You are on page 1of 15

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1

Anatomi Telinga

3.1.1. Anatomi Telinga Luar


Telinga terdiri dari tiga bagian, yaitu telinga luar, tengah, dan dalam.
Bagian telinga luar dan tengah menyalurkan gelombang suara dari udara ke
telinga dalam yang berisi cairan, untuk memperkuat energi suara dalam proses
tersebut.5

Gambar 1. Anatomi Telinga

Telinga luar terdiri dari pinna (bagian daun telinga, auricula), meatus
auditorius eksternus (liang telinga), dan membrana timpani (gendang telinga).
Pinna adalah suatu lempeng tulang rawan elastin terbungkus kulit yang berfungsi
mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke liang telinga. 6 Liang
telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar,
sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Pada sepertiga
bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen. Kelenjar keringat
terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya
sedikit dijumpai kelenjar serumen.5
3.1.2. Anatomi Telinga Tengah
Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus
longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan
11

inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang
berhubungan dengan koklea. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang
menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah. Tuba eustachius dalam
keadaan normal tertutup, tetapi dapat dibuat terbuka dengan gerakan menguap,
mengunyah, atau menelan. Pembukaan tersebut memungkinkan tekanan udara di
dalam telinga tengah menyamakan diri dengan tekanan atmosfer, sehingga
tekanan di kedua sis membran timpani menjadi setara. Infeksi yang berasal dari
tenggorok kadang-kadang menyebar melalui tuba eustachius ke telinga tengah.6

Gambar 2. Anatomi Telinga Tengah

Membran timpani yang teregang menutupi pintu masuk ke telinga tengah.


Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga
dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida
sedangkan bagian bawah disebut pars tensa. (6) Bayangan penonjolan bagian bawah
maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu
refleks cahaya ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan
pukul 5 untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya adalah cahaya dari luar
yang dipantulkan oleh membran timpani. 5
Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah
dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,
sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta bawahbelakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.5

12

Gambar 3. Membran Timpani

3.1.3. Anatomi Telinga Dalam


Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung
atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani
dengan skala vestibuli. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli
sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis)
berada diantaranya.6 Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan
skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut membran vestibuli
(Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis.
Pada membran basalis ini terletak organ corti. Pada skala media terdapat bagian
yang disebut membran tektorial dan pada membran basal melekat sel rambut yang
terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan canalis corti yang membentuk
organ corti (gambar 4).5
3.2.

Fisiologi Telinga
Kekerasan atau kebisingan suara diukur dengan satuan dB (desibel) yang

merupakan pengukuran logaritmis dari intensitas dibandingkan dengan suara


teredup yang bisa didengar (ambang pendengaran). Suara dengan kebisingan
melebihi 100 dB dapat menyebabkan kerusakan permanen pada koklea.Suara
dengan range 120 sampai 160 dB seperti alarm kebakaran maupun pesawat jet
diklasifikasikan sebagai suara yang menyakitkan; 90-110 dB (subway, bass drum,
gergaji mesin) diklasifikasikan sebagai suara yang ekstrem tinggi; 60-80 dB
(alarm jam, lalu lintas yang bising, percakapan) diklasifikasikan sebagai sangat
13

keras; 40-50 dB (hujan, bising ruangan normal) moderate, dan 30 dB (bisikan,


perpustakaan) sebagai redup.7
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun
telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke
koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga
tengah melalui rangkaian tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes). Rantai
tulang ini bergerak dengan frekuensi yang sama, memindahkan getaran dari
membran timpani ke jendela oval yang menghubungkan ke telinga dalam. Tulangtulang pendengaran itu yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit
tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan
tingkap lonjong.6
Energi tulang yang telah diamplifikasi akan diteruskan ke stapes yang
menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergetar.
Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa,
sehingga akan menimbulkan gerak relatif antar membran basilaris dan membra
tektorial. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang mnyebabkan terjadinya
defleksi stereosillia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan terjadi
pengelepasan ion bermuatan listrik. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi
sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke sinaps yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius (Gambar 4).8
Gambar 4.
Anatomi Telinga
Dalam

3.3.

Otitis Media

3.3.1

Otitis Media Akut (OMA)


Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa liang telinga

tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi
14

atas otitis media supuratif dan otitis media non-supuratif, dimana masing-masing
memiliki bentuk akut dan kronis.5 Otitis media akut ialah peradangan telinga
tengah yang mengenai sebagian atau seluruh periosteum dan terjadi dalam waktu
kurang dari 3 minggu.5
3.3.2. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring
dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba
ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim, dan antibodi.
Otitis media akut bisa terjadi karena pertahanan tubuh terganggu. Sumbatan tuba
Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Sumbatan juga
dapat dikarenakan adanya massa yang menyumbat seperti tumor ataupun akibat
pemasangan tampon.9 Infeksi saluran napas atas juga alergi dapat menjadi
pencetus (gambar 5).
Sembuh / Normal
Ganggua
n tuba

Tekanan
Tekanan
negative
negative
telinga
telinga
tengah
tengah

Etiologi :
- Perubahan tekanan
udara tiba-tiba
- Alergi
- Infeksi
- Sumbatan : Sekret,
Tampon, Tumor

Efus
i

Fungsi tuba
tetap
terganggu
Infeksi
Infeksi (-)
(-)

OME

Tuba tetap
terganggu dan
Infeksi (+)
OMA

OME

Sembu

OMSK/OM
P

Gambar 5. Patogenesis OMA

Bayi dan anak-anak memiliki tuba Eustachius yang lebih horizontal,


pendek, dan lebih lebar, hal ini mempermudah terjadinya otitis media akut pada
anak yang sering terserang infeksi saluran napas (gambar 6).10 Kuman penyebab
utama pada otitis media akut ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus
hemoltikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang-kadang
ditemukan juga Haemofilus influenza yang sering ditemukan pada anak yang
15

berusia dibawah 5 tahun, Escherichia colli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus


vulgaris, dan Pseudomonas aurugenosa.11

Gambar 6. Tuba Eustachius

3.3.3

Patofisiologi dan Stadium


Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas atas seperti

batuk, pilek, dan radang tenggorokan. Infeksi menyebar ke telinga tengah


melewati tuba Esutachius. Kuman yang masuk ke tuba Eustachius menyebabkan
reaksi radang dan edema di dinding tuba Eustachius,8 hal ini menyebabkan fungsi
tuba Eustachius sebagai pencegah invasi kuman ke telinga tengah terganggu.
Kuman dapat terus menyebar ke telinga tengah, terjadi proses radang dan edema
hebat di telinga tengah. Terbentuklah sekret yang awalnya serosa lalu berubah
menjadi purulen yang makin lama bertambah banyak yang menyebabkan bulging
pada membran timpani dan dapat terjadi perforasi (Gambar 7).12

Gambar 7. Patofisiologi OMA

Berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi otitis media
akut dapat dibagi dalam 5 stadium;5
Stadium Otitis Media Akut
1

Stadium Oklusi Tuba Eustachius


16

Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani
akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorpsi
udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan)
atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapitidak dapat di
deteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang
disebabkan oleh virus ataupun alergi.
2

Stadium Hiperemis (Pre-Supurasi)


Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran
timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret
yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga
sukar terlihat (Gambar 8).

Gambar 8. Stadium Hiperemis

Stadium Supurasi
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani
menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.
Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta
rasa nyeri telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani
tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler,
serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan neksrosis mukosa dan
submukosa.
Nekrosis pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan
berwarna kekuningan. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani
(miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani
akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan melakukan
miringotomi, luka insisi akan menutup kembali sedangkan apabila terjadi
17

ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali
(Gambar 9).

Gambar 9. Stadium Supurasi

Stadium Perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau
virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan
nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Anak yang tadinya
gelisah sekarang menjadi tidur dengan tenang, suhu badan turun, dan anak
dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium
perforasi (Gambar 10).

Gambar 10. Stadium Perforasi

Stadium Resolusi
Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani
perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret
akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau
virulensikuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa
pengobatan.

3.3.4. Gejala Klinik


Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) tergantung dari stadium penyakit
dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa demam tinggi dan suhu tubuh

18

menurun pada stadium perforasi. Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA)
berdasarkan umur penderita, yaitu.5,12
1. Bayi dan anak kecil
Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 39C merupakan tanda khas, sulit tidur,
tiba-tiba menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan kadang-kadang anak
memegang telinga yang sakit.
2. Anak yang sudah bisa bicara
Gejalanya : biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhu tubuh tinggi, dan riwayat
batuk pilek sebelumya.
3. Anak lebih besar dan orang dewasa
Gejalanya : rasa nyeri dan gangguan pendengaran (rasa penuh dan pendengaran
berkurang).
3.3.5. Diagnosis
1

Anamnesis gejala yang didapati pada pasien

Pemeriksaan telinga dengan menggunakan lampu kepala

Otoskop untuk melihat gambaran membran timpani yang lebih jelas

Kultur sekret dari membran timpani yang perforasi untuk mengetahui


mikroorganisme penyebab

Diagnosis otitis media akut juga harus memenuhi 3 hal berikut : 10


1

Penyakitnya muncul mendadak (akut)

Ditemukan tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga tubuh) di


telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu tanda berikut:

2.1 Mengembungnya membran timpani


2.2 Gerakan membran timpani yang terbatas
2.3 Adanya bayangan cairan di belakang membran timpani
2.4 Cairan yang keluar dari membran timpani
3

Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah yang dibuktikan dengan adanya


salah satu diantara tanda berikut:

3.1 Kemerahan pada membran timpani


3.2 Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal
19

Otitis media akut harus dibedakan dengan otitis media dengan efusi yang sangat
menyerupai otitis media akut. Untuk dapat membedakannya perhatikan hal-hal
berikut; 10
Gejala dan Tanda
Nyeri telinga, demam, gelisah
Efusi telinga tengah
Membran timpani suram
Membran timpani bulging
Gerakan membran timpani berkurang

Otitis Media Akut


+
+
+
+/+

Otitis Media Efusi


+
+/+

3.3.6. Penatalaksanaan
Terapi otitis media akut tergantung pada stadium penyakitnya;8
1

Stadium Oklusi Tuba Eustachius


Terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius dari sumbatan,
sehingga tekanan negatif di telinga tengah menghilang. Diberi obat tetes
hidung HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak <12 tahun) atauh HCl
efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk yang berumur di atas 12 tahun dan
pada orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus diobati Antibiotika
diberikan bila penyebab penyakit adlah kuman, buka oleh virus atau alergi. 5

Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)


Pemberian antibiotika yang dianjurkan ialah golongan penisilin atau ampisilin.
Ampisilin dengan dosis 50-100mg/kgBB per hari dibagi dalam 4 dosis atau
amoksisilin 40mg/kgBB per hari dibagi dalam 3 dosis. Bila pasien alergi
terhadap penisilin dapat diberi eritromisin dengan dosis 40mg/kgBB per hari.
Pemberian antibiotika dianjurkan diberi selama 7 hari. Selain itu dapat
diberikan obat tetes hidung dan analgetika. 5

Stadium supurasi
Pemberian antibiotika disertai miringotomi bila membran timpani masih utuh.
Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat
dihindari. 5

Stadium Perforasi

20

Pada stadium ini sekret banyak keluar dan terkadang keluar secara berdenyut,
sekret yang banyak ini merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman,
oleh karena itu sangat perlu dilakukan pencucian tellinga untuk menghilangkan
sekret. Pengobatan yang diberikan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 35 hari serta antibiotika yang adekuat. 5
5

Stadium Resolusi
Bila tidak terjadi stadium resolusi biasanya sekret akan terus mengalir melalui
perforasi membran timpani. Pada keadaan ini mpemberian antibiotika dapat
dilanjutkan smapai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih
terlihat banyak keluar maka kemungkinan telah terjadi komplikasi mastoiditis.5

Miringotomi
Miringotomi adalah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, agar
terjadi drenase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi
merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan secara a-vue (dilihat
langsung), anak harus tenang, dan dapat dikuasai, sehingga membran timpani
dapat dikuasai dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior
inferior karena didaerah ini tidak didapatkan tulang pendengaran. Untuk tindakan
ini harus menggunakan lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang,
memakai corong telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang berukuran kecil dan
steril.5
3.3.7
1

Komplikasi

Otitis media supuratif kronik, yang ditandai dengan keluarnya sekret dari
telinga lebih dari 2 bulan.5

Otitis media yang tidak diobati dapat menyebar ke jaringan sekitar telinga
tengah, sehingga dapat timbul mastoiditis, abses-subperiosteal, sampai
komplikasi yang menyerang otak seperti meningitis dan abses otak.7

Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya


pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat
mengurangi pendengaran anak serta dapat menyebabkan masalah dalam
kemampuan bicara dan bahasa.12
21

22

BAB IV
ANALISIS KASUS
Diagnosis Otitis Media Akut (OMA) stadium perforasi dapat ditegakkan
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik telinga yang dilakukan. Keluhan utama
pada pasien ini yaitu keluar cairan dari telinga kanan sejak dua hari yang lalu.
Pada anamnesis adanya riwayat demam disertai batuk-pilek sejak dua hari
bersamaan dengan munculnya keluhan dapat menunjukkan penyebab terjadinya
infeksi pada telinga tengah. Infeksi pada hidung dan tenggorokan dapat
menyebabkan gangguan tuba Eustachius yang selanjutnya menyebabkan tekanan
negatif pada telinga tengah. Sumbatan tuba yang terus berlanjut menyebabkan
hipersekresi sel goblet pada mukosa telinga tengah. Sekret merupakan media
pertumbuhan bakteri yang baik, sehingga kemudian timbul proses infeksi pada
telinga tengah. Rasa nyeri pada telinga akibat proses inflamasi. Hasil anamnesis
menunjukkan proses perjalanan penyakit yang sesuai dengan perjalanan penyakit
pada OMA mulai dari stadium oklusi tuba, stadium hiperemis, stadium supurasi
dan stadium perforasi saat pasien datang ke IGD RSUP dr.Moh Hoesin
Palembang.
Pemeriksaan fisik telinga mengkonfirmasi adanya proses inflamasi akibat
infeksi pada telinga tengah. Tampak sekret seromukus pada liang telinga kiri,
dengan daerah hiperemis pada MAE dekat membran timpani. Pada membran
timpani juga terlihat perforasi pada postero-superior pars tensa dengan sekret yang
aktif keluar melalui lubang perforasi. Terlihat adanya bulging dan pulsasi pada
membran timpani. Hal ini disebabkan karena masih banyak terdapat sekret di
dalam telinga tengah dan perforasi sangat kecil sehingga sekret hanya dapat keluar
sedikit demi sedikit. Riwayat keluhan telinga yang baru terjadi sejak dua hari lalu,
menunjukkan adanya proses akut pada telinga. Pasien juga mengaku sebelumnya
tidak pernah keluar cairan dari telinga kiri. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis
OMSK.

23

Penanganan ditujukan pada eradikasi infeksi dan simptomatis untuk


mengurangi gejala yang dirasakan pasien. Eradikasi infeksi pada OMA harus
adekuat sehingga infeksi tidak menetap dan berubah menjadi OMSK. Terapi lini
pertama diberikan pada pasien ini yaitu antibiotik selama 5-7 hari diberikan untuk
menjamin adekuasi terapi. Dekongestan diberikan untuk mengurangi sumbatan
pada tuba Eustachius, sehingga drainase sekret lebih lancar dan fungsi fisiologis
proteksi tuba kembali normal. Tetes telinga H2O2 3% diberikan untuk
membersihkan telinga dan membantu mengeluarkan cairan telinga.
Pasien diminta kembali lagi untuk kontrol setelah 7 hari untuk melihat
perkembangan terutama penutupan pada perforasi membran timpani. Kontrol
diperlukan untuk menilai terapi telah adekuat atau belum agar dapat mencegah
perkembangan penyakit menjadi OMSK.

24

DAFTAR PUSTAKA
1

Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first
seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J
Infect Dis. 1989;160(1):83-94.

Efiaty AS, Nurbaiti, Jenny B, Ratna DR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga,
Hidung, Tenggorokan Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta FKUI, 2007: 1014, 65-74.
Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, et al. Diagnosis and
management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99.

4
5
6

Suwento R. Epidemiologi Penyakit THT di 7 Propinsi. Kumpulan makalah


dan pedoman kesehatan telinga. Lokakarya THT Komunitas. Jakarta, 2009:89.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
THT. Edisi Keenam. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 145-153.
Guyton, Arthur C. & John E. Hall, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,
Edisi 9, Editor: Irawati Setiawan. Jakarta; ECG:2001.p.178-182

Sherwood L. Human Physiology: The Periferal Nervous System:


AfferentDivision; Spesial Sense. 7thed. Philadelphia: Brooks/Cole
Engange Learning;2010. P. 213-23.
8 Adams GL, Boeis, LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam.
Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. p. 240-59.
9 Aboet.Askaroellah. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Available from: http://www.scribd.com/doc/80444228/46645242-OtitisMedia-Akut
10 Otits
Media
(Ear
Infection)
Available
from:
http//www.nidcd.nih.gov/health/hearing/ototism/asp
11 Vetri RW, Sprinkle PM., Etiologi Peradangan Telinga Luar dan Tengah.
Ballenger JJ. Ed. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher.
Edisi 13. Bahasa Indonesia, jilid I. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994:194-224
12 Chan LS, Takata GS, Shekelle P, Morton SC, Mason W, Marcy SM. Evidence
assessment of management of acute otitis media: II. Research gaps and
priorities for future research. Pediatrics.2001;108 :248 254
13 Karma PH, Penttil MA, Sipl MM, Kataja MJ. Otoscopic diagnosis of
middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. The value of
different otoscopic findings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.1989;17 :37 49

25