Professional Documents
Culture Documents
Fstulas gastrointestinales
Manejo nutricional
Gabriela Capurro
capurrogabi11@gmail.com
Objetivo:
Revisar la bibliografa disponible sobre el manejo nutricional de pacientes con
fstulas gastrointestinales que ocurren como complicacin de la ciruga abdominal.
Introduccin:
Las fstulas gastrointestinales se definen como una comunicacin anmala entre
dos superficies epitelizadas, de las cuales una pertenece al aparato digestivo, y
por la cual se permite el paso de lquidos y secreciones digestivas.
En un 80% de los casos las fstulas ocurren en el postoperatorio como
consecuencia de lesin intestinal, enterotoma inadvertida o fuga anastomtica. Su
incidencia es muy variable dependiendo tanto de la habilidad del cirujano como de
factores relativos al paciente, especialmente en casos de neoplasia o de
enfermedad inflamatoria intestinal.
Tradicionalmente, las fstulas enterocutneas se han asociado con una morbi
mortalidad elevada, principalmente en relacin con la sepsis que se presenta
como complicacin asociada, aunque tambin por trastornos hidroelectrolticos y
metablicos que complican el curso clnico.
La localizacin ms frecuente es el intestino delgado, seguido por el colon, el
estomago, el duodeno, el tracto biliar y el pncreas.
El diagnostico precoz, la estabilizacin clnica inicial con medidas de soporte
agresivas y la adecuada programacin de la ciruga condicionan en forma
significativa el pronstico.
La malnutricin sigue siendo un problema frecuente en estos pacientes.
El manejo inicial incluye el control precoz de la sepsis, as como la identificacin
de su origen, con la localizacin y el drenaje de los posibles abscesos, la
resucitacin con fluidos, con especial atencin a los trastornos hidroelectrolticos,
Metodologa de la actualizacin:
Se realizo una bsqueda bibliografilla, consultando la biblioteca de Medline plus y
la biblioteca de Lilacs seleccionando los estudios clnicos randomizados y
revisiones clnicas, en poblacin de pacientes adultos crticos y quirrgicos, siendo
la intervencin nutricional la NPT, la nutricin enteral o ambas y los out come
clnicos fueron la mortalidad, los das de internacional en UTI y la tasa de cierre
espontneo de fstulas gastrointestinales.
Se seleccionaron los resmenes de los artculos ms relevantes y los artculos
originales se obtuvieron de la biblioteca de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva y de la biblioteca del Hospital Interzonal del hospital Dr. Oscar Allende de
Mar del Plata.
Desarrollo:
En el estudio de Aguilar y colaboradores se revisaron 45 pacientes con fstulas de
intestino delgado, producidas por dehiscencia de anastomosis.
Se evalo desnutricin por EGS, estando presente en 13 casos como grado C y
en 3 casos como grado B.
Todos los pacientes recibieron NPT con 30 Kcal./k/da y 1,5 g de protenas por Kg.
de peso corporal.
Se dividieron en dos grupos, 9 pacientes recibieron 0,3 g/k/da de glutamina oral,
adems de la NPT (grupo glutamina).
Se evaluaron mortalidad, resolucin de la fstula y das de internacin.
La mortalidad general fue de 46,4% (13 pacientes). El cierre espontneo de la
fstula se logro en 8 pacientes (53,3%) mientras que 7 requirieron ciruga.
La media de das de internacin fue de 42 das, no se observaron diferencias entre
los grupos.
La resolucin de la fstula fue 13 veces mayor en los pacientes que recibieron
glutamina oral y 15 veces mayor en los normonutridos.
Los resultados permiten concluir que en esta serie de casos de pacientes con
fstulas de intestino delgado, la NPT asociada con glutamina VO, acelera la
cicatrizacin y disminuye la mortalidad.
Esta conclusin est limitada a la poblacin estudiada y por lo tanto son
La etapa dos duro 8 a 15 das, media de 11,6 das. La tercera etapa dur 6 a 8
das, media de 7,5 das.
Los pacientes del grupo B recibieron NPT.
No se encontraron diferencias significativas en el balance nitrogenado entre los
dos grupos.
Treinta das despus de la intervencin los niveles de AST, ALT y bilirrubina total
eran ms elevados en el grupo B que en el grupo A, lo que implica que un apoyo
nutricional personalizado puede aliviar el deterioro de la funcin heptica causado
por la NPT prolongada. Las complicaciones y la media de estancia hospitalaria del
grupo A fueron inferiores en comparacin con el grupo B.
Los pacientes con fstulas gastrointestinales con intestino funcional pueden recibir
nutricin enteral a travs de una sonda nasogstrica que llegue a la parte superior
del yeyuno, esto tiene muchas ventajas, aliviando el peso sobre el hgado y
protegindolo del dao.
La duracin de la fase de estrs y la velocidad de recuperacin en cada paciente
es diferente, por esta razn se estableci un soporte nutricional en etapas
personalizadas, y tan pronto como el estrs disminuye se pasa a la etapa de
nutricin enteral.
El estudio de Rodolfo A. Cabrales Vega y colaboradores sobre 23 pacientes con
diagnstico de abdomen abierto asociado a fstula enterocutnea a los cuales se
les aplic un protocolo de soporte nutricional con el fin de evaluar la eficacia de
dicho protocolo en trminos de cierre de la fstula .El soporte nutricional mixto fue
el ms comn, con una duracin de 17 das .El nmero de pacientes con cierre
exitoso fue de 15 (65 %), 8 con tratamiento conservador y 7 con tratamiento
quirrgico.
Los pacientes con malnutricin tuvieron mayor mortalidad, estancia hospitalaria y
costos de tratamiento comparados con los pacientes normales.
El anlisis del impacto del soporte nutricional sobre la mortalidad y la estancia no
mostr ninguna correlacin estadsticamente significativa con variables como
tiempo de inicio del soporte, caloras administradas, tipo de cierre y tipo de
soporte. Lo anterior puede deberse al bajo numero de la serie y a la ausencia de
grupo control.
La NPT fue iniciada en 17 (74%) de los casos, con una duracin de 18 das en
promedio, la duracin promedio del soporte nutricional fue de 30 das y casi el 60
% de los casos recibieron soporte nutricional por un tiempo superior a dos
semanas.
Esta serie de pacientes demuestra que la combinacin de fstula enterocutnea y
Conclusiones
El abordaje de pacientes con fstulas gastrointestinales POP, es complejo, los
mejores resultados se obtuvieron cuando los pacientes fueron abordados en forma
multidisciplinara.
El soporte nutricional debe implementarse tan pronto como sea posible, en una
primera fase se restablece el volumen circulante, se corrigen las alteraciones
hidroelectrolticas y del estado acido base, se protege la piel, se cuantifica el
lquido excretado, se drenan colecciones purulentas y se administra un tratamiento
antibitico adecuado.
En una segunda fase se inicia el soporte nutricional, eligiendo la va ptima para
su administracin, siendo la va enteral la preferida, porque permite mantener la
Bibliografa
1- Adicin de glutamina oral a la NPT mejorara la mortalidad y la cicatrizacin de
Fstulas intestinales de alto dbito. Nutr. Hosp. Vol 22 n 6. Madrid nov- dic
2007
2- Feeding the open abdomen. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol. 31
N 5,410, 2007
3- Artificial nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas. World journal
of surgery 23, 570-576, 1999
4- Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surgical clinics
of North America. Vol76, issue 5, October 1996
5- Metabolic and nutritional management of patient with multiple enterocutaneous