Sugerencias de Formatos para El Expediente Clínico

*AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y LOGOTIPOS DEL ESTABLECIMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MAYORES DE EDAD

No. de expediente:
Por parte del usuario:

Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE DEL USUARIO, de sexo: *AGREGAR SEXO
DEL USUARIO (MUJER U HOMBRE), con*AGREGAR EDAD aos de edad, declaro haber sido
informado que el establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, ubicado en:
*AGREGAR DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO, ofrece un tratamiento residencial por un
tiempo de: *AGREGAR DURACIN DEL TRATAMIENTO, que tiene la finalidad de brindar
atencin para mi consumo de alcohol y/o drogas. Dicho tratamiento se basa en un modelo de
tratamiento: *AGREGAR EL MODELO DE ATENCIN (PROFESIONAL, MIXTO O DE AYUDA
MUTUA), cuyo objetivo consiste en: *AGREGAR UNA DESCRIPCIN GENERAL DE LAS
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento, lo que implica
proporcionar informacin veraz y fidedigna al momento de la evaluacin, realizar las actividades
asignadas por el consejero, mdico y/o psiclogo, cumplir los puntos que establece el reglamento
interno respecto a mi comportamiento y asistir a las sesiones de seguimiento una vez terminado el
tratamiento, todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia y facilitar mi recuperacin. Acepto de que
en caso necesario y al no obtener los resultados esperados, se me proporcione informacin por escrito
respecto a otro tipo de alternativas de atencin.
Tengo conocimiento de que la relacin de mi persona con el personal del establecimiento, ser
nicamente profesional.
Por otra parte, me comprometo a cumplir con una cuota: *AGREGAR CUOTA Y PERIODICIDAD
(P.E. SEMANAL, MENSUAL, TRIMESTRAL, ETC.) O SEALAR QUE EL SERVICIO ES
GRATUITO de: *AGREGAR CUOTA, en beneficio de tener acceso a servicios dignos y apropiados
durante mi estancia. En el caso de cancelar mi permanencia antes de haber cumplido con el perodo de
tratamiento, estoy de acuerdo en: *DESCRIBIR LA POLITICA QUE EL ESTABLECIMIENTO
APLICAR EN ESTOS CASOS CON RESPECTO A LA DEVOLUCIN DEL DINERO O
PENALIZACIN.
Ratifico que he sido informado respecto a las caractersticas del tratamiento, los procedimientos, los
riesgos que implica, los costos, as como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicacin.
1

Por parte del establecimiento:
El establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, se compromete a brindar un
servicio de atencin de calidad que facilite la recuperacin y la reinsercin del usuario a una vida
productiva, garantizando en todo momento el respeto a su integridad y haciendo valer sus derechos. Por
ello, en el caso de que el usuario desee suspender el tratamiento antes de que ste finalice, el centro se
compromete a no mantenerlo de forma involuntaria y a brindarle la informacin y la orientacin

necesaria para continuar con el proceso de rehabilitacin en otra instancia.
Se pone de manifiesto que toda informacin brindada por el usuario es de carcter confidencial y slo
tendrn acceso a sta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso teraputico, por lo que no
se revelar a ningn otro individuo, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario, exceptuando los
casos previstos por la ley y autoridades sanitarias. As mismo, durante el tratamiento no se realizarn
grabaciones de audio, video o fotografas, sin que el personal del establecimiento explique su finalidad
y sin previo consentimiento escrito por parte del usuario.
En el caso de que el usuario presente una condicin mdica previa al ingreso, el establecimiento dar
continuidad al tratamiento mdico o farmacolgico, suministrando los medicamentos en las dosis y
horarios indicados, siempre y cuando stos sean proporcionados por: *DESCRIBIR LA POLITICA
QUE EL ESTABLECIMIENTO APLICAR PARA PROPORCIONAR MEDICAMENTOS A LOS
USUARIOS, existan los estudios y recetas avaladas por un mdico certificado y no se contraindique
con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el usuario requiera estudios
complementarios o el servicio de un mdico especializado, se le informar al respecto y se dar aviso a
los familiares. En el caso de que el usuario requiera atencin mdica urgente, se dar aviso inmediato a
los familiares y se trasladar a algn hospital del segundo nivel de atencin.
Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en
que el usuario se haya visto involucrado, previo y posterior al tratamiento.
En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de
rehabilitacin o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a
aclararla y a proporcionar informacin relativa al estado de salud del usuario y evolucin del
tratamiento, con una periodicidad de: *ESTABLECER PERODOS EN LOS QUE SE BRINDAR
DICHA INFORMACIN.
Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno del
establecimiento al usuario, familiar y/o responsable legal.
Siendo las *AGREGAR LA HORA, hrs. del *AGREGAR EL DA de *AGREGAR EL MES del
*AGREGAR EL AO, en *AGREGAR LUGAR y habiendo sido informado y aceptando los
compromisos anteriormente expuestos y , firman el presente consentimiento:
Nombre y firma del usuario
Nombre y firma del familiar
Nombre y firma del director o encargado
Norme y firma del 1 testigo
Nombre y firma del 2 testigo
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD O SOLICITUD DE

INGRESO INVOLUNTARIO
No. de expediente:
Por parte del familiar, representante legal o tutor:

Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE DEL PADRE, MADRE, REPRESENTANTE
LEGAL O TUTOR, declaro haber sido informado que el establecimiento: *AGREGAR NOMBRE
DEL ESTABLECIMIENTO, ubicado en: *AGREGAR DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO,
ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de: *AGREGAR DURACIN DEL TRATAMIENTO,
que tiene la finalidad de brindar atencin para el consumo de alcohol y/o drogas de mi: AGREGAR
PARENTEZCO CON EL USUARIO (p.e. hijo, sobrino, representado, etc.), *AGREGAR NOMBRE
DEL NOMBRE DEL USUARIO, de sexo *AGREGAR SEXO DEL USUARIO (MUJER U
HOMBRE), con*AGREGAR EDAD aos de edad. Dicho tratamiento se basa en un modelo de
tratamiento: *AGREGAR EL MODELO DE ATENCIN (PROFESIONAL, MIXTO O DE AYUDA
MUTUA), cuyo objetivo consiste en: *AGREGAR UNA DESCRIPCIN GENERAL DE LAS
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento de mi familiar con la
finalidad de lograr su abstinencia y facilitar su recuperacin, lo cual implica asistir a las sesiones que el
mdico, psiclogo y/o consejero me indiquen. En caso necesario y al no obtener los resultados
esperados, acepto se me proporcione informacin por escrito respecto a otro tipo de alternativas de
atencin a donde puede acudir mi familiar.
Tengo conocimiento de que la relacin entre mi familiar con personal del establecimiento, ser
nicamente profesional.
Por otra parte, me comprometo a cumplir con una cuota: *AGREGAR CUOTA Y PERIODICIDAD
(P.E. SEMANAL, MENSUAL, TRIMESTRAL, ETC.) O SEALAR QUE EL SERVICIO ES
GRATUITO de: *AGREGAR CUOTA, en beneficio de que mi familiar tenga acceso a servicios dignos
y apropiados durante su estancia. En el caso de cancelar su permanencia antes de haber cumplido con
el perodo de tratamiento, estoy de acuerdo que: *DESCRIBIR LA POLITICA QUE EL
ESTABLECIMIENTO APLICAR EN ESTOS CASOS CON RESPECTO A LA DEVOLUCIN
DEL DINERO O PENALIZACIN.
Ratifico que he sido informado respecto a las caractersticas del tratamiento en el que participar mi
familiar, los procedimientos, los riesgos que implica, los costos, as como los beneficios esperados, y
estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su aplicacin.
Por parte del establecimiento:

El establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, se compromete a brindar un
servicio de atencin de calidad que facilite la recuperacin y la reinsercin del usuario a una vida
productiva, garantizando en todo momento el respeto a su integridad y haciendo valer sus derechos. Por
ello, en el caso de que el usuario despus de un perodo de 15 das de haber ingresado o antes de que
finalice su tratamiento, se niegue a continuar con ste, el centro se compromete a no mantenerlo de

forma involuntaria y a brindarle la informacin y la orientacin necesaria para continuar con el proceso
de rehabilitacin en otra instancia.
Se pone de manifiesto que toda informacin brindada por el usuario es de carcter confidencial y slo
tendrn acceso a sta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso teraputico, por lo que no
se revelar a ningn otro individuo, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario, exceptuando los
casos previstos por la ley y autoridades sanitarias. As mismo, durante el tratamiento no se realizarn
grabaciones de audio, video o fotografas, sin que el personal del establecimiento explique su finalidad
y sin previo consentimiento escrito por parte del usuario.
En el caso de que el usuario presente una condicin mdica previa al ingreso, el establecimiento dar
continuidad al tratamiento mdico o farmacolgico, suministrando los medicamentos en las dosis y
horarios indicados, siempre y cuando stos sean proporcionados por: *DESCRIBIR LA POLITICA
QUE EL ESTABLECIMIENTO APLICAR PARA PROPORCIONAR MEDICAMENTOS A LOS
USUARIOS, existan los estudios y recetas avaladas por un mdico certificado y no se contraindique
con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el menor de edad requiera estudios
complementarios o el servicio de un mdico especializado, se le brindar toda la informacin a los
familiares. En el caso de que el usuario requiera atencin mdica urgente, se dar aviso inmediato a los
familiares y se trasladar a algn hospital del segundo nivel de atencin.
Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en
que el usuario se haya visto involucrado, previo y posterior al tratamiento.
En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de
rehabilitacin o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a
aclararla y a proporcionar informacin relativa al estado de salud del usuario y evolucin del
tratamiento, con una periodicidad de: *ESTABLECER PERODOS EN LOS QUE SE BRINDAR
DICHA INFORMACIN.
Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno del
establecimiento al usuario, familiar y/o responsable legal.
Siendo las *AGREGAR LA HORA, hrs. del *AGREGAR EL DA de *AGREGAR EL MES del
*AGREGAR EL AO, en *AGREGAR LUGAR y habiendo sido informado y aceptando los
compromisos anteriormente expuestos, firman el presente consentimiento.
Nombre y firma del familiar

HOJA DE VALORACIN MDICA

No. de expediente:
Nombre del usuario:
Fecha de ingreso:
Escolaridad:
1. INTERROGATORIO
Edad:
Hora:
Ocupacin:
Sexo:
Estado civil:
Motivo de consulta:
Padecimiento actual (inicio y evolucin del consumo de sustancias):
Sntomas generales (intoxicacin, abstinencia, efectos secundarios, etc.):
Tratamientos previos:
2. EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: TA
Exploracin y auscultacin:
FC
FR
TEMP.
PESO
TALLA_
Examen mental (aspecto general, actitud, alio, actividad motora, orientacin, atencin, concentracin, funciones cognitivas, etc.):
3. DIAGNSTICO:
4. PRONSTICO:
5. TRATAMIENTO SUGERIDO:
Nombre completo, firma y cdula profesional del mdico:
HOJA DE INGRESO
Fecha y hora de ingreso:
No. de expediente:
1. Datos del usuario

Nombre completo del usuario:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Direccin:
Telfono(s) :
Nacionalidad:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupacin:
Cuntos ingresos previos ha tenido en el establecimiento?
Fecha (s):
Lo refiere alguna institucin? ( )Si ( )No Cul?
Presenta hoja de referencia? ( )Si ( )No *EN CASO AFIRMATIVO ANEXAR AL EXPEDIENTE
Tipo de ingreso actual:
( ) Voluntario
( ) Involuntario
( ) Obligatorio
Motivo de consulta:
Descripcin breve del estado de salud general del usuario:
2. Datos del familiar o representante legal

Nombre:
Edad:
Direccin:
Ocupacin:
Parentesco:
Telfono(s):
3. Criterios clnicos de inclusin al tratamiento *IDENTIFICAR LOS CRITERIOS

INCLUSIN DE ACUERDO A LAS CARACTERSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO, POR
EJEMPLO:
a) El usuario es hombre-----------------------------------------------------------------------------------------------b) El usuario es mayor de edad-----------------------------------------------------------------------------------c) El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas-------------------------------------------d) El usuario presenta alguna (s) consecuencia asociada al consumo ---------------------------------------e) El usuario no presenta algn trastorno mental o psiquitrico
que le impida beneficiarse del tratamiento----------------------------------------------------------------------El usuario cumple con todos los criterios de admisin al tratamiento? --------------------------------------En caso de no haber cumplido los criterios, indicar el lugar al que ser referido:
SI
SI
SI
SI
DE
NO
NO
NO
NO
SI NO
SI NO
Nombre, firma de quin entrevista:

Cargo:
NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO

C. AGENTE DEL MINISTERIO PBLICO EN TURNO
PROCURADURA GENERAL DE JUSTICIA DEL ESTADO
DE: *AGREGAR
ESTADO,
MUNICIPIO Y LOCALIDAD.
Con objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la
Prevencin, Tratamiento y Control de las Adicciones, en su numeral 5.3.2, mismo que establece que, todo
internamiento involuntario deber ser notificado por el responsable del establecimiento al Ministerio Pblico de
la adscripcin, en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la admisin, me permito informarle los datos
relativos a la notificacin:
1. Datos generales del establecimiento
Nombre completo:
Domicilio completo:
Telfono (s):
2. Datos del usuario y del familiar que realiz la solicitud de ingreso
Sexo:
Edad:
Nombre completo del familiar que realiz la solicitud del ingreso:
Parentesco:
Domicilio completo:
Telfono:
Fecha en la que ingres el usuario al establecimiento:
Hora de ingreso:
3. Datos del servicio de atencin

Motivo de la atencin (acto notificado):
Reporte de lesiones, en su caso:

Diagnstico (s) del usuario:
Plan teraputico:
( ) Farmacoterapia ( ) Exmenes de laboratorio ( ) Terapia psicolgica ( ) Consejera ( ) Canalizacin
Pronstico:
Nombre, firma y cdula profesional del mdico responsable de la valoracin:
Duracin promedio del servicio de atencin residencial:
Fecha de la notificacin: Da /Mes/Ao

Pblico: Domicilio de la Agencia:
Agencia del Ministerio
Nombre, firma y cargo del director y/o responsable del establecimiento:
ENTREVISTA INICIAL
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener informacin sobre diversos aspectos del/la usuario/a con respecto
al problema consumo de sustancias y otras condiciones que es necesario conocer. Esta informacin es
necesaria para identificar los riesgos y junto con el/la usuario/a elaborar el plan de consejera
individual, que apoye el tratamiento y promueva el proceso de recuperacin y la construccin de una
vida alejada del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripcin:
La entrevista inicial est integrada por las siguientes reas: consumo de alcohol y otras drogas, los
daos y consecuencias que ste le ha ocasionado al/la usuario/a, su disposicin al cambio, la situacin
social-familiar en la que se encuentra, administracin del tiempo libre, su situacin laboral, de salud
mental y salud fsica. La entrevista tiene 62 preguntas que permiten obtener la informacin especfica
de cada rea.
Procedimiento de aplicacin:
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de la misma, de forma que pueda
ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio. Comente al/la
usuario/a que le realizar una entrevista que tiene por objetivo conocer la situacin de su consumo de
alcohol y otras drogas, as como diversos aspectos de su vida que es necesario conocer para el
desarrollo de la consejera y del tratamiento en general. Enseguida comntele que para conocer esta
informacin le har una serie de preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han
ocurrido.
Al trmino de la entrevista agradezca la cooperacin del/la usuario/a y comntele que para la prxima
sesin continuarn con la misma (en caso de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres
sesiones).
Recomendaciones:
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del/la usuario/a al establecimiento para
cerciorarse de que muestre condiciones fsicas estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe entregar el formato de la
entrevista al/la usuario/a para que la conteste.
ENTREVISTA INICIAL
DATOS GENERALES
Fecha:
No. de expediente:
Nombre completo:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Direccin completa:
Telfono (s):
Escolaridad:
Ocupacin:
Salario mensual:
Tiempo trabajando en el empleo actual:
Si se encuentra desempleado actualmente, Cunto tiempo lleva as?
Depende econmicamente de alguien? Si ( ) No ( ) De quin?
Alguien depende econmicamente de usted? Si ( ) No ( ) Quin o quines?
Personas
con
las
que
vive:
Tiene pareja?:
Tiempo de relacin:
Nombre de la persona responsable:
Direccin:
Telfono:
CONSUMO DE SUSTANCIAS
1. Consumo durante el ltimo ao:
TIPO DE
SUSTANCIA
Alcohol
Marihuana
Cocana
Herona
Metanfetaminas
- Anfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de
diseo
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
CONSUMO
1 = No
2 = Si
FORMA DE
CONSUMO
1 Ingerida
2 Inyectada
3 Fumada
4 Inhalada
5 Otras
FRECUENCIA DE
DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR
OCASIN)
EDAD DE
INICIO DEL
CONSUMO
Tabaco
(1) Nunca he
fumado
(2) Actualmente
fumo
(3) Ex - fumador (<

de 1 ao)
(4) Ex-fumador (>
de 1 ao)
Otras:
2. Principal sustancia de consumo (marque slo una):

(1) Alcohol
(2) Tabaco
(3) Marihuana/Cannabis
(4) Cocana
(5) Crack
(6) Pastillas Cul?:
(7) Otras Cul?:
3. En caso de consumo de alcohol, qu tipo de bebida consume?
(1) Cerveza
(2) Vino
(3) Pulque
(4) Coolers
(5)
Destilado (indique cul: ron, ginebra, aguardiente, vodka, whisky, tequila, mezcal, etc.)
4. Desde hace cunto consume en forma excesiva alcohol/drogas?

5. Normalmente consume:
(1) solo
6. El lugar donde consume normalmente es:
(2) acompaado
(1) pblico
(2) privado
7. En qu lugares consume con ms frecuencia?
8. Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas, puede detener su consumo

voluntariamente?
(1) Si
(2) No
9. Mensualmente, qu cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo siguiente?
Alcohol
Tabaco
Drogas
10. De las siguientes situaciones de la vida diaria, cules son las que ms lo llevan a
consumir? Ordnelas del 1 al 8, de acuerdo al tipo de situacin que con ms
frecuencia le ocasiona consumir, siendo 1 la ms frecuente y 8 la menos frecuente.
SITUACIN QUE CON MS FRECUENCIA LE
OCASIONA CONSUMIR
1. Emociones desagradables
(triste, ansioso, preocupado, etc.)
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables
(feliz, contento, satisfecho, etc.)
NMERO (1 al 8)
1= MS
FRECUENTE
8= MENOS
FRECUENTE
4. Necesidad fsica
(sndrome de abstinencia, que su cuerpo necesite la
sustancia)
5. Probando autocontrol
(ponerse a prueba, sentir que puede controlar y parar su
consumo)
6. Conflictos con otros
(pleitos o problemas con alguna persona)
7. Momentos agradables con otros
(disfrutar de la compaa de otras personas)
8. Presin social
(cuando otras personas lo invitan a consumir)
11.
De acuerdo con la siguiente escala, seale la opcin que mejor describa su
consumo de alcohol/drogas durante los ltimos 12 meses (marque slo una opcin):
TIPO DE PROBLEMA
1. Sin problema.
2. Un pequeo problema (estoy preocupado al respecto, pero no he tenido
ninguna consecuencia negativa).
3. Un problema (he tenido algunas consecuencias negativas, pero ninguna
que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias negativas serias).
ALCOHOL
DROGAS
DISPOSICIN AL CAMBIO
12.
Cunto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir
alcohol/drogas? (mayor perodo de abstinencia). Si nunca se ha abstenido, marque
0.
13.
Cundo ocurri? (mes y ao)
14.
Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?
15.
En los ltimos 6 meses cunto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir?
16.
Cundo ocurri? (mes y ao)
17 Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?
18. Actualmente, qu tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/drogas?
(1) Nada importante
(2) Poco importante
(3) Algo importante
(4) Importante
(5) Muy importante
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), qu tan seguro se
siente de no consumir alcohol/drogas?
20. En estos momentos, usted piensa que:
(1) No es su intencin dejar de consumir
(2) Est indeciso de querer dejar de consumir
(3) Est decidido a dejar de consumir
(4) Ya est haciendo algo para dejar de consumir
21. Qu tan dispuesto est para recibir el servicio de internamiento?
(1) Nada dispuesto
(2) Poco dispuesto
dispuesto
(4) Dispuesto
(5) Muy dispuesto
(3) Algo
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir:
1.
2.
3.
SITUACIN SOCIAL - FAMILIAR
23 Quines integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?
TOTALMENTE EN
1
DESACUERDO
EN 2
DE ACUERDO 4
NEUTRAL (NI DE
ACUERDO NI EN
DESACUERDO) 3
1. Los miembros de mi familia acostumbramos hacer cosas

juntos.
TOTALMENTE DE
5
ACUERDO
24. A continuacin le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos
relacionados con su familia, indique qu tan de acuerdo est con lo que cada una de
stas indica:
2. En mi familia, nadie se preocupa por los sentimientos de los

dems.
3. Mi familia es clida y me brinda apoyo.
4. En mi familia es importante para todos expresar nuestras
opiniones.
5. El ambiente en mi familia usualmente es desagradable.
6. Mi familia acostumbra hacer actividades en conjunto.
7. Mi familia me escucha.
8. Cuando tengo algn problema no se lo platico a mi familia.
9. En mi familia expresamos abiertamente nuestro cario.
10. Los conflictos en mi familia nunca se resuelven.
25. En los ltimos 12 meses, ha tenido algn conflicto familiar grave?

(1) No
(2) Si
Cul?
26. Alguna
de las personas que se enlistan a continuacin ha consumido
alcohol/drogas?
SI/NO
TIPO DE
SUSTANCIA
EL CONSUMO DE ESA SUSTANCIA

LE HA CAUSADO PROBLEMAS?
CUL/ES?
1. Pap
2. Mam
3. Hermano(a)
4. Amigo
5. Pareja
6) Algn familiar que viva con
Usted:
27. Cundo
est con amigos o familiares, stos lo presionan a consumir
alcohol/drogas?
(1) No.
(2) S, pero slo mis amigos.
(3) S, pero slo mi familia.
(4) S, tanto mis amigos como mi
familia.
28. Entre sus amigos o familiares, quines lo ayudaran a cambiar su consumo de
alcohol/drogas?
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS NICAMENTE APLICAN EN CASO DE QUE EL
USUARIO SEA ADOLESCENTE (12-17 AOS). DE LO CONTRARIO PASE A LA
PREGUNTA NO. 42.
PADRE
29. Tienes padre/madre?

30. Qu edad tienen?
31. Cul es su
escolaridad?
32. A qu se dedican?
MADRE
33. Cmo describes la relacin con tus padres?
(1) Muy Buena
(2) Buena
(3) Regular
(4) Mala
(5) Muy mala
36. Cmo describes tu relacin con tus hermanos?

(1) Muy Buena (2) Buena (3) Regular (4) Mala
(5) Muy mala
34. Cuntos hermanos tienes?

35. Qu lugar ocupas entre tus hermanos?
37. Qu opinan las siguientes personas de que consumas alcohol/drogas? (preguntar de

acuerdo con la sustancia principal de consumo)
1. Mi madre/sustituta
2. Mi padre/ sustituto
3. Mis maestros o patrones
4. Mis amigos
5. Mi pareja
6. Mis hermanos
LO VE BIEN
1
1
1
1
1
1
NI BIEN NI MAL
2
2
2
2
2
2
LO VE MAL
3
3
3
3
3
3
38. Cmo es la relacin familiar?
1. La mayora de las veces, saben tus padres (o quien te cuida) dnde ests y lo que
ests haciendo?
2. Saben tus padres (o tutores) cmo realmente piensas o te sientes?
3. Discutes frecuentemente con tus padres (o quien te cuida), levantando la voz y
gritando?
4. Estn tus padres (o quien te cuida) de acuerdo en cuanto a la forma en la que te
deben manejar?
SI
NO
1
1
2
2
39. Normas familiares con relacin al consumo de alcohol/drogas (preguntar por la

sustancia principal)
1. Tus padres saben que tomas alcohol o consumes drogas?

2. Tus padres te han puesto las reglas muy claras sobre el consumo de alcohol o
drogas?
3. Es importante para ti cumplir las normas que tienen tus padres acerca de tomar
alcohol o consumir drogas?
40. Has tenido relaciones sexuales despus de consumir alcohol/drogas?
SI
NO
1
1
2
2
(1) Si
(2) No
41. Te has visto involucrado en una situacin de abuso fsico o sexual a

consecuencia de haber consumido alcohol/drogas?
(1) Si (2) No
ADMINISTRACIN DEL TIEMPO LIBRE
42. Cunto tiempo le dedica a consumir sustancias y qu actividades ha dejado de hacer
por consumir?
_
43. Qu actividades
de diversin o entretenimiento que usted realiza estn
relacionadas al consumo de alcohol/drogas?
_
SITUACIN LABORAL
44. En los ltimos 12 meses, cuntos das no trabaj como resultado del consumo de
alcohol/ drogas? (De 0 a 365 das)
45. En los ltimos 12 meses, cuntas veces perdi el empleo como resultado de consumir
alcohol/drogas? (De 0 a 365 das.)
SALUD MENTAL Y FSICA
46. Durante el ltimo mes, ha pensado que estara mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1)
No
(2)
Si.
47. En caso afirmativo, durante el ltimo mes, ha intentado suicidarse?
(1)
No
(2)
Si
48. Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1)
No
(2)
Si
49. Presenta alguna enfermedad o padecimiento fsico y/o mental?

(1)
No
(2)
Si
Cul?
50. Esta enfermedad o padecimiento fsico fue derivada del consumo de sustancias?
(1)
No
(2)
Si
51. Est siendo atendido por algn problema de salud fsico o mental en la actualidad
(incluyendo algn padecimiento psiquitrico)?
(1)
No
(2)
Si Cul?
52. Est tomando
automedicando?
(1)
No
(2)
53. Qu tipo
razn?
de
algn medicamento por prescripcin mdica o se est

Si
medicamento
toma?,
cada
cundo?
cul
es
la
54. En los ltimos 12 meses, ha estado internado en un hospital?

(1)
No
(2)
Si Por qu?
55. En caso afirmativo, ha sido por problemas relacionados con el consumo de
alcohol/drogas?
(1)
No
(2)
Si
CONSECUENCIAS ADVERSAS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS

56. A continuacin se enlistan una serie de problemas que pueden estar relacionados con el
consumo de alcohol/drogas en los ltimos 12 meses, mencione cules de ellos le han
pasado y qu tanto le afectan?:
REA
EJEMPLOS
1. SALUD FSICA Alteraciones en el ritmo cardiaco

Presin arterial (baja o elevada)
Problemas en la Insuficiencias cardiacas
circulacin
Infarto
LO HA
PRESENTAD
O EN EL
LTIMO
AO?
0= No
1= Si
QU TANTO LE
HA AFECTADO
EN SU VIDA?
0= Nada
1=Poco
2= Regular
3= Bastante
Vrices esofgicas (se hacen ms anchas las venas del

esfago)
Otro:
Desnutricin
Problemas
digestivos
Problemas por
cambios en el
cerebro
Problemas en
los huesos
Problemas en la
respiracin
2. PROBLEMAS
EN EL
PENSAMIENTO,
MEMORIA Y EN
TOMAR
DECISIONES
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hgado graso (hay acumulacin de grasa en las clulas del
hgado)
lceras
cido rico (gota: el cuerpo no elimina sustancias que
elabora para descomponer y tratar de desechar ciertos
alimentos)
Cirrosis
Pancreatitis (inflamacin del pncreas)
Prdida de apetito
Otro:
Alucinaciones (ver, or, sentir, saborear, oler cosas que no
existen )
Insomnio
Lagunas mentales (olvidos por episodios de tiempo en los
que no supo qu ocurri)
Convulsiones (el cuerpo de una persona se sacude en forma
rpida e incontrolable)
Delirios (tener ideas de persecucin, grandeza, etc.)
Problemas visuales
Dificultad para caminar
Temblor
Incoordinacin motora
Coma (la persona est inconsciente y es incapaz de
moverse y responder a su ambiente)
Golpes
Cadas
Confusin mental (dificultad para pensar con claridad y
rpidamente)
Confabulaciones (hay un acuerdo entre personas para
actuar en su contra)
Accidentes
Otro:
Descalcificacin
Fracturas
Prdida de dientes
Otro:
Enfisema Pulmonar Obstructivo (dificultad para respirar por
destruccin de los pulmones)
Tos
Neumonas (hay inflamacin e infeccin del tejido pulmonar)
Tuberculosis (una bacteria contagiosa daa los pulmones)
Otro
Ideas confusas (no se entienden las ideas pues combina
cosas y personas al expresarse)
Problemas para poner atencin y mantenerla
Problemas para concentrarse
Problemas de memoria
Problemas para tomar decisiones
Otro:
Ansiedad
Celos
3. PROBLEMAS
PARA
CONTROLAR
LOS ESTADOS
DE NIMO
4. PROBLEMAS
EN SUS
RELACIONES
CON OTRAS
PERSONAS
5. PROBLEMAS
DE CONDUCTA
AGRESIVA
6. PROBLEMAS
CON LA LEY
(LEGALES)
7. PROBLEMAS
ECONMICOS
8. PROBLEMAS
EN EL TRABAJO
Culpa
Depresin
Desesperacin
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drsticos de estado de nimo
Temor
Sentimientos de afectar/daar a otros
Otro:
Aislamiento
Correrlo de casa
Divorcio
Mentiras
Prdida de confianza
Prdida de amigos
Prdida de comunicacin
Ruptura de relaciones de pareja
Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro:
Agresin fsica
Rias/peleas
Gritos
Lesiones
Golpes que requieran hospitalizacin
Insultos
Romper objetos
Otro:
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
Encarcelamiento (fecha, duracin y causas)
Manejo de armas
Robo
Venta o transportacin de sustancias adictivas
Otro:
Deudas
Gasto excesivo
Empear
Pedir prestado
Otro:
Accidentes laborales
Ausentismo
Cambio de puesto
Despido
Desempleo
Problemas con compaeros
Problemas con superiores
Retardos
Suspensiones laborales
Suspensiones de pago
Expulsiones
Inasistencias
9. PROBLEMAS Reprobacin de ao
ESCOLARES
Reprobacin de materias
Retardos
Otro:
57. Ha recibido algn tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol/
drogas?
(1) No, nunca.
(2) Si.
58. Cules y cuntos tratamientos ha recibido ?

TIPO DE TRATAMIENTO
ALCOHOL
DROGAS
HACE
LO
CUNTO CONCLUYO?
TIEMPO?
EN CASO
NEGATIVO
CULES
FUERON LAS
RAZONES?
Centro de desintoxicacin
Tratamiento de consulta externa (ayuda
mutua, profesional, mixto, alternativos o
religiosos)
Internamiento (ayuda mutua, profesional,
mixto, alternativos o religiosos)
Tratamiento mdico
Tratamiento psiquitrico
Tratamiento psicolgico
Otro:
59. Qu tan satisfecho se encuentra con "su forma (estilo) de vida" en este momento?
(1) Muy satisfecho
(2)Satisfecho
(3)Inseguro (4)Insatisfecho
(5) Muy
insatisfecho
60. Cules son sus metas para el futuro?
AREA DE VIDA
1. Consumo de Drogas
2.
Salud
Fsica
(alimentacin, ejercicio
fsico, sueo)
3. Trabajo / escuela
4. Manejo del dinero
METAS
5. Relaciones familiares
o matrimoniales
6. Situacin Legal
7. Vida Emocional
8. Comunicacin
9.
Social/Recreativas
(relacin con amigos y
actividades de diversin
y entretenimiento)
10. General
Para uso exclusivo del entrevistador:

61. Problemas presentados durante la sesin (al comunicarse, en su actitud, ideas,
comportamiento, estado de nimo):
62. Observaciones:
Nombre y firma de quien aplica la entrevista:

Cargo:
NOTA DE EVOLUCIN MDICA

No. de expediente:
Nombre del usuario:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
T/A
Temp.
Frec. c.
Frec. r.
Peso
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico:
Exploracin fsica:
Resultados de estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento que se hayan solicitado:

Diagnsticos o problemas clnicos:
Pronstico:
Tratamiento e indicaciones mdicas:
Observaciones:
Fecha de la prxima sesin:

Nombre completo, firma y cdula profesional del mdico:
Talla
NOTA DE EVOLUCIN PSICOLGICA

No. de expediente:
Nombre del usuario:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Objetivo de la sesin:
Resumen de la sesin (actividades y estrategias aplicadas):
Resultados de la sesin (conducta y disposicin)
Objetivo y plan teraputico para la siguiente sesin:

Actividades asignadas para el usuario:
Observaciones:

Nombre completo, firma y cdula profesional del psiclogo:
NOTA DE EVOLUCIN DE LA CONSEJERA INDIVIDUAL

No. de expediente:
Nombre del usuario:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Das de estancia en el establecimiento:

Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesin:
Resultados de la sesin de consejera (conducta que manifest el usuario y disposicin durante la

sesin de consejera):
Aspectos que se esperan trabajar en la prxima sesin (Plan de Consejera Individual):
Tareas que se lleva el usuario:

Aspectos que se trabajaron para la reinsercin social del usuario (ya sea con recursos internos o
externos al establecimiento):
Observaciones:
Fecha de la prxima sesin, nombre completo y firma del consejero:
NOTA DE EVOLUCIN DE LA CONSEJERA FAMILIAR

No. de expediente:
Nombre del usuario:
Participantes en la sesin y parentesco con el usuario:
Fecha:
Hora:
No. de sesin familiar:
Objetivo de la sesin de consejera familiar:

Aspectos que se trabajaron con la familia durante la sesin:
Resultados de la sesin de consejera familiar (conducta que manifest la familia y su disposicin

durante la sesin de consejera):
Aspectos que se esperan trabajar en la prxima sesin (Plan de Consejera Familiar):
Tareas que se lleva la familia:
Observaciones:
NOTA DE EVOLUCIN DE LA CONSEJERA GRUPAL

No. de expediente:
Nmero de usuarios en la sesin:
Sexo (especificar cuntos hombres y cuntas

mujeres):
Fecha:
Hora:
No. de sesin grupal:
Objetivo de la sesin de consejera grupal:

Aspectos que se trabajaron con el grupo durante la sesin:
Resultados de la sesin de consejera grupal (conducta que manifest el grupo y su disposicin

durante la sesin de consejera):
Aspectos que se esperan trabajar en la prxima sesin (Plan de Consejera Grupal):
Tareas que se lleva el grupo:
Aspectos que se trabajaron para la reinsercin social del grupo (ya sea con recursos internos o
externos al establecimiento):
Observaciones:
HOJA DE EGRESO
No. de expediente:
Nombre del usuario:
Fecha de ingreso:
T/A
Fecha de egreso:
Temp.
Frec. c.
Edad:
Hora:
Sexo:
Frec. r.
Peso
Talla
1. Motivo de egreso:
( ) El usuario cumpli los objetivos de tratamiento
( ) Se traslad a otra institucin
( ) A solicitud del usuario (slo ingresos voluntarios)
( ) A solicitud del familiar autorizado, representante legal o tutor
( ) Abandono del servicio sin autorizacin
( ) Disposicin de la autoridad legal competente
( ) Defuncin
2. Resumen de la evolucin y del estado actual:
3. Problemas clnicos pendientes:

4. Criterios de egreso: (nicamente en caso de que el usuario egrese por haber cumplido los objetivos de
tratamiento): *DE ACUERDO A LAS CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO ESTABLECER LOS
CRITERIOS QUE SE CONSIDERAN PARA QUE UN USUARIO EGRESE DEL ESTABLECIMIENTO, POR
EJEMPLO:
a) El usuario se ha mantenido en abstinencia un promedio de 6 meses ----------------------------------------------- SI NO
b) El usuario ha recibido los componentes teraputicos mnimos
indispensables para promover su rehabilitacin ---------------------------------------------------------------------- SI NO
c) El usuario ha participado activamente en todas las sesiones programadas
por el mdico, psiclogo o consejero ------------------------------------------------------------------------------------ SI NO
d) Los resultados de la post-evaluacin indican que el usuario ha adquirido las habilidades
para mantenerse sin consumo y lograr un estilo de vida saludable -------------------------------------------------- SI NO
e) El estado de salud del usuario es ptimo -------------------------------------------------------------------------------- SI NO
f) El usuario se compromete a asistir a un mnimo de cuatro sesiones de seguimiento al ao ---------------------- SI NO
4. Informacin complementaria:
Ratificacin o rectificacin del diagnstico final:

Pronstico:
Indicaciones mdicas y plan de tratamiento:
Fecha del primer seguimiento:
Nombre, firma y cdula profesional del mdico:
Nombre y firma de quien elabora la hoja:
Cargo:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EGRESO POR HABER CUMPLIDO LOS

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
No. de expediente:
Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO, ratifico que he
cumplido satisfactoriamente con los criterios de egreso de tratamiento que ofrece el establecimiento:
*AGREGAR NOMBRE COMPLETO DEL ESTABLECIMIENTO, ubicado en: *AGREGAR
DOMICILIO COMPLETO DEL ESTABLECIMIENTO. Por ello, me comprometo a cumplir con las
indicaciones que me asignen a fin de continuar con mi rehabilitacin y mantenerme sin consumo. Estoy
de acuerdo en asistir a los seguimientos que se me indiquen, ya sea en este centro residencial o en uno
de atencin ambulatoria, esto con el objetivo de monitorear y evaluar los avances y dificultades con
relacin a mi consumo de sustancias.
Mxico D.F. a *AGREGAR EL DA de *AGREGAR EL MES del *AGREGAR EL AO.
Nombre y firma del usuario
Nombre y firma del familiar o representante legal
PRUEBAS PSICOMTRICAS PARA MEDIR EL NIVEL DE RIESGO Y/O DEPENDENCIA

AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
Prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)
Objetivo.
La prueba es un cuestionario que tiene como propsitos detectar el consumo de sustancias (tabaco,
alcohol, cannabis, cocana, estimulantes de tipo anfetamina, inhalables, sedantes o pastillas para dormir
--benzodiacepinas--, alucingenos, opiceos y otras drogas), identificar el nivel de riesgo por el
consumo de drogas y el tipo de intervencin ms adecuada para el/la usuario/a.
Descripcin general del instrumento.
El cuestionario consta de ocho preguntas que obtienen informacin sobre el consumo de drogas que ha
tenido alguna vez en la vida, la frecuencia de consumo en los ltimos tres meses, el deseo por consumir
sustancias, los problemas que se han ocasionado y las actividades no realizadas debido al consumo, la
preocupacin de personas cercanas e intentos por disminuir o dejar el consumo y el consumo de drogas
inyectables.
Procedimiento de aplicacin.
Antes de aplicar el cuestionario es necesario que cuente con un ejemplar impreso del mismo, de forma
que pueda ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio.
Comente al/la usuario/a que le aplicar un breve cuestionario que tiene como objetivo conocer la
situacin de su consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, identificar los posibles riesgos por el
consumo de sustancias, as como la intervencin teraputica que puede serle de mayor utilidad de
acuerdo a su situacin personal.
Enseguida exprsele que para conocer esta informacin le har algunas preguntas que debe contestar
con toda sinceridad, tal y como le han ocurrido. Al trmino de la entrevista agradezca la cooperacin
del/la usuario/a. La realizacin del cuestionario lleva aproximadamente de 5 a 10 minutos.
Puntuacin.
El reactivo o pregunta 1 (Alguna vez en su vida ha consumido?) no tiene puntaje, pero permite
identificar todas las drogas que alguna vez ha consumido el/la usuario/a y que requieren evaluarse en
los siguientes reactivos (del 2 al 7).
En las tablas donde aparecen cada una de las preguntas (de la 2 a la 7) est indicado el puntaje
correspondiente, de acuerdo a la respuesta seleccionada para cada sustancia.
El reactivo 8 (Alguna vez ha consumido alguna droga por va inyectada?) tampoco se punta.
Recomendaciones de aplicacin.
Aplique el instrumento cuando el/la usuario/a est estable en sus condiciones de salud fsica y presente
ideas claras.
Asegrese de haber aplicado todas las preguntas con el registro en el cuestionario de sus respectivas
respuestas.
Al finalizar el cuestionario exprsele su reconocimiento al/la usuario/a por el desempeo conveniente
que haya mostrado durante la aplicacin del mismo, por ejemplo: por el esfuerzo de concentrarse para
proporcionar la informacin solicitada, responder de manera precisa, expresar sus dudas, etctera.
Instrucciones para calificar el instrumento.
Para calcular la puntuacin de riesgo debido al consumo de cada sustancia considere el siguiente
procedimiento:
1) Por cada sustancia, que est rotulada como a Tabaco, b Bebidas alcohlicas hasta la j que
corresponde a otro tipo de drogas, sume las puntuaciones obtenidas de las preguntas 2 a la 7. No
incluya los resultados de la pregunta 1 ni los de la pregunta 8.
Ejemplo, una puntuacin para c Cannabis, se calculara como sigue:
Puntaje2c+Puntaje3c+Puntaje4c+Puntaje5c+Puntaje6c+Puntaje7c.
Otro ejemplo, para el caso de un usuario que consume cerveza y ron, las respuestas correspondientes se
ubican en los puntajes de b= bebidas alcohlicas.
Siguiendo con este ejemplo, si el/la usuario/a contesto en el reactivo 2 que ha consumido bebidas
alcohlicas en los ltimos 3 meses, 4 veces a la semana, el puntaje que le corresponde es de 6 = Diario
o casi diario.
Si en el reactivo 3 reporta que ha sentido un fuerte deseo o ansia por consumir bebidas alcohlicas, 3
veces por semana, el puntaje que le corresponde es de 5 = Semanalmente.
Si en el reactivo 4 menciona que le ha causado problemas consumir alcohol al menos 1 vez a la
semana, el puntaje que le corresponde es 6 = Semanalmente. Si en el reactivo 5 menciona que dejo
de hacer lo que habitualmente se esperaba de l/ella debido al consumo, al menos 1 vez a la semana, su
puntaje ser de 7 = Semanalmente. Si en el reactivo 6 seala que un familiar s se preocup por su
consumo, en los ltimos 3 meses, su puntaje ser de 6 = S, en los ltimos tres meses; si en el
reactivo 7 menciona que intent reducir o eliminar el consumo, pero no en los ltimos 3 meses, su
puntaje ser de 3 = Si, pero no en los ltimos tres meses. Con base a este ejemplo, la sumatoria total
es de 33 puntos.
Es importante mencionar que la pregunta 5 para obtener el puntaje total por consumo de tabaco no est
codificada, por lo que su puntaje se calcula de la siguiente manera:
Puntaje del reactivo 2 en el inciso a + Puntaje reactivo 3 inciso a + Puntaje reactivo 4 inciso a + Puntaje
reactivo 6 inciso a + Puntaje reactivo 7 inciso a.
2) Una vez obtenido el puntaje total por cada sustancia, determine el tipo de riesgo del consumo
del/la usuario/a , con base en la siguiente tabla:
Tipo de riesgo del
consumo
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Alcohol
0-10
11-26
27 o ms
Todas las
dems
sustancias
0-3
4-26
27 o ms
Riesgo bajo: Los/las usuarios/as que obtuvieron puntuaciones de 0-3 para Todas las sustancias o
0-10 para Alcohol, tienen un riesgo bajo de presentar problemas relacionados con el consumo de
sustancias. Aunque pueden consumir sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con
esos problemas y dado sus hbitos actuales de consumo tienen un riesgo bajo de desarrollar futuros
problemas.
Riesgo moderado: Los/las usuarios/as que obtuvieron una puntuacin de 4-26 para Todas las
sustanciaso de 11-26 para Alcohol, aunque quizs presenten algunos problemas, tienen un
riesgo moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El continuar el consumo a este ritmo
indica una probabilidad de futuros problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de
dependencia. El riesgo aumenta en los/las usuarios/as que tienen un historial de problemas por el uso
de sustancias y dependencia.
Riesgo alto: Una puntuacin de 27 o ms en cualquier sustancia sugiere que el/la usuario/a tiene un
alto riesgo de dependencia de dicha sustancia y probablemente est teniendo problemas de salud,
sociales, econmicos, legales y en las relaciones personales, como resultado del consumo de alcohol y
otras drogas. Adems, los/las usuarios/as que en promedio se han inyectado drogas en los ltimos tres
meses, ms de cuatro veces al mes, tambin tienen probabilidad de estar en alto riesgo.
De acuerdo al puntaje obtenido en el ejemplo anterior (33), este usuario se ubica en un riesgo alto por
su consumo de alcohol, por lo que su riesgo de tener dependencia es alto, as como la probabilidad de
que el consumo le haya ocasionado diversos problemas en su vida (de salud, econmicos, en las
relaciones personales, etctera).
Para conocer el tipo de intervencin requerida anote en la casilla Registrar puntuacin para cada
sustancia, el puntaje obtenido en cada una de las sustancias de acuerdo a la situacin del/la usuario/a,
y posteriormente ubique cul es la intervencin ms adecuada o que requiere la persona conforme a lo

que se indica en la siguiente tabla:
Registrar la
puntuacin
para cada
sustancia
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de
tipo anfetamina
f. Inhalables
De
g. Sedantes o pastillas
para dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
No requiere
intervencin
(consejo
breve)
Requiere
intervencin
breve
Requiere
tratamiento
ms
intensivo
0-3
0 - 10
0-3
0-3
0-3
4 - 26
11 - 26
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
27 +
27 +
0-3
0-3
4 26
4 26
27 +
27 +
0-3
0-3
0-3
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el/la usuario/a que consume alcohol debido a su
puntaje de 33, le corresponde recibir un Tratamiento ms intensivo, como es el caso del tratamiento y
rehabilitacin otorgados en la modalidad residencial.
Tarjetas de apoyo durante la aplicacin.
Organizacin Mundial de la Salud, 2011.
Prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)

Nombre del usuario:
Fecha:
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
0
0
2
2
3
3
4
4
6
6
0
0
0
2
2
2
3
3
3
4
4
4
6
6
6
diario
2
2
2
2
2
Si la respuesta es nunca" en todas las sustancias, pase a la

pregunta 6.
Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2,
contine con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia.
4. En los ltimos tres meses,
con qu frecuencia el
consumo de (mencionar
la(s)
droga(s)
que
ha
consumido) le ha causado
problemas de salud, sociales,
legales o econmicos?
Diario o casi
diario
Semanalmente
Diario o casi
diario
Mensualmente
1 2 veces

con qu frecuencia ha sentido
un fuerte deseo o ansia de
consumir (mencionar la(s)
droga(s) que ha consumido)?
Nunca
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de las

sustancias, haga la pregunta 2 para cada droga que se
haya consumido alguna vez.
Semanalmente
Si todas las respuestas son negativas, pregunte:

Cundo era estudiante consumi alguna droga?
Si la respuesta es negativa para todas las sustancias,
detenga la entrevista.
0
0
0
0
0
Semanalmente
Mensualmente
No
a. Tabaco
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
Mensualmente

con qu frecuencia ha
consumido las sustancias que
mencion?
(S
haber
consumido)
1 2 veces
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1 2 veces
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Nunca
1. Alguna vez en su vida ha consumido?

a. Tabaco
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
Nunca
INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol,

tabaco y otras drogas a lo largo de su vida y en los ltimos tres meses. Es probable que algunas de estas
sustancias puedan haber sido recetadas por el mdico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes
y los analgsicos), por lo que en este cuestionario no se registrarn los medicamentos que fueron
recetados por l. Sin embargo, si ha tomado tales medicamentos por otras razones que no sean por
motivos de salud o las ha tomado ms a menudo o en dosis ms altas que las recetadas, dgamelo por
favor.
Diario o casi
No. de expediente:
a. Tabaco
a. Tabaco
anfetamina
f. Inhalables
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
3
3
4
4
5
5
6
6
0
0
0
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6

dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
0
0
0
0
anfetamina
f. Inhalables
0
0
0
0
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
0
0
4
4
5
5
6
6
7
7
0
0
0
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
S, en los ltimos 3
0
0
X
5
5
5
X
6
6
6
X
7
7
7
X
8
8
8
e. Estimulantes de tipo anfetamina
0
0
5
5
6
6
7
7
8
8
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para dormir
0
0
6
6
3
3
0
0
0
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
h. Alucingenos
i. Opiceos
0
0
0
6
6
6
3
3
3
LE 8. Alguna vez ha consumido

alguna droga por va inyectada?
0
0
0
6
6
6
3
3
3
(Marque la casilla correspondiente)

Es importante preguntar acerca de:
6
6
6
6
S, pero no en los
ltimos 3 meses
X
0
0
0
6. Un amigo, un familiar o
alguien ms alguna vez ha
mostrado preocupacin por sus
hbitos de consumo de
(mencionar la(s) droga(s) que ha
consumido)?
a. Tabaco
c. Cannabis
d. Cocana
7. Ha intentado alguna vez

reducir o eliminar el consumo
de (mencionar la(s) droga(s)
que ha consumido)?
a. Tabaco
c. Cannabis
c. Cannabis
d. Cocana
Nunca
6
6
6
6
diario Diario o casi
5
5
5
5
Semanalmente

con qu frecuencia dej de
hacer lo que habitualmente se
esperaba de usted por el
consumo de (mencionar la(s)
droga(s) que ha consumido)?
a. Tabaco
c. Cannabis
d. Cocana
4
4
4
4
Mensualmente

dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
3
3
3
3
1 2 veces
anfetamina
f. Inhalables
0
0
0
0
Nunca
c. Cannabis
d. Cocana
3
3
3
3
0
0
6
6
0
0
6
6
3
3
3
3
3
3
3
Nombre y firma de quien aplica la prueba:

Cargo:
TO Y LOGOTIPOS DEL ESTABL ECI IENTO

Cuatro das o menos
por mes en promedio,
durante los ltimos
tres meses.
Ms de cuatro das
por mes en promedio,
durante los ltimos
tres meses
S, pero no en los ltimos 3
6
6
S, pero no en los ltimos 3
0
0
S, en los ltimos 3 meses Nunca
S, en los ltimos 3 mesesNunca
*AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMP
d. Cocana
anfetamina
f. Inhalables
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
Intervencin
Breve.
Evaluacin
adicional y
tratamiento ms
intensivo

Cdula de Indicadores para Medir la Dependencia a Drogas
El cuestionario tiene el objetivo de evaluar dependencia a las droga. La dependencia se define como el
conjunto de manifestaciones fisiolgicas, conductuales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una
droga adquiere la mxima prioridad para el individuo, que se manifiesta por tres o ms sntomas en
los 12 meses previos.
Se califica como sntoma presente, cuando alguna de las respuestas de ese sntoma es afirmativa.
En la pgina siguiente encontrar el formato de aplicacin del instrumento.
1.
Adaptacin basada en la Cdula Internacional de Entrevista Diagnstica (1197) WHO-CIDI 2.1 y en los criterios de la dcima revisin
de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 1992)
Cdula de Indicadores para Medir la Dependencia a Drogas
Nombre del usuario:

Fecha:
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: Marque con una X, si el sntoma est presente.
Qu tipo(s) de droga(s) consume? (Puede

marcar ms de una opcin
Marihuana
Anfetaminas
Tranquilizantes
Disolventes o inhalables
Rohypnol
Sedantes
Alucingenos
Basuco o Pasta Base
Opiceos (analgsicos narcticos)
Opio o morfina
Cristal (metanfetaminas)
Cocana
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Principal droga consumida?

EN LOS LTIMOS DOCE MESES
PREGUNTA
FILTRO
TOLERANCIA
Us en ms de cinco ocasiones
(nombre de la
principal droga de consumo) para estimularse, relajarse, sentirse
mejor o sentirse ms activo o alerta?
1a. Se dio cuenta de que tena que usar ms cantidad que antes de
(nombre de la principal droga de consumo)
para lograr el efecto deseado?
1b. Not que la misma cantidad de
(nombre de la
principal droga de consumo) le haca menos efecto que antes?
1c. Alguna vez se dio cuenta de que necesitaba ms cantidad de
(nombre de la principal droga de consumo)
para lograr el mismo efecto?
2a. Ha sentido un deseo o necesidad tan fuerte de consumir
(nombre de la principal droga de consumo) que no
pudo evitar hacerlo?
2b. Ha deseado consumir
(nombre de la principal
droga de consumo) tan desesperadamente que poda pensar en nada
ms?
3a. Hubo ocasiones en que quiso suspender o disminuir el consumo
de
(nombre de la principal droga de consumo)? Si
fue as, ha sido siempre capaz de disminuir su uso por lo menos
durante un mes?
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
3b. Ha tenido periodos en los que us

(nombre de
la principal droga de consumo) en mayor cantidad o por ms tiempo
de lo que se propona, o se le hizo difcil suspender el consumo antes
de sentirse intoxicado?
4a. En las horas o das siguientes a suspender o disminuir el uso de
(nombre de la principal droga de consumo) alguna
vez tuvo malestares como temblores, sudores, no poder dormir, dolor
de cabeza o estomago, etc.?
ABSTINENCIA
4b. Utiliz
(nombre de la principal droga de
consumo) u otra droga para evitar tener malestares como temblores,
sudores, no poder dormir, dolor de cabeza o estomago, etc.?
5a. Ha habido ocasiones en que dedicaba mucho tiempo a conseguir
(nombre de la principal droga de consumo)?
REDUCCIN
5b. Ha pasado mucho tiempo consumiendo o recuperndose de los
PROGRESIVA
efectos de
DEL
consumo)?
REPERTORIO DE
ACTIVIDADES O 5c. Ha descuidado o suspendido actividades importantes como
estudios, deportes, trabajo, compartir con amigos o familiares, por
INTERESES
conseguir o usar
_
consumo)?
6a. Ha tenido problemas de salud, como sobredosis accidental, tos
persistente, convulsiones, infecciones, hepatitis, abscesos, SIDA,
problemas cardacos u otra lesin relacionada con el uso
de
(nombre de la principal droga de consumo)?
6b. Continu consumiendo
(nombre de la
principal
droga
de
consumo)
aun
despus
de
presentar estos
USO
PERSISTENTE A problemas de salud?
6c. Ha tenido usted problemas psicolgicos o sociales asociados al
PESAR DE LAS
(nombre de la principal droga de consumo),
CONSECUENCIAS uso de
como sentirse deprimido, extrao o perseguido, o presentar fracasos
DAINAS
laborales o escolares, conflictos familiares, actos de violencia,
accidentes, etc.
6d. Contino consumiendo
(nombre de la
principal droga de consumo) aun despus de saber que se relacionaba
con algunos de estos problemas?
Sntomas de dependencia:

Cargo:
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
Cuestionario de Abuso de Drogas (CAD-20)
Este cuestionario tiene como objetivo obtener informacin acerca del consumo de drogas durante los
ltimos 12 meses. Con abuso de droga se refiere al uso excesivo de sustancias, que trae consigo
consecuencias adversas. El instrumento contiene 20 reactivos, donde el usuario deber responder lo que
corresponda a su patrn de consumo con un S o un NO.
Para retroalimentar la informacin del instrumento se deben calificar todas las respuestas marcadas
con S en el cuestionario, excepto las respuestas 4 y 5 que se puntan de manera inversa, es decir, solo
se sumarn si el usuario responde NO. La calificacin se establece de acuerdo con el siguiente puntaje:
De 0: No report problemas
De 1 a 5: Nivel bajo de dependencia

De 6 a 10: Nivel moderado de dependencia
De 11 a 15: Nivel sustancial de dependencia
De 16 a 20: Nivel severo de dependencia
Skinner, 1982.
Cuestionario de Abuso de Drogas (CAD-20)

Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: Este cuestionario tiene como objetivo obtener informacin acerca de su

involucramiento potencial con las drogas (sin incluir bebidas alcohlicas ni tabaco) durante los ltimos
12 meses. Lea cuidadosamente cada afirmacin y decida si su respuestas es SI o NO y marque del lado
derecho del reactivo. Si tiene alguna dificultad con las afirmaciones, escoja la respuesta que ha
ocurrido con ms frecuencia en su caso. Por favor responda todos los reactivos.
CUESTIONARIO DE USO DE DROGAS CAD-20
1.- Ha usado drogas diferentes de las que se utilizan por razones mdicas?
2.- Ha abusado de las drogas de preescripcin mdica?
3.- Ha abusado de ms de una droga al mismo tiempo?
4.- Puede transcurrir una semana sin que utilice drogas?
5.- Puede dejar de utilizar drogas cuando quiere?
6.- Ha tenido lagunas mentales o alucinacionescomo resultado del uso de drogas?
7.- Alguna vez se ha sentido mal o culpable acerca de su uso de drogas?
8.- Su pareja (o familiares) se queja constantemente por su involucramiento con el uso de drogas?
9.- El abuso de drogas ha creado problemas con su pareja o familiares?
10.- Ha perdido amigos por su uso de drogas?
11.- Ha descuidado a su familia o faltado al trabajo como consecuencia del uso de drogas?
12.- Ha tenido problemas en el trabajo debido al abuso de drogas?
13.- Ha perdido algn trabajo debido al abuso de drogas?
14.- Se ha involucrado en peleas cuando est bajo la influencia de las drogas?
15.- Se ha involucrado en actividades ilegales con tal de obtener drogas?
16.- Lo han arrestado po posesin de drogas ilegales?
17.-Alguna vez ha experimentado los sntomas fsicos de retiro (sudoracin, taquicarda, ansiedad,
etc. ) cuando ha dejado de usar drogas?
18.- Ha tenido problemas mdicos como resultado de su uso de drogas (ejemplos. prdida de
memoria, hepatitis, convulsiones, sangrados, etc.)?
19.- Ha pedido a alguien que le ayude a resolver su problema con las drogas?
20.- Ha estado en un tratamiento especficamente relacionado con el uso de drogas?
Puntaje obtenido:
Nivel de dependencia:

Cargo:
SI
NO
Test de Fagerstrm de Dependencia a la Nicotina (FNTD)
Uno de los tests ms utilizados para medir dependencia a la nicotina es el Test de Fagerstrm, un
instrumento vlido y confiable para determinar si la dependencia a la nicotina es baja, media o alta. Se
compone de 12 reactivos, sin embargo para obtener la puntuacin, nicamente se suman los puntajes
de las respuestas 4, 5, 6, 7, 8 y 9. Las otras preguntas permiten obtener datos acerca de la historia de
consumo y disposicin a cambiar.
Una puntuacin de 7 o ms indica una dependencia alta, de 5-6 indica una dependencia media y un
puntaje menor a 4 indica una dependencia baja.
Heatherton, Kozlowski, Frecker & Fagerstrm, 1991 traducido y adaptado por Lira, 2002.
Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina

Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: Este instrumento tiene la finalidad de obtener informacin sobre su consumo de

tabaco. Por favor, lea cuidadosamente cada pregunta y elija la opcin que considere ms pertinente.
1. Consumo de tabaco:
(1)
(2)
(3)
(4)
Fumo diario
Fumo, pero no diario
Ex fumador (< de 1 ao)
Ex fumador (> de 1 ao), No. de aos:
2. Durante cuntos aos ha fumado en forma regular?
aos
3. Marca de cigarros que fuma regularmente:
4. Cuntos cigarros en promedio fuma al da?

1
De 1 a 9
De 10 a 19
Ms de 20
5. Nmero de minutos que pasan desde que se despierta por las maanas y enciende su primer cigarrillo:
0
Ms de 60 min.
De 31 a 60 min.
De 6 a 30 min.
Menos de 5 min.
6. Tiene problemas para dejar de fumar en lugares donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
cines, etc.?
0
No
1
Si
7. Qu cigarro le molestara ms dejar de fumar, el primero de la maana todos los dems?

0
Todos los dems
1
El primero de la maana
8. Fuma ms durante las primeras horas de la maana que durante el resto del da?
0
No
1
Si
9. Fuma a pesar de estar tan enfermo que tiene que permanecer en la cama la mayor parte del da?
0
No
1
Si
10.
Desde que fuma, cuntos intentos serios ha tenido para dejar de fumar?
(por ejemplo de 7 a 10 veces)
11.En el ao pasado, dej de fumar por lo menos un da? No ( ) Si ( )Escriba el nmero de das
12.Est planeando seriamente dejar de fumar en los prximos 30 das? No ( ) Si ( )
13. En la siguiente escala del 1 al 5 qu nmero refleja que tan listo est para dejar de fumar?:
1
No estoy listo
para dejar de
fumar.
Algo inseguro
para dejar de
fumar.
Inseguro
para dejar de
fumar.
Un poco seguro para

dejar de fumar.
Estoy listo para

dejar de fumar.
14. Si dejara de fumar, qu efectos secundarios tendra y porqu?
BAJA
MEDIA
ALTA
Puntaje obtenido:
< 4 PUNTOS
5- 6 PUNTOS
< 7 PUNTOS

Cargo:
Breve Escala sobre Dependencia al Alcohol (BEDA)
La escala sobre dependencia al alcohol es un instrumento vlido y confiable para medir dependencia al
alcohol. Se deben considerar los hbitos de beber ms recientes y contestar cada pregunta marcando la
opcin ms cercana. Cada uno de los 15 reactivos se contesta en una escala de 4 puntos, donde una
respuesta de nunca es 0, algunas veces es 1, frecuentemente 2 y casi siempre es 3.
La suma de todos los reactivos da un puntaje final que se interpreta de la siguiente manera:
1 a 9= Dependencia baja
10 a 19= Dependencia media
Ms de 20= Dependencia severa
Edward y Gross (1976)
Breve Escala sobre Dependencia al Alcohol (BEDA)

Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
INTRUCCIONES: Las siguientes preguntas cubren una amplia variedad de situaciones relacionadas
con su consumo de alcohol. Por favor, lea cuidadosamente cada pregunta, pero no piense mucho su
significado exacto. Considerando sus hbitos de beber ms recientes, conteste cada pregunta marcando
con una x la opcin ms adecuada. Si tiene alguna duda al contestar, por favor pregunte al
entrevistador.
NUNCA
1. Tiene dificultades para dejar de pensar en beber?
2. Es ms importante beber en exceso que su prxima comida?
3. Organiza su vida de acuerdo a cundo y dnde puede beber?
4. Bebe por la maana, tarde y noche?
5. Bebe por el efecto del alcohol sin importarle que bebida es la
que toma?
6. Bebe la cantidad que desea independiente de lo que tenga que
hacer al otro da?
7. Bebe en exceso an sabiendo que muchos problemas pueden
ser causados por el alcohol?
8. Sabe que una vez que empieza a beber no podr dejar de
hacerlo?
9. Trata de controlar su forma de beber, dejando de tomar
algunos das o semanas?
10. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso,
siente la necesidad de tomar una copa para poder funcionar?
11. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso se
despierta con temblor en las manos?
12. Despus de haber bebido en gran cantidad, se despierta y
vomita?
13. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso evita
a la gente?
14. Despus de una ocasin de beber en exceso ve cosas que lo
asustan, an cuando despus se da cuenta que eran imaginarias?
ALGUNAS
VECES
FRECUENTEMENTE
CASI
SIEMPRE
15. Sale a tomar y al otro da olvida lo que ocurri?
Puntaje obtenido:

Cargo:
Sntomas de psicosis: SCL-90R
Objetivo
Esta prueba es una lista de sntomas de psicosis que tiene como propsito identificar experiencias que
pueden mostrar posibles alteraciones mentales o afectivas, en las que se encuentra afectado el
razonamiento, el comportamiento o la facultad de reconocer la realidad, es decir, que sta se encuentra
distorsionada. Un ejemplo de estas alteraciones mentales son las alucinaciones en las que el individuo
puede escuchar, sentir o ver cosas que no existen en la realidad.
Descripcin general del instrumento:
Esta lista de sntomas de psicosis forma parte de un instrumento ms amplio llamado Symptom
Checklist-90-Revised (SCL-90-R) que proporciona informacin en relacin a nueve dimensiones de
alteraciones mentales. Sin embargo, las 17 frases que esta prueba incluye nicamente evalan la
dimensin relacionada con ideas paranoides (en las que la persona tiene una creencia falsa de que otras
personas actan en su contra y quieren perjudicarla) y sntomas de psicosis (que se caracterizan por la
prdida o alteracin del contacto con la realidad e incluye ideas fijas con creencias distorsionadas y
alucinaciones). El tiempo promedio de aplicacin es de entre 5 a 10 minutos para responder la prueba.
Procedimiento de aplicacin:
Tenga a la mano un ejemplar de la prueba y entregue al/la usuario/a para que lo responda; indquele
que lea con detenimiento la lista de frases que se muestran tratando de identificar si cada una de las
situaciones sealadas le han ocurrido y qu tanto le afectaron, para lo cual tendr que marcar la opcin
de respuesta que l/ella considere. Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre,
fecha y nmero de expediente).
Puntuacin:
Las opciones de respuesta tienen la siguiente puntuacin: Nada 0 puntos; Muy Poco 1 punto; Poco 2
puntos; Bastante 3 puntos y Mucho 4 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento:
Para calificar la prueba realice lo siguiente: 1) sume las puntuaciones (0, 1, 2, 3 y 4 puntos) de cada una
de las 17 frases dependiendo de la opcin de respuesta elegida por el usuario/a y obtenga el puntaje
total, 2) utilice la tabla que se muestra a continuacin para identificar los sntomas de psicosis del/la
usuario/a de acuerdo al puntaje total, los cuales pueden representar una molestia leve (de 0 a 18
puntos); mnima (de 19 a 36 puntos), moderada (de 37 a 54 puntos) o severa (de 55 a 72 puntos).
Puntaje
Total
55 72
Nivel de
Molestia
Severa
37 54
19 36
0 - 18
Moderada
Mnima
Leve
Ejemplo: Si un usuario contesta en el reactivo 2 que le afecta Mucho que le vigilen o hablen de l (se
le asignan 4 puntos, que son correspondientes a esta opcin de respuesta); si en el reactivo 6 marca que
le molesta Bastante que controlen sus pensamientos (se le asignan 3 puntos, que corresponden a la
opcin de respuesta Bastante) y as sucesivamente. De acuerdo al puntaje correspondiente a cada una
de las opciones elegidas por el/la usuario/a, se obtiene el puntaje total. Si en este ejemplo se obtuvo un
total de 30 puntos, le corresponde un nivel de molestia Mnima por sntomas de psicosis.
Un puntaje a partir de 37 puntos y/o la presencia de los sntomas correspondientes a las frases en
negritas: 6, 7, 8, 12 y 16, que tienen asignada una puntuacin de Poco (2 puntos), Bastante (3 puntos) o
Mucho (4 puntos) sugieren la necesidad de referir al/la usuario/a a una valoracin psiquitrica para que
el especialista determine si presenta el diagnstico de psicosis.
De acuerdo con el ejemplo anterior, si la persona obtuvo nivel de molestia Mnimo (ubicado en el
rango de entre 19 36 puntos), pero contest que le molesta Bastante (3 puntos) escuchar voces que
otros no pueden or (reactivo 7), debe tomarse la decisin de referir a valoracin del psiquiatra para
descartar cuadro de diagnstico de psicosis.
Recomendaciones:
Aplique la prueba cuando el usuario est en condiciones estables de funcionamiento en su salud fsica.
Asegrese que al/la usuario/a comprende las frases que se incluyen en la prueba, de forma que pueda
responder con la mayor claridad posible. Aclare cualquier duda que pudiera tener. En caso de que el/la
usuario/a no sepa leer, lea usted despacio cada una de las frases pero procure no observar sus respuestas
para darle confianza y evitar que pudiera sentirse juzgado/a o discriminado/a por sus respuestas.
Si el/la usuario/a le comenta que en las ltimas semanas no ha tenido las molestias que seala la
prueba, pero que s se le presentaron con anterioridad y le hicieron sentirse mal o alterado (sobre todo
las molestias de las frases que estn marcadas en negritas), es conveniente referirlo/a a valoracin
psiquitrica.
Cuide sus gestos, mirada y su entonacin para evitar provocar respuestas de molestia o violentas en
los/las usuarios/as, quienes pueden sentirse amenazados/as. Realice la aplicacin de la prueba en un
lugar en el que tenga disponibilidad de alejarse y acompese de otro personal del establecimiento para
evitar riesgos.
Derogatis, 1975
Sntomas de Psicosis: SCL-90R

INSTRUCCIONES: A continuacin se presenta una lista de malestares o molestias que las
personas pueden llegar a tener, lea cada una de stas y marque la opcin que describa si
en las ltimas semanas se le han presentado y qu tanto le afectaron; elija para cada frase
una de las cinco posibilidades de respuesta: Nada, Muy poco, Poco, Bastante y Mucho. Si no
se le presentaron o se le presentaron pero no le afectaron seleccione la opcin Nada.
_
1. Perder la confianza en la mayora de las personas

2. Sentir que me vigilan o que hablan de m
3. Tener ideas o pensamientos que los dems no entienden
4. Sentir que los dems no me valoran como merezco
5. Sentir que se aprovechan de m si los dejo
6. Sentir que alguien puede controlar mis pensamientos.
7. Escuchar voces que otras personas no pueden or
8. Creer que la gente sabe qu estoy pensando
9. Tener ideas o pensamientos que no son los mos
10. Sentirme solo/a aun estando con gente
11. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan
12. Ver cosas que otros no pueden ver
13. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecados
14. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo
15. Sentirme alejado/a de las dems personas
16. Sentir algo caminando o movindose en mi cuerpo que no se
pueda ver
17. Pensar que en mi cabeza hay algo que no funciona bien
MUCHO
POCO
BASTANTE
LISTA DE FRASES
MUY POCO
No. de expediente:
NADA
Nombre del/la usuario/a:

Fecha:
Nombre, firma y cargo de quien aplica la prueba:
Satisfaccin de vida
Objetivo
Este instrumento tiene como propsito conocer la valoracin del/la usuario/a respecto a la satisfaccin
que tiene actualmente en diversas reas de vida cotidiana. Un nivel de mayor satisfaccin indica que su
funcionamiento en esa rea le permite obtener bienestar y a la inversa, a mayor insatisfaccin se detecta
la necesidad de hacer cambios en sus conductas en esas reas especficas para obtener experiencias ms
satisfactorias.
Las reas de mayor insatisfaccin representan oportunidades de mejora para la persona, en las que
mediante el trabajo teraputico y la consejera se establecen metas para obtener logros, mejora,
aumentar el bienestar y evitar recadas con respecto al consumo de sustancias. Identificar y reportar
reas de satisfaccin permite valorar y no perder de vista el esfuerzo y las conductas eficientes que ha
mostrado el individuo y que necesitan mantenerse y reforzarse durante y posterior a su proceso de
tratamiento y rehabilitacin.
Descripcin general del instrumento
Consta de 12 reactivos que evalan el nivel de satisfaccin que tiene el individuo en once reas
especficas de su vida cotidiana y en otra adicional que engloba su vida en general. Las reas que
evala son la satisfaccin del/la usuario/a respecto a: consumo de drogas, progreso en el trabajo o
escuela, manejo del dinero, vida social y recreativa, salud fsica, relaciones familiares o matrimoniales,
situacin legal, vida emocional, comunicacin, ejercicio fsico, vida espiritual y moral, y satisfaccin
general. El tiempo aproximado de aplicacin es de 10 minutos.
Procedimiento de aplicacin
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada frase y que anote un
tache o una paloma, en la opcin que mejor represente su nivel de satisfaccin o insatisfaccin.
Especifique que cada reactivo o frase tiene opciones de respuesta en una escala de 1 a 10 puntos, en la
que 1 es completamente insatisfecho y 10 completamente satisfecho en cada una de las diferentes reas
de su vida. Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Puntuacin
En cada rea de vida se obtiene un puntaje en una escala de 1 a 10 puntos, que reflejan el nivel de
insatisfaccin o satisfaccin que tiene la persona con dicha rea.
Instrucciones para calificar el instrumento

De acuerdo a la opcin seleccionada por el/la usuario/a, es el puntaje de insatisfaccin-satisfaccin que
tiene en cada rea de vida. Identifique y especifique, al menos, las 3 reas que tienen mayor
insatisfaccin y las tres reas con mayor satisfaccin en la vida del usuario y reporte tambin, el nivel
de satisfaccin con su vida en general anotando en cada una de stas su puntaje correspondiente.
Las puntuaciones de satisfaccin corresponden a 8 puntos o ms y las de insatisfaccin a 7 o menos
puntos:
Completamente insatisfecho
1
Insatisfecho
6
Satisfecho
8
Completamente
satisfecho
9
10
De acuerdo a este puntaje es posible detectar las reas que deben trabajarse prioritariamente en el curso
de la consejera para favorecer que el/la usuario/a pueda sentirse ms satisfecho en las mismas.
Por ejemplo, el/la usuario/a puede reportar sentirse menos satisfecho/a en aspectos de su vida referentes
a: consumir droga (3 puntos), su vida espiritual y moral (2 puntos), vida emocional (4 puntos) y sus
relaciones familiares o matrimoniales (5 puntos); y sentirse satisfecho con su situacin legal (8 puntos),
y en general reporta sentirse insatisfecho con su vida (5 puntos).
Recomendaciones
Asegrese que el/la usuario/a entendi correctamente las instrucciones antes de empezar a responder la
prueba.
Es importante que el/la usuario/a responda la prueba preferentemente antes de que inicien las
actividades teraputicas y la consejera, ya que esta situacin puede afectar sus respuestas, sobre todo,
la que se relaciona con el consumo de drogas, ya que al ingresar al establecimiento puede modificarse
de manera importante su relacin con el alcohol y otras drogas y, por tanto, el/la usuario/a puede
responder que ya se siente ms satisfecho/a en esa rea de su vida.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor honestidad posible.
Azrin, Naster y Jones (1973)
Satisfaccin de vida
Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: Este instrumento tiene como objetivo conocer su nivel de satisfaccin

con respecto a once diferentes reas de su vida y con su vida en general. Por favor, anote un
tache o una paloma en el nmero que corresponda del 1 al 10, a su nivel de satisfaccin que
siente tener en ese momento en cada una de las reas de su vida. Tome en cuenta que el
nmero uno indica completamente insatisfecho y el 10 completamente satisfecho.
COMPLETAMENTE
INSATISFECHO
AREAS DE VIDA
INSATIS
FECHO
1. Consumo de drogas
2. Progreso en el trabajo o en la
escuela
3. Manejo del dinero
4. Vida social / recreativa
5. Salud fsica
6. Relaciones
matrimoniales
familiares
7. Situacin legal
8. Vida emocional
9. Comunicacin
10. Ejercicio fsico
11. Vida espiritual y moral
12. Satisfaccin general
Nombre, firma y cargo de quien aplica la prueba:
SA
TIS
FE
CHO
COMPLETA
MENTE
SATISFECHO
10
Inventario sntomas de depresin (BECK: BDI)
Objetivo.
Es un inventario que tiene como objetivo evaluar posibles sntomas de depresin y con ello poder
determinar la necesidad de valoracin y atencin especializada en salud mental para el/la usuario/a, o
bien la posibilidad de trabajar con l/ella para atender y disminuir dichos sntomas que le permitan
mejorar su estado de nimo, estar en condiciones emocionales ptimas y que pueda mostrar un mejor
desempeo en su proceso de tratamiento y rehabilitacin.
Este inventario consta de 21 reactivos que evalan sntomas de depresin, los cuales se presentan en
grupos de cuatro afirmaciones, que van de menor a mayor intensidad de sentimientos depresivos (0, 1,
2 y 3). El tiempo aproximado de aplicacin es de 15 minutos.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada afirmacin y que
encierre en un crculo la opcin de respuesta que mejor describa la manera en cmo se sinti la semana
pasada o el da presente, con respecto a sus sentimientos depresivos.
Aclare al/la usuario/a que solo deber elegir una opcin por cada grupo de afirmaciones. Invite al/la
usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El nmero asignado a la afirmacin seleccionada en cada grupo de afirmaciones, corresponde al
puntaje de ese reactivo.
Ejemplo. El puntaje que obtendra un/a usuario/a que selecciona en el reactivo 1 Me siento triste todo
el tiempo y no puedo evitarlo ser de 2 puntos, ya que ese es el nmero asignado; si elige en el
reactivo 2 la opcin No siento que me estn castigando le correspondern 0 puntos; si en el reactivo 3
selecciona la opcin Siento que no tengo nada que esperar del futuro, su valor ser de 2 puntos.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta elegidas, en cada
uno de los grupos de afirmaciones (21 reactivos). Una vez que se obtiene el puntaje total, se identifica
el nivel de depresin correspondiente, de acuerdo a los rangos que se indican en la siguiente tabla:
NIVEL DE DEPRESIN
Mnima
Leve
PUNTAJE
09
10 16
Moderada
Severa
17 29
30 - 63
Si el/la usuario/a selecciona en el reactivo 8 alguna de las opciones: Tengo pensamientos suicidas pero
no los llevara a cabo, Me gustara suicidarme o Me suicidara si tuviera la oportunidad, es
importante resaltarlo en el resultado de la prueba, junto con el nivel de depresin que obtuvo (de
acuerdo a la tabla anterior).
A partir de un nivel de depresin Moderada o cuando el/la usuario/a reporte tener o haber tenido
pensamientos de querer suicidarse, es necesario referirlo/la al servicio de psiquiatra para que reciba
una valoracin clnica ms completa.
Ejemplo. Si el/la usuario/a obtuvo 33 puntos, que corresponde al nivel de depresin Severa y adems
mencion que le gustara suicidarse, lo que se tiene que hacer es referirlo con el especialista para que
reciba atencin psiquitrica, quien adems valorar posible comorbilidad o patologa dual.
Asimismo, tal usuario/a adems de recibir tratamiento psiquitrico deber ser contrarreferido al
establecimiento residencial para que reciba tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas.
Beck, Steer, & Garbin, (1988).
Inventario sntomas de depresin (BECK: BDI)
Nombre del usuario:

Fecha:
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada
una cuidadosamente y escoja la oracin que mejor describa la manera en que se sinti la semana pasada
o inclusive el da de hoy. Para ello, encierre en un crculo el nmero que se encuentra al lado de la
oracin que usted escogi. Asegrese de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su
eleccin.
NO. DE
REACTIVO
ORACIONES
0.No me siento triste

1.Me siento triste
2.Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo
3.Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo
0. No siento que me estn castigando

1. Siento que me podran castigar
2. Creo que me van a castigar
3. Siento que se me ha castigado
0. En general tengo esperanzas en mi futuro

1. Me siento sin esperanzas por mi futuro
2. Siento que no tengo nada que esperar del futuro
3. Siento que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no pueden mejorar
0. No estoy desilusionado/a de mi mismo/a

1. Estoy desilusionado/a de mi mismo/a
2. Estoy disgustado/a conmigo mismo/a
3. Me odio
0. No me siento como un fracasado/a

1. Siento que he fracasado ms que las personas en general
2. Al repasar lo que he vivido, todo lo que veo son muchos fracasos
3.Siento que soy un completo fracaso como persona
0. No siento que sea peor que otras personas

1. Me critico a mi mismo/a por mis debilidades o errores
2. Me culpo todo el tiempo por mis fallas
3. Me culpo por todo lo malo que sucede
0. Obtengo tanta satisfaccin de las cosas como sola tenerla antes
1. No disfruto de las cosas como antes

2.Ya no obtengo verdadera satisfaccin de nada
3. Estoy insatisfecho/a o aburrido/a con todo
8
0. No tengo pensamientos suicidas

1.Tengo pensamientos suicidas pero no los llevara a cabo
2. Me gustara suicidarme
3. Me suicidara si tuviera oportunidad
0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
10
0. No lloro ms de lo normal
1. Lloro ms que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes poda llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas
11
0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito ms fcilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
12
0. Mi apetito es igual que siempre

1. Mi apetito no es tan bueno como antes
2. Mi apetito est muy mal ahora
3. No tengo nada de apetito
13
0. No he perdido inters en la gente

1. Estoy menos interesado en la gente que antes
2. He perdido mucho inters en la gente
3. He perdido todo el inters en la gente
14
0. No he perdido mucho peso ltimamente

1. He perdido ms de 2 kilos
Estoy tratando de perder peso comiendo menos? S
No
15
0.Tomo decisiones tan bien como siempre lo he hecho

1.Dejo para despus varias decisiones que necesito tomar
2.Ahora se me hace ms difcil tomar decisiones
3.No puedo tomar decisiones
16
0. No estoy ms preocupado/a por mi salud que antes.
1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud fsica como dolores, malestar estomacal o
dificultad para respirar
2. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud fsica y se me hace difcil pensar en algo
ms
3. Estoy tan preocupado/a por mis problemas de salud fsica que no puedo pensar en nada
ms
17
0. No siento que me vea peor de cmo me vea antes

1. Estoy preocupado/a por verme viejo/a o poco atractivo/a
2. Siento que hay cambios definitivos en mi apariencia que me hacen ver poco atractivo/a
3. Creo que me veo feo/a
18
0. Tengo el mismo inters que siempre he tenido en el sexo
1. Tengo menos inters en el sexo que antes

2. Ahora tengo mucho menos inters en el sexo
3. He perdido completamente el inters por el sexo
19
0. Puedo trabajar tan bien como antes

1. Necesito esforzarme ms para empezar a hacer algo
2. Me tengo que obligar para hacer algo
3. No puedo hacer ningn trabajo
20
0. Puedo dormir tan bien como antes

1. Ya no duermo tan bien como antes
2. Me despierto una o dos horas ms temprano de lo normal y me cuesta trabajo volverme a
dormir
3. Me despierto muchas horas antes de lo de costumbre, y no puedo volverme a dormir
21
0. No me canso ms de lo de costumbre
1. Me canso ms fcilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa

Cargo:
Puntaje Obtenido:
Nivel de Depresin:
Inventario sntomas de ansiedad (BECK: BDI)1
Objetivo
Es un inventario que evala sntomas de ansiedad y permite determinar el tipo de tratamiento
que requiere el/la usuario/a: El inventario permite que una vez identificados los diferentes
sntomas de ansiedad, se generen estrategias de atencin especficas para disminuirlos,
fomentar tranquilidad y un estado de nimo positivo en la persona, contribuyendo con ello a
mejorar su salud fsica y mental, a optimizar su rendimiento en diferentes reas de su vida y
a mantener la abstinencia del consumo de alcohol y otras drogas, an ante episodios de
ansiedad elevada.
El inventario consta de 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta que evalan sntomas
de ansiedad. Estas opciones indican la intensidad con la que los sntomas se le han
presentado al/la usuario/a. El tiempo de aplicacin del inventario vara de entre cinco a diez
minutos.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar impreso del inventario, pdale que lea con atencin cada
reactivo y que marque con un tache una de las opciones que mejor represente su situacin,
ya sea durante la semana pasada o inclusive en el da de la aplicacin. Las opciones para
indicar la intensidad de los sntomas de ansiedad son: Poco o nada, Ms o menos,
Moderadamente y Severamente.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegrese que el
inventario incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El puntaje asignado a cada opcin de respuesta y que representa la intensidad en que se
presenta el sntoma de ansiedad es el siguiente:
Opcin de respuesta
Poco o nada
Ms o menos
Moderadamente
Puntos
0
1
2
Severamente
Por ejemplo, los puntajes obtenidos de un/a usuario/a para el reactivo 1 Entumecimiento,
hormigueo de una o varias partes de su cuerpo donde eligi la opcin Poco o nada = 0
puntos, para el reactivo 2 Sentir oleadas de calor, donde eligi la opcin Ms o menos
representa cierta intensidad = 1 punto; el reactivo 4 Dificultad para relajarse, donde eligi la
opcin moderadamente = 2 puntos, etc.
De acuerdo a la opcin de respuesta elegida, se hace la sumatoria de los puntajes
correspondientes a cada uno de los 21 reactivos para obtener el puntaje total.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados de las opciones de respuesta (que
representan la intensidad con la que cada uno de los sntomas se presentan) para la
totalidad de los 21 reactivos.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de ansiedad correspondiente de
acuerdo con la siguiente tabla:
NIVEL DE ANSIEDAD
PUNTAJE
Mnima
Leve
Moderada
Severa
05
6 15
16 30
31 - 63
A partir de un nivel de ansiedad Moderado (punta de 16 30), es necesario referir al/la

usuario/a a valoracin psiquitrica.
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo 23 puntos, su nivel de ansiedad es Moderada; por lo que
se sugiere que reciba atencin psiquitrica para valorar comorbilidad y adems que haya
contrarreferencia para llevar el control y seguimiento del caso en el tratamiento residencial
para el consumo de alcohol y otras drogas.
Beck, Steer, & Garbin, (1988).
Inventario sntomas de ansiedad (BECK: BDI)
Nombre del usuario:

Fecha:
No. de expediente:
1. Entumecimiento, hormigueo de una o varias partes de su cuerpo

2. Sentir oleadas de calor (bochorno)
3. Debilitamiento de las piernas
4. Dificultad para relajarse
5. Miedo a que pase lo peor
6. Sensacin de mareo
7. Opresin en el pecho o latidos acelerados
8. Inseguridad
9. Terror
10. Nerviosismo
11. Sensacin de ahogo
12. Manos temblorosas
13. Cuerpo tembloroso
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morir
17. Asustado
18. Indigestin o malestar estomacal
19. Debilidad
20. Ruborizarse
21. Sudoracin (no debida al calor)
Cargo:
SEVERAMENTE
MODERADAMENTE
MS O MENOS
REACTIVO
POCO O NADA
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los sntomas ms comunes de
la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmacin e indique cunto le ha molestado cada sntoma
durante la ltima semana, inclusive hoy, marcando con una x segn la intensidad de la molestia.
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO
Fecha y hora:
No. Expediente:
No. de seguimiento:
Periodo: Al mes ( ) A los tres meses ( ) A los seis meses ( ) A los doce meses ( )
Tipo de seguimiento: Presencial ( ) Telefnico ( ) Por correo electrnico ( )

Edad:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Mujer
Con quien vive actualmente (marque las opciones necesarias):

Esposo(a):
Hijos:
Padres:
Hermanos:
Situacin laboral en el ltimo mes:

Empleado:
Estudiante:
Amigos:
Trabaja por su cuenta:
Hombre
Parientes:
Desempleado:
Telfono:
Solo:
Jubilado:
Otros:
Labores
Hogar:
El usuario manifiesta: Mantenerse en abstinencia ( )
( )
Haber tenido una recada ( )
Estar consumiendo habitualmente
Consumo en el ltimo mes:

CONSUMO
SUSTANCIA
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
Crack
Herona
1= No
2 = S
FECHA, HORA Y
LUGAR
FORMA DE
CONSUMO
1. Ingerida
2. Inyectada
3. Fumada
4. Inhalada
5. Otras
FRECUENCIA
DE DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD O
DOSIS
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR OCASIN
DE CONSUMO)
CONSECUENCIAS
POR EL
CONSUMO
Metanfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de diseo
Cul?
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
Otras Cul
Principales obstculos para mantenerse en abstinencia:

En el ltimo mes, ha sido atendido por algn problema de salud? Si ( ) No ( )
Cul?
Est tomando algn medicamento por prescripcin mdica o se est automedicando? Si ( ) No ( )
Cul, cada cundo y por qu)?
En el ltimo mes, cuntos das estuvo en el hospital por problemas relacionados con el consumo de sustancias?
En el ltimo mes se ha sentido triste con frecuencia? Si ( ) No ( )
Cules son las causas?
En el ltimo mes ha pensado alguna vez en daarse a s mismo? Si ( ) No ( )
De qu forma?
En el ltimo mes ha pensado en quitarse la vida? Si ( ) No ( )
En el ltimo mes, ha intentado suicidarse? Si (
No (
) Cundo
ocurri
esto?
Se ha sentido ansioso(a) con frecuencia? Si ( ) No ( )

Por qu?
Si usted no ha consumido, detalle qu fue lo que lo detuvo para no volver a consumir:
Ha utilizado satisfactoriamente alguna de las estrategias o tcnicas que aprendi durante su terapia?
Muy satisfecho:
Satisfecho:
Inseguro:
Insatisfecho:
Muy insatisfecho:
Durante el ltimo mes, ha estado en algn tratamiento ambulatorio? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo, qu tipo de tratamiento es?
Cules son sus metas para el futuro?
Qu tan satisfecho est con su calidad de vida en este momento?

Muy satisfecho:
Satisfecho:
Inseguro:
Insatisfecho:
Muy insatisfecho:
En comparacin con las condiciones en las que usted se encontraba antes de recibir el tratamiento, actualmente su
consumo:
El problema es menor que antes:
No ha cambiado:
El problema es ms grave
Ya no es un problema:
que antes:
Si pudo realizar algn estudio de antidoping, anote aqu el resultado:
OBSERVACIONES (caractersticas relevantes y actitudes del usuario durante la entrevista, comentarios finales)
Nombre y firma de quien entrevista:

Cargo:
REPORTE DE SEGUIMIENTO
Nombre del usuario:
Fecha:
Perodo de seguimiento: Al mes ( )
No. de expediente:
A los tres meses ( )

A los seis meses ( )
A los doce meses ( )
Otro ( ) Especifique:
Tipo de seguimiento: Presencial ( ) Telefnico ( ) Por correo electrnico ( )
Resumen de la sesin:
Entrevista de seguimiento
Consumo de sustancias
Planes de accin para situaciones de riesgo de consumo
Tareas asignadas:
Aspectos que se revisarn en el prximo seguimiento:

Observaciones:

Nombre y firma del terapeuta o consejero:
HOJA DE REFERENCIA / CONTRARREFERENCIA

Referencia
/ Contrarreferencia
No. de registro:
Fecha de referencia / contrarreferencia:
Hora de referencia / contrarreferencia:
Urgencia
SI
NO
HOJA DE REFERENCIA /
CONTRARREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO QUE
REFIERE
Nombre (s)
Domicilio
particular:
Colonia/poblacin
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
Edad
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Delegacin o municipio
Entidad federativa
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Motivo del envo:

Diagnstico:
Establecimiento al que se refiere:
Domicilio del
Calle
establecimiento:
Colonia/poblacin
Nombre del personal que refiere
HOJA DE REFERENCIA /
CONTRARREFERENCI
A USUARIO
Nombre (s)
Domicilio
particular:
Colonia/poblacin
Referencia
/ Contrarreferencia
No. de registro:
Fecha de referencia / contrarreferencia:
Hora de referencia / contrarreferencia:
Urgencia
SI
NO
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
Establecimiento que refiere:

Domicili Calle
o:
Colonia/poblacin
Entidad federativa
Edad
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Establecimiento al que se refiere (receptor):

Domicili Calle
o:
Colonia/poblacin
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Motivo de la referencia (resumen clnico del padecimiento):
Diagnstico clnico:
Responsable del establecimiento
Personal que refiere
Nombre
Firma
Nombre
Firma
CUESTIONARIO DE SATISFACCIN CON EL SERVICIO DE CONSEJERA

Objetivo.
Este cuestionario tiene como finalidad conocer la opinin que tiene el/la usuario/a con respecto a la
satisfaccin del servicio de consejera que recibi durante su proceso de tratamiento y rehabilitacin,
posterior a su egreso del establecimiento.
La satisfaccin es entendida como la utilidad que tuvieron para el/la usuario/a las acciones de
consejera especficamente para: mantener la abstinencia del consumo de drogas, atender y/o detener
alteraciones en su salud fsica y mental, enfocarse al cumplimiento de metas en diferentes reas de su
vida, constituirse en una persona social y laboralmente productiva, evitar reingresos al tratamiento
residencial e influir en quienes le rodean (familia, amigos, sociedad) para mantener un estilo de vida
libre del consumo de alcohol y otras drogas.
Es un cuestionario de autoaplicacin que consta de 20 reactivos, mediante los cuales se conoce y valora
el nivel de satisfaccin que tuvo el/la usuario/a hacia el proceso de consejera.
Los aspectos que se toman en cuenta para determinar el nivel de satisfaccin del/la usuario/a con la
consejera son los siguientes: mejora en la situacin del consumo de drogas, solucin de problemas,
regulacin de estados de nimo (desfavorables), superacin personal y cumplimiento de metas, mejora
en la comunicacin y en las relaciones interpersonales, uso adecuado del tiempo libre y promocin de
la vida espiritual. El tiempo de aplicacin del cuestionario es de aproximadamente quince minutos.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar del cuestionario y pdale que lea con atencin cada afirmacin y
que marque con un tache la opcin de respuesta que mejor describa su nivel de acuerdo o desacuerdo
con respecto a la utilidad que considera tuvo la consejera para l/ella.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegrese que la prueba incluya los
datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El puntaje asignado a cada opcin de respuesta y que representa el grado de acuerdo o desacuerdo con
respecto a la utilidad de la consejera es el siguiente:
Opcin de respuesta
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
Puntos
4
3
No estoy seguro/a
En desacuerdo
Totalmente en
desacuerdo
2
1
0
Por ejemplo, si un/a usuario/a en el reactivo 1 (Pude conocer la cantidad de consumo de sustancias
que tuve) eligi la opcin Totalmente de acuerdo, se le asignan 4 puntos; si en el reactivo 2 (Pude
conocer las situaciones o razones por las que consuma) seleccion la opcin No estoy seguro/a, se le
asignan 2 puntos.
El cuestionario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta (que representan
el nivel de acuerdo o desacuerdo con los beneficios obtenidos durante la consejera) para la totalidad de
los 20 reactivos, a fin de obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfaccin que tuvo el/la usuario/a con las
acciones de consejera, de acuerdo con la siguiente tabla:
Puntaje Total
0-15
16-31
32- 47
48- 63
64-80
Satisfaccin con el servicio

de Consejera
Totalmente Insatisfecho
Insatisfecho
Inseguro
Satisfecho
Totalmente Satisfecho
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo un total de 50 puntos, indica que se siente Satisfecho con respecto
a los beneficios que obtuvo durante las sesiones de consejera en su proceso de recuperacin.
CUESTIONARIO DE SATISFACCIN CON EL SERVICIO DE CONSEJERA

Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
1. Pude conocer la cantidad y frecuencia del consumo de

sustancias que tuve.
2. Pude conocer las situaciones o razones por las que
consuma.
3. Identifique las consecuencias que me agradaban y que
hacan que mantuviera mi consumo.
4. Reconoc las consecuencias negativas, daos y prdidas
que tuve ocasionadas por el consumo.
5. Aprend a evitar consumir ante la presencia de factores o
razones por las que antes lo haca.
6. Aprend a resolver mis problemas.
7. Me siento ms capaz de controlar mi enojo.
8. Puedo tranquilizarme cuando me siento angustiado/a.
9. Evito sentirme decado/a y triste por mucho tiempo.
10. He trabajado en cmo voy a poder alcanzar mis metas.
11. Me siento capaz de alcanzar las metas que me
propongo.
12. Utilizo ejercicios que aprend y que me han servido para
mejorar.
13. Ha mejorado la relacin con mi familia.
14. Practico actividades que me gustan y disfruto (sin el uso
de drogas).
15. Aprovecho para mi beneficio el tiempo libre.
16. Realizo actividades deportivas.
17. Procuro reforzar mi trabajo espiritual.
EN
TOTALMENTEN
DESACUERDO
DESACUERDO
SEGURO NO ESTOY
DE ACUERDO
Durante las sesiones de consejera que recib en mi

proceso de tratamiento y rehabilitacin en el
establecimiento residencial
TOTALMENTE DE
INSTRUCCIONES: Lea cuidadosamente cada afirmacin y, de acuerdo a los beneficios o

mejoras que considera haber obtenido en las sesiones de consejera que recibi durante el
tratamiento, marque con un tache la opcin de respuesta que mejor describa su nivel de
acuerdo o desacuerdo. Responda con la mayor sinceridad posible. En la parte final del
cuestionario hay un espacio para que escriba los comentarios o sugerencias que considera
pueden ayudar a mejorar las acciones de consejera en el proceso de tratamiento y
rehabilitacin.
18. Me siento capaz de evitar consumir sustancias ante
situaciones que me pueden poner en riesgo de hacerlo.

19. Me comunico de mejor manera.
20. A partir de mi asistencia al tratamiento he podido
rehusarme con xito a consumir, cuando me invitan o tengo
la oportunidad de hacerlo.
Comentarios y sugerencias:

Cargo:

EJEMPLO DE BITCORA PARA DAR A CONOCER AL USUARIO Y/O FAMILIARES EL ESTADO GENERAL,
EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO O RECUPERACIN DEL USUARIO
Fecha y
hora
Nombre del usuario
No. de
expediente
Nombre de la persona
que recibe informacin
Parentesco
Tipo de informacin
proporcionada
08/03/2014
10:00 a.m
Juan Lpez Garca
025/2014
Patricia Garca Lpez
Madre
Avances en su
recuperacin e incidente
que tuvo con su
compaero
Nombre, firma y cargo

de la persona que
proporciona la
informacin
Pablo Molina Snchez,
Psiclogo
70
Firma de
enterado(a)
Patricia G.
EJEMPLO DE REGISTRO DE INGRESOS

No.
Fecha y
hora en la
que ingres
el usuario
Nombre del
usuario (a)
No. de
expediente
Edad
Sexo
08/03/2014
10:00 a.m
Juan Lpez Lpez
018-2014
45
Hombre
Sustancia
que
consume
Tipo de ingreso
(voluntario,
involuntario u
obligatorio)
Alcohol
Involuntario
Nombre de la
persona que
acompa al
usuario al
establecimiento
Alicia Cruz Garca
Parentesco
Esposa
Datos del contacto

(direccin y
telfonos)
Nombre, firma
y cargo de la
persona que
recibi al
usuario
Paseo de la reforma
450, Col. Jurez,
Del. Cuauhtmoc,
C.P. 06600, Mxico
D.F. Tel. (55) 52 08
20 91
Pablo Ruz Ruz

Director
EJEMPLO DE BITCORA PARA EL CONTROL Y REGISTRO DE LAS QUEJAS Y SUGERENCIAS*
Fecha en la que
se revis la queja
o sugerencia
Descripcin
10/01/2014
Que nos dejen ms tiempo en las

regaderas
15/01/2014
Que compren ms aparatos para

hacer ejercicio
Alternativa (s) de accin para la

solucin y/o seguimiento de la
queja o sugerencia
Se acord con los usuarios que el
perodo mximo para permanecer
en las regaderas es de 10 minutos,
ya que de esta forma se evita que se
desperdicie el agua y el gas.
Se van a realizar visitas a algunos
gimnasios de la zona a fin de
solicitar su apoyo para donar
aparatos que ya no les funcionen.
Adems se va a destinar un
porcentaje de la cuota que pagan
los usuarios, ya sea en arreglar los
aparatos o en que se compren
algunos nuevos.
Perodo para
llevar a cabo
la alternativa
de accin
Inmediata
Fecha en la que se
solucion la queja
y/o sugerencia
11/01/2014
Nombre y firma
del director o
encargado del
establecimiento
Juan Lpez
Dos meses
25/03/2014
Juan Lpez
* Este formato puede omitirse en el caso de los establecimientos pblicos en donde existe un rgano interno de control que da seguimiento a las quejas o denuncias relacionadas con el servicio de tratamiento. No obstante ser
necesario comprobar la implementacin de dicho mecanismo.
EJEMPLO DE BITCORA PARA REGISTRO Y CONTROL DE REFERENCIAS
Fecha
y hora
18/03/14
13:00 a.m.
Nombre del usuario

Edad Sexo
referido
Juan Antonio Vega
20
Motivo de la
referencia
Problemas
psiquitricos
Lugar al que se
refiere, domicilio
y telfono
Clnica de Salud
Mental de Culiacn,
Av. Zaragoza, No.
34, Col. Palmas,
Culiacn Sinaloa.
Tel. 01234567
Nombre, firma y
cargo de la
persona que
realiza la
referencia
Pablo Molina
Snchez, Psiclogo
Tipo de
seguimiento de
la referencia
(telefnico, por
correo, o
presencial)
telefnico
Fecha y hora
en que se
realiza el
seguimiento de
la referencia
20-05-2013
10:00hrs
Observaciones
La clnica refiri que el usuario

asisti el pasado viernes y que
actualmente se encuentra en
tratamiento.
DOCUMENTOS REQUERIDOS SEGN EL TIPO DE INGRESO A ESTABLECIMIENTOS QUE BRINDAN

SERVICIOS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN DE LAS ADICCIONES
TIPO DE INGRESO
1. Voluntario
2. Involuntario
3. Obligatorio
DATOS QUE DEBEN CONTENER

DOCUMENTOS REQUERIDOS EN EL
EXPEDIENTE
1.1 Solicitud del usuario por escrito (consentimiento 1.1 Datos generales del servicio de tratamiento, como:
informado).
descripcin de los servicios que proporciona el centro,
duracin, costos, confidencialidad de los datos, mismo
que debe estar firmado por el usuario, consintiendo su
internamiento bajo las indicaciones descritas en el
documento (se anexa ejemplo). En caso de que el
usuario sea menor de edad, se requiere la solicitud por
escrito de sus padres, representante legal o tutor (se
anexa ejemplo).
2.1 Datos generales del servicio de tratamiento, como:
descripcin de los servicios que proporciona el centro,
duracin, costos, confidencialidad de los datos, mismo
que debe estar firmado por el familiar o responsable
legal, solicitando el internamiento bajo las indicaciones
2.1Solicitud de un familiar responsable, tutor o
descritas en el documento (se anexa ejemplo).
representante legal.
2.2 La indicacin de un mdico para el internamiento
2.2Indicacin de un Mdico
involuntario deber detallar el motivo por el cual es
2.3Notificaciones al M.P. en un plazo no mayor de 24
necesario el internamiento del usuario, detallando que
horas posteriores a la admisin.
este es sugerido debido a que la adiccin del usuario
pone en riesgo su integridad fsica y la de terceros.
2.3 La notificacin deber estar dirigida a una autoridad legal
local y deber detallar nombre, edad, sexo y fecha de
ingreso del usuario (se anexa ejemplo).
3.1 Indicacin de una Autoridad Legal
3.1 Este documento es elaborado por la autoridad legal
que refiere al usuario, el centro slo deber anexarlo al
expediente de cada interno que
ingrese
obligatoriamente.
* AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y LOGOTIPOS DEL ESTABLECIMIENTO

HISTORIA CLNICA
MDICA
No. de expediente:
Edad:
Fecha y Hora:
Nombre del paciente:
1.- Padecimiento Actual:
Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad? Cul?
Est tomando algn medicamento por prescripcin medica o se est automedicando? Cul?
Factores desencadenantes:
Evolucin:
Estado actual (Incluir datos de patrn de consumo, abstinencia):
2.- Antecedentes:
2.1 Heredofamiliares
Enfemedades
crnicodegenerativas
Otras
Causas de
Consumo de
enfermedad defuncin
sustancias y/o
InfectoEventos
Alrgicas
contagiosas
traumticos con Problemas de es
mentales
Adiccin.
a) Padres
b) Hermanos
c) Cnyuge
d) Hijos
e) Colaterales
f) Convivientes
2.2 Personales no patolgicos
a) Estrato socioeconmico
b) Habitacin
c) Higiene
d) Alimentacin
e) Inmunizaciones
2.3 Personales Patolgicos
a) Fiebres eruptivas
b) Cuadros infecciosos y
parasitarios
c) Ictricos
1 de 5
d) Hormonales
e) Epilepsia
f) Alrgicos
g) Quirrgicos
h) Traumticos
i) Transfusionales
j) Ginecoobsttricos
k) Consumo de sustancias
(tabaco, alcohol y otras
drogas)
FEMENINO
Menarca:
G:
P:
A:
C:
2.4 Alto riesgo
2.5 Psicobiografa
a) Embarazo, parto y
desarrollo psicomotriz
b) Ncleo familiar;
personalidad de padres y
hermanos. Relaciones entre
ellos
c) Escolaridad: Inicio, grado
mximo, rendimiento
escolar, hbitos
d) Vida laboral: Inicio,
motivos, progreso,
sedimentacin,
gratificaciones
e) Vida sexual: Grado de
informacin, experiencias,
hbitos, masturbacin,
preferencias
Ciclos:
FUM:
IVSA:
No. de parejas
sexuales:
Fecha del ltimo

evento
obsttrico:
2 de 5
f)Vida conyugal o de pareja:

Matrimonio, personalidad.
del (la) cnyuge e hijos,
armona, divorcios
g) Vida social: Intereses,
recreativos, artsticos,
deportivos, culturales y
religiosos
h) Instancias legales:
Conflictos, antecedentes
penales
i) Si tiene familiares que
consuman alcohol u otras
drogas
indique
el
parentesco, qu sustancias
consumen y si ha tenido
problemas
j) En los ltimos 12 meses,
en
cuntas
ocasiones
estuvo en el hospital
por
problemas
relacionados
con
el
consumo de alcohol/drogas?
k) Describa la condicin en
la que lleg y qu medidas
se tomaron en el hospital
3.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:
(Cardiovascular, respiratorio, digestivo, endcrino, genitourinario, neurolgico, piel y anexos, otros. Recabar informacin
relacionada al uso de sustancias)
4.- Exploracin fsica:

Peso ideal:
4.1.- Signos vitales:
Talla:
T.A.:
Peso real:
F.C.:
T:
F.R.:
Pulso:
4.2.- Exploracin fsico - neurolgica
Cabeza y cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
Columna vertebral:
Extremidades, piel y
faneras:
3 de 5
a)Pares
craneales
b)Sistema
motor
c)Sensibilidad
Neurolgica
d)Reflejos
(OT)
e)Sistema
vestbulocerebeloso
(equilibrio)
f)Marcha
g)Dominancia
cerebral
5.- Exmenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales.

Enumeracin, fechas y resultados:
6.- Teraputica previa empleada.

a)Tratamiento
s fsicos
b)Farmacolgicos
Resultados obtenidos en
c)Psicoterapucada uno
ticos
d)Alternativos
7.- Examen Mental:
a) Inspeccin general.
Apariencia, actitud,
conciencia, conducta
motora, forma de relacin:
Autismo
b) Lenguaje y pensamiento:
Fluidez, retardo,
aceleracin, articulacin,
coherencia, tonalidad.
Congruencia, riqueza de
asociaciones y
abstracciones, fobias,
obsesiones y delirios.
c) Funciones intelectuales:
orientacin, atencin,
comprensin, concentracin,
memoria, anlisis, sntesis,
conacin, volicin, juicio,
crtica.
d) Afectividad: Indiferencia,
tristeza, euforia, labilidad,
ansiedad, aplanamiento,
ambivalencia, disociacin.
4 de 5
e)Sensopercepcin:
Ilusiones, alucinaciones,
alucinosis,
despersonalizacin,
macropsias, micropsias,
extraeza.
f) Ideacin: delirios,
proyecto futuro, sueo,
conciencia de enfermedad.
Observaciones:
8.- Impresin Diagnstica.

Cdig
o
Diagnsti
co
Diagnstico CIE-10:
Observaciones al Dx. y/o

problemas clnicos:
a) Para la vida
Pronstic
o:
b) Para la funcin
9.- Tratamiento sugerido y justificacin:

T.I.
O.F.I.
Justificacin:
T.G
T.F.
O.F.G.
Ftx.
Plan de manejo fsico (Si se

recetan medicamentos
deber sealar dosis, va y
periocidad)
Sugerencias en el plan de
manejo psicolgico
Prxima cita:
Hora
Servici Responsable
Nombre del mdico quien

otorg el servicio:
Firma:
5 de 5
Cdula profesional:
Hora:

Sugerencias de Formatos para El Expediente Clínico

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Sugerencias de Formatos para El Expediente Clínico

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*AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y LOGOTIPOS DEL ESTABLECIMIENTO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MAYORES DE EDAD

Por parte del usuario:

*AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y LOGOTIPOS DEL ESTABLECIMIENTO

compromete a no mantenerlo de forma involuntaria y a brindarle la informacin y la orientacin

Nombre y firma del usuario

Nombre y firma del familiar

Nombre y firma del director o encargado

Norme y firma del 1 testigo

Nombre y firma del 2 testigo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD O SOLICITUD DE

Por parte del familiar, representante legal o tutor:

Por parte del establecimiento:

finalice su tratamiento, se niegue a continuar con ste, el centro se compromete a no mantenerlo de

Nombre y firma del familiar

Nombre y firma del 1 testigo

Nombre y firma del 2 testigo

HOJA DE VALORACIN MDICA

Padecimiento actual (inicio y evolucin del consumo de sustancias):

Sntomas generales (intoxicacin, abstinencia, efectos secundarios, etc.):

Nombre completo, firma y cdula profesional del mdico:

Fecha y hora de ingreso:

1. Datos del usuario

Descripcin breve del estado de salud general del usuario:

2. Datos del familiar o representante legal

3. Criterios clnicos de inclusin al tratamiento *IDENTIFICAR LOS CRITERIOS

Nombre, firma de quin entrevista:

NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO

3. Datos del servicio de atencin

Reporte de lesiones, en su caso:

Fecha de la notificacin: Da /Mes/Ao

Agencia del Ministerio

Nombre, firma y cargo del director y/o responsable del establecimiento:

(3) Ex - fumador (<

2. Principal sustancia de consumo (marque slo una):

4. Desde hace cunto consume en forma excesiva alcohol/drogas?

6. El lugar donde consume normalmente es:

7. En qu lugares consume con ms frecuencia?

8. Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas, puede detener su consumo

Cundo ocurri? (mes y ao)

Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?

Cundo ocurri? (mes y ao)

17 Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?

18. Actualmente, qu tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/drogas?

(1) Nada importante

(2) Poco importante

(3) Algo importante

(5) Muy importante

1. Los miembros de mi familia acostumbramos hacer cosas

2. En mi familia, nadie se preocupa por los sentimientos de los

25. En los ltimos 12 meses, ha tenido algn conflicto familiar grave?

EL CONSUMO DE ESA SUSTANCIA

29. Tienes padre/madre?

33. Cmo describes la relacin con tus padres?

(1) Muy Buena

(5) Muy mala

36. Cmo describes tu relacin con tus hermanos?

(5) Muy mala

34. Cuntos hermanos tienes?

37. Qu opinan las siguientes personas de que consumas alcohol/drogas? (preguntar de

38. Cmo es la relacin familiar?

39. Normas familiares con relacin al consumo de alcohol/drogas (preguntar por la

1. Tus padres saben que tomas alcohol o consumes drogas?

Mxico D.F. a AGREGAR EL DA de AGREGAR EL MES del *AGREGAR EL AO.