Historia Clnica Psiquitrica

Br. Darwin Torrealba

Apellidos y nombres: S. P

Edad: 30.

Ocupacin: Profesor (Desempleado).

Religin:

Orientacin sexual: Heterosexual.

MOTIVO DE CONSULTA:
VBP: Vengo por acuerdo legal, e intento reconstruir mi vida para recuperar a Nikki
VBF: Viene por orden dictada por la corte, y ver si lo convence de seguir con el tratamiento

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 30 aos de edad; quien acude a

consulta por orden de la corte, para evaluacin psiquitrica, cuya patologa es diagnosticada hace 8
meses posterior a un cuadro de agresividad, tomada al encontrar a su esposa en un episodio de
infidelidad; y agredir a las vctimas. Es admitido en un sanatorio tras evaluacin mdica psiquitrica
ordenada por la corte en conjunto, e indica tratamiento con carbamazepina y litio; hoy en da es
dado de alta por mejora del cuadro, y por decisin del paciente deja tratamiento farmacolgico, tras
venir a consulta presenta un cuadro psictico agresivo posterior a escuchar una msica que segn
l; es la cancin de su matrimonio, es valorado paciente y se toma conducta.
ESTRESORES PSICOSOCIALES:
cuadro desencadenado tras episodio de infidelidad.
Responde con actitud agresiva por el hecho de escuchar una cancin.
ANTECEDENTES PERSONALES:

Niega patologa medica de base: DM, HTA, Asma Bronquial, convulsiones.

Niega alergia a medicamento y alimento.
Niega quirrgico.
Ultima hospitalizacin hace das en una institucin psiquitrica.

ANTECEDNTES FAMILIARES:
Madre viva aparentemente sana.
Padre vivo aparentemente sano.
Hermano vivo aparentemente sano.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES:
Trastorno Bipolar en Fase Maniaca diagnostica hace 8 meses con tratamiento mientras estaba en el
sanatorio.
.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES:

Madre:
Padre: ludpata con caracterstica de juego patolgico.
Hermano: con ideas de superioridad (narcisista).

HBITOS:

OH: niega.
Tabquicos: niega.
Caf: en ocasiones.
Ejercicio: todos los das en las maana (trotar).
Sueo: somnoliento.

EXAMEN FSICO:

No se encuentra pertinentes positivo en la evaluacin fsica.

EXAMEN MENTAL:
ASPECTO:
Sexo masculino, vestimenta deportiva no acorde a la consulta, aseo personal acorde con
la edad aparentemente, biotipo corporal (atltico), asiste acompaado por su madre, mirada
fija al momento de la consulta.
ACTITUD:
Paciente colabora con la entrevista, al principio se muestra agresivo por factor
desencadenante (cancin que escucho en el consultorio y fue puesta el da de su boda).
CONCIENCIA:
Vigil.
ATENCIN:
EUPROSEXIA.
ORIENTACIN:
ALOPSIQUIA, AUTOPSIQUIA.
INTELIGENCIA:
IMPRESIONA INTELIGENCIA LMITE.
LENGUAJE:
VOLUMEN (alto).
TONO (adecuado).

 FLUIDEZ (NORMAL)
PRONUNCIACIN (demuestra un gran lxico en las palabras)
CURSO (COHERENTE).
PENSAMIENTO:
Fugas de ideas o experiencias subjetiva de que los pensamientos estn acelerados.
Ideas depresivas.
AFECTO:
Eufrico, con tristeza patolgica: Depresin.
Y en algunas circunstancia irritable.
SENSOPERCEPCIN:
Alucinaciones auditiva (escucha o alucina la msica que le recuerda a su matrimonio y al
momento de la infidelidad puesta por NIKKI).
PSICOMOTRICIDAD:
Hiperactividad.
VIDA INSTINTIVA:
Sueo: Somnoliento.
Alimentacin: Hiporexico.
Habito sexual: Disminuida.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD:
Consiente en de la enfermedad que posee, pero no acepta la administracin de frmaco.
DIAGNSTICO:
CIE 10/ DSM IV: Trastorno Bipolar en Fase Maniaca.