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  • Formato Visita Hospitalaria - 22ago2016

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    Diego Acevedo
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    Formato para la realización de visitas hospitalarias por parte de un profesional de trabajo social a pacientes con riesgo cardiovascular, visita centrada en atención de primer nivel en salud.

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    FECHA

    AA/MM/DD

    CLNICA
    JL___
    1. EPS
    CF___

    UBICACIN

    LO___

    AP___
    2. IPS PRIMARIA

    CB___

    3. NOMBRE
    4. TIPO DE DOCUMENTO
    CC___ TI___ CE___
    5. DOCUMENTO

    RC___

    NIP___ NUIP___
    6. EDAD

    MSI___
    7. REHOSPITALIZACIN
    S___ NO___

    8. PATOLOGA DE BASE
    HTA ___ DM1 ___ DM2 ___ EPOC ___ DLP ___ ERC ___ ECV ___
    9. ASISTE A CONTROLES?
    10. RECIBE MEDICACIN COMPLETA?
    S___ NO___ MESES___
    S___ NO___ MESES_____
    11. ADHERENCIA FARMACOLGICA
    12. ADHERENCIA NUTRICIONAL
    S___ NO___
    S___ NO___
    13. REALIZA ACTIVIDAD FSICA?
    14. NO REALIZA ACTIVIDAD FSICA POR
    S___ NO___
    SALUD___ DISCIPLINA___ OTRA___
    15. MUNICIPIO DE RESIDENCIA
    16. BARRIO
    17. DIRECCIN
    18. ESTRATO SOCIOECONMICO

    19. TELFONO FIJO

    20. TELFONO CELULAR

    21. ESCOLARIDAD

    22. PROFESIN U OFICIO

    23. INGRESOS
    PROPIOS___ DEPEND.___
    25. VIVE EN:
    CASA ___ INQ.___ INST. ___
    27. PARENTESCO/VNCULO

    24. VIVE CON SU FAMILIA?


    S ___
    NO ___
    26. CUENTA CON CUIDADOR(A)?
    S___ NO___
    28. NOMBRE DEL CUIDADOR(A)
    29. TELFONO FIJO - CUIDADOR(A)

    30. TELFONO CELULAR - CUIDADOR(A)

    OBSERVACIONES
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
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