CASE REPORT

MORBILI DENGAN BRONKOPNEUMONIA

Oleh
Ani Happy Febria Utami
1161050217

Pembimbing
dr. Dina Siti Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 25 JULI 2016 - 1 OKTOBER 2016

BAB I
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama

: An. N

Usia

: 5 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Bulak RT 09/RW 011Bekasi

Anak ke

: Anak Pertama

Tanggal masuk RS

: 02 Agustus 2016

No.RM

: 09-77-70-25

2.2 Identitas Orang tua

Ayah

Ibu

Tn. S

Ny. T

Usia

37 tahun

32 tahun

Alamat

J alan Bulak RT 09/RW 011Bekasi

Nama

Pendidikan

SMA

SMA

Pekerjaan

Wiraswasta

Ibu rumah tangga

Islam

Islam

Agama
Keterangan

Hubungan dengan pasien: Orang tua kandung

2.3 Anamnesis
Alloanamnesa tanggal 02 Agustus 2016 Jam 11.00

Keluhan Utama

Demam sejak 6 hari

Keluhan tambahan
-muncul bintik merah 1 hari SMRS
-Batuk berdahak warna kuning

-Pilek
-Kejang
-Sesak
-Muntah 1 x isi air
-Tidak sadar sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD kota bekasi diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari SMRS. Demam terus terusan meningkat terutama pada malam
hari. Pasien sempat kejang selama <15 menit sejak pagi hari. Kejang tersebut
berulang setaip 30 menit. Kejang kelojotan dengan mata terpejam. Pasien juga
mengeluh keluar bintik merah sejak 1 hari SMRS. Bintik merah tersebut mulai
muncul di wajah lalu menyebar ke badan lalu ke tangan dan kaki. Selain itu pasien
mengeluh batuk berdahak dan pilek sejak 4 hari. dahak berwarna kuning. Pasien
juga muntah 1x isi makanan.Pasien belum pernah muncul bintik merah
sebelumnya.
Orang tua pasien sudah memberi obat penurun panas yang ia beli diwarung
namun pasien belum ada perbaikan sehingga ayah pasien membawa pasien ke
rumah sakit umum daerah kota bekasi. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang
mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah pernah imunisasi campak saat usia 9
bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan sesak seperti ini disangkal pernah dialami sebelumnya. Ayah pasien
menyangkal adanya riwayat pengobatan TB pada anaknya, riwayat asma atau sakit
jantung pada anak juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit serupa seperti ini. Ibu pasien juga
menyangkal adanya riwayat asma ataupun riwayat sakit TB pada keluarga ataupun
orang terdekat. Ibu pasien juga menyangkal adanya keluarga yang terkena radang

paru-paru.

Riwayat Alergi

Alergi terhadap obat-obatan, makanan, cuaca tertentu disangkal.

Riwayat Kehamilan

Ibu selalu rutin dalam memeriksakan kehamilan ke bidan 1 kali pada awal
kehamilan dan 2 kali sebulan pada akhir kehamilan.

Riwayat Kelahiran

Lahir spontan ditolong oleh bidan, usia kehamilan saat itu 38 minggu. Tidak ada
penyulit. BB 3400 gram. PB 50 cm. Anak langsung menangis.

Riwayat Pemberian Makan

Umur (bulan)
0-2
2-4
4-6
6-7
8-10
10-12

ASI/PASI
+
+
+
+/+
+/+
+/+

Buah/Biskuit

Bubur susu

+
+
+

+
+
+

Nasi Tim

Riwayat Imunisasi

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala

3 bulan

Tengkurap

6 bulan

Duduk

7 bulan

Berdiri

12 minggu

Kesan

: Tumbuh Kembang anak sesuai dengan umur.

2.4 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Somnolen

Tanda Vital
Suhu

: 39,80C

Tek. Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 147 x/menit

Pernafasan

: 40 kali per menit

Antropometri
Berat Badan

: 44 kg

Tinggi Badan

: 114 cm

Lingkar Kepala

: 52 cm

Status Gizi berdasarkan WHO:

TB/U

: -2 s/d 0 SD (normal)

BB/U

: >3 SD (Gemuk)

BB/TB

: > 3 SD (Obesitas)

Kesan

: Status gizi obesitas

Status Generalis
Kepala

Normocephali, simetris, ubun-ubun sudah menutup.

Mata

Konjungttiva hiperemis, Conjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-,

pupil isokor, Refleks cahaya +/+

Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (+), sekret (+), septum deviasi
(-)

Mulut

Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan
bengkak (-)

Bibir

Bibir kering (+), sianosis (-)

Lidah

Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-)

Tenggorokan

Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher

Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid

tidak teraba membesar

Toraks
Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di sela iga ke 5, linea mid clavikula sinistra.

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru
Inspeksi

Bentuk dada normal, pernapasan simetris, retraksi sela iga (+),

pernapasan kusmaul (+)

Palpasi

Fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

Sonor di kedua hemitoraks

Auskultasi

Suara napas vesikuler, ronki basah (+/+), wheezing (-/-).

Inspeksi

Abdomen datar

Palpasi

Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

Perkusi

Tympani di seluruh regio abdomen

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Abdomen

Extremitas :
Atas

: akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Status lokalis Kulit :

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematocrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
LED
Imunoserologi:CR
P
SGPT
SGOT
Albumin
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Clorida

02-08-2016
11,7
35,7
4,89
11,1
190
73,0
23,8
32,5
30
Reaktif

21
0,90

98

Nilai normal
11 - 14,5
40 54
45
5 10
150 400
75 87
24 30
31 37
0-10
Non reaktif
<41
<37
3,5-4,5
<33
20 40
0,5 1,3
135 145
3,5 5,0
94 111

2.6 Resume
Pasien datang ke RSUD kota bekasi diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari SMRS. Demam terus terusan meningkat terutama pada malam
hari. Pasien sempat kejang selama <15 menit sejak pagi hari. Kejang tersebut
berulang setaip 30 menit. Kejang kelojotan dengan mata terpejam. Pasien juga
mengeluh keluar bintik merah sejak 1 hari SMRS. Bintik merah tersebut mulai
muncul di wajah lalu menyebar ke badan lalu ke tangan dan kaki. Selain itu pasien
mengeluh batuk berdahak dan pilek sejak 4 hari. dahak berwarna kuning. Pasien
juga muntah 1x isi makanan.Pasien belum pernah muncul bintik merah
sebelumnya.
Orang tua pasien sudah memberi obat penurun panas yang ia beli diwarung

namun pasien belum ada perbaikan sehingga ayah pasien membawa pasien ke
rumah sakit umum daerah kota bekasi. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang
mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah pernah imunisasi campak saat usia 9
bulan.
2.7 Diagnosis kerja
1. Morbili
2. Bronkopneumonia
2.8 Diagnosis banding
1. Rubeola
2. Scarlet fever
2.9 Pemeriksaan anjuran
1. Kultur feses
2. Test Mantoux
2. 10 Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

2. 11 Follow up
Tanggal
02-08-2016

Catatan
Instruksi
S/ Demam, mencret (+) 10x Sesak, IVFD RL 30 TPM
batuk berdahak dan pilek, muntah 2x.
O/

KU

TSS,

Sanmol Drip 500 mg

Kesadaran Ceftriaxone 2x1 gr

komposmentis. S : 37,8 0C

P : 40 Ranitidine 2x1 ampul

x/mnt N :95 x/mnt

Mata konjuntiva hiperemik (+) CA-/-,
SI-/Thorax : Rh +/+, wheezing -/-

Sibital loading : 300 mg

: 300 mg

03-08-2016

Abdomen : Supel, Timpani, BU (+)

S/ Mencret 5x, Batuk (+), Sesak (+)

Pro picu isolasi

O/ Ku : tampak sakit sedang, Kesadaran RL 500 ml/l jam

: komposmenitis S : 38,0C P : 38 x/mnt Kaen 3 B
N : 140x/mnt

OMZ 2x40 mg

Mata CA-/-, SI-/-

Meropenem 3x1 jam IV

Thorax : Rh +/+, wheezing -/-

Sibital 880 mg

Abdomen : Supel, Timpani, BU (+)

Maintenance 2x100 mg
Paracetamol 450 mg
Vitamin A 1x50.000
Nebu Ventolin 5 ampul

04-08-2016

S/ Batuk (+) , Sesak (+), perut sakit

NaCl 3 cc/ 6 jam

RL 25 tpm

O/ KU : tampak sakit sedang, kesadaran Zinkid 2xx1 cth

: komposmentis S : 37,10C

P : 40 Lacto B 2x1 sachet

x/mnt N : 140x/mnt

Cetirizine 2x1 cth

Mata CA-/- SI -/Thorax : Rh +/+, wheezing -/Abdomen : Supel, Nyeri tekan (+)
05-08-2016

region epigastrium, Timpani, BU (+)

S / batuk dahak putih , sesak berkurang

RL 25 TPM

O/ KU : tampak sakit sedang, kesadaran Zinkid 2x1 cth

komposmentis, N: 120x/m, RR : 33x/m, Lacto B 3x1 sachet
T: 36,8 C, thorax : vesikuler, rhonki+/+ Cetirizine 2x1 cth
abdomen : supel, bising usus (+) nyeri Meropenem 3x1 gr
tekan (-)

Omz 2x40 mg

Akral : hangat

Inhalasi / 6 jam
Vitamin A 1x200.000
Azitromisin 1x7,5 mg

2.12 Analisa kasus