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cognitivo conductual
Dr. Jos Antonio Garca Higuera (Clnica y Salud,2001).
Resumen
La terapia de pareja cognitivo conductual ha mostrado su eficacia de
manera emprica (Chambless et al, 1998); sin embargo existen limitaciones
(Christensen, 1999) que indican la necesidad de irla mejorando. En este
artculo se repasa la situacin actual de la terapia de pareja, con las
aportaciones que se estn haciendo, enmarcando todo ello en una visin de
la estructura de la pareja, como ente social y relacin didica, que permite
una compresin de los avances que se estn dando y aporta indicaciones
sobre los caminos que seguir en un futuro inmediato.
Palabras Clave: Terapia de pareja, cognitivo conductual, revisin.
Introduccin
La terapia de pareja cognitivo conductual se ha centrado en el anlisis
detallado de los conflictos cotidianos que pueden llevar a la ruptura de la
relacin, se ha planteado cmo aparecen los problemas, y cmo se
mantienen. Ha identificado una caracterstica que se asocia con ellos de
forma general, un predominio de interacciones negativas sobre las positivas.
Con el objetivo obvio de conseguir una intervencin eficaz, ha planteado la
forma de superarlos centrndose en aumentar el intercambio de conductas
positivas y en mejorar la comunicacin y la resolucin de problemas. (Costa
y Serrat, 1982; Cordova y Jacobson; 1993; Bradbury y Karney, 1993;
Cceres, 1996; Lawrence, Eldridge and Chistensen, 1998; Halford, 1998;
Christensen, 1999; Finchman y Beach, 1999a; Christensen y Heavey, 1999).
La eficacia de la terapia de pareja cognitivo conductual basada en esos
parmetros est ampliamente demostrada de forma emprica (Chambless et
al, 1998). Sin embargo, el porcentaje de recadas es muy alto y los informes
indican que la mejora del bienestar subjetivo deja que desear (Christensen,
1999). Si bien la terapia de pareja ha pasado por una fase de impasse
(Jacobson & Addis 1993; Gottman 1998), en el intento de superacin de
estas limitaciones, se han ido aadiendo factores en las intervenciones,
incorporndose ltimamente elementos bsicos en la relacin interpersonal
como son la intimidad y la emocin (Christensen, Jacobson, Babcock, 1995,
Jacobson, Christensen, 1996, Cordova y Scott, 2001). No hay que
El compromiso en la pareja
El compromiso es la decisin de pertenecer a un ente social, la pareja. Es la
decisin de que, pese a las dificultades que surjan, se va a continuar en
pareja luchando de forma eficaz contra los problemas (Beck, 1988). La
decisin que implica el compromiso con la pareja es personal, pero se
mantiene muchas veces por razones de tipo social, por creencias religiosas,
por costumbres y presiones sociales de la familia de origen o del contexto
en el que se vive.. Cuando el divorcio estaba prohibido y la presin social en
contra de las separaciones era muy fuerte, se obligaba a mantener unas
relaciones negativas y destructivas para la persona, sobre todo para
muchas mujeres. Actualmente la sociedad ha dejado de hacer presin, y los
medios de comunicacin social rebajan los aspectos aversivos de las
separaciones; magnifican su nmero e ignoran sus efectos en nuestra salud
fsica y mental. Mantener la decisin formar una pareja hoy no nos condena
al sufrimiento cuando se hace insoportable, es posible la ruptura y la presin
social para evitarla es cada vez menor.
Es indudable que, cuando se van compartiendo cada vez ms bienes y
conductas, el compromiso se va haciendo ms fuerte. Cuando se compra el
piso en comn se ha dado un paso importante en el compromiso con la
pareja, que se incrementa cuando se tienen hijos, etc. Las decisiones
parciales van fortaleciendo la decisin global de permanecer y luchar por la
pareja, la separacin se hace cada vez ms dura y difcil. Las condiciones
econmicas son un factor que pesa en la continuidad de la pareja, la
separacin conlleva una disminucin del estatus econmico de ambos y
puede ser muy grave para aquel que tiene menos recursos econmicos y
que suele coincidir con el que ms ha invertido en la pareja, por ejemplo
dedicando tiempo al cuidado de los hijos, o sacrificando la carrera
profesional por seguir al otro...
Finchan y Beach (1999) sealan la importante influencia que tiene el
compromiso con la pareja sobre la resolucin de conflictos. Un mayor
compromiso ayuda a acomodarse y a soportar las conductas negativas del
otro. Tanto las parejas armoniosas como las que no lo son tienden a entrar
en el proceso de reciprocidad negativa, es decir, respondiendo a respuestas
negativas con respuestas negativas porque es lo que menos esfuerzo
Amor
Nuestra Real Academia (RAE, 2001) define amor de la siguiente forma:
2. m. Sentimiento hacia otra persona que naturalmente nos atrae y que,
procurando reciprocidad en el deseo de unin, nos completa, alegra y da
energa para convivir, comunicarnos y crear.
1. m. Sentimiento intenso del ser humano que, partiendo de su propia
insuficiencia, necesita y busca el encuentro y unin con otro ser.
como una persona perfecta y a ignorar los defectos que tiene o la que nos
hace sentir importantes (Moya, 1997). Si el enamoramiento nos lleva a
actuar se realizan acciones para hacer feliz al otro, nos abrimos y
comunicamos con l y establecemos una serie de lazos que dan como
resultado un intercambio de conductas reforzantes que hace que la relacin
se mantenga armoniosamente de forma indefinida. No se trata de que
existan intercambios equitativos y equilibrados, el modelo de igualdad en el
intercambio se ha mostrado falso (Gottman, 1998), basta que en la
evaluacin subjetiva de cada uno se valoren como ms importantes o ms
frecuentes las interacciones positivas que las negativas (Gottman, 1998).
Intimidad y validacin
Si bien el enamoramiento est considerado actualmente como el inicio ideal
de una pareja, como se ha sealado, se trata de una emocin y como tal es
algo en s mismo voltil. Por lo tanto no se puede considerar como el
elemento que va a cimentar las relaciones de pareja duraderas y felices.
Una vez que el enamoramiento, como emocin fuerte, ha pasado lo que
queda es algo ms duradero, la intimidad y la validacin.
La intimidad ocupa el primer lugar en la jerarqua en los objetivos que se
buscan en la pareja. Cuando se pregunta cul es el primer objetivo en el
matrimonio la mayora afirma que es tener a alguien que te escuche y te
entienda, es decir, con quien puedas expresarte sin lmite y que puedas
obtener un refuerzo por lo que en otros ambientes seras menospreciado
(Markman y Hahlweg, 1993).
La validacin en la pareja implica una apertura total, una autorrevelacin,
que puede incluir hechos y sentimientos que podran ser castigados
socialmente, que va a ser recibida por el otro con aceptacin. As se
construye la intimidad. Cordova y Scott (2001) presentan una definicin
conductual, afirman que es un proceso que se inicia con una conducta de
autorrevelacin de elementos que nos muestran dbiles y vulnerables y que
podran ser usados en algunos contextos sociales para administrarnos un
castigo; sin embargo la respuesta del otro es de aceptacin, o al menos no
es castigada. La autorrevelacin seguida por aceptacin genera un
sentimiento de calidez y apoyo que es una consecuencia de la intimidad y
nos predispone a continuarla
Adems de la autorrevelacin hay otros elementos que la construyen como
son las manifestaciones de afecto o el sexo (Van den Broucke et al., 1995).
La figura anterior muestra las diferentes formas de amor que se pueden dar
en una pareja de acuerdo con la teora triangular del amor de Sternberg.
La relacin de estos conceptos con lo expuesto en este artculo hasta este
punto es evidente. La pasin correspondera con el enamoramiento, y como
este se dispara de forma rpida y tambin tiende a atenuarse velozmente.
En la teora el compromiso va creciendo de forma lenta a la par que se
toman decisiones de compartir en pareja. El concepto de intimidad es ms
El conflicto en la pareja
En nuestra sociedad existe la certeza de que la relacin de pareja est en
crisis. Existe el sentimiento social de que las relaciones de pareja estn
evolucionando y que el matrimonio como institucin social est en proceso
de cambio muy rpido. Factores sociales, como la incorporacin masiva de
la mujer al mercado laboral o el control de la natalidad; con el resultado de
una igualdad creciente entre hombre y mujeres, han influido profundamente
en las relaciones entre los componentes de la pareja. Otros fenmenos
agudizan el cambio, como el trabajo precario, las jornadas interminables,
etc. que retrasan la formacin de la pareja y la edad en la que se tienen los
hijos y dificultan la comunicacin y la construccin de la intimidad. Sobre la
crisis de la pareja se manejan cifras que son por s mismas aclaratorias,
pero que es necesario matizar.
En Mxico al 2014 se registraron 577 mil 713 matrimonios*, en 2013 fueron 583
mil 264 y en 2012 la cifra se ubic en 585 mil 434. Cada vez se registran menos
matrimonios.
En los ltimos aos, el nmero de divorcios en Mxico se increment
considerablemente. Al 2013 se registraron 108 mil 727 divorcios, en 2012 fueron
99 mil 509 y en 2011 la cifra se ubic en 91 mil 285.
Relacin divorcios-matrimonios
(1980-2013)
En 1980 por cada 100 matrimonios haba 4 divorcios; en 1990 y 2000 esta cifra se
elev a poco ms de 7 divorcios, para 2010 el nmero de divorcios por cada 100
matrimonios fue de 15 y al 2013 se registraron casi 19 divorcios por cada 100
matrimonios.
reas de conflicto
Es fcil hacer un inventario de las reas de conflicto de una pareja. Abarcan
todas aquellas en las que se mueve la relacin. Las disputas en los
matrimonios se dan a menudo sobre las responsabilidades (quien se
encarga de hacer las cosas) y el poder (quien decide lo que hay que hacer),
bsicos que se obtiene de la relacin. Por ello aunque exista una relacin
de dominancia de un miembro sobre el otro puede ser considerado como
algo aceptable e incluso deseable porque evita la tarea desagradable de
tomar decisiones.
Tambin hay que considerar que el poder, el ejercicio de la dominancia, es
reforzante en s mismo. As como la intimidad es un refuerzo importante
para cada componente de la pareja y es fcil reconocerlo como tal, el
ejercicio del poder tambin lo es, no solamente porque permite acceso a
determinados bienes, sino por la percepcin de control y de autoeficacia
que obtiene quien lo ejerce. La persona que est machacada en su trabajo
o en sus relaciones sociales podra buscar en la pareja la validacin que le
falta, y no solamente a travs de la intimidad, sino por sentirse poderoso al
ejercer el poder en un ambiente social significativo como es la familia o la
pareja.
Los problemas se pueden dar en aspectos que afectan a los dos aspectos
intimidad y dominancia. Por ejemplo, las relaciones con las familias de
origen es fuente corriente de conflictos (Weissman et al, 2000). Si no se ha
producido la separacin necesaria para construir la intimidad o si padres o
hermanos interfieren demasiado, y tienen excesivo peso en la toma de
decisiones dentro de la pareja, se introducen elementos distorsionadores
que provocan dificultades importantes. Muchas veces la forma en la que
aparecen estos problemas en la consulta es por medio de quejas de que
existe un desequilibrio en las relaciones con las familias de ambos. Es
importante que se haya establecido un espacio para tomar las decisiones
con el suficiente grado de intimidad, para lo que se tiene que haber dado la
separacin real de la familia de origen.
Apego. Las conductas de apego se aprenden en la ms tierna infancia y se
automatizan. Tambin se aprenden en la familia de origen las conductas de
respuesta a la solicitud de ayuda. Si no se cumplen las expectativas que
generan las peticiones del otro pueden darse problemas graves en las
parejas. El hecho de que las conductas sean automticas y por tanto no
conscientes y muy bsicas, hace que los conflictos en este aspecto sean
graves y no siempre explcitos, dando lugar a emociones fuertes que no
encuentran una expresin adecuada para su solucin.
Problemas en la comunicacin y resolucin de problemas. Una vez que
aparece un conflicto en cualquier rea se disparan en la pareja los
mecanismos para resolverlo. Las habilidades de comunicacin, de
resolucin de problemas, la estructura de poder, se ponen en marcha para
solucionarlo. Si no consiguen hacerlo, se establecen en la pareja patrones
Violencia
La violencia como motivo de conflicto merece una consideracin aparte. Un
gran porcentaje de parejas entre las que acuden a consulta presenta
episodios o problemas con la violencia, pero solamente una pequea
proporcin lo menciona como motivo importante para pedir ayuda, salvo
cuando se hace muy extrema.
Hasta fechas muy recientes ha sido un problema que dejado de lado por los
terapeutas (Christensen, 1999). Hay que tener en cuenta que cuando se
habla de violencia en los medios de comunicacin se estn refiriendo
exclusivamente a la violencia fsica ejercida por hombres. Pero, segn
Halford (2000), la prevalencia de la violencia hombre sobre mujer es igual a
la de mujer sobre hombre; aunque los efectos, principalmente por la
diferencia de fuerza, no son comparables, la violencia del hombre lleva ms
a menudo a dao fsico y produce mucho miedo en la mujer.
Entre las causas de la violencia se apunta al hecho de la falta de
habilidades, porque se da con mayor frecuencia en los hombres que no
tienen las necesarias para manejarse en los conflictos, es decir, que son
menos asertivos y tienen menos capacidad para resolver problemas. Uno
de los orgenes de estos dficits est en haber presenciado la violencia, e
incluso haber estado sometido a ella, en su familia de origen. El efecto de
esta exposicin es diferente en el hombre y la mujer, mientras que en el
hombre aumenta la probabilidad de la violencia no verbal, en la mujer
aumenta las cogniciones negativas que dan origen a la depresin o a la
ansiedad (Halford, 2000).
La violencia tanto fsica como psicolgica entre los recin casados predicen
estadsticamente el divorcio. (Fishman y Beach, 1999).
Componentes conductuales
Se han determinado patrones conductuales que se instalan en las parejas
con conflictos (Finchman y Beach, 1999a):
El ms problemtico es cuando a una comunicacin negativa se responde
generalmente con otra comunicacin negativa por parte del otro
establecindose una reciprocidad en la negatividad que puede acabar en
una escalada de violencia. A la escalada verbal suele contribuir en mayor
medida la mujer. Las mujeres que no lo hacen es porque tienen ms
capacidad de razonar en esas circunstancias sobre sus pensamientos y
cambiar la respuesta ms automtica. Este patrn de reciprocidad negativa
aparece tambin en los matrimonios que no tienen problemas; pero con
mucha menos frecuencia, en ellos una interaccin negativa es seguida
frecuentemente por una respuesta positiva o por ninguna respuesta. El
patrn de reciprocidad positiva se da en ambos tipos de matrimonios.
(Gottman, 1998). Es por tanto la reciprocidad negativa, que de alguna
manera es ms justa uno de los patrones de interaccin que ms
Componentes cognitivos
Se han estudiado tambin los elementos cognitivos que preceden, estn
asociados al conflicto y a veces pueden desencadenarlo. Epstein y
colaboradores (1993) identifican los siguientes:
La atencin selectiva. Los miembros de la pareja tienden a valorar de forma
muy diferente la frecuencia con la que ocurren determinadas conductas,
Componentes fisiolgicos
Gottman y Levenson (1986) explican como las diferencias fisiolgicas entre
hombres y mujeres pueden influir en los conflictos de la pareja. Para estos
autores el hombre muestra incrementos ms amplios de actividad
autonmica ante el estrs, cambios que se disparan ms fcilmente y
tardan ms en recuperarse que en la mujer. Por eso se ven inclinados a
evitar todas aquellas situaciones asociadas con un alto nivel de activacin.
En consecuencia intentan un clima racional dentro de las relaciones, para lo
que adoptan patrones ms conciliadores y menos generadores de conflicto,
y si este empezase tienden a retirarse antes que la mujer. Cuando el enfado
y la hostilidad de ella generan enfado y hostilidad en l, esta genera miedo
en ella, el cual genera ms hostilidad y enfado en l producindose la
escalada del conflicto.
Las diferencias en la reactividad fisiolgica pueden estar en la explicacin
del patrn de demanda de la mujer retirada del marido, el exceso de
excitacin predispondra al hombre a iniciar la retirada ante las demandas
de la mujer, llegando al punto de no hacerle ningn caso (Gottman, 1998).
Evaluacin
La terapia cognitivo conductual parte del anlisis funcional de las conductas
problemticas. Se trata de, considerando el motivo de consulta, determinar
las conductas problema para establecer el programa de tratamiento. La
evaluacin tiene como objetivo descubrir cuales son las reas de conflicto y
la forma en que estos se dan, detectando las conductas, las cogniciones y
las emociones envueltas.
Inicialmente se trata de determinar cual es el punto de partida en la calidad
de la relacin cuando acude a consulta, para lo que se puede utilizar algn
cuestionario de propsito general con la Escala de Ajuste Marital (Locke y
Wallace, 1959) o la Escala de Ajuste Didico (Spanier, 1976). Son escalas
que distinguen entre parejas conflictivas o no y sirven para poder ir
evaluando el progreso en la terapia (Cceres, 1996; Costa y Serrat, 1982)..
La evaluacin puede continuar con una visin general del problema que trae
a la pareja a la consulta para lo que el terapeuta se puede plantear una
serie de preguntas de tipo general (Cordova y Jacobson, 1993): Cmo
est de afectada la pareja?Cuales son los elementos que los dividen?
Cmo se manifiestan estos elementos en la relacin?Cul es el
compromiso de la pareja con la relacin?Cuales son las fortalezas que
hacen que se mantengan juntos? Cmo les puede ayudar el tratamiento?
La grabacin de interacciones entre ellos y la posterior codificacin para
determinar los problemas de comunicacin se ha utilizado, principalmente
en la investigacin, porque su complicacin la hace costosa para la
aplicacin clnica.
Las reas que se tienen que considerar en la evaluacin son las siete Cs de
Birchler, Doumas y Fals-Stewart (1999) que plantean un marco conductual
de referencia para evaluar los problemas conyugales: Carcter. Hay que
detectar si existe alguna psicopatologa en los miembros individuales y ver
si hay que tratarla y si se hace por medio de la terapia de pareja o
Tratamiento
Una vez que se han definido los problemas existentes y las conductas
envueltas en ellos, se establece el programa de tratamiento seleccionando
las tcnicas especficas que permiten el cambio. A continuacin se listan las
estrategias generales que se siguen dependiendo de los objetivos. Se
mencionan primeramente las ms clsicas, intercambio de conductas
positivas, entrenamiento en habilidades de comunicacin y resolucin de
problemas y tratamiento de los aspectos cognitivos. Se hace un comentario
Cambios cognitivos
En la terapia cognitivo conductual; cuando intervienen componentes
cognitivos distorsionados, se trata detectar y reestructurar las atribuciones,
expectativas, creencias irracionales, etc.; se procede a modificarlas,
eliminando atribuciones a motivos o intenciones ocultos, moderando o
cambiando las expectativas, los estndares aprendidos en las familias de
origen o por ideas preconcebidas, para adaptarlos a las posibilidades de la
pareja, atacando las ideas irracionales etc. como se ha visto, las propias
explicaciones y atribuciones que se dan a los conflictos pueden ser tambin
una fuente de ajuste o desajuste matrimonial.
que se obtienen con terapias de cualquier orientacin, una vez que se han
replicado los estudios originales, son equivalentes.
De ello se deduce que lo ms probable es que la clave del cambio resida en
elementos comunes a todas las terapias, que determinan el xito
independientemente de la tcnica que se est utilizando. Por ejemplo, en
las discusiones en la pareja se introduce un elemento de neutralizacin, el
terapeuta, que impone un alejamiento emocional e impide una escalada del
conflicto, o elementos como la esperanza que despierta la terapia, o la
confianza en el terapeuta, o la existencia de un programa estructurado
(Gottman, 1998). Es un caso en el que parecen determinantes los
elementos no especficos de la terapia y que tantas veces son ignorados en
la enseanza de la terapia cognitivo conductual, o bien porque se dan por
supuestos o porque se hace demasiado hincapi en las tcnicas, que es lo
que diferencia y hace especfica a esta terapia.
Conclusin