Monogrfico

Salud mental en atencin primaria

Trastornos de ansiedad en atencin primaria

Sara Martnez Barrondo, Pilar Alejandra Siz Martnez y Mara Paz Garca-Portilla Gonzlez
rea de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. Espaa.

La ansiedad es un estado de activacin del sistema nervioso

central (SNC), por el que el organismo se prepara ante situaciones extraordinarias. En condiciones normales, la ansiedad
permite al individuo adaptarse a estmulos externos que pueden ser un peligro generando una respuesta adecuada. La ansiedad es patolgica cuando la respuesta del organismo es desproporcionada a la situacin a la que se enfrenta (tabla I).

Epidemiologa y etiopatogenia
Los estudios epidemiolgicos de los trastornos de ansiedad
muestran tasas de prevalencia elevadas (tabla II). Se calcula
que a lo largo de la vida cerca del 20% de la poblacin presenta algn trastorno de ansiedad. En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of Mental Disorders project
(ESEMeD) muestra que el ms prevalente es la fobia simple
(7,7%), y el menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pnico (0,9%). En general, la proporcin en cuanto al sexo seala
que son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres, a
excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.
La etiopatogenia de los trastornos de ansiedad es distinta en
el trastorno de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada y el
trastorno obsesivo-compulsivo.
Factores genticos
El componente gentico parece ser ms relevante en el trastorno de pnico y el trastorno obsesivo-compulsivo que en el
trastorno de ansiedad generalizada. En los dos primeros se ha
observado una mayor concordancia en gemelos monocigticos
que dicigticos, con tasas del 40-80% y hasta el 35% para cada
entidad diagnstica; estas diferencias no se han podido constatar en el trastorno de ansiedad generalizada.

Tabla I.

Ansiedad fisiolgica y patolgica

Ansiedad fisiolgica

Ansiedad patolgica

Respuesta a amenaza real

Respuesta a amenaza no real ni

peligrosa

Activacin proporcionada
al estmulo

Activacin desproporcionada al
estmulo

Activacin proporcionada
en el tiempo

Activacin desproporcionada en
el tiempo

Menor componente somtico

Mayor componente somtico

Respuesta adaptativa

Respuesta desadaptativa

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Salud mental en atencin primaria

Tabla II.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

Prevalencia
NCS (%)

Trastorno

Prevalencia
ESEMeD (%)

Vida

12 meses

Vida

Trastorno de pnico

3,5

2,3

2,1

12 meses
0,8

Agorafobia (sin pnico)

5,3

2,6

0,9

0,4

Fobia social

13,3

7,9

2,4

1,2

Fobia simple

11,3

8,8

7,7

3,5

Trastorno de ansiedad
generalizada

5,1

3,1

2,8

1,0

Trastorno por estrs

postraumtico

7,6

3,9

1,9

0,9

28,7

19,3

13,6

6,4

Cualquier trastorno de
ansiedad

ESEMeD: European Study of the Epidemiology of Mental Disorders project;

NCS: National Comorbidity Survey.

Teoras biolgicas
Las teoras que lo relacionan con distintas alteraciones neuroqumicas son diversas, as como con alteraciones en pruebas
de neuroimagen. En general, la estimulacin de los receptores
2-adrenrgicos produce una inhibicin del metabolismo de la
noradrenalina, especialmente en el locus caeruleus. Mientras
que, la estimulacin de los receptores -adrenrgicos produce
un incremento de la ansiedad, por mecanismos poco claros y en
ocasiones controvertidos. Los antagonistas 2-adrenrgicos (p.
ej., yohimbina) y los agonistas -adrenrgicos (p. ej., isoproterenol) producen un incremento de ansiedad. Por el contrario,
los agonistas 2-adrenrgicos (p. ej., clonidina) y los bloqueantes (p. ej., propranolol) tienen efectos ansiolticos.
Tambin se cree que el dficit de sntesis de serotonina y la hiposensibilidad de los receptores postsinpticos estn implicados en
la gnesis de la ansiedad. Los agonistas parciales 5-HT1 (buspirona, ipsapirona) estn dotados de efecto ansioltico. Los frmacos
serotoninrgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS), han resultado eficaces en los trastornos de
ansiedad. La accin ansioltica de la serotonina se debera a su
efecto modulador sobre el locus caeruleus y la amgdala.
Factores psicosociales
En todos los trastornos de ansiedad se han descrito factores ambientales y rasgos de personalidad concretos que pueden influir en
la etiopatogenia de cada trastorno. As, en el trastorno obsesivocompulsivo antes de que se inicie el trastorno en algunos pacientes se aprecian ya rasgos obsesivos de personalidad, o sensacin
de miedo o ansiedad ante estmulos neutros. En el trastorno de
ansiedad generalizada se describe la presencia de rasgos ansiosos,
obsesivos o dependientes en la personalidad, con una tendencia
excesiva a la preocupacin. En el trastorno de pnico y en la agorafobia se observan en las personas necesidades de proteccin
elevadas, con sobrevaloracin de las amenazas externas, valoracin cognitiva negativa e infravaloracin de su propio potencial.

Clasificacin diagnstica
Existen dos clasificaciones internacionales de mayor relevancia: el texto revisado de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) y
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la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las

Enfermedades (CIE-10). Ambas disponen de versiones especficas para atencin primaria en las que se describen los trastornos ms frecuentes, con pautas de actuacin y de derivacin
al especialista.
Los trastornos incluidos en la CIE-10 se incluyen bajo el epgrafe de trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. En concreto son: trastornos de ansiedad
fbica (agorafobia, fobia social, fobias especficas); trastorno
de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno mixto
ansioso-depresivo, trastorno obsesivo-compulsivo; reacciones a
estrs grave y trastornos de adaptacin; trastornos disociativos
(de conversin); trastornos somatomorfos. El diagnstico diferencial entre los trastornos de ansiedad se realiza mediante el
algoritmo diagnstico que se muestra en la figura 1.

Instrumentos de evaluacin de los trastornos

de ansiedad
El instrumento de ayuda diagnstica ms relevante para atencin primaria es la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg. Es un instrumento heteroaplicado. Consta de 2 subescalas, una de depresin y otra de ansiedad, con 9 tems cada una,
con respuestas dicotmicas (s/no). El marco de regencia temporal del cuestionario es de 2 semanas. La subescala de ansiedad tiene 4 preguntas de cribado. El punto de corte, indicativo
de probable caso de ansiedad, es de 4 o ms tems afirmativos.
En la poblacin geritrica la validez predictiva de la subescala
de ansiedad es pobre.
Para la evaluacin de la intensidad sintomtica de la ansiedad se puede utilizar la Escala para la Ansiedad de Hamilton. Es heteroadministrada. Consta de 14 tems con respuestas
tipo Likert de 5 valores. El marco de referencia son los ltimos
das. Los puntos de corte recomendados son: 0-5, no ansiedad;
6-14, ansiedad leve; 15 o ms, ansiedad moderada/grave.
Finalmente, en aquellos casos en los que es conveniente diferenciar la sintomatologa ansiosa con diferentes sntomas somticos, se puede utilizar como ayuda diagnstica la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin. Consta de 14 tems, de los
cuales 7 pertenecen a la subescala de ansiedad, con un marco
temporal de una semana. Los puntos de corte son: 0-7, normal;
8-10, caso probable; 11 o ms, caso de ansiedad o depresin.

Manifestaciones clnicas de los trastornos

de ansiedad
La ansiedad conlleva la activacin del sistema nervioso como
consecuencia de estmulos externos o de trastornos endgenos. Las manifestaciones clnicas pueden ser de dos tipos. Las
manifestaciones perifricas por estimulacin del sistema nervioso simptico, como taquicardia, mareos, nuseas, parestesias y disnea. Las manifestaciones centrales se derivan de la
estimulacin del sistema lmbico y de la corteza cerebral, y
consisten en aprensin, desrealizacin, despersonalizacin y
dificultades para la concentracin.
Trastorno de pnico
El trastorno de pnico cursa con crisis recurrentes de ansiedad
grave (ataque de pnico) no limitadas a circunstancias concretas. Durante el ataque de pnico puede aparecer cualquiera de

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los sntomas de ansiedad. Adems, es frecuente la aparicin

de ansiedad anticipatoria (miedo persistente a tener otro ataque de pnico). Puede dar lugar a comportamiento evitativo.
El inicio del trastorno suele tener lugar entre los 25 y 30 aos
de edad. En general, se considera un trastorno crnico. Es frecuente que exista comorbilidad con la agorafobia.

cilio, etc. En general, la ansiedad surge al encontrarse en lugares de donde es difcil escapar u obtener ayuda si aparece un
ataque de pnico, y produce con frecuencia comportamientos
evitativos. Es el trastorno de ansiedad ms discapacitante. Su
curso suele ser crnico, y con el tiempo, si no se trata precozmente, desencadena un aumento del grado de discapacidad.

Agorafobia
Es un tipo de trastorno fbico, que incluye el miedo a los espacios abiertos, a las multitudes, dificultades para salir del domi-

Fobia social
Se trata de un trastorno en el que la sintomatologa ansiosa
surge ante la exposicin a situaciones sociales, desde hablar en

Figura 1.

Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad.

Existe una enfermedad mdica, consumo de sustancias o un trastorno mental que expliquen los sntomas?

No

Est relacionado el inicio del trastorno econ un acontecimiento estresante?

Trastorno de ansiedad debido a:

Enfermedad mdica
Inducido por alcohol u otras sustancias
Otros trastornos mentales

No

Pensamientos obsesivos y/o compulsiones?

Reaccin a estrs grave

Trastorno de adaptacin

No

Trastorno obsesivo-compulsivo

Miedo a determinados objetos o circunstancias sociales?

No

A objetos: fobia especfica

A circunstancias sociales: fobia social

Cursa con crisis?

No

Trastorno de pnico con o sin agorafobia

Ansiedad persistente?

No

Trastorno de ansiedad generalizada

Sntomas de ansiedad relativamente leves?

No

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Otros trastornos de ansiedad

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Tabla III.

Trastornos de ansiedad secundarios

Enfermedades mdicas

Sustancias

Endocrinopatas y
enfermedades metablicas
Feocromocitoma
Hipo/hipertiroidismo
Sndrome de Cushing
Hipoglucemia
Hipoparatiroidismo
Menopausia
Sndrome premenstrual
Dficit de vitamina B12
Pelagra

Frmacos
Analgsicos/AINE
Anestsicos
Anticolinrgicos
Anticonceptivos orales
Antidepresivos
Antiepilpticos
Antihipertensivos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos

Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia coronaria
Infarto de miocardio
Prolapso de vlvula mitral
Arritmias
Hipertensin arterial
Embolia pulmonar
Enfermedades respiratorias
Asma
EPOC
Sndrome de hiperventilacin
Enfermedades inflamatorias
Lupus eritematoso
Artritis reumatoide
Poliarteritis nudosa
Neurolgicas
Corea de Sydeham
Epilepsia
Encefalopatas
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Demencias
Neoplasia cerebral
Traumatismo craneal
Vrtigo

Broncodilatadores
Corticoides
Hormonas tiroideas
Insulina
Litio
Preparados tiroideos
Simpaticomimticos
Abstinencia de
Alcohol
Opiceos
Cocana
Sedantes
Hipnticos
Ansiolticos
Intoxicacin por
Cafena
Alcohol
Anfetaminas
Cocana
Fenciclidina (PCP)
Inhalantes
Alucingenos
Cannabis
Otros
Metales pesados
Insecticidas organofosforados
CO2
Sustancias voltiles (pinturas,
gasolina)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva

crnica.

pblico hasta extremos que incluyen cualquier situacin fuera

del entorno familiar. Suele haber comportamientos evitativos
hacia las situaciones sociales. Es un trastorno difcil de diagnosticar y con una elevada comorbilidad con otros trastornos
mentales (abuso de alcohol y otras drogas, depresin, otros
trastornos de ansiedad). El curso clnico suele ser crnico.
Fobia simple o especfica
Se trata de un trastorno en el que la sintomatologa ansiosa
surge ante un estmulo concreto (p. ej., la fobia a los animales,
a las alturas, etc.). Como consecuencia es frecuente la evitacin de estos estmulos. Suele iniciarse en torno a los 13 aos
de edad. Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de
ansiedad y con los trastornos del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad generalizada
Este trastorno se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva y persistente, no asociada a ninguna circunstancia especfica. Los sntomas son muy variables: inquietud, nerviosismo
constante, irritabilidad, dificultades de concentracin, tensin
muscular, mareos, insomnio, aprensin (temores o preocupa12

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ciones venideras). Su curso es crnico y fluctuante, con perodos de empeoramiento clnico en relacin con pocas de mayor
estrs. Es un trastorno con una gran comorbilidad con otros
trastornos mentales.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Se trata de un trastorno en el que aparecen de forma recurrente pensamientos obsesivos y actos compulsivos. Las ideas obsesivas son reconocidas por el propio paciente como producto de
su mente, aunque es consciente de lo irracional de las mismas.
Las ms frecuentes son las ideas de contaminacin y la duda
patolgica, mientras que las compulsiones ms frecuentes son
las de limpieza y las de comprobacin. El inicio suele ser en
la infancia o al principio de la edad adulta. Es un trastorno de
evolucin crnica y variable. Es frecuente la asociacin con
trastornos depresivos y con otros trastornos de ansiedad.
Reaccin a estrs agudo
Es un trastorno transitorio que se inicia ante la exposicin a un
acontecimiento traumtico grave y que remite en un perodo
mximo de un mes. Los sntomas son la reexperimentacin, los
sntomas disociativos (embotamiento, desrealizacin, despersonalizacin, amnesia disociativa), el comportamiento evitativo
y las manifestaciones perifricas de ansiedad.
Trastorno de estrs postraumtico
Es un trastorno que surge como una respuesta tarda a un acontecimiento estresante de naturaleza amenazante. El perodo de
latencia entre el acontecimiento y los sntomas suele ser de
semanas o meses, rara vez ms de 6 meses. La sintomatologa
consiste en reexperimentacin, embotamiento emocional, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia, comportamiento evitativo, amnesia e hiperactividad vegetativa. Su curso
es fluctuante, con una tendencia en general a la recuperacin
en la mayora de los casos.
Trastornos de adaptacin
El trastorno adaptativo aparece ante acontecimientos vitales
que suponen un cambio biogrfico (separacin, duelo, emigracin, etc.). La sintomatologa es muy variada, con presencia de
manifestaciones ansiosas, depresivas o incluso conductuales.
El pronstico suele ser favorable con el tratamiento adecuado,
habitualmente con mejora al cabo de 3 meses.
Trastornos de ansiedad secundarios
Es importante conocer la posible presencia de trastornos de
ansiedad originados por distintas enfermedades mdicas o inducidos por distintas sustancias, con la finalidad de tratar la
causa y poder paliar as las manifestaciones ansiosas. En la tabla III se enumeran gran parte de los trastornos de ansiedad
secundarios.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad

Trastorno de pnico y agorafobia
En el trastorno de pnico los frmacos de primera eleccin son
los ISRS; en concreto estn indicados citalopram, escitalopram,
paroxetina y sertralina. Los rangos de dosis son similares a los
recomendados para los trastornos depresivos. Se mantendr el
tratamiento con ISRS durante al menos 1 ao en dosis plena y
otros 3 aos a media dosis.

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Como tratamiento coadyuvante, se indica la utilizacin de

una benzodiacepina. La de primera eleccin es el alprazolam en
dosis mnimas de 2 a 4 mg/da, repartido en 3 tomas diarias. La
dosificacin retard permite 1 o 2 tomas diarias. El tratamiento
con alprazolam debe mantenerse desde el inicio del tratamiento
del trastorno, hasta como mximo 8 a 12 semanas en la medida
de lo posible, segn se determina por la Agencia Espaola del
Medicamento en la regulacin n. 3/2000. Otros tratamientos
que se pueden utilizar son los bloqueantes , los antidepresivos
tricclicos (imipramina 100-300 mg/da) o los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelcina.
Las terapias indicadas en el trastorno de pnico con o sin
agorafobia son varias. Las terapias de apoyo y la terapia cognitivo-conductual estn indicadas en todos los trastornos de ansiedad que se estn mencionando. En el trastorno que nos atae
se incluiran tcnicas de terapia cognitiva, relajacin muscular,
entrenamiento respiratorio y desensibilizacin sistemtica.
Fobia social
En la actualidad hay un claro consenso en la utilizacin de ISRS
como tratamiento de primera eleccin para la fobia social no
complicada. En concreto, son 2 los ISRS que han obtenido la
indicacin teraputica: escitalopram y paroxetina. La dosificacin es similar a la determinada para los trastornos depresivos,
y puede aumentarse de manera progresiva en caso de falta de
mejora. Otro frmaco indicado es la venlafaxina. En los trastornos ms resistentes pueden prescribirse IMAO.
El enfoque cognitivo-conductual en el caso de la fobia social
puede incluir tcnicas de terapia cognitiva, desensibilizacin
sistemtica, terapia de exposicin y entrenamiento en habilidades sociales.
Fobia simple o especfica
En el tratamiento farmacolgico se consideran de utilidad los
ISRS y las benzodiacepinas, como se exponen en otros tipos de
fobias. Desde el punto de vista cognitivo-conductual tambin
son de utilidad la terapia cognitiva, la relajacin muscular, el
entrenamiento respiratorio, la desensibilizacin sistemtica y
la terapia de exposicin. No obstante, se considera como tratamiento de primera eleccin la terapia de exposicin y como
tratamiento a largo plazo y coadyuvante, el farmacolgico.
Trastorno de ansiedad generalizada
Los frmacos de primera eleccin son los antidepresivos. De
ellos, en Espaa tienen indicacin para el trastorno de ansiedad generalizada escitalopram, paroxetina y venlafaxina, as
como los antidepresivos tricclicos no sedativos (imipramina y
clomipramina). De nuevo la dosificacin es similar a la de otros
trastornos de ansiedad o del estado de nimo. No obstante, en
este trastorno tambin est indicado otro frmaco perteneciente a un grupo distinto, la pregabalina, en dosis entre 150 y
600 mg/da. El tratamiento se mantiene durante un perodo de
tiempo prolongado, originado por la tendencia a la cronicidad
del trastorno. Otras posibilidades teraputicas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina. En el trastorno de ansiedad generalizada son tiles tcnicas como la terapia cognitiva,
la relajacin muscular o el entrenamiento respiratorio.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Los psicofrmacos ms indicados en el trastorno obsesivocompulsivo son los antidepresivos de accin preferentemente
serotoninrgica en dosis muy elevadas. Los ISRS son de prime-

ra eleccin y tienen indicacin para este trastorno en Espaa:

escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
y sertralina. En caso de ineficacia, se recomienda el cambio de
un ISRS a otro; en segundo lugar, el cambio por clomipramina,
y, finalmente, la combinacin de 2 ISRS. En caso de falta de
eficacia se combina el tratamiento farmacolgico con el psicoteraputico.
La mayora de los tratamientos cognitivos-conductuales (terapia cognitiva, relajacin muscular, entrenamiento respiratorio, desensibilizacin sistemtica, terapias de exposicin y en
ocasiones el entrenamiento en habilidades sociales) pueden
ser eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrs postraumtico
Se recomienda el inicio del tratamiento en aquellos casos en
que la sintomatologa persiste durante al menos 3 o 4 semanas.
Los frmacos de primera eleccin son los ISRS, en concreto la
paroxetina y la sertralina, o bien la venlafaxina. Los frmacos
de segunda lnea son los antidepresivos tricclicos y los IMAO.
Se recomienda la combinacin de la psicoterapia con el tratamiento psicofarmacolgico en el trastorno por estrs postraumtico. Se emplean sobre todo tcnicas cognitivo-conductuales: terapia cognitiva, relajacin muscular, entrenamiento
respiratorio, terapias de exposicin y desensibilizacin sistemtica.
Trastornos de adaptacin
El tratamiento del trastorno de adaptacin es sintomtico en
funcin de las manifestaciones clnicas presentes e incluso la
aplicacin de terapia cognitiva, relajacin muscular y/o entrenamiento respiratorio.

Criterios de derivacin a atencin especializada

Los distintos trastornos tienen criterios propios de derivacin
a etencin especializada, que se describen en la versin para
atencin primaria de la CIE-10. En general, los criterios se pueden resumir en: enfermedades que provocan una discapacidad
importante, cuando hay un riesgo suicida elevado, cuando se
precisa en el tratamiento una psicoterapia especfica o cuando en el perodo de 3 meses aproximadamente no existe una
mejora. J

Bibliografa recomendada
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de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.
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