Inmunodeficiencias adquiridas

Se pueden encontrar en pacientes con cncer, diabetes, malnutricin, infeccin crnica y

nefropata. Aparecen en pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, frmacos
inmunodepresores.
Pueden estar producidos por maduracin defectuosa de los linfocitos, prdida de
inmunoglobulinas, sntesis inadecuada de Ig o deplecin linfoctica.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
Enfermedad producida por el retrovirus virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se caracteriza por una gran inmunodepresin que favorece las infecciones oportunistas,
neoplasias secundarias y manifestaciones neurolgicas.
Se ha descrito en ms de 190 pases de todo el mundo, aunque predomina en frica y
Asia. En el 2006 el VIH haba infectado a 60 millones de personas en todo el mundo, y
cerca de 20 millones de adultos y nios han muerto por esta enfermedad.
Los grupos de personas con alto riesgo son: hombres homosexuales o bisexuales,
consumo de drogas por va IV, hemoflicos, personas que recibieron transfusiones,
contactos heterosexuales.
Las tres principales vas de transmisin son: contacto sexual, inoculacin parenteral, y
paso del virus de la madre infectada a sus hijos recin nacidos.
a) Transmisin sexual (cerca del 75% de casos de transmisin): el virus es transportado
por el semen entra al receptor a travs de abrasiones de la mucosa rectal u oral, o por
contacto directo con la mucosa (infeccin de clulas dendrticas o linfocitos CD4+). La
transmisin sexual del VIH aumenta por las enfermedades de transmisin sexual
simultneas, en especial las que se asocian a ulceracin genital.
b) Transmisin parenteral: la transmisin mediante transfusin de sangre o
hemoderivados se ha eliminado casi totalmente, debido al creciente uso de factores de
coagulacin recombinantes y a las medidas de salud pblica: deteccin de anticuerpos
contra VIH, cribado de donantes.
c) Transmisin madre a hijo principal causa de sida peditrico. Transmisin por tres
vas: 1) intrauterina por propagacin transplacentaria, 2) a travs del canal del parto
infectado, y 3) a travs de la leche materna.
Etiologa
Producido por el retrovirus VIH, pertenece a la familia de los lentivirus. Se han aislado
dos formas genticamente diferentes, pero relacionadas: VIH-1 y VIH-2.
El VIH-1 es el ms frecuente.
Estructura del VIH
El virin del VIH-1 es esfrico, contiene un ncleo de forma cnica rodeado por una
cubierta lipdica derivada de la membrana de la clula anfitrin.
El ncleo del virus contiene: 1) la protena principal de la cpside p24; 2) la protena de
la nucleocpside p7/p9; 3) dos copias de DNA genmico, y 4) las tres enzimas vricas
(proteasa, transcriptasa inversa e integrasa).
El ncleo vrico est rodeado por la protena de matriz p17, que est debajo de la cubierta
del virin. Protruyen de la cubierta vrica dos glucoprotenas: gp120 y gp41, crticas para
la infeccin de clulas.
El genoma de ARN del VIH contiene los genes gag, pol y env. Los productos de gag y pol
grandes protenas precursoras, que son escindidas por la proteasa vrica para dar las

protenas maduras. Los frmacos inhibidores de la proteasa, previenen el ensamblaje

vrico.
De acuerdo con el anlisis gentico el VIH-1 se puede dividir en tres subgrupos, llamados
M (principal o main), O (externo o outlier) y N (ni M ni O). Los virus del grupo M son la
forma ms frecuente en todo el mundo.

Patogenia
Hay dos dianas principales para la infeccin: el sistema inmunitario y el sistema nervioso
central.
La inmunodeficiencia profunda que afecta principalmente a la inmunidad celular es
fundamental del sida. Esta alteracin se debe principalmente a infeccin y prdida grave
de linfocitos CD4+, adems de deterioro de la funcin de linfocitos T cooperadores
supervivientes. El VIH entra al cuerpo a travs de los tejidos mucosos y la sangre, e
infecta primero a los linfocitos T, adems de las clulas dendrticas y los macrfagos. La
infeccin se establece en los tejidos linfticos. La replicacin activa del virus se asocia a
mayor infeccin y progresin hasta sida.
Ciclo vital del VIH
Supone infeccin de las clulas, la integracin del provirus en el genoma de la clula
anfitrin, activacin de la replicacin vrica y la produccin y liberacin de virus
infecciosos.
a) Infeccin de las clulas por el VIH: el VIH infecta a las clulas utilizando la molcula de
CD4 como receptor, lo que explica el tropismo del virus por linfocitos T CD4+ y otras
clulas como monocitos/macrfagos y clulas dendrticas. Sin embargo la unin a CD4 no
es suficiente para la infeccin. La protena gp120 del VIH se debe unir a otros
correceptores para su entrada en la clula, como los receptores de quimiocinas CCR5 y
CXCR4. La unin a los correceptores induce cambios conformacionales en gp41. Este
pptido se inserta en la membrana celular de las clulas diana (linfocitos T o macrfagos)
y lleva a la fusin del virus con la clula anfitrin. El ncleo del virus que contiene el
genoma del VIH entra en el citoplasma
b) Replicacin vrica: una vez interiorizado el genoma de ADN del virus es sometido a
transcripcin inversa, lo que lleva a la sntesis de un ADN complementario (ADNc; ADN

provrico). En los linfocitos T el ADNc entra en el ncleo y se integra en el genoma del

anfitrin. Despus de esta integracin el provrus puede estar silente por meses o aos
infeccin latente. De forma alternativa el ADN provrico se puede transcribir formacin
de partculas vricas completas que salen por gemacin de la membrana celular. Esa
infeccin productiva, cuando se asocia a una gemacin vrica extensa, da lugar a la
muerte de las clulas infectadas.
El VIH no es eficiente para infectar a linfocitos T vrgenes (no activados), debido a que
estos contienen una enzima que introduce mutaciones en el genoma del VIH
APOBEC3G. Estas mutaciones inhiben la replicacin posterior del ADN.
La finalizacin del ciclo vital del virus en clulas infectadas de forma latente se produce
slo despus de la activacin celular. La activacin de linfocitos T por antgenos o
citocinas activa factores de transcripcin. Por ejemplo, un linfocito CD4+ con una infeccin
latente al entrar en contacto con un antgeno ambiental, activa la transcripcin del ADN
provrico del VIH, y da lugar a la produccin de viriones y a la lisis celular. Adems el TNF
y otras citocinas producidas por macrfagos activados tambin favorecen la produccin
del ARN del VIH.
Pacientes infectados con VIH + Infecciones recurrentes aumento de activacin de
linfocitos T y produccin de citocinas proinflamatorias estimula la produccin de ms
VIH prdida de ms linfocitos CD4+ ms infeccin destruccin del sistema
inmune.
Mecanismo de inmunodeficiencia en linfocitos T
La prdida de linfocitos T CD4+ se debe principalmente a dos mecanismos: aumento de la
permeabilidad de la membrana debido a la gemacin de partculas vricas e interferencia
con la sntesis proteica por la replicacin del virus.
A medida que progresa la enfermedad la renovacin de los linfocitos T CD4+ no puede
mantener el ritmo de la prdida de estas clulas.
Otros mecanismos pueden contribuir a la prdida de los linfocitos T. Estos incluyen:
destruccin anatmica y funcional de de los tejidos linfticos (bazo, ganglios linfticos y
amgdalas) debido a la colonizacin del VIH. La activacin crnica de linfocitos no
infectados, da lugar a la apoptosis de estas clulas. Se puede producir prdida de
precursores inmaduros de linfocitos T CD4+ por infeccin de las clulas progenitoras
tmicas. Los LTC CD8+ pueden destruir linfocitos T CD4+ no infectados que estn
recubiertos por la glucoprotena gp120 liberada por clulas infectadas.
Tambin existen defectos cualitativos de los linfocitos T infectados por el VIH, estos
incluyen: reduccin de la proliferacin inducida por antgenos, disminucin de las
respuestas Th1 en relacin con las Th2, defectos de la transduccin de seales
intracelulares.
Infeccin por VIH de clulas distintas a los linfocitos T
La mayora de los macrfagos que son infectados por VIH se encuentran en los tejidos.
Los macrfagos infectados liberan por gemacin cantidades pequeas de virus. Los
macrfagos pueden ser reservorio de infeccin la produccin de virus queda protegida
de las defensas del anfitrin.
Incluso los monocitos no infectados tienen defectos funcionales no explicados, como:
disminucin de la actividad microbicida, disminucin de la quimiotaxis, disminucin de la
secrecin de IL-1 y TNF y escasa capacidad de presentar antgenos a linfocitos T.

Adems de los macrfagos, dos tipos de clulas dendrticas son blancos importantes para
la infeccin por VIH: las clulas dendrticas mucosas y foliculares. Las clulas dendrticas
presentan el VIH a los linfocitos T favoreciendo su infeccin. De forma similar a los
macrfagos pueden ser un reservorio del virus.
Patogenia de la afectacin del sistema nervioso central
Los macrfagos y la microgla del encfalo pueden ser infectados por el VIH. Debido a
que el VIH no infecta a las neuronas, se piensa que la alteracin neurolgica est dada
por productos vricos y por factores producidos por la microgla infectada IL-1, Il-6 y
TNF.
Evolucin natural de la infeccin por VIH
Comienza como una infeccin aguda, que es controlada por la respuesta inmunitaria
adaptativa y progresa hasta una infeccin crnica de los tejidos linfticos perifricos.
Los fenmenos patognicos y las manifestaciones clnicas de la infeccin se pueden
dividir en varias fases: 1) sndrome retrovrico agudo; 2) fase crnica (en la que la mayora
de pacientes es asintomtico, y 3) sida clnico.
1) Infeccin primaria, diseminacin del virus y sndrome retrovrico agudo
La infeccin aguda se caracteriza por infeccin de linfocitos T CD4+ de memoria en los
tejidos linfticos mucosos y la muerte de muchos linfocitos infectados se genera una
importante deplecin de linfocitos. Hay pocas clulas infectadas en sangre.
A la infeccin mucosa sigue la diseminacin del virus y aparicin de respuestas
inmunitarias del anfitrin. Las clulas dendrticas que se encuentran en los lugares de
entrada del virus, lo captan y migran hacia los ganglios linfticos. En los tejidos linfticos,
las clulas dendrticas pueden transmitir el VIH a linfocitos T CD4+ mediante contacto
directo. Pocos das despus de la primera exposicin al VIH, se puede detectar
replicacin del virus en los ganglios linfticos, lo que genera viremia (nmero elevado
de partculas de VIH en sangre) el virus se disemina por todo el cuerpo.
A medida que se propaga la infeccin por VIH se generan respuestas inmunitarias
antivricas, las cuales se manifiestan por seroconversin (3-7 semanas despus de la
exposicin) y por aparicin de linfocitos T citotxicos CD8+ especficos del virus. Estas
respuestas controlan en parte la infeccin y produccin de virus se refleja por
diminucin de la viremia, pero detectable aprox. 12 semanas despus de la exposicin
inicial.
El sndrome retrovrico agudo es la manifestacin clnica de la propagacin inicial del virus
y la respuesta del anfitrin. Se produce de 3 a 6 semanas despus de la infeccin y se
resuelve espontneamente en 2 a 4 semanas. Se asocia con enfermedad aguda
autolimitada con sntomas inespecficos como: faringitis, mialgias, fiebre, prdida de peso
y astenia. Tambin puede haber: exantema, adenopata, diarrea y vmito.
2) Infeccin crnica: fase de latencia clnica
Los ganglios linfticos y el bazo son focos de replicacin continua del VIH y destruccin
celular. Durante este periodo, hay pocas manifestaciones clnicas, o ninguna, de la
infeccin por el VIH = periodo de latencia clnica. Aunque la mayora de linfocitos T de la
sangre perifrica no contiene virus, durante esta fase contina la destruccin de linfocitos
T CD4+ en tejidos linfticos. En fases tempranas el cuerpo forma nuevos linfocitos T
CD4+ casi tan rpido como se destruyen. Despus de aos debido a la infeccin y muerte
continua de los linfocitos el nmero de linfocitos T CD4+ disminuye en tejidos linfticos y
en la circulacin disminuyen las defensas del anfitrin y aumenta la cantidad de
linfocitos T CD4+ infectados.

Los pacientes pueden presentar infecciones oportunistas leves como: candidiasis

oral/vaginal, herpes zster y TB.
3) Sida
Fase final. Se caracteriza por desorganizacin de las defensas del anfitrin, aumento de
la viremia plasmtica y enfermedad clnica grave potencialmente mortal. Tpicamente el
paciente presenta fiebre (>1 mes), astenia, prdida de peso y diarrea. Despus de un
periodo aparecen infecciones oportunistas graves, neoplasias secundarias o enfermedad
neurolgica clnica.
Sin tratamiento los pacientes con infeccin por VIH, pueden progresar hasta sida despus
de 7 a 10 aos.
Caractersticas clnicas del sida
Infecciones oportunistas
Son responsables de la mayora de las muertes en los pacientes con sida no tratados.
Muchas de estas infecciones reactivan infecciones latentes. Aunque muchas infecciones
se han reducido debido a la TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad).
Es frecuente que los pacientes presenten neumona en algn momento de la enfermedad,
producida por Pneumocystis jiroveci. Otros patgenos frecuentes son: Candida,
Citomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Virus del herpes simple,
Cryptosporidium e Histoplasma capsulatum.
La candidiasis es la micosis ms frecuente en pacientes con sida; las infecciones de la
cavidad oral, vagina y esfago son sus manifestaciones clnicas ms frecuentes.
La infeccin por virus del herpes simple se manifiesta por ulceraciones mucocutneas que
afectan: boca, esfago, genitales externos y regin perianal.
Tumores
Incidencia elevada de tumores como: sarcoma de Kaposi (SK), linfoma no hodgkin de
linfocitos B, cncer cervical y cncer anal en hombres.
- Sarcoma de Kaposi: es la neoplasia ms frecuente en pacientes con sida. Las
lesiones del SK se caracterizan por proliferacin de clulas fusiformes mesenquimatosas.
Las lesiones del SK tienen infiltrados de clulas inflamatorias crnicas. Las clulas
fusiformes producen factores proinflamatorios y angiognicos, lo que favorece la
supervivencia o crecimiento de estas clulas.
En los pacientes infectados por VIH, el tumor es generalizado y afecta a la piel, las
mucosas, el tubo digestivo, los ganglios linfticos y los pulmones.
- Linfomas: se pueden dividir en tres grupos de acuerdo a su localizacin: linfomas
sistmicos, linfomas primarios del sistema nervioso central y linfomas de las cavidades
corporales. Los linfomas sistmicos afectan ganglios linfticos, focos viscerales,
constituyen cerca de 80% de los linfomas asociados con el sida. La mayora de estos
linfomas son tumores agresivos de linfocitos B. Se ha asociado a infeccin latente por
VEB.
- Otros tumores: Carcinoma del cuello uterino y cncer anal. Se puede asociar ha
reactivacin de la infeccin latente por VPH como consecuencia de la inmunosupresin.
La displasia cervical asociada al VPH es 10 veces ms frecuente en mujeres infectadas
por VIH.
Enfermedad del SNC
El 90% de los pacientes con sida tiene afectacin neurolgica, y del 40-60% tiene
disfuncin evidente clnicamente. Algunas alteraciones neuropatolgicas determinadas

por el virus son: meningoencefalitis autolimitada, meningitis asptica, mielopata vacuolar,

neuropatas perifricas y, con ms frecuencia, encefalopata progresiva (denominada
complejo de sida-demencia).
Efecto del tratamiento con antirretrovricos
Los regmenes teraputicos se denominan: tratamiento antirretrovrico de gran actividad
(TARGA). Con el tratamiento la replicacin del virus se puede reducir hasta por debajo del
nivel cuantificable (<50 copias de RNA por mililitro). Una vez suprimido el virus, se detiene
la prdida progresiva de linfocitos T CD4+. Durante varios aos aumenta el recuento de
linfocitos T CD4+, y con frecuencia vuelve hasta un nivel normal.
La complicacin ms importante de la TARGA a largo plazo se debe a los efectos txicos,
que incluyen: lipoatrofia (prdida de la grasa facial), lipohipertrofia (exceso del deposito
central de grasa), resistencia insulnica, neuropata perifrica, enfermedad cardiovascular
prematura, nefropata y disfuncin heptica.
Morfologa de las lesiones
Las biopsias de ganglios linfticos en fases iniciales de la infeccin muestran hiperplasia
folicular. Mediante microscopia electrnica e hibridacin in situ se pueden detectar
partculas del VIH en los centros germinales. Se puede encontrar ADN vrico en el interior
de los ncleos de los linfocitos T CD4+ localizados principalmente en las regiones
parafoliculares. En mdula sea se puede encontrar hiperplasia de linfocitos B. En el frotis
de sangre perifrica con frecuencia se observan eritrocitos en pila de monedas.
Al progresar la enfermedad los folculos muestran deplecin celular y se altera la red
organizada de clulas dendrticas foliculares. En fases posteriores del sida, el bazo y
el timo tambin parecen estar desiertos.