrutivos no trazem benefcios nesse sentido, podendo estarem ligados, inclusive, a resultados negativos para
a sade.
Sistemas biopsicossociais
Conforme indicam esses exemplos, a perspectiva biopsicossocial enfatiza as influncias mtuas entre os contextos biolgicos, psicolgicos e sociais da sade. Ela tambm est fundamentada na teoria sistmica do comportamento. De acordo com essa
teoria, a sade de fato, toda a natureza mais bem compreendida como uma
hierarquia de sistemas, na qual cada um deles composto de modo simultneo por
subsistemas e por uma parte de sistemas maiores e mais abrangentes (Fig. 1.4).
Uma maneira de entender a relao entre sistemas imaginar um alvo, com a
mosca no centro e anis concntricos crescendo a partir dela. Assim, considere cada
um de ns um sistema formado por sistemas em interao, como o sistema endcrino, o cardiovascular, o nervoso e o imune. (Tenha em mente que, em cada um de
nossos sistemas biolgicos, existem subsistemas menores, que consistem em tecidos,
fibras nervosas, fluidos, clulas e material gentico). Se voc partir da mosca no centro e em direo aos anis externos, ver sistemas maiores que interagem conosco e
esses anis incluem nossa famlia, nosso bairro, nossa sociedade e nossas culturas.
Aplicada sade, a abordagem sistmica enfatiza uma questo fundamental: o
sistema, em determinado nvel, afetado por sistemas em outros nveis e tambm os
afeta. Por exemplo, o sistema imune enfraquecido afeta rgos especficos no corpo de
uma pessoa, o que, por sua vez, afeta sua sade biolgica geral, atingindo os relacionamentos dessa pessoa com sua famlia e seus amigos. Conceituar a sade e a doena
conforme a abordagem sistmica permite que compreendamos o indivduo de forma
integral.
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os
inh
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So
cie
da
de
Sistema endcrino
Fibras
nervosas
Msculos
e
Sistema n rvoso
Genes
Figura 1.4
de
ida
n
u
m
imune
ema
Sist
Co
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Fam
lia
a cardiovascular
Sistem
Clulas
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n Predisposio
gentica
n Pensamento negativo
n Crenas autoderrotistas
n Sensibilidade
ao lcool
MECANISMOS BIOLGICOS
PROCESSOS PSICOLGICOS
n Situaes estressantes
n Cultura/ambiente que promove
a bebida excessiva
n Cultura individualista que incentiva a culpa pelo fracasso pessoal
Abuso de lcool
COMPORTAMENTO
INFLUNCIAS SOCIAIS
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Figura 1.5
Modelo biopsicossocial do abuso de lcool O
abuso de lcool deve ser compreendido em trs
contextos: biolgico, psicolgico e social.
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relacionados com a sade, como a psicologia, a fisioterapia e a medicina. Como pesquisadores, identificam os processos psicolgicos que contribuem para a sade e a doena,
investigam questes relacionadas com o porqu de as pessoas adotarem prticas que
no so saudveis e avaliam a efetividade de determinadas intervenes teraputicas.
Os psiclogos da sade esto na vanguarda da pesquisa, testando o modelo
biopsicossocial em inmeras reas, incluindo doena de Alzheimer, HIV/aids, adeso
a regimes de tratamento mdico e funcionamento imunolgico e processos patolgicos diversos. Visto que o modelo biopsicossocial foi desenvolvido primeiro para explicar problemas de sade, at pouco tempo a maioria das pesquisas se concentrava nas
doenas e em comportamentos que comprometessem a sade. Entretanto, um movimento surgido na psicologia no final do sculo XX, chamado de psicologia positiva,
est incentivando os psiclogos a dedicarem mais ateno ao funcionamento humano
saudvel e adequado (APA, 2010). O mbito dessas pesquisas cobrindo tpicos to
diversos quanto a felicidade, a rigidez psicolgica e as caractersticas das pessoas que
vivem at uma idade avanada mostra claramente que o modelo biopsicossocial
orienta a maior parte delas (ver Cap. 6).
Os psiclogos da sade clnicos,* que em geral focalizam intervenes visando promoo da sade, so licenciados para a prtica independente em reas como psicologia
clnica e orientao. Como clnicos, utilizam a ampla variedade de tcnicas teraputicas,
educacionais e de avaliao diagnstica existentes na psicologia para promover a sade
e auxiliar os doentes fsicos. As abordagens de avaliao com frequncia envolvem medidas do funcionamento cognitivo, avaliao psicofisiolgica, pesquisas demogrficas e
anlises do estilo de vida ou da personalidade. As intervenes podem envolver manejo
do estresse, terapias de relaxamento, biofeedback, educao sobre o papel dos processos
psicolgicos na doena e intervenes cognitivo-comportamentais. As intervenes no
se limitam queles que j esto sofrendo de um problema de sade. Indivduos saudveis ou em risco podem aprender comportamentos saudveis preventivos.
N. de R.T.: Psicologia da sade uma especialidade no existente no Brasil. Os psiclogos que trabalham com as
questes relacionadas sade e doena so os psiclogos clnicos ou os hospitalares, embora no necessariamente
dentro do arcabouo terico apresentado neste livro.
** N. de R.T.: No Brasil, a associao com as Secretarias da Sade e o Ministrio da Sade.
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dncias crescentes de que esse tipo de cuidado resulta em melhores resultados para a
sade e ajuda a controlar os custos do tratamento (Novotney, 2010).
Os psiclogos da sade tambm podem ser encontrados trabalhando em organizaes de sade, faculdades de medicina, clnicas de reabilitao e consultrios particulares (ver Fig. 1.6). Um nmero crescente de psiclogos da sade tambm pode
ser encontrado no mundo corporativo, no qual orientam empregadores e trabalhadores em diversas questes relacionadas com a sade. Tambm ajudam a estabelecer
intervenes no local de trabalho para auxiliar os empregados a perder peso, parar de
fumar e aprender formas mais adaptativas de administrar o estresse.
Seu trmino permite o ingresso do profissional no mercado de trabalho. Muitas faculdades oferecem disciplinas nas
reas de sade, embora a mais comum seja a psicologia hospitalar. H cursos de ps-graduao lato e stricto senso
em psicologia hospitalar, sade pblica, sade coletiva, psicologia da sade, entre outros. O conselho Federal de
Psicologia confere o ttulo de Especialista em Psicologia Hospitalar, segundo critrios definidos pelo CFP, acessveis
pelo website http://www.pol.org.br.
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Sntese
1. A sade um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social. Os objetivos especficos da psicologia da sade so promover a sade; prevenir e tratar
doenas; investigar o papel de fatores comportamentais e sociais na doena; e avaliar e aperfeioar
a formulao de polticas e servios de sade para
todas as pessoas.
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10. A perspectiva de gnero chama ateno para diferenas entre homens e mulheres no risco de determinadas doenas e condies, assim como em vrios
comportamentos que possam comprometer ou contribuir para a sade.
11. A perspectiva biopsicossocial combina essas modalidades, reconhecendo que foras biolgicas, psicolgicas e sociais agem em conjunto para determinar a sade e a vulnerabilidade de um indivduo
doena.
12. Segundo a teoria sistmica, a sade deve ser compreendida como uma hierarquia de sistemas, na
qual cada sistema composto simultaneamente de
subsistemas menores e parte de sistemas maiores e
mais abrangentes.
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teoria celular, p. 10
teoria dos germes, p. 10
modelo biomdico, p. 11
patgeno, p. 11
medicina psicossomtica, p. 11
medicina comportamental, p. 12
etiologia, p. 13
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