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dcembre 2009
Dcembre 2009
SOMMAIRE
MANDAT..5
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL.7
SYNTHESE..9
Etat des lieux9
Recommandations....13
RAPPORT..17
Prambule..17
1 Introduction..18
1.1 - Une dimension insuffisamment prise en compte dans la loi de
200419
1.2 - Ingalits sociales de sant : de quoi parle-t-on ?...........................20
1.3 - Quels dterminants lorigine des ingalits sociales de sant ?...21
1.4 - Liens avec dautres disparits22
2 Pourquoi les ingalits sociales de sant sont-elles inacceptables ?...........23
2.1 - Un droit affirm dans de nombreux textes fondateurs23
2.2 - Des principes leur mise en uvre : thorie de la justice et
responsabilit individuelle24
2.3 - Largument conomique..26
2.4 - La persistance des ingalits sociales de sant tmoigne
de lchec partiel des politiques de sant publique29
3 Ce que lon sait des ingalits sociales de sant..30
3.1 - Des ingalits sociales de sant particulirement importantes
en France et qui saccroissent30
3.2 - Des dterminants multiples, qui saccumulent et
qui senchanent35
3.3 - Des ingalits contextuelles et territoriales..43
4 - Le systme dinformation statistique franais et les ingalits sociales de
sant.49
4.1 - Disponibilit des donnes..49
4.2 - Les indicateurs.53
5 - Interventions et politiques publiques pour rduire les ingalits
sociales de sant58
5.1 - Bilan de lexprience franaise..58
5.2 - Les expriences trangres...61
6.- Propositions.71
6.1 - Afficher clairement lobjectif de rduction des ingalits
sociales de sant.71
6.2 - Se donner les moyens de mesurer les volutions.73
6.3 - Mettre en place des interventions et des politiques publiques.79
6.4 - Accrotre certains efforts de recherche.86
6.5 - Concrtiser la volont de rduire les ingalits
sociales de sant..90
7 Conclusion94
Quelques rfrences de sites Web.95
Annexe96
Les ingalits sociales de sant font rfrence non seulement aux groupes de dmunis et
prcaires (objectif 34 de la Loi relative la politique de sant publique) mais aussi au
gradient continu, qui existe dans lensemble de la population, en fonction des positions
sociales. Il concerne non seulement les marges et les groupes extrmement dfavoriss,
mais plus gnralement la population bien insre socialement (le gradient observ est
continu des ouvriers, employs aux cadres en passant par les professions intermdiaires).
Cette question ne fait cependant lobjet daucun plan de sant publique explicite.
La France ne fait pas partie des pays qui ont sign et particip aux travaux de la
Commission sur les dterminants sociaux de la sant1,2.
Les objectifs du groupe de travail sont de :
- faire le point sur les donnes caractrisant les ingalits ;
- rflchir lintrt et la nature dindicateurs de sant concernant les ingalits sociales
de sant ;
- faire des propositions dinterventions et dobjectifs spcifiques visant rduire les
ingalits de sant.
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. pp 27
et 195
2
Thierry Lang, Monique Kaminski, Annette Leclerc. Report of the WHO Commission on Social Determinants of
Health: a French perspective. European Journal of Public Health 2009;19:133-5.
Prsident
Thierry Lang, HCSP
SYNTHESE
ETAT DES LIEUX
Des politiques de sant incompltes
Dans les dernires dcennies, la France sest dote dun systme de sant
performant, auquel un systme dassurance maladie trs complet permet laccs
universel.
Lobjectif damliorer ltat de sant de la population dans son ensemble et de
chacun en particulier, quelle que soit son origine ou son appartenance sociale, est
largement partag et par ailleurs inscrit dans les textes fondateurs de notre
rpublique.
Le premier de ces objectifs a t atteint : lesprance de vie sest constamment
amliore.
Lautre ne la pas t, puisque les progrs nont pas profit de la mme manire
tous et que les ingalits sociales de sant ont eu tendance se creuser.
Il est essentiel de sinterroger sur cet chec partiel des politiques de sant et de
proposer des pistes de travail visant atteindre ce deuxime objectif.
Les ingalits sociales de sant ne sont pas spcifiques la France, mme si elles
sont particulirement marques dans notre pays. De nombreux pays ont dj pris la
mesure de ce problme et montr que ces ingalits ne constituaient pas une
fatalit et quil tait possible de les rduire.
La dmarche du HCSP reflte une double proccupation :
- largir la problmatique des ingalits sociales de sant au gradient qui traverse
la socit dans son ensemble, sans pour autant occulter limportance des efforts
spcifiques en direction des populations en situation de prcarit, exclues ou
marginalises ;
- souligner le rle majeur des dterminants socio-conomiques sur la sant, tout
en rappelant les enjeux lis limpact des volutions du systme de soins sur les
ingalits sociales de sant.
La crise conomique que traverse la France actuellement renforce la ncessit de
rflchir la persistance des ingalits sociales de sant et de mettre en place des
politiques publiques de sant permettant de prserver ltat de sant de lensemble
de la population.
Ingalits sociales de sant : un gradient dans lensemble de la socit
Les ingalits sociales de sant se traduisent par une diffrence desprance de vie
35 ans, de sept ans entre les ouvriers et les cadres suprieurs, alors mme que
ces deux catgories bnficient dun emploi, dun logement et dune insertion
sociale.
Elles sont observes selon divers indicateurs, individuels, tels que la catgorie
sociale, le revenu, le niveau dtude, ou collectifs tels que le niveau de pauvret des
quartiers de rsidence. Les dterminants de ce gradient, relevs depuis les annes
60, ne sont donc pas chercher uniquement dans la pauvret extrme.
Une vision dynamique des liens entre populations insres , en prcarisation, en
prcarit et en exclusion, est ainsi ncessaire ; le risque de prcarit nest pas le
mme dans toutes les catgories sociales. A linverse, lexclusion est rversible. Les
ingalits sociales de sant nopposent donc pas des populations vulnrables,
exclues ou prcaires une population dont ltat de sant samliorerait de faon
homogne, mais traversent lensemble de la population. Cest dans cette approche
gnrale des ingalits sociales de sant que se situe ce rapport.
Les ingalits sociales de sant sont systmatiques (les diffrences ne sont
pas distribues au hasard mais selon un schma constant dans la population),
socialement construites et donc injustes et modifiables. On jugera injustes les
ingalits qui rsultent de circonstances indpendantes de la responsabilit des
personnes.
Ingalits sociales de sant : un niveau lev qui saccrot
Les ingalits sociales de mortalit sont plus importantes en France que dans
dautres pays dEurope, particulirement pour les hommes et elles ont eu tendance
saccrotre ces dernires annes. Il sy ajoute des ingalits dans la qualit de vie,
consquences de diverses incapacits. Il existe donc une double injustice ,
portant sur la dure de vie, mais aussi sur les conditions de celle-ci. Les ingalits
concernent la quasi-totalit des pathologies, des facteurs de risque et des tats de
sant. Au dbut des annes 90, la part due au cancer dans les ingalits atteignait
presque 40% chez les hommes gs de 30 64 ans.
Les personnes en situation prcaire cumulent les facteurs de risque et les maladies
et prsentent des pathologies un stade plus avanc que les autres.
Des dterminants multiples, qui saccumulent et qui senchanent
La question des dterminants de sant a t longtemps uniquement oriente en
France sur les soins individuels, dans le cadre de la relation entre le malade et le
mdecin. Le dbat franais a donc essentiellement port sur laccs aux soins,
garanti par les systmes de protection sociale et dassurance maladie.
De nombreuses tudes ont mis en vidence dautres dterminants, extrieurs au
systme de soins et de sant, dfinissant une approche intersectorielle de la sant,
au-del des seules consquences du systme de soins. Une grande attention est
accorde dans ce rapport aux dterminants socio-conomiques, dans la mesure o
ils ont t peu pris en compte dans nos politiques sanitaires et quil sagit dun enjeu
essentiel
pour
rduire
les
ingalits
sociales
de
sant.
10
11
Les donnes sur la mortalit prmature et lesprance de vie sont disponibles, mais
pas par Profession et catgorie socioprofessionnelle (PCS) ( lexception de
lindicateur de dficiences ). Le codage de la PCS sur les certificats de dcs
n'est utilisable que pour les sujets entre 25 et 60 ans. L'accs aux donnes de
lEchantillon permanent de lInsee est bloqu depuis 2006 pour des raisons
juridiques internes l'Insee relatives l'accs des donnes individuelles. Les
informations sur les ingalits sociales de sant en matire de morbidit sont assez
limites. Peu de donnes sur les ingalits sociales de sant sont issues du champ
sant-travail. Enfin, dans les statistiques de routine (assurance-maladie, PMSI,
Sniram), les donnes sociales ne figurent pas.
Les discriminations dans le domaine de la sant, quil sagisse de patronyme, de
quartier de rsidence, de religion, de couverture sociale ont t peu explores,
indpendamment du niveau social.
Des interventions pour rduire les ingalits sociales de sant
Rduire les ingalits sociales de sant, comme lont dcid certains pays, est un
choix politique impliquant une action durable et constante dont lensemble des
rapports des expriences trangres souligne lampleur.
Les interventions politiques articuler font coexister mesures de court terme, effet
rapide, valuables sur quelques annes et mesures de long terme, de lordre dune
ou plusieurs dcennies.
Le retard franais en matire de rduction des ingalits sociales de
sant.
Lexprience franaise est marque par labsence de politique explicite dans
ce domaine, bien que plusieurs dispositifs de nos institutions sociales
(assurance maladie, mdecine du travail, politiques de lenfance) parfois
exemplaires, aient probablement eu pour consquence de limiter certaines
ingalits. Les initiatives qui se sont donn cet objectif, se sont focalises sur
les populations exclues et vulnrables, le plus souvent sur laccs aux soins
et souffrent dun manque dvaluation de leur efficacit.
Un bilan des initiatives et des expriences trangres particulirement
intressant.
Le rapport de la Commission sur les dterminants sociaux de la sant
(OMS, Genve, 2008), laquelle aucun expert franais ne participait,
suggre que les actions prendre pour rduire les ingalits sociales de
sant sont damliorer les conditions de la vie quotidienne, redistribuer le
pouvoir et les revenus, mesurer, valuer les ingalits, dvelopper la
recherche, former les professionnels et informer lopinion publique.
Le programme de sant publique de lUnion Europenne (2008-2013) met
l'accent sur les ingalits de sant et les dterminants sociaux de la sant. Il
souligne l'importance des dterminants lis au mode de vie ainsi que des
dterminants sociaux et environnementaux.
Dans plusieurs pays europens, des politiques ont t inities, au niveau
rgional et local (Royaume-Uni, Danemark, Sude, Pays-Bas, Italie,
Espagne).
La Norvge sest clairement fix lobjectif de rduire le gradient social des
ingalits sociales de sant. Son plan est articul autour de quatre priorits :
1) rduire les impacts ngatifs de mauvaises conditions de vie durant
l'enfance par de bonnes opportunits dans l'ducation et le travail. Les
12
RECOMMANDATIONS
Recommandations 1 3 - Afficher clairement lobjectif de rduction des
ingalits sociales de sant
Insrer dans la loi de sant publique un objectif de rduction des ingalits
sociales de sant visant explicitement le gradient social des tats de sant.
Objectif gnral : rduire les ingalits sociales et territoriales de sant.
Objectifs spcifiques :
- rduire le gradient social et territorial des tats de sant en agissant sur
lensemble des dterminants de la sant ;
- rduire les obstacles financiers l'accs aux soins.
Suivre des indicateurs synthtiques appendus cet objectif :
- esprance de vie par catgorie socio-conomique ;
- mortalit prmature (avant 65 ans), par catgorie socio-conomique ;
- esprance de vie avec et sans incapacit, par catgorie socio-conomique ;
- renoncements aux soins pour raison financire, par catgorie socioconomique ;
Ces indicateurs seront dclins par zones gographiques, avec une vigilance
particulire pour les Dpartements et Collectivits dOutre-mer.
Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des objectifs et indicateurs
inscrits dans la loi de sant publique.
Recommandations 4 6 - Se donner les moyens de mesurer les volutions
Produire de faon rgulire un bilan des donnes sur les ingalits sociales de
sant en France :
- en suivant les volutions non seulement en moyenne mais galement en
dispersion ;
13
14
15
16
RAPPORT
17
1- Introduction
L'objectif de ce rapport est de fournir les lments de rflexion ncessaires la
dcision dengager en France une vritable politique de sant publique visant
rduire les ingalits sociales de sant. Pour cela, il sagira de clairement dfinir ce
que signifie ce terme, souvent confondu avec la mise en vidence des problmes de
sant des populations prcaires (article 34 de la loi de 2004), puis de caractriser la
situation franaise cet gard. Il existe suffisamment de donnes descriptives pour
faire un bilan et la littrature sur ce sujet ne peut plus tre qualifie dabsente
aujourdhui.
Il nous est apparu ncessaire en pralable de clarifier les raisons pour lesquelles la
rduction des ingalits sociales de sant apparat comme ncessaire, tant au
regard des textes qui fondent notre socit qu celui des thories de la justice.
Lappareil statistique actuel reste incomplet et insuffisant sur nombre daspects et
notamment dans sa capacit suivre les volutions de ces ingalits. Cest un des
objectifs du rapport que de suggrer des pistes de travail pour complter le dispositif
existant.
Lobjectif principal est de dterminer si une politique de sant publique peut se fixer
pour objectif de rduire les ingalits sociales de sant. Il sagira pour le groupe de
travail de faire le point sur les dterminants des ingalits sociales de sant et sur les
possibilits dintervention.
Notre dmarche reflte une double proccupation :
- largir la problmatique des ingalits sociales de sant au gradient qui
traverse la socit dans son ensemble, sans pour autant occulter limportance
des efforts spcifiques en direction des populations en situation de prcarit ;
- souligner le rle majeur des dterminants socio-conomiques sur les
ingalits sociales de sant, sans minimiser les enjeux lis aux volutions du
systme de soins.
Il ne sagira pas de proposer des interventions spcifiques, mais d'utiliser les
expriences internationales ce sujet, dlibrment choisies en Europe, et de
proposer des pistes daction. Ces comparaisons internationales ont pour effet de
souligner le retard franais dans ce domaine. Plusieurs pays se sont dj engags
dans cette voie et leurs options diverses peuvent aider engager une vritable
politique dans ce domaine.
La crise conomique que traverse actuellement la France renforce la ncessit de
rflchir la persistance des ingalits sociales de sant et de mettre en place des
politiques publiques de sant permettant de prserver ltat de sant de lensemble
de la population.
Le rapport se terminera sur des recommandations concrtes relatives la prochaine
loi de sant publique, aux systmes dinformation statistique, au dveloppement des
connaissances et des propositions dinterventions et politiques publiques.
18
Boisgurin B. Les allocataires des minima sociaux : CMU, tat de sant et recours aux soins. tudes et rsultats
2007; 603: 1-8.
4
Source : Enqute ESPS, Irdes, in Ltat de sant de la population en France-indicateurs associs la loi
relative la politique de sant publique , Drees, 2008.
5
Egalement appel crdit dimpt , puis chque sant , elle visait diminuer les obstacles financiers aux
soins en facilitant laccs une couverture complmentaire pour les personnes situes juste au dessus du seuil
de la CMU (dabord jusqu 15% au-dessus de ce seuil, puis, partir de 2007, jusqu 20%) : il sagissait de leur
fournir, aprs acceptation de leur dossier par les CPAM, un bon dachat dune valeur croissante avec lge dont
les montants ont t ajusts au fil du temps, et permettant de financer partiellement leur souscription. Les
montants sont de 100 pour les moins de 25 ans, 200 pour les 25-49 ans, 350 pour les 50-59 ans et 500
pour les plus de 60 ans depuis le 1er aot 2009. A la mise en place de laide, au 1er janvier 2005, les montants
taient de 75 pour les personnes ges de moins de 25 ans, 150 par personne ge de 25 59 ans, et 250
pour celles ges de 60 ans et plus. Cette mesure, qui visait prs de 2 millions de personnes ou tout le moins
19
Mme si elle est rgulirement monte en charge au fil du temps, elle n'a pas suffi
rduire les obstacles financiers laccs aux soins durant les annes rcentes, dans
un contexte o la participation financire des assurs sest en moyenne alourdie. Par
ailleurs, il existe des obstacles non financiers laccs aux soins, de nature trs
diverse, allant de laccessibilit loffre de soins des facteurs plus socioculturels.
Les politiques de lutte contre les ingalits de sant ne peuvent donc tre limites
des actions rduisant les barrires financires.
environ 1,6 millions de personnes ne disposant pas dune assurance collective obligatoire dans les tranches de
revenus vises, est encore loin davoir atteint sa cible, mme si le nombre de bnficiaires a rcemment
nettement progress : 488 726 en mai 2009, selon le fonds CMU. En 2008, selon le fonds CMU, les bons dachat
reprsentaient en moyenne 50% de la prime payer par les bnficiaires pour leur complmentaire sant ; aprs
aide, le taux deffort pour acqurir une complmentaire tait estim 4% du revenu par mnage. Ces chiffres ne
semblent pas samliorer au fil du temps malgr les revalorisations de laide, mme si la comparaison peut tre
dlicate en raison de lvolution du dispositif de suivi. De manire assez constante au fil du temps, ce sont les
familles qui ont le plus bnfici de laide, les personnes de plus de 60 ans ayant des primes rsiduelles plus
lourdes.
6
20
21
22
Divers contentieux traits depuis 2004 ont t loccasion pour le Conseil constitutionnel ainsi que pour le
Conseil dtat de prciser la porte du principe constitutionnel de protection de la sant : un droit la fois une
libert financire daccs aux soins et une couverture suffisante des dpenses de soins (incluant la charge des
primes de complmentaire sant) pour tous.
8
No 37, Mai 1998.
9
Avis sur la prservation de la sant, laccs aux soins et les droits de lhomme (Adopt par lAssemble Plnire
le 19 janvier 2006).
10
Chacun a le droit de vivre dans un environnement quilibr et respectueux de la sant .
23
11
Combler le foss en une gnration : instaurer l'quit en sant en agissant sur les dterminants sociaux de la
sant. Rapport final de la Commission des Dterminants sociaux de la Sant. OMS 2009, 246 p.
12
Whitehead M, G Dahlgren. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up. Parts 1
and 2. OMS, 2006.
13
In Mahoney M, Simpson S, Harris E, Aldrich R, Williams JS. Equity-focused Health Impact Assessment
Framework. The Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (ACHEIA), 2004.
24
La sant est en effet une des dimensions de la vie, avec la richesse, les loisirs .
Lenvironnement et les choix qui dterminent la sant interfrent aussi avec les
autres lments de la vie et les prfrences relatives que leur accordent les
individus. Certains auteurs prconisent de se proccuper en priorit de lquit en
sant, car elle constitue une pr condition indispensable lautonomie et au bien
vivre14.
L impratif thique dont fait tat la Commission sur les dterminants sociaux
(OMS, 2008) se rfre une position normative base sur une thorie de la justice
sociale. Le contenu de ce que lon entend par justice sociale ne va pourtant pas de
soi.
Le dbat thorique sur la justice sociale se rfre aujourdhui deux courants de
pense distincts : lutilitarisme et lgalitarisme libral.
Dans la ligne de Jeremy Bentham et de John Stuart Mill, lutilitarisme privilgie le
bien-tre social. Le choix entre les actions doit reposer sur leurs consquences en
matire de bien tre agrg. Lintrt collectif lemporte sur lintrt particulier. Pour
Bentham, ce bien-tre est interprt en termes de plaisir et de douleur. Pour Mill, il
est largi la notion dutilit, dfinie comme la satisfaction des prfrences des
personnes. Outre que cette thorie pose la question de la mesure du bien-tre
collectif, et donc du passage des prfrences individuelles aux prfrences
collectives, le rle essentiel accord la somme des utilits est susceptible de
gnrer une indiffrence aux ingalits dans leur distribution. On reproche aussi
cette thorie de potentiellement bafouer les droits fondamentaux, dont la protection
dpend seulement de leurs consquences sur le bien-tre collectif. Dans le cadre de
ces thories, pour justifier la rduction des ingalits de sant prnes dans la loi, il
faudrait montrer quelles rduisent le bien-tre collectif.
La seconde thorie est lgalitarisme libral de Rawls et Dworkin. Elle met en avant
la ralisation des projets de vie des personnes. Elle prconise de respecter la fois
la libert des individus et lgalit des chances en garantissant une possibilit
daccs gal toutes fonctions aux personnes de mmes talents. Laccs effectif est
alors une question de prfrences individuelles. Il prescrit de raliser cette galit en
donnant la priorit aux moins avantags dans les choix sociaux.
La question de la responsabilit individuelle devient alors essentielle.
Mais dfinir la responsabilit individuelle nest pas aussi ais quil y parat premire
vue et les thoriciens ne saccordent pas non plus en la matire. Pour Rawls et
Dworkin, la responsabilit individuelle peut justifier des dsavantages en sant,
lorsque lindividu subit les consquences de ses choix, mme sil les regrette. Par
exemple, lgalit des chances serait tout fait compatible avec un systme qui ne
prendrait pas en charge le cancer des poumons dun fumeur non assur, si fumer et
ne pas sassurer dans le pass taient lexpression de son libre choix. Pour Sen, au
contraire, il y a responsabilit quand la personne assume aujourdhui ses choix
passs, sans les regretter.
14
Daniels N. Just health: meeting health needs fairly . Cambridge University Press, 2006.
25
On peut tre amen alors ne pas considrer comme injustes certaines ingalits
sociales rsultant de comportements de sant plus nocifs dans certaines catgories
sociales, sils sont aujourdhui assums par les personnes concernes.
En pratique, il est pourtant souvent illusoire de penser que les comportements
risque sont lunique expression de la responsabilit individuelle15. Problmes
dinformation imparfaite, de difficult se projeter dans lavenir ou conditionnements
sociaux entravent en partie le libre arbitre des personnes, tel point quil nest pas
thiquement fond de faire reposer sur le seul individu la totale responsabilit de ses
comportements. Cest sur cette mme base thique quil est fond dinterdire certains
comportements risques. La mise en cause de la responsabilit individuelle trouve
ses limites dans les ingalits sociales de sant qui affectent les enfants (par
exemple lobsit) et prparent les ingalits sociales de sant dans trente ou
quarante ans.
15
La question de la responsabilit individuelle est centrale, mais les dcisions individuelles se prennent toujours
en situation dinteraction. Elles sont discutes avec la famille, le(a) conjoint(e), les connaissances, les voisins
Elles sont conditionnes par lventail des possibles dans une situation donne (ressources conomiques,
sociales, psychologiques, gographiques ; offres de soins, de produits, dquipement ; mise en balance avec
dautres risques : sdentarit et scurit pour les enfants, par exemple).
16
Sous la direction de Bras PL, de Pouvourville G, Tabuteau D. Trait dconomie et de gestion de la sant.
Sciences Po. Edition de Sant. Paris 2009: 187-192.
17
Yusuf Kocoglu, Rodrigo De Albuquerque David. Contributions du secteur de la sant la croissance
conomique : une synthse des travaux empiriques . Rapport intermdiaire dans le cadre dune convention de
recherche Drees-Centre dtudes de lemploi.
26
18
Suhrcke M, Urban D. The role of cardiovascular disease in economic growth, Venice: WHO European Office
for Investment for Health and Development: mimeo 2006.
19
Grossman M. The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation. Columbia University Press
for the NBER, 1972.
20
Guignon N, Herbet J-B, Fonteneau L, Guthman J-P. La sant des enfants scolariss en CM2 en 2004-2005.
Premiers rsultats. tudes et rsultats 2008; 632: 1-8.
27
Plus tard dans le cycle de vie, ltat de sant des individus est un facteur-cl de leur
participation au march du travail, un mauvais tat de sant pouvant conduire une
insertion professionnelle plus difficile, et, pour les personnes en emploi, un retrait,
partiel (rduction du nombre dheures travailles) ou total, temporaire ou dfinitif, du
march du travail. Jusot, Khlat, Rocherau et Sermet (2007)21 montrent quun
mauvais tat de sant accrot fortement le risque de devenir chmeur ou inactif : le
risque de chmage quatre ans plus tard est deux fois plus lev pour les personnes
ges entre 30 54 ans en emploi qui se dclarent en mauvaise sant par rapport
celles qui se dclarent en bonne sant. Ltat de sant dun individu joue aussi
naturellement sur la productivit de son travail, via la qualit du travail fourni et le
niveau de labsentisme. Les ingalits de sant lies aux conditions de travail, plus
ou moins pnibles, avec un risque daccident du travail plus ou moins lev, sont un
facteur de dgradation du capital humain des personnes et donc indirectement du
taux de croissance potentielle de lconomie. Rduire les ingalits de sant lies au
travail permet donc de prserver le capital humain global de lconomie.
La rduction des ingalits de sant est aussi un facteur de croissance via
laugmentation de la productivit du travail. Cest au travers de laugmentation de la
productivit quun rapport canadien cit par M. Marmot22 montre que la rduction des
disparits sociales est l'origine de gains conomiques. En particulier,
laugmentation de la productivit du travail des personnes ayant les niveaux initiaux
de productivit les plus bas peut conduire rendre possible leur participation au
march du travail, notamment si elle permet dlever leur productivit au-del du
niveau du salaire minimum.
Enfin, lamlioration de ltat de sant, notamment laugmentation de lesprance de
vie, permet aux individus de construire des projets long terme et les incite investir
davantage dans lducation car ils disposeront de plus de temps pour rentabiliser
cet investissement. Par ailleurs, la perspective dune vie plus longue incite les
individus pargner dans la perspective de leur retraite. Ceci favorise donc
laccumulation de capital humain au travers de lducation et celle de capital via
lpargne, tapes pralables linvestissement, hausse de linvestissement et du
capital humain tant sources de croissance conomique dans les modles
canoniques de croissance endogne.
Au total, une amlioration de ltat de sant et la rduction des ingalits de sant
augmentent la croissance potentielle de long terme par le volume et la qualit du
travail disponible. En outre, la rduction des ingalits de sant si elle permet
daugmenter la participation au march du travail, entrane des recettes
supplmentaires pour le systme de protection sociale dont les cotisations reposent
en grande partie sur le travail.
Ces arguments restent toutefois dbattus. Ils peuvent tre mobiliss pour lever des
objections conomiques, mais ne sauraient tre en eux-mmes la raison dune
mobilisation contre les ingalits sociales de sant.
21
Jusot F, Khlat M, Rocherau T, Sermet C. Un mauvais tat de sant accrot fortement le risque de devenir
inactif ou chmeur. Questions dconomie de la sant 2007; 125: 1-4.
22
Combler le foss en une gnration : instaurer l'quit en sant en agissant sur les dterminants sociaux de la
sant. Rapport final de la Commission des Dterminants sociaux de la Sant. OMS 2009 ; p 39.
28
23
29
24
Lensemble de ce bilan sinspire largement du livre de Leclerc A, Kaminski M, Lang T. Ingaux face la sant.
Du constat laction. Paris, La Dcouverte/Inserm Editions 2008; 300 p.
25
Hommes, priode 1999-2003. Source Insee, Echantillon dmographique permanent. In Cambois et al. 2008.
30
50
48
46
Cadres et professions
intellectuelles
44
Professions intermdiaires
42
Agriculteurs
40
Artisans, commerants, chefs
d'entreprises
38
Employs
36
Ouvriers
34
32
30
1976-84
1991-99
1976-84
1991-99
31
2,5
Etudes suprieures
1,5
Baccalaurat
CEP-BEP
Certificat d'tudes
Pas de diplme
0,5
0
Hommes
Femmes
26
Cambois E, Laborde C, Robine JM. La double peine des ouvriers : plus dannes dincapacit au sein dune
vie plus courte. Population et Socits 2008; 441: 1-4.
32
Quelles volutions?
Globalement, depuis 1968, la mortalit a diminu mais certaines catgories en ont
plus profit que dautres. Pour les hommes gs de 55 64 ans, les carts de
mortalit ont augment. Le risque de dcs en sept ans est rest stable entre 1968
et 1996 pour les hommes sans diplme. Pour ceux ayant des diplmes suprieurs, il
a baiss de faon constante. Les comparaisons tendues lensemble des classes
dge et des catgories de diplme montrent que, globalement, les ingalits lies au
niveau dtudes ont augment depuis 1968 et ce, pour les hommes comme pour les
femmes. Si lon considre les personnes qui travaillaient la date dun recensement,
on constate que les ingalits sociales de mortalit entre catgories
socioprofessionnelles sont restes sensiblement de mme ampleur, ceci pour les
deux sexes. Par contre si on considre la situation sociale au recensement pour
lensemble de la population (en activit ou non au recensement), les ingalits ont
nettement augment. Les ingalits de mortalit ont donc augment durant la
priode, du fait dune augmentation des carts entre les actifs qui ont un emploi
rmunr et ceux qui ne travaillent pas. Ces derniers ont une mortalit plus leve,
et sont aussi plus nombreux dans la priode 1990-1996 que dans les priodes
prcdentes, car le chmage a augment et accder un emploi ou le conserver est
devenu plus difficile.
Un phnomne qui concerne la quasi-totalit des pathologies
Les ingalits sociales concernent la quasi-totalit des pathologies, des facteurs de
risque et des tats de sant, dficiences, handicaps ou encore la sant perue.
Lexamen de la mortalit selon le niveau dtudes montre que cest le cancer qui
contribue le plus fortement la surmortalit des hommes sans diplme,
comparativement aux titulaires du baccalaurat ou dun diplme suprieur. Pour la
priode 1990-1996, et pour les hommes gs de 30 64 ans, la part due au cancer
dans les ingalits atteint presque 40%. Les ingalits les plus fortes sont observes
pour les cancers du poumon et ceux touchant les voies aro-digestives suprieures
(larynx, pharynx, et autres). Pour les femmes, la contribution du cancer aux ingalits
sociales de mortalit est moindre. Si, globalement, les ingalits sociales de mortalit
sont plus faibles pour les femmes, elles sont cependant, pour les maladies
cardiovasculaires, de plus grande amplitude que dans la population masculine.
La France dans le paysage international
Les ingalits sociales de mortalit sont plus importantes en France que dans
dautres pays dEurope, particulirement pour les hommes. Ceci a t document de
faon prcise pour une priode stendant de 1980 1989, pour onze pays
europens. Pour les hommes de 45 59 ans, le taux de mortalit des travailleurs
manuels rapport celui des travailleurs non manuels, tait de 1,7 en France, 1,5 en
Finlande, 1,4 en Angleterre et Pays de Galles, 1,4 en Sude, et infrieur 1,4 dans
les autres pays (Irlande, Norvge, Danemark, Suisse, Italie, Espagne, Portugal). Un
examen plus prcis des donnes montre quen France, la mortalit des hommes
exerant des mtiers non manuels est comparable celle de leurs homologues
ailleurs en Europe. Si la France est dans une situation particulire, cest que la
mortalit des hommes de 45 59 ans exerant des mtiers manuels est
particulirement leve.
Une dcennie aprs ces premiers travaux, la position de la France en Europe na pas
chang parmi les pays tudis antrieurement.
33
27
Mackenbach JP et al. Socioeconomic inequalities in Health among 22 European Countries. New England
Journal of Medicine 2008; 358: 2468-81.
28
De faon approximative (puisquil est difficile de quantifier un tel phnomne dynamique et multifactoriel), on
estime quenviron 20% de la population franaise se trouve en situation de prcarit. On conoit ds lors quon ne
parle plus, ni quantitativement, ni qualitativement, dune population marginale.
29
Chauvin P, Lebas J, eds. Prcarit et sant. Paris, Flammarion Mdecine Sciences, 1998, 300 p.
30
Joubert M, Chauvin P, Facy F, Ringa V, ds. Prcarisation, risques et sant. Paris, Editions Inserm,2001;474 p.
31
Girard V, Estecahandy P, Chauvin P. La sant des personnes sans chez soi. Rapport remis Madame
Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Sant et des Sports. Paris, novembre 2009, 220 p.
32
Chauvin P, Parizot I, Simonnot N. Access to healthcare for the undocumented migrants in 11 European
countries. Paris, Mdecins du Monde European Observatory on Acces to Healthcare, 2009, 154 p.
34
33
35
34
L empowerment est une approche stratgique qui vise soutenir les efforts des personnes et des communauts pour
dvelopper ou retrouver leur capacit daction autonome.
36
37
35
Virtanen M, Kivimaki M, Joenssuu M, Virtanen P, Elovainio M, Vahtera J. Temporary employment and health :
a review. International Journal of Epidemiology 2005; 34: 610-22.
36
La sant dans les restructurations : approches innovantes et recommandations de principe. Projet Europen.
Coordinateur : Pr T Kieselbach. Brme 2009.
38
Intgration sociale
Parmi les dterminants de la sant, on compte aussi les caractristiques relatives
aux conditions dintgration sociale. De nombreuses publications ont montr une
association entre un faible niveau dintgration sociale et une frquence accrue des
comportements de sant risque (tabagisme, alcoolisme, troubles du comportement
alimentaire, sdentarit, etc.)37. Dautres ont observ de fortes associations entre
limportance du rseau social dun individu et lincidence de certaines maladies, en
particulier les pathologies cardiovasculaires.
Des travaux pidmiologiques rcents sattachent prendre en compte les
conditions no-matrielles ; cest--dire des biens et des services qui ne sont pas
fondamentaux proprement parler mais dont la jouissance apporte confort et bien
tre et signe, au moins symboliquement, lappartenance nos socits de
consommation et de loisirs.
37
Seeman TE. Social ties and health: the benefits of social integration. Annals of Epidemiology 1996; 6: 442-51.
Lutilisation de modles danalyses multi-niveaux qui permettent lanalyse de donnes de nature imbrique
comme les lves dans une classe par exemple et qui sont couramment utiliss dans les travaux de recherche
depuis une dizaine dannes, ont une importance considrable dans la mesure o ils permettent de distinguer ce
qui revient des effets dits individuels et des effets collectifs accessibles des interventions de sant publique.
38
39
tt
de
ou
vie
Une enqute de 2005 auprs de plus de 7200 lves de CM2 (fin du cours
primaire) montrait que 16% dentre eux avaient un surpoids modr et que 4%
taient obses. Lobsit tait dix fois plus frquente parmi les enfants
douvriers (6%) que parmi les enfants de cadres (0,6%). La proportion
dobsit parmi les enfants de parents appartenant dautres catgories se
situe en position intermdiaire. Entre 2002, anne o la mme enqute avait
t mene, et 2005, la frquence de la surcharge pondrale est reste
globalement stable mais les ingalits se sont creuses. La proportion
denfants obses a diminu dans toutes les catgories, sauf chez les enfants
douvriers o elle est passe de 5% 6%.
Les donnes de lenqute sur la Sant et la protection sociale 2006 montrent
que plus le revenu mensuel du mnage diminue, plus lobsit est frquente
chez les adultes, les carts tant plus marqus chez les femmes que chez les
hommes. Toutes choses tant gales par ailleurs, dans toutes les tranches
dge, la frquence de lobsit est multiplie par plus de deux entre les 20%
de personnes ayant les revenus les plus faibles et les 20% disposant des
revenus les plus levs, soulignant quil ne sagit pas dun effet de seuil, mais
bien dun gradient.
La mise en regard de ces deux tudes suggre que les ingalits sociales de
sant plus fortes chez les enfants, tmoignent dun effet de gnration plus
que dge.
La disponibilit et le prix des diffrents aliments, laccs une restauration de
type fast-food, la restauration collective, lindustrie agro-alimentaire, les lobbys
agro-alimentaires, la possibilit dexercer un minimum dactivit physique dans
diffrentes zones sont cet gard aussi importantes creuser que lducation
nutritionnelle individuelle. Il sagit de rendre les choix sains plus
faciles39 .
39
Cest le titre dun rapport du Dpartement de la sant britannique : Choosing Health: Making healthy choices
easier. Department of Health, 2004.
40
40
Haut Comit de la Sant Publique. La sant en France, rapport gnral. Paris, La Documentation Franaise,
1994, p. 69-72.
41
Lombrail P, Pascal J, Lang T. Accs au systme de soins et ingalits sociales de sant : que sait-on de
laccs secondaire ? Sant, Socit et Solidarit 2004; 2: 61-71.
41
42
Lang T. Ignoring social factors in clinical decision rules: a contribution to health inequalities? (Editorial).
European Journal of Public Health 2005; 15: 441.
43
Couffinhal A et al. Politiques de rduction des ingalits de sant, quelle place pour le systme de sant ? Un
clairage europen. Questions dEconomie de la Sant 2005; 92 et 93.
42
Plus largement, en tant que rapport une institution centrale de notre socit (la
mdecine et ses diffrentes structures), les recours aux soins mobilisent en ralit un
vaste ensemble de dimensions qui renvoient des normes, des reprsentations, des
processus relationnels44.
Les circuits daccs, lorientation des malades ainsi que leur prise en charge
pourraient rvler dauthentiques discriminations - selon, par exemple,
lappartenance ethnique des personnes, leur situation sociale, leur couverture
maladie, ou certaines de leurs pratiques ou habitudes de vie. Elles ont t montres
pour ce qui concerne la CMU.
En janvier 2009, une enqute diligente par lIrdes pour le fonds CMU, ralise par
testing Paris, observe des taux de refus de rendez-vous de 32% pour les dentistes,
19% pour les gnralistes (9% en secteur 1 et 33% en secteur 2), 28% pour les
ophtalmologistes (9% en secteur 1 et 31% en secteur 2) ; 38% pour les
gyncologues (17% en secteur 1 et 40% en secteur 2) 45. En mai 2009, une nouvelle
enqute de testing ralise par le CISS, la FNATH et lUNAF auprs des spcialistes
de secteur 2 dans plusieurs villes de France montre que 22% dentre eux refusent les
soins aux bnficiaires de la CMU-C (jusqu 50% Paris) : notamment 16% des
ophtalmologistes et des dermatologues et 41% des psychiatres46. Ds 2006, la
Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour lgalit (Halde) a confirm
le caractre discriminatoire des refus de soins lgard des bnficiaires de la CMUC47.
3.3 - Des ingalits contextuelles et territoriales
La mise en vidence de linfluence de lenvironnement physique mais aussi social du
lieu de rsidence sur la sant, compte parmi les acquis de la recherche en
pidmiologie. De nombreuses tudes ont ainsi tabli lexistence dassociations
robustes entre la dgradation de lenvironnement socioconomique et la survenue de
diverses maladies, par exemple cardiovasculaires48, tats de sant comme
lobsit49
ou
comportements
comme
le
tabagisme50.
44
Ruffin D, Ville I. Les expriences de sant comme vecteur de lidentit. Economie et Statistique 2006; 393: 6179.
45
Despres C, Guillaume S, Couralet PE. Le refus de soins lgard des bnficiaires de la Couverture maladie
universelle complmentaire Paris. Paris, Fonds de financement de la protection complmentaire de la
couverture universelle du risque maladie, La Documentation franaise, juillet 2009.
46
CISS, FNATH, UNAF. Action contre les refus de soins : dossier de presse. Paris, 25 mai 2009.
47
Chadelat JF. Les refus de soins aux bnficiaires de la CMU. Rapport pour Monsieur le Ministre de la sant et
des solidarits. Paris, Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour lgalit, 30 novembre 2006.
48
Diez Roux AV. Investigating neighborhood and area effects on health. American Journal of Public Health 200;
9: 1783-9.
49
Robert SA, Reither EN. A multilevel analysis of race, community disadvantage, and body mass index among
adults in the US. Social Science and Medicine 2004; 59: 2421-34.
50
Chaix B, Chauvin P. Tobacco and alcohol consumption, sedentary lifestyle and overweightness in France: a
multilevel analysis of individual and area-level determinants. European Journal of Epidemiology 2003; 18: 531538.
43
Pour mettre jour de telles associations, ces travaux sappuient sur des mthodes
statistiques danalyse multiniveaux51 qui permettent la prise en compte simultane de
variables individuelles et de variables caractrisant le contexte , lequel peut
renvoyer aussi bien au mnage, au quartier ou lunit urbaine. Il devient alors
possible de dissocier dans lanalyse, les effets de composition (lis aux
caractristiques des individus vivant dans les territoires tudis) des effets
proprement contextuels (lis aux caractristiques du territoire).
Diffrents auteurs ont soulign que ltude des effets du contexte local de rsidence
constitue une des voies importantes pour la caractrisation des dterminants sociaux
de la sant. Dun point de vue de sant publique, si lon montre que des
phnomnes de sant sont particulirement lis au contexte local de rsidence, il
peut savrer efficace de faire varier les programmes de sant mis en uvre en
intensit ou en nature dun quartier lautre52. Limportance du contexte ainsi mis en
vidence appelle des interventions sur les structures et lamnagement des territoires
destines faciliter certains comportements. Par exemple, une activit physique
rgulire nest possible que sil existe des quipements sportifs ou un environnement
sr et non dangereux.
Parmi les hypothses et les cadres thoriques proposs, ceux renvoyant une
thorie de la dsorganisation sociale53 apportent des pistes intressantes pour
comprendre le lien entre qualit de lespace de rsidence et sant mentale. La
dgradation de lenvironnement socioconomique saccompagnerait dun processus
de dcomposition des rgles et des institutions sociales locales, gnrateur de
dsorganisation psychique et de stress menant notamment la dpression.
Leffet contexte est aussi majeur pour le systme de soins.
La proportion de bnficiaires de la CMU complmentaire (CMU-C) dans la clientle
des mdecins gnralistes, spcialistes ou dentistes, varie fortement dun praticien
lautre. En dehors de la rpartition des bnficiaires de la CMU-C sur le territoire,
cette variabilit sexplique en partie par le niveau de revenu moyen des communes.
On constate ainsi une spcialisation relative des mdecins des communes les
plus dfavorises, celles-ci attirant les bnficiaires CMU-C des communes
avoisinantes plus riches54.
51
Chaix B, Chauvin P. Lapport des mthodes danalyse multiniveaux dans lanalyse contextuelle en
pidmiologie sociale : une revue de la littrature. Revue dEpidmiologie et de Sant Publique 2002; 50: 489499.
52
Chauvin P. Environnement social et sant : avances et perspectives dans ltude des effets du contexte sur la sant. In:
Chauvin P, Parizot I, eds. Sant et expriences de soins : de lindividu lenvironnement social. Paris, Editions InsermVuibert, 2005, 187-200.
53
Ross CE, Mirowsky J. Neighborhood disadvantage, disorder, and health. Journal of Health and Social Behavior 2001; 42:
258-76.
54
Cases C, Lucas-Gabrielli V, Perronnin M, To M. Comment expliquer les fortes disparits de clientle CMUC des
praticiens libraux ? Questions d'conomie de la sant 2008; 130: 1-6.
44
45
Objectif
Dlai
Amliorer les
conditions de vie
ftale
Une gnration
Rduire lobsit et
lincidence du
diabte
Dlai intermdiaire
quelques annes
Rduire les
complications
Rapide moins de
cinq ans
Actions
collectives
Interventions
individuelles
Dispositifs de
Protection
maternelle et
infantile
Disponibilit et prix
des produits
sains
Arrt du
tabac pendant la
grossesse
Amlioration de
laccs aux soins
Education
thrapeutique
Education
nutritionnelle
46
55
Lenchanement des causes dans les situations de handicap est complexe puisque la dimension sociale est
dans la dfinition mme du handicap. Lanalyse ici est volontairement simplifie car lexemple choisi, la Trisomie
21, est un handicap dont le diagnostic est prcoce, ais et fiable.
47
48
56
Un groupe de travail du HCSP, prsid par M. Goldberg, est consacr aux systmes dinformation, analyss en
dtail avec des recommandations qui prcisent celles de notre groupe de travail (Rapport disponible en
dcembre 2009).
57
Rey G, Jougla E, Fouillet A, Hmon D. Ecological association between a deprivation index and mortality in
France over the period 1997 - 2001: variations with spatial scale, degree of urbanicity, age, gender and cause of
death., BMC Public Health, 2009; 9: 33.
49
58
Menvielle G, Chastang JF, Luce D, Leclerc A, Groupe EDISC. volution temporelle des ingalits sociales de
mortalit en France entre 1968 et 1996 - tude en fonction du niveau d'tudes par cause de dcs. Revue
dEpidmiologie et de Sant Publique. 2007; 55(2): 97-105.
59
Description du mnage de la personne interroge ; Sant (mini-module europen, maladies, recours aux soins,
prvention) ; Dficiences ; Aides techniques ; Limitations fonctionnelles ; Restrictions d'activit ; Environnement
familial et aide ; Amnagements du logement ; Accessibilit ; Scolarit ; Emploi ; Revenus-allocations ; Loisirs ;
Discrimination.
50
60
Freyssinet J. Rapport dun groupe de travail du Conseil national de linformation statistique (Cnis). Niveaux de
vie et ingalits sociales. Mars 2007.
51
Sant Travail
Le champ de la sant au travail sest peu mobilis autour de cette question.
Peu de donnes sur les ingalits sociales de sant sont issues du champ sant
travail. Sa contribution est pourtant essentielle, mais peut-tre parce quelle est trop
vidente, peu danalyses lui sont consacres.
Dune faon plus gnrale, si les expositions aux facteurs de risques professionnels
pour la sant sont relativement bien documents par de grandes enqutes en
population gnrale comme SUMER, le dispositif statistique peine tablir, sur
lensemble de la population et de faon systmatique, les effets de ces expositions
sur la sant. Ils sont en effet souvent longs se matrialiser et ncessitent des
dispositifs dobservation complexes (cohortes). On dispose actuellement
essentiellement de travaux sur des pathologies ou des populations particulires.
Lexploitation de lEnqute sant et itinraire professionnel ralise par la Drees et la
Dares (deux vagues, en 2006 et en 2010) permettra de combler en partie le dficit
danalyse des ingalits de sant lies au travail.
Les donnes du systme de soins et de protection sociale
Elles pourraient constituer une source majeure dinformation sur laccs aux soins et
leur utilisation. Pourtant, dans les statistiques de routine (assurance-maladie, PMSI,
Sniram) les donnes sociales ne figurent pas. Les statistiques sanitaires disponibles
ne permettent pas de prciser les surcots lis aux caractristiques sociales des
populations. Elles ne relvent les populations en situation prcaire que par les aides
qu'elles reoivent (CMU, RMI, Aide mdicale dEtat...) Dautres critres de prcarit,
qui augmentent les besoins (environnement social, soutien social, immigrants,
trangers...) ne sont pas non plus relevs.
Question des discriminations
Cette question porte sur lensemble des discriminations, lies la hirarchie sociale,
mais peu explores quant leur effet indpendant du niveau social, quil sagisse de
couleur de peau, de patronyme, de quartier de rsidence, de religion, de couverture
sociale). Il sagit non seulement de testing, mais aussi dtudes statistiques en
termes de facteurs de risque.
53
61
Ce dernier indicateur ncessite, au-del de la mortalit, des donnes sur lincapacit en population. Il peut tre
produit rgulirement, en pratique, laide notamment des donnes du panel communautaire sur les revenus et
les conditions de vie des mnages ( Survey of income and living conditions , SILC), dont les donnes
franaises sont collectes par lInsee.
62
Delpierre C, Lauwers-Cances V, Datta GD, Lang T, Berkman L. Using self-rated health for analysing social
inequalities in health: a risk for underestimating the gap between socioeconomic groups? Journal of Epidemiology
and Community Health 2009; 63(6): 426-32.
Delpierre C, Lauwers-Cances V, Datta GD, Berkman L, Lang T. Do cardiovascular risk factors impact self-rated
health equally across social position? American Journal of Public Health 2009l; 99(7): 1278-84.
63
Certaines enqutes proposent de remdier ces difficults en faisant valuer aux enquts des cas-types ou
vignettes afin de reconstituer leurs chelles de jugement et corriger, le cas chant, leurs dclarations : voir
par exemple Les comparaisons internationales d'tat de sant subjectif sont-elles pertinentes ? Une valuation
par la mthode des vignettes-talons Lardjane S., Dourgnon P., Economie et Statistique, n 403-404, 2007 /12,
165-177.
54
55
56
57
Lang T, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Leclerc A. National experiences: France In National experiences :
France. in Reducing Inequalities in health : A European perspective. Mackenbach JP, Bakker M Eds. Routledge
Publishers, Londres, 2002.
58
et vise une approche nouvelle de la sant, notamment par des interventions sur les
conditions de travail. Dans la mesure o de trs nombreux risques sont plus
frquents chez les travailleurs manuels que dans les autres catgories sociales65,
une hypothse raisonnable est qu'en l'absence de cette organisation, les ingalits
sociales de sant auraient pu tre plus importantes.
Les politiques publiques en faveur de l'enfance
Les politiques publiques de la protection de l'enfance bnficient de leur anciennet
et d'une image favorable : la protection maternelle et infantile (PMI) a t cre en
1945 pour tous les enfants de moins de 6 ans et le premier Plan de prinatalit ainsi
que les examens de sant priodiques ont t instaurs en 1970. Le Haut comit de
la sant publique concluait en 1997 dans son rapport La sant en France : La
bonne couverture du territoire en service de PMI, la qualit des services, la
dynamique donne la prise en charge de la mre et du nouveau-n par le
programme de prinatalit,..., expliquent les progrs accomplis dans le domaine de
la prinatalit . Le Conseil de l'emploi, des revenus et de la cohsion sociale (Cerc)
souligne le rle de la PMI dans la rduction des ingalits66. Toutefois, ds 2003,
l'Observatoire de l'action sociale dcentralise (Odas) signalait la faiblesse
spcifique des dmarches de prvention67.
Toutes les politiques qui ont favoris laccs lducation, les politiques locales et
territoriales damlioration de lhabitat (suppression des bidonvilles dans les annes
60, par exemple) ont amlior les conditions de vie des populations les plus
dfavorises, avec un impact probable sur leur tat de sant, quil est difficile de
mesurer.
5.1.2 - Des expriences spcifiques
Un ensemble trs vivant dexpriences rgionales, territoriales et locales chappe
tout bilan pour au moins deux raisons. Leur existence et leur contenu sont mconnus
en labsence dune culture de lcriture et dune culture de lvaluation.
Nous prendrons quelques exemples de ces
malheureusement difficile de tirer un enseignement.
expriences,
dont
il
sera
65
Par exemple on estime que 5 % des cancers sont d'origine professionnelle ; avec la mme mthode de calcul
ce pourcentage est estim 20 % chez les travailleurs manuels. Haut comit de la sant publique. La sant en
France 1994-98. Paris, La Documentation franaise.
66
Les enfants pauvres en France. Rapport n4, 2004.
67
La dcentralisation de l'action sociale. Bilan et Perspectives. Rapport fvrier 2003.
68
De nombreux dispositifs, rpartis sur le territoire national existent tels que les Ateliers sant villes, les Villes
sant OMS, les Agendas 21 locaux, dautres dispositifs ad hoc sont mis en place spcifiquement dans les
rgions, ainsi en Ile-de-France, le projet Antessys de lUrcam qui concernent quatre territoires, les projets
mdicaux de territoires.
59
69
60
Dans un rcent colloque organis par lInpes74, ont t rapportes des interventions
pour faciliter laccs aux soins des migrants, ou augmenter le dpistage du cancer du
sein, avec des quipes formes et des visiteurs de sant publique, des ateliers sant
pour les communauts gitanes, des dmarches communautaires visant les
ressources individuelles, lenvironnement social et politique local Ces multiples
expriences locales et territoriales tmoignent de la vitalit et de linventivit des
acteurs, mais elles restent mal connues et peu values75, ce qui limite
considrablement lapport dexprience pour les autres quipes dsireuses de
dbuter des programmes similaires. On peut noter en outre que ces expriences
portent principalement sur les populations prcaires et lamlioration de laccs aux
soins.
Les Ateliers sant ville
Il existe en France environ 300 Ateliers sant ville. Ce dispositif parat
intressant, en ce sens qu'il introduit une rflexion sur les problmes de la
sant dans le cadre de la politique gnrale de la ville et tmoigne
incontestablement d'une implication des lus autour de la sant. Il permet un
dbat sur le lien entre les donnes statistiques sanitaires et ce qu'expriment
les personnes impliques. Parmi les problmatiques de sant qui ressortent
des premiers Ateliers sant ville, on peut retenir la notion d'accs aux soins li
lenclavement des quartiers, les souffrances psychiques des jeunes et enfin
la prvention.
Il y a un risque de ne pas considrer l'intrt d'un tel dispositif faute de
donnes statistiques permettant de l'valuer.
74
61
Nous proposerons donc un bilan de synthse gnral sur les expriences menes
en Europe, puis nous prsenterons, sans volont dtre exhaustif, des approches
originales dveloppes dans quelques pays qui ont le plus avanc dans ce domaine,
la Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la Sude et la Norvge.
77
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p33.
62
En accord avec les tudes qui ont montr le rle protecteur des rseaux sociaux, du
soutien social, et du contrle sur sa vie, les citoyens sont encourags participer
activement aux dcisions concernant la sant. La question des changements de
comportements, alimentaires ou autres, ne se rduit pas une approche individuelle
et lducation la sant. Le cot des aliments, le rle de lindustrie et de la
distribution, la restauration collective, la publicit, les mesures lgislatives, tous ces
aspects ont leur place. Le rapport insiste donc sur la question cl de lapproche
intersectorielle de la lutte contre les ingalits de sant.
Une des recommandations est trs prcise : faire de la sant et de lquit en sant
des proccupations de lensemble du gouvernement, en incluant lquit en sant
dans ses critres de performance.
Le rapport rappelle limportance des systmes dobservation de lquit en sant et
des dterminants sociaux de la sant, aux niveaux local, national et international. Il
insiste galement sur le rle de la recherche et sur la formation des acteurs sociaux,
des politiques, des dcideurs, des financeurs et des professionnels de la sant. Il
met sur un pied dgalit, parmi les acteurs, les institutions de recherche, la socit
civile, le secteur priv, les organismes multilatraux, dont lOMS, et les
gouvernements nationaux et locaux.
Les mdecins et les autres professionnels de sant sont aussi des leaders dopinion,
qui influencent les conceptions et les reprsentations de la sant. Cela est une
raison supplmentaire pour accorder de limportance la formation des
professionnels de sant sur le rle des dterminants sociaux. Leur engagement est
en effet ncessaire pour que la sant soit considre comme relevant moins
exclusivement de la biologie et de la mdecine.
5.2.2 - Bilan gnral des expriences en Europe
Lexprience europenne se caractrise avant tout par sa richesse, mais aussi par
sa diversit. Les options nationales adoptes se distinguent par les populations
vises, les dterminants de la sant concerns, les cibles et objectifs annoncs et
enfin lorganisation des responsabilits dans les programmes mis en uvre 78,79,80.
Trois grandes options distinguent les politiques selon les populations vers lesquelles
elles sont orientes prioritairement. Leffort principal porte souvent sur les
populations les plus dsavantages et marginales (comme au Danemark, en Italie,
aux Pays-Bas). Dautres pays mettent laccent sur la rduction des carts entre les
plus riches et les plus pauvres (Grande-Bretagne, Sude, Finlande). La Norvge est
ce jour le seul pays qui se fixe comme objectif de rduire le gradient social des
ingalits sociales de sant.
78
K Judge, S Platt, C Costongs, K Jurczak. Health inequalities: A challenge for Europe. UK Presidency of the EU,
2005.
79
Tackling health inequalities in Europe: An integrated Approcach. Eurothine. Final report. Dept Public Health.
Rotterdam. 2007.
80
Donnes prsentes par G Costa (mai 2008).
63
Une grande diversit est note sur les dterminants concerns. Parmi les documents
de politiques publiques de sant, peu sont consacrs des dterminants hors du
secteur de la sant (ducation, travail, emploi, environnement), sauf en GrandeBretagne et en Sude. Laccent est mis sur les comportements, comme aux PaysBas, ou sur un ensemble de dterminants sociaux et de comportements, comme en
Norvge. Certains pays se fixent des objectifs en termes de rsultats sanitaires, en
sus des dterminants (Finlande, Danemark). Les interventions dans l'enfance et
notamment sur les enfants de moins de cinq ans sont frquemment avances81.
Les approches par cibles et objectifs dessinent trois grands groupes de pays. Les
pays qui se fixent des objectifs spcifiques par pathologies sont rarement orients
vers la rduction des ingalits, la France en est un exemple. Un deuxime groupe,
pour rduire les ingalits sociales, cible les groupes marginaliss voire exclus
(Pays-Bas). Un dernier groupe privilgie des approches par zones dfavorises (GB,
Sude).
Les responsabilits de mise en place des politiques sont le plus souvent situes au
niveau rgional et local (Grande-Bretagne, Danemark, Sude, Pays-Bas, Italie,
Espagne). En complment, une responsabilit nationale spcifique existe en
Grande-Bretagne. Dans la plupart des pays existent des agences responsables du
suivi et de la diffusion des bonnes pratiques. Un processus de suivi des volutions
des politiques est organis en Sude, aux Pays-Bas, en Finlande et en GrandeBretagne.
Des exemples concrets de ces divers choix seront donns dans le chapitre suivant.
81
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p 52-
64
LUnion Europenne
LUnion Europenne sest engage dans la rduction des ingalits sociales
de sant.
Le programme de sant publique de lUE (2008 - 2013) met l'accent sur les
ingalits de sant et les dterminants sociaux de la sant. Il souligne
l'importance des dterminants de la sant lis au mode de vie ainsi que des
dterminants sociaux et environnementaux82.
La stratgie de Lisbonne (2000 - 2010), objectif politique global de l'UE, a
intgr les annes de vie en bonne sant comme l'un des 50 indicateurs
structurs cl de suivi de sa mise en uvre.
Le projet DETERMINE complte le travail de la commission sur les
dterminants sociaux de la sant (OMS, 2008). Cette initiative est un
consortium de l'UE pour l'action sur les dterminants sociaux conomiques de
la sant et a t financ dans le cadre du programme pour la sant publique.
La Norvge
Le rapport du ministre de la sant norvgien83
Introduction du rapport
Le gouvernement croit que le travail ncessaire en sant publique doit tre
bas sur le fait que la socit assume une plus grande responsabilit vis--vis
de la sant de la population. Chaque personne est responsable de sa sant,
et il est important de respecter le droit des personnes contrler et maitriser
leur propre vie. Cependant la sphre de l'action individuelle est limite par des
facteurs qui chappent son contrle. Mme les choix de style de vie comme
le tabac, l'activit physique et la nutrition sont trs influencs par le contexte
socio-conomique, qui n'est pas choisi par l'individu. Aussi longtemps que des
ingalits de sant seront dues des ingalits dans la faon dont la socit
distribue les ressources, alors il est de la responsabilit de la communaut
dagir pour rendre la distribution plus juste.
82
65
Les Pays-Bas
Aux Pays-Bas, une stratgie nationale pour aborder les ingalits de sant est
en cours
Les Pays-Bas se sont fixs depuis de nombreuses annes un objectif de
rduction des ingalits sociales de sant84. Concrtement l'objectif est de
rduire celles-ci de 25 % d'ici 2020.
Quatre stratgies nonces d'une manire gnrale puis traduites en vingt-six
recommandations spcifiques, auxquelles sont accoles des indicateurs de
russite, ont t proposes pour atteindre cet objectif :
- rduire les ingalits dans les domaines de l'ducation, du revenu et des
autres facteurs socio-conomiques ;
- rduire les effets ngatifs des problmes de sant sur le statut socioconomique ;
- rduire les effets ngatifs du statut socio-conomique sur les problmes de
sant ;
- amliorer l'accs et l'efficacit des services de sant dans les groupes
sociaux conomiquement dsavantags.
Aprs une premire phase de recherche, le gouvernement nerlandais a
dcid de financer des interventions sur la base des recommandations
proposes en 1994. Un programme d'une dure de six ans a t ainsi t
construit. Douze interventions ont t mises en place partir de 1997, la
plupart tant bases sur un protocole exprimental ou quasi exprimental
avec un groupe contrle. Leurs objectifs taient d'agir sur des facteurs
relativement explicites et faciles atteindre.
Des rsultats positifs ont t observs sur plus de la moiti de ces
interventions parmi lesquelles on peut noter : un programme intgr en
prvention du tabagisme chez les coliers ; un programme de brossage des
dents dans les coles primaires ; lamlioration des conditions de travail pour
les maons et les boueurs ; la formation de rseaux de soins locaux ;
l'ducation par les pairs des patients diabtiques d'origine turque et enfin
l'introduction de la pratique infirmire pour les patients asthmatiques et
souffrant de maladies pulmonaires actives chroniques.
Le bilan de ce programme est nuanc, avec des valuations positives mais
sur des thmes limits, parcellaires et sur des priodes relativement courtes. Il
faut noter galement de la part des chercheurs nerlandais, un appel une
contribution internationale sur un sujet aussi difficile que dvaluer les
meilleures stratgies de rduction des ingalits sociales de sant85.
84
In National experiences: France. In Reducing Inequalities in health: A European perspective. Mackenbach JP,
Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002.
85
NL Stronks K, Mackenbach JP. Evaluating the effects of policies and interventions to address inequalities in
health: lessons from a Dutch program. European Journal of Public Health 2006; 16: 34653.
67
LAngleterre
L'Angleterre se distingue par la mise en place de stratgies long terme86. Le
programme d'action pour aborder les ingalits de sant tablit un plan
intergouvernemental l'chelle nationale, men par douze dpartements du
gouvernement. La stratgie adopte ne consiste pas en une liste
d'interventions mais de domaines dans lesquels les autorits se proposent
d'agir.
Il est soulign que les donnes probantes sont issues d'interventions visant un
seul facteur de risque, mais que celles visant des dterminants plus
complexes sont rares.
Les plans ont ainsi impliqu l'ensemble des ministres anglais dans la
rduction des ingalits. Un ensemble d'objectifs, allant de mesures fiscales
l'emploi la rduction du tabagisme ont t mis en uvre. Les ministres des
transports, de la culture et de l'ducation ont t partie prenante dune
stratgie devenue nationale (et non plus seulement soutenue par le seul
ministre de la sant).
Le programme publi en 2003 : Health inequalities: a program for action
est lexemple dun programme ambitieux, qui articule diffrents thmes,
diffrents principes d'intervention et diffrents dlais attendus d'efficacit (voir
Annexe A).
Les cibles de ce programme sont clairement indiques :
- rduire les diffrences de mortalit infantile entre les travailleurs manuels et
la population gnrale de 10 % d'ici 201087 ;
- rduire les diffrences d'esprance de vie la naissance entre le quartile
infrieur des zones dfavorises et la moyenne nationale.
Ce programme est remarquable par son inscription dans le temps et la
cohrence des actions proposes. Il est organis selon des principes, des
thmes et des dlais. Lensemble du programme forme donc un tout
cohrent, avec des mesures qui se compltent, place chacune au
croisement dun principe, dun dlai et dun thme. (Voir Annexe A)
Principes d'intervention
prvenir l'aggravation des ingalits ;
- intervenir sur l'ensemble de la
universelles ;
- cibler certaines populations ;
- efforts mens au niveau national ;
- actions menes au niveau local.
population,
lors
daction
86
68
Dlais d'action
- cibles court terme values en 2010 ;
- rductions long terme values en 2030.
Thmes d'intervention
- soutenir les familles, les mres et les enfants par des programmes
allant des crches pour les jeunes enfants aux centres pour les adolescents ;
- double engagement des communauts et des individus dans les
changements de comportement, avec par exemple dans le mme programme,
des objectifs, d'amlioration de l'habitat et l'augmentation de la participation
des consommateurs de drogue des programmes sevrage ;
- prvention des maladies et augmentation de la dlivrance de
traitement et de soins efficaces ;
- volet gnral qui porte sur les dterminants sous-jacents de la sant,
impliquant une coordination des diffrents ministres.
La ncessit de politiques durables est illustre par les volutions rcentes
notes en Angleterre. Le programme pour l'action, destin lutter contre les
ingalits de sant, publi en 2003 fixait un objectif pour la mortalit infantile
et l'esprance de vie la naissance en 2010. En 2008, les donnes
statistiques montraient cependant une accentuation des ingalits selon le
niveau d'tudes et de revenus.
La Finlande
88
Lahelma E et al. Income maintenance policies: the example of Finland. In Reducing Inequalities in health: A
European perspective. Mackenbach JP, Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002: pp 67-76.
69
La Sude
Le programme de sant publique est bas sur l'amlioration des dterminants
sociaux de la sant avec des objectifs spcifiques89,90, dont les six premiers
sont :
Objectifs gnraux pour la sant publique
1- Participation et influence dans la socit
2- Scurit conomique et sociale
3- Conditions sres et favorables dans lenfance et ladolescence
4- Sant au travail
5- Environnements et produits srs et sains
6- Soins de sant qui assurent une promotion plus active de la sant.
LItalie
89
Burstrom B et al. National experiences. Sweden. In Reducing Inequalities in health: A European perspective.
Mackenbach JP, Bakker M Ed. Routledge Publishers, Londres, 2002: pp 274-284.
90
Source: Swedish National Institute for Public Health 2003: 45.
91
Costa G et al. Italy in Health for all? A critical analysis of public health policies in eight European Countries.
Hogstedt C, Moberg H, Lundgren B, Backhans M Eds, Swedish National Institute of Public Health 2008.
70
6 - Propositions
6.1 - Afficher clairement lobjectif de rduction des ingalits sociales de sant
PROPOSITIONS
1Insrer dans la loi de sant publique un objectif de rduction des ingalits
sociales de sant visant explicitement le gradient social des tats de sant
2Suivre des indicateurs synthtiques appendus cet objectif
3Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des objectifs et
indicateurs inscrits dans la loi de sant publique
Objectif gnral
Rduire les ingalits sociales et territoriales de sant.
Objectifs spcifiques
- rduire le gradient social et territorial des tats de sant en agissant sur
lensemble des dterminants de la sant ;
- rduire les obstacles financiers l'accs aux soins.
71
Ils ne se conoivent que comme complmentaires des indicateurs plus fins et plus
sensibles au changement que sont les autres indicateurs de la loi de sant publique,
bass sur des analyses de procdures (pratiques de dpistage par exemple), de
facteurs de risque ou dindicateurs intermdiaires (hypertension artrielle, obsit)
ou encore de domaines pathologiques susceptibles dvoluer rapidement aprs une
modification rglementaire ou lgislative (accidents de la circulation, par exemple).
Les indicateurs proposs dans ce cadre sont les suivants :
- Esprance de vie par catgorie socio-conomique
- Mortalit prmature, avant 65 ans, par catgorie socio-conomique
- Esprance de vie avec et sans incapacit, par catgorie socioconomique
- Renoncements aux soins pour raison financire, par catgorie socioconomique
Ces indicateurs seront dclins par zones gographiques, avec une vigilance
particulire pour les Dpartements et Collectivits dOutre-mer.
6.1.3 Proposition 3 - Intgrer les ingalits sociales de sant dans le suivi des
objectifs et indicateurs inscrits dans la loi de sant publique
Comme cela a t voqu au point prcdent, les indicateurs synthtiques sont
intgratifs et englobent les effets conjugus de politiques multiples.
Dans un objectif de dcision, il est indispensable de suivre les diffrents indicateurs
de la loi par catgories socio-conomiques, lorsque cela est pertinent. Ce travail a
t effectu, dans toute la mesure du possible lors de lvaluation des objectifs de la
loi de 2004 par le HCSP. Mais cette dmarche sest trs souvent heurte au manque
de donnes.
Suivre lvolution des dispersions, en se basant sur les cart-types des variables
quantitatives, ne suffit pas. La dispersion peut voluer du fait de lvolution
lintrieur dun mme groupe et ne renseigne pas en outre sur les groupes socioconomiques lorigine de ces volutions.
72
PROPOSITIONS
4Produire et analyser de faon rgulire des donnes sur les ingalits
sociales de sant en France
5Dvelopper et assurer la cohrence des productions de donnes locales,
territoriales, rgionales et nationales
6Dvelopper des indicateurs de mesure de laccs primaire et secondaire
aux soins
6.2.1 Proposition 4 - Produire et analyser de faon rgulire des donnes sur les
ingalits sociales de sant en France
Passer de la recherche et des tudes la production rgulire de donnes
statistiques.
Il est impossible de dire que lon ne dispose pas de donnes et danalyses sur les
ingalits sociales de sant en France. Un tableau assez complet a t dress ces
dernires annes et notamment depuis le rapport du Haut comit de la sant
publique en 1994. Mais ce bilan relve dtudes, de travaux de recherche ou
douvrages qui nont rien de rgulier ni de systmatique. Il est donc temps de
produire des informations sur ltat des ingalits sociales de sant avec rgularit,
comme on le fait pour les volutions globales de la population franaise.
Les ingalits sociales de sant tant lies aux ingalits sociales en gnral, le
bilan rgulier des ingalits sociales de sant devrait inclure des donnes sociales et
conomiques sur les dterminants de sant qui permettent dexpliquer les volutions
de sant constates (emploi, travail, ducation, habitat). Le caractre peu sensible
des grands indicateurs de sant proposs pour suivre les politiques de sant
publique justifie de suivre des indicateurs intermdiaires.
Concrtement
- Production annuelle des indicateurs appendus lobjectif de la loi de sant
publique (cf. proposition 2).
- Publication, de faon rgulire, au minimum tous les cinq ans, dun rapport
de synthse des donnes disponibles sur les ingalits sociales de sant.
73
92
G Menvielle et al. Ingalits sociales de mortalit par cancer en France : tat des lieux et volution temporelle.
Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire 2008; 33: 289-292.
E Cambois et al. La double peine des ouvriers : plus dannes dincapacit au sein dune vie plus courte.
Population et Socit 2008; 441.
74
93
Ralise par l'Insee, depuis 1950, l'enqute Emploi est la source statistique qui permet de mesurer le chmage
au sens du BIT. Elle fournit aussi des donnes sur les professions, l'activit des femmes ou des jeunes, la dure
du travail, les emplois prcaires. Elle permet de mieux cerner la situation des chmeurs et les changements de
situation vis vis du travail.
Depuis 2003, l'enqute Emploi est trimestrielle et sa collecte auprs d'un chantillon de mnages, est ralise en
continu sur toutes les semaines de chaque trimestre.
75
94
Buton F, Pierru F. "L'importation d'une nouvelle "expertise d'Etat'? L'pidmiologie au service de la sant publique".
Communication prsente la session n'5 "Expertise et science", Bordeaux, 7 septembre 2006, 2me Congrs de
l'Assocation Franaise de Sociologie.
76
95
V Halley des Fontaines. Overseas citizen.in Accessing Health Care. Responding to diversity. Healy J, McKee M
(eds) Oxford University Press, 2004. 145-157.
77
Elle est essentielle pour lorganisation de notre systme de soins. En effet, laccs au
mdecin gnraliste est en volume, donc en accs primaire, globalement homogne
entre les catgories sociales alors que les rsultats des soins ne le sont pas, ce qui
pose le problme de laccs secondaire.
Accs primaire aux soins
Quil sagisse denqutes ou de donnes supplmentaires recueillies en routine,
lessentiel est la rgularit de production de ces informations.
Dans la logique dune responsabilit de population et non de clientle, les institutions
de soins, seules ou en coopration devraient produire des informations sur laccs
primaire aux soins dans leur rgion. Les enqutes nationales (ex : enqute SPS)
donnent des informations prcises sur le niveau des renoncements aux soins et
sur les actes pour lesquels ils se produisent, mais il sagit de disposer dinformations
accessibles des politiques rgionales ou territoriales.
Outre les dispositifs spcifiques denqute, des cooprations avec les organisations
non gouvernementales (ONG) et les associations humanitaires qui reoivent les
patients exclus pour une raison ou une autre du dispositif de droit commun,
pourraient tre explores.
Les ingalits sociales de sant sont explicitement inscrites dans les missions du
Plan cancer 2. Il souligne l'importance des ingalits territoriales, notamment aux
dpend du milieu rural avec un dlai d'accs prolong pour les mammographies,
pouvant atteindre 6,5 mois dans certaines rgions. Ce dlai pourrait tre un
indicateur prcieux de difficults d'accs aux soins. Il est actuellement indisponible
en routine.
Mesurer le dlai d'accs certains actes techniques (mammographie,
scanner) pourrait tre un des indicateurs daccs aux soins.
Accs secondaire aux soins
Laccs primaire na de sens que si le systme est efficace et
fonctionne quitablement pour tous. Deux contextes diffrents doivent tre
distingus, celui des soins hospitaliers et celui des soins ambulatoires.
Les institutions hospitalires
Le devenir des patients, leur trajectoire ne sont que rarement tudis aprs
ladmission hospitalire. La recherche dindicateurs tmoignant de prise en charge
quitable des patients qui sadressent elles est une responsabilit des institutions.
Celle-ci est dautant plus aigue que le systme de tarifications la pathologie (T2A)
pousse la rduction des dures de sjour. Le fait que la prise en charge des
patients de catgories dfavorises reprsente une charge plus lourde que celle de
la majorit des patients est un fait attendu qui a t montr lAssistance publiqueHpitaux de Paris (AP-HP). Dans ces conditions, deux risques sont craindre. Dune
part, lvitement a priori de tels patients peut compliquer pour eux laccs primaire
aux soins et les renvoyer vers les ONG, do nos propositions de coopration avec
celles-ci pour monitorer laccs primaire aux soins.
78
6.3
96
Fitzgerald JF et al. The care of elderly patients with hip fracture. Changes since Implementation of the
Prospective Payment System. New England Journal of Medicine. 1988; 319: 1392-7.
79
97
Mahoney M, Simpson S, Harris E, Aldrich R, Williams JS. Equity-focused Health Imact Assessment
Framework. (2004). The Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (ACHEIA).
80
La question est pose de savoir pourquoi, dans la loi organique, limpact en sant
nest pas dclin au mme titre que limpact social ou environnemental. Sans doute
faut-il entendre limpact social dans une acception large englobant la sant.
De toute faon, sagissant des ingalits sociales de sant, ce cadre lgislatif impose
que tout projet de loi, notamment ceux manant de la sant soit valu du point de
vue de son retentissement social. Pour que cette valuation rponde spcifiquement
la question ce projet risque-t-il daugmenter les ingalits de sant? , sans
doute faudrait-il sur la base de la loi organique, faire une dclinaison prcise des
lments qui doivent figurer dans lvaluation a priori de tout projet impactant la
sant dans la future loi de sant publique.
Lobligation de nature lgislative est un pralable mais ne suffit pas diffuser cette
culture de lvaluation. Il conviendra suite aux travaux entams par le Secrtariat
gnral du gouvernement et par la DGS, dassurer une diffusion des bonnes
pratiques en la matire.
Au niveau local
L'amnagement du territoire, le dveloppement des transports, les plans d'urbanisme
ont des consquences sur la sant et les ingalits sociales de sant et devraient
faire l'objet d'valuations d'impact de ce type. Les plans durbanisme (SRIT= Schma
rgional des infrastructures de transports, PDU= Plan de dplacements urbain,
SCOT= Schma de cohrence territoriale, PLU= Plan local durbanisme) sont ainsi
concerns. Certains dentre eux ncessitent des tudes dimpact sans quil soit
prcis le type dtude, ni le type dimpact .
Il conviendrait donc de prciser que les tudes dimpact sur la sant doivent tre
explicitement notifies.
81
98
Whitehead M, G Dahlgren. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up. Parts 1
and 2. OMS, 2006.
99
Lang T, Kelly-Irving M, Delpierre C. Ingalits sociales de sant : du modle pidmiologique lintervention.
Enchanements et accumulations au cours de la vie. Revue d'Epidemiologie et de Sant Publique 2009; 57(6):
429-35
82
100
Principes du rseau Ecoles pour la sant, port depuis 1991 par l'OMS, le Conseil de l'Europe et l'Union
europenne, compte 43 pays membres et s'appuie sur les conventions (Nations Unies et Europe) des Droits de
l'Enfant.
101
Dclaration de Vilnius (15-17 juin 2009) Amliorer l' cole par la sant l'occasion de la 3me rencontre
des Ecoles en sant (Health Promoting School) dont on retiendra les objectifs suivants :
-Pallier les ingalits en sant de manire durable par une offre ducative tout au long de la vie
-Privilgier une approche multisectorielle (politiques de la jeunesse, politique sociale, environnementale,
dveloppement durable
83
102
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. p 97
Lombrail P. Accs secondaire aux soins et ingalits sociales de sant. Revue dEpidmiologie et de Sant Publique. 2007
Feb;55:23-30.
104
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. page 54-5
103
84
Propositions
Au niveau rgional, inscrire la rduction des ingalits sociales de sant
dans les missions des directeurs dARS105
Inscrire les interventions et la mise en place dindicateurs de suivi de laccs
primaire et secondaire aux soins parmi les lments de certification des
tablissements hospitaliers
Inscrire lobjectif de rduction des ingalits sociales de sant dans le
processus de contractualisation damlioration des pratiques avec les
mdecins gnralistes
Le systme de sant, de protection sociale, lassurance maladie, les dispositifs
destins aux populations prcaires, exclues, aux trangers voluent rapidement. Peu
de travaux portent sur le reste charge, le cot des soins pour les patients, aspects
qui impactent ces ingalits sociales de sant.
Les dpassements d'honoraires, pris en charge seulement en partie et de faon mal
connue par les mutuelles complmentaires, sont un exemple de ces volutions qui
risquent davoir des consquences dterminantes sur laccs aux soins, les retards
dans les traitements et les trajectoires suivies par les patients.
Laugmentation du forfait hospitalier, le secteur dit optionnel pour les
dpassements dhonoraires sont autant de restes charge pour les patients dont les
effets ne sont pas connus avec prcision. Il en est de mme des dremboursements
de mdicaments, des ventes directes de certains mdicaments en pharmacie.
Lorsque des dispositifs sont mis en uvre, les travaux permettant danalyser leur
efficacit, y compris les ventuels effets "seuil" lis aux revenus sont indispensables.
Suivre les volutions du financement de laccs aux soins et ses
consquences
105
cf rapport Basset
85
6.4
PROPOSITIONS
11Favoriser une recherche interdisciplinaire sur les causes et les
mcanismes des ingalits sociales de sant et une approche par les
dterminants sociaux de la sant plus que par maladies
12Etudier le rle des diffrentes discriminations sur la sant
13Dvelopper les mthodes dvaluation des interventions dans le domaine
des ingalits sociales de sant
de
favoriser
concrtement
106
Closing the gap in one generation. Commission on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. page 186-87
86
Force est de constater, et les tmoignages ne manquent pas, que les processus
dvaluation et les positionnements disciplinaires ne favorisent pas ces choix
dactivit, lorsque les carrires des chercheurs sont values selon des logiques qui
favorisent une production spcialise, monodisciplinaire, plus immdiatement
productrice de publications.
Cette approche par pathologies est probablement en partie responsable du fait que
les causes et les mcanismes des ingalits sociales de sant font particulirement
dfaut pour certaines catgories de population, extrieures lhomme dge
moyen , pour lesquelles les ingalits sociales de sant sont mal connues,
notamment les jeunes, les personnes ges et les femmes.
Assurer aux travaux de recherche la disponibilit des donnes statistiques
issues des enqutes nationales
Deux exemples de bases de donnes, qui permettraient des travaux de recherche de
qualit et qui ne sont actuellement pas disponibles : chantillon dmographique
permanent (EDP) et la Dclaration annuelle de donnes sociales (DADS).
Lchantillon dmographique permanent est une source prcieuse de donnes dans
le domaine des ingalits sociales de sant. Il y a eu un couplage des donnes de
cet chantillon avec la mortalit jusqu'en 2006 pour les donnes allant jusqu'en 1996,
qui ont permis la production de plusieurs travaux107. Le travail sur ces donnes a eu
lieu dans de bonnes conditions pendant plusieurs annes. Il est bloqu depuis 2006
par l'Insee pour des raisons juridiques internes. La disponibilit d'un autre chantillon
gr par l'Insee (DADS), disposant d'informations individuelles d'ordre socioconomiques (revenus...) serait galement trs utile aux chercheurs.
Des exprimentations sont en cours108, qui devraient tre soutenues et surtout
prennises pour lavenir et non soumises des alas juridiques ou administratifs.
Les perspectives que font natre les croisements de fichiers, la richesse de certaines
donnes pour dvelopper les connaissances sur les ingalits sociales de sant et
plus largement les dterminants sociaux de la sant appellent un dbat social portant
sur les rgles dutilisation des donnes individuelles lorsqu'il s'agit d'un intrt social
et collectif109.
107
Menvielle G, Chastang JF, Luce D, Leclerc A; Groupe EDISC. volution temporelle des ingalits sociales de mortalit
en France entre 1968 et 1996 - tude en fonction du niveau d'tudes par cause de dcs. Revue dEpidmiologie et de Sant
Publique. 2007; 55(2): 97-105.
G Menvielle et al. Ingalits sociales de mortalit par cancer en France : tat des lieux et volution temporelle. Bulletin
Epidmiologique Hebdomadaire. 2008; 33: 289-292.
108
Une exprimentation est actuellement en cours l'Insee pour rsoudre le problme de la disponibilit des sources de
donnes. Les chercheurs doivent dposer une demande auprs du Comit du secret statistique, remplir un dossier prcisant
lobjet de leur recherche ainsi que les raisons pour lesquelles les informations souhaites sont ncessaires. Si lavis rendu par
le Comit du secret statistique, lInsee et la Direction des Archives de France est favorable, ils peuvent disposer d'un accs
informatique distance pour une dure limite dans le cadre dune procdure trs scurise. Les fichiers mis ainsi
disposition ne seront pas directement nominatifs mais Il sera nanmoins possible de retrouver, sans trop de difficult, les
individus.
109
Rapport du HCSP sur les systmes dinformation en sant, Dcembre 2009.
87
110
Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour l'galit (Halde). Autorit indpendante cre en 2004.
88
111
Bonell CP et al. Alternatives to randomisation in the evaluation of public-health interventions: design challenges and
solutions. Journal of Epidemiology and Community Health. Publi on line le 12 fvrier 2009
112
Pawson R et al. Realist review a new method of systematic review designed for complex policy interventions. Journal of
Health Services and Research. Policy. 2005; 10: 21-34.
89
6.5
PROPOSITIONS
14Insrer la France dans les travaux internationaux sur les ingalits
sociales de sant
15Mettre en place un centre dexpertise et de coordination de cet objectif de
la loi, associant chercheurs et praticiens, au niveau local et national
16Introduire la rduction des ingalits sociales de sant au cur du dbat
social et du dveloppement durable des territoires
6.5.1 Proposition 14 - Insrer la France dans les travaux internationaux sur les
ingalits sociales de sant
La France a jusqu prsent t pour le moins discrte sur la scne internationale
concernant les ingalits sociales de sant. Elle la t en recherche et plus encore
dans le champ des politiques publiques.
En recherche, quelques quipes ont une prsence sur la scne internationale par
leurs publications et leurs collaborations, mais elles sont rares, comparativement
dautres domaines. Tout aussi proccupant, lorsquils participent des projets
europens, les chercheurs franais manquent de donnes pour se comparer aux
autres pays europens. Les difficults daccs aux donnes, notamment
lEchantillon dmographique permanent ont t voques. Pour cette seule raison, la
France risque d'tre exclue d'un nouveau projet europen de comparaisons
internationales, en cours de dfinition. Dans le domaine de lintervention et des
travaux sur les modes daction, la France est encore plus absente. Il suffira de
rappeler quaucun expert franais ne faisait partie de la Commission prside par M.
Marmot. Dans la suite de ce rapport, un courrier de demande de participation a t
adress la Direction gnrale de la sant en 2008. Cette invitation na pas donn
lieu un appel participation auprs des chercheurs et praticiens engags dans ces
travaux.
Cette absence semble relever dau moins trois phnomnes cumulatifs. Les
ingalits sociales de sant ne sont pas un niveau suffisamment lev de priorit
dans les administrations en charge de la sant pour entraner une mobilisation
dampleur. Les changes entre chercheurs et dcideurs de sant publique sont
limits ; le terme de fracture est peine exagr pour dcrire ces relations. Enfin,
mme si la volont existe pour certaines personnes, les lieux et les mcanismes
dchange dinformation font dfaut, lorsquil sagit dingalits sociales de sant.
Ces lieux de rencontre ont t crs dans le domaine de la scurit sanitaire, par
exemple.
L'Union Europenne a annonc des mesures destines aider les Etats membres
lutter contre les ingalits en matire de sant entre eux et l'intrieur de ceux-ci. La
Commissaire la sant a rappel la ncessit d'une politique intersectorielle.
90
L'UE prcise que la rduction des ingalits de sant constitue un des grands enjeux
de sant publique dfinie dans sa stratgie en faveur du dveloppement durable.
Parmi les actions annonces :
- soutenir la mise au point et la collecte de donnes et d'indicateurs des ingalits de
sant en fonction de l'ge, du sexe, de la situation socio-conomique et de la
localisation gographique ;
- laborer des mthodes de contrle des ingalits de sant dans le contexte du
programme de sant de l'UE, en concertation avec les tats membres dsireux de
participer ce processus ;
- orienter la recherche europenne de manire combler les lacunes dans le
domaine des connaissances sur les ingalits de sant ;
- accorder une place importante la recherche et la diffusion des pratiques
exemplaires utiles aux agences de l'UE dans le contexte de la lutte contre les
ingalits de sant.
On peut relever galement la volont de prendre des initiatives de sensibilisation et
d'encouragement d'actions visant amliorer l'accessibilit et l'adquation des
services de sant, la promotion de la sant les soins prventifs, notamment
l'attention des minorits ethniques et des autres groupes vulnrables.
Un premier rapport sur l'volution de la situation est annonc pour 2012.
Des travaux sont mens dans la suite du rapport Marmot au niveau europen. Des
groupes dexperts ont t constitus lOMS.
Il est essentiel que la France participe ces travaux et que les acquis, les
expriences soient coordonns en associant chercheurs et personnels des
administrations de la sant (Voir aussi la proposition 15).
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Il nappartient pas au groupe de travail den dcider la nature ni la forme, mais il faut
que la volont de rduire les ingalits sociales de sant se manifeste par un espace
de coordination concret, associant chercheurs et praticiens, des niveaux local et
national, vritable centre dexpertise et de coordination charg dvaluer, de
monitorer, dexpertiser et de coordonner cet objectif de la loi.
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7 - Conclusion
L'accumulation des connaissances sur les ingalits sociales de sant est
aujourd'hui telle quil nest plus possible dignorer le problme et encore moins de ne
pas commencer agir.
A terme, ces ingalits sociales de sant pourraient constituer un vritable enjeu de
cohsion sociale. Il faut susciter un dbat social autour de ces questions et largir le
dbat sur la sant au-del des seuls soins curatifs.
De nombreuses pistes d'interventions et de politiques publiques ont t mises en
uvre dans dautres pays, notamment en Europe. Cet acquis est important
analyser, pour dployer une politique de rduction des ingalits sociales de sant
qui tienne compte du systme de sant et des spcificits franaises.
La France est aujourd'hui un tournant de son histoire vis--vis de cette question. La
volont d'agir a t affirme, elle s'est traduite jusqu' prsent par des initiatives
isoles. Elle doit maintenant se traduire par une politique globale et explicitement
dirige vers ce problme, et par la dfinition d'une dmarche structure, associant
diffrents programmes complmentaires et coordonns.
94
95
113
Tackling
health
inequalities :
A
programme
for
action.
Department
of
Health.
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4008268
2003
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Haut
Conseil de la
Sant
Publique