DECLARACIN JURADA

Yo: .............................................................................................................................
de nacionalidad peruana; con Documento ..domicilio en:

...................................... ; En el pleno

goce de los

derechos

constitucionales

y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS

ADMINISTRATIVOS # 27444.

Declaro Bajo Juramento

Que, la direccin que sealo lneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero
donde tengo vivencia real, fsica y permanentemente, en caso de comprobrseme falsedad
alguna estoy sometindome a las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal.
Formulo la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.
,.dedel 201

Firma

Sr.(a)__________________________________
DNI:______________________________________________
Huella Digital